Orientador: Carlos Augusto Araújo Valadão / Banca: André Escobar / Banca: Renata Gebara Sampaio Dória / Banca: Francisco José Teixeira Neto / Banca: Rafael Resende Faeiros / Resumo: Foram utilizadas 24 ovinos, fêmeas, Santa Inês, com idade entre três a seis anos, com peso médio de 41±4 Kg, submetidas à videolaparoscopia. Os animais foram distribuídos de forma aleatória em quatro grupos, designados como GP (propofol), GT1,3 (tramadol 1,3), GT2,6 (tramadol 2,6) e GTepi (tramadol epidural). Todos os animais foram induzidos e mantidos à anestesia com propofol (6,0 mg/kg/IV) seguido taxa de infusão 0,5 mg/kg/min. A analgesia foi realizada com uso do tramadol administrado na forma de bolus (1,5 mg/kg) seguido pela infusão intravenosa de 1,3 mg/kg/h (GT1,3; n=6); bolus (3,0 mg/kg) seguido pela infusão intravenosa de 2,6 mg/kg/h (GT2,6; n=6) e administrado pela via epidural, na dose de 2,0 mg/kg (GTepi, n=6). Um grupo controle recebeu infusão de solução salina (GP, n=6). Todos os animais foram mantidos em ventilação controlada. Foram avaliados os parâmetros hemodinâmicos, respiratórios e hemogasométricos antes da indução (M0), 15 (M15) e 30 (M30) após o ínicio da infusão de propofol e tramadol ou NaCl0,9%, a cada 10 minutos ( M40, M50 e M60) com o animal em posição de cefalodeclive e com pneumoperitônio e por um período adicional de 30 minutos (M70, M80 e M90) com o animal em decúbito dorsal e sem a presença do pneumoperitônio. Concomitantemente, avaliou-se a qualidade da indução e recuperação anestésica, cortisol plasmático, grau e duração da analgesia (seis horas do pós-cirúrgico) e o uso de analgesia resgate nos períodos intra e pós-operatório. Não houve variações significativas na frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de oclusão da artéria pulmonar, índice da resistência vascular sistêmica e índice do trabalho do ventrículo esquerdo. Nos primeiros 15 minutos constatou-se uma diminuição significativa do volume sistólico em todos os grupos, o qual refletiu na redução significativa do índice cardíaco. Durante o pneumoperitônio essa redução se ... / Abstract: Twenty four sheep, all female, Santa Ines, age ranged from three to six years and mean weight of 41 ± 4 kg, underwent laparoscopy procedures. The ewe were randomly divided in four groups, designated as GP (propofol), GT1,3 (tramadol 1.3), GT2.6 (tramadol 2,6) and GTepi (epidural tramadol). All ewe were induced with propofol (6.0 mg.kg-1 IV) and anesthesia was maintained with a CRI of propofol (0.5 mg.kg.min-1). Analgesia was obtained with tramadol bolus (1.5 mg kg-1) followed by 1.3 mg kg min-1 CRI (GT1.3, n=6); bolus (3.0 mg kg-1) followed by 2.6 mg kg min-1 CRI (GT2.6, n=6) and by infusion of tramadol epidurally (2.0 mg.kg-1). In a control group recieved saline CRI (GP, n=6). The animals underwent mechanical ventilation Hemodynamic, respiratory and metabolic parameters were evaluated during the preoperative (M0) periods, intraoperative (M15 -M30: dorsal recumbence, M30 to M60: with abdomen insufflation and Trendelemburg positioning and M60 - M90: dorsal recumbence without abdomen insufflation). In the same time, we assessed the quality of induction and recovery from anesthesia, plasma cortisol, degree and duration of analgesia (six hours of post surgical) and use of rescue analgesia in the intra and postoperatively. There were no significant changes in heart rate (HR). The body temperature decreased from M30 until the end of anesthesia (M90) in all groups. The partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) increased in all groups from M15 as well as the partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) from the M30 to M60 in GP and GT1.3, from the M50 to M60 in GT2.6 and in M60 in GTepi. There was a decrease in pH from M30 to M70 in GT1.3, from M40 and M90 in GP and GT2.6 and from M40 to M80 in GTepi. In hemodynamic evaluation, cardiac index (CI) decreased from M30 to M60 in animals GP and GTepi and M15 in GT1.3. In stroke volume (SV) was a reduction from M15 to M60 in GP, GT1.3, GT2.6 and from M30 to M70 in GTepi. The rescue analgesia ... / Doutor

Orientador: Francisco José Teixeira Neto / Coorientador: Carlos Alan Dias Junior / Banca: Paulo do Nascimento Junior / Banca: José Eduardo Tanus dos Santos / Resumo: A vasoconstrição pulmonar é responsável por grande parte dos distúrbios hemodinâmicos encontrados na embolia pulmonar aguda (EPA). A adrenomedulina, devido a sua ação vasodilatadora pulmonar e inotrópica positiva, poderia minimizar a hipertensão pulmonar e otimizar o índice cardíaco (IC) em indivíduos acometidos pela EPA. Objetivou-se avaliar os efeitos hemodinâmicos e respiratórios da adrenomedulina em um modelo de EPA induzida por microesferas em ovinos. Sob anestesia com cetamina/midazolam, mensuraram-se variáveis hemodinâmicas e respiratórias em ovelhas não embolizadas tratadas com solução salina fisiológica intravenosa (IV) (Controle) e em ovelhas com EPA induzida pela injeção IV de microesferas de silicone (500 mg), tratadas pela via IV com solução fisiológica (Emb) ou com adrenomedulina (50 ng/kg/min) (Emb+ADM) durante 30 min (n = 8 por grupo). As concentrações plasmáticas de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) e o monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) foram determinadas por ensaio imunoenzimático. Comparado aos valores obtidos 30 min após da indução da EPA, a ADM diminuiu significativamente (P < 0,05) o índice de resistência vascular pulmonar em 26% e aumentou significativamente o IC em 28%, sem alterar a pressão média da artéria pulmonar. A adrenomedulina reduziu significativamente a pressão arterial média e o índice de resistência vascular sistêmica em 24% e 40%, respectivamente. Embora a concentração de AMPc tenha se elevado significativamente com a adrenomedulina (P < 0,05), os níveis de GMPc permaneceram inalterados. A adrenomedulina induz vasodilatação pulmonar e sistêmica na EPA induzida por microesferas em ovelhas. No entanto, o efeito anti-hipertensivo pulmonar da adrenomodulina foi prevenido pelo incremento do IC. A adrenomedulina IV deve ser empregada com cautela para o tratamento da hipertensão pulmonar secundária à EPA devido ao seu impacto sobre a circulação... / Abstract: Accumulating evidence suggests that pulmonary vasoconstriction drives many of the haemodynamic disorders found in acute pulmonary embolism (APE). Because adrenomedullin induces pulmonary vasodilation and increases myocardial inotropism, the use of this peptide could minimize the pulmonary hypertension secondary to APE and improve cardiac output. This study examined the effects of adrenomodullin in a sheep model of APE. Under ketamine/midazolam anaesthesia, variables were recorded in nonembolized sheep treated with physiological saline (Control) and in sheep with APE induced by intravenous injection of microspheres (500 mg) treated with either intravenous physiological saline (Emb) or adrenomedullin (50 ng/kg/min) (Emb+Adm) for 30 min (n = 8 per group). Plasma concentrations of cyclic adenosine (cAMP) and guanosine monophosphate (cGMP) were determined by enzyme immunoassay. Compared to values recorded 30 min after induction of APE, adrenomedullin significantly (P < 0.05) decreased pulmonary vascular resistance index by 26% and significantly increased cardiac index by 28% with no impact on mean pulmonary artery pressure. Adrenomedullin significantly lowered systemic mean arterial pressure and systemic vascular resistance index by 24% and 40%, respectively. While significant increases in cAMP concentrations were observed with adrenomedullin (P < 0.05), cGMP levels were unaltered. Adrenomedullin induces systemic and pulmonary vasodilation in a microsphere model of APE. However, an anti-hypertensive effect of adrenomedullin on the pulmonary circulation may be offset by increased CI. These findings suggest that intravenous adrenomedullin should be used cautiously for treating pulmonary hypertension because of a significant impact on systemic circulation / Mestre

Introdução: Os anestésicos inalatórios empregados atualmente na prática clinica (isoflurano, sevoflurano e desflurano) possuem propriedades farmacocinéticas que favorecem rápida recuperação da anestesia, porém seu uso pode causar instabilidade hemodinâmica dose-dependente, relacionado à depressão direta da contratilidade miocárdica ou à hipovolemia relativa, derivado de um sequestro de sangue devido à vasodilatação do leito vascular periférico. Este estudo visa avaliar o comportamento da VPP durante a anestesia inalatória. Para tanto se utilizou três diferentes agentes inalatórios (isoflurano, sevoflurano e desflurano) em diferentes concentrações inaladas. Métodos: Foram utilizados 25 suínos divididos aleatoriamente em três grupos. Os animais foram submetidos à anestesia com o anestésico do respectivo grupo. Imediatamente após a determinação da CAM individual do agente inalatório em cada animal, ocorreu a primeira coleta de dados. O animal foi, então, exposto a diferentes níveis de CAM (1,0 CAM; 1,25 CAM) seguido por uma exposição decrescente de CAM (1,0 CAM); provocou-se então uma hemorragia correspondente a 30% da volemia e exposição a dois níveis de CAM (1,0 e 1,25), com 20 minutos em cada exposição. Ao final de cada período os valores ecocardiográficos e do VPP foram mensurados. A análise estatística foi realizada através de provas paramétricas empregando-se o método de comparações múltiplas para análise de variância com medidas repetidas (ANOVA). O grau de significância foi de 5% (p < 0,05). Resultados: Há aumento na variação de pressão de pulso com incremento de 25% na CAM dos anestésicos inalatórios (de 8±1 para 11±3% no grupo DESF, de 7±2 para 9±2 no grupo SEVO e de 9±4 para 10±3% no grupo ISO) sem diferença estatística entre os anestésicos. Apesar deste aumento na CAM e significativa hipotensão e queda no débito cardíaco, o aumento na VPP não torna o paciente responsivo a infusão de fluidos (o VPP permaneceu abaixo de 13%). Há pequena queda na PAM quando se eleva a CAM dos anestésicos em 25%, porém só há queda estatisticamente significativa no grupo DESF (de 84±7 para 68±12 mmHg). Não foram observadas alterações importantes em relação à contratilidade miocárdica. Conclusão: Observou-se que a VPP não é influenciada como o uso dos diferentes anestésicos inalatórios e apesar dos efeitos cardiovasculares esperados destes agentes, mantem-se a capacidade de demonstrar alterações de pré-carga mesmo em concentrações correspondentes a 1,25 CAM / Background: Inhalant anesthetics, such as isoflurane, sevoflurane and desflurane are widely used in daily clinical practice due to its pharmacological properties allowing a rapid recovery from anesthesia. Nevertheless, its use can lead to dose-dependent hemodynamic instability related to direct depression in myocardial contractility or to a relative hypovolemia caused by vasodilation of peripheral capillary bed. This study aims to evaluate the behavior of PPV during inhalant anesthesia. For this, three different anesthetics were used (isoflurane, sevoflurane and desflurane) with different inhaled concentrations. Methods: 25 young pigs were randomly assigned into three groups. Animals were anesthetized with its correspondent agent according to its group. After individual determination of minimal alveolar concentration (MAC), first data collection occurred. Pigs were then exposed to different MAC (1MAC and 1,25 MAC) followed by a decrease in MAC (1 MAC). At this point a 30% of estimated volemia hemorrhage was caused and pigs were exposed to a period of 1 MAC and after that 1,25 MAC. Each period lasted 20 minutes. At the end of each period, hemodynamic parameters and echocardiography were collected. Data were submitted to analysis of variance for repeated measures (ANOVA). P<0,05 was considered statistically significant. Results: There was an increase in PPV when with 1,25 MAC of all anesthetics. (from 8±1 to 11±3% in group DESF, from 7±2 to 9±2 in group SEVO and from 9±4 to 10±3% in group ISO), but without statistical difference among groups. Although there was an increase in PPV, followed by hypotension and drop in cardiac index, patients werent fluid responsive with a 25% increase in MAC, since PPV was lower than 13%. The decrease in blood pressure followed by 1,25MAC was only significant in DESF group (from 84±7 to 68±12 mmHg). No important alterations related to myocardial contractility were observed. Conclusion: PPV is not influenced by the use of different inhalant anesthetics and although there are cardiovascular effects of these agents which are expected, and were able to demonstrate alterations in preload even in concentration of 1,25 MAC

Introdução: Os anestésicos inalatórios empregados atualmente na prática clinica (isoflurano, sevoflurano e desflurano) possuem propriedades farmacocinéticas que favorecem rápida recuperação da anestesia, porém seu uso pode causar instabilidade hemodinâmica dose-dependente, relacionado à depressão direta da contratilidade miocárdica ou à hipovolemia relativa, derivado de um sequestro de sangue devido à vasodilatação do leito vascular periférico. Este estudo visa avaliar o comportamento da VPP durante a anestesia inalatória. Para tanto se utilizou três diferentes agentes inalatórios (isoflurano, sevoflurano e desflurano) em diferentes concentrações inaladas. Métodos: Foram utilizados 25 suínos divididos aleatoriamente em três grupos. Os animais foram submetidos à anestesia com o anestésico do respectivo grupo. Imediatamente após a determinação da CAM individual do agente inalatório em cada animal, ocorreu a primeira coleta de dados. O animal foi, então, exposto a diferentes níveis de CAM (1,0 CAM; 1,25 CAM) seguido por uma exposição decrescente de CAM (1,0 CAM); provocou-se então uma hemorragia correspondente a 30% da volemia e exposição a dois níveis de CAM (1,0 e 1,25), com 20 minutos em cada exposição. Ao final de cada período os valores ecocardiográficos e do VPP foram mensurados. A análise estatística foi realizada através de provas paramétricas empregando-se o método de comparações múltiplas para análise de variância com medidas repetidas (ANOVA). O grau de significância foi de 5% (p < 0,05). Resultados: Há aumento na variação de pressão de pulso com incremento de 25% na CAM dos anestésicos inalatórios (de 8±1 para 11±3% no grupo DESF, de 7±2 para 9±2 no grupo SEVO e de 9±4 para 10±3% no grupo ISO) sem diferença estatística entre os anestésicos. Apesar deste aumento na CAM e significativa hipotensão e queda no débito cardíaco, o aumento na VPP não torna o paciente responsivo a infusão de fluidos (o VPP permaneceu abaixo de 13%). Há pequena queda na PAM quando se eleva a CAM dos anestésicos em 25%, porém só há queda estatisticamente significativa no grupo DESF (de 84±7 para 68±12 mmHg). Não foram observadas alterações importantes em relação à contratilidade miocárdica. Conclusão: Observou-se que a VPP não é influenciada como o uso dos diferentes anestésicos inalatórios e apesar dos efeitos cardiovasculares esperados destes agentes, mantem-se a capacidade de demonstrar alterações de pré-carga mesmo em concentrações correspondentes a 1,25 CAM / Background: Inhalant anesthetics, such as isoflurane, sevoflurane and desflurane are widely used in daily clinical practice due to its pharmacological properties allowing a rapid recovery from anesthesia. Nevertheless, its use can lead to dose-dependent hemodynamic instability related to direct depression in myocardial contractility or to a relative hypovolemia caused by vasodilation of peripheral capillary bed. This study aims to evaluate the behavior of PPV during inhalant anesthesia. For this, three different anesthetics were used (isoflurane, sevoflurane and desflurane) with different inhaled concentrations. Methods: 25 young pigs were randomly assigned into three groups. Animals were anesthetized with its correspondent agent according to its group. After individual determination of minimal alveolar concentration (MAC), first data collection occurred. Pigs were then exposed to different MAC (1MAC and 1,25 MAC) followed by a decrease in MAC (1 MAC). At this point a 30% of estimated volemia hemorrhage was caused and pigs were exposed to a period of 1 MAC and after that 1,25 MAC. Each period lasted 20 minutes. At the end of each period, hemodynamic parameters and echocardiography were collected. Data were submitted to analysis of variance for repeated measures (ANOVA). P<0,05 was considered statistically significant. Results: There was an increase in PPV when with 1,25 MAC of all anesthetics. (from 8±1 to 11±3% in group DESF, from 7±2 to 9±2 in group SEVO and from 9±4 to 10±3% in group ISO), but without statistical difference among groups. Although there was an increase in PPV, followed by hypotension and drop in cardiac index, patients werent fluid responsive with a 25% increase in MAC, since PPV was lower than 13%. The decrease in blood pressure followed by 1,25MAC was only significant in DESF group (from 84±7 to 68±12 mmHg). No important alterations related to myocardial contractility were observed. Conclusion: PPV is not influenced by the use of different inhalant anesthetics and although there are cardiovascular effects of these agents which are expected, and were able to demonstrate alterations in preload even in concentration of 1,25 MAC

Introdução: Prever a capacidade de resposta a fluidos continua sendo um desafio para os médicos que lidam com pacientes instáveis hemodinamicamente. A utilização de parâmetros estáticos, como pressão venosa central (PVC) tem sido usada por décadas, mas não é confiável, evidências robustas sugerem que seu uso deve ser abandonado. Ao longo dos últimos 15 anos, foram desenvolvidos vários testes dinâmicos, baseados no princípio de alteração da pré-carga cardíaca, usando as interações coração-pulmão, e, consequentemente do débito cardíaco. A elevação passiva das pernas (EPP), a infusão de pequenos volumes de fluidos, a variação da pressão de pulso (ΔPP), as variações nos diâmetros de grandes veias tem sido muito utilizados para avaliação de fluidoresponsividade (FR), neste contexto. Objetivo: Analisar e comparar medidas estáticas e dinâmicas antes, após EPP e após infusão de SF, verificando qual delas apresentam melhor FR. Métodos: Trinta e um pacientes instáveis hemodinamicamente e sob ventilação mecânica (VM) foram incluídos no estudo. Foram avaliados VTIFAO, VTIFMi, IDVCI, ΔPP, PVC, PAM antes de qualquer intervenção, após EPP e após infusão de 500ml SF. As variações dos parâmetros foram calculados para todos os pacientes. Resultados: Após EPP e infusão de SF o VTIFAO aumentou em 10% ou mais em 14 (45%) e 18 (58%) pacientes respectivamente, definidos como FR. A EPP previu a capacidade de resposta a fluidos com uma sensibilidade de 77,7%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e probabilidade de falso positivo de 0%. O parâmetro utilizado como padrão para FR foi o VTIFAO após SF. A PVC, o IDVCI, o ΔPP, PAM e avaliação médica não se mostraram capazes de avaliar adequadamente FR. Conclusão: Em pacientes instáveis hemodinamicamente e sob VM, a EPP foi capaz de avaliar FR com adequada sensibilidade e especificidade, podendo ser usada com segurança, antes da administração de fluidos. / Introduction: Predictig fluid responsiveness remains a constant challenge for physicians dealing with hemodynamically unstable patients. The use of static parameters, such as central venous pressure (CVP), although used for decades is not a trustworthy source, and the suggestion derived from more robust evidence suggests that the use of such should be abandoned. Over the last 15 years, various dynamic tests have been developed based on the principle of altering the cardiac preload, by using the heart-lung interactions and consequently cardiac output. Hence, Passive Leg Raising (PLR), the intake of small amounts of fluid, the variation of pulse pressure, variations in the diameter of large veins have all been widely used for evaluating fluid responsiveness (FR), within this context. Objective: The underlying objective behind this study was to test, if the non-invasive evaluation with transthoracic echocardiography, the Subaortic velocity time integral (VTI), the Distensibility Index of the Inferior Vena Cava (dIVC), the mitral velocity time integral (MTI), the (CVP) and the change in pulse pressure (ΔPP) after (PLR) and fluid infusion (500ml of saline solution) are able to predict the responsiveness of fluid therapy. Methods: Thirty one hemodynamically unstable patients, under mechanical ventilation (MV) were included in the study. Evaluations were made of VTI, MTI, DIVC), ΔPP and CVP before any intervention, after PLR and after infusion of 500ml saline solution. The variations of the parameters were calculated for all patients. Results: After PLR and infusion of saline solution, the VTI increased by 10% or more in 14 (45%) and 18 (58%) patients, respectively, defined as fluid responders. The PLR predicted a response capacity to fluids with a sensibility of 77,7%, specificity of 100%, a positive predictive value of 100% and a false positive probability of 0%. The CVP, dIVC, ΔPP, PAM and the medical evaluation were not capable of providing an adequate FR evaluation. Conclusion: In hemodynamically unstable patients under MV, PLR were capable of precisely predicting the capacity of FR. / Dissertação (Mestrado)