A formação médica e a humanização da Medicina tem sido tema de atenção crescente nas áreas da Educação e da Saúde brasileiras. Esta pesquisa teve por objetivo analisar e discutir a formação em Medicina quanto a aspectos relacionados com a visão humanista e humanizada da profissão, bem como as influências da cultura médica e dos sujeitos envolvidos no processo de formação técnica e humanística. Considerou-se que professores e estudantes fazem parte de um contexto social e cultural em que se dá a graduação, a prática médica e a formação, tanto pessoal quanto profissional. Os participantes convidados foram quatro professores e quatro estudantes de Medicina. Foi utilizada a História Oral como método de entrevista, com uma questão inicial disparadora. As narrativas indicaram núcleos temáticos com estreita relação com os objetivos desta pesquisa. Os recortes nas narrativas, destacados nos resultados, foram analisados com fundamentos teóricos relacionados à formação médica e humanização, à luz da Teoria Crítica da Escola de Frankfurt e com contribuições de autores da Sociologia, da Psicologia, da Medicina e da Educação, com os quais fosse possível estabelecer diálogo. Verificou-se um consenso entre os entrevistados professores e alunos quanto a ênfase e importância dada à capacitação técnica, sem o que não haveria o exercício adequado da profissão. Reconhecem também a importância das práticas humanizadas na saúde, e o fato de que a humanização deve ser desenvolvida e praticada desde a formação, estendendo-se ao exercício da profissão. No entanto, comentam de diferentes modos a necessidade de uma mudança estrutural, que abarque a cultura médica acadêmica e hospitalar e, de forma mais ampla, o sistema de saúde imerso na cultura da sociedade brasileira / The medical education and humanization of Medicine has been a topic of growing attention in the areas of Brazilian Education and Health. The aim of this research was to analyze and discuss medical education regarding aspects related to the humanistic and humanized view of the profession, as well as the influences of the medical culture and the individuals involved in the process of technical and humanistic education. It was considered that teachers and students are part of a social and cultural context in which the graduation, medical practice and education are provided, both in personal and professional field. The invited attendees were four teachers and four medical students. Oral History was used as an interview method, with an initial triggering question. The narratives indicated thematic nuclei closely related to the aims of this research. The narrative clippings, highlighted in the results, were analyzed with theoretical foundations related to medical education and humanization, in the light of the Critical Theory of the Frankfurt School and with contribution from Sociology, Psychology, Medicine and Education authors, with whom dialogue was possible. There was a consensus among the interviewees - teachers and students - regarding the emphasis and importance given to technical training, without which there would be no adequate exercise of the profession. Furthermore, they recognize the importance of humanized practices in health, and the fact that humanization must be developed and practiced since the education, extending to the exercise of the profession. However, in different ways, the necessity of a structure change which embraces the medical, academic and hospital culture and, more broadly, the health system immerse in the Brazilian society culture was remarked

o presente trabalho objetivou identificar e analisar as decisões jurídicas que se referem à responsabilidade médica, quanto à ocorrência de formação jurisprudencial relativa às faltas decorrentes de atos ou procedimentos técnicos, assim como das faltas contra o humanismo médico, nas esferas civil e penal. Pesquisou-se as decisões judiciais relativas à responsabilização da atividade médica, de 1960 a 1989, apresentadas na Revista dos Tribunais e Revista de Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Foram estudados os casos relativos a faltas por erro de diagnóstico, determinação do tratamento, condução do tratamento e elaboração de falsos atestados médicos, classificados como faltas técnicas. Como faltas cometidas contra o humanismo médico foram estudadas as decisões concernentes ao direito ao consentimento, à informação, à liberdade, à privacidade, à segurança e o dever da solidariedade. Analisa-se e comenta-se as diversas tendências jurisprudenciais envolvendo a matéria pesquisada, através de abordagem que possa subsidiar os profissionais de saúde ao melhor conhecimento da realidade da interpretação jurídica da atividade médica. / The aim of this thesis was to identify and to analyse the juridical resolutions which refer to the medical responsibility for the ocurrence of the jurisprudence concerning failures due to performance or technical procedures, as well as failures against medical humanism, in civil or penal fields. The responsibility of medical activity, from 1960 to 1989, published by Revista dos Tribunais and Revista de Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, were searched. Ocurrences related to failures due to errors on diagnosis, instruction and conduction treatment, the filling out of wrong medical certificates, all of these, classified as technical failures, were inquired. As failures against medical humanism, resolutions regarding the right to consentment, to information, to liberty, to privacy and to security and the duty of solidarity were studied. A number of jurisprudential tendencies involving the searched matter were analysed and commented, through an approach which could give elements to health professionals for a better knowledge of the reality of juridical understanding of the medical activity.

Esta dissertação versa sobre o ensino de estudantes de medicina na perspectiva da aprendizagem orientada pela integralidade e pela alteridade, em face da gravidez na adolescência, cuja tendência é a da visualização da gestante e lactante em detrimento da adolescente e suas singularidades, presentes no evento maternidade. O foco do estudo é o ensino na circunstância da atenção à gestação na adolescência, buscando contextualizar as características existentes na formação médica relacionadas ao tema, bem como o imaginário de estudantes e professores, apontando tarefas ao ensino da saúde, utilizando como referenciais teóricos autores que sustentam os conceitos de alteridade e integralidade. Utilizou-se metodologia de pesquisa qualitativa, com técnica de coleta de dados pautada na metodologia de grupo-dispositivo. A pesquisa trouxe interrogações sobre as práticas do assistir e ensinar saúde, colocando em análise um evento biológico impregnado por valores sociais. Direitos dos adolescentes, questões de classe social, políticas de gênero, feminilidades e práticas de assistir para a integralidade apareceram para os estudantes como elementos importantes para a análise do evento gestação na adolescência, mas a alteridade cai substituída pela noção de problema social, o que implica suspeitar de uma imposição de classe social justificando, se não as condutas, uma escuta moral às feminilidades adolescentes. / Esta disertación versa sobre el enseño de estudiantes de medicina en la perspectiva del aprendizaje orientada por la integralidad y por la alteridad, en la situación del embarazo en la adolescencia, donde la tendencia actual del enseño es el de la visualización de la gestante y lactante em detrimiento de la adolescente y sus singularidades, presentes en el evento maternidad. El foco del estudio es el enseño en la circunstancia de la atención a la gestación en la adolescencia, buscando contextualizar las características existentes en la formación médica relacionadas al tema, bien como el imaginario de estudiantes y profesores, apuntando tareas al enseño de la salud, utilizando como referenciales teóricos autores que sustentan los conceptos de alteridad y de integralidad. Se utilizó metodologia de pesquisa cualitativa con técnica de coleta de datos pautada en la metodologia de grupo-dispositivo. La pesquisa trajo interrogaciones sobre las prácticas del asistir y enseñar salud, poniendo en análisis un evento biológico impregnado por valores sociales. Derechos de los adolescentes, cuestiones de clase social, políticas de género, feminidades y prácticas del asistir para la integralidad y alteridad, aparecen para los estudiantes como elementos importantes para la análisis del evento embarazo en la adolescencia, pero la alteridad cae substituida por la noción de problema social, lo que inplica sospechar de uma posición de clase social justificando si no las conductas, uma escucha moral a las feminidades adolescentes.

La reforma de la salud ha abierto debate sobre si las universidades públicas y privadas están modifi-cando sus planes curriculares con el propósito de adecuarse a las necesidades de salud que el país requiere. Para cumplir con los objetivos propuestos, el estudio está organizado en tres áreas: docentes, alumnos y análisis de los cursos relacionados con el tema de Reforma en Salud: Salud Comunitaria, Gerencia en Salud, Epidemiología y Atención Integral. La población muestral estuvo referida a 22 profesores de las asignatura en estudio y en 150 alumnos del último año de estudios de medicina. Es un estudio no experimental, de tipo descriptivo, analítico/observacional y de corte transversal. Las conclusiones más destacadas fueron: la Facultad de Medicina de San Fernando no ha participado significativamente en la Reforma de la Salud, no existe coordinación entre el Ministerio de Salud, EsSalud, los servicios de Sanidad de la Defensa y el Ministerio del Interior, el sector privado y la Facultad de Medicina de San Fernando en la formulación de los planes curriculares para la formación del perfil profesional del médico que el país requiere. / Tesis

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La reforma de la salud ha abierto debate sobre si las universidades públicas y privadas están modifi-cando sus planes curriculares con el propósito de adecuarse a las necesidades de salud que el país requiere. Para cumplir con los objetivos propuestos, el estudio está organizado en tres áreas: docentes, alumnos y análisis de los cursos relacionados con el tema de Reforma en Salud: Salud Comunitaria, Gerencia en Salud, Epidemiología y Atención Integral. La población muestral estuvo referida a 22 profesores de las asignatura en estudio y en 150 alumnos del último año de estudios de medicina. Es un estudio no experimental, de tipo descriptivo, analítico/observacional y de corte transversal. Las conclusiones más destacadas fueron: la Facultad de Medicina de San Fernando no ha participado significativamente en la Reforma de la Salud, no existe coordinación entre el Ministerio de Salud, EsSalud, los servicios de Sanidad de la Defensa y el Ministerio del Interior, el sector privado y la Facultad de Medicina de San Fernando en la formulación de los planes curriculares para la formación del perfil profesional del médico que el país requiere.

La investigación realizó un balance de la equidad y la eficiencia en la prestación y financiamiento del sector público de salud en el Perú en los 90, como base para un balance de las políticas de salud implementadas y fundamento para formulaciones de política futuras. Se trató de un estudio centralmente descriptivo y de carácter cuantitativo, tendiente a dimensionar el desempeño de los servicios de salud del MINSA en la década pasada, realizando una comparación de éstos indicadores con las décadas anteriores y con los países latinoamericanos. Los indicadores estudiados correspondieron a las variables prestación, financiamiento, gasto público en salud, equidad y eficiencia. Se utilizó para ello a 5 grandes bases de datos nacionales, inexploradas en sus múltiples relaciones, y bases de datos internacionales, procedente de organismos de cooperación multilaterales. Los datos estadísticos fueron analizados con el apoyo del programa SPSS. Con el objetivo de poder comparar el desempeño del sistema de salud peruano con los de América Latina se construyeron índices de gasto per cápita, productos, resultados, equidad, eficiencia, efectividad y gerenciabilidad. La data internacional disponible para algunos índices fue de 19 países y para otros de 8 países. El Índice Global de Gerenciabilidad construido involucra a 14 países. Los resultados del estudio resumen en cuatro grandes cambios la evolución del desempeño del sistema público de atención en los 90: expansión en productos, incremento en recursos, estabilización de resultados y modificación de la composición de los usuarios. Ha habido un incremento de las consultas, egresos y atenciones, pero a la vez un aumento del gasto, de la infraestructura física y del tiempo efectivo de recursos humanos empleado y un cambio, también, en el peso entre los quintiles en la demanda atendida por la mayor presencia de los quintiles IV y V, que son los de mejores ingresos, sin que los indicadores de salud muestren un claro saldo neto a favor a pesar de los avances registrados en algunas patologías. En los 90 hubo dos etapas en el desempeño de los servicios públicos de salud. Una primera hasta 1998, en que la tendencia principal fue la explotación extensiva de los recursos, simbolizada por el despliegue del Programa Salud Básica para Todos (PSBT) a partir de 1994; y una segunda, a partir de 1998, tendiente a la optimización y explotación intensiva de los recursos con el desarrollo del Seguro Escolar Gratuito (SEG) y Seguro Materno-Infantil (SMI). Las dos políticas de salud que impactaron más en el desempeño del sistema público fueron por eso el PSBT y los dos seguros. El estudio concluyó que la década de los 90 fue de repotenciamiento operativo importante del sistema público de atención, luego del colapso operativo entre 1988-91. A partir de 1993 los servicios del Estado rebasaron por primera vez las cifras del periodo 1987-89, que marcó el mayor desempeño histórico del sistema de atención en la década de los 80. Entre 1990 y 1998 las consultas médicas se incrementaron en 2,12 veces, las atenciones en 5,56 veces y los egresos en 1,42. Estas cifras de mayor producción sin embargo fueron correlato directo de la presencia de mayores recursos financieros, físicos y humanos, hasta 1998. En los 90 se vivió una notable expansión de la infraestructura sanitaria del Ministerio de Salud, que había tenido 2,441 establecimientos en 1985 y pasó a tener 7,501 en 1999. Igualmente pasó de tener 7,993 médicos en 1992 a 11,157 en 1999. Las consultas anuales promedio por médico aumentaron entre 1990 y 1999 en 2,51 veces, representando este ultimo año 6.77 consultas por día, esto es 1,69 consultas por hora médico. Este promedio no expresa bien sin embargo la brecha entre franjas de alto rendimiento y de muy bajo rendimiento. En un balance histórico, las consultas anuales por médico tuvieron su pico más alto en el MINSA en 1969 con 2,152 consultas, llegando en 1983 a 1,710 y en 1986 a 1,530 consultas médicas anuales. Por tanto recién en el tramo final de la década de los 90 las consultas/médico superaron las cifras de 1983 y alcanzaron las de 1969. La razón de este mayor rendimiento a finales de la década tuvo que ver con el desarrollo del Seguro Escolar Gratuito y Seguro Materno-Infantil, que lograron un notable incremento de la cobertura, optimizando el uso de los recursos pues sin gastos adicionales de capital se obtuvieron más atenciones y consultas. El Estado invirtió para el SEG sólo 100 millones de soles por año, desarrollando éste 3,561,125 atenciones en 1998, 7,700,269 en 1999 y 8,622,166 el año 2000. El SMI tuvo un menor desarrollo y el año 2001 cubrió recién el 18% de su población objetivo. En cuanto al financiamiento del sector salud, éste representaba en 1998 el 4,4% del Producto Bruto Interno, con un volumen de recursos de US$ 2,652 millones de dólares y un per cápita en salud de US$ 97 en 1998. Los hogares financiaban el 38,% de este monto, las empresas el 34,1% y el gobierno el 24,8%. Del gasto total en salud el MINSA ejecutaba solo el 29,1%. Los recursos propios, fruto principalmente de los ingresos por tarifas en el MINSA, crecieron del 6,2% en 1990 al 15,9 en 1999. Entre los años 1992 y 1999 el gasto del MINSA se duplicó. De esta forma el cálculo del gasto global por consulta médica entre 1992 y 1998 arroja un aumento de US$ 33,1 a US$ 51,1 dólares pues las consultas crecieron en 1.57 veces en ese lapso mientras el gasto del MINSA creció en 2,43 veces. En una visión histórica es importante relievar que en la etapa 1950-63 los presupuestos asignados al MINSA siempre estuvieron por encima el 10% respecto al del gobierno central, estando a partir de la mitad de los 60 hasta hoy, entre 4,0 y 6%. En cuanto a las variaciones en el comportamiento de la demanda en los 90, las personas que efectuaron consulta aumentaron entre 1994 y el 2000 del 39,3% al 55,2%, las que acudieron a consulta institucional igual, del 30,2% al 47,4% en el mismo periodo y la participación del MINSA en la demanda atendida se duplicó del 15,9% al 30,5% en ese lapso. Sin embargo este aumento de la demanda correlativo al de la oferta, se dió en paralelo a un cambio en el patrón de utilización de servicios por parte de los diferentes estratos de ingresos. Los quintiles IV y V, los más pudientes, aumentaron su presencia en los servicios públicos, pasando del 39,5% a 49,6% y de 22,7% a 42,1% respectivamente. De esta forma, el estudio confirmó la presencia importante de subsidios cruzados, filtraciones y subcoberturas en la inversión pública. La demanda atendida del MINSA en el año 2000 se distribuyó casi por igual entre todos los quintiles: 18,7% para el quintil 1, 18,8% para el quintil 2, 21,3% para el quintil 3, 21,1% para el quintil 4 y 20,0% para el quintil 5. De otro lado el 22,4% de personas derechohabientes en el Seguro Social recurrieron a consulta en establecimientos del MINSA el 2000, además del 20% de personal asegurada en las sanidades militares. En cuanto a la opción por tipo de establecimiento del MINSA, el quintil más pobre disminuyó su opción hospitalaria del 34% en 1994 al 22,5% en el 2,000, mientras el quintil V en este último año utilizaba en un 45,4% los hospitales y en un 54,6% los hospitales públicos. El cálculo del sobre-gasto en que incurre el MINSA en razón de los subsidios cruzados y filtraciones arroja una estimación de US$ 84 millones de dólares para el año 2000. En el análisis comparado con países de Latinoamérica, el Perú quedó ubicado en el 4to. puesto en cuanto a equidad, 6to. lugar en cuanto a eficiencia y 15vo. lugar en cuanto a efectividad, resultando en 13vo. puesto en el índice global de gerenciabilidad. Toda esta información expresa una situación de quiebra del patrón de utilización del modelo segmentado clásico, que surgió en la década de los 70 sobre el supuesto de que los pobres irían a los servicios estatales y las clases medias a los servicios privados. Se ha asistido así a un cambio de los públicos objetivos de los diferentes subsectores prestadores. En este sentido ha habido una modificación regresiva del modelo trisegmentado y se ha instalado una “desfocalización” permanente. Esto hace que exista ineficacias e ineficiencias sistémicas sin necesariamente crisis operativa, pues el sistema marcha incluso ampliando sus coberturas pero produciendo una fuga permanente de recursos. El estudio exploró las posibles conexiones de estos resultados con los procesos y políticas de la época, concluyendo en que había sido una política neopopulista la que moldeó esta fisonomía del sistema público y su mezcla de gran volumen de producción con escaso desempeño. Ello explica, también el pobre desempeño de las evaluaciones de desempeño para producir cambios institucionales. Palabras claves: desempeño, reforma en salud, equidad, eficiencia, efectividad, sistemas de salud.

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Objetivo: Determinar cuales son los criterios de mayor recomendación para ser utilizados en el establecimiento de prioridades de salud en el Perú según una valoración realizada por médicos, si existe relación con las características de los sujetos estudiados y el grupo etario que debería ser priorizado. Metodología: Cuestionario autoadministrado y anónimo a médicos especialistas en medicina interna, pediatría, ginecología y cirugía de 6 hospitales de Lima. De un total de 232, se encuestaron a 164 médicos sobre si estaban “De Acuerdo“, en “Desacuerdo” o “No Sabe/No Opina” respecto a 19 criterios para establecer prioridades de salud en el Perú. Se definieron previamente tres categorías: Criterios de Alta Recomendación (si ³ 67% de los encuestados estaba De Acuerdo con el criterio), Criterios de Moderada Recomendación (34-66% de los encuestados De Acuerdo) y Criterios de Baja Recomendación (≤. 33 de los encuestados De Acuerdo). Además se buscó asociación entre la respuesta del médico y sus características mediante la prueba X2 y la prueba T. Los que estuvieron de acuerdo con el criterio de edad del paciente tuvieron que escoger uno de los cuatro grupos etarios presentados (0-11, 12-24, 25-64 y ³65 años de edad). Resultados: Se encontró que de los denominados criterios relacionados a los paciente, más del 67% de médicos opinó que los más importantes fueron: edad de los pacientes (87%), estilo de vida son causantes de la enfermedad (77%) y zona donde vive (71%). En relación a los criterios relacionados a la enfermedad, todos fueron considerados importantes: costo-efectividad de la intervención (95%), beneficios de la intervención (90%), severidad de la enfermedad (85%), calidad de la evidencia sobre la eficacia de la intervención (84%) y costos del tratamiento (77%). Finalmente, entre los criterios relacionados a la sociedad, el principal fue la equidad en el acceso (91%). El análisis de la asociación entre las características del médico y su opinión respecto a los criterios de priorización no mostró una tendencia definida. Sin embargo, se observó que el hecho de que el médico considere que priorizar es parte de su trabajo esta asociado (p<0.05) a considerar la “edad del paciente” y el “costo del tratamiento” como criterios importantes. Del mismo modo, la institución en la que labora el médico estuvo asociada a los criterios de “zona donde vive” y “opinión de la comunidad”, siendo los médicos del MINSA los que estuvieron más dispuestos a priorizar en base a estos dos criterios. Asimismo, la edad del médico se asoció a la “opinión de la comunidad”, en esta oportunidad fueron los médicos más jóvenes los que priorizaron este criterio. Finalmente, la especialidad y el hecho de ocupar un cargo administrativo tuvieron relación estadísticamente significativa con los criterios “status social” y ”religión”, respectivamente. En este último caso el médico internista no tomaba en cuenta el criterio “status social” y el médico con funciones administrativas la “religión”. De los 134 médicos que estuvieron de acuerdo con el criterio “edad del paciente”, 76.1% indicó que el grupo a priorizarse fuese el de 0-11 años. Conclusión: Los criterios de mayor recomendación para ser utilizados en el establecimiento de prioridades de salud fueron los criterios relacionados a la enfermedad. También obtuvieron una Alta Recomendación los criterios: edad del paciente, estilo de vida causante de la enfermedad, zona donde vive y equidad en el acceso. Se encontró asociación con las variables: edad del médico, institución en que labora, especialidad, si tiene cargo administrativo y si considera que priorizar es parte de su trabajo. El grupo más señalado para ser priorizado fue el de 0-11 años. / Title: Weight criteria for priority-setting in health care in Peru: exploration of physician’s values. Objective: To explore physician’s acceptance of criteria for setting priorities for the health care system in Peru. Methods: A self-administered questionnaire was used. It was distributed to physicians who worked in hospitals from the National Health System (NHS) and the Social Security System. Participants were asked if they agreed with 19 criteria. Predetermined cut-off points were used to rank the criteria into three different categories: high weight (>67% of respondents agreed), average weight (34–66% of respondents agreed) and low weight (<33% of respondents agreed). A clarifying question was asked to determine which age should be given priority, we defined for age groups: 0-11, 12-24, 25-64 and ³65 years-old. We tested for associations with X2 test and T Test between respondents’ characteristics and whether they agreed with the criteria. Findings: From 232 physicians registered in the hospitals´ records, a total of 164 people took part. More than 67% of respondents agreed that the following patient-related criteria should be considered for priority-setting: age (87%), lifestyle (77%) and place of residence (71%). From the disease-related criteria these were considered important: cost-effectiveness(95%), benefit (90%), severity of disease (85%), quality of the data (84%), cost of intervention (77%). The only one of the society-related criteria that according to physicians´ answers should be considered for priority-setting is equity of access (91%). The 76% of respondents indicated that group 0-11 years-old should be the one priorized. There were not an apparent association between respondents´ characteristics and their preferences. Nevertheless, we found that if the physicians worked at the NHS they were more likely to agreed with the place of residence and community’s view criteria (X2 test p<0.05). Also, the younger physicians were more likely to considerer the community’s view criteria (T Test p<0.05). If the physicians considered priority-setting to be part of their regular work it was more likely (p<0.05) that they agreed with the age and cost of treatment criteria. Finally, the specialty and if they had an administrative position were statistically related to the social status and religion criteria, respectively. In these last cases, the clinical doctors did not considered social status to be a relevant criterion, and the physician with administrative responsibilities the religion. Conclusions: All the disease-related criteria were highly accepted. Age, lifestyle, place of residence and equity of access were highly accepted, too. The group 0-11 years-old should be the one priorized. We found association with the characteristics: age of the physician, institution were they worked, specialty, if they had an administrative position and if they considered priority setting to be part of their regular work. Se encontró asociación con las variables: edad del médico, institución en que labora, especialidad, si tiene cargo administrativo y si considera que priorizar es parte de su trabajo

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