Este trabalho de pesquisa investigou o processo de aprendizagem de geometria em uma turma do sexto ano do Ensino Fundamental de uma escola da rede municipal de Porto Alegre. Durante dois meses do ano de 2016, foram desenvolvidos os conceitos de quadriláteros, triângulos e de Transformações Geométricas (translação, rotação e reflexão) sob a perspectiva da Investigação Matemática em sala de aula, metodologia de ensino que possui potencial para desencadear o processo de construção do conhecimento. Durante este período, os estudantes realizaram a investigação de quadriláteros e de triângulos, utilizando o software GeoGebra como recurso das Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC). Os alunos construíram estes polígonos no GeoGebra, através de orientações passo-a-passo que foram disponibilizadas através de formulários online. Ao longo destas construções, os estudantes responderam a questionamentos também contidos nestes formulários online, de forma a identificar as propriedades contidas em cada construção, referentes a cada figura geométrica. Posteriormente, registraram as propriedades de cada polígono em uma tabela de características, de forma a organizar as propriedades de cada quadrilátero e de cada triângulo estudado. Para a investigação das Transformações Geométricas, desenvolveu-se um trabalho fazendo-se uso de tesselações no plano (coberturas para o plano). Para esta etapa da investigação, utilizou-se o applet “Design a Tessellation”, que é um recurso online e gratuito no qual o usuário pode criar diferentes coberturas para o plano através de uma unidade de tesselação quadrada. Os alunos fizeram uso de formulários online para responder aos questionamentos sobre as Transformações Geométricas estudadas, assim como folhas com atividades e malhas impressas para a criação de tesselações. Para a análise do processo de aprendizagem dos estudantes, foi utilizada a perspectiva dos níveis de Van Hiele, que classifica os níveis de pensamento geométrico, utilizando também uma abordagem que admite a existência de níveis intermediários. Além disso, este trabalho também formulou uma complementação para os níveis de Van Hiele quanto às Transformações Geométricas, de forma a analisar os dados obtidos com a pesquisa de uma maneira mais detalhada. Com a pesquisa finalizada, conclui-se que houve progresso dos níveis de Van Hiele para os estudantes analisados. / This research investigated the learning process of geometry in a class of the sixth grade of Elementary School, of a municipal school in Porto Alegre. During two months of 2016, the concepts of quadrilaterals, triangles and Geometric Transformations (translation, rotation and reflection) were developed from the perspective of Math Investigation in the classroom, teaching methodology which has the potential to develop the process of knowledge construction. During this period, students performed the investigation of quadrilaterals and triangles, using GeoGebra software as a resource of Information and Communication Technologies (TIC). The students constructed these polygons in GeoGebra, through step-by-step guidelines, which were made available through online forms. Throughout these constructions, the students answered the questions also contained in these online forms, in order to identify the properties contained in each construction, referring to each geometric figure. Later, they registered the properties of each polygon in a table of characteristics, in order to organize the properties of each quadrilateral and of each triangle studied. For the investigation of the Geometric Transformations, a work was developed making use of tessellations in the plane (covers for the plane). For this stage of the research, the "Design a Tessellation" applet was used, which is an online and free resource, where the user can create different covers for the plane, through a square tessellation unit. Students used online forms to answer questions about Geometric Transformations studied, as well as sheets with activities, and printed meshes for the creation of tessellations. For the analysis of the students' learning process, the Van Hiele levels perspective was also used, which classifies the levels of geometric thinking, using an approach that admits the existence of intermediate levels. In addition, this work also formulated a complementation for the Van Hiele levels, regarding Geometric Transformations, in order to analyze the data obtained with the research in a more detailed way. With the research completed, it is concluded that there was progress of the levels of Van Hiele for the analyzed students.

Este estudo tem por objetivo analisar quantitativa e qualitativamente os fatores classificados como relevantes para o desencadeamento dos surtos toxinfectivos alimentares, bem como a descrição detalhada do preparo do alimento suspeito em linha de produção, em surtos alimentares encerrados entre 2001 e 2010 no Estado do Rio Grande do Sul, registrados pelo fiscal sanitário executor da vistoria. Constituíram-se material de estudo os arquivos manuscritos de investigações consideradas concluídas no período entre 2001 e 2010, disponibilizados pela Divisão de Vigilância Epidemiológica / DVE, Programa de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas pelos Alimentos do Centro Estadual de Vigilância em Saúde / CEVS, da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul / SESRS. As informações foram organizadas quantitativamente em tabelas de frequências absoluta e relativa simples e enfocadas qualitativamente segundo técnica de análise de conteúdo. Relacionados aos conteúdos manifestos nos surtos foram desvelados fatores subjacentes de natureza educacional, como desconhecimento e desmotivação, na ordem de 58,3%, bem como fatores de natureza tecnológica (12,5%), ideológica (8,33%), econômico-financeira (8,33%), ambiental-logística (4,17%) e ambiental-estrutural (8,33%). Ressalta-se a importância e a complexidade das investigações de surtos alimentares destaca-se a necessidade de avaliação dos instrumentos de registro de dados sanitários e epidemiológicos adequando-os à realidade local e global; sugere-se aos gestores públicos em Vigilância de Alimentos investimento na formação de recursos humanos, com ênfase aos fiscais sanitários, protagonistas executores das vistorias. / This study aimed to analyze quantitatively and qualitatively the factors classified as relevant in the outbreak toxinfectivos foods, as well as a detailed description of the suspect food preparation in the production line, in food outbreaks concluded from 2001 to 2010 in Rio Grande do Sul State, done by sanitarian officials responsible for the visits. The material of the study was constituted by the investigation of manuscript files concluded from 2001 to 2010, made available by the Epidemiological Vigilance Division (DVE) from the Program of Epidemiologic Vigilance of Diseases Transmitted by Food from the State Center of Health Vigilance (CEVS) part of the State Health Secretary of Rio Grande do Sul (SESRS). The information was organized quantitatively in tables of absolute and simple relative frequencies and focused qualitatively based on the analyses of content approach.Related to the contents verified in the outbreaks manifestation, some subjacent factors were revealed: the most significant was of educational nature considering acknowledge and demotivation (58,3%), of technological nature (12,5%), of ideological nature (8,33%), of financial nature (8,33%), logistic environment (4,17%) and structural environment (8,33%).It is highlighted the importance and complexity of outbreak investigations on toxi-infective food; it is made necessary an evaluation of the registration instruments of sanitarian and epidemiologic data, considering the local and global realities; it is suggested as well to the public government of Food Vigilance, more investments on the human resource formation, mainly to the sanitarian officials, as they are the protagonists responsible for the sanitarian vigilance visits.

Esta dissertação procurou identificar ações concretas que podem ser desenvolvidas para evitar torturas e violações de direitos humanos perpetrados por agentes da polícia no ato de investigação de crimes na província de Tete, em Moçambique. Através de entrevistas e questionários dirigidos aos agentes que compõem o sistema de administração da justiça – juízes, procuradores, membros da Liga Moçambicana dos Direitos Humanos, advogados do Instituto de Patrocínio e Assistência Jurídica e membros da Polícia de Moçambique – foi possível perceber as causas que levam os polícias a pautar pela tortura no ato da investigação criminal e identificar ações para evitá-la. A pesquisa revelou variadas causas que contribuem para que a polícia na Cidade de Tete cometa o crime de tortura durante a investigação de crimes: parte-se, pois, da má formação dos agentes policiais em matéria dos direitos humanos até a falta de uma lei própria que defina e criminalize a tortura em Moçambique, além da ausência de um advogado por parte do suspeito no momento do primeiro interrogatório policial e da fiscalização deficitária das celas da polícia e das penitenciárias por parte dos órgãos competentes (procuradores) para evitar casos de maus-tratos e/ou tratamentos desumanos nesses locais de detenção. Como recomendação, propõe-se a criação de uma lei própria e exclusiva que defina e incrimine a tortura; a presença obrigatória de um advogado durante o primeiro interrogatório policial – em caso de o indiciado não ter condições de contratar um advogado particular, que lhe seja garantido um defensor oficioso por parte do governo; a inspeção médica imediatamente após a detenção para apurar se o suspeito possui lesões corporais e, em caso afirmativo, a apuração das causas das lesões; revisões periódicas e formações sistemáticas de regras de interrogatórios, instruções, métodos e práticas aos agentes aplicadores das leis por parte do Estado; e a realização de visitas e inspeções regulares aos locais de detenção por um órgão independente que tenha poderes para ouvir queixas dos detidos de modo a obter informações sobre o tratamento policial. / This research aims to identify concrete actions that can be developed to prevent the violation of human rights and actions of torture performed by police officers on criminal investigation in the province of Tete, Mozambique. Interviews and questionnaires delivered to the agents responsible for the justice system, such as, judges, prosecutors, members of the Mozambican League of Human Rights, lawyers from the Institute for Legal Assistance and Representation, and police officers, have revealed why do police officers torture suspects under investigation, making it possible to identify actions that best prevent the violation of human rights in such cases. Among the causes that contribute for the police of the province of Tete, Mozambique, to commit the crime of torture during criminal investigation are: the poor instruction of police officers as far as Human Rights are concerned; the absence of a specific law to define and criminalize the practice of torture in the country; the absence of the attorney at the moment of the first police interrogation; and the lack of inspection in police cells and penitentiaries by relevant bodies (prosecutors) to prevent cases of abuse and ill-treatment in places of detention. As a recommendation, it is proposed: the creation of a separate and unique law to define, incriminate and apply an abstract criminal frame for the crime of torture; the mandatory presence of the attorney by the time of the first police interrogation (if the suspect is unable to get a private attorney on his own, then the government must ensure him a public defender); a physical exam right after the arrest so as to ascertain whether the suspect is injured (if so, the causes of the injury must be determined); regular systematic reviews and lectures on interrogation rules, instructions, methods and practices for laws agents; and regular visits and inspections in places of detention by an independent body that is empowered to hear complaints from prisoners in order to learn about police treatment.

O objetivo geral desta tese foi conceber uma sistemática para elaborar um plano de prevenção, a partir do delineamento das falhas humanas, com a finalidade de minimizar os acidentes numa organização. Essa sistemática está baseada no pressuposto de que as organizações podem aprender com os acidentes, e que estes não são decorrentes de comportamentos inapropriados dos trabalhadores, mas consequência de um contexto organizacional desfavorável, e nos conceitos provenientes dos erros ativos e das condições latentes, propostos como fatores causais de um acidente. Para se alcançar tal objetivo, foi realizada revisão bibliográfica acerca dos assuntos pertinentes e, a partir deste estudo, foi concebida a proposta inicial da sistemática para, em seguida, submetê-la a um estudo de caso. A revisão de literatura abordou as teorias sobre como os acidentes acontecem, qual a participação do erro humano nestes eventos, quais os tipos de erros, como eles se manifestam e quais as técnicas de prevenção. Além disso, a revisão de literatura permitiu avaliar o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS), técnica desenvolvida para identificar e classificar os erros humanos, de forma ordenada, percebendo-se que este sistema possui limitações e que as técnicas de prevenção enfatizam ações centradas na segurança operacional, não abrangendo outros níveis na organização. A proposta inicial da sistemática foi concebida em dois módulos: o de Investigação, que visa entender como a organização conduz o processo de análise dos acidentes e determinar os principais erros ativos e as condições latentes, por meio de múltiplas fontes de evidência, baseando-se nas categorias e subcategorias do sistema HFACS e com a utilização de entrevistas com grupos focados e de observação não-participante; e o módulo de Prevenção, o qual procura, juntamente com a equipe gerencial da empresa, determinar ações de prevenção estratégicas para a organização. Com os resultados empíricos obtidos, foi possível avaliar o emprego da sistemática numa concessionária de energia elétrica, detectando-se pontos de melhorias e estabelecendo a versão final da mesma, além de se definir parâmetros de como aplicá-la. Constatou-se, também, que a sistemática possibilita, por meio do cenário dos erros ativos e das condições latentes, visualizar setores que necessitam intervenções na área de segurança, auxiliando, dessa forma, este setor na organização, além de permitir avaliar o desempenho da Gestão do Sistema de Segurança e Saúde do Trabalho (GSST) da empresa. / The object of this thesis was to conceive a framework to develop a prevention plan, based on the outlining of human errors, in order to minimize accidents in organizations. This work is based on the assumption that organizations can learn from accidents, and that these are not due to workers inappropriate behavior, but because of an unfavorable organizational context; and on concepts originated from active errors and latent conditions proposed as casual factors in an accident. To reach such object, we reviewed literature on relevant subjects and from that study the original proposal of the system was conceived and subjected to a case study. The literature review approached the theories on how accidents happen, the role of human errors in such events types of errors concerned, how they manifest themselves in accidents and which are the prevention techniques. In addition, the literature review allowed, an evaluation of the Human Factor Analysis Classification System – HFACS, a framework developed to identify and classify human error, in an orderly manner, but with limitations; and prevention techniques are centered on operational safety, not involving other levels of the organizations. The initial framework proposal was designed in two modules: the Research Module, aiming to understand how the organization conducts the process of analysis of accidents, and to determine the main active errors and latent conditions using multiple sources of evidence based on the categories and subcategories of the HFACS, on interviews applied to focused groups and on non-participant observation; and the Prevention Module, which aims to determine prevention strategies for the organization, together with their management team. With the results attained in the case study, it was possible to evaluate performance the framework in an electric utility company, detect improvement points, establish its final version and set the parameters on how to apply it. It was also noted that, by means of the active errors and the latent condition settings, this framework is able to help the sectors of a company as it displays where assistance in the security field is needed; besides allowing the organization to evaluate the management performance of the Safety and Health at Work System.

Este trabalho desenvolve, analisa e valida uma sequência didática para o ensino de Probabilidade no Ensino Médio. As atividades foram aplicadas em uma turma de vinte e cinco alunos do Ensino Médio noturno de uma escola da rede pública estadual. Estas atividades possibilitaram a exploração de conceitos de Probabilidade, nas quais os alunos foram convidados a questionar, conjecturar e criar respostas ou explicações para os problemas propostos. Utiliza-se como referencial teórico, os cenários para investigação de Skovsmose e a resolução de problemas fundamentada em Polya e Pozo. A metodologia de pesquisa utilizada foi o Estudo de Caso. A descrição das atividades foi divida em três etapas, nas quais são apresentadas o planejamento, objetivos, expectativas, descrição das aulas, observações do professor e análise. Realiza-se também a classificação das atividades, momento em que observa-se que estas ocorreram em diferentes Ambientes de Aprendizagem, gerando interesse e participação dos alunos, possibilitando discussões sobre conceitos de probabilidade e permitindo o confronto entre estes conceitos e a intuição dos alunos. Destaca-se também a importância da postura do professor no desenvolvimento das atividades, muito mais como orientador e instigador. O produto desta dissertação é uma sequência didática para o ensino de Probabilidade no Ensino Médio, elaborada e testada, e que pode ser utilizada por outros professores. Este produto encontra-se no apêndice A. / This work develops, analyzes and validates a didactical sequence for the teaching of probability in High School. The activities were applied in a twenty-five students class of a nightshift High School from a state public school. These activities enabled the exploration probability concepts, in which the students were invited to question, conjecture and create answers or explanations for the proposed problems. The Landscapes of Investigation of Skovsmose and the resolution of problems grounded in Polya and Pozo are used as theorical referential. The research methodology used is the study of case. The description of the activities is divided in three steps, in which are presented the planning, goals, expectations, description of the classes, teacher’s observations and analysis. The classification of activities is also conducted, when we observe that these activities happened in different Milieu of Learning, generating students’ interest and participation, making the discussion about probability concepts possible and allowing the confrontation between these concepts and the students’ intuition. The importance of the teacher’s attitude in the development of the activities, more like advisor and instigator, is highlighted. The product of this dissertation is a didactical sequence for the teaching of probability in High School, elaborated and tested, that can be used by other teachers. This product is located on appendix A.

There is a consensus in Sweden that children are right-bearers and shall participate in matters that affect them among legislators, the government’s instructions by Barns Behov I Centrum (BBIC) (Child’s needs in focus) and among social workers. Despite this, previous research shows that children’s participation in social investigations is limited. The aim of this study is to analyse and interpret how social worker’s describe and understand children’s participation in their daily work at a social welfare unit. It is their perception of child participation that is studied. The data consists of interviews with nine social workers investigating children of 0-12 years of age at three social welfare units in municipalities’ in the outskirts of Stockholm. The theoretical perspective of this study is childhood sociology. The social workers in this study regard children as competent enough to receive information as well as capable contributors to the investigations. Participation was viewed as a cornerstone in their work with children. Children were described as capable of communicating information and their perspective on their situation through speech, behaviour or play indicating that all children can contribute despite age. But oral communication dominates and has a higher value, showing that age and maturity has an impact on children’s participation. Restrictions by guardians, time-restraint and heavy workloads also limited children’s participation during the investigation.

Esta investigação traz como objeto de estudo analisar a pesquisa como parte da formação de educandos e educadores do Ensino Fundamental I: como os alunos se desenvolvem, a partir da prática investigativa em sala de aula, e se de fato ela possibilita a construção de novas possibilidades metodológicas dentro da escola. É possível promover uma aprendizagem efetiva, mobilizando alunos em relação ao objeto de estudo? Os educandos tornam-se sujeitos em seu processo de conhecer? São protagonistas ou apenas reproduzem atos ensinados sem significação e reconstrução individual como espectadores? A investigação é uma prática pedagógica relevante para a construção de saberes? A dissertação tem seu início com uma pesquisa bibliográfica com foco na pesquisa como atividade de ensino, discutindo a concepção de ensino-aprendizagem, a perspectiva do desenvolvimento histórico-cultural e o conceito de ensinar e de aprender. Parte-se da compreensão do significado de aprender para a criança tomando-se como referência os estudos vygotskyanos, nos quais se definem como ato de significação social e cultural. As crianças precisam entrar em contato com os fenômenos do mundo por intermédio de outros seres humanos, em um processo de comunicação com eles. Como procedimento metodológico, adotou-se o estudo de caso de inspiração etnográfica, sendo a unidade de análise uma escola privada da cidade de São Paulo, que atende crianças da Educação Infantil ao Ensino Médio. A descrição dos dados visa interpretações sobre fatores complexos que permeiam e influem sobre a mobilização dos estudantes por aprender e aprofundar temas em estudo, para compreender a relação que a criança estabelece com a aprendizagem conforme a prática pedagógica presente no contexto da qual participa. Se a escola é o lugar de mediação cultural e a educação tem a intencionalidade de produzir e internalizar significados, acredita-se que não há como um aluno alcançar essa intenção sem que se constitua como sujeito pensante e crítico, capaz de pensar e lidar com conceitos, argumentar e resolver problemas. / The objective of this investigation is to analyze research as an important component in the formation of educators and students in Elementary school: how students develop from the investigative practice inside the classroom, and whether it really yields the construction of new methodological possibilities in the school where it is applied. Is it possible to promote effective learning, engaging students in whatever it is that they are studying? Do students become active in their own learning process? Are they protagonists or do they just reproduce actions that were taught meaninglessly like spectators, without individual reconstruction? Is Investigation a relevant strategy towards knowledge construction? This dissertation starts off with a bibliographical reference focused on research as a teaching tool, discussing the conception of teachinglearning, the perspective of the historical-cultural development and the concepts of teaching and learning. The starting point is the comprehension of a childs definition of what learning is, using Vygotskys studies and his act of social and cultural significance. Children need to get in contact with what happens in the world around them through the look of other human beings, which involves communicating with them. As methodological procedure, a study case of ethnographic inspiration was used, whose object of analysis was a private school in the city of São Paulo, Brazil, with students ranging from Elementary to High School. Data description aims to interpret complex factors that permeate and influence students mobilization towards learning and deepening school content so as to understand the relation that the child establishes with their learning as a consequence of the teaching methodology present in their surroundings. If school should be regarded as the place for cultural mediation and education is supposed to produce and internalize meaning, it is believed that there is no way a pupil would be able to fulfill such objectives without their own constitution as a critically thinking subject, capable of thinking and dealing with concepts, arguments and problem-solving.

Introdução: O acidente ocorrido em Santa Maria/RS encontra-se dentre os mais propalados pela mídia inclusive com repercussão internacional. A investigação criminal, levada a cabo pela delegacia de polícia e também a feita pelos técnicos do conselho regional de engenharia, resultou em um conhecimento dos fatos imediatos, ou seja, um olhar da relação causa e efeito, nitidamente estabelecida sem buscar as razões de origem das causas. Em outros termos, aqui buscamos contextualiza o evento acidentário dentro dos fatores culturais, políticos, regulatórios e econômicos. Ao não colocar luzes sob tais aspectos correlacionados, o retorno da experiência, o aprendizado e a própria gestão de riscos, ficaram circunscritos à esfera proximal do acidente. Questões sobre o uso e comercialização de materiais pirotécnicos, o emprego de materiais de revestimentos em boates e clubes noturnos, a promoção de eventos com grande afluxo de pessoas para locais fechados, não são aprofundados nos referidos relatórios. Também não se discutiu, de forma ampla, questões sobre a atuação de órgãos públicos na concessão de funcionamento de boates, sobre o papel dos especialistas em prevenção de risco, sobre o papel dos agentes públicos em grandes desastres e acidentes ampliados, especialmente os relacionados ao acidente químico que neste caso matou, em minutos, duzentos e quarenta e dois jovens, todos levados a óbitos pela ação do gás cianídrico. Objetivos: Em face destas e de outras lacunas, este trabalho propõe um encaminhamento para enfrentamento das referidas questões. A proposta pode ser facilmente percebida, como multidisciplinar e seria difícil o desenvolvimento de um diagnóstico único sem prejuízo do aprendizado. O objetivo é justamente constatar e apresentar o contingente de influências que estavam em jogo no sistema da gestão da boate. Tal constatação significa abrir caminhos para o estudo aprofundado das dimensões sociais e técnicas presentes naquele momento e que foram reveladas pela tragédia. 9 Materiais e Métodos: Para atingir este objetivo, para além da relação imediata de causa e efeito utilizamos como modelo descritivo e analítico os Mapas Verticais, AcciMap, proposto pelo engenheiro Jeans Rasmussen, com enfoque qualitativo. Esta forma de estudo força a identificação das influências de alto escalão político de governo indo do topo para a base dos acontecimentos, passando pela gestão estadual e municipal incluindo a gestão da empresa. Os materiais foram capturados dentre os disponíveis na mídia e produzidos por órgãos públicos, principalmente o relatório da polícia civil e do conselho de engenharia. Resultados: Os mapas verticais revelaram as interações e a perda de controle sistêmico das instituições. Fica visível a distribuição dos atores e das influências que atuam de modo a levar o sistema de forma lenta, mas vigorosamente para a zona de instabilidade. As concepções idealizadas, os documentos regulatórios e as políticas públicas desviam-se por força de interações não controladas do princípio da segurança, sem que o sistema consiga detectar as rápidas mudanças. As instituições são pressionadas por uma rotina que deixa de lado aspectos de gerenciamento de risco e de outro lado pela inconsistência dos poderes públicos coercitivos. Considerações finais: Mesmo o estudo de caso único, pela força do modelo dos mapas verticais, amplia a compreensão de fenômenos sociais, organizacionais e políticos. Ao buscar relações entre atores e entre acontecimentos, o estudo codifica uma estrutura singular que, entretanto, dialoga em teoria com diversos casos. Se de um lado os dados obtidos na investigação, em si mesmo, não são idênticos a outros casos, de outro lado ao interrogar e analisar os documentos emerge características importantes para a comparação teórica e metodológica impulsionando assim a compreensão deste e de outros eventos acidentários. Duas outras contribuições são particularmente relevantes. A primeira, teórica e acadêmica, se propõe a trazer para o debate a aplicação dos mapas verticais no estudo de acidentes, principalmente os multifacetados com inúmeros atores. Outra contribuição é dada pela visualização de inúmeros subsistemas decorrentes da análise vertical onde cada subsistema poderá ser estudado separadamente pondo em evidência novos caminhos de enfrentamento da problemática acidentária. / Introduction: The accident in Santa Maria / RS is one of the most publicized by the media having international repercussions. The criminal investigation conducted by the police and also by the technicians of the Regional Engineering Board, resulted in an understanding of immediate facts, i.e., the causes and effects which clearly established without seeking for the roots of the problem. In other words, here we seek to contextualize the accident within the cultural, political, regulatory and economic aspects. If we did not analyze the correlated aspects, the feedback, learning and risk management itself would be restricted to the accident proximal sphere. Questions about the use and sale of fireworks, the use of lining materials in clubs and nightclubs, the organization of events with large amounts of people indoors, are not detailed in the reports. It was also not broadly discussed questions about the role of governmental agencies in providing operating licenses for nightclubs, the role of risk prevention experts and the role of public officials in major disasters and major accidents, especially those related to chemical substances, that, in this case, killed two hundred forty two young people in a few minutes, all of whom died due to the action of the cyanide gas. Objectives: In face of these and other shortcomings, this paper proposes a method of coping with these issues. This proposal may be easily perceived as multidisciplinary since it would be difficult to develop a single disciplinary study without putting in jeopardy the opportunity of learning from the tragic accident. The focus is to find and present the contingent of influences that were at stake in the club management system. These findings may path the way for deeper studies of the social sphere and techniques which were present at that time and that were revealed by the tragedy. 11 Materials and Methods: In order to achieve this goal, we went far beyond the immediate relationship of cause and effect; we used a descriptive and analytical model of Vertical Maps, AcciMap proposed by the engineer Jeans Rasmussen with a qualitative approach. In this kind of study it is imperative to identify high political level influences, analyzing the events from top to bottom, and also going through state and municipal management data including the nightclub management itself. The data was collected from available media, from governmental agencies, particularly the civil police report and the Engineering Board report. Results: The vertical maps revealed the interaction and the systemic institution loss of control. The distribution of actors and influences that act in order to bring the system slowly but forcefully to the zone of instability is visible. The idealized conceptions, regulatory documents and public policies deviated due to uncontrolled interactions from security principles, without the system being able to detect these rapid changes. Institutions are pressed by a routine that on one hand leaves out risk management aspects and on the other hand by the inconsistency of coercive governmental supervision. Final thoughts: Even a single case study, due to the strength of the vertical maps, can expand the understanding of the social, organizational and political phenomena. By seeking relationships between actors and between events, the study encodes a unique structure which in theory is related to several cases. On the one hand the data obtained in the investigation itself, is not identical to other cases, on the other hand as we examine and analyze the documents important features for theoretical and methodological comparison emerge, thus increasing understanding of this and other accidents. Two other contributions are particularly relevant. The first one is the theoretical and academic contribution; it has as objective to debate the implementation of vertical maps in the study of accidents, especially the multifaceted ones with numerous actors. Another one is given by the display of numerous subsystems, which result from the vertical analysis, where each subsystem can be studied separately highlighting new ways of coping with major accidents.

O objetivo geral desta tese foi conceber uma sistemática para elaborar um plano de prevenção, a partir do delineamento das falhas humanas, com a finalidade de minimizar os acidentes numa organização. Essa sistemática está baseada no pressuposto de que as organizações podem aprender com os acidentes, e que estes não são decorrentes de comportamentos inapropriados dos trabalhadores, mas consequência de um contexto organizacional desfavorável, e nos conceitos provenientes dos erros ativos e das condições latentes, propostos como fatores causais de um acidente. Para se alcançar tal objetivo, foi realizada revisão bibliográfica acerca dos assuntos pertinentes e, a partir deste estudo, foi concebida a proposta inicial da sistemática para, em seguida, submetê-la a um estudo de caso. A revisão de literatura abordou as teorias sobre como os acidentes acontecem, qual a participação do erro humano nestes eventos, quais os tipos de erros, como eles se manifestam e quais as técnicas de prevenção. Além disso, a revisão de literatura permitiu avaliar o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS), técnica desenvolvida para identificar e classificar os erros humanos, de forma ordenada, percebendo-se que este sistema possui limitações e que as técnicas de prevenção enfatizam ações centradas na segurança operacional, não abrangendo outros níveis na organização. A proposta inicial da sistemática foi concebida em dois módulos: o de Investigação, que visa entender como a organização conduz o processo de análise dos acidentes e determinar os principais erros ativos e as condições latentes, por meio de múltiplas fontes de evidência, baseando-se nas categorias e subcategorias do sistema HFACS e com a utilização de entrevistas com grupos focados e de observação não-participante; e o módulo de Prevenção, o qual procura, juntamente com a equipe gerencial da empresa, determinar ações de prevenção estratégicas para a organização. Com os resultados empíricos obtidos, foi possível avaliar o emprego da sistemática numa concessionária de energia elétrica, detectando-se pontos de melhorias e estabelecendo a versão final da mesma, além de se definir parâmetros de como aplicá-la. Constatou-se, também, que a sistemática possibilita, por meio do cenário dos erros ativos e das condições latentes, visualizar setores que necessitam intervenções na área de segurança, auxiliando, dessa forma, este setor na organização, além de permitir avaliar o desempenho da Gestão do Sistema de Segurança e Saúde do Trabalho (GSST) da empresa. / The object of this thesis was to conceive a framework to develop a prevention plan, based on the outlining of human errors, in order to minimize accidents in organizations. This work is based on the assumption that organizations can learn from accidents, and that these are not due to workers inappropriate behavior, but because of an unfavorable organizational context; and on concepts originated from active errors and latent conditions proposed as casual factors in an accident. To reach such object, we reviewed literature on relevant subjects and from that study the original proposal of the system was conceived and subjected to a case study. The literature review approached the theories on how accidents happen, the role of human errors in such events types of errors concerned, how they manifest themselves in accidents and which are the prevention techniques. In addition, the literature review allowed, an evaluation of the Human Factor Analysis Classification System – HFACS, a framework developed to identify and classify human error, in an orderly manner, but with limitations; and prevention techniques are centered on operational safety, not involving other levels of the organizations. The initial framework proposal was designed in two modules: the Research Module, aiming to understand how the organization conducts the process of analysis of accidents, and to determine the main active errors and latent conditions using multiple sources of evidence based on the categories and subcategories of the HFACS, on interviews applied to focused groups and on non-participant observation; and the Prevention Module, which aims to determine prevention strategies for the organization, together with their management team. With the results attained in the case study, it was possible to evaluate performance the framework in an electric utility company, detect improvement points, establish its final version and set the parameters on how to apply it. It was also noted that, by means of the active errors and the latent condition settings, this framework is able to help the sectors of a company as it displays where assistance in the security field is needed; besides allowing the organization to evaluate the management performance of the Safety and Health at Work System.

Este trabalho desenvolve, analisa e valida uma sequência didática para o ensino de Probabilidade no Ensino Médio. As atividades foram aplicadas em uma turma de vinte e cinco alunos do Ensino Médio noturno de uma escola da rede pública estadual. Estas atividades possibilitaram a exploração de conceitos de Probabilidade, nas quais os alunos foram convidados a questionar, conjecturar e criar respostas ou explicações para os problemas propostos. Utiliza-se como referencial teórico, os cenários para investigação de Skovsmose e a resolução de problemas fundamentada em Polya e Pozo. A metodologia de pesquisa utilizada foi o Estudo de Caso. A descrição das atividades foi divida em três etapas, nas quais são apresentadas o planejamento, objetivos, expectativas, descrição das aulas, observações do professor e análise. Realiza-se também a classificação das atividades, momento em que observa-se que estas ocorreram em diferentes Ambientes de Aprendizagem, gerando interesse e participação dos alunos, possibilitando discussões sobre conceitos de probabilidade e permitindo o confronto entre estes conceitos e a intuição dos alunos. Destaca-se também a importância da postura do professor no desenvolvimento das atividades, muito mais como orientador e instigador. O produto desta dissertação é uma sequência didática para o ensino de Probabilidade no Ensino Médio, elaborada e testada, e que pode ser utilizada por outros professores. Este produto encontra-se no apêndice A. / This work develops, analyzes and validates a didactical sequence for the teaching of probability in High School. The activities were applied in a twenty-five students class of a nightshift High School from a state public school. These activities enabled the exploration probability concepts, in which the students were invited to question, conjecture and create answers or explanations for the proposed problems. The Landscapes of Investigation of Skovsmose and the resolution of problems grounded in Polya and Pozo are used as theorical referential. The research methodology used is the study of case. The description of the activities is divided in three steps, in which are presented the planning, goals, expectations, description of the classes, teacher’s observations and analysis. The classification of activities is also conducted, when we observe that these activities happened in different Milieu of Learning, generating students’ interest and participation, making the discussion about probability concepts possible and allowing the confrontation between these concepts and the students’ intuition. The importance of the teacher’s attitude in the development of the activities, more like advisor and instigator, is highlighted. The product of this dissertation is a didactical sequence for the teaching of probability in High School, elaborated and tested, that can be used by other teachers. This product is located on appendix A.