Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Le droit du travail s’est construit comme un droit de protection, pour assurer à la partie faible du contrat de travail - le salarié - une sécurité juridique mais également pour que sa santé ne soit pas mise en péril par le fait ou à l’occasion de son travail. Dès lors, la médecine du travail, chargée d’assurer la non-altération de la santé des travailleurs, est une institution clé. Organisation originale fondée sur les principes d’universalité, de gestion patronale contrôlée par l’État et les représentants des salariés, de spécialisation et d’indépendance des médecins du travail et d’orientation exclusivement préventive, cette spécialité médicale fait l’objet, depuis de nombreuses années, de régulières remises en question. Elle souffre d’un déficit de considération, d’une crise de confiance, et son utilité est parfois contestée. C’est la raison pour laquelle il convient de s’interroger sur l’efficacité et la pertinence des dispositifs juridiques encadrant la médecine du travail dans le but que lui assignent les textes : la préservation de la santé des travailleurs. Bien que posé de manière claire dans le texte fondateur, cet objectif est tiraillé entre deux missions difficilement conciliables : le contrôle et le conseil. En effet, très vite, a été assigné à la médecine du travail un rôle de contrôle de l’aptitude de la main-d’œuvre en octroyant un véritable passeport pour pouvoir travailler (avis d’aptitude) pouvant être retiré autoritairement (avis d’inaptitude), alors que le conseil au service d’une approche préventive était relégué au second plan. Dans ce contexte, il convient de réinterroger cette double mission et d’analyser la compatibilité de ses deux aspects sous le spectre de la préservation de la santé des salariés. Un nouveau paradigme tourné vers une véritable culture de promotion de la santé doit ainsi être bâti autour de l’impératif exclusif de prévention. Pour parvenir à un système efficient, les contradictions doivent laisser place aux complémentarités qui, pour certaines, existent déjà et méritent d’être développées : l’analyse du poste de travail et l’examen clinique pour un suivi médical adapté, mais aussi la complémentarité des approches individuelle et collective. Le colloque singulier entre médecin du travail et salarié doit être fondé sur une relation de confiance, condition sine qua non de l’efficacité de l’institution. Les conditions de cette confiance doivent être créées en privilégiant, par principe, le conseil au détriment du contrôle. Ainsi, le « paternalisme médical » qui se cristallise dans l’avis autoritaire que donne le médecin du travail en matière d’aptitude et d’inaptitude doit laisser place à une relation de confiance basée sur un conseil avisé au service d’un consentement éclairé. Créer les conditions pour une meilleure évaluation du risque professionnel, pour permettre au médecin du travail d’avoir un accès privilégié à une meilleure connaissance de l’état réel de santé du salarié est une nécessité. L’action du médecin du travail, déjà teintée de santé publique (vaccination, veille épidémiologique, lutte contre les addictions) doit davantage s’inscrire dans une approche systémique. La thèse montre comment le médecin du travail pourrait faire partie intégrante du parcours de santé des travailleurs pour mieux protéger leur intégrité physique et mentale, cette spécialité médicale méritant de s’ouvrir à toutes les formes de travail sans exclusive. / Labour law is designed as a means of protection to guarantee the weaker party of the employment contract, that is the employee, legal certainty, but also to make sure his health is not put at risk by or in the course of his work. Occupational medicine therefore plays a key institutional role in insuring that the worker’s health is not impaired. In recent years, this unique institution, founded on universal principles, on a form of company management kept in check by the State and employee representatives, on a specialized and independent medical body, with a preventive approach, has been called into question on a regular basis. It is generally given little consideration and suffers from a crisis of confidence, leading some to question its usefulness. Based on this account, it becomes essential to assess the efficiency and relevance of the legal framework which occupational medicine is based upon, and which defines its purpose: the preservation of the worker’s health and integrity. Despite the fact it is clearly defined in the founding texts this objective is torn between two missions that are difficult to reconcile: advising and controlling. Indeed, occupational medicine was soon to be entrusted with the mission of assessing the workforce’s aptitudes, granting what amounts to a „working passport‟ which can be authoritatively withdrawn, while its advising mission and preventive approach was pushed aside. In this context, it seems essential to re-examine this dual mission and to analyse the compatibility of its two aspects under the paradigm of the preservation of the employee’s health. A new paradigm, based upon a genuine culture of health promotion, must therefore be built with an exclusive focus on prevention. In order to design a more efficient system, the contradictions that have been underlined need to give way to the complementarities, some of which exist already, while others deserve to be developed: a systematic analysis of the workstation and clinical examination so as to enable better medical follow-up, as well as combined individual and collective approaches. The singular relationship between an occupational health doctor and an employee must be founded on trust, which is the sine qua non condition for the institution to operate efficiently. The conditions for this trust to emerge can only be created where advice is given priority over control. As such, the "medical paternalism" which is crystallized in the authoritarian opinion given by the occupational health doctor as to the worker’s aptitude or incapacity must give way to a relationship of trust, based on sound advice designed to allow informed consent. Creating the right conditions for a better evaluation of occupational hazard, by allowing the occupational physician to be granted privileged access to a better knowledge of the real health condition of the employee is essential. The occupational health doctor’s practice, which is already founded in public health (vaccination, epidemiological surveillance, the fight against addictions), must take a more systemic approach. This PhD thesis shows how the occupational health doctor could form an integral part of worker healthcare, so as to better protect their physical and mental integrity, without regard for the type of work or position.

L’arthrose du genou (gonarthrose) est une des sources d’incapacité physique les plus fréquentes dans le monde. Plusieurs traitements sont disponibles pour réduire la douleur et ralentir l’évolution de la maladie. Cependant, certains de ces traitements manquent encore de documentation ou d’ajustement par rapport aux patients. L’objectif général de cette thèse est d’évaluer l’impact de différents traitements de la gonarthrose médiale sur la vie quotidienne et le patron de marche afin d’aider les cliniciens dans la prescription des traitements. Ainsi, la première étude montre que les injections intra-articulaires de corticostéroïdes amènent des bénéfices objectifs sur la vie quotidienne rapidement après l’intervention mais pour une courte période. Dans un deuxième temps, cette thèse se focalise sur les orthèses plantaires et trois points importants sont mis en avant. Les orthèses plantaires avec un support d’arche médiale et sans inclinaison latérale ont un impact négatif sur le chargement médial du genou et leur prescription devrait être évitée pour les patients souffrant de gonarthrose médiale. Concernant l’inclinaison latérale, son individualisation est possible en tenant compte de la biomécanique de la marche et des caractéristiques anthropométriques des patients. Par contre, cette méthode nécessite d’être perfectionnée car son utilisation en contexte clinique est difficile. Afin de limiter le coût de la méthode d’essai-erreur actuellement utilisée pour l’individualisation, les orthèses plantaires peuvent être réalisées en deux parties distinctes ce qui permet de ne modifier que la partie contenant la correction. Dans un troisième temps, une orthèse du genou avec un mécanisme de distraction et de rotation a été évaluée sur trois mois. Celle-ci se montre plus efficace pour le soulagement de la douleur et le déchargement du genou que les orthèses généralement utilisées. Toutefois, son avantage majeur vient du meilleur confort permettant d’entrevoir une amélioration de l’observance au traitement. Les orthèses plantaires et l’orthèse du genou sont donc efficaces dans le soulagement de la douleur et la réduction du chargement du genou. La dernière étude de la thèse indique qu’elles le sont encore davantage par leur association. Globalement, cette thèse fournit des résultats directement utilisables par les cliniciens pour le traitement des patients souffrant de gonarthrose médiale. / Knee osteoarthritis is one of the major sources of disability in the world. Several treatments are available to relieve pain and slow disease progression. However, documentation and individual adjustment are still missing in some of these treatments. The main objective of this thesis is to assess the impact of various treatments of knee osteoarthritis on the daily life and/or gait pattern to assist clinicians in prescribing treatments. Thus, the first study shows that intra-articular corticosteroid injections lead to rapidly observable objective benefits on activities of daily living, but only for a short period. In a second step, this thesis focuses on the foot orthoses and three important points are highlighted. Foot orthoses with medial arch support and without lateral wedge have a negative impact on the medial knee loading and their prescription should be avoided for patients with medial knee osteoarthritis. For lateral wedge, it is possible to individualize the amount of wedging with the biomechanics of walking and anthropometric characteristics of the patients. On the other hand, this method needs to be improved because it is challenging to transfer in a clinical orthotic environment. To limit the cost of the trial and error method currently used for individualization, foot orthoses can be made in two separate parts in order to change only the part containing the correction. In a third step, a new knee brace with a mechanism of distraction was assessed over a three-month period. This brace is more effective for pain alleviation and medial knee unloading than the knee braces generally used. However, its major advantage is the increased comfort which offers potential insights into improving treatment compliance. The foot orthoses and knee brace are therefore effective in the relief of pain and the reduction of the knee medial loading. However, the last study of this thesis indicates that they are even more so by their combination. Overall, this thesis provides results that are directly applicable to clinicians in their practice for treating patients suffering from medial knee osteoarthritis.

L’un des principaux obstacles en psychiatrie est qu’il est difficile d’avoir accès directement au cerveau pour l’étudier et mieux comprendre la pathobiologie des maladies mentales. Il importe donc de développer des nouvelles approches pour investiguer indirectement les fonctions cérébrales. Puisque la rétine fait partie du système nerveux central, il a été suggéré que les fonctions rétiniennes mesurées par l’électrorétinographie (ERG) pourraient refléter les désordres neurochimiques retrouvés dans les troubles mentaux. En fait, plusieurs études ont démontré la présence d’anomalies de l’ERG qui pourraient servir de biomarqueurs chez des personnes atteintes ou à risque de troubles psychiatriques, dont le trouble affectif saisonnier (TAS) et la schizophrénie. Cependant, l’origine de ces anomalies demeure inconnue et l’objectif principal de cette thèse est d’explorer les origines moléculaires potentielles de ces déficits, et ce, grâce à des modèles animaux de maladies psychiatriques ou à l’utilisation d’un agent pharmacologique. De par leur implication reconnue dans les maladies psychiatriques, les molécules ciblées dans cette thèse sont la mélatonine, la dopamine centrale, la sérotonine centrale et la glycogène synthase kinase-3 (GSK3). La première étude de cette thèse démontre qu’un débalancement dans la sécrétion de mélatonine serait partiellement à l’origine des anomalies de l’ERG observées dans le TAS. Or, la deuxième étude de cette thèse vient compléter la précédente et démontre qu’il est plus probable que les anomalies de l’ERG retrouvées dans le TAS découlent d’une dysfonction de la neurotransmission sérotoninergique centrale et dopaminergique centrale qu’une altération dans la biodisponibilité des récepteurs dopaminergiques D1R et D2R. Ces études permettent de proposer un modèle multifactoriel qui expliquerait l’origine des anomalies de l’ERG observées dans le TAS. Quant à la troisième étude de cette thèse, elle démontre que la surexpression de GSK3, qui est un facteur de risque pour la schizophrénie et le trouble bipolaire, provoque la même anomalie de l’ERG que celle qui est observée chez les enfants à haut risque de développer l’une de ces maladies. Enfin, la quatrième étude démontre que GSK3 joue un rôle primordial dans la régulation de l’horloge biologique. En somme, cette thèse démontre que l’ERG s’avère un outil prometteur pour la recherche en psychiatrie. / One of the major obstacles in psychiatry is the difficult access to the functioning brain to better understand the biological underpinning of brain disorders. There is a need to develop new approaches to study the neurological functions indirectly. Since the retina is part of the central nervous system, it had been suggested that retinal functions, as measured with the electroretinogram (ERG), may reflect the central dysfunctions reported in psychiatric disorders. In fact, several ERG anomalies, which may serve as biomarkers, have been observed in people with or at risk of psychiatric disorders, such as seasonal affective disorder (SAD) and schizophrenia. However, the origins of these ERG anomalies remain elusive and the goal of this thesis is to explore the potential molecular underpinning of these ERG deficits with animal models of psychiatric disorders or the use of a pharmacological agent. Because of their well-described involvement in psychiatric disorders, the targeted molecules of the experiments presented in this thesis are melatonin, central dopamine, central serotonin and glycogen synthase kinase-3 (GSK3). The first study demonstrates that a dysfunction in melatonin secretion may partially be involved in the ERG anomalies observed in people with SAD. The second study is a complement of the first one and reports that impairments in central serotonin and central dopamine neurotransmission are more likely to be involved in the ERG anomalies observed in patients with SAD than changes in the retinal bioavailability of dopamine receptors D1R and D2R. A multifactorial model of the ERG anomalies in people with SAD has been proposed according to the findings of these two previous studies. Moreover, the third study demonstrates that GSK3 overexpression, which is a risk factor for schizophrenia and bipolar disorder, replicates the ERG anomaly reported in offspring at high genetic risk for these disorders. Finally, the fourth study demonstrates that GSK3 plays an important role in regulating the biological clock. Overall, this thesis suggests that ERG measurements represent a useful tool in psychiatric research.

L’anxiété est un problème fréquent surtout dans la société occidentale. Dans la majorité des cas, la grossesse est une période de vie joyeuse, mais la recherche a montré que cette période peut être considérée comme une période spécifique où l’anxiété peut se développer ou croître. Il y a de plus en plus de preuves quant au rôle défavorable de l’anxiété sur la femme enceinte et son nouveau-né. L’anxiété répond bien aux traitements par thérapies comportementales et aux traitements pharmacologiques. Cependant, vu le risque d'effets secondaires et que les femmes souvent préfèrent limiter la consommation de médication pendant la grossesse, des interventions non pharmacologiques sont proposées dans le but de gérer l’anxiété pendant cette période critique de grossesse. Ce projet de recherche vise à évaluer l’effet des interventions corps-esprit (C-E) dans la gestion de l’anxiété chez la femme enceinte et leurs capacités à influencer les résultats périnataux par la réalisation d’une revue systématique. / Anxiety is a common problem especially in western society. In most cases, pregnancy is a time of happiness, but research has shown that this period can be considered as a specific period where anxiety may develop or grow. There is growing evidence about the adverse role of anxiety on the pregnant woman and her newborn. Anxiety repents well to behavioural therapies and pharmacological treatments. However, given the risk of side events and that woman often prefer to limit their consumption of medication during pregnancy, non-pharmacological interventions are proposed in order to manage anxiety during this critical period of pregnancy. This research project aims to assess the effect of mind-body interventions in the management of anxiety in pregnant women and their capacity to influence perinatal outcomes by conducting a systematic review.

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