La liberté décisionnelle du médecin est une condition nécessaire de la pratique médicale, qui permet au praticien d’orienter sa pratique toute entière vers l’intérêt du patient. Cette orientation ne doit pas masquer l’asymétrie native de la relation médicale, déséquilibrée par la détention exclusive du savoir et du savoir-faire par le médecin. Le pouvoir médical issu de la connaissance est cependant borné par les droits dont le patient peut se prévaloir. C’est selon les termes de cette relation que se manifeste la liberté décisionnelle du médecin. La procédure de décision permet d’en assurer l’acceptabilité et de garantir le patient contre l’arbitraire, via les exigences de concertation et de motivation. Elle s’envisage dans une dimension plurielle conduisant à une décision systémique. Le contenu même de la décision s’analyse en termes de finalité et de pertinence. Elle a pour finalité la nécessité médicale, qui, au gré de désirs socialement consacrés et reconnus par le législateur, voit son champ d’élargir bien au-delà de la protection de la santé, au risque d’une instrumentalisation de la médecine. Sa pertinence est fondée sur la mobilisation d’outils de standardisation, dont les effets sont ambivalents sur la liberté décisionnelle, et qui constituent pour le juge un moyen privilégié de contrôle du bien-fondé de la décision. / The doctor's decision-making freedom is a necessary condition of medical practice, which allows the practitioner to direct his practice to the whole interest of the patient. This must not mask the native asymmetry of the medical relationship, unbalanced by the doctor’s exclusive possession of knowledge and expertise. However, the patient’s rights limit the medical power derived from knowledge. This is according to the terms of this relationship that the doctor's decision-making freedom comes out. The decision procedure ensures its acceptability and protects the patient against its arbitrariness, via the requirements for consultation and motivation. It is considered in a plural dimension leading to a systemic decision. The content of the decision is to be analysed in terms of purpose and relevance. Its purpose is medical necessity, which, at the option of socially devoted desires recognized by the law, sees its scope expanded beyond the protection of health, with a risk of instrumentalisation of medicine. Its relevance is based on the mobilization of standardization tools whose effects are ambivalent about the decision-making freedom, and which are a preferred means of control of the merits of the decision for the judge.

Objectif : Cette étude avait deux objectifs principaux de recherche : de décrire comment les éléments contextuels agissent sur le processus de transfert et de translation des connaissances dans la formation médicale continue (FMC) et le développement professionnel continu (DPC) ainsi que les intervenants de ce processus, et d'expliquer comment ces éléments diffèrent au Canada, aux États-Unis et en Angleterre. Sujets : Des techniques d'échantillonnage raisonné et de boules de neige ont été utilisées pour recruter des participants aux entrevues. Seize participants ont été sélectionnés au final. Méthode : Seize entrevues semi-structurées en profondeur ont été menées en personne ou au téléphone avec les participants sélectionnés, en utilisant un guide d'entretien basé sur la littérature sur le transfert et la translation des connaissances, la formation médicale continue, le développement professionnel continu, et les théories d'apprentissage pour adultes. Résultats : Les participants aux entrevues ont mentionné un certain nombre de facteurs liés au processus de transfert et la translation des connaissances. Ceux-ci ont été répartis en cinq thèmes : La FMC/DPC comme champ et profession, la « business » de la FMC/DPC, la nouvelle orientation de la FMC/DPC, les nouveaux formats utilisés dans la FMC/DPC, et l'impact des éléments contextuels sur les processus de FMC/DPC. Quatre catégories ont été utilisées pour analyser l'impact spécifique des éléments contextuels sur processus de transfert et la translation des connaissances : source, contenu, médium, et utilisateur. Les milieux économiques, politiques, éthiques, réglementaires, socio-culturels et technologiques se chevauchaient tous et étaient reliées entre eux parmi et entre les pays étudiés. En termes de sources de connaissances, les dimensions éthiques et réglementaires ont été particulièrement influentes dans les trois pays, mais particulièrement aux États-Unis en raison de la perspective axée sur les affaires et l'entrepreneuriat spécifiques à ce pays. Le contenu de la FMC/DPC et la focalisation croissante sur la qualité de la FMC/DPC étaient liés à des dimensions économiques, éthiques et réglementaires dans les trois pays étudiés. Les facteurs technologiques, économiques et socio-culturels touchaient directement les médias et les formats disponibles en FMC/DPC dans les trois pays de manière égale. Les aspects éthiques, réglementaires et politiques étaient les dimensions importantes concernant la catégorie d'utilisateurs des connaissances, avec un accent sur les questions de réglementation aux États-Unis et la pression politique en Angleterre. Conclusion : Le processus de transfert et la translation des connaissances en FMC/DPC implique un certain nombre de chevauchement des éléments contextuels qui agissent sur les processus de FMC/DPC spécifiques à chaque pays différemment. Ces éléments de contexte peuvent être considérés à la fois comme des obstacles et/ou come des facilitateurs au processus de transfert et de translation des connaissances. Les résultats de cette étude appuient l'utilisation d'un cadre conceptuel intégratif utilisant des éléments contextuels dans le développement de la théorie du transfert et de la translation de connaissances dans la perspective de la FMC/DPC. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Transfert des connaissances, Translation des connaissances, Formation médicale continue, Développement professionnel continue, Apprentissage des adultes, Contexte, Éthique, Réglementation, Économique, Politique, Socioculturel, Technologique

La présente recherche a pour objectif d’estimer l’effet d’avoir accès à un médecin de famille sur la santé perçue des individus dans trois provinces canadiennes. Dans la littérature à laquelle nous nous référons, plusieurs études affirment que l’accès à un médecin de famille au Canada semble de plus en plus difficile. Pour évaluer l’effet de l’accessibilité d’un médecin de famille sur la santé, notre analyse s’est focalisée sur les individus de 15 ans et plus, et ce, dans trois provinces canadiennes qui sont Terre- Neuve-et-Labrador, le Nouveau-Brunswick et la Colombie-Britannique. L’échantillon final de l’étude est constitué de micro-données, portant sur 10698 individus, tirées de l’Enquête Sur la Santé dans les Collectivités Canadiennes (ESCC) de 2012. La variable dépendante est une mesure qualitative de la santé classifiée à la base selon les catégories suivantes : Excellente santé, Très Bonne, Bonne, Passable, Mauvaise. Pour des besoins de l’analyse, cette variable a été recodée en deux catégories, à savoir Bonne et Moins Bonne. Les variables indépendantes sont composées d’une variable explicative d’intérêt (accès à un médecin de famille) et des variables de contrôles (âge, sexe, province, revenu du ménage, pays de naissance, etc.). Afin de surmonter le biais d’endogénéité, notre travail adopte une stratégie d’investigation basée sur la technique des variables instrumentales. Le principal résultat qui ressort de l’évidence empirique est l’effet positif et significatif de l’accès à un médecin de famille sur l’état de santé perçu des individus. En effet, le coefficient estimé est de l’ordre de 0.333 et significativement non nul au seuil de 10%. Ainsi, en moyenne, les individus ayant accès à un médecin de famille se perçoivent en bonne santé dans un pourcentage de 3,33% fois plus élevée par rapport à ceux n’y ayant pas accès. Les sources d'inégalités en matière de santé perçue liées à l’accès sont principalement motivées par les différences entre les provinces.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La modification des habitudes de vie (HV) est la pierre angulaire de la gestion de plusieurs maladies chroniques. Les professionnels de la santé dont les médecins (MD) ont l'occasion de soutenir leurs patients dans ce processus complexe, mais peu se sentent compétents pour initier la discussion dans le changement d'HV. En 2008, la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke a instauré un programme éducationnel longitudinal dans le curriculum pré-doctoral: "Profession MD-volet HV". Cette étude prospective vise à suivre l'évolution des habitudes de vie (HV), des connaissances des saines HV et des indicateurs anthropométriques de la première cohorte d'étudiants MD ayant participé à ce programme (cohorte 2008-2012, n=202/205). De plus, l'étude vise à évaluer s'il existe des corrélations entre les HV, les connaissances de celles-ci, les indicateurs anthropométriques ainsi que la compétence de conseil sur les HV. Les HV ont été mesurées par un questionnaire sur les HV de Santé Canada et le questionnaire de la Chaire Lucie et André Chagnon (Q. Chaire). Les connaissances étaient mesurées à l'aide d'examens écrits dans le cadre du programme et des questions de santé publique dans le Q. Chaire. Les indicateurs anthropométriques comprenaient la prise de mesure de la taille, du poids et du tour de taille. L'instrument de mesure permettant de documenter la compétence de conseil était une vignette clinique standardisée corrigée par trois évaluateurs à l' aide d'une grille de correction standardisée. Il n'y a pas eu d'évolution significative pour les indicateurs anthropométriques sauf pour l'augmentation du tour de taille (p=0,005). Pour les HV, la dépense énergétique de loisirs est demeurée stable (p=NS), l'augmentation de la consommation de fruits et légumes est significative (p=0,004) et la consommation de jus de fruits et légumes a diminué significativement (p<0,0001). Trente-un (31) étudiants ont participé à l'évaluation de la compétence de conseil. Les corrélations obtenues entre la compétence de conseil et les caractéristiques des étudiants sont faibles (0,05<?<0,20) et non significatives. La plupart des HV ont fluctué durant les études pré-doctorales, mais ne se sont pas détériorées en deçà des valeurs initiales à l'entrée à l'université. Il semble que le programme éducationnel ait friné la détérioration des HV observée dans des études précédentes chez une population universitaire. Toutefois, la faible taille de l'échantillon limite la puissance de l'étude pour mettre en lumière les relations entre les caractéristiques des étudiants et la compétence de conseil sur les HV. [symboles non conformes]

La thérapie antirétrovirale a révolutionné le traitement des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) leur permettant de jouir d’une espérance de vie normale. Cependant, celle-ci engendre une panoplie d’effets secondaires physiques, psychologiques et sociaux chez les PVVIH qui sont non négligeables, puisqu’ils affectent considérablement la qualité de vie de ces dernières. De nombreux chercheurs ont démontré qu’il existe un lien entre la relation patient-médecin et l’adhérence aux antirétroviraux. Conscient de l’importance de cette relation, cette étude qualitative explore la relation patient-médecin et plus précisément, son rôle dans l’expérience des effets secondaires chez les PVVIH, rôle qui à ce jour, n’a pas été étudié en profondeur. Un devis de recherche qualitatif, de type descriptif, convenait aux objectifs de cette étude, puisqu’il permet d’explorer de manière détaillée le vécue des PVVIH et de décrire leur expérience avec le médecin. Au plan méthodologique, la théorisation ancrée était tout à fait appropriée pour répondre à la problématique de recherche. La collecte des données s’est déroulée durant la période estivale de 2014, par le biais d’entrevues, auprès de 50 PVVIH aux prises avec des effets secondaires. En résumé, les résultats de cette étude montrent que la relation patient-médecin s’inscrit dans un modèle de soins prédominant en VIH/SIDA dans lequel l’accès est limité, le médecin détient le monopole dans la prescription et la prise en charge des PVVIH et où la charge virale est trop souvent le seul indicateur de la santé de ces dernières. L’analyse des données a permis de mettre en lumière les différents processus utilisés par les médecins pour s’assurer de maintenir leur autorité (pouvoir) sur les PVVIH, ainsi que les mécanismes de résistance de ces dernières. On constate que les PVVIH mettent en place des stratégies pour prendre en charge leur santé. Malheureusement, une relation patient-médecin problématique engendre son lot d’impacts négatifs chez les PVVIH (isolement, abandon et souffrance) qui entravent à la prise en charge des effets secondaires.

Solution de la « dernière chance » pour les patients atteints d'une grave maladie cardiaque, la transplantation n'est pas qu'une modification corporelle : elle apparaît également comme un choc émotionnel, représentationnel, social. Les questions relatives à l'inclusion d'une part d'autrui en soi, la vision d'un corps ouvert, fragmenté, en partie remplacé, les perturbations potentiellement engendrées dans l'ensemble des sphères sociales (telles la famille et le travail) font de la greffe un événement d'importance dans la biographie de l'individu. Toutefois, la lecture de cet événement par les personnes greffées apparaît encadrée par des normes et des discours qui tracent les « bonnes » et les « mauvaises » façons de penser et de se comporter. Ainsi, la représentation mécaniste du corps et un respect envers le donneur qui doit se faire distant constituent des règles que les patients doivent apprendre et gérer. Considérant que l'expérience de la transplantation est de ce fait éminemment sociale et s'inscrit dans un processus de socialisation secondaire, nous analysons les accords ou les résistances vis-à-vis de ces normes et représentations. En mobilisant les données issues d'enquêtes qualitatives (entretiens, observations) et quantitatives (questionnaires), nous démontrons que la définition de la greffe est variable, oscillant entre « maladie » ou support positif de sens pouvant déboucher sur la figure du « greffé professionnel ». / "Last chance" solution for patients with severe heart disease, transplantation is not only a body modification: it also appears as an emotional, representational, social shock. Including part of an Other into oneself, imagining one's body open, fragmented and partially replaced, and being potentially disturbed in all social spheres (such as family and work) make of transplantation a major event in the biography of the individual. However, the reading of this event by transplant recipients appears framed by norms and discourses that draw the lines bewteen the "right" and "wrong" ways of thinking and behaving. Thus, the mechanistic representation of the body and the respect for the donor are rules that patients must learn and manage. Considering that the experience of transplantation is consequently highly social and constitutes a secondary socialization process, we analyze the the individual's agreeing with or resisting to these norms and representations. Mobilizing data from qualitative research (interviews, observations ) and quantitative ones (surveys), we demonstrate that the definition of transplantation is variable, ranging from "illness" to positive support for meaning that can lead to the figure of the "professional transplant recipient".

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Résumé. En partant d’une description des nombreux changements de la pratique médicale depuis quelques décennies, la thèse étudie divers aspects constitutifs du malaise du médecin. L’accroissement de la puissance médicale qu’a permis la technoscience est analysée et remise dans un contexte plus large où les technologies de l’information ont une grande place. L’augmentation considérable des connaissances pose un problème de maîtrise de la science médicale. La multiplicité des observations fait qu’il y a discordance de certaines d’entre elles avec les théories médicales largement acceptées. De cette manière, le gain d’efficacité est associé à une perte de la cohérence du discours médical. Le rôle du médecin disparaît derrière la technique, qui semble pouvoir, seule, rendre tous les progrès accessibles. Le médecin devient alors un simple distributeur de services et, à ce titre, développe parfois des offres de pratiques sans fondement, voire dangereuses. Le pouvoir du médecin est évoqué, et se ramène in fine à la fourniture d’un diagnostic et d’une explication de sa maladie au patient. Le rôle des explications particulières que donne le médecin au malade est exploré à la lumière d’une conception narrative et évolutive de la vie humaine. Le rôle du médecin apparaît alors comme d’aider le patient à réécrire a posteriori le fil d’une histoire qui apparaît initialement comme interrompue par la maladie. Le rôle social de maintien de l’ordre de la pratique médicale est alors évoqué. Ensuite, par une approche descriptive du phénomène religieux, on montre que la médecine du XXIe siècle a les caractéristiques d’un tel phénomène. Entités extrahumaines, mythes, rites, tabous, prétention à bâtir une morale, accompagnement de la vie et de la mort, miracles, promesse de salut, temples, officiants sont identifiés dans la médecine « classique » contemporaine. Seule la fonction de divination de l’avenir d’un homme précis est devenue brumeuse, la technoscience permettant régulièrement du « tout ou rien » là où auparavant un pronostic précis (et souvent défavorable) pouvait être affirmé. L’hypothèse que la médecine est devenue une religion du XXIe siècle est confrontée à des textes de S. Freud, M. Gauchet et P. Boyer. Non seulement ces textes n’invalident pas l’hypothèse, mais la renforcent même. Il apparaît que le fonctionnement de l’esprit humain favorise l’éclosion de religions et donc la prise de voile de la médecine. La dynamique générale de la démocratisation de la société montre que la médecine est une forme de religion non seulement compatible avec une société démocratique, mais est peut-être une des formes accomplies de celle-ci, où chaque individu écrit lui-même sa propre histoire. Le danger qu’il y a, pour le patient comme pour le médecin, si ce dernier accepte de jouer un rôle de prêtre, est ensuite développé. Enfin, la remise dans le cadre plus général de l’existence humaine, l’évocation de la dimension de révolte de la médecine, de son essentielle incomplétude, l’acceptation d’une cohérence imparfaite permettent au médecin de retrouver des sources de joie afin de, peut-être, ne tomber ni dans un désinvestissement blasé, ni dans un cynisme blessant. Summary From a description of the many changes medical practice has undergone for a few decades, the work goes on to study many sides of the modern doctor’s malaise. The gain of power made possible by technoscience is put on a larger stage where information technologies play a major role. The abundance of knowledge makes health literacy more difficult. the great number of observations makes discrepancies with general theories more frequent. The gain in power is associated with a loss of coherence of the medical speech. The doctor’s role vanishes behind technology that seems to be the only access to all medical progresses. Doctors becomes mere service providers and go on to offer unvalidated or even harmful services on the market. Modern medical power resumes into the explanations and diagnosis given to the patient. The role of medical explanations is explored through an evolutive and narrative vision of human life. The duty of the doctors then appears to allow a new narration of the self that bridges the gap disease introduced into the patient’s life. The role of medicine in maintaining social order is mentioned. Through a sociological approach of the religious phenomenon, one can see that XXIst century medicine is such a phenomenon. Medicine knows of extrahuman entities, myths, rites, taboos, miracles, temples; priests are present in modern mainstream medicine. Some want to derive objective moral values from medicine, and it brings companionship to man from birth to death. The only departure from old religions was the weakened ability to predict the future of an individual patient: for some diseases for which survival was known to be very poor, the possibilities are now long-term survival with cure, or early death from the treatment. The hypothesis that medicine is a religion is confronted to texts from Freud S., Gauchet M. and Boyer P. Not only do they not invalidate the hypothesis, but they bring enrichment to it. Brain/mind dynamics is such that the appearance of religions is frequent, and makes the transformation of medicine into a religion easier. Society’s democratisation confronted to religion’s history shows that medicine is the most compatible form of religion within a truly democratic society, where each individual writes his own story. To become a priest brings some dangers for the patient, but also for the doctor. These dangers are discussed. This discussion is put into the larger context of human life. The revolt dimension of medicine is discussed, as is its never-ending task. Their acceptance, as that of a lack of total logical coherence can open the possibility for the doctor to enjoy his work, without being neither unfeeling nor cynical.