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Dans l'optique d'un stockage en site géologique des déchets nucléaires à vie longue, les apatites sont envisagées, d'une part comme matrice de confinement d'actinides ou de produits de fission à vie longue, et d'autre part, comme matériaux incorporés dans les barrières ouvragées. Nos travaux consistent à étudier la migration dans les apatites des produits de fission en fonction de la température. Nous avons choisi d'étudier l'iode 129, de période 16 millions d'années et le technétium 99, de période 210000 ans. Le but est d'obtenir une modélisation du comportement de ces éléments afin d'extrapoler leur devenir sur une longue période. L'apatite étudiée est de l'hydroxyapatite de synthèse de composition chimique connue Ca10(PO4)6(OH)2. Afin de limiter les problèmes de radioprotection, nous avons étudié le comportement du technétium via le rhénium, son homologue chimique, et le molybdène, de masse proche de celle du technétium. Le couplage implantation ionique - RBS nous a permis de mettre en évidence une volatilisation de ces éléments lors de recuits sous air. Nous avons alors entrepris des études de caractérisation chimique du molybdène et du rhénium par XPS et XANES. Nous avons mis en évidence une oxydation de ces éléments, entraînant la formation d'oxydes volatils. Dans le cas de l'iode, nous avons conjointement mené des expériences avec de l'iode 131 radioactif et de l'iode stable, montrant une diffusion de cet élément dans les joints de grains du matériau.

L'ouvrage publié en 1838 par Antoine-Augustin Cournot (1801-1877), les Recherches sur les principes mathématiques de la théorie des richesses, est considéré comme un ouvrage précurseur de l'économie moderne, notamment au travers de l'influence qu'il exerça sur les économistes marginalistes à partir de la fin du 19ème siècle. Néanmoins la démarche entreprise par Cournot en 1838 ne saurait être comprise indépendamment du contexte intellectuel de son apparition. L'objet de la thèse est d'éclairer les conditions de l'utilisation des mathématiques dans les Recherches, en replaçant cette démarche dans le cadre de questions théoriques propre à l'économie politique classique et en apportant également un éclairage épistémologique.<br />Cette thèse montre que, loin de constituer une rupture avec la théorie économique dominante, la démarche des Recherches traduit au contraire l'attachement de Cournot au concept classique de valeur, caractérisé par la coexistence de plusieurs registres d'évaluation, hiérarchisés et articulés entre eux. Cette thèse montre en outre l'originalité de la posture épistémologique de Cournot et la manière dont il conçoit l'intervention des mathématiques dans la connaissance.

L’interdisciplinarité est une pratique largement employée dans le spectacle vivant contemporain. Que l'on aborde le concept de coopération ou celui d’intégration, il s’agit d’une procédure de fusion qui, dans le cas des arts du spectacle, se concrétise par la croisée des disciplines artistiques entre elles, avec d’autres sciences, ou d’autres arts. Dans la scène théâtrale l’interdisciplinarité se présente sous plusieurs formes. La présente étude se concentre sur les spectacles contemporains mariant théâtre, musique et danse et leur relation avec le genre interdisciplinaire par excellence que représente le Musical. Ce dernier est par nature un genre hybride, car il combine plusieurs arts en une seule entité. Ces arts doivent à la fois maintenir leurs intégrités propres et se combiner pour former une unicité organique. Malgré sa complexité, il réussit à être un genre à part entière qui a influencé d’autres genres, ainsi que plusieurs essais artistiques contemporains. En tant que genre autonome, il possède des lois de fonctionnement, des signes récurrents, des règles esthétiques. Nous avons choisi de traiter cinq spectacles interartistiques afin d’en dégager les caractéristiques du genre et parallèlement d’ordonner ces singularités. Notre recherche s’établie sur Out Loud de STOMP, Tubes du BLUE MAN GROUP, Perseus d’ithakArts, Elektra Fragments mise en scène par Michael HACKETT et 2, mise en scène par Dimitris PAPAIOANNOU. Ces spectacles qui échappent à toute catégorisation, présentent des similarités avec le Musical. Cette thèse se focalise ainsi sur la recherche des éléments du genre au sein de ces spectacles et propose un choix de conventions qui définissent le Musical. / Interdisciplinarity is a widely employed practice in the contemporary arts scene. Whether the term refers to the collaboration or notion of integrating different disciplines, we can infer to a process of fusion, which in the field of the performing arts, takes numerous forms. This dissertation focuses on contemporary inter-artistic performances that combine theatre, music and dance, and their relation to the interdisciplinary genre of Musicals. Musical Theatre is by definition a hybrid entity, combining different artistic expressions. The latter, are at all times maintain their separated integrity, while they must be fused in such a way in order to form an organic unity. Despite its complexity, Musical Theatre manages to be a genre in itself, which in turn has influenced other genres, including many contemporary experimental performances. Thus, as an autonomous form of expression, it possesses laws of operation, technical characteristics and aesthetic rules that defines it. The purpose of this research is to identify elements and influences of Musical Theatre within five contemporary interdisciplinary shows, while tracing the theoretical aspects and conventions that determine this genre. The examined shows are Out Loud by STOMP, Tubes by the BLUE MAN GROUP, Perseus by ithakArts, Elektra Fragments directed by Michael HACKETT and 2, directed by Dimitris PAPAIOANNOU. These autonomous fusion works defy categorization; however, they share fundamental characteristics with Musicals.

Le cancer du poumon a une incidence et une létalité parmi les plus hautes de tous les cancers diagnostiqués au Canada. En considérant la gravité du pronostic et des symptômes de la maladie, l’accès au traitement dans les plus brefs de délais est essentiel. Malgré l’engagement du gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux de réduire les délais de temps d’attente, des balises pour les temps d’attente pour le traitement d’un cancer ne sont toujours pas établis. En outre, le compte-rendu des indicateurs des temps d’attente n’est pas uniforme à travers les provinces. Une des solutions proposées pour la réduction des temps d’attente pour le traitement du cancer est les équipes interdisciplinaires. J’ai complété un audit du programme interdisciplinaire traitant le cancer du poumon à l’Hôpital général juif (l’HGJ) de 2004 à 2007. Les objectifs primaires de l’étude étaient : (1) de faire un audit de la performance de l’équipe interdisciplinaire à l’HGJ en ce qui concerne les temps d’attente pour les intervalles critiques et les sous-groupes de patients ; (2) de comparer les temps d’attente dans la trajectoire clinique des patients traités à l’HGJ avec les balises qui existent ; (3) de déterminer les facteurs associés aux délais plus longs dans cette population. Un objectif secondaire de l’étude était de suggérer des mesures visant à réduire les temps d’attente. Le service clinique à l’HGJ a été évalué selon les balises proposées par le British Thoracic Society, Cancer Care Ontario, et la balise pan-canadienne pour la radiothérapie. Les patients de l’HGJ ont subi un délai médian de 9 jours pour l’intervalle «Ready to treat to first treatment», et un délai médian de 30 jours pour l’intervalle entre le premier contact avec l’hôpital et le premier traitement. Les patients âgés de plus de 65 ans, les patients avec une capacité physique diminuée, et les patients avec un stade de tumeur limité étaient plus à risque d’échouer les balises pour les temps d’attente. / Lung cancer is among the most lethal and the most diagnosed cancers in Canada. Given the poor prognosis and symptom burden of the disease, timely access to treatment and quality care are essential. In spite of government commitments to reduce waiting times in cancer care, national clinical benchmarks for cancer care have yet to be established, and waiting time reporting by provinces is inconsistent. One of the proposed strategies for reducing waiting times in cancer care is the use of interdisciplinary teams. I undertook an audit of the interdisciplinary pulmonary oncology program at the Jewish General Hospital from 2004 to 2007. The primary objectives of this study were: (1) to audit the performance of the interdisciplinary pulmonary oncology service at the Jewish General Hospital with respect to waiting times for key intervals and subgroups of patients; (2) to compare waiting times in the clinical trajectory of lung cancer patients seen at the Jewish General Hospital with existing waiting time guidelines; (3) to determine those factors associated with longer waiting times in this population. A secondary objective was to suggest measures to be considered in order to reduce waiting times. The JGH’s lung cancer service was compared against benchmarks developed by the British Thoracic Society, Cancer Care Ontario, and the pan-Canadian waiting time benchmarks for radiation oncology. Patients waited a median of 9 days from the time they were ready to treat until their first treatment, and a median of 30 days from their first contact with the pulmonary service until their first treatment. Patients over age 65, those with early-stage disease and those with good performance status were less likely to meet the recommended guidelines.

Parmi l’ensemble des organisations, les banques ont trois caractéristiques majeures : la prééminence des calculs dans la définition des cours de l’action de l’organisation ; la construction de mécanismes d’examen et de contrôle du comportement de leurs clients qui sont, en termes comptables, leurs actifs ; un rôle essentiel dans le cadrage des comportements économiques dans les sociétés modernes. Ainsi, tous les projets bancaires se construisent à partir des calculs mais aussi au travers de paradigmes liés à l’économie politique et aux injonctions morales qui leur sont concomitantes. Cette thèse se propose de contribuer à la connaissance des pratiques bancaires et de leur rôle dans la construction d’individus gouvernés par une certaine raison économique. Pour ce faire nous nous sommes intéressés à l’histoire socio-technique de la Banque Populaire et pour le développement communautaire du Costa Rica. Nous avons construit cette histoire à trois niveaux différents. D’abord le niveau des ‘discours du gouvernement’ qui a été étudié grâce à la consultation d’archives portant sur les discussions des lois définissant le cadre normatif de la Banque à l’Assemblée législative du Costa Rica. L’analyse de ces discussions nous a permis d’identifier cinq rationalités politiques se disputant l’hégémonie pour définir les conceptions de contrôle de l’organisation au cours de son histoire. Puis, nous nous sommes intéressés au niveau de la prise de décision stratégique. Nous l’avons étudié grâce à la consultation des comptes rendus portant sur des disputes concernant la gestion actif-passif de la banque de 1969 à 2010. Lors de l’analyse de ces discussions nous avons montré comment interagissent les technologies de calcul avec les rationalités politiques identifiées au premier niveau de la recherche et les trajectoires sociales et politiques des administrateurs participant dans les disputes. Ainsi, nous avons montré les modalités par lesquelles se déplacent les épreuves de justification permettant d’arriver à des accords sur le budget de crédit de la banque. Enfin, le troisième niveau de la thèse est une reconstruction historique des dispositifs d’évaluation des demandeurs de crédit. Au cours de cette partie nous montrons les relations qui existent entre la manière d’équilibrer le bilan et les formes d’évaluation et valorisation des demandeurs de crédit. Notre recherche s’inscrit dans la ligne des travaux portant sur une étude de l’économie politique par les instruments de gestion. Elle discute avec les études gouvernementalistes en comptabilité et propose un déplacement dans la manière de comprendre le déploiement de la rationalité économique dans le fonctionnement des organisations. / In the world of organizations, banks are characterized by three particular elements: the preeminence of calculations in defining the course of action of the organization; building control and evaluation devices for customers, who, in accounting terms, are their assets; the key role they play in the dissemination of economic rationality in society. Therefore, all banks are based on calculations, and also on paradigms from political economy and its implicit moral imperatives. However, relations between these constitutive dimensions of the banking practices have been little explored by research in accounting. The aim of this work is to contribute to a better knowledge of banking practices and its role in the construction of individuals governed by economic reason. To this end, this work was conducted with close reference to the social and technical history of a particular banking organization, Costa Rica’s Banco Popular y de Desarrollo Comunal (BPDC). The case study has three levels. First, the “governmental discourse” level, which we studied through systematic analysis of the original files and amendments of the organic law of BPDC. In this analysis we identified five political rationales that have historically disputed hegemony in the definition of the conception of control of the organization. Secondly, we studied the level of strategic decision, emphasizing the conflicts linked to the management of assets and liabilities. In this part we put in evidence the relationship between calculative technologies and political rationales identified in the previous level and we show the ways in which the evidence of justification was displaced to reach agreements and make decisions. Finally, the third level of the study has to do with the interaction between the borrowers and the organization. To address it, we reconstructed the history of the devices used to evaluate the borrowers. Thus, we show the relationship between ways of resolving conflicts at the strategic level of the organization and ways to assess credit risk. This work is related to current research trends that study relationships between political economy and management tools. Its aim is to discuss with governmentality studies in accounting. Its main contribution is the construction of a different approach to understand the way in which economic rationality is diffused into the functioning of organizations.

Le cancer du poumon a une incidence et une létalité parmi les plus hautes de tous les cancers diagnostiqués au Canada. En considérant la gravité du pronostic et des symptômes de la maladie, l’accès au traitement dans les plus brefs de délais est essentiel. Malgré l’engagement du gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux de réduire les délais de temps d’attente, des balises pour les temps d’attente pour le traitement d’un cancer ne sont toujours pas établis. En outre, le compte-rendu des indicateurs des temps d’attente n’est pas uniforme à travers les provinces. Une des solutions proposées pour la réduction des temps d’attente pour le traitement du cancer est les équipes interdisciplinaires. J’ai complété un audit du programme interdisciplinaire traitant le cancer du poumon à l’Hôpital général juif (l’HGJ) de 2004 à 2007. Les objectifs primaires de l’étude étaient : (1) de faire un audit de la performance de l’équipe interdisciplinaire à l’HGJ en ce qui concerne les temps d’attente pour les intervalles critiques et les sous-groupes de patients ; (2) de comparer les temps d’attente dans la trajectoire clinique des patients traités à l’HGJ avec les balises qui existent ; (3) de déterminer les facteurs associés aux délais plus longs dans cette population. Un objectif secondaire de l’étude était de suggérer des mesures visant à réduire les temps d’attente. Le service clinique à l’HGJ a été évalué selon les balises proposées par le British Thoracic Society, Cancer Care Ontario, et la balise pan-canadienne pour la radiothérapie. Les patients de l’HGJ ont subi un délai médian de 9 jours pour l’intervalle «Ready to treat to first treatment», et un délai médian de 30 jours pour l’intervalle entre le premier contact avec l’hôpital et le premier traitement. Les patients âgés de plus de 65 ans, les patients avec une capacité physique diminuée, et les patients avec un stade de tumeur limité étaient plus à risque d’échouer les balises pour les temps d’attente. / Lung cancer is among the most lethal and the most diagnosed cancers in Canada. Given the poor prognosis and symptom burden of the disease, timely access to treatment and quality care are essential. In spite of government commitments to reduce waiting times in cancer care, national clinical benchmarks for cancer care have yet to be established, and waiting time reporting by provinces is inconsistent. One of the proposed strategies for reducing waiting times in cancer care is the use of interdisciplinary teams. I undertook an audit of the interdisciplinary pulmonary oncology program at the Jewish General Hospital from 2004 to 2007. The primary objectives of this study were: (1) to audit the performance of the interdisciplinary pulmonary oncology service at the Jewish General Hospital with respect to waiting times for key intervals and subgroups of patients; (2) to compare waiting times in the clinical trajectory of lung cancer patients seen at the Jewish General Hospital with existing waiting time guidelines; (3) to determine those factors associated with longer waiting times in this population. A secondary objective was to suggest measures to be considered in order to reduce waiting times. The JGH’s lung cancer service was compared against benchmarks developed by the British Thoracic Society, Cancer Care Ontario, and the pan-Canadian waiting time benchmarks for radiation oncology. Patients waited a median of 9 days from the time they were ready to treat until their first treatment, and a median of 30 days from their first contact with the pulmonary service until their first treatment. Patients over age 65, those with early-stage disease and those with good performance status were less likely to meet the recommended guidelines.

Malgré les avancées considérables pour la prévention et le traitement des troubles du comportement alimentaire (TCA) au courant des dernières années, l’accès à des services de qualité demeure limité pour trois principales raisons : 1) certaines caractéristiques de la population qui présente un TCA peuvent être associées à de la stigmatisation et faire en sorte que des personnes dans le besoin ne reçoivent pas de traitement, 2) la présence d’un écart entre les pratiques fondées sur des données probantes disponibles et les pratiques des intervenants et 3) le format utilisé pour disséminer les pratiques fondées sur des données probantes recommandées (i.e. formation de cliniciens aux études supérieures) limite le nombre d’intervenants formés pour intervenir. Devant ces constats, l’étude du transfert des connaissances (TC) représente un incontournable pour faciliter l’utilisation de pratiques fondées sur des données probantes par les intervenants. La présente thèse vise à mieux comprendre l’écart présent entre la recherche et la pratique dans le domaine des TCA afin de soutenir l’accès à des traitements démontrés efficaces pour la population. Les principaux objectifs de cette thèse consistent à dresser un portrait des effets de stratégies de TC disponibles (ex: matériels éducatifs, guides de pratique, formations, supervisions), de documenter les déterminants influençant l’utilisation de pratiques fondées sur des données probantes par les intervenants et d’identifier des applications potentielles en contexte québécois. La thèse comporte deux articles scientifiques et une discussion critique des résultats issus de ces articles. Le premier article présente une recension systématique des écrits concernant les effets de stratégies de TC existantes et les déterminants influençant l’utilisation par des intervenants et équipes de traitement pour les TCA. Les résultats suggèrent qu’une combinaison de stratégies de TC peut être employée selon les contextes d’intervention pour faciliter l’accès à des services. Peu d’études répertoriées ont identifié des conditions favorables à la prise de décision et au travail interdisciplinaire pour les TCA. L’article propose des pistes de réflexion et d’action pour favoriser l’utilisation par les intervenants tout en tenant compte des défis associés à l’intervention en TCA. Le second article évalue les retombées d’une formation visant l’utilisation de pratiques de dépistage et de référence par des intervenants québécois. Les résultats démontrent une utilisation instrumentale, conceptuelle et persuasive des connaissances par les intervenants et identifie des conditions susceptibles d’influencer cette utilisation. Cette thèse contribue à l’avancement des connaissances en proposant différentes pistes pour faciliter l’utilisation de pratiques fondées sur des données probantes par les cliniciens tout au long du processus de prise de décision clinique. / Despite considerable recent advances in the field of eating disorders (ED) prevention and intervention, access to quality care is limited because: 1) stigma associated with certain ED characteristics can lead to EDs’ going undiagnosed and untreated; 2) healthcare professionals do not always apply available evidence-based practices; and 3) given that knowledge on evidence-based practices is currently disseminated primarily in graduate programs, there are not enough clinicians trained in ED intervention. Thus, the study of knowledge transfer (KT) is vital to facilitate uptake of evidence-based practices by healthcare professionals. The aim of the present thesis is to better understand the research–practice gap in the field of ED with a view to improving access to evidence-based treatment. More specifically, the aim of this thesis is to document outcomes of KT strategies (e.g. educational materials, clinical guidelines, training workshops, supervision) and conditions influencing healthcare professionals’ evidence-based practices. Potential applications for Quebec’s intervention context are also of interest. The thesis consists of two articles and a discussion of main results. The first article documents, in a systematic review, the effects of available KT strategies and conditions influencing evidence-based practices of healthcare professionals and ED treatment teams. The findings suggest a combination of KT strategies might facilitate access to care. Articles reporting conditions that might support decision-making or interdisciplinary work were rare. In light of known challenges in ED intervention and the findings of this review, recommendations are presented to improve evidence uptake. The second article evaluates the impact of a training workshop on ED screening and referral practices by healthcare providers in Quebec’s first-line services. Results indicate that healthcare professionals used evidence- based knowledge in diverse ways (instrumental, conceptual and persuasive use) and under different conditions. This thesis furthers knowledge by identifying relevant strategies for facilitating healthcare professionals’ uptake of evidence-based practices throughout their decision-making processes.

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser. / Background: Medical specialist physicians can be involved either as comanagers (responsible for follow-up of patients) or consultants (provide advice/specialized interventions) in the care of patients with chronic diseases (CDs) managed in a primary health care (PHC) setting. Evidences concerning determinants and impact of type of specialist involvement are currently lacking, in particular the influence of comorbidity and how best to measure this factor. Objectives: The objectives were 1) to determine clinical, patient and PHC organizational characteristics associated with type of specialist involvement in patients with CDs; 2) to assess whether type of specialist involvement is associated with emergency department (ED) use and; 3) to identify methods for selecting a comorbidity index for specialist services research. Methods: 709 adults (65 +/- 11 years) with diabetes, heart failure, arthritis, or chronic obstructive pulmonary disease were recruited in 33 PHC practices. Standardized surveys were used to measure patient (gender, age, education, income, comorbidity, quality of life) and practice characteristics (model, remuneration mode, resources, role of nurse). Information on specialist services and ED use was procured from the Quebec physician claims database. We used multivariate logistic regression to 1) model variables associated with being comanaged and 2) compare ED use among persons with different types of specialist involvement. We conducted two systematic reviews: 1) review articles on comorbidity indices to identify proposed selection procedures and 2) studies on specialist services utilization to identify selection processes actually used. Results: One third of our sample saw a specialist; the majority (62%) was as a comanager. Comanagement was associated with higher disease severity, younger age, higher education level and income and primary care management in practices without a nurse in advanced practice role. There was no difference in rates of ED use over one year between patients with or without specialist involvement, either as a comanager (adjusted OR = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) or as a consultant (adjusted OR = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Quantity of comorbidity was not associated with either comanagement or impact of specialist involvement on ED use. Our systematic review revealed no standardized selection process of a comorbidity index. However, 10 distinct criteria related to accuracy and applicability of a measurement scale or validity of reported studies were compiled. Studies on specialist services utilization mostly used the Charlson comorbidity index, but none justified their choice. Conclusion: Specialist support in the management of patients with CDs and comorbidity should be provided on a consultant basis. The PHC practice model with a nurse in an advanced practice role may reduce the need for specialist comanagement. When adjusting for comorbidity, researchers should use a structured process to select the appropriate index based on standard criteria such as validity and applicability. Indices considering severity of comorbidities may be more useful than sole disease count in specialist services research.

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser. / Background: Medical specialist physicians can be involved either as comanagers (responsible for follow-up of patients) or consultants (provide advice/specialized interventions) in the care of patients with chronic diseases (CDs) managed in a primary health care (PHC) setting. Evidences concerning determinants and impact of type of specialist involvement are currently lacking, in particular the influence of comorbidity and how best to measure this factor. Objectives: The objectives were 1) to determine clinical, patient and PHC organizational characteristics associated with type of specialist involvement in patients with CDs; 2) to assess whether type of specialist involvement is associated with emergency department (ED) use and; 3) to identify methods for selecting a comorbidity index for specialist services research. Methods: 709 adults (65 +/- 11 years) with diabetes, heart failure, arthritis, or chronic obstructive pulmonary disease were recruited in 33 PHC practices. Standardized surveys were used to measure patient (gender, age, education, income, comorbidity, quality of life) and practice characteristics (model, remuneration mode, resources, role of nurse). Information on specialist services and ED use was procured from the Quebec physician claims database. We used multivariate logistic regression to 1) model variables associated with being comanaged and 2) compare ED use among persons with different types of specialist involvement. We conducted two systematic reviews: 1) review articles on comorbidity indices to identify proposed selection procedures and 2) studies on specialist services utilization to identify selection processes actually used. Results: One third of our sample saw a specialist; the majority (62%) was as a comanager. Comanagement was associated with higher disease severity, younger age, higher education level and income and primary care management in practices without a nurse in advanced practice role. There was no difference in rates of ED use over one year between patients with or without specialist involvement, either as a comanager (adjusted OR = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) or as a consultant (adjusted OR = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Quantity of comorbidity was not associated with either comanagement or impact of specialist involvement on ED use. Our systematic review revealed no standardized selection process of a comorbidity index. However, 10 distinct criteria related to accuracy and applicability of a measurement scale or validity of reported studies were compiled. Studies on specialist services utilization mostly used the Charlson comorbidity index, but none justified their choice. Conclusion: Specialist support in the management of patients with CDs and comorbidity should be provided on a consultant basis. The PHC practice model with a nurse in an advanced practice role may reduce the need for specialist comanagement. When adjusting for comorbidity, researchers should use a structured process to select the appropriate index based on standard criteria such as validity and applicability. Indices considering severity of comorbidities may be more useful than sole disease count in specialist services research.