Il existe peu de littérature sur le détournement de médicaments chez les adolescents et les jeunes adultes et sur la façon dont cette pratique se manifeste sur les forums en ligne notamment d'un point de vue interactionnel. C'est pourquoi ce mémoire se propose d'étudier de manière ethnographique un an d'interactions sur un fil de discussion anglophone traitant du détournement de médicaments contre la toux à des fins de recherche de sensations. Nous avons pratiqué successivement une étude de contenu des messages, une analyse conversationnelle, une analyse diachronique des interactions de l'ensemble de la durée étudiée et une analyse des évaluations des messages proposées par un dispositif ad hoc inclus dans le forum. Cette recherche, recourant systématiquement au traitement quantitatif et qualitatif des données, relève d'une méthode mixte. Son cadre théorique est triple : un axe sociologique avec l'étude des communautés, un axe interactionniste avec la référence à Goffman et un axe psychosocial lié à la dynamique des groupes restreints. Au terme de cette recherche, nous constatons que si nos observations quant aux interactions sur ce fil se rapprochent de la littérature générale sur les forums, nous avons néanmoins fait émerger quelques spécificités pour le domaine du détournement de médicaments, comme le rôle des gros contributeurs, l'expression de l'expertise ou enfin la distinction entre les notions d'expert et de leader. L'originalité de ce mémoire est d'introduire l'analyse des évaluations des messages, domaine particulièrement peu documenté. Celle-ci met en évidence l'existence de « lecteurs invisibles » (ou « lurkers ») et fait apparaître que les participants à un fil de discussion développeraient une culture spécifique à ce fil. Au terme de notre recherche et de l'observation d'une année de discussions, nous avons montré que ce type de fil ou de forum, généralement condamné par la littérature pour incitation à des pratiques dangereuses, offre une possibilité d'encadrement à ses visiteurs. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : évaluations, interactions, forum, lurkers, expertise.

Des microparticules d'hydrogel ont été synthétisées par une émulsion eau dans huile sous agitation mécanique. Elles résultent de la réticulation chimique de poly(éthylène glycol) et d'albumine de diverses sources (boeuf, rat). Leur diamètre varie entre 3 et 50µm et leur contenu en eau (EWC) oscille entre 95 et 98%. La vitesse d'agitation mécanique et la masse moléculaire du poly(éthylène glycol) utilisé pour la synthèse sont les deux paramètres les plus importants déterminant la taille des microparticules. Ces dernières possèdent une charge de surface négative, se dispersent très bien et sont stables à 4°C pour des périodes de 1 à 10 mois. Des microparticules de diamètre 3 et 10µm ont été synthétisées par la méthode d'émulsion et marquées à l'iode-125 pour étudier leur biodistribution et leur temps de résidence dans la circulation sanguine chez le rat mâle Sprague Dawley. Les microparticules de 10µm, administrées par injection intraveineuse, se retrouvent à plus de 90% dans le poumon et sont absents de la circulation sanguine. Quatre-vingt % des particules de 3µm se retrouvent au foie mais leur temps de résidence dans la circulation est très faible. Le mécanisme de capture de ces microparticules de 3µm est renversé par des injections multiples de ces microparticules qui induit une saturation du mécanisme de capture ou en incubant au préalable les microparticules dans du Triton X-100. Des modifications chimiques de surface (amination, pegylation, lipidation) de microparticules de 31lm incubées dans du Triton X-100 n'ont pas altéré significativement la biodistribution cependant la clairance sanguine semble être affectée par la charge de surface ou potentiel zêta. Ainsi les particules aminées qui ont le plus faible potentiel zêta (-11 mV) résident plus longtemps dans la circulation sanguine que les particules pegylées (-18mV). La présence du surfactant Triton X-100 est nécessaire cependant pour retrouver les temps de demi-vie élevés allant de 6 à 8 heures chez le rat. Les études de biocompatibilité effectuées dans la cavité péritonéale du rat avec les particules natives ou modifiées chimiquement ont montré des réponses similaires à celles d'une solution saline au niveau des marqueurs de l'activation des macrophages péritonéaux. La seule différence significative notée se retrouve au niveau de l'activité phagocytique supérieure des macrophages péritonéaux isolés des rats traités avec des microparticules natives, pegylées ou lipidées de 3µm. Les macrophages isolés des rats traités avec des microparticules aminées possèdent par contre une activité phagocytique significativement moindre comparativement à ceux provenant de rats injectés avec du salin. L'administration de microparticules natives de 3µm marquées à l'iode-125 par instillation intratrachéale a montré une distribution non-uniforme dans les lobes pulmonaires du rat. On observe une accumulation préférentielle dans le poumon gauche avec une activité spécifique de 84nCi/g de tissu. Une étude de biocompatibilité pulmonaire effectuée à une dose de 133mg de matériel humide/kg d'animal n'a décelé aucun effet adverse au niveau des divers marqueurs de l'inflammation pulmonaire chez le rat normal. La seule exception se situe au niveau de l'activité phagocytique significativement inférieure des macrophages alvéolaires isolés des rats traités avec des microparticules problablement dû à un phénomène de saturation. A cause de leur diamètre de 3µm et la faible réponse pulmonaire suite à leur administration, ces microparticules constituaient un vecteur idéal pour évaluer l'efficacité in vivo de l'insuline. Des rats diabétiques ont été traités par une instillation unique de microparticules de 3µm chargées d'insuline (5.4lU); 3 heures après l'injection, la glycémie résiduelle se situait à 20% et se maintenait à cette valeur pour la durée de l'expérience soit huit heures. A doses similaires, une solution d'insuline administrée par instillation ou par voie sous-cutanée revenaient à des valeurs normales 3 à 4 heures après le début du traitement. Les rats provenant de cette étude et sacrifiés 7 jours après le traitement ont subi un lavage bronchoalvéolaire. L'examen des marqueurs de l'inflammation pulmonaire chez des rats diabétques traités avec des microbilles vides (Groupe 3) ou des microbilles chargées avec de l'insuline (Groupe 4) montre une augmentation significative du nombre de cellules, de l'activité LDH et de l'activité phagocytaire des macrophages péritonéaux par comparaison au Groupe 1 composé de rats sains et instillés avec une solution saline. La comparaison avec d'autres groupes contrôles souligne l'influence de l'état diabétique sur la réponse observée au niveau des différents marqueurs de l'inflammation pulmonaire. Les résultats obtenus dans le cadre de ce projet concordent pour démontrer que les microparticules hydrophiliques à base de PEG-albumine possèdent certaines des propriétés requises pour leur utilisation in vivo. Elles sont versatiles à cause de la simplicité de la synthèse et de la capacité à moduler leur taille ou leur chimie de surface en fonction d'applications spécifiques. Elles sont hautement hydrophiles et biocompatibles chez le rat. Et finalement, comme l'étude par voie pulmonaire chez le rat diabétique l'a démontré, ces microparticules représentent des vecteurs intéressants pour l'administration de protéines ou peptides thérapeutiques par cette voie d'administration encore peu exploitée.

Cinquante ans après la création du marché commun et quinze ans après l'introduction dans le Traité CE d'un titre consacré à la santé publique, on peut s'interroger sur les conséquences de l'intervention du droit communautaire en matière de protection de la santé publique. Répondre à cette interrogation implique qu'au préalable soit expliqué comment l'objectif de protection de la santé publique a été appréhendé par le droit communautaire. Il se trouve qu'en dépit de bases juridiques incertaines, la Communauté s'est intéressée de près aux questions de santé publique et que l'intervention du droit communautaire matériel dans une matière éloignée des préoccupations originelles de la Communauté contribue à l'amélioration de la protection de la santé des citoyens européens, certains Etats n'ayant pas encore de législation en la matière. La protection de la santé publique relevant néanmoins toujours, par principe, de la compétence des États membres, l'objectif national de protection de la santé publique se trouve dans le même temps affecté du fait de la communautarisation. Cette dernière ne faisant toutefois pas obstacle à ce que des entités faisant parties d'un système intégré et basé sur la libre circulation des marchandises adoptent des contraintes de santé publique dès lors que ces dernières sont proportionnées, elle contribue à l'amélioration de la protection de la santé des citoyens des États qui souhaitent aller plus avant dans la protection de la santé de leurs ressortissants / Fifty years after the creation of the European Common Market and fifteen years after the introduction of a chapter concerning public health in the CE Treaty, we can question about the consequences of the European law's influence on public health. To answer this question we must beforehand explain how public health was ruled by European law. In spite of uncertain legal basis, the European Community has become involved in public health questions and introduced material European law in a matter distant fiom the original concems of the European Community thus contributing to public health improvement, some States having yet no legislation regarding this matter. In spite of public health protection rema.ining, in principle, in the field of competence of the States members, the national objective of public health is at the same time infiuenced by communautarisation. The latter don't however conflict against the fact that members of an integrated system based on the fiee tratnc of goods pass public health constraints providing that these are justified, improve the health of citizens of States who wish develop the protection of their nationals

Un nombre important de molécules pharmaceutiques sont consommées en France et peuvent contaminer le compartiment aquatique, ce qui a conduit les gestionnaires et le public à s’interroger sur la présence et l’impact de ces substances dans l’environnement. Compte du nombre important de molécules consommées en France, il est nécessaire, avant d’établir un protocole de surveillance des milieux, d’établir une liste de molécules prioritaires à surveiller. Le travail présenté ici s’est donc attaché à proposer une liste pertinente de molécules à rechercher dans les eaux de surface, en tenant compte des concentrations attendues dans l’environnement et des effets biologiques sur les organismes aquatiques. Plusieurs méthodologies ont été mises en place, en fonction des substances médicamenteuses évaluées, et en fonction de la disponibilité des données. Au final, 300 molécules parentes couvrant majorité des classes thérapeutiques utilisées, ainsi qu’une cinquantaine de métabolites humains ont été évalués et des listes de molécules prioritaires justifiables du point de vue scientifique et de l’état actuel des connaissances ont pu être définies. Ce travail a par ailleurs permis de dégager les conclusions suivantes : La question de l’impact environnemental des substances médicamenteuses doit être abordé sous l’angle des mélanges et de leurs effets associés aux autres contaminants. Il est nécessaire de limiter autant que possible la dissémination environnementale des médicaments. La bonne gestion de cette problématique passera par l’entente entre les différentes agences et services responsables de la santé publique et par l’implication des industriels et des professionnels de la santé / A high number of pharmaceuticals are used in France and can reach the aquatic environment. This observation have contributed to a growing concern for authorities in targeting and quantifying these substances in freshwaters. Considering the high number of molecules used in France, it is necessary, prior to implement any comprehensive monitoring survey in freshwaters, to build a list of priority pharmaceuticals in terms of their risk for the aquatic environment. The work conducted here aims at proposing reliable lists of priority pharmaceuticals, based on expected environmental concentrations and biological effects on aquatic non-target organisms. Several methodologies were implemented, depending on the type of pharmaceuticals assessed and the availability of data. Finally, 300 parent molecules and 50 human metabolites were screened and scientifically sound priority lists were built. Moreover, this work allowed to draw the following conclusions : The issue of pharmaceutical mixtures and their interactions with other environmental polutants needs to be addressed. Preventing the rejection of human pharmaceuticals in the aquatic environment should be a priority. For a good management of the environmental risk of pharmaceuticals, an agreement between public health authorities, environment authorities on one hand, and pharmaceutical industries and professionals on the other hand, is necessary

Accès, propriété, médicament. Comment s’articulent l’accès et la propriété sur un bien aussi spécifique que le médicament ? Telle fut notre interrogation de départ. Opposer la propriété intellectuelle et l’accès peut surprendre. La propriété intellectuelle n’organise-t-elle pas l’exclusivité dans le partage ? Pourquoi alors invoquer l’accès à un bien approprié ? Répondre à ces questions nous a conduit à nous intéresser aux fondements de la propriété industrielle et à en étudier l’étendue. Le constat fut sans appel : le droit de la propriété intellectuelle s’est considérablement étendu. Longtemps rejeté du domaine brevetable, le médicament illustre ce mouvement. Dans de telles conditions, il n’est pas étonnant de voir émerger l’accès. À l’extension des droits de l’un répond un droit d’accès de l’autre. C’est donc d’abord une confrontation qui caractérise le rapport entre la propriété intellectuelle et l’accès aux médicaments. Pouvait-on en rester à ce constat d’une confrontation de logique ? La cohérence dus système juridique imposait de rechercher des mécanismes d’articulation. Trouver une combinaison est une nécessité. Il convenait d’étudier les mécanismes offerts par le droit de la propriété industrielle. Leurs caractères exceptionnels demeurent insuffisants. Aussi a-t-on tenter de proposer des mécanismes structurels / Access, property, medicine. How is access and ownership linked to something as specific as medicine? This was our initial question. Opposing intellectual property and access can be surprising. Doesn't intellectual property organize exclusivity in sharing? Why then invoke access to an appropriate good? Answering these questions has led us to take an interest in the foundations of industrial property and to study its scope. The report was clear: intellectual property law has expanded considerably. Long rejected from the patentable field, the drug illustrates this movement. Under such conditions, it is not surprising to see access emerging. The extension of the rights of one responds to the right of access of the other. It is therefore first of all a confrontation that characterizes the relationship between intellectual property and access to medicines. Could we stick to this observation of a confrontation of logic? The coherence of the legal system required the search for articulation mechanisms. Finding a combination is a necessity. The mechanisms offered by industrial property law needed to be studied. Their exceptional characteristics remain insufficient. So we try to propose structural mechanisms

Objectifs : Dans plusieurs pays la couverture vaccinale contre les virus du papillome humain (VPH) est associée aux déterminants sociaux des comportements sexuels et la participation au dépistage du cancer du col utérin. Ces vaccins protègent uniquement contre certains types de VPH, donc leur impact futur sur les VPH nonvaccinaux demeure incertain. L’hétérogénéité comportementale entre individus et biologique entre types de VPH affectera l’efficacité populationnelle de la vaccination contre les VPH. Les objectifs spécifiques de cette thèse étaient 1) de modéliser comment une couverture vaccinale inégale entre filles préadolescentes qui différeront selon leur activité sexuelle et leur participation au dépistage du cancer du col affectera l’efficacité populationnelle de la vaccination, 2) faire une synthèse et comparer les estimés d’efficacité croisée des vaccins contre les VPH dans des populations ADN-négatives aux VPH et 3) d’identifier, avec la modélisation, les devis d’étude épidémiologique qui réduisent les biais dans l’estimation des interactions biologiques entre types de VPH. Méthode : Nous avons utilisé des modèles de transmission dynamique et une revue systématique de la littérature pour répondre aux objectifs. 1) Nous avons modélisé une couverture vaccinale inégale entre filles qui différeront selon leur activité sexuelle et leur participation au dépistage, et examiné les changements postvaccination dans l’inégalité dans la prévalence des VPH et l’incidence des carcinomes malpighien (SCC) du col de l’utérus entre femmes ayant différents comportements. 2) Nous avons effectué une revue systématique et méta-analyse des efficacités croisées des vaccins contre les VPH estimées dans des populations ADNnégatives aux VPH. 3) Nous avons développé des modèles de transmission dynamique et d’interaction de deux types de VPH pour simuler les études épidémiologiques d’interactions entre les VPH. Résultats : Pour l’objectif 1), notre modèle de transmission prédit que l’efficacité populationnelle du vaccin dépendra de la distribution du vaccin dans la population. Après la vaccination, les inégalités absolues dans l’incidence de l’infection et des SCC entre groupes de femmes qui diffèrent selon leur activité sexuelle et leur participation au dépistage devraient diminuer. Inversement, les inégalités relatives pourraient augmenter si les femmes plus sexuellement actives et celles qui ne se font jamais dépister ont une couverture vaccinale moins élevée que les autres. Le taux d’incidence des SCC demeurera élevé chez les femmes qui ne sont jamais dépistées après la vaccination. L’efficacité croisée vaccinale et les interactions biologiques entre VPH ne sont pas encore assez bien caractérisées pour pouvoir prédire l’impact du vaccin sur les types de VPH nonvaccinaux. Pour l’objectif 2), notre méta-analyse des essais cliniques des vaccins suggère que le vaccin bivalent a une efficacité croisée significativement plus élevée que le quadrivalent contre les infections persistantes et lésions précancéreuses avec les VPH-31, 33 et 45. Les essais cliniques plus longs estiment une efficacité croisée plus faible. La modélisation des études épidémiologiques d’interactions pour l’objectif 3) montre que l’estimation des interactions biologiques entre types de VPH dans les études épidémiologiques est systématiquement biaisée par la corrélation entre le temps à risque d’infection avec un type de VPH et le temps à risque d’infection avec d’autres types de VPH. L’ajustement pour des marqueurs d’activité sexuelle ne réussit pas à contrôler ce biais. Une mesure valide des interactions biologiques entre types de VPH peut être obtenue uniquement avec des études épidémiologiques prospectives qui restreignent les analyses à des individus susceptibles ayant des partenaires sexuels infectés. Conclusion : L’hétérogénéité comportementale entre individus et l’hétérogénéité biologique entre VPH affecteront l’efficacité populationnelle du vaccin contre les VPH. Dans les contextes où les déterminants sociaux des comportements sexuels et la participation au dépistage sont aussi associés à la couverture vaccinale chez les préadolescentes, l’inégalité relative dans l’incidence des SCC risque d’augmenter. Ces comportements demeureront des facteurs de risque importants du cancer du col à l’avenir. L’effet à long terme du vaccin sur les types de VPH non-vaccinaux demeure incertain. Quoique nos résultats suggèrent que les vaccins offrent une efficacité croisée contre certains types de VPH, celle-ci pourrait diminuer après quelques années. Des interactions compétitives entre VPH pourraient exister malgré les associations observées entre les incidences des infections VPH, donc une augmentation post-vaccination de la prévalence des VPH non-vaccinaux demeure possible. Des devis d’analyse plus complexes sont nécessaires pour mesurer de façon valide les interactions biologiques entre les VPH dans les études épidémiologiques. / Objective: In many countries, uptake of the human papillomavirus (HPV) vaccine is associated with many of the same social determinants as cervical cancer and its behavioural risk factors, most notably sexual activity and screening participation. HPV vaccines only protect against a handful of oncogenic HPV types, so their impact on non-vaccine HPV types is uncertain. This behavioural heterogeneity between individuals and biological heterogeneity between HPV types will affect the population-level impact of HPV vaccination. The specific objectives were to 1) model how differential vaccine uptake between preadolescent girls who will have different sexual and cervical cancer screening behaviours can affect vaccination effectiveness, 2) review and compare estimates of HPV vaccine cross-efficacy in HPV-negative populations, and 3) use transmission modelling to identify the epidemiological study designs which reduce bias in the estimation of biological interactions between HPV types. Methods: We used transmission dynamic models and a systematic review of the literature to address these objectives. 1) We modeled different vaccine uptakes between preadolescent girls who will have different sexual and cervical cancer screening behaviours, and examined the predicted post-vaccination changes in inequalities in the prevalence of HPV and the incidence of cervical squamous cell carcinomas (SCC) between women with different behaviours. 2) We performed a systematic review and meta-analysis of HPV vaccine cross-efficacy in HPV-negative populations. 3) We developed dynamic transmission models of two HPV types to simulate epidemiological studies of biological interactions between HPV types. Results: For objective 1), our transmission dynamic model predicts that the population-level effectiveness of HPV vaccines will depend on its uptake distribution in the population. Absolute inequalities in the prevalence of infection and the incidence of SCC between women with different sexual and screening behaviours should diminish following vaccination. Inversely, relative inequalities between these women could increase if those who are more sexually active and who are never screened also have the lowest vaccine uptake. The incidence rate of SCC will remain high in women who are never screened post-vaccination. HPV vaccines’ cross-efficacy and the biological interactions between HPV types were not sufficiently quantified to allow predicting the impact of HPV vaccination on non-vaccine HPV types. For objective 2), our meta-analysis of vaccine clinical trials suggest that the bivalent vaccine has a significantly higher efficacy than the quadrivalent vaccine against infections and lesions with HPV-31, 33, and 45. Longer clinical trials estimate lower cross-efficacies. The simulation of epidemiological studies for objective 3) revealed that the estimation of biological interactions between HPV types in epidemiological studies is systematically biased by the correlation between the times at-risk for infection with different HPV types, which results in a cross-sectional and prospective correlation between their infection incidences. Adjusting for sexual behaviour markers does not control this bias. A valid measure of biological interactions between HPV types can only be obtained in prospective epidemiological studies which restrict analyses to times where individuals have an infected partner and thus are at-risk of infection. Conclusions: Behavioural heterogeneity between individuals and biological heterogeneity between HPV types will affect the population-level impact of HPV vaccination and should be considered in mathematical models and epidemiological studies. In contexts where the social determinants of sexual activity and screening are also associated with vaccine uptake in preadolescent girls, relative health inequalities may increase. These behaviours will remain important risk factors for cervical cancer in the vaccine era. The long-term effect of HPV vaccines on non-vaccine HPV types remains uncertain. While our results suggest that vaccines offer crossefficacy against certain HPV types, this cross-efficacy could wane within a few years. Competitive interactions between HPV types could exist despite observed associations between the incidences of different HPV type infections, so a post-vaccination increase in non-vaccine HPV types remains possible. More complex analysis designs are required to validly measure biological interactions between HPV types in epidemiological studies.

La leishmaniose est une menace pour la santé d'environ 1 milliard d'individus globalement et son contrôle est précaire. L'un des points culminants de ce contrôle est le traitement des cas par la chimiothérapie. Seulement 4 composés sont actuellement recommandés pour traiter la leishmaniose. L'utilisation de ces composés est restreinte par leur coût, la complexité d'administration et par l'émergence de résistance. Il y a donc un besoin urgent de nouvelles molécules pour traiter la leishmaniose. L'étude de la résistance fourni une multitude d'informations qui peut permettre d'ajuster les traitements et le développement de nouvelles molécules. En effet l'étude de la résistance permet l'identification de marqueurs de résistance, de choisir les composantes d'une multithérapie de façon à contrer l'émergence de résistance et même de dévoiler les cibles thérapeutiques de certains composés. Dans le cadre de la présente thèse, deux méthodes génomiques pour faire l'étude de la résistance ont été utilisées, soit le séquençage de génomes de souches cliniques résistantes et l'application du Cos-Seq (un criblage génomique par gain de fonction) sur des molécules nouvelles ou repositionnées ayant une activité anti-Leishmania. Cela a permis l'identification de marqueurs de résistance, et de cibles thérapeutiques. Le séquençage de génomes de parasite résistants a mis en lumière une insertion de 2 nucléotides dans le gène de l'aquaglycéroporine AQP1. Des expériences d'édition de l'ADN ont validé AQP1 comme marqueur de la résistance à l'antimoine chez les souches cliniques. La technique de Cos-seq a été utilisé avec un composé GSK TCMDC 143295 et a mis en lumière la sous-unité régulatrice RPN1, une composante clé du protéasome. Le niveau de résistance observé suite à la transfection de RPN1, l'interaction drogue-RPN1 telle qu'observée par protection à la trypsine, et l'essentialité du gène RPN1 nous porte à croire qu'il s'agit de la cible thérapeutique de TCMDC 143295. L'approche Cos-seq a également été utilisée avec six drogues repositionnées et actives contre le Leishmania. Les résultats les plus probants sont les suivants. Nous avons réussi à isoler la cible de la terbinafine soit la squalene époxydase ERG1. Cette même époxydase conférait une hyper susceptibilité au kétoconazole. Nous avons isolé un cosmide enrichi avec une sélection avec la tafenaquine qui code pour une NAD synthase et qui pourrait s'avérer sa cible. Finalement nous avons isolé des cosmides, suite à une sélection avec le tamoxifène et l'allopurinol, qui codent respectivement pour des transporteurs ABC et des transporteurs membranaires. Des études supplémentaires détermineront si ces différents gènes enrichis lors du crible sont des cibles ou des mécanismes de résistance. Bien que de plus amples expérimentations seront nécessaire afin de consolider les informations recueillies dans la présente thèse, elles sont tout de même déjà des pistes solides pour mieux orienter le développement ou l'amélioration de nouvelles molécules ainsi que l'approche de traitement des leishmanioses. Cela démontre une fois de plus l'utilité d'étudier la résistance pour permettre une meilleure approche du contrôle de la leishmaniose.

L'objectif de l’étude était d’évaluer, chez des sujets assurés par le Régime général d’assurance médicament (RGAM) du Québec et ayant un diagnostic de dépression, l’association entre la défavorisation matérielle et sociale, l’exposition à un traitement antidépresseur, et la qualité de ce traitement. Les informations proviennent des bases de données de la Régie de l'assurance maladie du Québec. 65% des 100 455 sujets ont été exposés à antidépresseur dans l'année suivant le diagnostic. Les résidents des aires géographiques les plus défavorisées matériellement étaient légèrement plus susceptibles d’être exposés à un antidépresseur que ceux des aires les moins défavorisées et inversement pour la défavorisation sociale. La défavorisation n’était pas associée aux indicateurs de qualité du traitement (antidépresseur de 1ère intention, dose, persistance et observance). Ces résultats contribueront à déterminer si l’objectif du RGAM d’offrir un accès équitable à un traitement médicamenteux de qualité indépendamment du niveau économique est atteint dans cette population. / The objective of this study was to evaluate in subjects covered by the Quebec Régime général d’assurance médicament (RGAM) with a new episode of depression, the association between material and social deprivation and the quality of antidepressant drug treatment. The information was obtained from databases of the Régie de l'assurance maladie du Québec. Among the 100 455 subjects included, 65% had at least one claim for an antidepressant in the year following the diagnosis. The most materially deprived subjects were slightly more likely to be exposed to an antidepressant than the least deprived. This association was reversed for the social deprivation. No statistically significant association was observed between the level of deprivation and quality indicators (first-line antidepressant, dose, persistence and compliance). These results will contribute to determine if the objective of RGAM to provide equal access to drug treatment regardless of the income status is achieved in this population.

Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie évolutive débilitante et souvent mortelle qui atteint de plus en plus de personnes dans le monde. Le traitement antidiabétique non-insulinique (TADNI) notamment le traitement antidiabétique oral (TADO) est le plus fréquemment utilisé chez les adultes atteints de cette maladie. Toutefois, plusieurs de ces personnes ne prennent pas leur TADO tel que prescrit posant ainsi la problématique d’une adhésion sous-optimale. Ceci entraîne des conséquences néfastes aussi bien pour les patients que pour la société dans laquelle ils vivent. Il serait donc pertinent d’identifier des pistes de solution à cette problématique. Objectifs : Trois objectifs de recherche ont été étudiés : 1) Explorer la capacité de la théorie du comportement planifié (TCP) à prédire l’adhésion future au TADNI chez les adultes atteints de diabète de type 2, 2) Évaluer l’efficacité globale des interventions visant à améliorer l’adhésion au TADO chez les adultes atteints de diabète de type 2 et étudier l’influence des techniques de changement de comportement sur cette efficacité globale, et 3) Évaluer l’efficacité globale de l’entretien motivationnel sur l’adhésion au traitement médicamenteux chez les adultes atteints de maladie chronique et étudier l’influence des caractéristiques de cette intervention sur son efficacité globale. Méthodes : Pour l’objectif 1 : Il s’agissait d’une enquête web, suivie d’une évaluation de l’adhésion au TADNI sur une période de 30 jours, chez des adultes atteints de diabète de type 2, membres de Diabète Québec. L’enquête consistait à la complétion d’un questionnaire auto-administré incluant les variables de la TCP (intention, contrôle comportemental perçu et attitude) ainsi que d’autres variables dites «externes». Les informations relatives au calcul de l’adhésion provenaient des dossiers de pharmacie des participants transmis via la plateforme ReMed. Une régression linéaire multivariée a été utilisée pour estimer la mesure d’association entre l’intention et l’adhésion future au TADNI ainsi que l’interaction entre l’adhésion passée et l’intention. Pour répondre aux objectifs 2 et 3, deux revues systématiques et méta-analyses ont été effectuées et rapportées selon les lignes directrices de PRISMA. Un modèle à effets aléatoires a été utilisé pour estimer l’efficacité globale (g d’Hedges) des interventions et son intervalle de confiance à 95 % (IC95%) dans chacune des revues. Nous avons également quantifié l’hétérogénéité (I2 d’Higgins) entre les études, et avons fait des analyses de sous-groupe et des analyses de sensibilité. Résultats : Objectif 1 : Il y avait une interaction statistiquement significative entre l’adhésion passée et l’intention (valeur-p= 0,03). L’intention n’était pas statistiquement associée à l’adhésion future au TADNI, mais son effet était plus fort chez les non-adhérents que chez les adhérents avant l’enquête web. En revanche, l’intention était principalement prédite par le contrôle comportemental perçu à la fois chez les adhérents [β= 0,90, IC95%= (0,80; 1,00)] et chez les non-adhérents passés [β= 0,76, IC95%= (0,56; 0,97)]. Objectif 2 : L’efficacité globale des interventions sur l’adhésion au TADO était de 0,21 [IC95%= (-0,05; 0,47); I2= 82 %]. L’efficacité globale des interventions dans lesquelles les intervenants aidaient les patients et/ou les cliniciens à être proactifs dans la gestion des effets indésirables était de 0,64 [IC95%= (0,31; 0,96); I2= 56 %]. Objectif 3 : L’efficacité globale des interventions (basées sur l’entretien motivationnel) sur l’adhésion au traitement médicamenteux était de 0,12 [IC95%= (0,05; 0,20); I2= 1 %. Les interventions basées uniquement sur l’entretien motivationnel [β= 0,18, IC95%= (0,00; 0,36)] et celles dans lesquelles les intervenants ont été coachés [β= 0,47, IC95%= (0,03; 0,90)] étaient les plus efficaces. Aussi, les interventions administrées en face-à-face étaient plus efficaces que celles administrées par téléphone [β= 0,27, IC95%=(0,04; 0,50)]. Conclusion : Il existe un écart entre l’intention et l’adhésion future au TADNI, qui est partiellement expliqué par le niveau d’adhésion passée. Toutefois, il n’y avait pas assez de puissance statistique pour démontrer une association statistiquement significative entre l’intention et l’adhésion future chez les non-adhérents passés. D’un autre côté, quelques solutions au problème de l’adhésion sous-optimale au TADO ont été identifiées. En effet, le fait d’aider les patients et/ou les cliniciens à être proactifs dans la gestion des effets indésirables contribue efficacement à l’amélioration de l’adhésion au TADO chez les adultes atteints de diabète de type 2. Aussi, les interventions basées sur l’entretien motivationnel améliorent efficacement l’adhésion au traitement médicamenteux chez les adultes atteints de maladie chronique. L’entretien motivationnel pourrait donc être utilisé comme un outil clinique pour soutenir les patients dans l’autogestion de leur TADO. / Background: Type 2 diabetes is a progressive, debilitating and often fatal disease that reaches more and more people in the world. Non-insulin antidiabetic drug (NIAD) treatment especially oral antidiabetic drug (OAD) treatment is the one often used in adults with type 2 diabetes. However, many of these people do not take their OAD as prescribed, posing the problem of sub-optimal adherence. This leads to negative consequences for both patients and society in which they live. It would therefore be relevant to search possible solutions for this problem. Objectives: Three research objectives were studied 1) To explore the ability of the theory of planned behaviour to predict NIAD adherence among adults with type 2 diabetes; 2) To estimate the overall effectiveness of OAD adherence-enhancing interventions, and to explore which of the behavior change techniques that were applied in the intervention groups modified this overall effectiveness; 3) To assess whether MI interventions are effective to enhance medication adherence in adults with chronic diseases and to explore the effect of individual MI intervention characteristics.Methods: For the objective 1, we performed a web survey followed by an assessment of NIAD adherence after 30 days among adults with type 2 diabetes, members of Diabète Québec. The web survey consisted of the completion of a self-administrated and validated questionnaire which included TPB variables (intention, behavioural perceived control, and attitude) and external variables. The information about the calculation of NIAD treatment adherence came from pharmacy files of survey’s attendees via ReMed platform. A multiple linear regression was used to assess the association between intention and future NIAD adherence, and the interaction between intention and past adherence. For the objectives 2 and 3, two systematic reviews and meta-analyses were performed and reported according to the PRISMA guidelines. A random-effects model was used to estimate the overall effectiveness of interventions (Hedges’s g) and its confidence interval (95% CI) for each review. We also quantified the heterogeneity (Higgins’s I2) between studies, and made sensitivity and sub-group analyses. Results: For objective 1: There was an interaction between past NIAD adherence and intention to adhere to the NIAD (p-value= 0.03). Intention did not predict future NIAD adherence in the past adherers and non-adherers groups, but its association measure was high among past non-adherers. In contrast, the intention was predicted by the perceived behavioural control both in adherers ([β= 0.90, 95% CI= (0.80, 1.00)] and in non-adherers [β= 0.76, 95% CI= (0.56, 0.97)]). For objective 2: The pooled effectiveness of the interventions was 0.21 [(95% CI= (-0.05, 0.47); I²= 82%)]. The pooled effectiveness of the interventions in which interventionists helped patients and/or clinicians to cope with side effects was 0.64 [95% CI= (0.31, 0.96); I2= 56%]. For objective 3: The pooled MI intervention effect size was 0.12 [95% CI= (0.05, 0.20), I2= 1%]. Interventions that were based on MI only [ẞ= 0.18, 95% CI= (0.00, 0.36)] or those in which interventionists were coached during intervention implementation [ẞ= 0.47, 95% CI= (0.03, 0.90)] were the most effective. MI interventions that were delivered solely face-to-face were more effective than those that were delivered solely by phone [ẞ= 0.27, 95% CI= (0.04, 0.5)]. Conclusions: There was a gap between intention to adhere and future adherence to NIAD, which is partly explained by past adherence level in adults with type 2 diabetes. However, we did not have sufficient statistical power to show a statistically significant association between intention and future adherence among past non-adherers. In contrast, we have succeeded to identify a few solutions for the problem of suboptimal OAD adherence. Indeed, interventions in which interventionists helped patients to cope with side effects appear to be particularly effective in improving OAD adherence. Also, MI interventions are effective at enhancing medication adherence across a wide range of chronic diseases. Motivational interviewing could be used as a clinical tool to support patients in the self-management of their OAD treatment.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.