Le droit du travail s’est construit comme un droit de protection, pour assurer à la partie faible du contrat de travail - le salarié - une sécurité juridique mais également pour que sa santé ne soit pas mise en péril par le fait ou à l’occasion de son travail. Dès lors, la médecine du travail, chargée d’assurer la non-altération de la santé des travailleurs, est une institution clé. Organisation originale fondée sur les principes d’universalité, de gestion patronale contrôlée par l’État et les représentants des salariés, de spécialisation et d’indépendance des médecins du travail et d’orientation exclusivement préventive, cette spécialité médicale fait l’objet, depuis de nombreuses années, de régulières remises en question. Elle souffre d’un déficit de considération, d’une crise de confiance, et son utilité est parfois contestée. C’est la raison pour laquelle il convient de s’interroger sur l’efficacité et la pertinence des dispositifs juridiques encadrant la médecine du travail dans le but que lui assignent les textes : la préservation de la santé des travailleurs. Bien que posé de manière claire dans le texte fondateur, cet objectif est tiraillé entre deux missions difficilement conciliables : le contrôle et le conseil. En effet, très vite, a été assigné à la médecine du travail un rôle de contrôle de l’aptitude de la main-d’œuvre en octroyant un véritable passeport pour pouvoir travailler (avis d’aptitude) pouvant être retiré autoritairement (avis d’inaptitude), alors que le conseil au service d’une approche préventive était relégué au second plan. Dans ce contexte, il convient de réinterroger cette double mission et d’analyser la compatibilité de ses deux aspects sous le spectre de la préservation de la santé des salariés. Un nouveau paradigme tourné vers une véritable culture de promotion de la santé doit ainsi être bâti autour de l’impératif exclusif de prévention. Pour parvenir à un système efficient, les contradictions doivent laisser place aux complémentarités qui, pour certaines, existent déjà et méritent d’être développées : l’analyse du poste de travail et l’examen clinique pour un suivi médical adapté, mais aussi la complémentarité des approches individuelle et collective. Le colloque singulier entre médecin du travail et salarié doit être fondé sur une relation de confiance, condition sine qua non de l’efficacité de l’institution. Les conditions de cette confiance doivent être créées en privilégiant, par principe, le conseil au détriment du contrôle. Ainsi, le « paternalisme médical » qui se cristallise dans l’avis autoritaire que donne le médecin du travail en matière d’aptitude et d’inaptitude doit laisser place à une relation de confiance basée sur un conseil avisé au service d’un consentement éclairé. Créer les conditions pour une meilleure évaluation du risque professionnel, pour permettre au médecin du travail d’avoir un accès privilégié à une meilleure connaissance de l’état réel de santé du salarié est une nécessité. L’action du médecin du travail, déjà teintée de santé publique (vaccination, veille épidémiologique, lutte contre les addictions) doit davantage s’inscrire dans une approche systémique. La thèse montre comment le médecin du travail pourrait faire partie intégrante du parcours de santé des travailleurs pour mieux protéger leur intégrité physique et mentale, cette spécialité médicale méritant de s’ouvrir à toutes les formes de travail sans exclusive. / Labour law is designed as a means of protection to guarantee the weaker party of the employment contract, that is the employee, legal certainty, but also to make sure his health is not put at risk by or in the course of his work. Occupational medicine therefore plays a key institutional role in insuring that the worker’s health is not impaired. In recent years, this unique institution, founded on universal principles, on a form of company management kept in check by the State and employee representatives, on a specialized and independent medical body, with a preventive approach, has been called into question on a regular basis. It is generally given little consideration and suffers from a crisis of confidence, leading some to question its usefulness. Based on this account, it becomes essential to assess the efficiency and relevance of the legal framework which occupational medicine is based upon, and which defines its purpose: the preservation of the worker’s health and integrity. Despite the fact it is clearly defined in the founding texts this objective is torn between two missions that are difficult to reconcile: advising and controlling. Indeed, occupational medicine was soon to be entrusted with the mission of assessing the workforce’s aptitudes, granting what amounts to a „working passport‟ which can be authoritatively withdrawn, while its advising mission and preventive approach was pushed aside. In this context, it seems essential to re-examine this dual mission and to analyse the compatibility of its two aspects under the paradigm of the preservation of the employee’s health. A new paradigm, based upon a genuine culture of health promotion, must therefore be built with an exclusive focus on prevention. In order to design a more efficient system, the contradictions that have been underlined need to give way to the complementarities, some of which exist already, while others deserve to be developed: a systematic analysis of the workstation and clinical examination so as to enable better medical follow-up, as well as combined individual and collective approaches. The singular relationship between an occupational health doctor and an employee must be founded on trust, which is the sine qua non condition for the institution to operate efficiently. The conditions for this trust to emerge can only be created where advice is given priority over control. As such, the "medical paternalism" which is crystallized in the authoritarian opinion given by the occupational health doctor as to the worker’s aptitude or incapacity must give way to a relationship of trust, based on sound advice designed to allow informed consent. Creating the right conditions for a better evaluation of occupational hazard, by allowing the occupational physician to be granted privileged access to a better knowledge of the real health condition of the employee is essential. The occupational health doctor’s practice, which is already founded in public health (vaccination, epidemiological surveillance, the fight against addictions), must take a more systemic approach. This PhD thesis shows how the occupational health doctor could form an integral part of worker healthcare, so as to better protect their physical and mental integrity, without regard for the type of work or position.

L’ordinateur est de plus en plus utilisé afin d’accomplir les tâches reliées au travail, et cela est d’autant plus vrai chez les femmes de 25 à 54 ans. Avec ce nouvel outil de travail viennent de nouvelles blessures musculosquelettiques dites occupationnelles, et les douleurs à la région cervico-scapulaire semblent tenir à elles seules une place prépondérante. Comme beaucoup de travailleurs canadiens remplissent une partie considérable de leurs fonctions à l’aide d’un ordinateur, il est dès lors essentiel de mieux comprendre ces blessures et de trouver des façons d’y remédier. Plusieurs théories ou modèles ont tenté d’expliquer les douleurs associées à ces blessures occupationnelles, de même que plusieurs formes d’interventions préventives ou thérapeutiques ont été évaluées. L’une de ces théories, nommée l’hypothèse des fibres Cendrillon, stipule que la durée de la sollicitation des fibres musculaires lentes serait tributaire des dommages qui leur sont infligés, plutôt que le niveau de force que le muscle aurait à déployer. Comme le travail à l’ordinateur implique une faible contraction musculaire de longue durée, l’hypothèse des fibres Cendrillon représente une base crédible pour tenter de trouver des interventions efficaces qui limiteront les douleurs cervico-scapulaires dans ce contexte. Pour pallier à ce problème, une intervention qui semble être prometteuse est l’introduction de pauses actives dans la séance de travail. Ces pauses auraient pour effet d’augmenter la variabilité de l’activation des fibres Cendrillon afin d’éviter leur surutilisation. À ce jour, les recherches ayant porté sur ce sujet suivaient une méthodologie peu réaliste pour appliquer l’intervention en milieu réel. De plus, les tâches de travail à l’ordinateur n’étaient que de très courte durée, ce qui est peu représentatif d’une vraie journée de travail. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact des pauses actives dans un contexte se rapprochant davantage de la réalité. Nous avons comparé une séance de travail à l’ordinateur sans pause avec une séance comprenant des pauses actives, et ce au niveau de la variabilité d’activation musculaire et du "4 degrés de douleur ressentie par les sujets. Nos hypothèses étaient: 1) la tâche avec des pauses actives comprenant un mouvement dynamique d’abduction des bras créera d’avantage de variabilité au sein du trapèze comparé à une séance de travail sans pause, 2) l’inconfort sera inférieur lors de la tâche comprenant les pauses actives comparées à la tâche sans pause. Nos sujets étaient 15 femmes droitières âgées de 20 à 35 ans. L’activité myographique des trapèzes droit et gauche était mesurée dans les divisions supérieures, transverses et inférieures. Les données ont été recueillies à l’aide d’un système d’EMG de surface Bagnoli-16 (Delsys Inc., Wellesley, MA, USA). Le niveau de douleur ressenti par les sujets était également mesuré à l’aide d’une échelle visuelle analogue. La tâche consistait à corriger un texte à l’aide de la souris tenue dans la main droite pendant une période de 90 minutes. Une séance avait lieu en continu, alors que l’autre séance incluait des pauses actives aux 15 minutes, consistant en une abduction dynamique des bras avec des poids de 1 kg dans chaque main. Aucune différence significative n’a été retrouvée au niveau de la douleur entre les deux types de séance. La division transverse du trapèze gauche (côté non utilisé) fut la seule à voir sa variabilité augmenter, et ce avec des classes de durées plus courtes (p < 0,05). Les pauses actives n’ont pas réussi à créer un changement dans la variabilité du trapèze supérieur, cette division étant normalement la principale visée par les douleurs. Dans le même sens, elles n’ont pas réussi à diminuer l’inconfort des sujets. Cependant, il y avait si peu de douleur chez les sujets qu’une différence significative à ce niveau était difficile à obtenir. Cette étude ne supporte pas pour l’instant le bénéfice que pourrait avoir l’implantation de pauses actives dynamique de faible intensité chez les travailleurs à l’ordinateur. Les résultats de notre étude ne supportent que partiellement notre hypothèse et ne vont que partiellement dans la même direction que la littérature. Le protocole utilisé n’a pas réussi à susciter une douleur considérable chez les sujets. Avec un protocole suscitant davantage de douleur, il est de mise de considérer que cette même intervention pourrait peut-être avoir un impact sur la variabilité du trapèze et le niveau de douleur. De la même manière, un protocole créant un certain stress chez les sujets pourrait modifier l’impact de l’intervention. D’autres études sont recommandées à cet effet.

Le rôle de la protection sociale dans un pays, au-delà de son importance pour l’équilibre des rapports sociaux, doit nécessairement tendre vers l’inclusion sociale et le respect de la dignité humaine. Ce travail sur la protection sociale en Mauritanie dénonce et critique toutes formes d’injustice sociale par rapport à l’accès non égalitaire à l’assurance maladie et à la sécurité sociale. En effet, une partie infime de la population mauritanienne bénéficie de ce système, il s’agit des fonctionnaires, agents de l’état, parlementaires, les forces armés en position d’activité.et certains salariés du secteur privé. Le régime de protection sociale en Mauritanie incarne l’exclusion pour une grande majorité de la population mauritanienne. La protection sociale en Mauritanie comme en France a pour objectif de garantir l’individu, la famille contre tous les risques sociaux, d’origine professionnelle ou non professionnelle, susceptibles de diminuer leur revenu en portant atteinte à la capacité de travail (la maladie, l’accident, la vieillesse, le chômage, la maladie à la naissance). Divers systèmes de couverture du risque maladie et de protection sociale sont pratiqués en Mauritanie. Il serait approprié d’engager une vaste réflexion pour assurer l’harmonie et la cohérence du régime mauritanien de protection sociale afin que ce dernier puisse suivre le sillage de la politique française en la matière pour parvenir à un système de protection sociale digne de ce nom, c'est-à-dire universelle. / The role of social protection in a country, beyond its importance for the balance of social relations, must necessarily get to word social inclusion and respect of human dignity. This work on social protection in Mauritania denounces and criticizes all forms of social injustice as non equal access to health insurance and social security is concerned. In fact a very small part of the Mauritanian population benefits of this system, such as official works, state agents, parliamentarians, armed forces in position of activity and some private sector employees. The system of the social protection in Mauritania incarnates the exclusion of a large majority of the population. The social protection in Mauritania as in France is for guarantee the individual, the family against all social risks litters professional or non professional, nature likely to reduce their income by infirming the capacity for work ( illness, accident, old age, joblessness, illness at birth). Various systems of health and social protection converge are applied in Mauritania. It would be appropriate to put in place a wide reflection in order sure the harmony coherence of the Mauritanian social protection system so as it on follow the wake of French policy in this field to achieve a social protection system as result worthy of this name, that means universal.

Québec Université Laval, Bibliothèque 2016

Ce travail étudie l'autonomie professionnelle des médecins du travail en France entre 1970 et 2010. Il explore le sens de l'injonction indigène et règlementaire d'indépendance, alors que ces médecins sont liés aux employeurs par un contrat de travail, c'est-à-dire une relation de subordination. Ce-faisant, il offre un éclairage sur la faillite du système français de prévention des atteintes professionnelles à la santé. La combinaison du dépouillement d'archives inédites et d'une enquête ethnographique multi-sites auprès de praticiens en activité met en évidence les variations de la problématique de l'autonomie selon le contexte d'exercice (forme du service, nature des interlocuteurs). La coexistence apparente de l'autonomie et de la subordination passe toujours par la distinction pratique entre un côté " médical " de l'activité (sur lequel les praticiens disposent en droit d'une indépendance totale), et un côté " administratif " (sur lequel la subordination est légitime). Or, l'enquête montre que cette distinction est le produit instable d'une négociation permanente entre les médecins et leur entourage (autres composantes du service ou de l'entreprise, autres médecins...). Plus encore, la définition même du métier, c'est-à-dire l'ensemble des tâches qui peuvent être exercées de manière légitime au nom de la médecine du travail, apparaît elle aussi comme le résultat précaire de négociations permanentes dans chaque service. La question de l'autonomie se joue non seulement dans le contrôle sur le travail, mais également dans le processus de définition de ce dernier. Cette thèse montre ainsi les limites de la définition classique de l'autonomie professionnelle comme contrôle sur les activités de routine lorsque la nature du travail qu'il y a à faire n'est pas donnée d'avance, mais est l'objet de conflits. Elle donne également à voir la tension entre dépendances légitimes et illégitimes, subordination consentie et abus de pouvoir, qui est au cœur de la relation salariale.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

En France, au cours du processus de réforme de la médecine du travail, qui s’étend sur la première décennie des années 2000, la « pluridisciplinarité » s’impose comme une solution à une situation de crise que traverse le domaine de la prévention des risques professionnels. Elle doit remédier à la fois au déficit démographique de médecins du travail et à l’étroitesse du modèle français de prévention, jugé trop « médico-centré ». À partir du cas d’un service de santé au travail, cette recherche éclaire les enjeux de mise en œuvre d’une diversification de la main-d’œuvre des services. Elle analyse en particulier les « luttes juridictionnelles » (Abbott, 1988) qui opposent les médecins du travail aux groupes professionnels introduits au titre de la « pluridisciplinarité ». Des infirmières, des assistantes spécialisées dans la santé au travail, et des « intervenants en prévention des risques professionnels » (IPRP) viennent en effet à la fois assister le médecin sur des tâches qu’il n’a plus le temps d’accomplir et élargir son action à des domaines jusque-là peu investis par les services de santé au travail, repoussant ainsi les frontières de l’activité de ces organisations. Le dispositif « pluridisciplinaire » ne se présente pas comme un simple redéploiement de moyens mais redéfinit le contenu de l’activité de chacun. Ainsi, l’analyse des conflits occasionnés par la division du travail de prévention des « risques psychosociaux » fera apparaître, au-delà de clivages interprofessionnels, différentes conceptions de la santé au travail et de la mission de prévention. / Throughout the reform of the French occupational medical system in the first decade of the 2000s, "multidisciplinarianism" imposed itself as a solution to the ongoing crisis of professional risk prevention. It addressed both the demographic deficit of occupational doctors and the narrowness of the French prevention model, deemed too "medico-centered". Through the case of a specific occupational health service, the « SST1 », this research brings to light the stakes involved in carrying out a new policy based on workforce diversification. Namely, it analyses the « jurisdictional conflicts » (Abbott 1988) opposing occupational doctors from the newly introduced professional groups: nurses, assistants, professional risks specialists from different disciplines (ergonomists, psychologists, toxicologists…). Theses new groups both assist doctors on tasks they no longer have time to complete and enlarge their action to fields that were until then not dealt with in occupational health services, thus redefining the borders of their activity. Spreading itself beyond a simple reassignment of means, the "multidisciplinary" system reshapes the content of everyone’s activity. Therefore, an analysis of the conflicts incurred by the prevention of "psychosocial risks" will help put forward different conceptions of occupational health, and of the prevention mission, that can look further than the discrepancies between professional groups.

Dans nos pays industrialisés, les comportements sédentaires entrainent des enjeux de santé pour de nombreux travailleurs, les exigences physiques de leur travail étant désormais insuffisantes. Afin de répondre à cette problématique, la recherche s’intéresse aux bureaux actifs (poste de travail debout, avec pédalier ou avec tapis roulant) qui comparativement au poste de travail conventionnel permettent aux travailleurs d’augmenter l’apport d’activité physique au travail et ainsi, réduire le temps sédentaire quotidien. Lorsqu’ils sont comparés au poste conventionnel (assis), les bureaux actifs ont des effets sur des biomarqueurs physiologiques et biomécaniques liés à l’amélioration de la santé. En plus, ils offrent quelques avantages sur la productivité et le bien-être au travail des travailleurs. Malgré l’accumulation des connaissances sur les bureaux actifs, les différences entre bureaux actifs sont toujours méconnues. Ce mémoire s’adresse donc à la compréhension et à la comparaison entre les types de bureaux actifs, plus précisément à leurs impacts sur le temps sédentaire au travail, leurs effets sur les biomarqueurs physiologiques et biomécaniques et à leurs effets sur la productivité et le bien-être au travail. Pour ce faire, les résultats et la discussion sont développés autour d’un article de revue systématique (Dupont et al., 2019) et d’un article issu d’une recherche expérimentale soumis en octobre 2019. Dans un premier temps, les avantages associés à chaque type de poste de travail actif (debout, avec pédalier ou avec tapis roulant) ne sont pas équivalents. En effet, les postes avec pédalier et avec tapis roulant semblent apporter de plus grands changements physiologiques à court terme que les postes de travail debout et pourraient potentiellement améliorer la santé. De plus, les postes debout, avec pédalier et avec tapis roulants semblent tous présenter des avantages de productivité à court terme, toutefois les postes avec tapis roulants réduisent les performances des tâches faites à l’aide de clavier et de souris d’ordinateur. Dans un deuxième temps, à court terme (2 semaines), l’introduction d’un poste debout et d’un poste à pédalier dans leur bureau permet aux travailleurs d’accumuler en moyenne 132 minutes de temps actif (ex. travail fait avec poste debout et/ou avec poste avec pédalier) par jour, ce qui représente 46 % du temps total passé dans leur espace de travail personnel. Ce faisant, les travailleurs réduisent de moitié leur temps assis au travail en fractionnant le temps assis en courtes périodes de 30 minutes. Basé sur nos résultats, l’ajout de deux postes de travail actif à même le bureau d’un travailleur permet de diminuer le temps sédentaire au travail. / In our industrialized countries, sedentary behaviours lead to health issues for many workers, as the physical demands of their work are now insufficient. To answer this problem, the research focuses on active workstations (standing, with pedals or treadmill workstations) which compared to the conventional workstation allow workers to increase physical load at work and thus, reduce daily sedentary time. When compared to the conventional (sit) workstation, active workstations have effects on physiological and biomechanical biomarkers related to better health. Also, they offer some advantages over workers’ productivity and wellbeing at work. Despite the accumulation of knowledge about active workstations, the differences between active workstations are still unknown. This thesis is aimed at understanding and comparison between active workstation types, specifically their impacts on sedentary time at work, their effects on physiological and biomechanical biomarkers and their effects on productivity and well-being at work. The results and the discussion are developed around a systematic review article (Dupont et al., 2019) and an article from an experimental research submitted in October 2019. First of all, the benefits associated with each type of active workstation (i.e. standing, cycling, treadmill) may not be equivalent. Cycling and treadmill workstations appear to provide greater short-term physiologic changes than standing workstations that could potentially lead to better health. Cycling, treadmill and standing workstations appear to show short-term productivity benefits, while treadmill workstations reduce the performance of computer-related work. Secondly, in the short term (2 weeks), the introduction of a standing workstation and a pedal workstation in their office allows workers to accumulate an average of 132 minutes of active time (i.e. work done with standing and/or cycling workstations) per day, which represents 46% of the total time spent in their personal workspace. As a result, workers reduce their total desk-sitting time by half and sat on average 30 minutes per sedentary bout. Based on our findings, adding two active workstations to an office worker’s helps reduce sedentary time at work.

Le diagnostic de l'asthme professionnel (AP) est toujours un défi. Le test de provocation bronchique spécifique (TPS), comme une méthode de diagnostic de référence, n’est pas aisément accessible. Cette étude diagnostique rétrospective vise à évaluer des outils diagnostiques actuels et à développer des scores cliniques pour AP (définis comme ayant le résultat positif en TPS). Les données concernant les travailleurs soupçonnés d'avoir de l’AP qui, d’une part, ont été exposés aux agents de haut-poids-moléculaire élevé (HPM) (n=139) et à bas-poids-moléculaire (BPM) (n=285), et d’autre part, ont travaillé encore un mois avant de l’évaluation de TPS. Par ailleurs, les modèles de régression logistique sont développés dans chaque groupe d'exposition. Ainsi, concernant des tests objectifs, les valeurs de différents tests distinctifs sont ajoutées aux caractéristiques cliniques, et enfin, le résultat a été évalué. Les modèles ont été testés pour l’exactitude, et pour la validation interne par la procédure bootstrapping. Suite à cela, les modèles finaux sont traduits en scores cliniques et le score total est stratifié en groupes à risque. Chez les travailleurs exposés à des agents BPM, si le test de la méthacholine est fait isolément, le modèle prédictif n'a pas montré de meilleures valeurs diagnostiques que le test de provocation. Cependant, dans le groupe HPM, le modèle final, y compris le sexe, l'âge> 40 ans, la durée des symptômes ≥1 an, la rhinoconjonctivite, l'utilisation de corticostéroïdes inhalés, le test de provocation à la méthacholine, et le test de la piqûre épidermique spécifique, avait un bon calibrage et une validation interne raisonnable. Par ailleurs, la catégorie de sujets avec une probabilité élevée d’avoir AP avait une meilleure spécificité et une meilleure valeur prédite positive par rapport à la combinaison de test de provocation à la méthacholine et de la piqûre épidermique spécifique dans la détection de l'AP, cependant n'avait pas de signification statistique. En conclusion, ce modèle quantifie la probabilité individuelle d'AP. Dans les centres où l'accès à TPS est difficile ou impossible, notre modèle serait utile dans le diagnostic d’OA, néanmoins, la validation externe du modèle reste nécessaire. Mots-clés : asthme professionnel, modèle diagnostique, prévention, score clinique. / The diagnosis of occupational asthma (OA) is challenging since the use of specific inhalation challenge (SIC) as the reference test is not widely accessible. This retrospective diagnostic study is aimed to evaluate current diagnostic tools and to develop clinical scores for OA (defined as positive SIC). Data from workers with suspected OA who were exposed to high-molecular-weight (HMW) (n=139) and low-molecular-weight (LMW) agents (n=285) and still working one month before the SIC were evaluated. Logistic regression models were developed in each exposure group. The added values of different objective tests to clinical and exposure characteristics were evaluated. The models were tested for accuracy, and, validated internally by the bootstrapping procedure. The final models were translated into clinical score and the sum scores were stratified into risk groups. In workers exposed to LMW agents, the predictive model did not perform better diagnostically than the methacholine challenge test alone. In the HMW group, the final model including sex, age >40 years, symptom duration ≥1 year, rhinoconjunctivitis, inhaled corticosteroid use, the methacholine challenge test, and specific SPT had a good accuracy and reasonable internal validation. The high probability category of the predictive model had a better specificity and positive predicted value compared to the combination of methacholine challenge test and specific SPT in detecting OA but did not reach the statistical significance. Our results suggest that this model could quantify an individual’s probability of OA. This model emphasizes the necessity of performing both tests in order to have a more accurate diagnosis in workers exposed to HMW agents. In centers where access to SIC is difficult or impossible, our model might be of benefit in diagnosing OA. Nevertheless, external validation of the model is necessary. Key words: occupational asthma, diagnostic model, prevention, clinical score.