La pandemia por virus influenza A(H1N1)pdm09 se caracterizó por una afectación severa de la función respiratoria, por lo que numerosos pacientes requirieron ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) para su mantenimiento y soporte. Las terapias utilizadas incluyen los sistemas de oxigenación, diferentes modalidades ventilatorias no invasivas e invasivas. Lamentablemente, las modalidades invasivas se han relacionado con una evolución desfavorable, tanto por la mayor gravedad del paciente que las requiere, como por las complicaciones asociadas a su uso. Los nuevos sistemas de oxigenoterapia de alto flujo y las modalidades de ventilación no invasiva utilizados en pacientes críticos, se presentan como claras alternativas a los medios invasivos. Además, el papel desempeñado por la Medicina Intensiva tanto en la esfera terapéutica como epidemiológica durante y después de la pandemia no ha sido claramente evaluado hasta el momento actual. Tales premisas han generado el planteamiento de esta Tesis que pretende analizar el papel de la Medicina Intensiva en el manejo no invasivo de la insuficiencia respiratoria aguda por infección por virus influenza A durante la pandemia y post-pandemia. Se incluyen tres estudios originales, presentados dos de ellos como publicaciones indexadas que dan respuesta a las cuestiones planteadas. La experiencia adquirida con estas terapias durante la pandemia ha facilitado su generalización en el manejo del paciente durante los periodos de pandemia y post-pandemia. Además, ha permitido dar un paso adelante a la Medicina Intensiva en la precocidad del diagnóstico y manejo del paciente. Los datos necesarios para su elaboración fueron obtenidos de dos fuentes. La primera fuente fue un registro voluntario reclutado por investigadores del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC, incluyendo pacientes con neumonía viral debido a infección por influenza A(H1N1)pdm09 ingresados en el SMI, estudiando el uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI); a través de esta fuente, con los datos del Hospital Universitari Vall d’Hebron se realizó un análisis post hoc que valoraba la utilidad de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) en los pacientes ya seleccionados. La segunda fuente se generó tras el diseño de un estudio observacional prospectivo que evaluaba los pacientes con infección respiratoria aguda grave admitidos en el SMI del Hospital Universitari Vall d’Hebron en un período posterior a la pandemia (tres temporadas). De este modo nos permitió valorar las características virológicas, clínicas y actitudes terapéuticas durante la post-pandemia y compararlas con la pandemia. Todos los estudios se llevaron a cabo con la aprobación del Comité Ético del Hospital Universitari Vall d’Hebron. Los principales resultados reflejaron que las terapias de OAF y VMNI son de utilidad en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda por virus influenza A pandémico; el retraso en iniciar la ventilación mecánica invasiva (VMI) tras fracasar las terapias no invasivas, no ensombreció el pronóstico final, probablemente debido a la precocidad en detectar el fallo terapéutico y la intubación no demorada en estos casos. Además, los datos clínicos y epidemiológicos facilitaron el diagnóstico y manejo precoz de los pacientes con infección por virus influenza durante la post-pandemia. / Influenza A (H1N1)pdm09 infection was characterized by a severe impairment of respiratory function. Many patients required admission in the intensive care unit (ICU) for maintenance and support. Therapies as oxygenation systems, non-invasive and invasive ventilation were required. Unfortunately, invasive ventilation has been associated with an unfavourable evolution, hence the greater severity of the patient's needs, such as complications associated with its use. High flow oxygen therapy and non-invasive ventilation are modalities used in critically ill patients and a clear alternative to invasive ventilation. In addition, the role of Intensive Care in both therapeutic and epidemiological sphere during and after the pandemic has not been clearly evaluated to date. Those premises have generated the approach of this Thesis that analyzes the role of Intensive Care Medicine in the non-invasive management of acute respiratory failure due to influenza A infection during the pandemic and post-pandemic. Three original studies were included; two of them presented as indexed publications that respond to the issues raised. The experience with these therapies during the pandemic has facilitated its spread in patient management during periods of pandemic and post-pandemic. It has also enabled a step forward to the Intensive Care in early diagnosis and patient management. The data required for processing were obtained from two sources. The first source was a voluntary registry recruited by researchers of the Working Group on Infectious Diseases SEMICYUC, including patients with viral pneumonia due to influenza A (H1N1)pdm09 infection admitted to the ICU, analysing the use of non-invasive ventilation (NIV); through this source, with data from the Hospital Universitari Vall d'Hebron a post hoc analysis that valued the usefulness of high-flow oxygen (OAF) was carried out. The second source was generated after the design of a prospective observational study-evaluating patients with severe acute respiratory infection admitted to the ICU of the Hospital Universitari Vall d'Hebron in post-pandemic (three-year) period. This allowed us to assess virological, clinical and therapeutic approaches for the post-pandemic and compare them with the pandemic. All studies were conducted with the approval of the Ethics Committee of the Hospital Universitari Vall d'Hebron. The main results showed that the OAF and NIV therapies are useful in the management of acute respiratory failure due to pandemic influenza virus; the delay in initiating invasive mechanical ventilation (IMV) after failing non-invasive therapies did not hinder the final prognosis, probably due to the precocity in detecting treatment failure and not delayed intubation in these cases. In addition, clinical and epidemiological data facilitated early diagnosis and management of patients with influenza virus infection during the post-pandemic.

Aunque los actuales tratamientos antirretorvirales han conseguido aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las personas afectadas por el VIH/SIDA, no es menos cierto que sigue siendo una enfermedad crónica que requiere de un tratamiento continuado, no exento de efectos adversos, a los que cabe añadir el importante impacto emocional y psicosocial. En tales circunstancias, el estudio de la Calidad de Vida referida a la Salud (CVRS) de los afectados sigue teniendo especial relevancia. A tal propósito, han sido utilizados diferentes instrumentos de evaluación genéricos y específicos, con desiguales resultados. La CVRS es una experiencia fundamentalmente subjetiva, no necesariamente observable, que requiere de instrumentos de evaluación que contemplen además de la presencia de determinados síntomas o situaciones, igualmente la preocupación/amenaza experimentada a consecuencia de ellos.El presente trabajo tiene como objetivo la elaboración de un instrumento específico para la evaluación de la CVRS en personas afectadas por el VIH/SIDA, basado en la Teoría del Afrontamiento de Lazarus y Folkman. Asimismo, se propone un modelo teórico que sirva de base y fundamento para el estudio de la CVRS en VIH/SIDA. Nuestro estudio ha sido realizado con un grupo de 166 personas afectadas por el VIH/SIDA, sujetas en su mayoría a la denominada terapia combinada. Los resultados informan que el cuestionario de evaluación QVIH.1, si bien incompleto en su contenido, muestra unas adecuadas propiedades psicométricas de validez de contenido y fiabilidad por consistencia interna referidas a algunas de sus escalas. Por otra parte, el ajuste a los datos del modelo teórico propuesto muestra indicios fundamentados de la relación entre las variables que lo construyen, aunque no lo haga de forma concluyente. No obstante, su mayor aportación es la distinción que realiza entre la presencia de estímulos físicos, cognitivos-emocionales y sociales y la preocupación experimentada a causa de ellos. Adicionalmente, nuestro trabajo ha podido verificar cierta relación entre CVRS y los parámetros críticos de la infección por VIH, los niveles de CD4 y de Carga viral, siendo estadísticamente significativa en lo que concierne a la Carga viral. Asimismo, se ha constado relación entre los tratamientos antirretrovirales y el estado de ánimo. / Although current anti-retroviral therapy has brought about an increase in both the survival and quality of life for those people affected by HIV/AIDS, it is nevertheless still the case that this continues to be a chronic illness that requires on-going treatment, by no means extent from adverse effects, and one to which we should add an important emotional and psychosocial impact. In such circumstances, the study of the health-related quality of life (HRQL) of those affected by the illness continues to be of particular relevance. To this end, various different instruments of assessment, both general and specific, have been used, with unequal results. HRQL is a fundamentally subjective experience, one that is not necessarily observable, requiring instruments of assessment that, in addition to contemplating specific symptoms or situations, also take into account the concern/threat that are consequently experienced.The aim of this current work is to draw up a specific instrument for the assessment of HRQL in people affected by HIV/AIDS, based on Lazarus and Folkman's Theory of Coping. Additionally, the work will suggest a theoretical model that serves as the basis and foundation for the study of HRQL in HIV/AIDS. Our study was carried out with a group of 166 individuals affected by HIV/AIDS, most of whom were subject to so-called combined therapy. The results indicate that the assessment questionnaire QVIH.1, if still incomplete in content, demonstrates adequate psychometric properties of content validity and reliability for internal consistency referred to in certain of its scales. On the other hand, the affinity between the proposed theoretical model and the data demonstrates that there are well-founded indications of the relationship between the variables of which it is constructed, although not in a conclusive manner. Notwithstanding this, however, its greatest contribution is the distinction that it makes between the presence of physical, cognitive-emotional and social stimuli and the concern that is experienced because of these. Furthermore, our work has been able to verify a certain relationship between HRQL and the critical parameters of infection through HIV, levels of CD4 and viral charge, with that referring to the latter being statistically significant. Additionally, a relationship between anti-viral treatment and emotional state has been noted.

Esta tesis doctoral es el resultado de la aplicación de los tests serológicos para identificar infecciones recientes (IR) entre los nuevos diagnósticos de VIH. Los trabajos que se presentan han sido coordinados por el Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya, y han participado hospitales, laboratorios de atención primaria, una clínica de infecciones de transmisión sexual y centros de cribado alternativos. El laboratorio responsable de analizar las muestras mediante los tests para identificar IR fue el Servicio de Microbiología del Hospital Univesitari Germans Trias i Pujol. En el primer artículo de esta tesis, se introduce el Serological Testing Algorithm for Recent HIV Seroconversions por primera vez en España. Este test permite identificar los pacientes con IR por VIH. Aplicando este test se han descrito las características epidemiológicas de los pacientes con IR por VIH. En este proyecto, conocido con el nombre de Algoritme Estandarditzat per la detecció de Recent Infectats pel VIH (AERI-VIH) participaron centros situados en Cataluña, Madrid, San Sebastián, Granada y La Rioja. A partir del mismo estudio AERI, realizado entre los años 2003 – 2005, los laboratorios del Hospital Clínic y de la Fundació IrsiCaixa realizaron el genotipado de las muestras correspondientes a los pacientes identificados mediante el test STARHS como IR. A partir de esos genotipados se estimó la prevalencia de resistencias transmitidas y de subtipos de VIH-1 no B. De este trabajo surgió el segundo artículo de esta tesis doctoral. Después de estos dos trabajos realizados con muestras recogidas entre los años 2003 y 2005, se incorporó la identificación de IR por VIH al Sistema Integrado de la Vigilancia Epidemiológica del SIDA/VIH/ITS de Cataluña. Para este nuevo periodo, debido a que el test usado en el primer estudio, el test Vironostika, dejó de estar disponible comercialmente, el laboratorio empezó a usar un nuevo test, el test BED-CEIA. Para asegurar que los resultados obtenidos por ambos tests eran comparables, se realizó un estudio de concordancia. El tercer capítulo de esta tesis doctoral presenta los resultados de este estudio de concordancia. En el siguiente capítulo de la tesis doctoral, se presentan los resultados de la incorporación del test para identificar IR en el sistema de vigilancia del VIH en Cataluña, durante el periodo 2006-2008. En este estudio participaron 14 hospitales y 8 centros de cribado alternativos situados en su mayoría en Barcelona y su ámbito metropolitano, y también en Lleida, Reus, Tortosa, Vilafranca, Vic y Palamós. Finalmente, a partir de la identificación de IR en los centros que participaron en el estudio AERI, se estimó la incidencia de VIH para el periodo global: 2003-2008. Para la estimación del cálculo de la incidencia se usó el estimador propuesto por Mc Walter. / This PhD dissertation is the result of the application of the serological tests to identify recent infections among new HIV diagnoses. The studies presented have been coordinated by the Centre for Epidemiological Studies on HIV/STI in Catalonia, and have participated hospitals, laboratories, primary care centers, a clinic for sexually transmitted infections and alternative screening centers. The laboratory responsible for analyzing the serum samples, through the use of tests for recent infection, was the Microbiology Serrvice of the Hospital Univesitari Germans Trias i Pujol. In the first article from this thesis, the Serological Testing Algorithm for Recent HIV Seroconversions was introduced for the first time in Spain to identify recent infections among HIV new diagnoses. Applying this test the epidemiological characteristics of patients with recent HIV infection were described. This project was known as the Standardized Algorithm for Recent HIV Infections (AERI - VIH) and participated centers in Catalonia, Madrid, San Sebastian, Granada and La Rioja. From the same study AERI, conducted between 2003 - 2005, samples corresponding to patients identified by the STARHS as recent infected were genotyped by the laboratories of the Hospital Clínic and Fundació IrsiCaixa. The main objective of this second study was to estimate the prevalence of transmitted resistance and non B HIV-1 subtypes. After these two studies, performed with samples collected between 2003 and 2005, the identification of recent infections using serological tests was incorporated in the Integrated Surveillance System for STI and HIV in Catalonia in 2006. As the test used in the first study, the Vironostika, was no longer abailable since 2007, the laboratory changed to the BED assay. A concordance study was performed to ensure that the results obtained by both tests were comparable. The third chapter of this thesis presents the results of this study. The results of incorporating the identification of recent infections in the HIV surveilllance system in Catalonia, during the period 2006 – 2008, are presented in the chapter four of this thesis. This study involved 14 hospitals and 8 alternative screening centers located mostly in Barcelona and its metropolitan area, and also in Lleida , Reus , Tortosa, Vilafranca , Vic and Palamos. Finally, an approximation to HIV incidence was provided combining data from the HIV surveillance system and the identification of recent infection using serological tests, in Catalonia, for the period 2003 – 2008.

La tuberculosi (TB) és una epidèmia global causada per Mycobacterium tuberculosis (Mtb) amb 8,6 milions de malalts i 1,3 milions de morts cada any. El tractament actual amb antibiòtics és molt llarg, car, i presenta efectes adversos. Quan una persona s’infecta amb Mtb pot controlar la infecció en el 90% dels casos (infecció latent), desenvolupant només lesions microscòpiques al pulmó: granulomes de 0,5mm de diàmetre, invisibles en una radiografia. En el 10% restant la infecció no es controla i es desenvolupen lesions més grans, típicament cavitats d’uns 20mm en adults immunocompetents. La clau per comprendre la patogènesi de la TB activa és la formació de grans cavitats a partir de granulomes de 0,5mm. En aquesta tesi s’ha desenvolupat un model murí, mitjançant la infecció endovenosa de ratolins C3HeB/FeJ amb la soca virulenta de Mtb H37Rv, que desenvolupa lesions amb necrosi granulomatosa central i liqüefacció molt similars a les lesions prèvies a la cavitació en humans. Les lesions creixen de forma exponencial en part degut a la infiltració neutrofílica massiva, i en part degut a la coalescència de les lesions properes. Els estudis comparatius amb la soca resistent C3H/HeN i l’ús d’antiinflamatoris no esteroideus (AINEs) en el model han confirmat que la inflamació és un factor clau en el desenvolupament de la TB activa, i també que els AINEs podrien utilitzar-se com a tractament coadjuvant en la TB pulmonar en adults immunocompetents, ja que en frenar la inflamació ajuden a controlar la malaltia. D’altra banda s’ha desenvolupat un mètode profilàctic que mitjançant l’administració oral de dosis baixes de micobacteris inactivats indueix tolerància al Mtb, i en conseqüència una resposta immunitària més equilibrada, amb contenció de la resposta Th17, resultant en una millora de la supervivència, la càrrega bacil·lar i la histopatologia dels ratolins. Conclusions: S’ha desenvolupat un model murí de TB activa, s’ha caracteritzat el paper que té la inflamació en el desenvolupament de cavitats, concretament la infiltració massiva de neutròfils, s’ha proposat l’ús d’AINEs com a tractament coadjuvant de la tuberculosi activa en adults immunocompetents, i s’ha desenvolupat un nou mètode profilàctic que podria evitar la malaltia mitjançant la inducció de tolerància oral al Mtb que s’aconsegueix amb l’administració oral de dosis baixes de micobactèries inactivades. / La tuberculosis (TB) es una epidemia global causada por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) con 8,6 millones de enfermos y 1,3 millones de muertes cada año. El tratamiento actual con antibióticos es muy largo, caro i presenta efectos adversos. Cuando una persona se infecta con Mtb puede controlar la infección en el 90% de los casos (infección latente), desarrollando solamente lesiones microscópicas en el pulmón: granulomas de 0,5mm de diámetro invisibles en una radiografía. En el 10% restante la infección no se controla y se desarrollan lesiones mayores, típicamente cavidades de unos 20mm en adultos inmunocompetentes. La clave para comprender la patogénesis de la TB activa es el paso de granulomas de 0,5mm a cavidades de gran tamaño. En esta tesis se ha desarrollado un modelo murino mediante la infección endovenosa de ratones C3HeB/FeJ con la cepa virulenta H37Rv de Mtb, que desarrolla lesiones con necrosis granulomatosa central y licuefacción, muy similares a las lesiones previas a la cavitación en humanos. Las lesiones crecen de forma exponencial debido en parte a la infiltración neutrofílica masiva, y en parte a la coalescencia de las lesiones vecinas. Los estudios comparativos con la cepa resistente C3H/HeN y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en el modelo han confirmado que la inflamación es un factor clave en el desarrollo de la TB activa, y también que los AINE podrían utilizarse como tratamiento coadyuvante en la TB pulmonar en adultos inmunocompetentes, dado que en frenar la inflamación ayudan a controlar la enfermedad. Por otro lado se ha desarrollado un método profiláctico que mediante la administración oral de dosis bajas de micobacterias inactivadas induce tolerancia al Mtb, y en consecuencia una respuesta inmunitaria más equilibrada, conteniendo la respuesta Th17, resultando en una mejora de la supervivencia, la carga bacilar y la histopatología de los ratones. Conclusiones: Se ha desarrollado un modelo murino de TB activa, se ha caracterizado el papel de la inflamación en el desarrollo de cavidades, concretamente de la infiltración masiva de neutrófilos, se ha propuesto el uso de AINEs como tratamiento coadyuvante para la tuberculosis activa en adultos inmunocompetentes, y se ha desarrollado un nuevo método profiláctico que podría evitar la enfermedad mediante la inducción de tolerancia oral al Mtb que se consigue con la administración oral de bajas dosis de micobacterias inactivadas. / Tuberculosis (TB) is a global epidemic caused by Mycobacterium tuberculosis (Mtb). In 2012 an estimated 8,6 million of people developed TB and 1,3 million died from the disease. The current treatment with antibiotics is expensive, long-lasting and presents adverse effects. When people are infected with Mtb the infection is controlled in the 90% of the cases, developing microscopic lesions in the lungs, 0,5mm of size granulomas, invisibles to the X-rays. In the other 10% the infection is not controlled and bigger lesions are developed: in immunocompetent adults the most characteristic lesion is a cavity sized about 20mm of diameter. The clue to understand active TB pathogenesis must be the development of 20mm cavities from 0,5mm granulomas. In this work a murine model has been developed through the endovenous infection of C3HeB/FeJ mice with H37Rv virulent strain of Mtb, which develops lesions presenting central granulomatous necrosis and further liquefaction, very similarly to the lesions previous to cavity formation in human patients. The lesions grow exponentially due to massive neutrophilic infiltration and coalescence of neighbour lesions. The comparative studies with the resistant mice strain C3H/HeN and the use of non-steroidal anti-iflammatory drugs (NSAIDs) in the model confirmed that inflammation is clue in the active TB development, and also that NSAIDs could be use as adjunctive therapy in the treatment of pulmonary TB in immunocompetent adults, through control of excessive inflammation. On the other hand, a prophylactic method has been developed consisting on induction of tolerance to Mtb through oral administration of low doses of heat-killed mycobacteria, driving to a more balanced immune response, limiting Th17 development and resulting in a better outcome of mice in terms of survival, histopathology and bacillary load in lungs. Conclusions: A murine active TB model has been developed, and the role of inflammation in cavity formation characterized, namely the role of massive neutrophilic infiltration. The use of NSAIDs has been proposed as an adjuvant treatment of active TB in immunocompetent adults, and a new prophylactic method has been developed that could avoid the disease by induction of oral tolerance to Mtb through the administration of heat killed micobacteria at low doses.

Legionella és l’agent causant de la legionel·losis, una malaltia de declaració obligatòria. Quan es declara un brot de legionel·losis es realitzen estudis epidemiològic-moleculars per a la cerca del focus d’infecció. La tècnica ‘gold standard’ per aquests estudis és el PFGE, però últimament s’està implementant la tècnica SBT, una nova tècnica molecular per la tipatge de Legionella. El protocol d’aquesta tècnica va ser descrit pel EWGLI (European Working Group of Legionella Infections). En el primer objectiu de la tesis es van comparar els poders discriminatoris d’aquestes dues tècniques en un context de brots. Es van analitzar un total de 25 brots, i com a resultat final es va obtenir que el PFGE és més discriminatori que l’SBT, a més de la necessitat d’utilitzar el criteri idèntics per a la diferenciació de patrons PFGE en un brot. Com a segon objectiu, es va analitzar la diversitat dels aïllats clínics i ambientals no relacionats amb casos de la regió de Catalunya amb la tècnica SBT i anticossos monoclonals de Dresden. Es va observar que els aïllats clínics eren majoritàriament positius per l’anticòs MAb 3/1, un marcador de virulència, mentre que els aïllats ambientals eren negatius per aquest. A més, també es va observar una diferència de proporcions d’STs segons si eren ambientals o clínics. Els aïllats clínics que més casos van provocar en la regió analitzada van ser ST37-Philadelphia i ST23-Philadelphia, per altra banda, els grups més predominants en els aïllats ambientals eren ST1-Oxford, ST1-OLDA, ST284-Oxford i ST284-OLDA. Finalment, en observar aquestes diferències genotípiques dels aïllats segons si eren ambientals o clínics, es va realitzar un estudi de proteòmica comparativa per 2D-DIGE, per buscar les proteïnes responsables de la supervivència en l’ambient i capacitat d’infecció. L’estudi proteòmic es va efectuar en aïllats ambientals relacionats amb casos i aïllats ambientals no relacionats amb casos que coexistien en el focus d’infecció. En aquest estudi es va observar que la majoria de proteïnes diferencials estaven relacionades amb el metabolisme i l’estrès. Per altra banda, la proteïna majoritària de la membrana (MOMP) es va trobar com a proteïna diferencial en els dos grups, degut molt probablement a modificacions post-traduccionals diferents, segons l’origen d’aquesta. Les diferències proteiques trobades és molt probable que estiguin relacionades amb la capacitat de supervivència, persistència en l’ambient i amb la capacitat de ser transportats fins a l’hostatger humà, ja que en realitzar els estudis de citopatogenicitat no es van trobar diferències entre els grups. Les proteïnes diferencials trobades es van intentar validar per expressió gènica, per la manca d’anticossos en front a Legionella i en front a les proteïnes trobades, però aquesta tècnica no va ser útil per a la validació de proteïnes degut a que no existeix una correlació entre el nivell de proteïna expressada i el nivell d’ARN en la cèl·lula. / Legionella is the causative agent of Legionnaire’s Disease (LD), a notifiable disease. When a LD outbreak is declared, molecular-epidemiologic studies have to be done in order to find the focus of infection. Although the Gold standard method has been the PFGE, a new method described by EWGLI (European Group of Legionella Infections), the SBT, is being implemented. The first objective of this thesis was to compare the discriminatory power and usefulness of both methods in the context of 25 Legionnaires’ disease investigations. . We observed that PFGE is more discriminatory than SBT, and emphasized the need of using the indistinguishable criteria in the differentiation of PFGE profiles in outbreaks of LD. In the second objective, the genotypic diversity of clinical and environmental isolates non related to infection in the Catalunya region was assessed using SBT and monoclonal antibodies of Dresden panel. The clinical isolates were mostly positive for MAb 3/1, a virulence marker. In addition, the SBT proportion was different according to their origin (clinical or environmental). The clinical isolates that triggered more cases in the analysed region were ST37-Philadelphia and ST23-Philadelphia. On the contrary, the predominant groups of environmental isolates were ST1-OLDA, ST1-Oxford, ST284-OLDA and ST284-Oxford. Finally, with the premises that there is a high genotypic diversity among the L. pneumophila isolates and genotype distributions of L. pneumophila isolates differ between isolates associated or no-associated to clinical cases. A comparative proteomic study by 2D-DIGE was done, in order to determine the responsible proteins of survival in the environment. This study was assessed with environmental isolates related to infection and environmental isolates non-related to cases that were found in the same focus of infection. Most of the differential proteins identified were related to metabolism and stress. On the other hand, the major outer membrane protein (MOMP) was found as a differential protein in both groups, probably because of different post-translational modifications, depending on the origin of the protein. The protein differences found in this objective could be related to their survival and persistence ability in the environment, and their capacity for being transported to the human host, due to the cytopathogenic ability was tested and it was not observed any difference between both groups. The differential proteins were tested by gene expression, because of the lack of antibodies against Legionella and against these proteins. Gene expression it was not useful to validate the protein expression due to there is not a correlation between the level of expressed protein and the level of RNA in the cell.

El mètode de control de plagues d'artròpodes de productes alimentaris emmagatzemats més utilitzat al llarg dels anys ha estat el control químic. L'ús de tractaments amb atmosferes modificades (AMs) amb alta concentració de CO2 és una alternativa sostenible a la utilització del control químic. En aquesta tesi es van avaluar les AMs i els enemics naturals, així com la combinació de les AMs amb altres additius alimentaris, per al control d'aquestes plagues. A més, es va determinar com afecta la presència d'insectes sobre la producció de micotoxines i, si el tractament en AMs podia influir en la producció d'aquestes toxines. Els resultats obtinguts van mostrar un efecte positiu de l'ús de les AMs i els enemics naturals, per al control de tres plagues de magatzem. També es va demostrar que la combinació d'additius alimentaris i AMs augmenta l'eficàcia d'aquestes i, que les AMs redueixen significativament la presència de micotoxines en blat de moro. / El método de control de plagas de artrópodos de productos alimentarios almacenados más utilizado a lo largo de los años ha sido el control químico. El uso de tratamientos con atmósferas modificadas (AMs) con alta concentración de CO2 es una alternativa sostenible a la utilización del control químico. En esta tesis se evaluaron las AMs y los enemigos naturales, así como la combinación de las AMs con otros aditivos alimentarios, para el control de estas plagas. Además, se determinó cómo afecta la presencia de insectos sobre la producción de micotoxinas y, si el tratamiento con AMs podía influir en la producción de estas toxinas. Los resultados obtenidos mostraron un efecto positivo del uso de las AMs i los enemigos naturales, para el control de tres plagas de almacenamiento. También se demostró que la combinación de aditivos alimentarios i AMs aumenta la eficacia de estas y, que las AMs reducen significativamente la presencia de micotoxinas en maíz.

La present tesi doctoral reuneix sis articles sobre intervencions de prevenció i control de VIH i altres infeccions de transmissió sexual (ITS) dirigides principalment a persones de col·lectius vulnerables de Guatemala i del Brasil. En primer lloc, inclou l’avaluació d’una intervenció multinivell de prevenció i control d’aquetes infeccions dirigida a dones treballadores del sexe (DTS) del departament d’Escuintla, Guatemala. La intervenció, oferia cribratge regular d’ITS en tres clíniques d’ITS integrades en centres de salut públics, xerrades d’educació per la prevenció del VIH a la comunitat i activitats de sensibilització envers altres actors (policia, gerents de locals de sexe comercial) que afegeixen vulnerabilitat al col·lectiu de DTS. Després de tres anys i mig d’operació, els resultats mostren com la combinació d’un component biomèdic, conductual i contextual redueix la incidència del VIH/ITS i millora l’ús del preservatiu amb els clients entre les dones ateses de forma regular a les clíniques d’ITS. En el mateix departament, es va implementar un servei de cribratge voluntari de VIH i sífilis mitjançant test ràpids, ofert tant en clíniques d’ITS com a través d’unitats mòbils comunitàries que es desplaçaven a punts de trobada de DTS i homes que tenen sexe amb homes (HSH). Els resultats mostren com els usuaris del servei de cribratge localitzat a les clíniques d’ITS presentaren una major prevalença de VIH i sífilis respecte a aquells que es varen realitzar el test a les unitats mòbils, suggerint que el servei de clíniques va ser efectiu per detectar subjectes a risc d’infecció pel VIH. Es va estudiar les conductes de risc i prevalença de VIH/ITS entre 553 clientes de DTS del departament d’Escuintla, i el seu rol com a pont de transmissió d’aquestes infeccions entre el grup core de DTS i les dones de la població general. Els clients presentaren una prevalença de VIH/ITS superior a les dels homes de la població general, múltiples parelles sexual, escàs ús del preservatiu amb les seves parelles estables, i ús subòptim del preservatiu amb les DTS. Una proporció substancial juga un rol rellevant en la transmissió del VIH/ITS a Escuintla, actuant de pont de transmissió entre les DTS i les dones de baix risc, fet que fa necessari incloure’ls com a beneficiaris de les intervencions dirigies a DTS, per actuar en ambdues poblacions de forma global. Els tres darrers estudis fan referència a avaluacions de test ràpids point-of-care, una eina innovadora pel diagnòstic d’ITS que, de forma rellevant, permet oferir els resultats durant la mateixa visita del pacient, evitant pèrdues de seguiment. Es va validar un test ràpid de Chlamydia Trachomatis en mostres endocervicals de DTS d’Escuintla i un test ràpid de sífilis en mostres de sang capil·lar obtinguda per punxada digital entre embarassades de l’Alto Solimões, Amazones, Brasil. La validació d’aquest darrer test va incloure un component operacional per determinar la seva acceptabilitat i viabilitat, el qual es va realitzar en una clínica d’ITS del port de Manaus, Brasil. Encara que els dos test van mostrar una sensibilitat moderada en condicions de pràctica clínica diària, la seva precisió pot quedar compensada per l’avantatge d’iniciar immediatament el tractament, justificant el seu ús en contextos de difícil accés o amb elevades pèrdues de seguiment. El test ràpid de sífilis va ser acceptat i viable i podria millorar operacionalment programes de cribratge de sífilis dirigits a població de difícil accés. / This thesis brings together six articles on interventions to prevent and control HIV and other sexually transmitted infections (STIs) mainly aimed at people from vulnerable groups in Guatemala and Brazil. The first study includes the evaluation of a multilevel intervention to prevent and control these infections among female sex workers (FSW) of the Department of Escuintla, Guatemala. The intervention offered regular screening for HIV/STIs in three STI clinics located within the primary health centers, HIV prevention education at commercial sex sites and community awareness activities targeting other actors (police, managers of commercial sex sites) that add vulnerability among FSWs. After three and a half years of operation, the results show how the combination of a biomedical, behavioral and contextual component reduced the incidence of HIV/STIs and improved condom use with clients among women that regularly attended to STD clinics. In the same department, it was implemented a HIV voluntary counseling and testing service (VCT) using rapid syphilis. The VCT was offered in both STI clinics and through mobile units to be moved to community meeting places of FSWs and men who have sex with men (MSM). The results show how users of the VCT located in the STI clinics presented a higher prevalence of HIV and syphilis compared to those who were tested in the mobile units, suggesting that the clinical service was effective in detecting subject at risk of HIV infection. We studied HIV/STI prevalence and risk behaviors among 553 clients of FSWS of the department of Escuintla, and their role as a transmission bridge of these infections between the core group of FSWs and the women in the general population. Clients showed a greater HIV/STI prevalence than the general population of men, multiple sexual partners, low condom use with their regular partners, and sub-optimal use of condoms with FSWs. A substantial proportion played an important role in the transmission of HIV/STIs in Escuintla, acting as a bridge of HIV/STI transmission between the FSW and the low-risk women in the general population, which leads to recommend to them as beneficiaries of interventions directed to FSWs, and target both groups in an integrated and coordinated manner. Three of the studies evaluate rapid test point-of-care (POC), an innovative tool for the diagnosis of STIs that allow delivering the results during the same patient visit, avoiding loss to follow-up. We validated a rapid test for Chlamydia trachomatis in endocervical samples of FSWs in Escuintla and a rapid test for syphilis in capillary blood samples obtained by fingerprick among pregnant women in the Alto Solimões, Amazonas, Brazil. The validation of the latter test included an operational component to determine its acceptability and feasibility, which was conducted in an STI clinic located in the port of Manaus, Brazil. Although both tests showed a moderate sensitivity in its daily-life use, its accuracy can be compensated by the advantage of starting treatment immediately, justifying its use in situations of difficult access to the health system or high loss to follow-up. The rapid test for syphilis was acceptable and operationally feasible and may improve syphilis screening programs aimed at hard to reach population.

Facultat de Medicina. Universidad Centrall. 1897 / "Una de las peores complicaciones que pueden presentarse, ya en el transcurso del embarazo, ya durante el parto; es, sin ningún género de duda la denominada “placenta praevia”, ó sea la inserción de ésta en el segmento inferior del útero; dando ella lugar á silenciosas hemórragias, que debutando de una .manera insidiosa en la generalidad de los casos y en el transcurso de los tres últimos meses, producen tan funestos resultados, que según estadísticas de la primera mitad de nuestro' siglo (33% de mortalidad materna y 67% de mortalidad infantil), hicieron que con razón Simpson las incluyera entre las epidemias más mortíferas y que Noegele las contara entre los errores más funestos de la naturaleza". "No es extraño, pues, que dada la importancia del asunto, haya sido objeto de innumerables trabajos y que haya preocupado y preocupe aún el ánimo de los más eminentes tocólogos, dando ello origen á multitud de teorías para explicar dichas hemorragias y como derivado de ellas diversos métodos para su tratamiento, cuyos resultados y digámoslo como á gloria á la eterna memoria de tan ilustres héroes de la ciencia, son tan satisfactorios hoy día, que nos permiten salvar gran número de vidas, en otro tiempo condenadas á extinguirse, por falta de medios y de conocimientos exactos sobre tal complicación." "¿A cual de entre tantas teorías como han venido emitiéndose debemos hoy día dar la preferencia?” “¿Y qué procedimiento reune el mayor número de ventajas, ya para la madre ya para el infante? Cuestión es ésta, bastante debatida hoy día y lejos de estar resuelta, pues cuando consultamos los autores clásicos, vemos reinar en ellos apasionamientos, ya para el uno ya para otro método, siéndonos algo difícil encontrar uno, que estudie el asunto, con la suficiente imparcialidad, para marcarnos la linea, de conducta bien trillada para tales casos.”' “Al escojer, pues, como sujeto, de nuestra memoria tan árduo asunto, no se crea que tengamos ni remotamente la pretensión de zanjar lo que hombres de tanto valer como los que hoy se encuentran al frente de la Tocología no han hecho; sino solamente emitir una opinión, que al lado de muchas otras resultará la menos valedera de todas, ciertamente, pero al sustentarla dentro de la medida de nuestras escasas fuerzas, procuraremos que sea con 'la mayor imparcialidad posible.” “Para ello dividiremos nuestro modesto trabajo en dos partes: objeto de la primera será una breve reseña histórica de lo que ha venido haciéndose desde tiempos antiguos y guardaremos para la segunda un ligero estudio crítico de las diversas teorías y procedimientos que hoy día se usan, escogiendo el que según nuestro parecer sea de más fácil y sencilla aplicación, reuna más ventajas y mejores datos estadísticos aporte en su favor”.

13 marcadors localitzats a 5 gens implicats en el procés de la coagulació sanguínia (FVII, FGA, FGB, GPIIb i GPIIIa) i a dos gens implicats en el procés de la fibrinolisi (PLAT i PAI-1) han estat analitzats en 6 mostres poblacionals pertanyents a la Mediterrània Occidental (Païs Vasc, Alpujarras, àrabs de Marroc, berbers de Marroc, Cabras (Sardenya), Nuoro (Sardenya)) i una població d´origen sud-saharià (Ahïzi a la Costa d´Ivori) amb la finalitat de realitzar un estudi de genètica de poblacions. Els esmentats marcadors han estat també estudiats en una mostra de 101 famílies amb fills afectats per cardiopatia isquèmica (CAI) (302 individus en total) per a realitzar un estudi d´associació en famílies basat en gens candidats per a la detecció de variants genètiques de risc per a la malaltia.Els resultats a nivell poblacional van mostrar un grau de diversitat interpoblacional considerable dels marcadors estudiats que els fa utils a l´hora d´estudiar relacions interpoblacionals en el marc de la Mediterrània Occidental. Les mostres procedents de l´illa de Sardenya es van mostrar clarament diferenciades de la resta de poblacions mediterrànies. Es va observar una gran homogeneitat entre la mostra d´àrabs de Marroc i la mostra alpujarrenca. A més, la mostra berber es va mostrar molt propera a la mostra àrab.Els resultats epidemiològics no van mostrar cap associació amb la CAI en els gens implicats en el procés de la coagulació. En canvi, si es van mostrar associacions amb la malaltia en els gens implicats en el procés de la fibrinolisi. En el gen PLAT, l´al·lel 115 del microstèl·lit (CA)sub15 C(TC)sub10 es va associar a un efecte protector contra la CAI (p=0.0029) amb un risc relatiu de 0.1. S´hipotetitza l´existència d´un polimorfisme en desequilibri de lligament amb el mencionat microsatèl·lit amb variabilitat realment associada a l´efecte protector detectat. També es va detectar l´associació amb risc per a la CAI dels al·lels de mida gran (207-229 pb) del microsatèl·lit (CA)sub "n" del gen PAI-1 (p=0.019) amb un risc relatiu de 1.86. Per altra banda, els al·lels de mida petita de l´esmentat microsatèl·lit (203 i 205 pb) es van associar a un efecte protector contra la malaltia amb riscs relatius de 0.48 i 0.43, respectivament. S´hipotetitza la influència de la grandària d´aquest microsatèl·lit a la taxa de transcripció del gen PAI-1 donat que es tracta d´una estructura del tipus Z-ADN implicada a la regulació de l´activitat de les ARN-polimerases. Finalment, la realització d´ANOVAs per a la detecció d´associacions entre la variabilitat dels gens estudiats i els nivells sèrics de triglicèrids, HDL-C, ApoB i lipoproteïna(a) a les famílies amb membres afectats per CAI va posar de manifest l´existència de correlació entre les combinacions haplotípiques del gen FVII i els nivells plasmàtics de triglicèrids i ApoB. S´hipotetitza l´existència d´un polimorfisme en el mencionat gen amb influència sobre l´interacció entre la proteïna FVII i les VLDLs.

L'esquizofrènia és un trastorn cerebral crònic, greu i incapacitant que afecta l'1% de la població i s'expressa en funcions mentals anormals i alteracions en el comportament. La causa de l'esquizofrènia és desconeguda, ara bé, la vulnerabilitat de patir aquesta malaltia psiquiàtrica està clarament relacionada amb factors genètics. Existeixen evidències que suggereixen que aquest trastorn es relaciona amb una activitat i connectivitat alterada de l'escorça prefrontal (EPF) i àrees relacionades anatòmicament i funcional com el tàlem i els nuclis del mesencèfal (nuclis del rafe-NR, locus coeruleus-LC i l'àrea tegmental ventral-ATV). S'han elaborat nombroses hipòtesis sobre l'etiologia de l'esquizofrènia que inclouen una hiperactivació de la neurotransmissió dopaminèrgica i una hipofunció glutamatèrgica. Ara bé, recentment s'ha suggerit que la hipofunció del receptor NMDA pot originar un excés compensatori d'alliberació de glutamat i incrementar l'activitat de les neurones piramidals de l'EPF. Endemés, en models de desconnexió neonatal de l'hipocamp s'ha observat una més elevada activitat excitadora de dopamina sobre neurones piramidals corticals.En la present Tesi Doctoral hem caracteritzat el paper que exerceixen receptors corticals excitadors i inhibitoris sobre l'activitat del circuit EPF-NR, i hem estudiat l'acció dels fàrmacs antipsicòtics sobre aquests receptors per tal de conèixer millor les bases neurobiològiques de la seva acció terapèutica.L'EPF medial (EPFm) expressa abundantment receptors serotoninèrgics 5-HT1A (inhibitoris) i 5-HT2A (excitadors). Els nostres treballs han mostrat que l'activació farmacològica d'aquests receptors corticals modula de manera oposada l'alliberació local de 5-HT mitjançant canvis en l'excitabilitat de les neurones piramidals que coexpressen àmpliament ambdós receptors i que projecten als nuclis serotoninèrgics. Antecents del grup mostren que l'administració de DOI (al.lucinogen, agonista 5-HT2A/2C) incrementa la freqüència de descàrrega de les neurones piramidals i l'alliberació cortical de serotonina (5-HT), activació circuit EPFm-NR. Així hem estudiat l'alliberació de 5-HT cortical, mitjançant la tècnica de microdiàlisi intracerebral in vivo, com a mesura indirecta de l'activitat de les neurones piramidals. Hem descrit també que l'estimulació dels receptors excitadors adrenèrgics 1 corticals incrementa l'alliberació local i al NDR de 5-HT, possiblement a través del mateix mecanisme que l'activació dels receptors 5-HT2A (estimulació de les vies excitadores descendents cap al NDR). De la mateixa manera, l'augment de la neurotransmissió glutamatèrgica a l'EPFm, mitjançant i) l'aplicació local de S-AMPA, ii) la desinhibició de les aferències glutamatèrgiques talàmiques o bé iii) l'administració sistèmica d'antagonistes glutamatèrgics dels receptors NMDA, estimula l'alliberació de 5-HT a l'EPF, fet que és probablement degut a una major activitat de les neurones piramidals que projecten al NDR i al conseqüent increment de l'activitat serotoninèrgica. Amdós efectes (adrenèrgic-1 i glutamatèrgic) són revertits pel bloqueig de receptors adrenèrgics 1 i 5-HT2A.Endemés hem observat que l'estimulació del receptor 5-HT1A a l'EPFm reverteix l'increment de l' alliberació local de 5-HT induït per l'agonista 5-HT2A/2C DOI, l'agonista adrenèrgic 1 cirazolina i S-AMPA. La implicació dels receptors 5-HT1A postsinàptics a EPFm en aquesta inhibició es fa palesa perquè i) és comuna a cinc agonistes diferents, ii) és revertida per la inactivació prèvia i el bloqueig dels receptors 5-HT1A, i iii) està totalment absent en ratolins genoanul·lats d' aquest receptor. Finalment, hem descrit que els fàrmacs antipsicòtics reverteixen l'increment de l'alliberació de 5-HT a l'EPFm induït per l' estimulació de receptors excitadors corticals. Aquesta acció és possiblement deguda a la seva capacitat de bloquejar in vivo els receptors 1 adrenèrgics (típics i atípics) i 5-HT2A (atípics) pels quals presenten una elevada afinitat. Aquestes dades suggereixen que els fàrmacs antipsicòtics exercirien en part la seva acció terapèutica disminuint una possible hiperactivitat de les neurones de l'EPF. Ara bé, la incapacitat de l'haloperidol de bloquejar l'efecte dels antagonistes NMDA indica possiblement diferències d'acció entre antipsicòtics típics i atípics sobre les neurones corticals. / The prefrontal cortex (PFC) plays a crucial role in higher brain functions which are altered in schizophrenic patients. Pyramidal neurons in medial PFC (mPFC) integrate excitatory inputs from cortex and thalamus, and modulatory inputs from brainstem aminergic nuclei like raphe nuclei (RN). In turn, mPFC controls the activity of raphe serotonergic neurons. Previous reports showed that the stimulation of prefrontal 5-HT2A or AMPA receptors increases pyramidal and serotonergic cell firing, and 5-hydroxytryptamine (5-HT) release in mPFC. We use 5-HT release (microdialysis technique) as an indirect measure of pyramidal activity.In this Doctoral Thesis we have examined the role of cortical excitatory and inhibitory receptors in the mPFC-RN circuit, which has been implicated in schizophrenia. Given the similar laminar distribution of 5-HT2A receptors and a1-adrenoceptors in mPFC and their excitatory action on pyramidal neuron activity, we tested the hypothesis that a1-adrenoceptors might also modulate 5-HT release. Antipsychotics exhibit high affinity for receptors expressed in pyramidal neurons such as 5-HT2A and a1-adrenoceptors. Therefore, we have also examined the effects of antipsychotics, as well as selective antagonists for these receptors, on the increased mPFC 5-HT release induced by cirazoline (a1-adrenoceptor agonist), DOI (5-HT2A/2C agonist), and the increase in glutamatergic transmission.The results showed that the stimulation of prefrontal a1-adrenoceptors and the increase in mPFC glutamatergic transmission (exogenous stimulation of AMPA receptors, disinhibition of thalamic afferents to mPFC or acute administration of NMDA antagonists) activate pyramidal afferents to ascending serotonergic neurons (measured as an increase in 5-HT release in RN and mPFC) possibly in a manner similar to that observed for 5-HT2A receptors. This effect was reversed by antipsychotics and antagonists of excitatory receptors located in pyramidal neurons.The PFC contains high density of serotonin 5-HT1A (inhibitory) and 5-HT2A (excitatory) receptors. Likewise, we report that the activation of cortical 5-HT1A receptors reverse the increase in local 5-HT release induced by cirazoline, DOI and S-AMPA. Finally, our results suggest that antipsychotics may exert their therapeutic action by reducing the increased excitability of prefrontal pyramidal neurons. The effect of classical antipsychotics may involve blockade of a1-adrenoceptors, whereas that of atypical may also involve blockade of 5-HT2A receptors.