Die pyogene Spondylodiszitis als bakterielle Osteomyelitis der Wirbelsäule ist eine seltene Entität der bakteriell-entzündlichen Pathologien des Stütz- und Bewegungsapparates. Trotz adäquater Behandlungsstrategien, wird auch heute noch eine Mortalitätsrate von 5% bis 20% beschrieben. Vor allem die in dem vorwiegend älteren Patientenkollektiv deutlich erhöhte Prävalenz an metabolischen oder kardiopulmonalen Komorbiditäten fordert moderne Therapiekonzepte, die eine risikoarme, jedoch effektive Eradifizierung des bakteriell-entzündlichen Fokus mit schneller Wiederherstellung der prämorbiden Mobilität ermöglichen. Ausgehend von zwei grundlagenwissenschaftlichen Studien, wurden in der vorliegenden Habilitationsschrift zunächst die komplexen Zusammenhänge von lokaler Gewebsveränderungen und systemischer Entzündung erörtert. Hierbei zeigten die Analysen humaner degenerativer und traumatischer Bandscheibenzellen, dass die Apoptose, insbesondere die Herabregulation anti-apoptotischer Schlüsselkomponenten wie das Bcl-2, als mögliche Schnittstelle im katabolen Stoffwechsel der extrazellulären Bandscheibenmatrix diskutiert werden kann. In der generalisierten bakteriellen Entzündung (Sepsis), ließ sich durch die gentherapeutisch gewebsständige Überexpression von antiapoptotischen und antiinflammatorischen Interleukin-10 (IL-10), auch im IL-10-defzienten Organismus, eine deutliche Reduktion der systemischen proinflammatorischen Immunantwort mit verbesserter Überlebensrate septischer Tiere erzielen. Jedoch birgt der substantielle Gewebeschaden bei pyogener Spondylodiszitis nicht selten die Gefahr der konsekutiven Instabilität mit neurologischen Komplikationen und stellt damit eine besondere chirurgische Herausforderung dar. Daher wurden in drei weiteren klinischen Studien unsere, in den letzten 10 Jahren etablierten, lösungsorientierten Strategien erläutert. Zur Überbrückung größerer knöcherner Defekte gelang mit der Implantation expandierbarer Titancages eine sichere knöcherne Durchbauung mit vollständiger Ausheilung des Infektes. Im Beobachtungszeitraum von mehr als 3 Jahren war bei keinem der Patienten ein Infektrezidiv zu verzeichnen. In komplexen Fällen von monosegmentaler Spondylodiszitis der LWS mit multisegmentaler epiduraler Abszedierung, führte die epidurale Katheterspülung über den dorsalen Zugang für die Spondylodese zu einer folgenlosen Ausheilung. Damit konnte ein zusätzliches, iatrogenes Trauma mit multisegmentalen Lamintomien über die Distanz des epiduralen Abszesses vermieden werden. In einer weiteren Studie mit einem Beobachtungszeitraum von bis zu 5 Jahren, erzielte die Implantation von Poly-Ether-Ether-Keton (PEEK) Cages zur dorsalen intersomatischen Fusion bei pyogener Spondylodiszitis eine sehr gute, stabile knöcherne Durchbauung des infizierten Segmentes, ebenfalls ohne Infektrezidiv. Diese Abweichung vom herkömmlichen Standard mit Titanimplantaten erwies sich somit als sichere Alternative mit den für PEEK charakteristischen, verbesserten Eigenschaften. Im Vergleich zu herkömmlichen Operationsverfahren, verspricht die Integration dieser Ergebnisse in die Weiterentwicklung minimal-invasiver Techniken, insbesondere im multimorbiden Patientenklientel, mindestens gleichwertig gute Ergebnisse bei deutlich reduziertem Operationstrauma.:1. EINFÜHRUNG IN DIE THEMATIK 1 1.1 Die pyogene Spondylodiszitis 1 1.1.1 Epidemiologie, Ätiologie und Pathophysiologie 2 1.1.2 Diagnostik und Therapie 6 1.1.2.1 Konservative Therapie 11 1.1.2.2 Operative Therapie 12 1.2 Biomechanische Aspekte 14 1.3 Wissenschaftliche Fragestellung 15 2. ORIGINALARBEITEN 20 2.1 Apoptosis of human intervertebral discs after trauma compares to degenerated discs involving both receptor-mediated and mitochondrial-dependent pathways 20 2.2 Endogenous IL-10 regulates sepsis-induced thymic apoptosis and improves survival in septic IL-10 null mice 30 2.3 Reconstruction of large defects in vertebral osteomyelitis with expandable titanium cages 39 2.4 Single-stage epidural catheter lavage with posterior spondylodesis in lumbar pyogenic spondylodiscitis with multilevel abscess formation 45 2.5 Single-stage debridement and spinal fusion using PEEK-cages through a posterior approach for eradication of lumbar pyogenic spondylodiscitis: A safe treatment strategy for a detrimental condition 52 3. ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK 62 4. LITERATURVERZEICHNIS 78 5. APPENDIX 98 5.1 Tabellen und Abbildungen 98 Tabelle 1 & 2 98 Tabelle 3 & 4 99 Abbildung 1 100 Abbildung 2 101 Abbildung 3 102 Abbildung 4 103 Abbildung 5 104 5.2 Selbständigkeitserklärung 105 5.3 Danksagung 106 5.4 Curriculum Vitae 108

Frameless neuronavigational systems are a recent novelty for a precise approach to intracerebral tumours in open surgery. In this study 66 patients with a variety of intracranial tumours in various locations underwent surgical resection with neuronavigational guidance. Two different neuronavigational systems – the arm- and pointer-based ISG viewing wand and the miroscope-based MKM system – were compared for four different indications. Neuronavigation was used (a) in multiple tumours, e. g. brain metastases, (b) in solitary cortical or subcortical tumours located in eloquent brain areas, e. g. motor cortex or speech region, (c) in deep-situated brain tumours, including brain stem neoplasms, and (d) in infiltratively growing tumours to define the borders of the lesion. Using taped skin markers (MKM system) and a surface-fit algorithm (viewing wand) for registration, an accuracy of 1 to 2 mm deviation was achieved, which was sufficient for removal of all of the intracranial neoplasms investigated. Both systems proved to be safe and useful surgical tools regardless of the patient`s age, positioning of the patient during surgery or the location of the lesion. When these two systems were compared, the viewing wand was found to be preferable for resection of multiple brain tumours located in distant operative sides and solitary tumours in eloquent brain areas; this was because of the wide range of movement of the pointing device and the possibility of 3D reconstruction of the brain surface. As the MKM system provided the option of stereotactical guidance during the operative procedure, it was found to be superior in approaching small and deep-situated lesions. In certain cases brain shifting due to early drainage of the CSF led to minor underestimation of the real depth. For the precise definement of tumour borders of intraparenchymal neoplasms both system were equally suitable. However, intrusion of brain parenchyma into the resection cavity led to minor overestimation of the real tumour size in certain large intraparenchymal tumours. / Rahmenfreie Neuronavigationssysteme stellen eine Neuerung in der offenen operativen Behandlung intrazerebraler Tumoren dar. In dieser Studie wurden 66 Patienten mit verschiedenen intrakraniellen Tumoren in unterschiedlichen Lokalisationen mit Hilfe der Neuronavigation operiert. Hierbei wurden zwei verschiedene Navigationssysteme – ein Arm- und Pointer-basierendes System (ISG Viewing Wand) und ein Mikroskop-basierendes System (MKM) – für vier verschiedene Indikationen miteinander verglichen. Die Neuronavigation wurde verwendet (a) bei multiplen Tumoren, wie z.B. Hirnmetastasen, (b) bei solitären kortikalen oder subkortikalen Prozessen in eloquenten Hirnarealen, wie z.B. Motorkortex oder Sprachregion, (c) bei tiefgelegenen Hirntumoren einschließlich Hirnstammtumoren und (d) bei infiltrativ wachsenden Tumoren zur Bestimmung der Tumorgrenzen. Die Verwendung von Hautklebemarkern (MKM-System) und eines Oberflächen-Anpassungsalgorithmus (Viewing Wand) zur Registrierung war mit einer Genauigkeit von 1 bis 2 mm Abweichung für die operative Entfernung aller intrakraniellen Tumoren ausreichend. Beide Systeme bestätigten sich als sichere und geeignete chirurgische Hilfsmittel unabhängig vom Alter der Patienten, der Lagerung des Patienten unter dem chirurgischen Eingriff und der Lokalisation der Raumforderung. Im Systemvergleich zeigte die Viewing Wand durch einen weiten Bewegungsraum des Pointers und der Möglichkeit einer dreidimensionalen Rekonstruktion der Hirnoberfläche Vorteile in der Entfernung von multiplen, in entfernten Hirnregionen gelegenen Tumoren sowie von solitären Prozessen in eloquenter Lokalisation. Das MKM-System war durch die Bereitstellung einer stereotaktischen Führung während des operativen Eingriffes in der Ansteuerung kleiner tiefgelegener Prozesse zu bevorzugen. Eine frühzeitige Liquordrainage führte zu einem brain shifting mit einer diskreten Unterschätzung der wirklichen Tiefe. Für eine genaue Festlegung der Tumorgrenzen von intraparenchymalen Tumoren waren beide Systeme vergleichbar geeignet. Das Relabieren von Hirngewebe in die Resektionshöhle führte jedoch in einigen Fällen von großen intraparenchymalen Tumoren bei beiden Systemen zu einer geringen Überschätzung der wirklichen Tumorgrenzen. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

In der Hüftendoprothetik finden gewebeschonende Zugangswege, sogenannte minimal-invasive Zugänge, zunehmend häufiger Anwendung. Die postulierten Vorteile beziehen sich hierbei vor allem auf eine bessere Frühmobilisation durch geringeres Schmerzerleben bei besserer Gelenksfunktionalität. Diese initial prospektiv randomisiert angelegte Studie ging der Frage nach, ob zwischen zwei minimal-invasiven und einem konventionellen Zugangsweg zur Hüftgelenkstotalendoprothesen-Implantation Unterschiede hinsichtlich Algofunktion, Lebensqualität, Patientenzufriedenheit und Funktionsparametern über einen mittelfristigen Beobachtungszeitraum bestehen. Als minimal-invasive Varianten kamen ein modifizierter anteriorer und ein modifizierter anterolateraler Zugang zum Einsatz, den konventionellen Zugangsweg stellte der transgluteale nach Bauer dar. Hierzu wurden bei 147 Patienten 154 Operationen mit fortlaufender 1:1:1 Randomisierung durchgeführt. Die mittelfristige Datenerhebung schloss 103 Patienten mit 109 Hüftgelenkstotalendoprothesen in der Studiensprechstunde und weitere 16 per Briefbefragung ein. Die Algofunktion wurde primär anhand des HHS ermittelt und um den WOMAC-Arthroseindex sowie den UCLA-Score ergänzt. Der EuroQol-Fragebogen wurde zur Erhebung der Lebensqualität eingesetzt und um eine numerisch analoge Zufriedenheitsskala erweitert. Die Funktionsprüfung erfolgte durch eine apparative Messung der 25-MeterGeh- und 5-Stufen-Steigezeit. Unabhängig vom gewählten Zugangsweg zeigten die Ergebnisse dieser Studie in sämtlichen untersuchten Dimensionen eine signifikante Besserung des Ausgangszustandes nach einem Beobachtungszeitraum von mindestens sieben Jahren. Es ließen sich dabei keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Algofunktion, Lebensqualität und Funktionsparametern zwischen den einzelnen Zugangswegen feststellen. Die Medianwerte der Patientenzufriedenheit waren in allen Gruppen vergleichbar, lediglich die Anzahl an statistischen Ausreißern und solchen, die die Frage nach einer hypothetischen Wiederholung der Operation verneinten, zeigten einen signifikanten Unterschied zu Ungunsten des konventionellen Zugangs. Vorteile der minimal-invasiven Techniken über die in der Literatur genannte frührehabilitative Phase hinaus konnten in unserer Beobachtung nicht gezeigt werden. Eine klare Empfehlung für oder gegen einen bestimmten Zugangsweg kann von unserer Seite aus nicht gegeben werden, besonders, da der anteriore Zugang durch eine deutlich erhöhte Revisionsrate nur eingeschränkt beurteilbar ist. / In hip arthroplasty, tissue sparing approaches, so-called minimally invasive approaches, are increasingly used. The estimated benefits are concentrated on more successful early mobilisation due to less sensation of pain and better functionality of the joint. The aim of this initially prospective and randomized designed trial was to identify differences between two minimally invasive and one conventional approach for total hip arthroplasty regarding algofunctional outcome, quality of life, satisfaction as well as functional parameters in a midterm follow-up. We compared the two minimally invasive modified anterior and anterolateral approaches with the conventional transgluteal Bauer approach. A total of 154 hip joints of 147 patients were included and randomized to the three approaches in a 1:1:1 fashion. The midterm follow-up included 103 patients examined in the outpatient clinic with an overall 109 total hip arthroplasties as well as evaluation of 16 patients by a letter survey. The algofunctional outcome was assessed by the Harris Hip Score, the WOMAC Osteoarthritis Index and the UCLA Score. To measure the quality of life we chose the EuroQol questionnaire and added a numeric analogue scale to quantify the patients’ satisfaction. Further functional data was produced by instrument-based evaluation of the 25 meters gait velocity and five stairs climbing speed tests. After a mean follow-up of 7 years this study showed significant benefits in every controlled dimension compared to the pre-operative situation, regardless of the approach chosen. No significant differences were observed regarding algofunctional outcome, quality of life, and functional parameters. The mean levels of satisfaction were comparable in all groups; however, the number of statistical outliers and of patients who would retrospectively decline this operation was significantly increased for the conventional technique. In the present study no advantages of the minimally invasive approaches were found beyond the early rehabilitation period. This is in line with the current scientific literature. In conclusion we are not able to provide a definitive recommendation in favour of one of the used approaches, especially because the validation of the anterior approach is limited by its noticeable increased revision rate in this study.

Zielsetzung: In dieser Studie wurde an 15 gesunden Rindern die Methode der Thorakoskopie erprobt mit dem Ziel, eine Grundlage für den weiteren Einsatz dieses Verfahrens am bovinen Thorax zu schaffen. Im Mittelpunkt standen die Entwicklung einer geeigneten Untersuchungstechnik und die Beschreibung der endoskopisch dargestellten, im Pleuraspalt gelegenen Organe sowie möglicher pathologischer Befunde. Weiterhin galt es Komplikationen zu ermitteln und anhand der Erfahrungen aus diesem Versuch Indikationen für den Einsatz dieses minimal-invasiven Verfahrens beim Rind zu formulieren. Methodik: Alle Tiere wurden einer links- und rechtsseitigen Thorakoskopie jeweils mit und ohne intrapleurale Insufflation von Kohlenstoffdioxid über einen interkostalen Zugang unterzogen. Im Rahmen des Versuches fanden folglich vier Thorakoskopien je Rind und insgesamt 60 Thorakoskopien mit einer Wartezeit von 24 Stunden zwischen den einzelnen Untersuchungen statt. Die Untersuchungen erfolgten am im Zwangsstand fixierten, lokal anästhesierten Tier. Der endoskopische Zugang lag stets auf Höhe des Tuber coxae und variierte vom 8. bis zum 10. Interkostalraum. Nach interkostaler Schnittinzision wurde eine Zitzenkanüle bis in den Pleuraspalt vorgeschoben. Der spontane Einstrom von Raumluft in das Cavum pleurae führte zum Teilkollaps des ipsilateralen Lungenflügels. Die Kanüle wurde durch eine Trokar-Hülsen-Einheit ersetzt und die Hülse stellte nach Entfernung des Trokars den Zugang für die Optik. Je Hemithorax wurde die Untersuchungszeit auf 20 Minuten festgelegt. Sie begann im kranialen Pleuraspalt, wurde über (dorso)-kranial, (dorso)-medial, (dorso)-kaudal, ventrokaudal und ventral fortgeführt und endete mit ventrokranial ausgerichteter Optik. Ergebnisse: Die meisten im Cavum pleurae gelegenen Organe konnten ohne die Insufflation von CO2 ausreichend adspiziert werden. Während der links- und rechtsseitigen Thorakoskopien gelang die Adspektion großer Bereiche der Pleura costalis mit den Mm. intercostales interni sowie den Aa. et Vv. intercostales dorsales, Anteile der Lungenflügel und des Ligamentum pulmonale, der Aorta thoracica, des thorakalen Ösophagus, des M. longus colli, von Lymphknoten des Lc. thoracicum dorsale sowie der Lnn. mediastinales caudales, der Pars thoracica des Truncus sympathicus und des Truncus vagalis dorsalis des N. vagus. Des Weiteren konnten der M. psoas major, Anteile des Diaphragmas und der V. phrenica cranialis, der Hiatus aorticus, der Arcus lumbocostalis sowie unregelmäßig die A. et V. bronchoesophagea adspiziert werden. Die Untersuchung des rechten kranialen Pleuraspaltes war mit Einschränkungen behaftet und spiegelte sich in einer reduzierten Darstellung der sympathische Nervenfasern aus dem Ggl. cervicothoracicum, des Truncus costocervicalis dextra sowie der V. costocervicalis dextra wider. Linksseitig war die Betrachtung dieser Organe bzw. der korrespondierenden linksseitig angelegten Organe regelmäßig möglich. Weiterhin gelang während der linksseitigen Untersuchung die Adspektion des Ln. tracheobronchalis sinister, des Truncus brachiocephalicus sowie der V. azygos sinistra. Rechtsseitig konnte die V. azygos dextra stets adspiziert werden. Die Darstellung des Ductus thoracicus erfolgte nur bei einem der untersuchten Rinder infolge einer pathologischen Kompression. Während der Untersuchungen unter passivem Lungenkollaps war das Perikard nur bei einer rechtsseitigen Thorakoskopie zu sehen. Die Zweituntersuchungen des ipsilateralen Pleuraspaltes fanden während der Insufflation von CO2 bis zu einem Überdruck von 5 mm Hg statt. Dies sollte einen stärkeren Lungenkollaps bewirken und damit die Sicht auf intrapleural gelegene Organe verbessern. Während der Insufflation waren beidseits größere Anteile der Rippen und des Zwerchfells sowie das Perikard linksseitig bei drei Rindern und rechtsseitig bei einem Rind darstellbar. Postoperative Röntgenaufnahmen dienten dem Ausschluss des Vorhandenseins eines ipsi- oder kontralateralen Pneumothorax. Schlussfolgerung: Die Studie zeigt, dass Thorakoskopien an stehenden, gesunden Rindern sicher und komplikationsarm durchzuführen sind. Die beschriebene, minimal-invasive Technik stellt eine wertvolle, zusätzliche Methode zur tierschonenden Abklärung intrathorakaler Erkrankungen beim Rind dar. Der diagnostische, palliative oder therapeutische Nutzen muss in weiterführenden Untersuchungen ermittelt werden. / Objective: A study on 15 healthy cows was conducted to prove the thoracoscopic technique with the aim to establish a basis for further application of this procedure on cattle. Focus was on developing an adequate examination technique, displaying and describing of physical as well as pathological findings on intrathoracic organs examined endoscopically. Furthermore perioperative complications and indications of this minimally invasive method on cattle should be presented. Methods: The animals underwent a left and right side thoracoscopy under passive lung collapse and under insufflation of CO2. Therefore four thoracoscopies at each cow and a total of 60 thoracoscopies were performed with a waiting time of 24 hours between each examination. The cows were restrained in a stock and locally anesthetized. The endoscopic portal was lined up horizontally with the level of the ventral margin of the coxal tuber, at the point where the local anaesthetic had been injected and varied between the eighth and the tenth intercostal space. After a vertical stab incision through the skin and subcutaneous tissues a blunt stainless teat cannula was introduced into the pleural space. At this point air streamed spontaneously into the pleural space following by an ipsilateral lung collapse. The teat cannula was then removed and replaced by a sharp guarded trocar. After that the trocar was removed and the endoscope was passed through the remaining cannula. The time assessment for examination of each thorax was 20 minutes, started in the cranial pleural space, was continued in the (dorso)-cranial, (dorso)-medial, (dorso)-caudal, ventrocaudal und ventral direction and ended with ventrocranially aligned optic. Results: Most of the intrathoracic organs were seen without additional CO2 insufflation. During left and right side thoracoscopies large parts of the costal pleura, the internal intercostal muscles, the dorsal intercostal veins and arteries, parts of the lungs and the pulmonary ligament, the thoracic aorta, the thoracic part of the esophagus and the longus colli muscle, caudal mediastinal lymph nodes and lymph nodes associated with the dorsal thoracic lymph center, the thoracic part of the sympathic trunk and the dorsal vagus nerve were seen. Furthermore the psoas major muscle, parts of the diaphragm and the cranial phrenic vein, the aortic hiatus, the lumbocostal arch and intermittently the broncho-esophageal artery and vein could be identified. There were some constraints during right side thoracoscopy of the cranial pleural space which caused a limited view at the sympathic nerve fibres associated with the cervicothoracic ganglion, the right costocervical trunk and the right costocervical vein. At the left side these organs, the corresponding left side organs respectively, were constantly seen. Moreover during the exam at the left pleural space the left tracheobronchial lymph node, the brachiocephalic trunk and the left azygos could be well identified. During right side thoracoscopy the right azygos vein was always visible. In one case the presentation of the thoracic duct succeeded as a result of its pathological compression. During examination under passive lung collapse the pericard was visualized in one cow during right side thoracoscopy. The second thoracoscopies of the ipsilateral pleural space were conducted during insufflation of CO2 with a pressure of 5 mm Hg. A stronger lung collapse should result during insufflation with an enhanced view of the organs located intrapleurally. During insufflation at both sides larger parts of the ribs and diaphragm as well as the pericard on the left side at three cattle and on the right side at one cattle could be seen. Postoperative radiographies ensured the absence of an ipsi- or contralateral pneumothorax. Conclusion: This study shows that thoracoscopies on standing healthy cattle could be safely performed without major perioperative complications or side effects. The described minimally invasive procedure is a valuable, gentle and additional method to diagnose intrathoracic diseases in cattle. The use of thoracoscopy as diagnostic tool, for curative and palliative therapy should be identified in further studies.

Background: Open reduction and internal fixation with a plate is deemed to represent the gold standard of surgical treatment for displaced intra-articular calcaneal fractures. Standard plate fixation is usually placed through an extended lateral approach with high risk for wound complications. Minimally invasive techniques might avoid wound complications but provide limited construct stability. Therefore, 2 different types of locking nails were developed to allow for minimally invasive technique with sufficient stability. The aim of this study was to quantify primary stability of minimally invasive calcaneal interlocking nail systems in comparison to a variable-angle interlocking plate. Material and Methods: After quantitative CT analysis, a standardized Sanders type IIB fracture model was created in 21 fresh-frozen cadavers. For osteosynthesis, 2 different interlocking nail systems (C-Nail; Medin, Nov. Město n. Moravě, Czech Republic; Calcanail; FH Orthopedics SAS; Heimsbrunn, France) as well as a polyaxial interlocking plate (Rimbus; Intercus GmbH; Rudolstadt, Germany) were used. Biomechanical testing consisted of a dynamic load sequence (preload 20 N, 1000 N up to 2500 N, stepwise increase of 100 N every 100 cycles, 0.5 mm/s) and a load to failure sequence (max. load 5000 N, 0.5 mm/s). Interfragmentary movement was detected via a 3-D optical measurement system. Boehler angle was measured after osteosynthesis and after failure occurred. Results: No significant difference regarding load to failure, stiffness, Boehler angle, or interfragmentary motion was found between the different fixation systems. A ignificant difference was found with the dynamic failure testing sequence where 87.5% of the Calcanail implants failed in contrast to 14% of the C-Nail group (P < .01) and 66% of the Rimbus plate. The highest load to failure was observed for the C-Nail. Boehler angle showed physiologic range with all implants before and after the biomechanical tests. Conclusion: Both minimally invasive interlocking nail systems displayed a high primary stability that was not inferior to an interlocking plate. Clinical relevance: Based on our results, both interlocking nails appear to represent a viable option for treating displaced intra-articular calcaneal fractures.

Hintergrund: Die Simulation wichtiger Handgriffe und Techniken in der Chirurgie wurde bereits seit der Antike praktiziert. Pflanzen, Menschen- und Tierkadaver, Puppen sowie Phantome haben seit Jahrhunderten diesem Zweck gedient. Das 21. Jahrhundert ist jedoch von virtueller Realität geprägt und es gibt viele technische Neuerungen in der Chirurgie. Erste virtuelle Simulationsmöglichkeiten tauchten auf dem Markt bereits im 20. Jahrhundert auf. Zuerst nur schwarzweiß, rudimentär und nur andeutungsweise einer echten Situation im OP-Saal ähnlich, überzeugen die heutigen Simulatoren durch schnelle Prozessoren, qualitative graphische Darstellung und haptisches Feedback. Der Simulator selbst wird zum Forschungsobjekt, endlich können in Simulationsbedingungen Fragestellungen untersucht werden, die bisher unter Operationsbedingungen weder ethisch vertretbar noch technisch möglich waren. Fragestellung: Zwischen 2016 und 2017 fand am VTG Klinikum des Universitätsklinikums der TU Dresden Carl Gustav Carus eine Studie am chirurgischen Simulator für virtuelle Realität statt. Die untersuchte Fragestellung war die Übertragbarkeit von Fertigkeiten zwischen zwei laparoskopischen Operationen: Appendektomie und Cholezystektomie. Material und Methode: Es wurden 44 Studierende aus dem 3. bis 6. Studienjahr rekrutiert und in zwei Gruppen rand-omisiert. Beide Gruppen übten zunächst die Basisübungen bis bestimmte Leistungskriterien erfüllt wurden. Danach haben Probanden der ersten Gruppe die virtuelle Appendektomie und im Anschluss die virtuelle Cholezystektomie trainiert. Die zweite Gruppe ging sofort zum Cholezystektomie Training über. In beiden Gruppen wurden zum Schluss jeweils drei Wiederholungen der kompletten Cholezystektomie absolviert. Verglichen wurden Geschwindigkeit, Sicherheitsparameter wie z. B. aufgetretene Komplikationen sowie Motorik-Parameter der Instrumente. Des Weiteren wurde der mögliche Einfluss von Schlafverhalten, Koffeinkonsum und Erfahrung mit Videospielen auf die Leistung am Simulator untersucht. Ergebnisse: In der statistischen Analyse zeigte die erste Gruppe eine signifikante Verbesserung der Moto-rik-Parameter wie Instrumentenbewegungen und -strecke. Andere Werte wie Geschwindigkeit und Sicherheitsparameter waren innerhalb der zwei Gruppen ähnlich. Zwischen Schlaf-verhalten, Koffeinkonsum und Erfahrung mit Videospielen und der Leistung am Simulator konnte kein Zusammenhang festgestellt werden. Schlussfolgerungen: Die Studie ergab nur einen partiellen Übertragungseffekt zwischen laparoskopischer Appendektomie und Cholezystektomie. Die Gründe liegen in den jeweils unterschiedlichen Schlüsselmomenten, die die Beherrschung prozedurspezifischer Techniken erfordern. Diese müssen für jede Prozedur separat geübt werden. Die Verbesserung der feinmotorischen Fähigkeiten spricht jedoch dafür, dass eine Übertragung der Fertigkeiten bis zu einem gewissen Grad dennoch stattfand und durch das Trainieren einer zusätzlichen Modalität Vorteile insbesondere in der Bewegungsökonomie gewonnen werden können.:Inhaltsverzeichnis 3 Abkürzungsverzeichnis 7 1. Einleitung 8 1.1 Einblick in die Geschichte der chirurgischen Simulation 8 1.2 Entwicklung chirurgischer Simulatoren 9 1.3 Einsatz der Laparoskopie-Simulatoren in der heutigen chirurgischen Ausbildung 11 1.4 Übertragbarkeit von Fähigkeiten in der minimal invasiven Chirurgie 13 1.5 Laparoskopische Appendektomie und Cholezystektomie 17 1.5.1 Laparoskopische Appendektomie 17 1.5.2 Laparoskopische Cholezystektomie 18 1.6 Sonstige Aspekte des Trainings 19 1.6.1 Kriterien-basiertes Training 19 1.6.2 Betreuerfeedback 19 1.6.3 Leistung unter Beobachtung 20 1.6.4 Leistung unter Simulationsbedingungen 20 1.6.5.1 Schlafdauer 20 1.6.5.2 Kaffeekonsum 21 1.6.5.3 Motivation 21 1.6.5.4 Erfahrung mit Videospielen 22 2. Materialen und Methoden 23 2.1 Fragestellung 23 2.2 Ablauf der MIC Studie 24 2.3. Probandenrekrutierung 25 2.4 Lap Mentor von Simbionix (3D Systems) 27 2.5 Trainingsprotokolle am VRT-Simulator 28 2.5.1 Organisatorische Aspekte 28 2.5.2 Leistungsfeedback am VRT-Simulator 28 2.5.3 Training der Basis-Fertigkeiten (Basic Skills Training) 29 2.5.3.1 Peg Transfer 31 2.5.3.2 Clipping and Grasping 32 2.5.3.3 Electrocautery 33 2.5.3.4 Cutting 34 2.5.3.5 Pattern Cutting: Training Gauze 35 2.5.4 Training der Appendektomie Prozedur 36 2.5.5 Training der Cholezystektomie Prozedur 39 2.5.6 Subjektiver Schwierigkeitsgrad 43 2.6 Statistische Auswertung 44 3. Ergebnisse 45 3.1. Zusammenfassung der Probandencharakteristiken 45 3.2 Alter und Geschlecht der Probanden 45 3.3 Fragebogen 46 3.3.1 Schlaf 46 3.3.2 Kaffeekonsum 48 3.3.3 Motivation 49 3.3.4 Erfahrung mit Videospielen 50 3.3.5 Einflussfaktoren auf das Basistraining 50 3.4 Allgemeine Ergebnisse des Trainings am VRT Simulator 51 3.5 Ergebnisse des Trainings der Basis-Fertigkeiten 52 3.5.1 Peg Transfer 52 3.5.2 Clipping and Grasping 53 3.5.3 Electrocautery 54 3.5.4 Cutting 55 3.5.5 Pattern Cutting (Test Gauze) 56 3.5.6 Subjektiver Schwierigkeitsgrad für die Basis-Übungen 57 3.5.7. Zeitbedarf für das Erreichen der Könner-Kriterien 59 3.6 Ergebnisse des Appendektomie Trainings 60 3.7 Ergebnisse der Cholezystektomie Komplettprozedur 61 3.7.1 Geschwindigkeit 61 3.7.2 Sicherheitskriterien 62 3.7.2.1 Anzahl lebensbedrohlicher Komplikationen 62 3.7.2.2 Sichere Kauterisation 63 3.7.2.3 Anzahl verlorener Clips 63 3.7.2.4 Anzahl der Leberperforationen 64 3.7.2.5 Anzahl nicht kauterisierter Blutungen 64 3.7.3 Effizienz Kriterien 64 3.7.3.1 Anzahl der Instrumentenbewegungen 64 3.7.3.2 Gesamtstrecke der Instrumente 65 3.7.4 Subjektiver Schwierigkeitsgrad für die Cholezystektomie 65 3.7.5 Zeit für Basis Training und Cholezystektomie Parameter 65 4. Diskussion 67 4.1 Der Begriff des Übertragungsphänomens in Sportwissenschaften und seine Anwendbarkeit auf die laparoskopischen Fertigkeiten 67 4.2 Übertragbarkeit von Fertigkeiten zwischen virtueller Appendektomie und Cholezystektomie und Vergleich mit anderen Studien 74 4.3 Exploration zweitrangiger Fragestellungen 78 4.4 Vergleich zentraler Tendenzen der Cholezystektomie-Parameter mit Hersteller-Kriterien und externen Studien 79 4.5 Schlussfolgerungen aus dem Training der Basis-Fertigkeiten 81 4.6 Schlussfolgerungen aus dem Appendektomie Training 82 4.7 Schlussfolgerungen aus dem Cholezystektomie Training 83 4.8 Empfehlungen für das Ausbildungscurriculum an einem VR Simulator 85 4.9 Vorschlag für das Anfängertraining an einem VRT Simulator 91 4.10 Limitierungen der Arbeit 92 4.11 Ausblick 93 5. Zusammenfassung 94 5.1 Summary 96 6. Literatur 98 6.1 Abbildungsverzeichnis 106 6.2 Tabellenverzeichnis 108 7. Anhang 109 7.1 Probandenrandomisierung 109 7.2 Probandeninformationsblatt 110 7.3 Einwilligungserklärung 112 7.4 Beispiel Teilnahmebescheinigung 114 7.5 Zusammenfassung der aufgetretenen Softwarefehler am Lap Mentor II 115 8. Danksagung 116 9. Eigenständigkeitserklärung 117 Anlage 1 118 Anlage 2 120 / Background: Simulation of important surgical procedures and techniques has been practiced since ancient times. Plants, human and animal cadavers, dolls and phantoms have served this purpose for hundreds of years. However, the 21st century is characterized by virtual reality and there are also many technical innovations in the field of surgery. The first virtual simulation possibilities appeared on the market in the 20th century. Initially only black and white, rudimentary and only suggestively similar to a real situation in the operating room, today's simulators convince with fast processors, qualitative graphical representation and haptic feedback. The simulator itself becomes an object of research. At last, questions can be investigated in simulation conditions that were previously neither ethically nor technically possible under operating conditions. Hypothesis: Between 2016 and 2017, at the VTG clinic of the Carl Gustav Carus University Hospital of the TU Dresden a study using a surgical simulator for virtual reality took place. The question investigated was the transferability of skills between two laparoscopic procedures: appendectomy and cholecystectomy. Methods: 44 students from the 3rd to 6th year of study were recruited and randomly divided into two groups. Both groups initially practiced the basic exercises until certain criteria were met. Afterwards, the first group practiced virtual appendectomy and then virtual cholecystectomy. The second group immediately moved on to cholecystectomy training. In both groups, three repetitions of the complete cholecystectomy were completed in the end. Speed, safety parameters such as complications that occurred and efficiency parameters of the instruments were compared. Furthermore, the possible influence of sleep behavior, caffeine consumption and experience with video games on simulator performance was investigated. Results: In the statistical analysis, the first group showed a significant reduction in the efficiency parameters such as instrument movements and distance travelled. Other values like speed and safety parameters were similar within two groups. There was no correlation between sleep behavior, caffeine consumption and experience with video games and simulator performance. Conclusion: The study showed only a partial skill transfer between laparoscopic appendectomy and cholecystectomy. The reasons are the different key moments that require the mastery of procedure-specific techniques. These must be practiced separately for each procedure. However, the improvement of fine motor skills indicates, that by training an additional modality a skill transfer nevertheless took place to a certain degree and that advantages, especially in the economy of movement, were gained.:Inhaltsverzeichnis 3 Abkürzungsverzeichnis 7 1. Einleitung 8 1.1 Einblick in die Geschichte der chirurgischen Simulation 8 1.2 Entwicklung chirurgischer Simulatoren 9 1.3 Einsatz der Laparoskopie-Simulatoren in der heutigen chirurgischen Ausbildung 11 1.4 Übertragbarkeit von Fähigkeiten in der minimal invasiven Chirurgie 13 1.5 Laparoskopische Appendektomie und Cholezystektomie 17 1.5.1 Laparoskopische Appendektomie 17 1.5.2 Laparoskopische Cholezystektomie 18 1.6 Sonstige Aspekte des Trainings 19 1.6.1 Kriterien-basiertes Training 19 1.6.2 Betreuerfeedback 19 1.6.3 Leistung unter Beobachtung 20 1.6.4 Leistung unter Simulationsbedingungen 20 1.6.5.1 Schlafdauer 20 1.6.5.2 Kaffeekonsum 21 1.6.5.3 Motivation 21 1.6.5.4 Erfahrung mit Videospielen 22 2. Materialen und Methoden 23 2.1 Fragestellung 23 2.2 Ablauf der MIC Studie 24 2.3. Probandenrekrutierung 25 2.4 Lap Mentor von Simbionix (3D Systems) 27 2.5 Trainingsprotokolle am VRT-Simulator 28 2.5.1 Organisatorische Aspekte 28 2.5.2 Leistungsfeedback am VRT-Simulator 28 2.5.3 Training der Basis-Fertigkeiten (Basic Skills Training) 29 2.5.3.1 Peg Transfer 31 2.5.3.2 Clipping and Grasping 32 2.5.3.3 Electrocautery 33 2.5.3.4 Cutting 34 2.5.3.5 Pattern Cutting: Training Gauze 35 2.5.4 Training der Appendektomie Prozedur 36 2.5.5 Training der Cholezystektomie Prozedur 39 2.5.6 Subjektiver Schwierigkeitsgrad 43 2.6 Statistische Auswertung 44 3. Ergebnisse 45 3.1. Zusammenfassung der Probandencharakteristiken 45 3.2 Alter und Geschlecht der Probanden 45 3.3 Fragebogen 46 3.3.1 Schlaf 46 3.3.2 Kaffeekonsum 48 3.3.3 Motivation 49 3.3.4 Erfahrung mit Videospielen 50 3.3.5 Einflussfaktoren auf das Basistraining 50 3.4 Allgemeine Ergebnisse des Trainings am VRT Simulator 51 3.5 Ergebnisse des Trainings der Basis-Fertigkeiten 52 3.5.1 Peg Transfer 52 3.5.2 Clipping and Grasping 53 3.5.3 Electrocautery 54 3.5.4 Cutting 55 3.5.5 Pattern Cutting (Test Gauze) 56 3.5.6 Subjektiver Schwierigkeitsgrad für die Basis-Übungen 57 3.5.7. Zeitbedarf für das Erreichen der Könner-Kriterien 59 3.6 Ergebnisse des Appendektomie Trainings 60 3.7 Ergebnisse der Cholezystektomie Komplettprozedur 61 3.7.1 Geschwindigkeit 61 3.7.2 Sicherheitskriterien 62 3.7.2.1 Anzahl lebensbedrohlicher Komplikationen 62 3.7.2.2 Sichere Kauterisation 63 3.7.2.3 Anzahl verlorener Clips 63 3.7.2.4 Anzahl der Leberperforationen 64 3.7.2.5 Anzahl nicht kauterisierter Blutungen 64 3.7.3 Effizienz Kriterien 64 3.7.3.1 Anzahl der Instrumentenbewegungen 64 3.7.3.2 Gesamtstrecke der Instrumente 65 3.7.4 Subjektiver Schwierigkeitsgrad für die Cholezystektomie 65 3.7.5 Zeit für Basis Training und Cholezystektomie Parameter 65 4. Diskussion 67 4.1 Der Begriff des Übertragungsphänomens in Sportwissenschaften und seine Anwendbarkeit auf die laparoskopischen Fertigkeiten 67 4.2 Übertragbarkeit von Fertigkeiten zwischen virtueller Appendektomie und Cholezystektomie und Vergleich mit anderen Studien 74 4.3 Exploration zweitrangiger Fragestellungen 78 4.4 Vergleich zentraler Tendenzen der Cholezystektomie-Parameter mit Hersteller-Kriterien und externen Studien 79 4.5 Schlussfolgerungen aus dem Training der Basis-Fertigkeiten 81 4.6 Schlussfolgerungen aus dem Appendektomie Training 82 4.7 Schlussfolgerungen aus dem Cholezystektomie Training 83 4.8 Empfehlungen für das Ausbildungscurriculum an einem VR Simulator 85 4.9 Vorschlag für das Anfängertraining an einem VRT Simulator 91 4.10 Limitierungen der Arbeit 92 4.11 Ausblick 93 5. Zusammenfassung 94 5.1 Summary 96 6. Literatur 98 6.1 Abbildungsverzeichnis 106 6.2 Tabellenverzeichnis 108 7. Anhang 109 7.1 Probandenrandomisierung 109 7.2 Probandeninformationsblatt 110 7.3 Einwilligungserklärung 112 7.4 Beispiel Teilnahmebescheinigung 114 7.5 Zusammenfassung der aufgetretenen Softwarefehler am Lap Mentor II 115 8. Danksagung 116 9. Eigenständigkeitserklärung 117 Anlage 1 118 Anlage 2 120

Das Dokument ist ein Corrigendum zu dem veröffentlichten Paper ”Data-Driven Digital Twins in Surgery utilizing Augmented Reality and Machine Learning”. Es enthält Korrekturen zu den fehlerhaften Abschnitten des Originalpapers. / This document is a corrigendum for the published paper 'Data-Driven Digital Twins in Surgery utilizing Augmented Reality and Machine Learning'. It contains corrections for faulty sections of the original paper.

<p>Uvod: Primarna fokalna hiperhidroza (PFH) je poremećaj nepoznate etiologije koji se karakteri&scaron;e prekomernim znojenjem na predilekcionim mestima. Podjednako se javlja kod osoba mu&scaron;kog i ženskog pola tokom dvadesetih i početkom tridesetih godina života, pri čemu se smatra da je učestalos PFH oko 2,8% u ukupnoj populaciji. Nastaje kao posledica hiperaktivnosti simaptičkog nervnog sistema ka znojnim žlezdama. Karakteristično je za PFH da se ne javlja noću, &scaron;to sugeri&scaron;e da emocionalni stimulus igra bitnu ulogu u nastanku ovog poremećaja. Bilateralna torakoskopska simpatektomija (BTS) je minimalno invazivna hirur&scaron;ka procedura koja se danas primenjuje u trajnom lečenju PFH, sa niskom stopom komplikacija i omogućava lečenje kao jednodnevne hirur&scaron;ke procedure. Ciljevi ovog istraživanja su bili: a) da se ispita ukupna efikasnost BTS na trajno smanjenje PFH predilekcionih delova tela - dlanova, pazu&scaron;nih jama, lica i stopala; b) da se ispita efiksanost BTS kod osoba sa PFH u odnosu na različite nivoe transekcije simpatičkog lanca; c) da se ispita uticaj BTS na plućnu i srčanu funkciju kod operisanih osoba sa PFH; d) da se ispita pojava, trajanje i intenzitet kompenzatornog znojenja nakon BTS kod operisanih osoba sa PFH; e) da se ispita pojava, trajanje, lokalizacija i tretman postoperativnog bola nakon BTS kod osoba sa PFH; f) da se utvrde postoperativne komplikacije BTS kod osoba sa PFH; i g) da se ispita uticaj BTS na kvalitet života kod operisanih osoba sa PFH. Radna hipoteza istraživanja je bila da hirur&scaron;ka procedura - minimlano invazivna BTS ima značajan efekat na prekomerno znojenje na predilekcionim mestima kod osoba sa PFH, da je praćena sa minimalnim morbiditetom, bez kliničkog uticaja na plućnu i srčanu funkciju i da značajno pobolj&scaron;ava kvalitet života operisanih osoba. Materijal i metod: Urađena je prospektivna klinička studija koja je uključila 435 osoba sa PFH, koji su operisani bilateralnom torakoskopskom simpatektomijom, na Klinici za grudnu hirurgiju, Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici između 2010 i 2014 godine. Kriterijumi za uključivanje u studiju bili su: a) da su osobe sa utvrđenom i procenjenom PFH pristale da učestvuju u istraživanju ispunjavajući preoperativno i postoperativno upitnike o efektima BTS i kvalitetu života nakon operacije; b) da nisu imali prethodne grudno hirur&scaron;ke intervencije, frakture rebara, masivne pneumonije ili empijem pleure; c) da nisu imali te&scaron;ki poremećaj plućne ili srčane funkcije; d) da ne boluju od sekundarne hiperhidroze. Primarna fokalna hiperhidroza je bila ustanovljena i procenjena anamnestičkim podacima, kliničkom slikom i pregledom koji je bio fokusiran na kvalitativno ispitivanje. Bilateralna torakoskopska simpatektomija izvođena je u op&scaron;toj anesteziji, a transekcija simpatičkog lanca je rađena pomoću ultrazvučno aktiviranog skalpela. Osobe sa izvedenom BTS zbog PFH bile su klasifikovane u tri grupe, u zavisnosti od nivoa transekcije simpatičkog lanca: a) transekcija na nivou drugog do četvrtog torakalnog gangliona (T2-T4); b) transekcija na nivou trećeg do četvrtog torakalnog gangliona (T3-T4); i c) transekcija na nivou drugog do trećeg torakalnog gangliona (T2-T3). Za procenu kompenzatornog znojenja i kvaliteta života kori&scaron;ćene je: Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) za intenzitet kompenzatornog znojenja i kvaliteta života nakon BTS. Rezultati: Od 435 osoba sa PFH kod kojih je urađena BTS, bilo je 142 (32,64%) osobe mu&scaron;kog pola i 293 (67,36%) osoba ženskog pola, prosečne starosti od 29,68&plusmn;7,6 godina. Pozitivan nasledni faktor navelo je 167 osoba (38,62%). Najče&scaron;ća lokalizacija prekomernog znojenja kod osoba u ovom istraživanju je bila kombinacija dlanova, pazu&scaron;nih jama i tabana, koju je imalo 167 osoba (38,39%). Pre operacije, preko 60% ispitivanih osoba je navelo da im je kvalitet života lo&scaron; ili izuzetno lo&scaron;. Kod svih operisanih osoba u ovom istraživanju, operacija je izvedena uspe&scaron;no obostrano. Nije bilo smrtnih ishoda. Od intraoperativnih komplikacija zabeležena je jedna konverzija (0,23%) u minitorakotomiju zbog krvavljenja iz interkostalne vene. Neposredni postoperativni uspeh BTS kod operisanih osoba zbog PFH, a na osnovu prve kontrole posle nedelju dana bio je zabeležen kod svih (99,54%), osim kod dve osobe (0,46%) koje su imale postoperativne komplikacije: pareza n. ulnarisa i Hornerov sindrom kod jedne osobe i Horner sindrom kod druge osobe. Postoperativni morbiditet nakon BTS bio je zabeležen kod 32 osobe (7,35%). Izrazito pobolj&scaron;anje, odnosno značajno smanjenje znojenja kod osoba sa PFH zabeleženo je kod 428 operisanih (98,39%). Osobe sa transekcijom simpatičkog lanca na nivou gangliona T3-T4 imali su najbolji rezultat sa pobolj&scaron;anjem kvaliteta života u 85,03% operisanih. Kompenzatorno znojenje se nakon BTS javilo kod 316 (72,64%) operisanih osoba, a samo 2,53% je navelo da je postoperativno kompenzatorno znojenje izuzetno jakog intenziteta. Postoperativni bol bio je prisutan kod 79,77% operisanih osoba, sa prosečnim trajanjem do dve nedelje. Analgetike je postoperativno koristilo 24,21% anketiranih osoba. Od 287 operisanih osoba u ovom istraživanju, koji su pre operacije naveli da su imali i prekomerno znojenje tabana, nakon 6 meseci 185 osoba (64,46%) je navelo da se prekomerno znojenje tabana smanjilo. Iako postoji statistička značajnost u promeni vitalnog kapaciteta u smislu njegovog povećanja &scaron;est meseci nakon BTS (sa 4,49&plusmn;1,15 L na 4,54&plusmn;1,11 L), ta promena nije bila klinički relevantna. Promene u krvnom pritisku i srčanom pulsu, iako zabeležene, takođe nisu imale klinički značaj. Kvalitet života, pre BTS ocenjen kao lo&scaron; (i izuzetno lo&scaron;) bio je prisutan kod 265 osoba (60, 92%), a 6 meseci posle operacije ocenjen je kao odličan i dobar kod 428 osoba (98,39%). Zaključak: BTS kao minimalno invazivna hirur&scaron;ka procedura kod osoba sa PFH ima minimalni morbiditet, a visoku uspe&scaron;nost u smanjenju prekomernog znojenja na predilekcionim mestima, sa pobolj&scaron;anjem kvaliteta života kod 98,39% operisanih, sa minimalnim promenama plućne i srčane funkcije koje nisu klinički relevantne.</p> / <p>Primary focal hyperhidrosis (PFH) is a disorder of an unknown etiology, characterized by excessive sweating of predilective parts of the body. It affects men and women equally, with a peak incidence in the later second and early third decades of life, with incidence of up to 2,8% of the world population. It is caused by hyperactivity of the sympathetic nervous system to the sweat glands. It has been shown that PFH does not occur during the sleeping times, which suggests that emotional stimuli play an important role in this disorder. Bilateral thoracoscopic sympathectomy (BTS) is minimal invasive surgical procedure, which has evolved into an effective and permanent treatment for severe PFH, with low rate of morbidity and it can be performed as the one day surgical procedure. The aims of this investigation were: a) to examine the overall efficiency of BTS on permanent reduction of PFH of predilective parts of the body-palms, armpits, faces and soles; b) to examine the efficiency of BTS with different levels of transection among the persons with the PFH; c) to examine the influence of BTS on cardio-pulmonary function tests in persons with PFH after the operation; d) to examine the incidence, duration and intensity of compensatory sweating after BTS among persons with PFH; e) to examine the incidence, duration, localization and treatment of postoperative pain after BTS among persons with PFH; f) to determine postoperative complications of BTS among persons with PFH; g) to examine the influence of BTS on quality of life among persons with PFH. The working hypothesis of this investigation is that surgical procedure &ndash; minimal invasive BTS has the permanent effect on excessive sweating of predilective parts of the body among persons with PFH, followed by minimal morbidity, without clinical influence on cardio-pulmonary function and significantly improves the quality of life among persons with PFH. This was a prospective clinical study which included 435 patients with PFH, who have been operated with BTS, at the Clinic for Thoracic surgery, the Institute for pulmonary diseases of Vojvodina, Sremska Kamenica, between 2010 and 2014. The including criteria for the investigation were: a) persons with confirmed and estimated PFH accepted to participate in this investigation, fulfilling pre and postoperatively questionnaire about BTS effects and quality of life after the operation; b) absence of previous thoracic surgical procedures, rib fractures, massive pneumonias or pleural empyema; c) satisfactory cardio-respiratory function; d) absence of secondary hyperhidrosis. Primary focal hyperhidrosis was confirmed and estimated by anamnesis, clinical examination focused on qualitatively examination. Bilateral thoracoscopic sympathectomy was performed with general anesthesia, using harmonic scalpel for transection of sympathetic chain. Persons with PFH who underwent the BTS were classified into three groups, depending the level of transaction of sympathetic chain: a) transection at the level from the second to the forth thoracic sympathetic ganglion (T2-T4); b) transection at the level from the third to the forth thoracic sympathetic ganglion (T3-T4); c) transection at the level from the second to the third thoracic sympathetic ganglion (T2-T3). For the assessment of postoperative pain, compensatory sweating and quality of life next scales have been used: standardized numeric pain rating scale and Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) for intensity of compensatory sweating and quality of life. Among 435 persons with PFH who underwent the BTS in this investigation, 142 (32,64%) were male and 293 (67,36%) female persons, with mean age of 29,68&plusmn;7,6. There was no mortality or serious intraoperative complications that required operative conversio from minimal invasive surgical procedure to thoracotomy. Among 435 persons with PFH who underwent the BTS in this investigation, 142 (32,64%) were male and 293 (67,36%) female persons, with mean age of 29,68&plusmn;7,6. Positive genetic factor has been found in 167 persons (38,62%). The most common localisation of excessive sweating in this investigation was the combination of palms, armpits and soles in 167 persons (38,39%). Before the operation, over 60% of persons estimated their quallity of life as bad or very bad. The operation was successfully performed in all patients bilaterally. There was no mortality in this investigation. There was one intraoperative complication, bleeding from intercostal vein, requiring conversion to minithoracotomy. Immediatelly postoperative success after BTS seven days after the operation was achieved in all persons accepted in two persons (0,46%) due to the postoperative complications: nervous ulnaris paresis and Horner syndrome in one person and Horener syndome in the other person. Postoperative morbidity after the BTS was recoreded in 32 persons (7,35%). Marked improvement, as significant reduction of sweating in persons with PFH was achieved in 428 operated persons (98,39%). Transection of sympathetic chain on level T3-T4 achieved improvement of quality of life in 85,03% operated persons with PFH. Compensatory sweating after the BTS has occurred in 316 (72,64%) operated persons, but only 2,53% operated persons declared compensatory sweating as severe. Postoperative pain was presented in 79,77% operated persons, with average duration of two weeks. Analgetics used only 24,21% of operated persons. There were 287 operated persons in this investigation, who claimed to have plantar hyperhidrosis before the operation and six months after the operation 185 persons (64,46%) claimed to have a reduction of plantar sweating. Although there was a clinical significance in changes of vital capacity after the BTS (from 4,49&plusmn;1,15 L to 4,54&plusmn;1,11 L), ther was no clinical significance. Changes in blood pressure and heart rate, although recoreded, had no clinical significance. Quality of life, before the BTS was recorded as bad or very bad in 265 persons (60,92%), and six months after the operation as excellent or good in 428 persons (98,39%) persons. Conclusion: In patients with PFH, BTS as minimal invasive surgical procedure, has a minimal morbidity and high success in treatment of excessive sweating, with improvemnet of quality of life in 98,39% operated person, with changes in cardio-pulmonary functions that are not clinical relevant.</p>

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