Antecedentes: la tuberculosis (TB) sigue siendo en la actualidad un problema de salud pública global y es la segunda causa de muerte por una enfermedad infecciosa en el mundo, solo por detrás del síndrome de inmunodeficiencia humana. La tuberculosis es una conocida y vieja enfermedad, a la cual se han asociado nuevos y acuciantes problemas que influyen de manera importante en su control. Mucho se conoce y se ha investigado sobre TB, pero quedan aún muchas lagunas en el conocimiento científico en este campo. Objetivos: 1) analizar los principales factores asociados a la adherencia y cumplimiento en el tratamiento de la infección tuberculosa (TIT) en un área de salud de la provincia de Alicante, España; 2) evaluar la calidad metodológica de las guías de práctica clínica (GPCs) sobre tuberculosis y 3) comparar la eficacia, seguridad y aceptabilidad de las combinaciones de dosis fijas (CDFs) versus los medicamentos separados (MS) en el tratamiento de los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar. Métodos: se realizaron tres trabajos de investigación: A) un estudio observacional retrospectivo que permitió conocer los factores que pueden influir en la aceptación y en el cumplimiento del tratamiento de la infección tuberculosa, B) una revisión crítica de la calidad de las guías de práctica clínica sobre tuberculosis utilizando el instrumento AGREE y C) una revisión sistemática Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que comparaban el uso de combinaciones de dosis fijas versus medicamentos separados, en el tratamiento de los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar. TESIS DOCTORAL: EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Carmen R. Gallardo Quesada Página 10 Resultados: de todos los pacientes diagnosticados de infección tuberculosa, el 45.6% no iniciaron tratamiento y los factores que se asociaron a ello fueron: la edad, la relación social con el caso índice de tuberculosis y la induración de la prueba de tuberculina (PT); la tasa de cumplimiento entre los que si iniciaron el TIT fue del 80.4% y la pauta de tratamiento de 7-9 meses con isoniazida se asoció a mejor cumplimiento. La evaluación de GPCs incluyó 36 guías, los dominios que obtuvieron mayor valoración fueron “alcance y objetivos (70%) y “claridad y presentación” (56%) y los dominios con menor valoración fueron “independencia editorial” (23%) y “rigor en el desarrollo” (24%), resultando solo 2 guías fuertemente recomendadas. En el metanálisis de la revisión sistemática Cochrane se incluyeron 12 ECAs y en general, no se encontraron diferencias entre el uso de las combinaciones de dosis fijas comparadas con los medicamentos separados en el tratamiento de los pacientes nuevos con TB pulmonar y la calidad de la evidencia encontrada fue moderada. Las recaídas fueron más frecuentes cuando se usaron CDFs, aunque no se alcanzó significación estadística. Conclusiones: la tasa de cumplimiento del TIT fue alta entre los pacientes que iniciaron tratamiento, aunque casi la mitad del total de los que tenían infección tuberculosa no lo iniciaron y los factores que se asociaron a ello fueron la edad, la relación social con el caso índice de TB y la induración de la PT; además, la pauta de tratamiento recomendada se asoció a un mejor cumplimiento del tratamiento. La calidad metodológica de las guías evaluadas fue baja. Hay pruebas de calidad moderada que evidencian una eficacia similar cuando se usan las CDFs en comparación con los medicamentos separados, en el tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar de reciente diagnóstico. Ambas formulaciones (CDFs y MS) presentan un perfil de seguridad similar en términos de efectos adversos. / Background: tuberculosis (TB) remains a global public health problem and is the second leading cause of death from infectious disease in the world, only behind the human immunodeficiency syndrome. Tuberculosis is a known and old disease which is associated with new and pressing problems significantly influencing its control. Even though much is known about TB and it has been extensively investigated, there are still many gaps in the scientific knowledge in this field. Objectives: 1) to analyze the main factors associated with adherence to and compliance with the treatment of tuberculosis infection (TTBI) in a health area in Alicante, Spain; 2) to assess the methodological quality of clinical practice guidelines (CPGs) on tuberculosis; and 3) to compare the efficacy, safety and acceptability of an anti-tuberculosis drug regimen with fixed-dose combinations (FDCs) compared to single-drug formulations (SDF) for treating patients newly diagnosed with pulmonary TB. Methods: three research works were conducted: A) one retrospective observational study that allowed to know the factors that may influence acceptance of and compliance with tuberculosis infection treatment; B) one critical review for assessing the quality of clinical guidelines on tuberculosis using the AGREE instrument; and C) one Cochrane systematic review of randomized clinical trials (RCTs) comparing the use of fixed-dose combinations with single-drug formulations in the treatment of patients newly diagnosed with pulmonary tuberculosis. TESIS DOCTORAL: EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Carmen R. Gallardo Quesada Página 13 Results: of all patients with TB infection, 45.6% did not start treatment and factors associated with not initiating treatment were age, the social relationship with the TB index case and tuberculin skin test (TST); the completion rate for TTBI was 80.4% among people who started therapy and the 7-9-month treatment regimen with isoniazid was associated with greater compliance. The evaluation of CPGs included 36 guidelines. The domains with the highest main score were “scope and purposes” (70%) and “clarity and presentation” (56%). The domains with the lowest main score were “editorial independence” (23%) and “rigor in development” (24%). Only two guidelines were strongly recommended. Twelve RCTs were included in the meta-analysis of the Cochrane systematic review and no differences were found in general with the use of fixed-dose combinations compared to single-drugs formulations in the treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients; also, the quality of evidence was moderate. Relapses were more frequent with FDCs, although statistical significance was not reached. Conclusions: the tuberculosis infection treatment compliance rate was high among people who started treatment, although nearly half of the patients with tuberculosis infection did not initiate treatment and the associated factors were age, the social relationship with the TB index case and TST reaction. Furthermore, the recommended treatment regimen was associated with better compliance with TTBI. The methodological quality of the evaluated guidelines was low. According to evidence of moderate quality, FDCs shows similar efficacy to SDF in the treatment of patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis. Both formulations present a similar safety profile in terms of adverse effects.

Els aliments suplementaris poden jugar un paper important en el control biològic de plagues ja que afegint l’aliment adequat en un cultiu, pot facilitar la instal•lació dels enemics naturals en aquest cultiu i a més permeti la seva dispersió dins del cultiu. Els quists d’Artemia sp. i el pol•len comercial d’abella millorarien la longevitat i reproducció dels depredadors polífags. A més l’addició dels quists en el cultiu no interferiria en la dispersió dels depredadors i en condicions de hivernacle, quists i pol•len incrementarien les poblacions de Orius majusculus i la seva eficiència en el control de Frankliniella occidentalis. D'altra banda el nèctar és un aliment que trobem de manera natural als agroecosistemes, les espècies vegetals Fagopyrum esculentum i Lobularia maritima milloren la longevitat i fecunditat dels parasitoides, pel que la seva proximitat al cultiu podria millorar l’eficàcia del control biològic per conservació. L’addició d’aliments suplementaris i la introducció de recursos florals milloraria els paràmetres biològics de depredadors i parasitoides, per tant millorarien els programes de control biològic per conservació i inoculació. / Los alimentos suplementarios pueden jugar un papel importante en el control biológico de plagas ya que añadiendo el alimento adecuado en el cultivo, puede facilitar la instalación de los enemigos naturales en ese cultivo y además permita su dispersión dentro del cultivo. Los cistos de Artemia sp. y el polen comercial de abeja mejorarían la longevidad y reproducción de los depredadores polífagos. Además la adición de cistos en el cultivo no interferiría en la dispersión de los depredadores y en condiciones de invernadero, cistos y polen incrementarían las poblaciones de Orius majusculus y su eficiencia en el control de Frankliniella occidentalis. Por otro lado, el néctar es un alimento que encontramos de manera natural en los agroecosistemas, las especies vegetales Fagopyrum esculentum y Lobularia maritima mejorarían la longevidad y fecundidad de los parasitoides, por lo que su proximidad en el cultivo podría mejorar la eficacia del control biológico por conservación. La adición de alimentos suplementarios y la introducción de recursos florales mejorarían los parámetros biológicos de depredadores y parasitoides, por tanto mejorarían los programas de control biológico por conservación e inoculación. / The supplemental foods can play an important role in biological control of pests, since adding the right food in the crop can facilitate the establishment of natural enemies in that crop and also allow their dispersion within the crop. Cysts of Artemia sp. and commercial bee pollen would improve longevity and reproduction of polyphagous predators. Besides the addition of cysts in the crop would not interfere in the dispersion of predators and in greenhouse condition, cysts and pollen would increase the populations of Orius majusculus and their efficiency in the control of Frankliniella occidentalis. On the other hand, nectar is a food that we find naturally in the agro-ecosystems, the plant species Fagopyrum esculentum and Lobularia maritima would improve longevity and fecundity of parasitoids, so their proximity in the crop could improve the effectiveness of conservation biological control. The addition of supplemental foods and the introduction of floral resources would enhance biological parameters of predators and parasitoids, therefore would improve conservation and inoculation biological control programs.

El rápido incremento de la resistencia antibiótica, junto con la falta de nuevos antibióticos en desarrollo, representa un problema médico de primera magnitud. En este escenario, las polimixinas en general y la colistina en particular en nuestro medio, constituyen en muchas ocasiones la última opción terapéutica. Las polimixinas hicieron su aparición en la práctica clínica en los años 50. Sin embargo, pronto fueron relegadas a un segundo plano en favor de los “menos tóxicos” aminoglucósidos y otros antipseudomónicos no nefrotóxicos. Este hecho provocó que tanto su desarrollo pre-clínico como su posterior proceso regulador no se realizaran de acuerdo a los estándares actuales. Como consecuencia de esto, y a pesar de los muchos avances realizados en los últimos años en el campo de la farmacología preclínica y clínica de las polimixinas, la información disponible en el momento actual resulta insuficiente para dar recomendaciones firmes que guíen su uso en la práctica clínica diaria. Los objetivos del presente trabajo fueron: 1. Valorar mediante un trabajo prospectivo observacional, la posible relación entre los niveles plasmáticos de colistina y el desarrollo de nefrotoxicidad durante el tratamiento. 2. Valorar en una cohorte de pacientes con infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa extremadamente resistente, la posible relación entre los niveles plasmáticos de colistina y la curación clínica y la mortalidad cruda a día 30. 3. Valorar mediante un estudio multicéntrico, aleatorizado no enmascarado, el posible impacto de una monitorización terapéutica de colistina en la práctica clínica diaria. Las conclusiones del presente trabajo fueron: 1. La colistina es un fármaco con un estrecho margen terapéutico siendo la nefrotoxicidad el efecto secundario limitante más frecuente. 2. Los niveles plasmáticos de colistina se relacionan de forma independiente con la aparición de nefrotoxicidad durante el tratamiento. Los valores que mejor predicen la aparición de nefrotoxicidad a día 7 de tratamiento y al final del mismo fueron 3,33 mg/L y 2, 42 mg/L respectivamente. 3. Con las dosis utilizadas en la práctica clínica habitual, incluyendo aquellos regímenes que utilizan dosis máximas (9 millones de UI/día), y en pacientes sin insuficiencia renal, es difícil alcanzar concentraciones plasmáticas de colistina en la fase de equilibrio estacionario consideradas óptimas (2,5 mg/L). 4. Los niveles plasmáticos de colistina no se asociaron con la curación clínica ni con la mortalidad cruda a día 30 de los pacientes con infecciones por Pseudomonas aeruginosa extremadamente resistente. 5. La monitorización terapéutica de la colistina no tuvo impacto sobre la curación ni la mortalidad cruda a día 30. 6. La monitorización de los niveles plasmáticos de colistina podría ser útil en la prevención de la nefrotoxicidad durante el tratamiento de colistina. / In an era of increasing rates of multidrug resistance and a dry drug-development pipeline for new antimicrobial agents, the polymyxin antibiotics—colistin and polymyxin B—have had a substantial resurgence in their use for treatment of infections caused by Gram-negative bacteria. Polymyxins became clinically available in the 1950s, however, they soon fell out of favour in favor of “less toxic” aminoglycosides and other antipseudomonic drugs. For this reason, the polymyxins were not subjected to the drug development procedures and regulatory scrutiny needed for modern drugs. Despite substantial progress has been made in the study of preclinical and clinical pharmacology of polymyxins, information to guide their clinical use is scarce. In this scenario, the aims of this study were: 1. To determine in a cohort of patients treated with colistin, the incidence and the potential risk factors of colistin-associated nephrotoxicity including colistin plasma levels. 2. To assess the risk factors of 30-day all cause mortality including colistin plasma levels, in a cohort of patients infected by colistin-susceptible extremely drug-resistant (XDR) P. aeruginosa. 3. To assess the impact of colistin therapeutic drug monitoring (TDM) in daily clinical practice. A prospective, non-blinded multicenter study was designed to compare clinical outcomes in patients randomized to standard dosing vs. TDM (dose adjusted based on levels and renal function). The conclusions of the study were: 1. Colistin has a narrow therapeutic window being colistin-induced nephrotoxicity the major dose-limiting adverse effect. 2. Colistin plasma levels are predictive of acute kidney injury (AKI) during treatment. The breakpoints that better predicted AKI were 3.33 mg/L (P < 0.001) on day 7 and 2.42 mg/L (P < 0.001) at the end of treatment. 3. If we accept the target of colistin concentration is 2.5 mg/L, it becomes apparent that this is likely to be unachievable in certain patient populations, specifically in patients with a good renal function. 4. In XDR P. aeruginosa infections, colistin plasma levels were not related to 30-day all case mortality or clinical outcome. 5. Colistin TDM was not related to clinical cure or mortality. 6. In view of the narrow therapeutic window of polymyxins and the relationship between colistin plasma levels and the development of nephrotoxicity, there is a strong rationale for TDM in order to maximize clinical benefits while diminish adverse effects. However, the benefit of this approach should be evaluated in new appropriate prospective research studies.

La presencia de biotipos de amapola (Papaver rhoeas L.) resistentes a herbicidas constituye uno de los principales problemas de muchas áreas cerealistas de secano. La solución del mismo pasa por una correcta caracterización de la resistencia y por el establecimiento de una adecuada estrategia de manejo integrado. El presente trabajo se ha planteado precisamente con este fin. Para ello a) se han seleccionado biotipos con resistencia múltiple (a inhibidores de la acetolactato sintasa -ALS- y a herbicidas auxínicos) y biotipos únicamente resistentes a 2,4-D originarios de las zonas cerealistas del noreste peninsular de los que se han estudiado las bases moleculares y fisiológicas de estas resistencias; b) se ha querido discernir bajo condiciones controladas (invernadero), si los fallos de control observados en campo, mediante herbicidas inhibidores del fotosistema II (bromoxinil), son debidos al estadio fenológico de la mala hierba en el momento de aplicación o a la presencia de una posible resistencia incipiente y c) se han establecido diferentes estrategias de manejo integrado de amapola en campos comerciales de cereales de secano del noreste peninsular. / La presència de biotips de rosella (Papaver rhoeas L.) resistents a herbicides constitueix un dels principals problemes de moltes àrees cerealistes de secà. La solució del mateix passa per una correcta caracterització de la resistència així com en l'establiment d'una adequada estratègia de maneig integrat. El present treball s'ha plantejat precisament amb aquesta finalitat. Per això a) s'han seleccionat biotips amb resistència múltiple (a inhibidors de la acetolactato sintasa -ALS- i a herbicides auxínics) i biotips únicament resistents a 2,4-D originaris de les zones cerealistes del nord-est peninsular i s’han estudiat les bases moleculars i fisiològiques d'aquestes resistències; b) s'ha volgut discernir sota condicions controlades (hivernacle), si la manca de control observada en camp, mitjançant herbicides inhibidors del fotosistema II (bromoxinil), és deguda a l'estadi fenològic de la mala herba en el moment de l’aplicació o a la presència d' una possible resistència incipient i c) s'han establert diferents estratègies de maneig integrat de rosella en camps comercials de cereals de secà del nord-est peninsular. / The persistence of resistant corn poppy (Papaver rhoeas L.) biotypes is one of the most pressing problems in rainfed Spanish cereal crops. Resolution to this problem begins with the proper characterization of the resistant profile, followed by the establishment of an appropriate integrated management system. The study herein has been conducted precisely towards this end, while maintaining the following bases as a general framework: a) corn poppy biotypes with multiple resistance (acetolactate synthase -ALS- inhibiting herbicides and auxinic herbicides) and only 2,4-D resistance from north-eastern Spain were selected for analysis of molecular and physiological resistance matrices; b) we have tried to investigate under controlled conditions, if failures observed in the field, by photosystem II inhibiting herbicides (bromoxynil), could be directly attributed to the phenological stage of the weed at application time or inherent resistance and c) the creation of integrated management strategies for corn poppy and rainfed cereal fields in North-Eastern Spain.

A la majoria de les 148 poblacions de Papaver rhoeas L. analitzades es va detectar resistència front als herbicides tribenuró-metil i 2.4-D. Les poblacions van ser recollides a una prospecció de camp semi-dirigida en camps de cereal d'hivern del Nord-est d'Espanya. La situació més freqüent va ser la de poblacions lleugerament resistents al 2.4-D i amb una proporció de plantes resistents a tribenuró-metil elevada. Es va desenvolupar un mètode de detecció a la resistència per a cada herbicida basats en llavors, els quals van ser considerats com a vàlids després de que els resultats van ser comprovats amb assaigs en hivernacle i en camp. Per a tribenuró-metil, el test permetia quantificar la freqüència de plantes resistents, mentre que pel 2.4-D el grau de resistència va ser expressat mitjançant un ratio basat en la longitud del hipocotil. La resistència enfront al tribenuró-metil sembla estar causada per una mutació mentre que la resistència front a 2.4-D està probablement basada en un canvi metabòlic de les plantes resistents. A la zona d'estudi, P. rhoeas va germinar a la tardor i principis d'hivern, principalment entre octubre i desembre, tot i que es va detectar germinació entre setembre i abril, depenent de la localitat i de l'any. No es van trobar diferències als hàbits de germinació entre poblacions sensibles o resistents als herbicides. En funció de les condicions climàtiques la germinació va ser d'entre 12 i 70% després de la primera tardor i hivern per a llavors recollides l'estiu anterior. Llavors que no van germinar després del primer hivern probablement van entrar en un estat de dormició secundària. Cultivar el sòl va estimular clarament la emergència de P. rhoeas i pot ser una tècnica apropiada a camp per a afavorir la germinació. Es va detectar una mortalitat natural de P. rhoeas a la majoria dels anys i a la majoria dels assaigs. Tot i així, densitats inicials elevades conduïen sovint a densitats finals de fins a 300 plantes m -2 al final del cicle de cultiu. La utilització de les arreus prèviament a la sembra del cultiu va ser un mètode efectiu per a col·locar les llavors de P. rhoeas en una posició no favorable per a germinar. Es va observar una reducció mitja del 40% en la emergència. Independentment de si la població de P. rhoeas va ser sensible o resistent, entre un 63 i 99% de les llavors van ser encara viables després de 31 mesos d'enterrat al sòl a 20 cm de profunditat. Per això, l'ús de les arreus hauria de ser restringit a un ús ocasional, ja que les llavors que tornen a ser col·locades en superfície poden germinar si ha passat poc temps després d' haver estat enterrades. La utilització de la grada de pues flexibles pot ser un mètode efectiu per al control de P. rhoeas resistent als herbicides, però requereix una observació detallada de la mida de la herba i del cultiu. L'efecte de la grada en pre-emergència va ser molt petit o inapreciable. En post-emergència es va observar que la grada va ser més eficaç sobre plantes petites de P. rhoeas, ja que aquesta espècie desenvolupa una arrel pivotant molt forta. En anys secs la eficàcia va ser més gran ja que les plantes danyades no van poder recuperar-se. En condicions més humides les plantes de P. rhoeas es van recuperar sovint després del tractament així que la eficàcia inicial va disminuir amb el temps. En poques ocasions la grada va estimular la germinació de noves plantes. El control de P. rhoeas va ser insuficient en alguns camps, però es va observar una disminució de la densitat a tots els casos. El control químic de P. rhoeas resistent a tribenuró-metil i a 2.4-D és possible amb herbicides pertanyent a diversos grups de la classificació proposada pel Comité d'Acció de Resistència als Herbicides (HRAC). En pre-emergència, pendimetalina, trifluralina + linuró i trifluralina + clortoluró van ser els herbicides més efectius i d'acció més regular. En post-emergència precoç es va obtenir un control menys constant, però també elevat amb MCPA + diflufenican, isoproturé + diflufenican i tribenuró-metil + metribuzina. A post-emergència tardana les barreges amb ioxinil o bromoxinil així com florasulam + 2.4-D van controlar les poblacions resistents a molts casos. Amb l'objectiu de prevenir i controlar la resistència a herbicides a P. rhoeas aquests diferents mètodes de control han de ser utilitzats conjuntament, definint una estratègia de control integrat. / En la mayoría de las 148 poblaciones de Papaver rhoeas L. analizadas, se detectó resistencia frente a los herbicidas tribenurón-metil y 2.4-D. Las poblaciones fueron recogidas en una prospección de campo semidirigida en el Nordeste de España. La situación más frecuente fue la de poblaciones ligeramente resistentes a 2.4-D y con una proporción de plantas resistentes a tribenurón-metil elevada. Se desarrolló un método rápido de detección a la resistencia para cada herbicida basado en semillas, los cuales fueron considerados válidos después de que los resultados fueron comprobados con ensayos de invernadero y de campo. Para el caso de tribenurón-metil, el test permitió cuantificar la frecuencia de plantas resistentes, mientras que para el caso del 2.4-D el grado de resistencia fue expresado con un ratio calculado a partir de la longitud del hipocótilo. La resistencia frente a tribenurón-metil parece estar causada por una mutación mientras que la resistencia frente a 2.4-D está probablemente basada en un cambio metabólico de las plantas resistentes. En la zona de estudio, P. rhoeas germinó principalmente en otoño y principios de invierno, mayoritariamente entre octubre y diciembre, aunque fue detectada desde septiembre hasta abril, dependiendo de la localidad y del año. No se encontraron diferencias en los hábitos de germinación entre poblaciones sensibles o resistentes a los herbicidas. En función de las condiciones climáticas la germinación fue de 12 hasta 70% después del primer otoño e invierno para las semillas recogidas en el verano anterior. Semillas que no germinaron tras el primer invierno probablemente entraron en un estadio de dormición secundaria. El laboreo del suelo estimuló claramente la emergencia de P. rhoeas y puede ser una técnica apropiada en campo para favorecer la germinación. Se detectó una mortalidad natural de P. rhoeas en la mayoría de los años y en la mayoría de ensayos. A pesar de ello, a menudo densidades iniciales de las poblaciones en campo alcanzaban todavía 300 plantas m -2 al final del ciclo de cultivo. El uso de un arado de vertedera previo a la siembra del cereal fue un método efectivo para colocar las semillas de P. rhoeas en una posición no favorable para a germinar. Se observó una reducción media de 40% en la emergencia. Independientemente de si la población de P. rhoeas fue sensible o resistente, entre un 63 y 99% de las semillas fueron todavía viables tras 31 meses de enterrado en el suelo en 20 cm de profundidad. Por ello, el uso del arado de vertedera se debería restringir a un uso ocasional ya que las semillas devueltas a capas superficiales del suelo estarán capacitadas para germinar si ha transcurrido poco tiempo después de su enterrado. El uso de la grada de púas flexibles puede ser un método efectivo para el control de P. rhoeas resistente a los herbicidas pero requiere una observación detallada del tamaño de la hierba y del cultivo. El efecto del uso de la grada en pre-emergencia fue muy pequeño o inapreciable. En post-emergencia la grada fue más eficaz sobre plantas pequeñas de P. rhoeas, ya que esta especie desarrolla una raíz pivotante muy fuerte. En años secos, la eficacia fue mayor, ya que las plantas dañadas no pudieron recuperarse. En condiciones de humedad más idóneas, las plantas de P. rhoeas a menudo se recuperaron después del tratamiento así que la eficacia inicial disminuyó con el tiempo. En pocas ocasiones el uso de la grada estimuló la germinación de nuevas plantas. El control de P. rhoeas fue insuficiente en algunos campos pero se observó una disminución de la densidad en todos los casos. El control químico de P. rhoeas resistente a tribenurón-metil y a 2.4-D es posible con herbicidas pertenecientes a grupos distintos de la clasificación propuesta por el Comité de Acción de Resistencia a los Herbicidas (HRAC). En pre-emergencia, pendimetalina, trifluralina + linuron y trifluralina + clortolurón fueron los herbicidas más efectivos y de acción más regular. En post-emergencia precoz se alcanzó un control menos constante pero también elevado con MCPA + diflufenicán, isoproturón + diflufenicán y tribenurón-metil + metribuzina. En post-emergencia tardía, las mezclas conteniendo ioxinil o bromoxinil así como florasulam + 2.4-D controlaron las poblaciones resistentes en muchos casos. Con el objetivo de prevenir y manejar la resistencia a herbicidas en P. rhoeas estos diferentes métodos de control deben ser usados conjuntamente, definiendo una estrategia de control integrado. / Herbicide resistance towards the herbicides tribenuron-methyl and 2.4-D was detected in most of the 148 analysed Papaver rhoeas L. populations collected in a semi-directed field survey in North-eastern Spain. The most frequent situations found were populations slightly resistant to 2.4-D and with a high frequency of resistant plants towards tribenuron-methyl. One seed-based quick-test for each herbicide on agar medium was developed and found valuable for detecting herbicide resistance after validating with greenhouse and field trials. In the case of tribenuron-methyl, the test allowed to quantify the frequency of resistant plants, while in the case of 2.4-D the resistance degree was expressed with a hipocotyl length ratio. Resistance towards tribenuron-methyl seems to be caused by a target-site mutation, while resistance towards 2.4-D is probably metabolism-based. In the study area, P. rhoeas germinated mainly in autumn and early winter, especially between October and December but was detected since September until April, depending on the locations and on the year's characteristics. No differences in germination habits were found between susceptible and resistant populations. Depending on the climatic conditions, germination was found between 12 and 70% during the first season for freshly sown seeds. Seeds, which did not germinate after the first season probably entered in a secondary dormancy stage. Cultivation clearly stimulated weed emergence and could be used in field to favour germination. A generally strong natural weed mortality was detected in most of the years and fields. In spite of this, high initial weed populations reached often still 300 plants m -2 at the end of the cropping cycle. Ploughing was found to be an effective method for placing P. rhoeas seeds in a non-favourable position for germination. An average reduction of around 40% emergence was observed. Regardless if the P. rhoeas population was susceptible or resistant, between 63 and 99% P. rhoeas seeds were still viable 31 months after burial in soil at 20 cm depth. Therefore, ploughing should be conducted occasionally only as the seeds moved upwards again were able to germinate. Harrowing can be an effective control method of herbicide resistant P. rhoeas but require an accurate observation of the weed and crop size. The effect of pre-emergence harrowing were very little or inappreciable. In post-emergence harrowing should better be conducted at early growth stages of P. rhoeas. As this species has a tap root, efficacy decreased if plants were too big. In dry years efficacy was higher as damaged plants could not recover. In better moisture conditions, P. rhoeas plants often recovered after being buried so that initial high efficacy decreased in time. In few occasions harrowing stimulated germination. Mechanical control of P. rhoeas by harrowing was insufficient in some trials but reduced weed plant number in all cases. Chemical P. rhoeas control was possible with herbicides of different classification groups defined by the Herbicide Resistance Action Commitee (HRAC). In pre-emergence, pendimethaline, trifluraline + linuron and trifluraline + chlortoluron were the most effective and most regular herbicides. In early post-emergence a less constant but quite high control efficacy was achieved with MCPA + diflufenican, isoproturon + diflufenican and tribenuron-methyl + metribuzine. In late post-emergence, mixtures containing ioxinil or bromoxinil, especially bromoxinil + MCPP, ioxinil + bromoxinil + MCPP as well as florasulam + 2.4-D often controlled the herbicide resistance populations well. In order to prevent and to manage the herbicide resistance in P. rhoeas these different control methods should be used together, defining an integrated weed control strategy.

Els fitoplasmes causen grans pèrdues als conreus de la fruita dolça i de la vinya i representen una amenaça futura encara més important. L’objectiu bàsic d’aquesta tesi ha estat establir la distribució i la incidència dels diferents fitoplasmes afectant aquests conreus al nord de la Península Ibèrica i conèixer els seus cicles patològics per a incidir-hi reduint-ne l’expansió i els danys. Per a realitzar aquesta tesi s’han prospectat símptomes en plantes i insectes potencials vectors de fitoplasmes, de manera estandarditzada. La selecció de parcel•les s’ha realitzat pensant a cobrir un ampli rang de condicions agro-ecològiques, varietats/espècies, zones productores i graus d’afectació al màxim de representatives. Les mostres de plantes (conreades i salvatges), i d’insectes potencialment vectors identificats, s’han analitzat mitjançant mètodes moleculars (PCR) per a determinar les seves taxes d’infecció per fitoplasmes. També s’ha determinat la identitat d’aquests fitoplasmes fins al nivell de soca mitjançant, seqüenciació i RFLP. Els resultats mostren que els principals fitoplasmes dels fruiters i la vinya estan àmpliament distribuïts i causen danys importants a moltes de les zones estudiades. ‘Candidatus Phytoplasma mali’ i el seu vector principal Cacopsylla picta no estan presents a Catalunya i estan àmpliament distribuïts a la Cornisa cantàbrica. ‘Ca. P. pyri’ és endèmic a moltes zones productores de pera i actualment està causant un brot de PYLR en presseguer que pot expandir-se i causar danys importants. ‘Ca. P. prunorum’ causa moltes pèrdues al Baix Llobregat, la Ribera d’Ebre i Extremadura, i està present de manera anecdòtica a l’Aragó i la Comunitat valenciana. Les poblacions del seu vector segueixen el mateix patró de distribució i es relacionen amb la presència d’hostes salvatges. ‘Ca. P. solani’ és el principal fitoplasma que afecta la vinya a l’Estat espanyol, està àmpliament distribuït, juntament amb el seu vector Hyalesthes obsoletus, a la Vall de l’Ebre i a Catalunya. La seva incidència és elevada a finques de La Rioja, el Somontano i Navarra i afecta especialment a les varietats Garnatxa i Chardonnay. L’aïllat majoritari és el Tuf-b relacionat amb Convolvulus arvensis com a hoste del fitoplasma i el vector. / Los fitoplasmas causan grandes pérdidas en los cultivos de la fruta dulce y de la vid, y respresentan una amenaza futura todavía más importante. El objetivo básico de esta tesis ha sido establecer la distribución y la incidencia de los diferentes fitoplasmas afectando a estos cultivos en la Península Ibérica además de conocer sus ciclos patológicos para incidir en ellos i reducir su expansión y daños. Para realizar esta tesis se han prospectado síntomas en plantas y potenciales insectos vectores de fitoplasmas de manera estandarizada. La selección de parcelas se ha realizado pensando en cubrir un amplio rango de condiciones agroecológicas, variedades/especies, zones productoras y grados de afectación al máximo de representativos. Las muestras de plantas (cultivadas y silvestres) y de insectos potencialmente vectores identificados, se han analizado mediante métodos moleculares (PCR) para determinar los porcentajes de infección por fitoplasmas. También se ha determinado la identidad de estos fitoplasmas hasta el nivel de cepa mediante secuenciación y RFLP. Los resultados muestran que los principales fitoplasmas de los frutales i de la vid están ámpliamente distribuidos y causan daños importantes en muchas de las zonas estudiadas. ‘Candidatus Phytoplasma mali’ y su vector Cacopsylla picta no están presentes en Cataluña y están ámpliamente distribuidos en la Cornisa Cantábrica. ‘Ca. P. pyri’ es endémico en muchas zonas productoras de pera y actualmente está causando un brote de PYLR en melocotonero que puede expandirse y causar daños importantes. ‘Ca. P. prunorum’ causa muchas pérdidas en el Baix Llobregat, la Ribera d’Ebre y Extremadura, y está presente de forma anecdótica en Aragón y la Comunidad Valenciana. Las poblaciones de su vector siguen el mismo patrón de distribución y se relacionan con la presencia de huéspedes salvajes. ‘Ca. P. solani’ es el principal fitoplasma que afecta a la vid en España, está ámpliamente distribuido juntamente con su vector Hyalesthes obsoletus en el Valle del Ebro y Cataluña. Su incidencia es elevada en fincas de La Rioja, el Somontano y Navarra y afecta especialmente a las variedades Garnacha y Chardonnay. El aislado mayoritario es el Tuf-b relacionado con Convolvulus arvensis como huésped del fitoplasma y el vector. / The phytoplasmas are causing great losses and represent an important threat for the future of the fruit trees and vine cultivation. The main objective of this thesis was to stablish the distribution and the incidence of the different phytoplasmas affecting these crops in the north of the Iberian Peninsule, with the aim to know the pathological cycles to intervene and reduce the expansion and the damages. This thesis was carried out surveying the phytoplasmas symptoms and the potential insect vectors in a standarized procedure. The plots were chosen to cover a wide range of agro-ecological conditions, varieties/species, production areas and incidence levels. The samples of wild and cultivated plants and identified potential insect vectors, were analysed by PCR to detect phytoplasmas and to stablish its infection rates. The isolates identity was also determined by RFLP and sequenciation. The results showed that the main phytoplasmas of fruit trees and vines in Europe are causing important losses and are wide distributed in the studied areas. ‘Candidatus Phytoplasma mali’ and its main vector Cacopsylla picta were wide distributed in the Atlantic regions, but were no present in Catalonia. ‘Ca. P. pyri’ is endemic in the main pear production areas. Nowadays is causing an outbreak of PYLR on peach trees that could spread and cause important losses. ‘Ca. P. prunorum’ is causing important losses in the Baix Llobregat, Ribera d’Ebre and Vegas Altas areas. This phytoplasmas is present but with very low incidence in Lleida, Aragon and Valencia production areas. The populations of its vector C. pruni followed the same distribution and are related to the presence of wild and naturalized hosts. ‘Ca. P. solani’ is the main phytoplasma affecting vineyards in Spain, is wide distributed together with its vector Hyalesthes obsoletus in the Ebro valley and Catalonia. The incidence was high in La Rioja, Somontano and Navarre areas, specially in the varieties Garnatxa and Chardonnay. The main isolate was Tuf-b related to Convolvulus arvensis.

Hi ha evidència creixent de que la síndrome de apnea-hipopnea del son (SAHS) pot tenir efectes adversos sobre la síndrome metabòlica (SMet), el metabolisme glucídic i el risc cardiovascular. Però no se’n coneixen els mecanismes intermediaris. Múltiples estudis aleatoritzats controlats han demostrat que la pressió positiva contínua a la via aèria (CPAP) millora l’estat de salut del pacient amb SAHS, però pocs d’ells han analitzat els efectes sobre el perfil metabòlic, i els que ho han fet, han mostrat resultats contradictoris. En el primer treball d’aquesta tesis doctoral varem explorar l’impacte de la SAHS en pacients amb obesitat mòrbida i SMet sobre les adipocines, marcadors inflamatoris, marcadors de disfunció endotelial i d’arteriosclerosi. Per aquest motiu, vam dissenyar un estudi observacional en el que vam incloure 52 pacients amb obesitat mòrbida, dividits en 3 grups depenent de la presència de la SAHS i de la SMet. (SAHS-SMet, NoSAHS-SMet i NoSAHS-NoSMet), i els vam aparellar per l’edat, el gènere i l’obesitat central mesurada pel diàmetre de cintura. Les mesures antropomètriques, la tensió arterial i la glucosa basal es van mesurar la després d’una polisomnografia nocturna. El VEGF, el lligand soluble de CD40 (sCD40L), el TNF-α, la IL-6, la leptina, l’adiponectina i la quemerina es van mesurar en sèrum per ELISA. El SAHS es va definir per la presència de ≥15 d’apnees-hipopnees per hora i la SMet pels criteris de la NCEP-ATP III. Tal i com s’esperava pel disseny de l’estudi els pacients dels 3 grups no van diferir en quant a edat, IMC, diàmetre de cintura ni gènere (43±10 anys, 46±5 kg/m2, 128±10 cm, 71% Dones). Els pacients SAHS-SMet tenien una SAHS greu amb 47 (32-66) esdeveniments/h, temps amb SpO2 <90 de 7% (5%-31%). Tots els grups van presentar nivells similars d’adipocines, citocines, VEGF i sCD40L. No es va trobar correlació entre la gravetat de la SAHS i els marcadors estudiats. La leptina es va correlacionar amb l’IMC, l’índex de cintura-maluc, el diàmetre de cintura i greix corporal i el VEGF es va correlacionar amb el greix corporal. L’adiponectina es va correlacionar de forma inversa amb l´’índex de cintura-maluc, el diàmetre de cintura i el diàmetre del coll. Varem arribar a la conclusió de que en una població d’obesos mòrbids amb SMet establerta, la presència de la SAHS no determinava diferències en els biomarcadors estudiats quan el factor d’aparellament era l’obesitat central. Els pacients obesos mòrbids sense SAHS ni SMet tenien un patró similar d’inflamació, adipocines, VEGF i sCD40L que els pacients amb SMet amb i sense SAHS. L’obesitat per si mateixa podria sobrepassar l’efecte produït per la SAHS I la SMet en els biomarcadors estudiats. En el segon treball es va estudiar l’efecte de la CPAP sobre el metabolisme glucídic i la SMet en la mateixa població. Amb aquest objectiu vam dissenyar un estudi prospectiu aleatoritzat i controlat. Vam incloure pacients amb SAHS greu i obesitat mòrbida sense diabetis. Els pacients van ser aleatoritzats a rebre tractament conservador (TC) versus tractament amb CPAP Durant 12 setmanes. La prevalença de la SMet i els seus components, el homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) i la tolerància oral a la glucosa van ser mesurats basalment i després del tractament. Un total de 80 pacients van completar l’estudi (42 CPAP i 38 TC). A les 12 setmanes el compliment mitjà objectiu de CPAP va ser de 5,4 ± 1,6 h per nit. Després de 12 setmanes de tractament amb CPAP la pèrdua de pes va ser similar als dos grups, l’activitat física, la prevalença de la SAHS i el HOMA-IR no van canviar a cap grup. En el grup de CPAP la intolerància ala glucosa va revertir en nou pacients i cap la va desenvolupar, mentre que en el grup de TC cinc pacients la van revertir i cinc la van desenvolupar (p=0,039 al test de Fisher). La disminució de la glucosa a les 2-h després del test de tolerància a la glucosa va ser superior en el grup de CPAP (CPAP: -0,5 ± 1,5 versus CT: 0,33 ± 1,9, P=0,007). Vam concloure que la milloria de la tolerància a la glucosa en els pacients amb obesitat mòrbida i SAHS greu, sense canvis al HOMA-IR, recolza la milloria de la resistència perifèrica a la insulina. / There is compelling evidence that obstructive sleep apnoea (OSA) can affect metabolic syndrome (MetS), glucose metabolism and cardiovascular risk, but the intermediate mechanisms through which it occurs have not been well defined. Many randomized controlled trials have shown that CPAP treatment clearly leads to an improvement in OSA patient health status, but few of them have analyzed its effect on the metabolic profile, and those that have reported contradictory results. In the first article of this doctoral thesis we explored the impact of OSA in morbidly obese patients with MetS on adipokines, pro-inflammatory markers, endothelial dysfunction, and atherosclerosis markers. For that purpose, we designed an observational study in witch we included 52 morbidly obese patients divided in 3 groups depending of the presence of OSA and MetS (OSA-MetS, Non-OSA-MetS, and Non OSA-non-MetS) and we matched them for age, gender and central obesity measured by waist circumference. Anthropometrical, blood pressure, and fasting blood measurements were obtained the morning after an overnight polysomnography. VEGF, soluble CD40 ligand (sCD40L), TNF-α, IL-6, leptin, adiponectin, and chemerin were determined in serum by ELISA. OSA was defined as apnea/hypopnea index ≥15 and MetS by NCEP-ATP III. According to the study design patients from the 3 groups did not differ in age, BMI, waist circumference, and gender (43±10 years, 46±5 kg/m2, 128±10 cm, 71% females). The patients with OSA and MetS had severe OSA with 47 (32-66) events/h, time spent <90% SpO2 7% (5%-31%). All groups presented similar serum cytokines, adipokines, VEGF, and sCD40L levels. No correlation was found between the biomarkers and OSA severity. Leptin was correlated with BMI, waist-to-hip ratio and fat mass and VEGF was correlated with fat mass. Adiponectin was correlated negatively to waist-to-hip ratio, waist, and neck circumference. Reaching to the conclusion that, in a morbidly obese population with established MetS, the presence of OSA did not determine any differences in the studied mediators when matched by central obesity. Morbidly obese NonOSA-NonMetS had a similar inflammatory, adipokine VEGF, and sCD40L profile as those with established MetS, with or without OSA. Obesity itself could overwhelm the effect of sleep apnea and MetS in the studied biomarkers. In the second study our goal was to address whether continuous positive airway pressure (CPAP) treatment improved glucose metabolism and MetS in this population. For that purpose we designed a prospective randomized controlled trial. We included patients with severe OSA and morbid obesity without diabetes. Patients were randomized to receive conservative (CT) versus CPAP treatment for 12 weeks. MetS prevalence and MetS components, homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR), and oral glucose tolerance were assessed at baseline and after treatment. A total of 80 patients completed the study (42 CPAP and 38 CT patients). The objective mean compliance at 12 weeks in the CPAP group was 5.4 ± 1.6 h per night. After 12 weeks of CPAP treatment, weight loss was similar in both groups and physical activity, prevalence of MetS, and HOMA-IR did not change in either group. In the CPAP group impaired glucose tolerance (IGT) reversed in nine patients and IGT developed in none, whereas IGT reversed in five patients and IGT developed in five patients in the CT group (P = 0.039 in the Fisher test). Changes in 2-h plasma glucose after glucose load were greater in the CPAP group than in the CT group (CPAP: -0.5 ± 1.5 versus CT: 0.33 ± 1.9, P = 0.007). We concluded that the improvement of glucose tolerance in morbidly obese patients with severe OSA, without changes in HOMA-IR, supports an improvement in peripheral insulin resistance after CPAP treatment.

Introducción: La sepsis grave (SG) y sus complicaciones (shock séptico –SS- y el síndrome de disfunción multiorgánica –SDMO-) son las causas más frecuentes de morbimortalidad de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos. La sepsis se caracteriza por la respuesta inflamatoria sistémica a la infección, siendo el endotelio el órgano diana de esta respuesta inflamatoria. En la sepsis se estimula la inducción y liberación de moléculas de síntesis endotelial entre las que destacan factor tisular (TF), inhibidor del factor tisular (TFPI), trombomodulina (TMD), factor de Von Willebrand (FVW), activador tisular del plasminógeno (t-PA), inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI), óxido nítrico (NO) y endotelina (ET). Como consecuencia, el endotelio pierde sus características anticoagulantes, profibrinolíticas y antiagregantes adquiriendo propiedades procoagulantes, antifibrinolíticas y proagregantes. Este fenómeno ha sido propuesto como la principal base fisiopatológica del SDMO. Hipotésis: En la SG existe una asociación entre el grado de lesión endotelial y la magnitud de la disfunción orgánica, los patrones de presentación clínica de la SG y su mortalidad. Objetivos: El objetivo principal es determinar la relación existente entre los mediadores de origen endotelial y la disfunción orgánica, la gravedad y la mortalidad de la SG. Los objetivos secundarios son: describir el comportamiento del endotelio en la SG, caracterizar el grado de magnitud de la lesión endotelial de la SG, describir el papel de los mediadores de origen endotelial en la disfunción orgánica de la SG y estudiar las características clínicas y evolutivas del SDMO inducido por la SG. Material y métodos: estudio prospectivo realizado en pacientes críticos ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari Vall d’ Hebron. Criterios de inclusión: existencia de SG de menos de 12 horas de evolución. El grupo de pacientes control está constituido por pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva que no presentan sepsis ni disfunción orgánica. Los pacientes con SG se incluyen en las primeras 12h de evolución de la sepsis y se estudian durante 28 días. Los pacientes con SG se clasifican en dos subgrupos en función de la disfunción orgánica: subgrupo de pacientes con disfunción multiorgánica (DMO) y subgrupo de pacientes con fallo multiorgánico (FMO). A todos los pacientes incluidos en el estudio se le realiza una extracción de sangre en las primeras 12h de evolución de la sepsis para la determinación de los mediadores de origen endotelial: coagulativos (TF, TFPI, FVW y TMD), fibrinolíticos (t-PA y PAI-1) y del flujo sanguíneo regional (NO y ET). Resultados: Se estudian a un total de 150 pacientes: 36 como grupo control y a 114 como grupo de SG (55 pacientes con DMO y 59 con FMO). Las concentraciones plasmáticas de todos los mediadores endoteliales son más altas en los pacientes del grupo control que en los voluntarios sanos, y a su vez se muestran más elevadas en los pacientes con SG que en los pacientes del grupo control. Respecto a los mediadores coagulativos: solo TF muestra niveles más elevados en los pacientes con FMO respecto a los pacientes con DMO. TF y FVW se correlacionan con los variables indicativas de disfunción orgánica y se muestran más elevados en los pacientes con SS. FVW se correlaciona con la gravedad. TF y FVW se relacionan con la mortalidad. Respecto a los mediadores fibrinolíticos: t-PA y PAI-1 se muestran más elevados en los pacientes con FMO que en los pacientes con DMO y se correlacionan con las variables marcadoras de disfunción orgánica. Los niveles de PAI-1 son más altos en los pacientes con SS y presentan correlación con la gravedad. t-PA y PAI-1 se relacionan con la mortalidad. Respecto a los mediadores del flujo sanguíneo regional: NO y ET se muestran más elevados en los pacientes con FMO que en los pacientes con DMO y se correlacionan con las variables marcadoras de disfunción orgánica. Los niveles de NO y ET son más altos en los pacientes con SS y presentan correlación con la gravedad. NO se relaciona con la mortalidad. Conclusiones: En la SG existe una asociación entre el grado de lesión endotelial y la intensidad y grado de disfunción orgánica, los patrones de asociación clínica y la mortalidad de la sepsis. En la SG se produce una lesión endotelial, detectable en las fases más precoces de la sepsis, que es más importante cuanto más intensa es la disfunción orgánica. La disfunción orgánica está intimamente relacionada no solo con la activación de la vía extrínseca de la coagulación sino también con una incompetencia de los sistemas inhibidores de la coagulación. La fibrinólisis también está implicada no solo por el bloqueo fibrinolítico sino también por el fracaso del sistema contraregulador. Además, la modulación del flujo sanguíneo regional también podría ser uno de los mecanismos implicados en la disfunción orgánica. / Introduction: Severe sepsis (SvS) and its complications (septic shock -SS- and multiorgan dysfunction syndrome -MODS-) are the most common causes of morbidity and mortality in patients admitted to intensive care units. Sepsis is characterized by a systemic inflammatory response to infection, being the endothelium the target of this inflammatory response. In sepsis, there is an endothelial stimulation of synthesis and release of several molecules among which tissue factor (TF), tissue factor pathway inhibitor (TFPI), thrombomodulin (TMD), von Willebrand factor (VWF), tissue plasminogen activator (t-PA), plasminogen activated inhibitor (PAI), nitric oxide (NO) and endothelin (ET). As a result, the endothelium loses its anticoagulant, fibrinolytic and antiaggregatory properties acquiring procoagulant, antifibrinolytic and proaggregatory characteristics. This phenomenon has been proposed as the principal pathophysiological basis of MODS. Hypothesis: In the SvS there is an association between the degree of endothelial injury and the extent of organ dysfunction, patterns of clinical presentation of SvS and mortality. Objectives: The main objective is to determine the relationship between the mediators of endothelial source and organ dysfunction, severity and mortality of the SvS. Secondary objectives are to describe the behavior of the endothelium in the SvS, to characterize the degree of magnitude of endothelial injury of SvS, to describe the role of the mediators of endothelial source in organ dysfunction and to study the clinical and evolutive characteristics of MODS induced by SvS. Material and Methods: Prospective study in critically ill patients admitted to the Intensive Care Unit of Vall d’ Hebron University Hospital. Inclusion criteria: existence of SvS of less than 12 hours of evolution. The control group are patients admitted to the Intensive Care without sepsis nor organ dysfunction. SvS patients are included in the first 12h of development of sepsis and studied for 28 days. SvS patients are classified into two subgroups based on organ dysfunction: subgroup of patients with multiple organ dysfunction (MOD) and subgroup of patients with multiple organ failure (MOF). In all patients included in the study, we performed a blood extration in the first 12 hours of sepsis evolution for the determination of the mediators of endothelial origin: coagulative (TF, TFPI, VWF and TMD), fibrinolytic (t-PA and PAI-1) and the regional blood flow (NO and ET). Results: We study a total of 150 patients: 36 as a control group and 114 as SvS group (55 patients with MOD and 59 with MOF). Plasma concentrations of endothelial mediators are all higher in the control group patients than in healthy volunteers, and are higher in SvS patients than in the control group. Regarding the coagulative mediators: only TF shows higher levels in patients with MOF regarding patients with MOD. TF and VWF have correlation with variables indicative of organ dysfunction and are higher in patients with SS. VWF correlates with severity. TF and VWF are related with mortality. Regarding fibrinolytic mediators: t-PA and PAI-1 are higher in patients with MOF than MOD patients and have correlation with the marker variables of organ dysfunction. The PAI-1 levels are higher in patients with SS and correlate with severity. t-PA and PAI-1 are associated with mortality. Regarding mediators of regional blood flow: NO and ET are higher in patients with MOF than patients with MOD patients and correlate with the marker variables organ dysfunction. NO and ET levels are higher in patients with SS and have correlation with the severity. NO is associated with mortality. Conclusions: In SvS there is an association between the degree of endothelial injury and the intensity and degree of organ dysfunction, clinical association patterns and mortality of sepsis. This endothelial injury appears in the earliest stages of sepsis, which is more important when the organ dysfunction is greater. Organ dysfunction is closely related not only with the activation of the extrinsic pathway coagulation but also with the incompetence of coagulation inhibitors systems. Fibrinolysis is also involved not only through the fibrinolytic blockade but also by the failure of contraregulator system. Moreover, the regional blood flow modulation could also be one of the mechanisms involved in organ dysfunction.

Introducción. Pseudomonas aeruginosa es bacilo gramnegativo no-fermentador responsable de una proporción elevada de las infecciones adquiridas en hospitales, en particular en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Las infecciones por P. aeruginosa a menudo son graves y difíciles de tratar debido a que tienen un alto nivel de resistencia. Este desarrollo de resistencia de P. aeruginosa es cada vez más frecuente en los hospitales de todo el mundo, y puede convertirse en un importante problema de salud pública. La epidemiología de la adquisición y propagación de la Pseudomonas aeruginosa multiresistente es compleja estando involucrados múltiples factores, entre los más importantes son las deficiencias en la aplicación de las directrices de control de la infección y el uso de antibióticos de amplio espectro. La mayoría de los estudios realizados previamente en P. aeruginosa se han centrado en unidades de cuidados intensivos, o en, Pseudomonas resistentes a determinados antibióticos, como quinolonas o carbapenémicos, o a sitios específicos de infección como neumonía asociada a la ventilación mecánica. Asimismo, los estudios para identificar los factores de riesgo de adquisición y/o de recidiva de Pseudomonas resistentes han utilizado, generalmente, la metodología de control de casos o estudio de brotes utilizando como control a pacientes con P. aeruginosa sensible. Esta metodología tiene importantes sesgos y limitaciones, puede sobre estimar la contribución que tiene en la resistencia la exposición previa a antibióticos o puede falsamente implicar a otros factores de riesgo. En el Hospital del Mar, los primeros aislamientos de pacientes con Pseudomonas aeruginosa multiresistente solo sensibles a amikacina y la colistina se identificaron en el año 2001. A partir de entonces el número de casos fue en aumento, por este motivo se generó el estudio de este micro organismo, tanto de sus características epidemiológicas, factores de riesgo relacionados, aspectos clínicos y terapéuticos. Métodos. La presente tesis se ha realizado por compendio de publicaciones: 1) Montero M, et al (2009) Mortality of COPD patients infected with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa: a case and control study. Infection, 37(1): 16-9. 2) Montero M, et al (2009) Effectiveness and safety of colistin for the treatment of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Infection, 37:461-465. 3) Montero M, et al (2010) Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa acquisition. Impact of antibiotic use in a double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 29:335-9. Resultados y conclusiones. Las principales conclusiones pueden resumirse en tres aspectos principales. Desde un punto de vista clínico destaca que el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa multiresistente se asocia con mayor mortalidad en los pacientes con EPOC y que en estos pacientes la erradicación es muy difícil de conseguir. Desde el punto de vista terapéutico destaca que la colistina fue efectiva en el 72 % de los pacientes con infecciones por P.aeruginosa multiresistente, la toxicidad renal fue del 8,3%, la combinación de colistina nebulizada y endovenosa no se asoció con mejor respuesta clínica, la erradicación microbiológica fue solo del 35%. Desde el punto de vista epidemiológico destaca que los factores de riesgo relacionados con P. aeruginosa multiresistente frente a la ausencia de infección por P. aeruginosa fueron: el sexo masculino, más de tres hospitalizaciones, la presión de colonización, EPOC, índice de gravedad y uso previo de quinolonas y carbapenems. En el modelo que comparó P. aeruginosa multiresistente con P. aeruginosa sensible los factores de riesgo relacionados fueron el uso previo de quinolonas, carbapenems y penicilinas antipseudomónicas, desapareciendo el EPOC y manteniéndose el número de hospitalizaciones, presión de colonización e índice de gravedad. / Background. Pseudomonas aeruginosa is non-fermentative Gram-negative bacillus responsible for a high proportion of infections acquired in hospitals, particularly in intensive care units (ICUs). Infections with P. aeruginosa are often severe and difficult to treat because of high level of resistance. The development of resistance of P. aeruginosa is increasing in the hospital environment worldwide, and can become a major public health problem. The epidemiology of acquisition and spread of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa is complex and several factors may be involved, the most important are the shortcomings in the implementation of the guidelines of infection control and the use of broad-spectrum antibiotics. Most of the previous studies were focussed on particular environments such as the intensive care unit or in specific antibiotic resistances pattern, mainly quinolone-resistant and carbapenems-resistant, or specific infection sites such ventilator-associated pneumonia. Most studies have used case-control methodology or have investigated outbreaks. The case-control studies usually compared susceptible to resistant microorganisms. This methodology has significant biases and limitations, may overestimate the contribution of previous exposure to antibiotics in the development of resistance or may falsely implicate other risk factors for the acquisition of this pattern of resistance. In our center (Hospital del Mar), the first isolates of multiresistant Pseudomonas aeruginosa were identified in 2001.Sinse then the number of cases was increasing, that is why the study was generated from this strain. The epidemiological characteristics, the risk factors, the clinical and therapeutic aspects were analyzed. Methods. This thesis has been carried by publications: 1) Montero M, et al (2009) Mortality of COPD patients infected with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa: a case and control study. Infection, 37 (1): 16-9. 2) Montero M, et al (2009) Effectiveness and safety of colistin for the treatment of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections. Infection, 37:461-465. 3) Montero M, et al (2010) Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa acquisition. Impact of antibiotic use in a double case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 29:335-9. Results and Conclusions. The main findings can be summarized in three main aspects. In the first study, it is of note a high mortality rate associated with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa in patients with COPD acute exacerbation admitted to general ward and found a higher proportion of persistence of multi-resistant Pseudomonas aeruginosa. In the second study related to the the treatment of multi-resistant Pseudomonas aeruginosa, the clinical outcome was favorable in 72%, 8.3% of patients developed nephrotoxicity and the combination of nebulized and intravenous colistin was not associated with a better response to therapy. Finally, the last study analyzed the risk factors associated with multi-resistant Pseudomonas aeruginosa with the methodology of double case-control, the risk factors associated when comparing controls without Pseudomonas aeruginosa infection were male sex, more than three previous hospitalizations, simultaneous multi-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates in the hospital, COPD, severity of illness and previous use of quinolones and carbapenems. When comparing multi-resistant Pseudomonas aeruginosa infection versus susceptible Pseudomonas aeruginosa, the odds ratio (OR) for quinolonas was much higher than observed in the previous model, and COPD disappeared as a risk factor for multi-resistant strain.

Introducción. La bacteriemia es una patología grave, con una elevada mortalidad, lo que hace prioritario tanto su prevención en aquellos casos en que es posible, como el seguimiento de estos pacientes dirigido a optimizar su tratamiento. La bacteriemia relacionada con los catéteres es la primera causa de bacteriemia nosocomial en un hospital general. Objetivos. Objetivo 1. Evaluar una intervención multidisciplinar y multifocal en pacientes no críticos, para la reducción de la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central (BRC), basada en la corrección de factores de riesgo propios. Objetivo 2. Evaluar si el recuento deeosinófilos y el cociente entre neutrófilos y linfocitos (NLCR) puede ser utilizado como marcador clínicos de evolución en pacientes con bacteriemia. Material y Métodos. Para el objetivo 1: Estudio pre-postintervención, 2004-2006. Población de estudio: pacientes portadores de catéter venoso central (CVC), la variable principal fue la BRC; otras variables fueron datos del paciente, de inserción, mantenimiento y retirada del catéter. La intervención consistió en conocer la situación basal e identificar factores de riesgo, y en un segundo período formación específica sobre estos con difusión de resultados, seguimiento y evaluación de los CVC insertados. Para el objetivo 2. Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva en pacientes que presentaron un primer episodio de bacteriemia relacionada con la asistencia sanitaria durante su ingreso entre 2004 y 2009. Fueron incluidos un total de 2,311 pacientes. Se utilizó una regresión de Cox para analizar el comportamiento de los eosinófilos y el del NLCR entre pacientes que sobrevivieron o no a la bacteriemia. Resultados. Para el objetivo 1. Se analizaron 175 y 200 CVC respectivamente. Se observó una incidencia de BRC de 15,4% durante el periodo preintervención y de 4,0% en el período post-intervención (p<0,001). La incidencia de BRC por días de CVC en el primer grupo fue de 8,8 infecciones por 1.000 días de CVC y en el segundo 2,3 (p=0,009). En el análisis multivariado se encontró aumento del riesgo de BRC en los CVC insertados durante el primer periodo (OR:4,32; IC 95%:1,81-10,29), y en el uso de nutrición parenteral total, (OR:2,37; IC 95%:1,10-5,12). Resultados para el objetivo 2. En los análisis ajustados, el principal factor de riesgo de mortalidad, fue la persistencia de un recuento de eosinófilos por debajo de 0.05·103/uL (HR=4.3; 95% CI 2.7-6.7). Igualmente un valor del NLCR > 7 fue también un factor de riesgo independiente pero de menor importancia. La media de los recuentos de eosinófilos en los supervivientes mostró una rápida tendencia a recuperar los valores normales entre el segundo y tercer día de la bacteriemia. De la misma manera, en esos mismos pacientes, el NLCR se situó por debajo de 7 entre el segundo y el tercer día también. Conclusión. Para el objetivo 1. La aplicación de medidas específicas dirigidas a todo el hospital ha conseguido una disminución del 73,9 % de BCR, situando la bacteriemia en cifras aceptables y creando una “cultura” responsable de que, una vez terminado el proyecto, estas siguieran mejorando. Para el objetivo 2. Tanto la eosinopenia mantenida como un NLCR > 7 fueron marcadores independientes de mortalidad en pacientes con bacteriemia. / Introduction. Bacteraemia is a serious disease, with a high mortality, making its prevention a priority when it is possible. The catheter related bacteraemia is the leading cause of healthcare related bacteraemia in a general hospital and it’s preventable. It is also important to monitor these patients aimed to optimizing treatment, for this purpose have a prognostic marker may be useful. Objective. For objective 1. To evaluate a multidisciplinary and multifocal intervention in order to reduce catheter related bloodstream infections (CRBI) based on previously identified risk factors in non-critical patients. For objective 2. The aim of this study was to evaluate whether changes in eosinophil count, as well as the neutrophil-lymphocyte count ratio (NLCR), could be used as clinical markers of outcome in patients with bacteraemia. Methods: For objective 1. A pre-post-intervention study, 2004-2006. Population: patients with a central venous catheter (CVC). The primary endpoint was the CRBI. Other studied variables were patient characteristics, insertion, maintenance and removal of the catheter. The intervention consisted of baseline knowledge and identifying risk factors. In a second period, there was specific training on these identified risk factors and communication of the results, monitoring and evaluation of the CVC inserted. For objective 2. Retrospective study of patients with a first episode of community-acquired or healthcare-related bacteraemia during hospital admission between 2004 and 2009 was performed. A total of 2,311 patients were included. Cox regression was used to analyze the behaviour of eosinophil count and the NLCR in survivors and non-survivors. Results: For objective 1. We analysed 175 and 200 CVC, respectively. The incidence of CRBI was 15.4% during the pre-intervention and 4.0% in the post-intervention period (P < .001). The incidence of BRC by CVC days in the first group was 8.8 infections 1.000 days of CVC and the second 2.3 (P = .0009). The multivariate analysis found an increased risk of CRBI during the first period (OR 4.32; 95% CI: 1.81-10.29) and the use of total parenteral nutrition (OR: 2.37; 95% CI: 1.10-5. 12). For objective 2. In the adjusted analysis, the main independent risk factor for mortality was persistence of an eosinophil count below 0.0454.103/uL (HR = 4.20; 95% CI 2.66–6.62). An NLCR value >7 was also an independent risk factor but was of lesser importance. The mean eosinophil count in survivors showed a tendency to increase rapidly and to achieve normal values between the second and third day. In the survivors, the NLCR was < 7 between the second and third day. Conclusion: For objective 1. The application of specific measures directed at all non-critical patients in the entire hospital and involving a large number of professionals has achieved a 73.9% decrease incidence of CRBI. An acceptable incidence of CRBI was obtained, and, with the conclusion of the project together with a new awareness, the situation continues to improve. For objective 2. Both sustained eosinopenia and persistence of an NLCR >7 were independent markers of mortality in patients with bacteraemia.