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Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

L’année de son ouverture (1802 – 1803), l’hôpital des Enfants malades de Paris, premier hôpital pour enfants au monde, accueille 2229 enfants (avec 300 lits), le taux de mortalité est de 21,5% ; les années suivantes, il est plutôt de l’ordre de 25%. Au début du siècle (1802-1810), la durée moyenne d’hospitalisation est supérieure à 80 jours, les dépenses annuelles sont de l’ordre de 200 000 francs et le coût d’un lit d’hospitalisation est d’environ 500 francs. Plus d’un siècle après, en 1913, l’hôpital des Enfants malades admet 8945 (600 lits) enfants, soit 5 fois plus qu’en 1802 – 1803, alors qu’il n’est plus le seul hôpital pédiatrique de Paris (s’y ajoutent Trousseau en 1854, Hérold et Bretonneau en 1901). La mortalité n’est plus que de 13.74%, soit à peu près la moitié de celle du début du siècle, une diminution significative certes, mais un chiffre encore élevé qui est cependant à nuancer par l’hospitalisation dès les années 1880 des nourrissons (enfants de moins de 2 ans dont la mortalité est très importante et qui n’étaient pas accueillis auparavant). La durée d’hospitalisation chute (en moyenne 23 jours), les dépenses explosent : 1 400 000 francs en 1913, et chaque lit d’hospitalisation coûte 2200 francs.La création de l’hôpital des Enfants malades permet aux enfants de ne plus être mélangés à des adultes qui avaient une influence néfaste. Il assure une meilleure observation des maladies infantiles et un traitement plus approprié. De grands médecins y exercent (Guersant, Trousseau, Roger, Grancher, Variot, Marfan, Hutinel), ils mettent en place de nouveaux traitements (curatifs et préventifs) et font progresser la médecine infantile. L’évolution des mentalités et les avancées scientifiques favorisent la mutation de l’hôpital pour enfants : transformation des lieux d’hospitalisation, création de laboratoires et de bibliothèques, augmentation et nouvelles priorités du budget, amélioration des conditions de travail et de la formation des personnels de soins, laïcisation de l’hôpital.La population infantile admise aux Enfants malades appartient à la classe la plus pauvre, malade, mal nourrie et mal vêtue ; l’institution essaie de les sauver. Ces enfants sont la plupart du temps atteint de maladies infectieuses, l’étude de la variole, de la scrofule, du choléra, de la diphtérie et des gastroentérites illustre les pathologies infantiles du XIXe siècle, ainsi que l’évolution de leur pris en charge. Administration (argent), médecins (science) et familles (confiance) ont eu un rôle essentiel dans le développement de l’hospitalisation. Ainsi, passe-t-on des soins maternels à la pédiatrie. / The hospital “les Enfants malades” of Paris was opened in May 1802; it was the first children’s hospital in the world. The first year, it accommodated 2,229 children (with 300 beds), and the death rate was 21, 5%. The next years it was around 25%. At the turn of the century (1802-1810), the average time of hospitalization was more than 80 days, and yearly expenses were around 200,000 francs. A hospital bed cost about 500 francs. A century later, in 1913, the hospital “les Enfants malades” of Paris admitted 8,945 children (with 600 beds), that is to say five times more than the period 1802-1803. Yet other children’s hospitals were built: Trousseau in 1854, Hérold and Bretonneau in 1901. The death rate was 13, 74%, half that of the beginning of the century. This was a significant reduction, but this figure was still too high. Before 1880 children below the age of two years were not admitted to the hospital. The death rate amongst this age group was considerable. After 1880 all children up to the age of fifteen were admitted. The hospitalization time fell (around 23 days), the expenses rose steeply: 1,400,000 francs in 1913 and each hospital bed cost 2,200 francs.The foundation of the hospital “les Enfants malades” of Paris allowed children to be treated separately from the adults. Treating children separately from adults was good for their emotional wellbeing. Better observation of infantile diseases and appropriate treatment were given thanks to this institution. Great doctors (Guersant, Trousseau, Roger, Grancher, Variot, Marfan, Hutinel) practiced and developed new treatments, both curative and preventive, and made great progress in infantile medicine. New ways of thinking about children and the advancement of science facilitated the hospital’s change: transformation of hospital wards, the creation of laboratories and libraries, additional funding, improvement of working conditions and nurses’ training schools, and the separation of the church and state.The population of hospital les “Enfants malades” appertained to the poorer classes, sick, ill-fed, and ill-clothed children. The institution tried to save them. In 19th century, the main infantile diseases were infectious diseases. The study of smallpox, scrofula, cholera, diphtheria and gastro-enteritis were the main conditions treated throughout the century. Administration (money), physicians (science) and families (confidence) have had a fundamental part in the evolution of children’s hospitalization. So, it passed from maternal care to include pediatrics

Le choléra est une maladie diarrhéique contagieuse strictement humaine, causée par Vibrio cholerae, un bacille gram négatif. La maladie se traduit par une diarrhée acqueuse profuse parfois accompagnée de vomissements survenant quelques heures à quelques jours après l'ingestion d'eau ou d'aliments souillés par V. cholerae. Dans l'environnement, V. cholerae est retrouvé dans les eaux saumâtres des zones d'estuaire où il colonise la surface de certaines algues et de copépodes, pouvant ainsi persister en l'absence de l'homme pendant des périodes de temps prolongées. C'est le cas dans les zones estuariennes d'Asie du Sud-Est telle que la région du golfe du Bengale, où la maladie est connue depuis la plus haute antiquité. Après avoir été relativement épargnée par les six premières pandémies, l'Afrique continentale a été frappée par la 7ème pandémie en 1970. Depuis cette date, selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), plus de 90 % des cas de choléra sont rapportés par l'Afrique sub-saharienne. La République Démocratique du Congo (RDC) fait partie des pays les plus touchés. En RDC, de 2000 à 2008, 208 875 cas et 7 335 décès (létalité de 3,51%) dus au choléra ont été notifiés à l'OMS, soit 15 % des cas et 20 % des décès rapportés dans le monde pour la même période. Ces cas de choléra touchent essentiellement les provinces de l'est de la RDC, situées dans la région des grands lacs. Après plus de trente ans de lutte contre le choléra en RDC, une étude épidémiologique de la dynamique du choléra a été initiée dans ce pays dans le but de comprendre les facteurs de récurrence épidémique et de proposer des ajustements sur les approches opérationnelles. Les principaux résultats de ce travail de recherche ont permis de mettre en évidence qu'à peine 10 % des zones de santé, toutes situées à proximité des lacs de l'est de la RDC, jouent le rôle de zones sanctuaires pour le choléra. Ces résultats ont également permis de mettre en évidence la saisonnalité du choléra, avec moins de cas en saison sèche, et le rôle spécifique des populations de pêcheurs, de commerçants et de mineurs artisanaux dans l'émergence et la diffusion des épidémies de choléra. Il a également été démontré que le choléra n'est pas endémique dans toutes les régions de l'est de la RDC. Le fonctionnement du choléra dans cette région d'Afrique est globalement instable avec des flambées épidémiques suivies de phases d'extinction relativement prolongées, les flambées épidémiques se produisant selon un mode métastable lorsqu'on considère l'Est de la RDC dans son ensemble. Cependant, il a aussi été montré que certains foyers fonctionnant jusque-là sur un mode métastable sont, depuis quelques années, passés à un fonctionnement endémique. C'est le cas des foyers de Kalemie et de Goma. Sur la base de ces résultats, il a été recommandé la mise en place d'un projet de lutte contre le choléra avec pour objectif d'éliminer cette maladie de l'ensemble de la RDC. Ce plan vise à concentrer les efforts de lutte sur les sept foyers sanctuaires identifiés en privilégiant les apports en eau potable parmi l'éventail des moyens de lutte existant. Lorsque les premières actions ont été mises en oeuvre sur le site pilote de Kalemie, nous avons constaté une diminution importante de l'incidence du choléra, tandis que les examens microbiologiques ont confirmé que les quelques cas de diarrhée encore rapportés à Kalemie n'étaient plus dus à V. cholerae mais à d'autres bactéries. L'épidémiologie du choléra telle que nous l'observons dans la région des Grands Lacs africains est différente de celle décrite en zone estuarienne d'Asie du Sud-Est. Même si plusieurs questionnements subsistent concernant les modes de persistance du choléra dans les zones lacustres ou la pérennité du V. cholerae dans les eaux des lacs, les résultats de ce travail sont porteurs d'un nouvel espoir pour la relance de la lutte contre cette maladie négligée.

Dans un contexte où les épidémies font encore rage, l'homme ressent la nécessité de renouveler sa vision du monde. Le futur n'étant désormais plus envisageable, le présent se dote d'un nouveau réalisme: il se transforme selon les désirs et prend un nouveau sens. Dans son essai sur l'œuvre de François Rabelais, Mikhaïl Bakhtine insinue que les réjouissances succèdent toujours à des périodes de grandes tensions ou de grands bouleversements dans l'histoire de l'homme ou de la nature. Ses observations portent sur la société du Moyen Âge et de la Renaissance, mais s'appliquent aussi aux différentes époques qui composent l'histoire de l'humanité. Si l'on associe le carnaval au Moyen Âge, les images et les symboles qui en découlent se retrouvent dans divers créations et événements artistiques et culturels. Par exemple, le grotesque est souvent utilisé à des fins caricaturales pour tourner à la dérision une situation; le carnaval de Rio, moment de libération des tensions, se pratique encore chaque année; et l'on retrouve son système de codes et de symboles dans la littérature. Le carnaval se développe alors comme un langage ou un moyen d'expression, que Bakhtine nomme « carnavalesque », qui pallie le quotidien insupportable. Comment s'organise alors ce nouvel état d'existence? Quelle en est sa portée? Et comment se manifeste-t-il? Dans ce mémoire, les romans de deux auteurs qui appartiennent à deux continents différents sont analysés sous l'angle du carnavalesque. Il s'agit de La passe dangereuse de William Somerset Maugham et de L'amour aux temps du choléra de Gabriel Garda Marquez. Les deux livres portent sur une épidémie de choléra et les personnages principaux remanient leur univers en fonction de leurs désirs. Un bref détour sur l'histoire du choléra et ses effets sur l'imaginaire est essentiel. Par la suite, trois approches théoriques sur le carnavalesque sont considérées, celles de Mikhaïl Bakhtine, d'André Belleau et de David K. Danow. Les principes du masque, en tant que symbole du carnaval, de seconde vie et du rabaissement propre au grotesque sont observés dans les livres. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : William Somerset Maugham, Gabriel Garcia Marquez, Réalisme grotesque, Rabaissement, Carnavalesque, Choléra, Épidémie, Mikhaïl Bakhtine, Masque.

Le cholera est une maladie diarrhéique aiguë due à la consommation d’eau ou d’aliments contaminés par des souches toxigéniques de Vibrio cholerae. Selon le “paradigme du choléra”, la maladie est provoquée par une exposition à un réservoir environnemental de V. cholerae avec des épidémies directement modulées par des facteurs environnementaux. Cependant, comme divers arguments plaident contre ce dogme, nous avons voulu élucider les mécanismes de la dynamique des épidémies de cholera dans trois foyers situés en Haïti, en République Démocratique du Congo (RDC) et en Afrique de l’Ouest. Nous avons associé une analyse temporo-spatiale des épidémies à une étude génétique des isolats de V. cholerae. En Haïti, nous avons cherché à savoir si les épidémies actuelles étaient dues à des souches toxigéniques de V. cholerae O1 durablement implantées dans l’environnement aquatique. En Afrique de l’Ouest, notre étude a révélé qu’Accra, la capitale du Ghana, était le principal foyer de choléra pour l’ensemble des pays d’Afrique de l’Ouest situés à l’Ouest du Nigeria. Le réseau d’eau d’Accra a probablement joué un rôle dans la propagation rapide de V. cholerae vers la majorité des quartiers de la ville. Les épidémies de choléra ont diffusé vers les autres pays sous la forme de vagues épidémiques et plusieurs épidémies ont été liées à la migration de populations à risque comme certains pêcheurs. En conclusion, notre réflexion globale sur les épidémies de choléra dans ces trois foyers distincts nous donne une vision cohérente des mécanismes d’émergence et de diffusion du choléra. / Cholera is an acute diarrheal disease caused by consumption of water or food contaminated with toxigenic Vibrio cholerae. According to the "cholera paradigm", the disease is contracted by exposure to environmental reservoirs of V. cholerae, with outbreaks driven directly by climatic factors. However, as recent findings argue against this dogma, we aimed to elucidate the dynamics of cholera outbreaks in three global foci: Haiti, Democratic Republic of the Congo (DRC) and West Africa. We combined spatiotemporal analysis of epidemics with genetic assessment of V. cholerae isolates. In Haiti, we assessed whether outbreak re-emergence during the rainy season was due to toxigenic V. cholerae O1 strains that have settled into the aquatic environment. Instead, we found that the re-emergence of outbreaks was likely due to persisting outbreaks during the dry season that were insufficiently controlled, rather than an environmental reservoir of V. cholerae O1. In West Africa, our study revealed that Accra, Ghana was the hotspot of cholera in the entire region of West Africa, west of Nigeria. The Accra water network likely played a role in rapid diffusion of V. cholerae throughout the city. Cholera outbreaks spread from Accra into other countries in a wave-like fashion. Distinct outbreaks were linked via migration of at-risk populations, such as certain fishermen. In conclusion, our global reflection of cholera epidemics in these three distinct foci provides a coherent vision of the mechanisms of cholera emergence and diffusion.

Ce travail visait initialement à identifier les facteurs de risque spécifiques qui pouvaient être associés à l'épidémie de VIH à Djibouti. La valorisation de ce travail de recherche a conduit à la mise en place d'un système de surveillance épidémiologique intégré opérationnel. En effet, il est vite apparu dommage de ne pas faire bénéficier de ce système de surveillance spécifique au VIH les autres priorités de surveillance épidémiologique du pays. Nous avons ainsi abordé le système de surveillance épidémiologique dans sa globalité. Le système en place souffrait alors d'une faiblesse des ressources allouées, d'une faible adhésion du système de soins en pleine réforme et de l'absence d'une volonté d'en faire un outil d'aide à la décision. C'est dans ce contexte que nous avons réorienté notre travail et nous avons reçu un fort appui politique et technique pour relever des défis de taille dans un pays en développement. Grâce à l'aide de l'OMS, nous avons mis en place un système de surveillance sentinelle du VIH qui ne s'appuie pas uniquement sur un seul groupe à risque ou dans un espace limité mais sur la population générale permettant des enquêtes annuelles anonymes non corrélées. Actuellement nous évoluons vers une surveillance de deuxième génération. Nous avons par ailleurs mis en place un système de surveillance intégré des maladies évitables par la vaccination (Diphtérie, Coqueluche, Tétanos néonatal, Poliomyélite, Rougeole, Méningite, Oreillons, Rubéole) et des maladies à potentiel épidémique telles que le Choléra, le Paludisme, la grippe aviaire et les fièvres hémorragiques. L'approche suivie est surtout une approche clinique ou syndromique secondairement confirmée par la biologie. Deux travaux de recherche ont été finalisés : 1. les facteurs de risque du VIH à Djibouti. Cette étude a révélé certains facteurs de risque spécifiques au contexte djiboutien. La consommation 8 du Khat par des chômeurs et la transfusion sanguine sont spécifiquement associées à l'infection par le VIH à Djibouti. 2. la dynamique de l'épidémie de choléra dans la région de la Corne de l'Afrique. Cette étude est nourrie d'une riche expérience de terrain ayant conduit au suivi de populations migrantes clandestines, vecteurs de l'épidémie dans la Corne de l'Afrique. Notre travail a permis l'identification d'un nouveau sérotype inconnu dans les précédentes vagues épidémiques de choléra en Afrique. Par ailleurs, nous nous sommes intéressés aux vecteurs car à Djibouti les maladies à transmission vectorielle constitue un problème de santé publique fortement prévalent. En effet, en dehors du paludisme, nous avons identifié des cas de Dengue, de West-Nile, de Chikungunya et de Myiase. De surcroît, le contexte régional de l'épidémie de la Fièvre de la Vallée du Rift n'était guère rassurant. Il était urgent de mettre en place un dispositif de surveillance entomologique à travers la création d'une équipe bien formée, la réhabilitation et l'équipement du laboratoire d'entomologie. Ceci a été permis grâce à l'appui du NAMRU-3. En peu de temps, nous avons pu monter ce dispositif et réaliser la surveillance, la capture, l'élevage et la lutte biologique vis-à-vis de ces vecteurs. Au total, nous avons abordé une problématique épidémiologique et de veille sanitaire dans un contexte de ressources limitées aux priorités multiples. Nous avons pris prétexte de notre thèse et de nos collaborations scientifiques internationales pour déployer un nouveau système de surveillance épidémiologique, formant du personnel, mobilisant un important investissement de l'État dans la mise en place du système d'information sanitaire. Rapidement, notre système a permis de détecter des épidémies de choléra, de rougeole et de coqueluche mais aussi de pathologies émergentes qui étaient peu connues (car possiblement peu recherchées) dans cette contrée du monde : la myiase, la 9 grippe aviaire H5N1, le virus du West-Nile entres autres. Ainsi notre travail trouve sa cohérence dans la richesse des expériences que nous avons pu échanger avec les autres pays en développement, dans un dialogue Nord-Sud original et respectueux du besoin d'augmenter les capacités et les ressources locales et le transfert de technologies et standards contemporains.

Le choléra est une diarrhée hydrique sévère volontiers épidémique causée par des Vibrio cholerae O1 toxinogènes. Ses déterminants environnementaux ont donné naissance à un paradigme influent sur les stratégies de lutte, qui sont se sont avérées peu efficientes en Afrique comme en Haïti. Elles pourraient être améliorées par une meilleure compréhension de la dynamique des épidémies. La synthèse bibliographique des influences de l'environnement sur les épidémies de choléra en Afrique y montre les limites du paradigme environnemental. L'étude multidisciplinaire des origines de l'épidémie de choléra en Guinée en 2012 suggère fortement qu'elle fut importée par voie humaine depuis la Sierra Leone voisine. Une description spatio-temporelle du choléra au Mozambique démontre l'hétérogénéité de sa transmission et amène à questionner le concept d'endémicité du choléra. Depuis son importation en Haïti en octobre 2010, l'épidémie de choléra présente également une répartition spatiale et temporelle très hétérogène. Son importante rétractation en saison sèche et son absence d'enracinement significatif dans l'environnement laissent espérer la possibilité d'une élimination rapide à condition d'apporter une réponse ciblée à tous les foyers épidémiques du pays. Une stratégie d'élimination basée sur nos recommandations y est actuellement menée par le Ministère de la Santé, l'UNICEF et leurs partenaires. Après des résultats spectaculaires en 2013 et au premier semestre 2014, la situation s'est à nouveau dégradée pendant la saison des pluies. Une élimination du choléra dans saison sèche à venir demeure cependant réaliste si nous parvenons à convaincre et remobiliser les acteurs de terrain. / Cholera is an epidemic acute watery diarrhea caused by toxigenic bacteria Vibrio cholerae O1. Its environment determinants have been at the source of a popular paradigm. Many recent control strategies have shown little efficiency in Africa or in Haiti, but they could be improved by a better comprehension of the epidemics dynamic. The bibliographic synthesis of environment influences on cholera in Africa highlights the limits of the environmental paradigm on this continent. A multidisciplinary study of the origin of cholera epidemic in Guinea in 2012 strongly suggests it was humanly imported from nearby Sierra Leone. A space-time description of cholera in Mozambique demonstrates heterogeneous transmission patterns and challenges the concept of cholera endemicity. Since its importation in Haiti in October 2010, cholera transmission also exhibits a marked spatio-temporal heterogeneity. Cholera important retraction during the dry season and its absence of significant establishment in the Haitian environment suggest it may be possible to rapidly eliminate cholera in the country, provided that every outbreak focus receives a targeted response. An elimination strategy based on our recommendations is currently implemented by Haitian Ministry of Health, UNICEF and their partners. After spectacular results in 2013 and during the first half of 2014, the situation has slowly deteriorated during the rainy season. However, cholera elimination during the coming dry season remains realistic provided that we succeed in persuading and remobilizing the partners present on the field.

En juin 1832, la ville de Québec est frappée par le choléra. La connaissance de la situation qui prévaut alors en Europe n'a pas empêché la ville d'éviter ce terrible fléau. Au Bas-Canada, comme dans plusieurs autres pays occidentaux, les autorités, les médecins et la population de Québec sont tiraillés entre deux grands schémas de pensée: l'infectionnisme (une maladie dont on attribue la cause à l'altération du milieu) et le contagionnisme (une maladie transmissible). À Québec, l'adoption par la Chambre d'Assemblée, avant l'arrivée de l'épidémie, de Y Acte pour l'établissement de Bureaux Sanitaires en cette Province, et pour mettre en force un système effectif de Quarantaine trouve son origine dans une approche contagionniste. À ses débuts, le Bureau de santé de Québec, composé de membres de l'élite locale, est convaincu de la contagiosité du choléra. Cependant, il change d'approche au cours de l'été devant les difficultés de mettre en application certaines mesures, devant les faibles résultats obtenus et devant les doutes soulevés par les tenants de l'infectionnisme. Par contre, du côté du corps médical et contrairement à ce qui a pu être observé dans plusieurs villes occidentales touchées par l'épidémie, la thèse contagionniste reste soutenue à Québec par une majorité de médecins durant toute l'épidémie. / Québec Université Laval, Bibliothèque 2014

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.