13 marcadors localitzats a 5 gens implicats en el procés de la coagulació sanguínia (FVII, FGA, FGB, GPIIb i GPIIIa) i a dos gens implicats en el procés de la fibrinolisi (PLAT i PAI-1) han estat analitzats en 6 mostres poblacionals pertanyents a la Mediterrània Occidental (Païs Vasc, Alpujarras, àrabs de Marroc, berbers de Marroc, Cabras (Sardenya), Nuoro (Sardenya)) i una població d´origen sud-saharià (Ahïzi a la Costa d´Ivori) amb la finalitat de realitzar un estudi de genètica de poblacions. Els esmentats marcadors han estat també estudiats en una mostra de 101 famílies amb fills afectats per cardiopatia isquèmica (CAI) (302 individus en total) per a realitzar un estudi d´associació en famílies basat en gens candidats per a la detecció de variants genètiques de risc per a la malaltia.Els resultats a nivell poblacional van mostrar un grau de diversitat interpoblacional considerable dels marcadors estudiats que els fa utils a l´hora d´estudiar relacions interpoblacionals en el marc de la Mediterrània Occidental. Les mostres procedents de l´illa de Sardenya es van mostrar clarament diferenciades de la resta de poblacions mediterrànies. Es va observar una gran homogeneitat entre la mostra d´àrabs de Marroc i la mostra alpujarrenca. A més, la mostra berber es va mostrar molt propera a la mostra àrab.Els resultats epidemiològics no van mostrar cap associació amb la CAI en els gens implicats en el procés de la coagulació. En canvi, si es van mostrar associacions amb la malaltia en els gens implicats en el procés de la fibrinolisi. En el gen PLAT, l´al·lel 115 del microstèl·lit (CA)sub15 C(TC)sub10 es va associar a un efecte protector contra la CAI (p=0.0029) amb un risc relatiu de 0.1. S´hipotetitza l´existència d´un polimorfisme en desequilibri de lligament amb el mencionat microsatèl·lit amb variabilitat realment associada a l´efecte protector detectat. També es va detectar l´associació amb risc per a la CAI dels al·lels de mida gran (207-229 pb) del microsatèl·lit (CA)sub "n" del gen PAI-1 (p=0.019) amb un risc relatiu de 1.86. Per altra banda, els al·lels de mida petita de l´esmentat microsatèl·lit (203 i 205 pb) es van associar a un efecte protector contra la malaltia amb riscs relatius de 0.48 i 0.43, respectivament. S´hipotetitza la influència de la grandària d´aquest microsatèl·lit a la taxa de transcripció del gen PAI-1 donat que es tracta d´una estructura del tipus Z-ADN implicada a la regulació de l´activitat de les ARN-polimerases. Finalment, la realització d´ANOVAs per a la detecció d´associacions entre la variabilitat dels gens estudiats i els nivells sèrics de triglicèrids, HDL-C, ApoB i lipoproteïna(a) a les famílies amb membres afectats per CAI va posar de manifest l´existència de correlació entre les combinacions haplotípiques del gen FVII i els nivells plasmàtics de triglicèrids i ApoB. S´hipotetitza l´existència d´un polimorfisme en el mencionat gen amb influència sobre l´interacció entre la proteïna FVII i les VLDLs.

Les alteracions en el metabolisme dels àcids grassos estan implicades tant en l'aparició de la hipertròfia cardíaca com de la resistència a la insulina, encara que els mecanismes responsables són poc coneguts. Per aquesta raó, l'objectiu general d'aquesta tesi doctoral ha estat aprofundir en el coneixement dels mecanismes responsables de l'aparició d'aquestes dues patologies, així com els efectes de diferents fàrmacs sobre la hipertròfia cardíaca i la resistència a la insulina. Per a la consecució d'aquest objectiu general s'han realitzat una sèrie d'estudis amb els següents objectius específics: I. Determinar els efectes que produeix l'activació de NF-kappaB durant la hipertròfia cardíaca sobre l'expressió dels gens implicats en el metabolisme dels àcids grassos i l'efecte produit pels inhibidors d'aquest factor de transcripció.II. Avaluar si l'activador de PPAR-beta/delta, L-165041, és capaç de revertir la hipertròfia cardíaca en cardiomiòcits neonatals, i en cas que així sigui, determinar el mecanisme responsable.III. Examinar nous mecanismes potencials a través dels quals l'activació de NF-kappaB afecta l'acció dels PPARs en un model de rates amb constricció de la aorta abdominal que desenvolupen hipertròfia cardíaca i determinar l'efecte del tractament amb estatines en aquest model.IV. Estudiar l'efecte de les estatines sobre l'activitat de PPAR-beta/delta en cèl·lules H9c2 estimulades amb LPS i la possible participació del cofactor PGC-1 en aquest procés. V. Determinar si el tractament amb inhibidors de NF-kappaB afecta a la via Akt-GSK3-beta implicada en l'aparició de la hipertròfia cardíaca.VI. Examinar els efectes de l'HTB sobre la hipertròfia induïda per fenilefrina en cardiomiòcits neonatals i del triflusal en un model de rates amb constricció de la aorta abdominal.VII. Estudiar com el tractament amb troglitazona afecta a l'expressió de l'Akt i a l'activitat d'AMPK al múscul esquelètic i la seva implicació en els efectes d'aquest fàrmac sobre el metabolisme dels àcids grassos i la glucosa. Els resultats obtinguts semblen indicar que l'activació del factor NF-kappaB durant la hipertròfia cardíaca redueix l'activitat de PPAR-beta/delta tant in vivo com in vitro, a través d'un mecanisme que implica la interacció entre la subunitat p65 de NF-kappa-B i PPARbeta/delta. D'altra banda l'activació de PPARbeta/delta amb un agonista selectiu inhibeix la hipertròfia cardíaca induïda per fenilefrina en cardiomiòcits neonatals. Aquest tractament també inhibeix l'activació de NF-kappaB induïda per LPS a través d'un mecanisme que implica la interacció física entre aquest subtipus de PPAR i la subunitat p65 de NF-kappaB. Pel que fa al tractament amb atorvastatina, podem concloure que la reducció de l'oxidació dels àcids grassos observada durant la hipertròfia cardíaca, sembla ser el resultat de la reducció tant dels nivells de PPAR-alfa com de PPAR-beta/delta i de la interacció dels dos subtipus de PPAR i p65. Aquests canvis es reverteixen després del tractament amb atorvastatina. A més, l'activació de NF-kappaB induïda per LPS redueix l'expressió de la PGC-1. Aquest fet disminueix la interacció d'aquest coactivador i PPAR-beta/delta provocant un descens en l'expressió dels gens implicats en l'oxidació dels àcids grassos. Aquests canvis es reverteixen en presència d'inhibidors de NF-kappaB com l'atorvastatina i el partenolide. Finalment, l'atorvastatina inhibeix l'activació de la via Akt/GSK3-beta per estímuls hipertròfics, a través d'un mecanisme que implica la supressió de l'activitat NF-kappaB.Finalment, el triflusal, i el seu metabòlit actiu HTB, eviten la hipertròfia cardíaca tant in vitro com in vivo a través de la inhibició de NF-kappaB. En els resultats de resistència a la insulina, sembla que el tractament amb troglitazona incrementa l'expressió de la proteïna Akt en múscul esquelètic, a través de la reducció dels nivells intracel·lulars de ceramides. / Cardiac hypertrophy is a response of the heart to a wide range of extrinsic stimuli, such as arterial hypertension, valvular heart disease, myocardial infarction, and cardiomyopathy. Although this process is initially compensatory for an increase workload, its prolongation frequently results in congestive heart failure, arrhythmia, and sudden death. Among the signal transduction pathways involved in the hypertrophic growth of the myocardium, the nuclear factor (NF)-kappaB signaling pathway plays a pivotal role, since it has been shown that NF-kappaB inhibition blocks or attenuates the hypertrophic response of cultured cardiac myocytes. In addition, cardiac hypertrophy is associated with an increase in glucose utilization and a decrease in fatty acid oxidation, which is characteristic of fetal heart. Defects in mitochondrial fatty acid oxidation enzymes cause childhood hypertrophic cardiomyopathy, and perturbation of fatty acid oxidation in animal models causes cardiac hypertrophy, demonstrating that substrate utilization is important in the pathogenesis of hypertrophy.In this work we demonstrate that activation of PPARbeta/delta by the specific ligand L-165041, atorvastatin and triflusal inhibits cardiac hypertrophy.On the other hand, insulin resistance is a common metabolic abnormality associated with obesity, hypertension and type 2 diabetes mellitus. Skeletal muscle accounts for the majority of insulin-stimulated glucose utilization and is, therefore, the major site of insulin resistance. During the development of insulin resistance in skeletal muscle an impairment of glucose utilization and insulin sensitivity has been related to the presence of increased availability of certain lipid-derived second messengers, such as ceramides, which can attenuate several insulin signaling pathways leading to insulin resistance. Thiazolidinediones (ciglitazone, pioglitazone, rosiglitazone and troglitazone) are oral antidiabetic agents that improve insulin sensitivity and glucose homeostasis in type 2 diabetic patients as well as in various animal models of diabetes and obesity. The findings obtained implicate ceramide as an important intermediate in the regulation of Akt after troglitazone treatment and suggest that prior thiazolidinedione treatment may preserve or delay the onset of insulin resistance by increasing Akt in skeletal muscle.

DELIMITACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE TRABAJO: La hipótesis es doble en relación a los dos aspectos clínicamente más relevantes de la nefropatía diabética inicial en la diabetes tipo 2: el riesgo cardiovascular y la progresión a nefropatía avanzada.1- La nefropatía diabética inicial (micro y macroalbuminuria) en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia con un riesgo de enfermedad cardiovascular superior al de la población diabética sin nefropatía, también en una comunidad de bajo riesgo cardiovascular mediterránea como la nuestra. 2- En pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria el tratamiento hipotensor combinado entre un inhibidor del ECA y un antagonista del calcio no dihidropiridínico es superior a la monoterapia con el inhibidor del ECA en cuanto a la progresión de la enfermedad renal.Los objetivos básicos para probar estas hipótesis son:1- Analizar, en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética inicial (micro o macroalbuminuria con función renal conservada) de una población mediterránea, el perfil y las características del riesgo cardiovascular (prevalencia de enfermedad cardiovascular, presencia de factores de riesgo incluyendo registro de presión arterial de 24 horas, y grado de control de estos factores de riesgo).2- Analizar en los pacientes que presentan microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA, si la adición de un antagonista del calcio no dihidropiridínico como el diltiazem al tratamiento logra un efecto renoprotector superior a la monoterapia con el inhibidor del ECA.ADECUACIÓN DEL MÉTODO A LOS OBJETIVOS PLANTEADOS: se realizaron dos estudios de forma secuencial en pacientes de nuestra área geográfica con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética en estadio inicial. El primero fue un estudio observacional transversal de los pacientes con nefropatía diabética inicial (micro/macroalbuminuria) de nuestra población en el que se analizó el perfil de riesgo cardiovascular. En concreto se estudió la prevalencia de enfermedad cardiovascular conocida, la presencia de factores de riesgo como la hipertensión arterial y la dislipemia, y el grado de control de estos en condiciones de práctica clínica habitual y en función de las recomendaciones internacionalmente aceptadas. A los pacientes con normotensión y microalbuminuria se les practicó una monitorización tensional de 24 horas con el objetivo de detectar alteraciones sutiles en el perfil tensional tales como la disminución o ausencia del descenso fisiológico nocturno. El segundo fue un estudio de intervención abierto, prospectivo y randomizado, de 2 años de duración, en el que se incluyó un subgrupo de la población del primer estudio, concretamente aquellos pacientes con hipertensión y microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA. En ellos se evaluó si la adición de diltiazem producía un efecto renoprotector superior al tratamiento con el inhibidor del ECA y si ese efecto beneficioso era independiente o no del mero efecto hipotensor.Juicio ponderado de las aportaciones de la tesis: La primera conclusión fundamental de esta tesis es que en una población mediterránea de bajo riesgo cardiovascular global como la nuestra, la presencia de nefropatía diabética inicial en la diabetes tipo 2 se asocia a un riesgo cardiovascular muy superior al presente en la población diabética sin nefropatía, tal y como ocurre en otras poblaciones más estudiadas como las nórdicas y anglosajonas. Eso ocurre en gran medida debido a que estos pacientes presentan una alta prevalencia y tendencia al agrupamiento de factores de riesgo cardiovascular clásicos. Es destacable la elevada presencia de hipertensión arterial, e incluso en los escasos pacientes normotensos hay una elevada prevalencia de disminución o ausencia del descenso fisiológico nocturno de la presión arterial, lo que hace que prácticamente todos los pacientes de nuestra población de estudio tengan anomalías tensionales. A pesar del alto riesgo cardiovascular de estos pacientes, el grado de tratamiento y control de los factores de riesgo, especialmente hipertensión arterial y dislipemia, es claramente deficiente. Por tanto, un mejor y más intensivo tratamiento debería ser una medida a implementar en el cuidado habitual de esta población de cara a reducir su morbimortalidad.La segunda conclusión importante es que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, y microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA, la adición de diltiazem a la terapia se asocia con una menor progresión de la enfermedad renal que la monoterapia con el inhibidor del ECA. Este efecto beneficioso es además independiente de la presión arterial y del control metabólico. Por tanto la asociación entre un inhibidor del ECA y un antagonista del calcio no dihidropiridínico se muestra más eficaz que la monoterapia en la microalbuminuria, tal como se ha demostrado ya en fases avanzadas de la nefropatía y a diferencia de lo que se ha observado en la prevención de la microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial.PUBLICACIONES:- Nefropatía diabética inicial y enfermedad cardiovascular en una población mediterránea: factores de riesgo y grado de tratamiento. M Pérez-Maraver, MªJ Carrera, G Vinzia, T Micalo, N Gómez, M Sahún, J Soler, E Montanya. Revista Clínica Española 2004; 204: 255-259.- Renoprotective effect of diltiazem in hypertensive type 2 diabetic patients with persistent microalbuminuria despite ACE inhibitor treatment. M Pérez-Maraver, MªJ Carrera, T Micalo, M Sahun, G Vinzia, J Soler, E Montanya. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:13-19.

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad potencialmente muy grave, que puede llegar a ser mortal sin tratamiento, cuyo pronóstico ha experimentado una gran mejoría en las ultimas décadas. Este importante cambio en la historia natural de la enfermedad se ha reflejado en una progresiva disminución de la morbi-mortalidad, sobretodo gracias al uso de potentes antibióticos y al empleo de las técnicas quirúrgicas de reparación valvular. La EI es la infección del endotelio de las válvulas cardiacas por gérmenes patógenos. La elevada morbi-mortalidad de la EI se debe a la destrucción que se produce en las válvulas y los tejidos circundantes, debido a la particular anatomía valvular que impide la correcta difusión de los antibióticos al interior de las vegetaciones valvulares. La EI tenía en la era-preantibiótica una mortalidad del 100%. El gran descenso en la mortalidad se ha producido en las últimas tres décadas, con el desarrollo de la cirugía cardiaca y la posibilidad de efectuar recambios valvulares. Con la introducción de la ecocardiografía se han podido visualizar por primera vez mediante un método incruento las vegetaciones valvulares. El desarrollo de esta técnica de imagen ha sido fundamental y en la actualidad tiene un papel clave en el diagnóstico y manejo de esta entidad ya que permite estudiar con gran detalle la anatomía cardiaca. En la actualidad, la mortalidad por EI sobre válvula nativa en fase aguda oscila entre el 20% y el 30% y la supervivencia a los 10 años de seguimiento se sitúa entre el 70% y el 80%. El pronóstico de la EI depende de un gran número de variables. Las complicaciones perianulares en la endocarditis infecciosa representan la extensión de la infección más allá de las estructuras valvulares y representan una de las complicaciones más importantes en esta enfermedad. La formación de lesiones perianulares se asocia a un pronóstico desfavorable, con elevada mortalidad. La formación de fístulas aorto-cavitarias en la endocarditis sólo se ha descrito de forma ocasional en la endocarditis y, por ello, se desconocen sus características clínicas y sus factores pronósticos de mortalidad.La hipótesis del estudio es que la presencia de complicaciones graves en la EI (desarrollo de abscesos perianulares y fístulas aorto-cavitarias) detectadas por ecocardiografía se asocia a un incremento significativo de la morbi-mortalidad. El análisis de las características clínicas y pronósticas permitiría identificar los parámetros asociados a un curso desfavorable; de esta forma podrían redefinirse las líneas de actuación (fundamentalmente quirúrgicas) encaminadas a un abordaje más temprano en pacientes seleccionados, con más posibilidades de reconstrucción completa y erradicación de la infección. Identificar estas variables permitiría, en definitiva, aumentar la supervivencia a corto y medio plazo de los casos de EI complicada.Los objetivos de este estudio son: determinar las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con abscesos perianulares íntegros y de pacientes con fistulización aorto-cavitaria en la endocarditis y determinar el impacto sobre el pronóstico de la aparición de fistulización aorto-cavitaria en la endocarditis complicada con lesiones perianulares.Se han publicado varios estudios multicéntricos con el objetivo de reclutar una gran serie de pacientes con complicaciones perianulares y poder estudiar con detalle las características clínicas de estas complicaciones y poder analizar sus factores pronósticos de mortalidad.ARTICULOS PUBLICADOSARTICULO 1:Anguera I, Quaglio G, Miró JM, Paré C, Azqueta M, Marco F, Mestres CA, Moreno A, Pomar JL, Mezzelani JL, Sanz G. Acquired aortocardiac fistulas complicating infective endocarditis. Am J Cardiol 2001;87:652-654. Impact factor (2005) : 3.14ARTICULO 2:Anguera I, Miro JM, Vilacosta I, Almirante B, Anguita M, Muñoz P, San Roman JA, de Alarcón A, Ripoll T, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Cabell CH, Sarriá C, Garcia-Bolao I, Fariñas MC, Leta R, Rufi G, Miralles F, Pare C, Evangelista A, Fowler Jr VG, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR. Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis. Clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality. Eur Heart J 2005;26:288-297. Impact factor (2005) : 6.25ARTICULO 3: Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, San Roman JA, Vilacosta, Almirante B, Ripoll T, Fariñas MC, Anguita M, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Garcia-Bolao I, Muñoz P, de Alarcón A, Sarriá C, Rufi G, Miralles F, Pare C, Fowler Jr VG, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR, Corey GR. Prognostic factors of mortality of Periannular complications in infective endocarditis. A multicenter cohort study of 351 patients with aorto-cavitary fistulae and non-ruptured periannular abscess (1992-2003). Am J Cardiol 2005 (en revisión editorial).ARTICULO 4: Anguera I, Miro JM, Cabell CH, Abrutyn E, Fowler VG, Hoen B, Olaison L, Stafford JA, Eykyn S, Habib G, Pare C, Wang A, Corey R and the ICE-MD Investigators. Characteristics of aortic periannular abscesses studied with transesophageal echocardiography. A report from the ICE-ME database. Am J Cardiol 2005;96:976-981. Impact factor (2005) : 3.14Como resultado de este estudio, puede concluirse que la fistulización aorto-cavitaria es una complicación infrecuente de la endocarditis infecciosa, que se asocia a una extensa destrucción tisular a nivel del anillo aórtico y a la presencia de abscesos perianulares. La ecocardiografía transesofágica es la técnica de elección para la detección y el estudio de las fístulas aorto-cavitarias. La aparición de insuficiencia cardiaca grave es frecuente en estos pacientes, y a pesar del tratamiento quirúrgico agresivo la mortalidad es elevada. La infección protésica, la cirugía urgente y el desarrollo de insuficiencia cardiaca son los factores pronósticos independientes de mortalidad en los pacientes con fístulas aorto-cavitarias en la endocarditis. La formación de fístulas aorto-cavitarias se asocia a un mayor grado de destrucción anular aórtica y con mayor frecuencia de desarrollo de insuficiencia cardiaca en comparación con los abscesos no fistulizados. Ambas complicaciones requieren con mucha frecuencia tratamiento quirúrgico y tienen una elevada mortalidad, pero la fistulización no constituye un factor pronóstico independiente de mortalidad, tanto a corto como a largo plazo. La formación de abscesos perianulares es frecuente en la endocarditis de localización aórtica, se asocia frecuentemente con infección estafilocócica, y tiene una elevada morbi-mortalidad. La infección estafilocócica es un factor de riesgo independiente de mortalidad en los pacientes que desarrollan abscesos perianulares a nivel aórtico. / Title: "The study of periannular complications in infective endocarditis. Analysis of clinical, microbiological, echocardiographic, therapeutic and prognostic aspects of patients with non-ruptured periannular abscesses and with aorto-cavitary fistulous tract formation in IE"Infective endocarditis (IE) is a devastating disease associated with high death rates without appropriate treatment. The prognosis of IE has changed dramatically during the last three decades due to the use of potent antibiotics and the generalization of surgical therapies of valve repair. Infective endocarditis is characterized by the infection of the endothelium of cardiac valves caused by virulent organisms, and the elevated morbidity and mortality is produced by the destruction of valvular tissue and adjacent structures. In the modern era, one-year mortality of native valve IE is in the range of 20% - 30%, and 10-year survival is in the range of 70%-80%. Spread of infection in IE from valvular structures to the surrounding perivalvular tissue results in periannular complications. Periannular complications, including periannular abscess formation and aorto-cavitary fistulous (ACF) tract formation have not been adequately studied, and may place the patient at increased risk of adverse outcomes including heart failure (HF) and death. Aorto-cavitary fistulous tract formation has only been described occasionally.The main objectives of the present investigation were to investigate the clinical characteristics and the prognosis of patients with non-ruptured periannular abscesses and with aorto-cavitary fistulous tract formation in IE and to determine the prognostic impact of fistulization in patients with periannular lesions in the setting of IE.Several manuscripts including a large number of patients with periannular lesions have been published describing the clinical characteristics and prognostic factors of mortality of patients with periannular lesions in IE.Aorto-cavitary fistula is an uncommon complication of aortic IE associated with extensive aortic root destruction and presence of periannular abscesses. Transesophageal echocardiography is the diagnostic tool of choice for the detection of aorto-cavitary fistulae in both native and prosthetic valves. Despite aggressive surgical treatment, rates of heart failure and mortality are high. Prosthetic IE, urgent surgery and the development of heart failure were associated with an increased risk of death in patients with endocarditis complicated by fistulous tract formation. ACF formation in the course of IE is associated with higher rates of aortic annulus destruction and heart failure compared to non-ruptured abscess. Surgery and mortality rates for both complications were very high; however, despite the higher complications, ACF in the current era of high rates of surgical therapy was not an independent risk factor for mortality.Periannular abscess formation occurs frequently in aortic valve IE, is associated with staphylococcal etiology, and has a high morbidity and mortality. In the current era of TEE imaging and high use of surgical treatment periannular abscess formation in aortic valve IE is not an independent risk factor for mortality. Finally, S. aureus infection constitutes an independent prognostic factor for mortality in patients who develop an abscess.

La dieta és un important determinant de la salut i la seva rellevància és evident degut al paper preventiu o causal que pot representar en el desenvolupament de determinades malalties. Els fitoesterols són components essencials d'una dieta rica en vegetals com la dieta Mediterrània. La ingesta d'aquests compostos augmenta les seves concentracions en sèrum, reflex del consum d'una dieta habitual saludable. Però les xifres incrementades de fitoesterols en sang també s'han relacionat amb un augment del risc de patir malaltia cardiovascular en alguns estudis, tot i que la bibliografia és contradictòria.Els treballs de recerca de la present tesi estan orientats a ampliar el coneixement de la implicació dels fitoesterols de la dieta i el sèrum sobre el perfil lipídic, els factors de risc cardiovascular i la malaltia cardíaca coronària, així com a investigar els factors socials que influencien el consum d'una dieta rica en fitoesterols.Els 4 treballs presentats són:1. "Serum sterol responses to increasing plant sterol intake from natural foods in the Mediterranean diet" on es va avaluar l'efecte hipocolesterolemiant d'un augment de la ingesta de fitoesterols amb la dieta en un subgrup d'individus de l'estudi de prevenció cardiovascular primària PREvención con DIeta MEDiterránea (PREDIMED), al cap d'un any d'intervenció dietètica.2. "Phytosterol plasma concentrations and coronary heart disease in the prospective Spanish EPIC cohort " en el qual es va avaluar, en un estudi de caos i controls en la cohort espanyola de l'estudi EPIC, l'associació entre les concentracions de fitoesterols del plasma i la incidència de malaltia cardíaca coronària després de 10 anys de seguiment.3. "Plasma phytosterols are inversely associated with the metabolic syndrome and its components" on es va investigar les associacions entre els esterols nocolesterol plasmàtics i els components de la síndrome metabòlica, inclòs la pròpia síndrome, en una població de pacients dislipèmics i en subjectes sans de la població espanyola de l'estudi EPIC.4. Article 4: "Plant sterol intake and education level in the Spanish EPIC cohort" en el qual es va investigar l'associació entre el nivell assolit d'educació,com a mesura de la posició socioeconòmica, el gènere i la ingesta de nutrients, mitjançant un anàlisi transversal de la cohort espanyola de l'estudi EPIC.La conclusió global d'aquestes treballs va ser que els fitoesterols del sèrum són marcadors d'una dieta saludable com la que es consumia preferentment a Espanya als anys 90 en les classes socials més populars. Aquests components es relacionen amb la reducció del colesterol observada després del consum d'aliments naturals rics en fitoesterols i s'associen inversament a les característiques del síndrome metabòlic. Els resultats dels estudis presentats en aquesta tesi suggereixen una reinterpretació del significat de les concentracions de fitoesterols circulants. En persones que segueixen una dieta mediterrània sense suplements de fitoesterols, els fitoesterols circulants son marcadors de l'abundància de productes vegetals en la dieta i s'associen a un perfil cardiometabòlic saludable i a un menor risc de desenvolupar malaltia cardíaca coronària, en lloc de ser biomarcadors d'un risc cardiovascular augmentat. / PhD project: "Phytosterols and cardiovascular disease"Diet is an important health determinant and phytosterols are essential components of a plant-food based diet as Mediterranean diet. The consumption of these components increase its concentrations in plasma reflecting an habitual healthy diet. On the other hand, increased plasma phytosterol levels have been related with an increase of cardiovascular risk, although bibliography is contradictory. Works presented in this project are focused on the study of diet and plasma phytosterols and its effects on lipid profile, cardiovascular risk factors and cardiovascular disease, and also social factors that influence the consumption of a diet rich in phytosterols. The 4 works presented in this project are: 1. "Serum sterol responses to increasing plant sterol intake from natural foods in the Mediterranean diet" 2. "Phytosterol plasma concentrations and coronary heart disease in the prospective Spanish EPIC cohort " 3. "Plasma phytosterols are inversely associated with the metabolic syndrome and its components" 4. Article 4: "Plant sterol intake and education level in the Spanish EPIC cohort" The global conclusion of this work is that serum phytosterols are markers of an habitual healthy diet such as the diet that was generally consumed in Spain during 90's between people with lower socioeconomic level. These components are related with the reduction of cholesterol levels after consuming natural food rich in phytosterols and are associated inversely with metabolic syndrome and cardiovascular disease.

DE LA TESIS:El término "arteriosclerosis" debe atribuirse a Lobstein, que lo creó en 1833 para referirse a lo que él denominaba: "un aumento del espesor y la dureza de las paredes arteriales". Etimológicamente, la palabra arteriosclerosis se trata de un nombre compuesto por arteria y "sklerosis" que significa espesamiento con induración. Aunque en el lenguaje clínico corriente, se utilizan muy a menudo los conceptos "arterioesclerosis" o "aterosclerosis" de forma indistinta, no es menos cierto que existe una tendencia al empleo del término "aterosclerosis", debido posiblemente a la profusión de la literatura inglesa que prefiere este término. Existe una tendencia a considerar a la arteriosclerosis como una enfermedad íntimamente ligada a la vida moderna y nada más lejos de la realidad, pues se puede demostrar que la arteriosclerosis ha estado presente en todo el curso de la historia del hombre y así ha quedado reflejado en tratados médicos antiguos. Ya desde un principio se sospechó que la arteriosclerosis tenía relación con hábitos corporales o alimenticios, relacionados con el grado de civilización. En la época en que vivimos, la arteriosclerosis es el trastorno arterial considerado como causa principal de muerte en los Estados Unidos y Europa Occidental, propagándose en los demás continentes en relación con su desarrollo (Nat. Heart and Lung Institute, 1971). Las cotas de mortalidad alcanzadas en los últimos años por las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre el 30 y 50% del total de defunciones, variando según los países o razas. De todas maneras, es justo señalar que en diversos países (como los EE.UU.), las campañas de educación sanitaria y prevención de los factores de riesgo, han supuesto una discreta disminución en la incidencia de enfermedades cardiovasculares con desenlace fatal. También hay que indicar que si bien los datos de mortalidad son ciertamente alarmantes, deben entenderse como un reflejo indirecto de los avances tecnológicos experimentados en Medicina, que han logrado disminuir la mortalidad por otras causas, lo que ha permitido prolongar la esperanza de vida media del hombre, y en consecuencia, un incremento aparente de enfermedades cardiovasculares, que en buena parte son consecuencia de la que podíamos llamar "arteriosclerosis fisiológica", es decir, el envejecimiento del sistema vascular con el paso de los años.El creciente aumento de la población mayor de 65 años llevará aparejado, entre otras cosas, que la arteriosclerosis supondrá un problema socio-económico de primera magnitud, no tan sólo por la tasa de defunciones que lleva aparejada, sino también por la carga económica que supondrá para el enfermo y para las arcas del Estado. Estas circunstancias hacen que cualquier investigación, tanto sobre el mecanismo etiopatogénico como en lo tocante al tratamiento o la profilaxis de la enfermedad, esté plenamente justificada. La presente tesis realiza un estudio de distintos aspectos en diferentes fases de la producción de la lesión arteriosclerótica: funcionalismo plaquetario, producción de prostaciclina (PGI2) por la pared arterial y por último la morfología del endotelio aórtico y participación de los elementos formes. Para ello, en la primera parte del trabajo se resumen los resultados obtenidos hasta alcanzar un modelo experimental válido (expuesto en la pág. 133), mientras que en la segunda -y que vendría a ser el núcleo central de la tesis -, se ha trabajado sobre dicho modelo. Sin lugar a dudas, el punto de arranque de esta tesis es el desarrollo del modelo experimental. La consecución de un modelo experimental útil precisa de innumerables horas de dedicación de un equipo; en nuestro caso, el modelo de arteriosclerosis en rata utilizado en esta tesis ha sido desarrollado por el equipo del Dr. C. A. Villaverde, entre cuyos colaboradores me encuentro. Los trabajos iniciales, que proceden del año 1975, han dado lugar a varias publicaciones y presentaciones á Congresos.Continuamos la búsqueda utilizado otros agentes lesionantes. La vitamina D2 había sido utilizada por otros autores Nosotros utilizamos también este método en nuestras experiencias, encontrando diferencias con respecto a los resultados obtenidos con la dieta hiperlipídica. Cuando producíamos sobrecarga de vitamina D2 sola, encontrábamos lesiones localizadas en la aorta, de tipo fibroso con calcificación, pero que no podían ser coloreadas con el Sudan por lo que no pueden ser consideradas como ateromatosas. Estas lesiones se producían en un corto espacio de tiempo (5 días) y la mortalidad era muy elevada. Se completa el estudio de un modelo de arteriosclerosis experimental en la rata con lesiones cuya distribución, aspecto y complicaciones guardan una gran similitud con las que se observan en la enfermedad humana. De los resultados aportados por esta tesis, se puede concluir que en este modelo: 1) La dieta inicial de Vitamina D2 provoca rápidamente un aumento en la agregabilidad de las plaquetas al ADP, una caída en el número de plaquetas circulantes y una disminución de la capacidad de producir PGI2 por la pared vascular. Estos fenómenos son muy precoces pudiendo detectarse a las cuatro horas de la 1ª dosis indicando una alteración en los mecanismos de regulación de la agregación plaquetaria. 2) Estas alteraciones funcionales coinciden con lesiones morfológicas detectables por microscopía electrónica de "scanning" que pone de manifiesto alteraciones del endotelio evidentes ya desde las cuatro horas y que persisten hasta el desarrollo de la lesión final. 3) La agravación de las alteraciones precedentes conduce a un aumento de la permeabilidad del endotelio que se pone de manifiesto por el Azul de Evans en el segundo día de tratamiento. 4) A partir del tercer día la pared vascular recupera su capacidad de producción de PGl2. Se alcanzan valores ligeramente superiores a los normales en el 52 día manteniéndose en los límites de la normalidad en los días sucesivos hasta la configuración de las lesiones finales.5) La pared con lesiones arterioscleróticas mantiene niveles de producción de PGI2 similares a los normales. 6) La agregación plaquetaria al Colágeno está disminuida entre el 39 y 52 día. Existe también una pérdida de sensibilidad de las plaquetas al ADP en el 5º día 7) A lo largo del desarrollo de las lesiones experimentales por microscopía electrónica de scanning no se han podido observar plaquetas acumuladas sobre las zonas lesionadas. Estas solo aparecen en la fase final de complicaciones trombóticas. En consecuencia en este modelo no se puede demostrar la participación de las plaquetas en la génesis de la lesión arteriosclerótica según el concepto clásico de Ross y Barker (1976). 8) El seguimiento de las lesiones con el microscopio electrónico de scanning ha permitido demostrar la presencia precoz y constante de elementos de la serie blanca especialmente monocitos y macrófagos que pueden contribuir a la aparición de lesiones a través de otros mecanismos.

Los pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1) e hipoglucemias graves de repetición presentan de manera generalizada una alteración en la percepción y la respuesta sintomática ante las mismas. La utilización de sistemas de infusión subcutánea contínua de insulina mejora ambas alteraciones y estas mejoras se producen sin objetivarse un deterioro en el control glucémico evaluado por hemoglobina glucosilada (HbA1c) junto con una mejoría en los parámetros de variabilidad glucémica. Asimismo, su uso se asocia a una mejoría en la calidad de vida de estos pacientes. Inclusive en un grupo de pacientes jóvenes con DM1, la presencia de un mayor grado de aterosclerosis preclínica se asocia fundamentalmente a la edad y a la duración de la enfermedad. Las alteraciones pueden observarse en diferentes territorios vasculares y se asocian a defectos en la función endotelial. Aquellos pacientes con un mayor grado de aterosclerosis preclínica tienden a presentar peores perfiles de control metabólico y de parámetros de inflamación crónica. Los episodios repetidos de hipoglucemia confieren además de lo ya mencionado, un peor pronóstico cardiovascular a estos pacientes. / Title: “Continuous subcutaneous insulin infusion and continuous glucose monitoring systems in Type 1 Diabetes. Cardiovascular risk profile in patients with labile glycemic control due to repeated severe hypoglycemia” Short running title: “Hypoglycemia and atherosclerosis in Type 1 Diabetes” Abstract: Type 1 diabetic (T1D) patients with repeated severe hypoglycemic episodes usually show a reduced ability to recognize hypoglycemic signs and symptoms. The use of continuous subcutaneous insulin infusion not only improves both alterations but also is associated with a non deletereous effect in metabolic control evaluated in terms of glycated hemoglobin (HbA1c) and with an improvement in glycemic variability. Moreover, the use of these systems is associated with an improvement in self-reported quality-of-life. Even in a group of young adult patients with T1D, the presence of atherosclerosis is mostly related to age and disease duration. Both endothelial dysfunction and structural damage in different territories might be present in these subjects. Patients with higher degrees of atherosclerosis present worse glycemic control and alterations in different inflammation parameters. Repeated episodes of hypoglycemia are also associated with a worse cardiovascular prognosis in these subjects.

La tesis consta de 4 proyectos: dos estudios de intervención, aleatorizados, paralelos y controlados, uno sobre los efectos de productos del cacao y otro sobre los de fibra soluble, Plantago ovata husk (Po-husk), sobre biomarcadores de enfermedad cardiovascular (ECV) en sujetos hipercolesterolémicos. El tercero es la identificación de compuestos fenólicos del aceite de oliva virgen (AOV) en plasma humano (en ayunas y en fase postprandial) y el cuarto, el desarrollo de una aplicación informática para implementar los criterios CONSORT.Los productos del cacao y Po-husk reducen las concentraciones plasmáticas de c-LDL y ejercen efectos beneficiosos sobre otros biomarcadores de ECV.Además se han detectado hasta 10 compuestos fenólicos del AOV, incluido el 3,4-DHPEA-EDA, en plasma humano postprandrial.Finalmente, la incorporación de productos del cacao o Po-husk o el AOV o su combinación a una dieta cardiosaludable se adecuará al perfil de biomarcadores de riesgo de ECV de cada paciente. / The thesis is based on 4 projects: 2 randomised, controlled, interventional studies, one of the cocoa cream products and the other of the soluble fibre (Plantago ovata husk (Po-husk) on biomarkers of CVD. Third, the virgin olive oil (VOO) phenolic compounds identification in fasting and postprandial human plasma, and fourth, designed a technology application to facilitate the implementation of criteria CONSORT statement.The cocoa cream products and Po-husk reduced in plasma LDL-c and also, had beneficial effects on other CVD biomarkers and risk factors.Also, had been detected until 10 phenolic compounds from VOO, including 3,4-DHPEA-EDA, in human postprandial plasma.Finally, applying cocoa products or Po-husk or VOO or in combination in a cardio-protective diet warrants consideration as individualised therapeutic measures based on the individual's CVD risk factor profile.

La trombofilia és la tendència genètica al tromboembolisme venós. Amb la finalitat d'aprofundir en les bases genètiques de la trombofília hereditària, l'objectiu principal d'aquesta tesi és la identificació dels factors genètics que determinen la variabilitat dels nivells de FVII a la població espanyola. En primer lloc, es va calcular l'heretabilitat dels nivells de FVII en un 53%, i mitjançant una anàlisi global del genoma es va localitzar el gen responsable de la variabilitat dels nivells de FVII en la zona 13q, just on es localitza el gen estructural del FVII (F7). Aquest resultat indica que els factors genètics que determinen la variabilitat de FVII en plasma es troben en el gen estructural. A continuació es va realitzar una anàlisi genètica exhaustiva i es van obtenir 49 posicions polimòrfiques al llarg del gen (F7), la majoria canvis d'una sola base (SNPs). A més, mitjançant una anàlisi de l'organització haplotípica de la variació en la seqüència del (F7), es va observar que existeixen tres clars llinatges d'haplotips que s'han mantingut paral·lelament en la població espanyola per selecció estabilitzadora, molt probablement per un avantatge dels individus heterozigots. L'anàlisi d'associació entre aquests llinatges i els nivells de FVII indica que un d'ells, caracteritzat pels al·lels [-670C, -630G, -402A] està associat a nivells elevats en la població, i un altre, caracteritzat pels al·lels [-2989A, -401T, -323ins10, -122C] està associat a nivells reduïts.Les anàlisis posteriors de transfecció in vitro amb els diferents al·lels utilitzant un sistema reporter GFP (Green Fluorescent Protein) van permetre determinar que les variants -323ins10 i -122C tenen un efecte reductor sobre els nivells de proteïna, i que la variant -402A provoca un augment significatiu dels nivells de FVII. Finalment, la nova variant -2989A incrementa també de forma molt significativa els nivells d'expressió. Aquests resultats es confirmen a més en un estudi cas-control amb pacients amb trombosi venosa profunda, així com en dues famílies amb deficiència de FVII. El disseny, l'estratègia i la metodologia emprades són un bon exemple de com localitzar i identificar loci implicats en caràcters complexes. / There is a definite genetic predisposition to venous thromboembolism. The levels of FVII in plasma has been clearly implicated in thrombophilia. The aim of this thesis was to identify and characterize the genetic factors that determine the variability of FVII plasma levels in the Spanish population. First, the heritability of FVII levels was calculated as 53%indicating a substantial genetic component. A Genome Wide Scan allowed the localization of the responsible gene on the long arm of chromosome 13, exactly where the FVII "(F7)" structural gene has been located. This indicates that the genetic factors that determine FVII variability are localized in the structural gene.Second, from an exhaustive genetic analysis, we obtained 49 polymorphisms (variants) in the "F7" gene. Further, by an analysis of sequence variations and haplotype organization, three main haplotype lineages were detected that have been maintained presumably by balanced selection, probably due to an advantage of heterozygous individuals. The association analysis among these lineages and the FVII levels indicates that one of these lineages, containing allelic variants [-670C, -630G, -402A] was associated with elevated FVII levels. Also, another lineage, containing allelic variants [-2989A, -401T, -323ins10, -122C] was associated with reduced levels of FVII. Posterior functional analyses of "in vitro" transfection of the different variants in a "reporter" system with GFP "(Green Fluorescent Protein)" showed that allelic variants -323ins10 i -122C significantly reduce expression levels while allelic variant -402A significantly increases them. The new allelic variant -2989A also increases expression levels significantly. Finally, these results have been confirmed in a case-control study with patients with deep venous thrombosis and in a study of two families with a FVII deficiency. The strategy and methodology of the present work are good examples of how to localize and identify genes implicated in complex human diseases.

La presente tesis valora la utilidad de la ecografía carotídea de alta resolución, como técnica diagnóstica incruenta, útil, validada, reproducible y de bajo coste que nos permite:1. La detección de la aterosclerosis preclínica incipiente mediante la determinación del grosor íntima-media (GIM) carotídeo.2. La detección de la aterosclerosis avanzada mediante la presencia de placas de ateroma.3. La estratificación del riesgo cardiovascular más allá de los factores de riesgo tradicionales evaluados mediante la ecuación de riesgo de Framingham.4. La evaluación de la carga aterosclerótica de cada sujeto en función del impacto de los diferentes factores de riesgo en la pared arterial.5. Adaptar la intensidad de la intervención sobre los factores de riesgo en función de los hallazgos ecográficos.Asimismo, la ecografía de los tendones de Aquiles nos permite confirmar la probabilidad diagnóstica de la Hipercolesterolemia Familiar mediante la detección de unos tendones engrosados o con una ecoestructura alterada (xantomas tendinosos).