Ce travail étudie l'autonomie professionnelle des médecins du travail en France entre 1970 et 2010. Il explore le sens de l'injonction indigène et règlementaire d'indépendance, alors que ces médecins sont liés aux employeurs par un contrat de travail, c'est-à-dire une relation de subordination. Ce-faisant, il offre un éclairage sur la faillite du système français de prévention des atteintes professionnelles à la santé. La combinaison du dépouillement d'archives inédites et d'une enquête ethnographique multi-sites auprès de praticiens en activité met en évidence les variations de la problématique de l'autonomie selon le contexte d'exercice (forme du service, nature des interlocuteurs). La coexistence apparente de l'autonomie et de la subordination passe toujours par la distinction pratique entre un côté " médical " de l'activité (sur lequel les praticiens disposent en droit d'une indépendance totale), et un côté " administratif " (sur lequel la subordination est légitime). Or, l'enquête montre que cette distinction est le produit instable d'une négociation permanente entre les médecins et leur entourage (autres composantes du service ou de l'entreprise, autres médecins...). Plus encore, la définition même du métier, c'est-à-dire l'ensemble des tâches qui peuvent être exercées de manière légitime au nom de la médecine du travail, apparaît elle aussi comme le résultat précaire de négociations permanentes dans chaque service. La question de l'autonomie se joue non seulement dans le contrôle sur le travail, mais également dans le processus de définition de ce dernier. Cette thèse montre ainsi les limites de la définition classique de l'autonomie professionnelle comme contrôle sur les activités de routine lorsque la nature du travail qu'il y a à faire n'est pas donnée d'avance, mais est l'objet de conflits. Elle donne également à voir la tension entre dépendances légitimes et illégitimes, subordination consentie et abus de pouvoir, qui est au cœur de la relation salariale.

Au travers d'une étude de cas unique et interprétative de la profession médicale, cette thèse propose d'étudier l'usage des artefacts dans la dynamique conjointe des logiques institutionnelles. Pour comprendre la façon dont le changement s'opère, nous avons suivi l'institutionnalisation d'une nouvelle logique émergente. Des médecins généralistes légitiment leur rôle dans le champ médical par la création d'un mouvement social à la croisée de plusieurs mondes : une logique professionnelle et une logique basée sur l'évidence. Après avoir rassemblé les différents objets épistémiques mobilisés (Knorr -Cetina, 2001), une analyse biographique d'une cinquantaine de médecins a été réalisée par le biais du cycle herméneutique (Bleicher, 1980 ; Myers, 2013). L'originalité de ce travail se fonde sur l'approche socio-matérielle des pratiques (Orlikowski, 2005) perçues à la fois comme des traceurs du changement et comme des "performateurs" du changement. Dans le premier cas, d'un point de vue méthodologique, il est possible de faire émerger plusieurs logiques institutionnelles (Friedland, 2012) en analysant l'évolution des objets utilisés par les médecins dans le temps (Gherardi, 2012) pour comprendre l'agencement des acteurs au cours du changement institutionnel (Lounsbury & Crumley, 2007). Dans le second cas, et à portée théorique, la compréhension de la performativité des objets fournit des explications conceptuelles quant à la propagation d'une logique (Orlikowski & Scott, 2008). Nous explicitons le rôle des énoncés performatifs d'Austin (1962) dans le changement de choix de logique chez les individus à travers une nouvelle notion : le déclic. / This research is in depth interpretative case study looking at the raised of contesting practices in the medical profession. In the 1970s, a social movementemerged in France defending the return of professional values that have been absorbed by the prevalent managerial logic. Actors shaped an innovative ‘hybrid’logic (Reay & Hinings, 2009) setting in between professional and evidence - based of medicine logic (Mendel & Scott, 2010). This study explains how a social movement have challenged successfully the dominant logic, and how the vision came to be incorporated into the field configuration. A large amount of qualitative datawere collected via interviews, archives, and ethnography, and analysed withhermeneutics cycles methodology (Bleicher, 1980; Myers, 2013). I created fifty biographies and focused on the different epistemic objects professionals were using to defend and diffuse the project (Knorr-Cetina, 2001). The contribution of analysing sociomateriality in the process of change is twofold. Theoretically it explained the performative dimensions of a transformation of logic (Orlikowski, 2005). Methodologically it offers new possibilities for identifying institutional logics in a field (Thornton et al., 2012). Findings allow me to illustrate the Austinian perspective of performativity which highlights the formal cooperation between actors (Austin, 1965).

Dans de nombreux états providences, les systèmes de santé subissent de nos jours d’importantes transformations en réponse aux pressions budgétaires et caractérisées par le rôle croissant du marché et des mesures de rationalisation. C’est dans ce contexte que la France et l’Allemagne ont mis en place des programmes de Disease Management (DM) dans le but de fournir des soins plus structurés et de paiement à la performance (P4P) pour inciter financièrement les fournisseurs à répondre à certains objectifs.Ces réformes, qui reflètent le rôle croissant de l’État dans les deux systèmes d’assurance maladie, se sont inspirées des modèles anglo-saxons mais se concrétisent de manière distincte en fonction des caractéristiques des systèmes des deux pays. En Allemagne, DM et P4P se sont basés sur la concurrence croissante entre les caisses d’assurance maladies et entre les hôpitaux tandis qu’en France, ces réformes ont reflété un changement du rôle de l’assurance maladie « de payeur à acteur ».Le positionnement de la profession médicale vis-à-vis de ces nouveaux instruments de gouvernance, qui sont de nature hiérarchique et qui imposent une logique comptable, est une question clef en France et en Allemagne. Dans les deux pays, les processus de négociations ont été lié à un écart grandissant entre les représentants des médecins et leurs membres, et ce malgré les différences dans la manière dont les médecins sont traditionnellement intégrés dans la régulation des systèmes de santé respectifs. / Health systems in many welfare states are undergoing important transformations, triggered by increasing budgetary pressures and characterized by the growing role of market and rationalization measures. In this context, France and Germany have introduced disease management (DM) programs to deliver more structured patient care and pay-for-performance (P4P) measures to provide financial incentives for providers meeting certain objectives.These reforms, which reflect the increasing role of the State in both statutory health insurance systems, were inspired by Anglo-Saxon models but translated in distinct ways, owing to differences in the two countries’ systems. In Germany, DM and P4P were based on increasing competition between sickness funds and between hospitals, while in France these reforms reflected a shift by its central insurance system “from payer to player”.The positioning of the medical profession vis-a-vis these new instruments of governance, which are hierarchical in nature and impose stronger public accountability, was a key issue in both France and Germany. The negotiation processes were accompanied by a growing disconnect between physician representatives and their memberships in both countries, despite significant differences in the way physicians are traditionally integrated into health system regulation.

À partir des résultats des éléctions cantonales et municipales dans les cinq départements d'Aquitaine, entre 1959 et 1989, la thèse propose une réflexion sur l'identité électorale des médecins dans les situations de compétition politique et sur la compétence qu'ils peuvent mettre en œuvre lorsqu'ils accèdent aux positions institutionnelles locales. <br />Considérant qu'il n'est pas pertinent de chercher un modèle général d'analyse pour un ensemble d'agents, de trajectoires et de contextes marqué par une grande hétérogénéité, elle fait le choix d'observer les différents espaces de reconnaissance que doit franchir le médecin quand il se trouve engagé dans ce type de situation. L'appartenance à la profession médicale constitue une ressource d'éligibilité pour les médecins d'un double point de vue. Ils appartiennent à une profession différenciée au sein de la société française et l'exercice de leur rôle professionnel facilite la différentiation de leur personne dans la vie locale. Le pouvoir symbolique atrribué aux médecins résultede leur capacité à incarner une réalité signifiante plus étendue que ce qu'ils peuvent produire en tant qu'agents.<br />Quand ils participent à l'agir public local, les médecins élus locaux se différencient des autres élus locaux par l'implicztion d'une partie d'entre eux dans le secteur sanitaire et social. Mais ils sont aussi semblables aux autres élus lorsqu'ils doivent s'adapter aux propriétés contextuelles qui contraignent la compétence d'élu local.

En France, au cours du processus de réforme de la médecine du travail, qui s’étend sur la première décennie des années 2000, la « pluridisciplinarité » s’impose comme une solution à une situation de crise que traverse le domaine de la prévention des risques professionnels. Elle doit remédier à la fois au déficit démographique de médecins du travail et à l’étroitesse du modèle français de prévention, jugé trop « médico-centré ». À partir du cas d’un service de santé au travail, cette recherche éclaire les enjeux de mise en œuvre d’une diversification de la main-d’œuvre des services. Elle analyse en particulier les « luttes juridictionnelles » (Abbott, 1988) qui opposent les médecins du travail aux groupes professionnels introduits au titre de la « pluridisciplinarité ». Des infirmières, des assistantes spécialisées dans la santé au travail, et des « intervenants en prévention des risques professionnels » (IPRP) viennent en effet à la fois assister le médecin sur des tâches qu’il n’a plus le temps d’accomplir et élargir son action à des domaines jusque-là peu investis par les services de santé au travail, repoussant ainsi les frontières de l’activité de ces organisations. Le dispositif « pluridisciplinaire » ne se présente pas comme un simple redéploiement de moyens mais redéfinit le contenu de l’activité de chacun. Ainsi, l’analyse des conflits occasionnés par la division du travail de prévention des « risques psychosociaux » fera apparaître, au-delà de clivages interprofessionnels, différentes conceptions de la santé au travail et de la mission de prévention. / Throughout the reform of the French occupational medical system in the first decade of the 2000s, "multidisciplinarianism" imposed itself as a solution to the ongoing crisis of professional risk prevention. It addressed both the demographic deficit of occupational doctors and the narrowness of the French prevention model, deemed too "medico-centered". Through the case of a specific occupational health service, the « SST1 », this research brings to light the stakes involved in carrying out a new policy based on workforce diversification. Namely, it analyses the « jurisdictional conflicts » (Abbott 1988) opposing occupational doctors from the newly introduced professional groups: nurses, assistants, professional risks specialists from different disciplines (ergonomists, psychologists, toxicologists…). Theses new groups both assist doctors on tasks they no longer have time to complete and enlarge their action to fields that were until then not dealt with in occupational health services, thus redefining the borders of their activity. Spreading itself beyond a simple reassignment of means, the "multidisciplinary" system reshapes the content of everyone’s activity. Therefore, an analysis of the conflicts incurred by the prevention of "psychosocial risks" will help put forward different conceptions of occupational health, and of the prevention mission, that can look further than the discrepancies between professional groups.