Grado de magíster en informática médica / Durante los últimos años la medicina traslacional ha surgido como un enfoque potente para el estudio de enfermedades complejas, en que la idea fundamental es fortalecer la retroalimentación entre los estudios en ciencias básicas y la clínica para mejorar los diagnósticos y tratamientos de los pacientes. Accediendo a mayor información del paciente, en particular genómica, se busca definir de mejor manera el fenotipo de su enfermedad y con ello decidir su mejor tratamiento. Sin embargo, la gran cantidad y heterogeneidad de los datos disponibles hace complejo el descubrimiento de información relevante (definir el fenotipo). Para abordar este problema es necesario desarrollar un sistema que permita integrar los estudios realizados a cada paciente y asociar sus resultados. En este trabajo se propone implementar una plataforma (Datagenomed) constituida por un modelo de base de datos “híbrida” basado en PostgreSQL y almacenamiento JSON (NoSQL) y un conjunto de herramientas computacionales que permitan asociar la información clínica del paciente con la información genómica. Un software de gestión de datos que registre tanto información clínica (diagnóstica) como los resultados de secuenciación de ADN y que permita la búsqueda de información pertinente en repositorios biológicos, añadiendo reportes estadísticos basados en el software R. La plataforma se adaptó a dos casos de estudio: i) información sobre Alzheimer basado en el proyecto Fondecyt No. 1140423 “Fisiopatología de la Apatía en la Enfermedad de Alzheimer: Un Estudio Experimental de Neuropsicología y Neuroimagen” (CA) liderado por la Dra. Andrea Slachevsky y ii) información de cáncer de mama del proyecto Fondef N. D11I1029 “Incorporación de la Secuenciación de Última Generación en el Cuidado de los Pacientes con Cáncer” (CC) proporcionado por la Dra. Katherine Marcelain. Los datos clínicos provinieron de recolección de fichas clínicas hospitalarias, junto a datos demográficos (solo para CA). Los datos genómicos se obtuvieron del análisis de archivos Fastq de muestras de sangre y/o tejido procesados mediante next-generation DNA sequencing (NGS) (CC). Para adaptarse a la naturaleza disímil de los datos registrados, la información se almacenó en un nuevo sistema de bases de datos híbrido, permitiendo tanto datos clínicos estructurados como datos genómicos de tipo documental. La implementación resultante cuenta con un sistema de filtrado y búsquedas de términos en bases bibliográficas e información genómica en bases de datos biológicas; Pubmed, RefSeqGene, MedGen, dbSNP, Clinvar, Cosmic, Gene pudiendo agregarse otros recursos según necesidad. El objetivo de esta tesis es diseñar e implementar un conjunto de herramientas de software para permitir procesos de extracción, transformación y carga (ETL) de información sobre las bases de datos creadas y permitir consultas en línea mediante webservice. Dichos webservice se construyeron utilizando software open source y las mejores prácticas de diseño de interface, fuerte prototipado y técnicas de desarrollo xtreme programming. El fin último es que la información resultante esté disponible remotamente vía una plataforma que pueda ser consultada utilizando webservice desde cualquier sistema de registro clínico asociado. Como resultado se construyó una plataforma basada en tecnología web soportado sobre un motor de base de datos PostgreSQL utilizando Knime como herramienta para procesos de ETL. / In recent years translational medicine has emerged as a powerful tool for the study of complex diseases approach, the fundamental idea is to strengthen the feedback between basic and clinical studies to improve diagnosis and treatment of patients. Accessing more information on the patient, particularly genomics, seeks to better define the phenotype of the disease and thus determine their best treatment. However, due to the large amount of data and its heterogeneity the discovery of relevant information becomes complex (defining the phenotype). To address this problem it is necessary to develop a system that integrate studies and associate the patient outcomes. In this thesis we propose to implement a platform (DataGenomed) consisting of a database model and a set of computational tools that allow to associate clinical information with genomic information of patients. The proposed data management software to record clinical information (diagnostic) and the results of DNA sequencing and allows the search for relevant information in biological repositories, adding statistical reports based on the software R. The platform will tested two case studies: i) information on Alzheimer disease based on Fondecyt No. 1140423 project "Apathy Pathophysiology of Alzheimer's Disease: An Experimental Study of Neuropsychology and neuroimaging" project (CA) led by Dra. Andrea Slachevsky and ii) breast cancer information Fondef N. D11I1029 project "Incorporating Next Generation Sequencing Care in cancer Patients" (CC) led by Dra. Katherine Marcelain. Clinical data collection came from hospital medical records, along with demographic data (CA only). Genomic data was obtained from analysis files Fastq blood samples and / or tissue processed using next-generation DNA sequencing (NGS) (CC). To adapt us to the dissimilar nature of the recorded data, the information was stored in a new hybrid database system data, allowing both clinical structured data and genomic non structured document type. The resulting implementation has a filtering system and search terms in bibliographic databases and genomic information in biological databases; Pubmed, RefSeqGene, MedGen, dbSNP, Clinvar, Cosmic, Gene and it is posible to add other resources as needed. The aim of this thesis is to design and implement a set of software tools to allow extraction, transformation and loading (ETL) of information on databases created and allow online consultations via webservice. These best practices webservice interface design, prototyping and strong development techniques xtreme programming will be built using open source software. The final goal is that the resulting information is available remotely via a platform that can be accessed from any system using webservice and associated clinical record.

Patient-physician relationship satisfaction depends on several variables, including models of care (paternalistic, deliberative or consumer). The aim of this study is to determine whether an association exists between satisfaction and the healthcare model used. Secondary objectives are to determine whether patient satisfaction is associated with their gender, their age and the number of consults received. Methods: 415 participants of a public and private health center completed a questionnaire with demographic data, models of care used and level of satisfaction (questionnaire CREM-P). Results: We used the Poisson regression that models consumerism (OR: 1,39, 95% CI :1,04-1,85) and deliberative (OR: 1,35, 95% CI: 1,04-1,75) were associated with greater satisfaction. The medical center, patient´s age and the number of consults received were associated with higher levels of satisfaction. There is no association between the models of care and physician age or socioeconomic status. Conclusion: The most widely used model of care is paternalistic although it’s the one causing lower levels of satisfaction. / La satisfacción del paciente, sobre su relación con su médico, depende de diversas variables; entre ellas, los modelos de atención (paternalista, deliberativo o consumista). El objetivo de este estudio es determinar si existe asociación entre la satisfacción el paciente y el modelo de atención. Los objetivos secundarios son determinar si la satisfacción del paciente está asociada al género del mismo, su edad y el número de veces que ha sido atendido. En relación a los modelos de atención, se buscará si existe asociación con la edad del médico y el nivel socioeconómico del paciente. Métodos: Los 415 participantes de un establecimiento privado y uno público llenaron una encuesta con datos sociodemográficos, modelos de atención utilizados y satisfacción (cuestionario CREM-P). Resultados: el modelo de atención más utilizado es el paternalista (56,3%), luego deliberativo (24,3%) y consumista (19,4%). Se aplicó la regresión logística Poisson y se encontró que los modelos de atención consumista (RP: 1,39; IC95%:1,04-1,85) y deliberativo (RP:1,35 ; IC95%:1,04-1,75) estuvieron asociados a una mayor satisfacción. El establecimiento de salud, la edad del paciente y el número de atenciones estuvieron asociados a mayores niveles de satisfacción. No existe asociación entre los modelos de atención y la edad del médico o nivel socioeconómico. Conclusión: El modelo de atención más utilizado es el paternalista; sin embargo es el que causa menores niveles de satisfacción. / Tesis

En los últimos 20 años se han suscitado grandes cambios a nivel científico, tecnológico que ha traído consigo la aparición de una serie de términos nuevos como: ruptura del núcleo familiar, padres ausentes, deserción escolar, familia no funcional, violencia juvenil, evidenciando la crisis de valores. Siendo los niños y adolescentes los primeros en sentir esa realidad. Al respecto la Organización Mundial de la Salud reconoce que los problemas más importantes de salud en la etapa de la adolescencia son los que surgen de situaciones generadoras de riesgo. Según la Defensoría de la Mujer, del Niño y del Adolescente en el distrito de Ate-Vitarte de Abril a Junio del año 2005 hubo 34 casos de adolescentes notificados por problemas de conducta, problemas de aprendizaje, drogadicción, delincuencia, entre otros, por lo que surgió la necesidad de investigar ¿Qué factores de riesgo influyen en el desarrollo personal-social de los adolescentes? El objetivo fue determinar los factores de riesgo que influyen en el desarrollo personal-social de los adolescentes de la Institución educativa Nº 06 “Julio C. Tello” de Fortaleza, distrito de Ate-Vitarte, con el propósito de contribuir a que el personal de enfermería formule o diseñe estrategias orientadas a la adopción de conductas saludables en los adolescentes. El estudio es de tipo cuantitativo, nivel aplicativo, método descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformada por 175. La técnica que se utilizó fue la encuesta y el instrumento fue el cuestionario. La conclusión fue que un porcentaje de adolescentes presentaron factores de riesgo personal, social, económico y cultural en el desarrollo personal-social. / In the last 20 years big changes have been raised at scientific, technological level that he/she has brought I get the appearance of a series of new terms as: rupture of the family nucleus, absent parents, school desertion, non functional family, juvenile violence, evidencing the crisis of values. Being the children and adolescents the first ones in feeling that reality. In this respect the World Organization of the Health it recognizes that the most important problems in health in the stage of the adolescence are those that arise of generating situations of risk. According to the Woman's Defensoría, of the Boy and of the Adolescent in the district of Tie-Vitarte of April to June of the year 2005 34 cases of adolescents had notified for behavior problems, learning problems, drogadicción, delinquency, among other, for what the necessity arose of investigating What factors of risk they influence in the personal-social development of the adolescents? The objective was to determine the factors of risk that influence in the personal-social development of the adolescents of the educational Institution Nº 06 "Julio C. Tello" of Strength, district of Tie-Vitarte, with the purpose of to contribute to that the infirmary personnel formulates or design strategies guided to the adoption of healthy behaviors in the adolescents. The study is of quantitative type, level aplicativo, descriptive method of traverse court. The population was conformed by 175. The technique that was used was the survey and the instrument was the questionnaire. The conclusion was that a percentage of adolescents presented factors of personal, social, economic and cultural risk in the personal-social development. / Tesis

Determina el consumo y gasto en antibióticos de reserva. Se aplicó la medida recomendada por la OMS para estudios de utilización de medicamentos en hospitales, (DDD/100 camas-día). Los datos de consumo se adquirieron de las recetas atendidas por farmacia a través del formato para la prescripción de antibióticos de reserva, el número de días, el número de camas y el índice de ocupación de camas del Departamento de Estadística. Se halló que el antibiótico de reserva de mayor consumo en el servicio de medicina interna fue meropenem (26,83 %), con una DDD/100 camas-día de 41,79. Los tres diagnósticos más frecuentes en las prescripciones de antibióticos de reserva fueron 27,2 % septicemias, 22,8 % colecistitis, 19,2 % pancretitis aguda, en el Servicio de Hospitalización de Medicina Interna del Hospital Vitarte. Se concluye que el medicamento meropenem es el antibiótico de reserva con mayor prescripción y consumo en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina del Hospital Vitarte, debido a ello se registra un gasto de S/ 22 005,67 durante el periodo de enero - junio 2019, por lo que es necesario mejorar las políticas dirigidas a la promoción del uso racional de antimicrobianos, evitando su resistencia y garantizando la optimización de los recursos. / Trabajo académico

Estudio observacional, descriptivo, prospectivo y de corte transversal. En el periodo que comprende de enero a diciembre del 2015 se captan 60 hemofílicos tipo A, a quienes se les evalúa la presencia de inhibidor anti FVIII mediante el Ensayo Bethesda - Nijmegen. De los 60 pacientes hemofílicos 4 (6,7%) presentan hemofilia leve A, 10 (16,7%) hemofilia moderada, 46 (76,7%) hemofilia severa. Se encuentra 02 (3,3%) pacientes con presencia de inhibidor. Uno de ellos presenta respuesta de inhibidores con título bajo (<5.0 UB/ml) mientras que el otro paciente manifesta respuesta con título alto (> 5.0 UB/ml). Concluyendose que el porcentaje de inhibidores 3,3% encontrado en la presente investigación es menor en comparación con la literatura encontrada en otros países, no se encuentra relación estadísticamente significativa entre severidad de hemofilia y presencia de inhibidor. / Tesis

El objetivo del estudio fue determinar la relación entre el nivel de conocimiento y la actitud hacia la aplicación de normas de bioseguridad en radiología de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la UNMSM, en el año 2013. La hipótesis planteaba una relación directa entre el nivel de conocimiento y la actitud. El tipo de estudio fue descriptivo transversal. La muestra estuvo constituida por 218 estudiantes. Se aplicó una encuesta tipo cuestionario con preguntas cerradas constituido de dos partes: conocimiento y actitud. Se pudo determinar que el nivel de conocimiento fue mayoritariamente regular (53.7%) al igual que la actitud (78%). El uso del posicionador de radiografías fue el ítem de mayor conocimiento de los estudiantes (81.7%). La mayoría mostró un nivel de actitud bueno al preocuparse por la bioseguridad (94.5%). Se encontró que el nivel de conocimiento fue regular y la actitud buena en relación a normas de bioseguridad en radiología. Además, un nivel de conocimiento y actitud regular en relación a la utilización de equipos de protección radiológica y barreras de protección; así como en métodos de esterilización, desinfección, asepsia y en manejo de residuos radiológicos. Se concluye que no existe relación entre el nivel de conocimiento y la actitud hacia la aplicación de normas de bioseguridad en radiología de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. / Tesis

Determina la frecuencia del marcador CD56 en pacientes con diagnóstico LMA de novo, Laboratorio de Citometría de Flujo, INEN en el periodo 2014 - 2016. El estudio es retrospectivo, donde se evaluaron 124 casos de LMA de novo, con estudio del antígeno CD56, clasificados por criterios FAB usando la morfología, citogenética, inmunofenotipo y biología molecular en el INEN, periodo 2014 – 2016. La expresión del CD56 fue demostrado en 34 casos (27%). Se halló mayor frecuencia en sexo femenino y en el intervalo de 30-59 años (21 casos, 17%). Los subtipos M2 (9%) y M3 (8%) fueron los más frecuentes. Los resultados de LMA CD56+ no evidenciaron correlación entre la expresión con el conteo de neutrófilos, leucocitos, plaquetas, blastos en sangre periférica y blastos en médula ósea. La expresión de CD56, se evidenció con frecuencia ante la presencia del gen PML/RARa (25%) y en el grupo de riesgo favorable. No se evaluó la asociación entre el cariotipo y la aparición del CD56 por poca cantidad de datos. La Enfermedad Mínima Residual (EMR) por citometría no demostró diferencia significativa entre los grupos, CD56+ y CD56- (IC 95%: 0.565-1.823). En cuanto a la respuesta a la inducción por citomorfología, tampoco se halló diferencia en ambos grupos (IC 95%: 0.434-1.590). La conclusión es que se determinó que la frecuencia del marcador CD56 en pacientes diagnosticados con LMA de novo en el periodo 2014-2016 fue del 27%, siendo más frecuente el subtipo M2 (9%). Adicionalmente, la mayoría de casos CD56+ presentan el gen PML/RARa y son de riesgo favorable sin asociación con algún pronóstico adverso. Al evaluar la respuesta a la inducción según citomorfología y EMR por Citometría de Flujo, no demostró diferencias entre ambos grupos CD56. Cabe resaltar que la expresión del CD56 no influyó en la supervivencia promedio de LMA no-LPA. / Tesis

Objetivo: Determinar cuales son los criterios de mayor recomendación para ser utilizados en el establecimiento de prioridades de salud en el Perú según una valoración realizada por médicos, si existe relación con las características de los sujetos estudiados y el grupo etario que debería ser priorizado. Metodología: Cuestionario autoadministrado y anónimo a médicos especialistas en medicina interna, pediatría, ginecología y cirugía de 6 hospitales de Lima. De un total de 232, se encuestaron a 164 médicos sobre si estaban “De Acuerdo“, en “Desacuerdo” o “No Sabe/No Opina” respecto a 19 criterios para establecer prioridades de salud en el Perú. Se definieron previamente tres categorías: Criterios de Alta Recomendación (si ³ 67% de los encuestados estaba De Acuerdo con el criterio), Criterios de Moderada Recomendación (34-66% de los encuestados De Acuerdo) y Criterios de Baja Recomendación (≤. 33 de los encuestados De Acuerdo). Además se buscó asociación entre la respuesta del médico y sus características mediante la prueba X2 y la prueba T. Los que estuvieron de acuerdo con el criterio de edad del paciente tuvieron que escoger uno de los cuatro grupos etarios presentados (0-11, 12-24, 25-64 y ³65 años de edad). Resultados: Se encontró que de los denominados criterios relacionados a los paciente, más del 67% de médicos opinó que los más importantes fueron: edad de los pacientes (87%), estilo de vida son causantes de la enfermedad (77%) y zona donde vive (71%). En relación a los criterios relacionados a la enfermedad, todos fueron considerados importantes: costo-efectividad de la intervención (95%), beneficios de la intervención (90%), severidad de la enfermedad (85%), calidad de la evidencia sobre la eficacia de la intervención (84%) y costos del tratamiento (77%). Finalmente, entre los criterios relacionados a la sociedad, el principal fue la equidad en el acceso (91%). El análisis de la asociación entre las características del médico y su opinión respecto a los criterios de priorización no mostró una tendencia definida. Sin embargo, se observó que el hecho de que el médico considere que priorizar es parte de su trabajo esta asociado (p<0.05) a considerar la “edad del paciente” y el “costo del tratamiento” como criterios importantes. Del mismo modo, la institución en la que labora el médico estuvo asociada a los criterios de “zona donde vive” y “opinión de la comunidad”, siendo los médicos del MINSA los que estuvieron más dispuestos a priorizar en base a estos dos criterios. Asimismo, la edad del médico se asoció a la “opinión de la comunidad”, en esta oportunidad fueron los médicos más jóvenes los que priorizaron este criterio. Finalmente, la especialidad y el hecho de ocupar un cargo administrativo tuvieron relación estadísticamente significativa con los criterios “status social” y ”religión”, respectivamente. En este último caso el médico internista no tomaba en cuenta el criterio “status social” y el médico con funciones administrativas la “religión”. De los 134 médicos que estuvieron de acuerdo con el criterio “edad del paciente”, 76.1% indicó que el grupo a priorizarse fuese el de 0-11 años. Conclusión: Los criterios de mayor recomendación para ser utilizados en el establecimiento de prioridades de salud fueron los criterios relacionados a la enfermedad. También obtuvieron una Alta Recomendación los criterios: edad del paciente, estilo de vida causante de la enfermedad, zona donde vive y equidad en el acceso. Se encontró asociación con las variables: edad del médico, institución en que labora, especialidad, si tiene cargo administrativo y si considera que priorizar es parte de su trabajo. El grupo más señalado para ser priorizado fue el de 0-11 años. / Title: Weight criteria for priority-setting in health care in Peru: exploration of physician’s values. Objective: To explore physician’s acceptance of criteria for setting priorities for the health care system in Peru. Methods: A self-administered questionnaire was used. It was distributed to physicians who worked in hospitals from the National Health System (NHS) and the Social Security System. Participants were asked if they agreed with 19 criteria. Predetermined cut-off points were used to rank the criteria into three different categories: high weight (>67% of respondents agreed), average weight (34–66% of respondents agreed) and low weight (<33% of respondents agreed). A clarifying question was asked to determine which age should be given priority, we defined for age groups: 0-11, 12-24, 25-64 and ³65 years-old. We tested for associations with X2 test and T Test between respondents’ characteristics and whether they agreed with the criteria. Findings: From 232 physicians registered in the hospitals´ records, a total of 164 people took part. More than 67% of respondents agreed that the following patient-related criteria should be considered for priority-setting: age (87%), lifestyle (77%) and place of residence (71%). From the disease-related criteria these were considered important: cost-effectiveness(95%), benefit (90%), severity of disease (85%), quality of the data (84%), cost of intervention (77%). The only one of the society-related criteria that according to physicians´ answers should be considered for priority-setting is equity of access (91%). The 76% of respondents indicated that group 0-11 years-old should be the one priorized. There were not an apparent association between respondents´ characteristics and their preferences. Nevertheless, we found that if the physicians worked at the NHS they were more likely to agreed with the place of residence and community’s view criteria (X2 test p<0.05). Also, the younger physicians were more likely to considerer the community’s view criteria (T Test p<0.05). If the physicians considered priority-setting to be part of their regular work it was more likely (p<0.05) that they agreed with the age and cost of treatment criteria. Finally, the specialty and if they had an administrative position were statistically related to the social status and religion criteria, respectively. In these last cases, the clinical doctors did not considered social status to be a relevant criterion, and the physician with administrative responsibilities the religion. Conclusions: All the disease-related criteria were highly accepted. Age, lifestyle, place of residence and equity of access were highly accepted, too. The group 0-11 years-old should be the one priorized. We found association with the characteristics: age of the physician, institution were they worked, specialty, if they had an administrative position and if they considered priority setting to be part of their regular work. Se encontró asociación con las variables: edad del médico, institución en que labora, especialidad, si tiene cargo administrativo y si considera que priorizar es parte de su trabajo

La investigación realizó un balance de la equidad y la eficiencia en la prestación y financiamiento del sector público de salud en el Perú en los 90, como base para un balance de las políticas de salud implementadas y fundamento para formulaciones de política futuras. Se trató de un estudio centralmente descriptivo y de carácter cuantitativo, tendiente a dimensionar el desempeño de los servicios de salud del MINSA en la década pasada, realizando una comparación de éstos indicadores con las décadas anteriores y con los países latinoamericanos. Los indicadores estudiados correspondieron a las variables prestación, financiamiento, gasto público en salud, equidad y eficiencia. Se utilizó para ello a 5 grandes bases de datos nacionales, inexploradas en sus múltiples relaciones, y bases de datos internacionales, procedente de organismos de cooperación multilaterales. Los datos estadísticos fueron analizados con el apoyo del programa SPSS. Con el objetivo de poder comparar el desempeño del sistema de salud peruano con los de América Latina se construyeron índices de gasto per cápita, productos, resultados, equidad, eficiencia, efectividad y gerenciabilidad. La data internacional disponible para algunos índices fue de 19 países y para otros de 8 países. El Índice Global de Gerenciabilidad construido involucra a 14 países. Los resultados del estudio resumen en cuatro grandes cambios la evolución del desempeño del sistema público de atención en los 90: expansión en productos, incremento en recursos, estabilización de resultados y modificación de la composición de los usuarios. Ha habido un incremento de las consultas, egresos y atenciones, pero a la vez un aumento del gasto, de la infraestructura física y del tiempo efectivo de recursos humanos empleado y un cambio, también, en el peso entre los quintiles en la demanda atendida por la mayor presencia de los quintiles IV y V, que son los de mejores ingresos, sin que los indicadores de salud muestren un claro saldo neto a favor a pesar de los avances registrados en algunas patologías. En los 90 hubo dos etapas en el desempeño de los servicios públicos de salud. Una primera hasta 1998, en que la tendencia principal fue la explotación extensiva de los recursos, simbolizada por el despliegue del Programa Salud Básica para Todos (PSBT) a partir de 1994; y una segunda, a partir de 1998, tendiente a la optimización y explotación intensiva de los recursos con el desarrollo del Seguro Escolar Gratuito (SEG) y Seguro Materno-Infantil (SMI). Las dos políticas de salud que impactaron más en el desempeño del sistema público fueron por eso el PSBT y los dos seguros. El estudio concluyó que la década de los 90 fue de repotenciamiento operativo importante del sistema público de atención, luego del colapso operativo entre 1988-91. A partir de 1993 los servicios del Estado rebasaron por primera vez las cifras del periodo 1987-89, que marcó el mayor desempeño histórico del sistema de atención en la década de los 80. Entre 1990 y 1998 las consultas médicas se incrementaron en 2,12 veces, las atenciones en 5,56 veces y los egresos en 1,42. Estas cifras de mayor producción sin embargo fueron correlato directo de la presencia de mayores recursos financieros, físicos y humanos, hasta 1998. En los 90 se vivió una notable expansión de la infraestructura sanitaria del Ministerio de Salud, que había tenido 2,441 establecimientos en 1985 y pasó a tener 7,501 en 1999. Igualmente pasó de tener 7,993 médicos en 1992 a 11,157 en 1999. Las consultas anuales promedio por médico aumentaron entre 1990 y 1999 en 2,51 veces, representando este ultimo año 6.77 consultas por día, esto es 1,69 consultas por hora médico. Este promedio no expresa bien sin embargo la brecha entre franjas de alto rendimiento y de muy bajo rendimiento. En un balance histórico, las consultas anuales por médico tuvieron su pico más alto en el MINSA en 1969 con 2,152 consultas, llegando en 1983 a 1,710 y en 1986 a 1,530 consultas médicas anuales. Por tanto recién en el tramo final de la década de los 90 las consultas/médico superaron las cifras de 1983 y alcanzaron las de 1969. La razón de este mayor rendimiento a finales de la década tuvo que ver con el desarrollo del Seguro Escolar Gratuito y Seguro Materno-Infantil, que lograron un notable incremento de la cobertura, optimizando el uso de los recursos pues sin gastos adicionales de capital se obtuvieron más atenciones y consultas. El Estado invirtió para el SEG sólo 100 millones de soles por año, desarrollando éste 3,561,125 atenciones en 1998, 7,700,269 en 1999 y 8,622,166 el año 2000. El SMI tuvo un menor desarrollo y el año 2001 cubrió recién el 18% de su población objetivo. En cuanto al financiamiento del sector salud, éste representaba en 1998 el 4,4% del Producto Bruto Interno, con un volumen de recursos de US$ 2,652 millones de dólares y un per cápita en salud de US$ 97 en 1998. Los hogares financiaban el 38,% de este monto, las empresas el 34,1% y el gobierno el 24,8%. Del gasto total en salud el MINSA ejecutaba solo el 29,1%. Los recursos propios, fruto principalmente de los ingresos por tarifas en el MINSA, crecieron del 6,2% en 1990 al 15,9 en 1999. Entre los años 1992 y 1999 el gasto del MINSA se duplicó. De esta forma el cálculo del gasto global por consulta médica entre 1992 y 1998 arroja un aumento de US$ 33,1 a US$ 51,1 dólares pues las consultas crecieron en 1.57 veces en ese lapso mientras el gasto del MINSA creció en 2,43 veces. En una visión histórica es importante relievar que en la etapa 1950-63 los presupuestos asignados al MINSA siempre estuvieron por encima el 10% respecto al del gobierno central, estando a partir de la mitad de los 60 hasta hoy, entre 4,0 y 6%. En cuanto a las variaciones en el comportamiento de la demanda en los 90, las personas que efectuaron consulta aumentaron entre 1994 y el 2000 del 39,3% al 55,2%, las que acudieron a consulta institucional igual, del 30,2% al 47,4% en el mismo periodo y la participación del MINSA en la demanda atendida se duplicó del 15,9% al 30,5% en ese lapso. Sin embargo este aumento de la demanda correlativo al de la oferta, se dió en paralelo a un cambio en el patrón de utilización de servicios por parte de los diferentes estratos de ingresos. Los quintiles IV y V, los más pudientes, aumentaron su presencia en los servicios públicos, pasando del 39,5% a 49,6% y de 22,7% a 42,1% respectivamente. De esta forma, el estudio confirmó la presencia importante de subsidios cruzados, filtraciones y subcoberturas en la inversión pública. La demanda atendida del MINSA en el año 2000 se distribuyó casi por igual entre todos los quintiles: 18,7% para el quintil 1, 18,8% para el quintil 2, 21,3% para el quintil 3, 21,1% para el quintil 4 y 20,0% para el quintil 5. De otro lado el 22,4% de personas derechohabientes en el Seguro Social recurrieron a consulta en establecimientos del MINSA el 2000, además del 20% de personal asegurada en las sanidades militares. En cuanto a la opción por tipo de establecimiento del MINSA, el quintil más pobre disminuyó su opción hospitalaria del 34% en 1994 al 22,5% en el 2,000, mientras el quintil V en este último año utilizaba en un 45,4% los hospitales y en un 54,6% los hospitales públicos. El cálculo del sobre-gasto en que incurre el MINSA en razón de los subsidios cruzados y filtraciones arroja una estimación de US$ 84 millones de dólares para el año 2000. En el análisis comparado con países de Latinoamérica, el Perú quedó ubicado en el 4to. puesto en cuanto a equidad, 6to. lugar en cuanto a eficiencia y 15vo. lugar en cuanto a efectividad, resultando en 13vo. puesto en el índice global de gerenciabilidad. Toda esta información expresa una situación de quiebra del patrón de utilización del modelo segmentado clásico, que surgió en la década de los 70 sobre el supuesto de que los pobres irían a los servicios estatales y las clases medias a los servicios privados. Se ha asistido así a un cambio de los públicos objetivos de los diferentes subsectores prestadores. En este sentido ha habido una modificación regresiva del modelo trisegmentado y se ha instalado una “desfocalización” permanente. Esto hace que exista ineficacias e ineficiencias sistémicas sin necesariamente crisis operativa, pues el sistema marcha incluso ampliando sus coberturas pero produciendo una fuga permanente de recursos. El estudio exploró las posibles conexiones de estos resultados con los procesos y políticas de la época, concluyendo en que había sido una política neopopulista la que moldeó esta fisonomía del sistema público y su mezcla de gran volumen de producción con escaso desempeño. Ello explica, también el pobre desempeño de las evaluaciones de desempeño para producir cambios institucionales. Palabras claves: desempeño, reforma en salud, equidad, eficiencia, efectividad, sistemas de salud.

El Sistema de Salud tiene como objetivo estratégico que todas las personas, especialmente las más desprotegidas, logren un bienestar integral que les permita tomar parte plenamente de la vida productiva de la nación. El desafío es amplio y compete a todos lograrlo porque se trata de respetar y promover la dignidad de los seres humanos e impulsar la adecuada gestión del bien común. La salud, es el valor más preciado del ser humano, y por ende, de la sociedad. Avanzar hacia la equidad, significa acercarnos al cumplimiento de principios humanísticos universales y al mandato constitucional que pugna por una justicia social, donde todo ser humano tiene derecho a la protección de su salud. En este contexto, el tiempo prolongado de espera es un problema relevante en las instituciones prestadoras de salud del MINSA, institutos armados y en los privados; este indicador se ha convertido en el termómetro de calidad de los servicios que se brindan. Los expertos opinan que el personaje principal del proceso de atenci6n es el usuario, a quien se debe atender con calidad, oportunidad y eficiencia para satisfacer sus expectativas, las del prestador de servicios y las de la propia institución; con el fenómeno de la globalización, este criterio ha cobrado mayor importancia.