Cette étude a évalué l'application des comportements spécifiques associés à la prise de décision partagée (PDP) chez les résidents en médecine familiale. Ce sont 152 dyades uniques composées d'un résident en médecine familiale et d'un patient qui furent recrutées dans 13 cliniques de London, Ontario (68) et six unités de médecine familiale de Québec (84). Les consultations ont été enregistrées, transcrites puis analysées par des observateurs indépendants avec l'échelle OPTION. Le score OPTION moyen obtenu a été de 24% ± 8%. Une corrélation positive a été observée entre le score OPTION et la durée de la consultation (r=0.24; /7=0.003). Cette étude suggère que les comportements spécifiques associés à la PDP ne sont pas bien intégrés chez les résidents en médecine familiale et que la durée de la consultation est un facteur important. Cette étude aidera les formateurs des écoles de médecine à développer des interventions visant à améliorer son application.

Cette étude randomisée visait à comparer l’efficacité et l’impact sur le processus de décision clinique en médecine familiale de deux moteurs de recherche médicaux : InfoClinique et TRIP Database. Quinze résidents en médecine familiale ont répondu à 20 questions cliniques portant sur des interventions thérapeutiques ou préventives avant et après une recherche initiée au hasard avec InfoClinique ou TRIP Database. En plus de donner les réponses aux questions cliniques, les participants ont rempli des questionnaires en ligne pour évaluer l’impact du moteur de recherche sur le processus de prise de décision. L’efficacité à trouver une réponse correcte aux questions et l’impact des informations trouvées sur le processus de prise de décision clinique ont été similaires à la suite de la recherche initiée avec InfoClinique et TRIP Database. La proportion de réponses correctes observée avant la recherche (25%) a augmenté de façon importante et similaire après la recherche initiale avec les deux moteurs de recherche passant à 63%. Le choix d’utiliser l’un ou l’autre des moteurs de recherche pourrait reposer sur des préférences ergonomiques, géographiques ou linguistiques.

La prise de décision partagée lors d'une rencontre clinique est le résultat d'interactions, d'échanges et d'influences entre le médecin et son patient. Les mesures et analyses effectuées dans un tel contexte devraient refléter la contribution spécifique de chacun des individus au sein de la dyade qu'ils représentent. Cependant, l'évaluation de ces aspects s'est limitée principalement à l'étude des perspectives individuelles des médecins et de leurs patients. En effet, ces aspects sont peu ou pas abordés dans les études portant sur la prise de décision partagée lors de rencontres cliniques. Par conséquent, l'objectif général de cette thèse était de consolider certains aspects méthodologiques reliés à l'étude de la prise de décision partagée entre les médecins et leurs patients et de son implantation dans les soins primaires. Tout d'abord, à l'aide d'une banque de données existante, nous avons démontré l'invariance de la structure factorielle de l'Échelle de conflit décisionnel entre la version destinée aux médecins et celle destinée aux patients. Cela implique qu'elle peut être complétée simultanément par les médecins et leurs patients afin de mesurer et comparer la contribution respective de chacun des membres de cette dyade. Par la suite, nous avons démontré que le recours à une stratégie d'analyse dyadique appliquée à la mesure du conflit décisionnel chez cette dyade permet d'identifier et de quantifier les influences qu'ils ont l'un sur l'autre en regard des facteurs contribuant à l'incertitude personnelle associée à ce conflit décisionnel. Cette étude a rapporté la présence d'influences négatives provenant de la perception des connaissances des bénéfices et risques associés aux options envisagées par l'un des membres de la dyade sur le niveau d'incertitude de l'autre membre de la dyade. Enfin, nous avons démontré dans le cadre d'un essai clinique pilote randomisé par grappes qu'il est possible de recruter des dyades de médecins et patients, de colliger des données simultanément chez les deux membres de ces dyades suite à une rencontre clinique et de former les médecins à la prise de décision partagée en soins primaires. En conclusion, cette thèse démontre la présence d'interactions et d'influences entre les médecins et leurs patients lors de rencontres cliniques dans lesquelles une décision est prise. Elle contribue au développement et à la consolidation d'aspects méthodologiques novateurs essentiels à l'étude rigoureuse de ces interactions et influences. Enfin, elle suggère que l'identification de ces manifestations entraîne la nécessité d'élaborer des interventions novatrices afin de permettre une application optimale des connaissances au sein des rencontres cliniques.

The etiology of renal dysfunction in sepsis is currently attributed to altered perfusion, microcirculatory abnormalities and cellular alterations. To clarify these mechanisms, we characterized the changes in renal perfusion and cortex metabolism in a large animal model of sepsis. In this model, sepsis was associated with metabolic alterations that may reflect early induction of cortical glycolysis. Septic shock was associated with reduced renal perfusion and decreased cortical and medullary blood flow, followed by signs of anaerobic metabolism in the cortex when flow reductions became critical. Attempts to correct renal hypoperfusion and alleviate the associated perfusion/metabolism mismatch with fenoldopam or renal denervation were unsuccessful. In the final study we focussed on the role of renal autoregulation in experimental sepsis and septic shock. Evidence suggests that higher blood pressure targets are needed in patients with impaired renal autoregulation and septic shock, but the effects of vasopressors should also be considered. We therefore investigated the effects of arginine vasopressin and norepinephrine on renal autoregulation in ovine septic shock. In experimental septic shock, arginine vasopressin was associated with a lower autoregulatory threshold than norepinephrine. As vasopressors may have different effects on renal autoregulation, individualized therapy of blood pressure management in patients with septic shock should take into account drug-specific effects. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le diagnostic virologique est un sujet d’actualité particulièrement du fait des récentes épidémiesou pandémies telles que la pandémie d’influenza A(H1N1) en 2009 ou la diffusion du virus Zika dansles Amériques et la région du Pacifique entre 2014 et 2017, associée à des cas de microcéphalie et dessyndromes de Guillain Barré. Encore plus récemment, en août 2018, le ministre de la santé de laRépublique Démocratique du Congo annonçait la 10e épidémie de virus Ebola dans le pays et endécembre 2019, le coronavirus SARS-CoV-2 est à l’origine d’une pandémie au départ de la Chine. Avecle nombre croissant de migrants et de voyageurs favorisant la dissémination des maladies virales, leslaboratoires diagnostiques doivent être parés à la fois pour l’identification des virus communs maisaussi de ceux importés.Les techniques les plus anciennes de diagnostic virologique tendent à devenir obsolètes suite audéveloppement rapide des techniques moléculaires depuis les années 90. Cependant, nous utilisonstoujours un mélange de techniques moléculaires et non moléculaires au sein de notre laboratoire.Les objectifs de ce travail sont de passer en revue les différentes techniques communémentutilisées pour la détection directe des virus avec leurs avantages et leurs inconvénients et de fournirune réflexion sur la place de chaque technique, en 2020, dans un laboratoire diagnostique.Nous aborderons tout d’abord les cultures cellulaires et nous insisterons sur leur polyvalence quipermet parfois de mettre en évidence des micro-organismes que l’on ne suspectait pas. Nousillustrerons ce point par un article relatant la mise en évidence de Chlamydia trachomatis du serovar Lresponsables de la lymphogranulomatose vénérienne dans des prélèvements envoyés pour suspiciond’infection herpétique.Le travail se focalisera ensuite plus particulièrement sur le diagnostic des infections viralesrespiratoires. Nous verrons les principes des tests de détection antigéniques et discuterons de leurslimites en se basant sur un article qui traite du diagnostic des virus influenza A et B par 3 différentstests immunochromatographiques. Cet article montre que la sensibilité des tests varie en fonction dela charge virale dans le prélèvement ainsi que du sous-type de virus.Nous poursuivrons avec les tests d’amplification d’acides nucléiques (tests moléculaires) enexpliquant la technique de PCR (Polymerase Chain Reaction) et une technique d’amplificationisothermique (Nicking Enzyme Amplification Reaction - NEAR). Nous illustrerons par un article portantsur l’évaluation du test Alere i influenza A&B (technique NEAR) en comparaison du test Sofia influenzaA+B (immunochromatographie). Cet article montre un gain de sensibilité de l’Alere i par rapport auSofia pour le diagnostic de l’influenza A mais pas pour l’influenza B. Il constitue également un travailpréliminaire sur l’appréciation de l’utilité d’une technique PCR rapide dans la prise en charge despatients. La conclusion est qu’il pourrait y avoir un apport de ce type de technique pour la diminutiondes hospitalisations, de la prescription des examens complémentaires et des antibiotiques. Celapermettrait également une prescription plus adéquate de l’oseltamivir pour le traitement de la grippe.Le point important est que l’impact du résultat est d’autant plus grand qu’il est délivré précocementdans la prise en charge des patients, idéalement lorsqu’ils sont encore aux urgences.Suite au travail sur l’Alere i, nous avons entrepris d’évaluer un test PCR multiplex (FilmArrayRespiratory Panel) pour le diagnostic des virus afin de voir si la détection d’un plus grand nombre depathogènes pourrait avoir un impact plus grand sur la prise en charge des patients. Cette évaluation adonné lieu à deux articles. Le premier détaille les avantages et inconvénients des différents outils dediagnostic pour la détection des virus respiratoires et sert d’état des lieux sur les tests utilisésactuellement dans les laboratoires de virologie. Le deuxième article porte plus particulièrement surl’apport du FilmArray dans la prise en charge des patients. La conclusion est que ce n’est pas le résultatdu test qui a un impact sur cette prise en charge mais plutôt d’autres facteurs notamment l’âge ou desmarqueurs inflammatoires biologiques.Nous terminerons ce travail par un aperçu des techniques de séquençage qui seront sans aucundoute de plus en plus utilisées pour le diagnostic en virologie. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Environ 10 % des patients se présentant à l'urgence pour traumatisme cranio-cérébral léger (TCCL) ont un saignement intracrânien à l'imagerie cérébrale, soit un TCCL complexe et 3,5 % de ceux-ci nécessitent ultimement une intervention neurochirurgicale. L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) recommande tout de même le transfert en centre de neuro-traumatologie d'une forte proportion de patients présentant un TCCL complexe. Il est reconnu que cette pratique mène potentiellement à un surtriage et une utilisation sous-optimale des ressources hospitalières. En 2018, un outil d'aide à la décision clinique, nommé *updated Brain Injury Guidelines (uBIG)*, a été développé pour guider la prise en charge des patients présentant un traumatisme cranio-cérébral léger à modéré complexe. L'objectif principal de cette étude est de valider et de raffiner les critères uBIG chez la population de TCCL complexe se présentant à l'urgence. Une étude de cohorte rétrospective a été réalisée dans trois centres de neuro-traumatologie au Québec. Des analyses de sensibilité et de spécificité des critères uBIG pour prédire le besoin de transfert inter-hospitalier ont été réalisées afin de valider respectivement leur sécurité et leur efficacité. Des modèles de raffinement des critères uBIG ont été développés et ont été soumis aux mêmes analyses que le modèle uBIG original. Au total, 477 patients ont été inclus dans l'étude, parmi lesquels 8,4 % ont nécessité une intervention neurochirurgicale et 3 % sont décédés des suites du TCCL complexe. Cela se traduit par une sensibilité de 100 % (IC à 95 % : 93,2 - 100 %) et une spécificité de 9,4 % (IC à 95 % : 6,8 - 12,6 %) pour prédire le besoin d'un transfert inter-hospitalier. Onze modèles de raffinement ont été créés. Parmi ceux-ci, un modèle préservait une excellente sécurité avec une sensibilité identique de 100 % (IC à 95 : 93 - 100 %) et une spécificité améliorée à 21 % (IC à 95 % : 17 - 25 %). L'utilisation des critères uBIG pour la prise en charge des TCCL complexes mènerait à une utilisation plus efficace des ressources humaines et hospitalières, tel que la réduction du nombre de transerts inter-hospitaliers. Cependant, la faible spécificité de celle-ci limiterait son application. Un de nos modèles de raffinement des critères uBIG augmente significativement sa spécificité tout en préservant son excellente sensibilité. / Approximately 10 % of patients with mild traumatic brain injury (mTBI) have intracranial bleeding on brain imaging, a complicated mTBI, and 3.5 % eventually require neurosurgical intervention. Despite this, The *Institut national d’excellence en santé et en services sociaux* (INESSS) still warrants transfer to a neurotrauma center for a high proportion of complicated mTBIs. It is widely accepted that this practice may lead to an overtriage and to a suboptimal use of hospital resources. In 2018, a clinical decision tool named updated Brain Injury Guidelines (uBIG) was developed to guide care for complicated mild to moderate traumatic brain injuries. The primary aim of this study is to validate the safety and efficacy of the updated Brain Injury Guidelines for use in the complicated mTBI population presenting to the emergency department. We performed a retrospective cohort study in three level 1 trauma centers in the province of Quebec. Sensitivity and specificity analysis of the uBIG to predict the need for interhospital transfer were conducted to validate respectively their safety and efficacy. Refinement models were created and were subjected to the same analyses as the original uBIG model. A total of 477 patients were included in the study, of whom 8.4 % received neurosurgical intervention and 3 % died as a result of their mTBI. This translates to a sensitivity of 100 % (95 % CI: 93.2 - 100 %) and a specificity of 9.4 % (95 % CI : 6.8 % - 12.6 %) to predict need for interhospital transfer. Eleven refinement models were created. Among these models, one preserved an excellent safety of 100 % (95 % CI : 93 - 100) while its specificity was improved to 21 % (95 % CI : 17 - 25 %). The application of uBIG for the management of complicated mTBIs would lead to a more effective utilization of hospital resources. However, its low specificity would limit its application. One of our refinements uBIG models would significantly improve its specificity while maintaining its excellent sensitivity.

Dans Naissance de la clinique, Michel Foucault mit en évidence l’émergence au XIXe siècle d’un regard médical qui, en faisant taire la théorie au lit du malade, tâche de parler la langue étrangère de la maladie dans la profondeur des tissus. En opposition aux nosographies essentialistes du XVIIIe siècle, une forme de nominalisme médical apparaît progressivement à travers le développement de l’anatomo-pathologie. Cette médecine clinique est parcourue par un concept souvent oublié qui se trame, pourtant, dans l’ombre de son savoir et préfigure son dépassement. Il s’agit du concept de « probabilité ». Bien que celui-ci s’inscrit dans la clinique, l’application du calcul de probabilités ne parvient pas à s’y intégrer. Le XIXe siècle sera le théâtre d’un véritable conflit sur la conjecture qui oppose « les numéristes » et les cliniciens d’obédience hippocratique. L’orthodoxie de l’Ecole de Paris se trouve confrontée à l’émergence de la méthode numérique. La dispute théorique qui en résulte problématise l’application du calcul de probabilités en la médecine : du probable peut-on connaître autre chose que du probable ? Durant tout le XIXe siècle, on s’accorde à rejeter épistémologiquement cette méthode. Elle ne cadre pas avec la positivité des sciences médicales. Ce sera l’hygiène publique qui en fera usage pour pallier à l’inanité clinique dans le traitement des épidémies, des endémies et des épizooties. Cette rencontre conflictuelle de l’individuel et du collectif dans le médical fera naître une nouvelle forme de nosologie au XXe siècle. Il s’agit d’en comprendre l’émergence. / In The Birth of The Clinic, Michel Foucault highlights the emergence of a medical gaze in the 19th-century that – by vanishing the theory at the patient's bedside – tries to speak the foreign language of the disease in the depth of organic tissues. With the development of anatomo-pathology, a form of medical nominalism progressively appears in opposition to the essentialist nosography of the 18th-century. This clinical medicine is shot-through by a concept often forgotten that is framed, however in the shadow of clinical medical knowledge and that prefigures its disappearance. This is the concept of "probability". Even though this concept is part of clinical medicine, the application of probability calculation fails to be part of medical knowledge. The 19th-century was the scene of a conflict over numerical conjecture that opposes "Numerists" and Hippocratic’s Clinician. The Ecole de Paris’s orthodoxy was then confronted with the emergence of the numerical method. The theoretical dispute that results from the application of the calculation of probabilities in medicine gives rise to this question: from what is only probable, can we know anything else than what is probable? Throughout the 19th-century, the numerical method is rejected on epistemological grounds. It is held not to fit with the positivity of medical science. In the treatment of epidemics, endemic diseases, and epizootics, public health services make use of it still. This confrontation between the individual and the collective in medicine gives rise to a new form of nosology in the 20th-century.

Le sepsis, un syndrome d'infection générale grave, est une importante cause de décès dans le monde et a un impact considérable sur le taux de mortalité dans le département des soins intensifs des hôpitaux. Plusieurs médecins soutiennent que le diagnostic de sepsis est fréquemment omis, menant ainsi à de graves conséquences pour l'état de santé du patient. Considérant cette problématique, la présente étude a pour buts de déterminer les caractéristiques du processus décisionnel des médecins en situation de triage et de prise en charge du sepsis pédiatrique, d'évaluer la performance des médecins en contexte de détection du sepsis pédiatrique et enfin, de valider une méthode permettant de développer un modèle cognitif de prise de décision relié à cette condition médicale. Une tâche décisionnelle à l'aide d'un tableau d'information est administrée aux participants. Les résultats sont analysés selon une combinaison de méthodes : la théorie de détection de signal, l'identification de la règle décisionnelle et l'extraction du processus décisionnel. Le personnel médical a une capacité de discrimination moyenne. Leurs réponses tendent vers un biais libéral. La comparaison entre un arbre décisionnel normatif et les arbres décisionnels individuels a démontré une mésestimation de l'importance des critères diagnostics pertinents. Il y a présence d'hétérogénéité quant aux critères utilisés par les médecins pour poser le diagnostic. Ces résultats permettent de cibler davantage la problématique de détection du sepsis pédiatrique et démontre la pertinence de développer un outil d'aide à la détection afin de soutenir les médecins dans leurs décisions. Les résultats de la présente étude fournissent des lignes directrices quant au développement d'un tel outil. Les résultats montrent également que la combinaison de la théorie de détection de signal, de l'identification de la règle décisionnelle et de l'extraction du processus décisionnel fournie une méthode adaptée afin de développer des modèles de prise de décision.

Dans le domaine de la santé, la prise de décision, basée sur les données probantes, constitue les assises d'un système de santé qui se veut de qualité, efficace, sécuritaire et centré sur les besoins des patients. De par leur position dans le réseau de la santé, les courtiers de connaissances peuvent jouer un rôle primordial dans le renouvellement de connaissances de recherche et de pratique, ainsi que dans l'avènement de nouvelles modalités de fonctionnement favorisant la qualité des soins et justifiant l'affectation des ressources. En effet, de nombreux auteurs soulignent le rôle stratégique des courtiers de connaissances qu'ils considèrent comme de véritables innovateurs capables d'identifier, d'interpréter, de synthétiser et de disséminer les connaissances pertinentes dans leur milieu. Or, malgré l'existence de plusieurs études soulignant le rôle de ces acteurs dans le renouvellement des connaissances et l'innovation, peu d'entrés elles, ont examiné concrètement comment les courtiers absorbent les connaissances auxquelles ils sont régulièrement exposés. Ainsi, l'objectif de cette thèse est d'identifier et d'analyser les déterminants de la capacité d'absorption des courtiers de connaissances oeuvrant dans les organisations de santé au Canada. L'objectif de cette thèse est d'identifier et d'analyser les déterminants de la capacité d'absorption des courtiers de connaissances oeuvrant dans les organisations de santé au Canada. Pour répondre à cet objectif, une enquête par questionnaire a été menée auprès d'une communauté de pratique (CoP) de courtiers de connaissances impliqués auprès de la Fondation canadienne de recherche sur les services de santé (FCRSS). La première série d'analyses, essentiellement descriptives, a permis de dégager un premier profil des courtiers de connaissances interrogés. Les résultats de ce volet descriptif ont mis en évidence l'importance accordée par les courtiers aux contacts face à face dans le développement de liens avec les acteurs de leur réseau et pour la dissémination de la recherche dans leur milieu. Aussi, nos résultats ont fait ressortir un élément qui, selon nous, mérite d'être souligné, celui de la prédominance des tâches administratives sur les autres tâches professionnelles, y compris celles ayant trait à l'absorption des connaissances et au développement des réseaux de collaboration avec les milieux de recherche