Aufgrund des zunehmenden Einsatzes von Schnittbildgebungen werden immer mehr Nebennieren-Raumforderungen zufällig entdeckt. Häufig ist bei diesen Zufallsbefunden („Inzidentalome“) laborchemisch eine „autonome Cortisol-Sekretion“ auffällig, ohne dass jedoch klinische Zeichen eines Glukokortikoid-Exzesses sichtbar wären. Ein florides Cushing-Syndrom führt bekanntermaßen zu einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Ziel unserer Untersuchung war es, die Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren und Ereignisse bei Patienten mit einem Nebennieren-Inzidentalom zu ermitteln. Hierbei wurden die Adenome hinsichtlich ihrer sekretorischen Aktivität in drei Subgruppen eingeteilt („nicht-funktionell“, „mögliche autonome Cortisol-Sekretion“ und „autonome Cortisol-Sekretion“) und getrennt voneinander betrachtet. Die vorliegende Einzelzenter-Studie umfasst einen Zeitraum von 20 Jahren und beinhaltet sowohl retro- als auch prospektive Elemente. Insgesamt konnten 260 Patienten mit einem Nachsorgeintervall von durchschnittlich fast 9 Jahren inkludiert werden. Die Raten von arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie stiegen mit zunehmender Cortisol-Sekretion an; dies war sowohl bei der Erstdiagnose als auch bei der letzten erfassten Nachsorge zu beobachten. Patienten mit einem nicht-funktionellen Adenom wiesen nach der Erstdiagnose eine signifikant geringere Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse auf als Patienten mit einer autonomen Cortisol-Sekretion. Mittels einer multivariaten Cox-Regression wurden die Höhe des Serumcortisols im Dexamethason-Suppressionstest und eine positive Eigenanamnese als signifikante Einflussfaktoren für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse ermittelt. Eine klinisch unterschwellige, jedoch chronische Cortisol-Exposition im Sinne einer autonomen Cortisol-Sekretion erhöht demnach das Risiko der betroffenen Patienten für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. / Due to the increased use of cross-sectional imaging, more and more adrenal masses are discovered incidentally. Frequently, these incidental findings ("incidentalomas") reveal "autonomic cortisol secretion" by laboratory tests, but without clinical signs of glucocorticoid excess. Florid Cushing's syndrome is known to lead to increased cardiovascular morbidity and mortality. The aim of our study was to determine the prevalence of cardiovascular risk factors and events in patients with adrenal incidentaloma. For this purpose, the adenomas were divided into three subgroups ("nonfunctional", "possible autonomous cortisol secretion" and "autonomous cortisol secretion") with respect to their secretory activity and are considered separately. The present single-center study covers a 20-year period and includes both retrospective and prospective elements. A total of 260 patients with an average follow-up period of almost 9 years were included. Rates of arterial hypertension, diabetes mellitus, and dyslipidemia increased with an elevated cortisol secretion; this was detected both at initial diagnosis and at the last follow-up. Patients with nonfunctional adenoma had a significantly lower incidence of cardiovascular events after initial diagnosis than patients with autonomic cortisol secretion. Using multivariate Cox regression, the level of serum cortisol in the dexamethasone suppression test and a positive self-reported history of cardiovascular events were found to be significant factors influencing the occurrence of cardiovascular events. Subclinical but chronic cortisol exposure in the sense of autonomic cortisol secretion thus increases the risk of affected patients for the development of cardiovascular diseases.

Die mit dem demografischen Wandel in Deutschland einhergehende Alterung der Bevölkerung ist mit wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Auswirkungen auf die Systeme der sozialen Sicherung – darunter das Gesundheitssystem – verbunden. Ob die Entwicklung hin zu einer Gesellschaft des langen Lebens als Chance oder doch als eine Herausforderung begriffen werden sollte, hängt unter anderem davon ab, inwieweit die gewonnenen Lebensjahre in Gesundheit oder in Krankheit verbracht werden. Ziel dieser Arbeit ist es daher das Zusammenspiels von demografischem Wandel und der sich daraus vollziehenden Verschiebung der Altersstruktur zugunsten der Älteren sowie den damit verbundenen möglichen Auswirkungen auf die Morbiditätsstruktur der gesetzlich Krankenversicherten – fokussiert auf das damit zusammenhängende Volumen an vertragsärztlichen Leistungen im ambulanten Versorgungssektor zu untersuchen. Die erste Publikation wendet eine Szenariotechnologie zur Projektion des ambulanten Leistungsvolumens im vertragsärztlichen Versorgungsbereich an, indem die Auswirkungen der Bevölkerungsentwicklung, der Entwicklung von Anzahl und Struktur der gesetzlich Krankenversicherten und der sich verändernden morbiditätsbedingten Inanspruchnahme auf die Höhe des ambulanten Leistungsvolumens für das Jahr 2020 in Form verschiedener Szenarien projiziert werden. Die unterschiedlichen Szenarien skizzieren bestehende Theorien (Medikalisierungs-, Kompressions-, oder Bi-Modalitätsthese) zum Zusammenhang von Alterung der Bevölkerung und Entwicklung der Gesundheit und der Gesundheitsausgaben. Bei den Modellrechnungen zeigt sich, dass die größte Zunahme des ambulanten Leistungsvolumens zu erwarten ist, sollten sich gesetzlich Krankenversicherte entsprechend ihrer durchschnittlichen ambulanten Morbiditätsstrukturveränderung der Jahre 2008 bis 2011 entwickeln. Der dabei verwendete Morbiditätsbegriff bezieht sich auf kodierte ambulante Behandlungsdiagnosen, die in zunehmender Kritik stehen. Daher werden mit der zweiten Publikation Prävalenzmessungen auf der Basis der kodierten Behandlungsdiagnosen mit epidemiologischen Survey-Daten exemplarisch für die Erkrankungen Hypertonie und Depression extern validiert. Dabei zeigt sich für Prävalenzen der Hypertonie eine sehr gute Übereinstimmung. Hingegen konnte, bis auf die Altersgruppe der 30- bis 39-Jährigen, keine Übereinstimmung bei einer Validierung der Prävalenz von Depression beobachtet werden. Die dritte Publikation konzentriert sich auf den Teil der Bevölkerung, der aufgrund des wachsenden Anteils eine zentrale Rolle bei der aktuellen und zukünftigen Finanzierung bzw. Vergütung des Gesundheitssystems spielt, indem durch eine retrospektive, kohortenspezifische Betrachtung der Jahre 2007 und 2014 anhand der ambulanten Abrechnungsdaten empirisch überprüft wird, wie sich die Morbidität und das damit verbundene ambulante Leistungsvolumen der Generation 65plus in den jeweiligen Jahren verändert haben. Für den größten Teil der untersuchten Population ist mit einer zunehmenden Lebenserwartung auch eine zunehmende Anfälligkeit für chronische Erkrankungen und Multimorbidität sowie ein daraus resultierendes zunehmendes ambulantes Leistungsvolumen verbunden, was insgesamt für die Morbiditätsexpansion im ambulanten Versorgungsbereich spricht. Gleichzeitig beobachtete rückläufige Inzidenzen sind hingegen ein positives Indiz dafür, auch bei der Generation 65plus gesundheitsfördernde Maßnahmen zu verstärken. Zusammenfassende Erkenntnisse aus den drei Publikationen lassen die Schlussfolgerungen zu, dass nebeneinander existierende Szenarien der Morbiditätskompression und –expansion in der vertragsärztlichen Versorgung als positiver Ansatz, den demografischen Wandel auch als Chance wahrzunehmen, begriffen werden sollte. Denn die Ergebnisse deuten auf Potenziale für Präventionsanstrengungen auch im höheren Alter hin. Weiterführende Analysen mit ergänzenden Informationen zu Risikofaktoren, Migrationshintergrund, sozialer Lage oder auch der subjektiven Gesundheitseinschätzung sind erforderlich, um Unterschiede zwischen den Personengruppen besser erklären zu können. Eine gezielte Förderung der Prävention im Alter kann zur finanziellen Entlastung des Gesundheitssystems beitragen, die gleichzeitig in eine hochwertige Versorgung von Chronikern und Multimorbiden investiert werden kann. Eine sich aus Primär- und Sekundärdaten ergänzende Datengrundlage, die Nachteile des einen Datensatzes durch Vorteile des anderen Datensatzes kompensiert, kann wesentlich dazu beitragen, präventions- und versorgungsrelevante Maßnahmen zu entwickeln.

Ein protektives Ileostoma reduziert die schweren klinischen Folgen einer Anastomoseninsuffizienz nach Darmresektion wie Abszess, Sepsis und Tod. Die Rückverlagerung des Ileostomas ist selbst mit einer nennenswerten Morbiditäts- (3-40%) und Mortalitätsrate (0-4%) verknüpft. Dennoch gilt die ISRV als Ausbildungseingriff junger chirurgischer Weiterbildungsassistenten. In dieser Arbeit wurden alle erwachsene Patienten (n = 558), die eine ISRV im Zeitraum zwischen September 2008 und Januar 2017 erhalten haben, anhand einer prospektiv gesammelten Datenbank ermittelt und retrospektiv anhand der Patientenakten ausgewertet. Dabei wurden neben den Basis-Charakteristika der Patienten (Alter, Krankenversicherung, ASA, BMI, Raucheranamnese, Immunsuppression) und operativen Daten (Verschlusstechnik, Operationsdauer, Rate der segmentalen Darmresektionen, Adhäsiolyse) erfasst. Die postoperativen Komplikationsraten, gemessen anhand der Clavien- Dindo-Klassifikation, und die Länge des postoperativen Krankenhausaufenthaltes, wurden in Bezug auf den Ausbildungsstand des Operateurs analysiert. In der Facharzt-Kohorte (355 Patienten) zeigte sich eine signifikant kürzere Operationsdauer. Unter Berücksichtigung möglicher Störfaktoren zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen bezüglich Major- Komplikationen. Die Rate an Anastomoseninsuffizienzen betrug 3% und die Gesamt-Morbiditätsrate 11%. Da sich nur die Operationsdauer abhängig vom Ausbildungsstand des Chirurgen unterschiedlich zeigte, kann die ISRV als guter Ausbildungseingriff für junge chirurgische Assistenten in Weiterbildung gesehen werden. / Defunctioning ileostomies reduce the consequences of distal anastomotic leakage following bowel resections. Ileostomy reversal in itself, however, is associated with appreciable morbidity (3–40%) and mortality (0–4%). Despite being a common teaching procedure, there is limited information on the impact of surgical proficiency levels on postoperative outcome. Methods Adult patients undergoing closure of a defunctioning ileostomy between September 2008 and January 2017 were identified from a surgical administrative database that was collected prospectively (n = 558). Baseline characteristics (age, ASA score, BMI, health care insurance coverage) and closure techniques were recorded. Operation time, rate of bowel resection, postoperative complications ranked by Clavien-Dindo classification and length of stay were analysed with respect to proficiency levels (residents vs. consultants). Two hundred three ileostomy reversals were performed by residents; 355 ileostomies were closed by consultants. Operation time was considerably shorter in the consultant group (p < 0.001). Major postoperative complication rates however were not different among the groups when adjusted for possible confounders (p = 0.948). The rate of anastomotic leakage was 3% and the overall major morbidity rate was 11%. Operation time rather than surgical outcome and overall morbidity were affected by surgical proficiency levels. Therefore, ileostomy reversal can be considered an appropriate teaching operation for young general surgery trainees.

In der Literatur wird immer wieder eine gesteigerte Morbidität zu bestimmten Jahreszeiten beschrieben, obwohl generell eine qualitativ und quantitativ ausgewogene Fütterung vorhanden ist. Das Ziel der vor-liegenden Untersuchungen war es, im Verlaufe eines Jahres systematische Stoffwechsel- sowie Leistungskontrollen bei Hochleistungskühen durchzuführen und diese in Beziehung zur Morbidität zu stellen. Dazu wurden bei 118 Schwarzbunten Milchkühen (52 Färsen, 66 Kühe; x̃ 8925 kg FCM/a, Laufstallhaltung) 10 Tage ante partum (d a.p.), drei sowie 28 Tage post partum (d p.p.) Kontrollen in Vollblut (V. jugularis) und Serum sowie Harn (Katheter) durchgeführt. Im Serum wurden die Beta-Hydroxybutyrat- (BHB)-, Glucose-, Freie Fettsäuren (FFS)-, Bilirubin-, Cholesterol-, Gesamtprotein-, Albumin-, Harn-stoff-, Kreatinin-, Calcium (Ca)-, anorganische Phosphat (Pi)-, Magnesium (Mg)-, Natrium (Na)-, Kalium (K)-, Chlorid (Cl-) Konzentrationen, die Creatinkinase (CK)-, Aspartat-Amino-Transferase (AST)- Akti-vitäten und Anti-Lipid A-Antikörper (ALA-AK)- Titer sowie im Harn die pH-Werte, fraktionierte NSBA-, Ca-, Pi-, Mg-, Na-, K- und Kreatininkonzentrationen ermittelt. Für die Mineralstoffe wurde die Fraktio-nierte Elimination (FE) berechnet. Weiterhin wurden Leistungsdaten und die Morbidität erfasst. Von 14 d a.p. bis drei d p.p. wurde die Futterration 1, jeweils totale Misch-Ration (TMR), und von drei d bis 28 d p.p. die Futterration 2 dargeboten. Ihre Kennzahlen schwankten im Verlaufe des Jahres wie folgt: Futter-ration 1 - Netto-Energie-Laktation (NEL) 66,0-72,7 MJ; Rohprotein (XP) 1469-1612 g; Rohfaser (XF) 1460-1669 g; Futterration 2 - NEL 140,3-153,9 MJ; XP 3182-3528 g; XF 2979-3564 g. Die klinisch gesunden Färsen und Kühe hatten vor der Kalbung im Harn pH-Werte und K-Konzentrationen über dem physiologischen Bereich im Sinne einer alkalotischen Belastung. Nach der Kalbung zeigten erhöhte BHB-, FFS-, erniedrigte Albumin- und Mg-Konzentrationen im Serum einen belasteten Energie- und Mineralstoffwechsel bei erhöhtem Kreatinin im Harn (p<0,05). Die BHB-, FFS-, Bilirubin-Konzentrationen, CK- und AST-Aktivitäten waren drei d p.p. signifikant am höchsten, die Cholesterol-, Albumin-, Ca-, Glucose-Konzentrationen, die ALA-AK-Titer im Serum und die pH-Werte, die NSBA-, Basen-, K-Konzentrationen und FE K im Harn signifikant am niedrigsten. Vier Wochen nach der Kalbung erreichten die Cholesterol-, Protein-, Harnstoff-, Mg-Konzentrationen im Serum, Mg-Konzentrationen im Harn und FE Mg signifikant das Maximum und die Kreatinin-, Na-, Cl-Konzentrationen im Serum signifikant das Minimum. An allen drei Kontrollzeitpunkten vor und nach der Kalbung lagen die Glucosekonzentrationen im Serum, die Kreatininkonzentrationen im Harn, die Zahl der neutrophilen Gra-nulozyten über und die Zahl der Lymphozyten unterhalb des Referenzbereiches. Im Vergleich zwischen Färsen und Kühen fielen bei den Kühen an mind. zwei von drei Kontrollzeit-punkten signifikant niedrigere Glucose- (min. 2,98/ 3,43 mmol/l) und ALA-AK-Titer im Serum (min. 74/ 109), Pi-Konzentrationen (min. 0,09/ 0,29 mmol/l) im Harn, höhere Albuminkonzentrationen (min. 28,35/ 29,55 g/l) im Serum sowie FE Ca (min. 0,31/ 0,24 %) als bei den Färsen auf. Diese Unterschiede sind vor allem durch die höhere Milcheinsatzleistung der Kühe bedingt. Dem entsprachen auch u. a. tendenziell drei d p.p. höhere BHB-, FFS- und Proteinkonzentrationen und niedrigere Pi-Konzentrationen im Serum. Es bestanden keine gesicherten Unterschiede an allen drei Kontrollzeitpunkten zwischen Färsen und Kü-hen bei den AST-Aktivitäten, Bilirubin-, Kreatinin-, Cl-Konzentrationen im Serum, Basenkonzentratio-nen im Harn, FE Mg sowie pH-Werten im Harn. Im Jahresverlauf traten Stoffwechselstörungen gehäuft in den Monaten Mai/Juni sowie September bis Februar auf: Die pH-Werte und die NSBA-Konzentrationen waren im Mai/Juni im Bereich starker azido-tischer Belastung und von September bis Dezember nahe der physiologischen Obergrenze. Die FFS-, Bilirubin- und Cholesterolkonzentrationen waren in den Monaten November bis Februar am höchsten und wiesen auf eine stärkere Energie-Fettstoffwechsel-Belastung hin. Im Mai/Juni waren sie am niedrigsten. Ähnlich verhielten sich die Harnstoff-, Ca-, Mg-, Na- bzw. K-Konzentrationen. Die CK-Aktivitäten wa-ren in den Monaten September bis Februar am höchsten; die ALA-AK-Titer hatten im Novem-ber/Dezember die höchsten Titer. Die Veränderungen korrelierten vor allem mit Rohfaser- und Tempera-turschwankungen. Die Morbidität betrug insgesamt bei Endometritis 27,1 %, Mastitis 19,5 %, Klauenerkrankungen 15,3 %, Fruchtbarkeitsstörungen 14,4 %, Retentio sec. 6,8 %, Gebärparese 4,2 %, Ovarzysten 5,1 % und bei Harnwegserkrankungen 3,4 %. Im Jahresverlauf wurden gehäuft Mastitiden im Mai/Juni während einer Hitzeperiode beobachtet, die durch azidotische Belastungen infolge Reduzierung des Rohfaser- zu Gunsten eines höheren Kraftfutter-anteils gefördert wurden. Bei Kühen, die im Mai/Juni abkalbten, traten auch die meisten späteren Fruchtbarkeitsstörungen auf. Klauenerkrankungen und Endometritiden häuften sich in den Monaten Nov bis Feb. Sie gingen mit Störungen im Energiestoffwechsel einher. Frühdiagnostisch fielen die Kühe mit späterer klinscher Mastitis vor der Kalbung durch signifikant höhe-re Glucosekonzentrationen (3,84 mmol/l) im Serum gegenüber den gesunden Kühen (3,53 mmol/l) im Sinne einer relativen Insulinresistenz auf. Drei und 28 d nach der Kalbung waren bei diesen Kühen be-sonders signifikant niedrigere pH-Werte und NSBA-Konzentrationen im Harn und 28 d p.p. signifikant höhere Protein- (88,4 g/l), Glucose- (3,84 mmol/l), Ca-Konzentrationen (2,53 mmol/l) bzw. ALA-AK-Titer (157,5) im Serum sowie Pi-Konzentrationen im Harn (1,03 mmol/l) als Ausdruck azidotischer Be-lastungen mit Entzündungsreaktionen unter Endotoxinbelastung auffällig. Die Kühe mit späterer Gebär-parese zeigten 10 d a.p. schon eine verminderte Futteraufnahme in Verbindung mit einer vermehrten Lipolyse durch gesteigerte Bilirubin- sowie reduzierte Pi- und NSBA-Konzentrationen. Drei d p.p. domi-nierte das Krankheitsgeschehen das Stoffwechselbild. Die Kühe mit einer Retentio sec. hatten gegenüber gesunden drei d p.p. signifikant niedrigere Na- (141,7/ 144,8 mmol/l) und Cl-Konzentrationen (97,5/ 101,0 mmol/l) im Serum sowie Na-Konzentrationen im Harn (1,0/ 8,5 mmol/l). Auch Kühe mit späteren Ovarzysten zeigten drei d p.p. signifikant niedrigere Na-Konzentrationen (0,8/ 8,5 mmol/l) und FE Na (0,007/ 0,115 %) im Harn als die gesunden Kühe. Dies deutet auf eine unzureichende Na-Aufnahme hin. Kühe mit einer subklinischen Endometritis 28 d p.p. fielen mit signifikant niedrigeren pH-Werten (8,18/ 8,41), NSBA- (70,7/ 116,5 mmol/l) und Basenkonzentrationen (161,0/ 218,0 mmol/l) im Harn auf, was auf eine verminderte Futteraufnahme hindeutet. Kühe mit späteren subklinischen Fruchtbarkeitsstörun-gen hatten schon vor der Kalbung signifikant höhere CK-Aktivitäten (81,8 U/l) im Serum als Zeichen einer stärkeren Belastung der Skelett- bzw. Uterusmuskulatur. Die Kühe mit Totgeburten hatten an allen drei Kontrollzeitpunkten höhere CK-Aktivitäten gegenüber den Kühen mit Lebendgeburten. Die Unter-schiede war drei d (160,1/ 98,9 U/l) bzw. 28 d p.p. (89,9/ 74,7 U/l) signifikant verschieden. Kühe mit Klauenerkrankungen, überwiegend Dermatitis digitalis, zeigten gegenüber gesunden Kühen vor der Kalbung signifikant höhere Kreatininkonzentrationen (110,0/ 130,5 µmol/l) im Serum als Zeichen eines erhöhten Muskelabbaus. Nach der Kalbung wiesen signifikant höhere BHB-Konzentrationen im Serum auf eine stärkere Belastung des Energiestoffwechsels hin. Insgesamt ergaben die Untersuchungen hauptsächlich engere Beziehungen zwischen Stoffwechsel und Morbidität in Form von höherer Mastitisinzidenz im Mai/Juni als Folge azidotischer Belastung nach Roh-faserreduzierung im Futter. Diese Phase schloss den Zeitraum schlechtester Gesundheit - einschließlich Fruchtbarkeit - ein. Gehäufte Klauenerkrankungen und Endometritiden gingen im letzten Jahresquartal in Verbindung mit stärkeren Belastungen des Energiestoffwechsels und Endotoxin-Belastung (ALA-AK-Titer) einher.

Zusammenfassung Einleitung: Tiefe Gefäßprotheseninfektionen stellen eine seltene, jedoch schwerwiegende Komplikation in der rekonstruktiven Gefäßchirurgie dar. Morbidität und Mortalität sind hoch. Thema der vorliegenden Arbeit war die retrospektive Analyse aller Protheseninfektionen, die an der Universitätsklinik Würzburg behandelt wurden. Material und Methoden: Wir befassten uns mit 72 Fällen einer Bypassinfektion im Zeitraum von 1993 - 2002. Ziel war, eine neue Klassifizierung der Bypassinfekte und ihre prognostische Bedeutung herauszuarbeiten. Aufgrund des Zeitpunktes und der vermutlich unterschiedlichen Ursachen bzw. nachfolgenden Eingriffe wurden folgende 5 Gruppen festgelegt: Gruppe Definition 1 Bypassinfekte während des Implantationsaufenthaltes (Frühinfekt) 2 Infekte, die erst nach Entlassung auftraten, ohne zwischenzeitliche Gefäßoperation 3 Bypassinfekte im späteren Verlauf, nach Eingriffen am Gefäßsystem OHNE neuen Bypass 4 Bypassinfekte im späteren Verlauf, MIT Einbringung einer neuen Prothese 5 Auswärtige Bypassimplantation mit Infekt Innerhalb dieser Gruppen verglichen wir verschiedene Schwerpunkte, unter anderem das pAVK Stadium, die Prothesenlokalisation (Anschluss Aorta oder A. iliaca vs. peripher) den Infektionszeitpunkt (innerhalb von 4 Wochen, innerhalb eines Jahres und später), das Keimspektrum, die Amputationsraten, das Procedere nach Protheseninfekt sowie die Mortalitätsraten. Ergebnisse: Das pAVK Stadium 4 (peripherer Gewebedefekt) lag in 55% der Fälle vor, dies bedeutet in 45% der Fälle kam es trotz intakter Peripherie zu einem Bypassinfekt. Somit spielt das pAVK Stadium bei dem Risiko eines Bypassinfektes nicht immer eine tragende Rolle. Bei der Bestimmung des Zeitpunktes zeigte sich ein Infekt der peripheren Prothesen vermehrt innerhalb des ersten Jahres nach Erstimplantation. Bypassinfekte mit zentralem Anschluss oberhalb der Leiste traten im Vergleich dazu später auf. Dominierender Keim war Staphylococcus aureus, ein ORSA, bekannt als besonders virulenter Keim, trat in 16,7% der Fälle auf und zeigte sich vor allem in Gruppe 4 und 5, bei Patienten mit zweitem Bypass und Rezidiveingriffen. Die Mortalität bei Vorliegen eines ORSA Keimes betrug 50% bzw. bei Patienten in Gruppe 4 83%. Dies bedeutet, dass besonders bei Rezidiveingriffen das Risiko für einen Bypassinfekt und für die Selektionierung eines ORSA Keimes erhöht ist. Zum Vergleich trat in Gruppe 1 mit Frühinfekt und ohne zweiten Bypass kein ORSA auf. Die Amputationsrate der 72 Patienten war mit 65,3% hoch. Das primäre Procedere nach Infektauftreten war in 44,4% der Fälle die Explantation der infizierten Kunststoffprothese und Gefäßersatz durch einen Venenbypass. Die Mortalität lag bei insgesamt 30,6%. Konnte der Infekt durch lokale Maßnahmen beherrscht werden (n = 8), lag die Heilungsrate bei 62,5% (5/8) und die Mortalität bei 12,5% (1/8). Zusammenfassung: Diese Arbeit zeigt, wie schwerwiegend auch heute noch, trotz vielfältiger medizinischer Fortschritte, die Infektion einer Gefässprothese ist. Die hohen Amputations- und Mortalitätsraten der Patienten belegt dies. Als bewährte Therapie zeigte sich die Explantation der infizierten Prothese und Gefäßersatz durch einen Venenbypass. Eine Alternative stellt – bei geringer Virulenz des Keimes – die lokale Infektkontrolle durch Débridement dar, hier konnten die höchsten Heilungs- und niedrigsten Mortalitätsraten erreicht werden. Oberstes Ziel nach Entwicklung eines Bypassinfektes sollte die Vermeidung von Rezidiveingriffen und langen Krankheitsverläufen sein, da besonders in ihrem Gefolge mit der Selektionierung eines ORSA Keimes zu rechnen ist und schwerwiegende Fälle mit hoher Mortalität (83%) beobachtet wurden. Auch könnte man bei Rezidiveingriffen die antibiotische Prophylaxe überdenken, um der Selektionierung eines ORSA Keimes vorzubeugen.

Einleitung: L-Carnitin spielt eine zentrale Rolle im Energiestoffwechsel. Da dieser in der Frühlaktation bei Hochleistungskühen besonders beansprucht und z.T. überlastet wird, ergibt sich die Frage, ob durch L-Carnitinsupplementation ein stabilerer Stoffwechsel und damit bessere Leistungen erreicht werden können. Zielstellung: Es wurde geprüft, ob bei Hochleistungskühen mit einer mittleren Milchleistung von 12000 kg/Jahr die orale Supplementation von L Carnitin im peripartalem Zeitraum bei zwei verschiedenen Applikationszeiträumen Stoffwechsel-, Leistungs- und Gesundheitsverbesserung erbringt. Versuchsanordnung: Aus einer Gesamtherde von 322 Kühen wurden 81 Tiere randomisiert auf vier Gruppen aufgeteilt. Zwei dieser Gruppen erhielten L-Carnitin (Supplementationsgruppen) und die anderen zwei Gruppen stellten die Kontrollgruppen (KG 1 n = 14/ KG 2 n = 11) dar. Von den supplementierten Gruppen erhielt Car. 1 (n = 26) von 3 Wochen (Wo.) ante partum (a.p.) bis zur Kalbung über das Futter täglich 5g L Carnitin (Carnipas®). Post partum bekamen die Tiere 1g L Carnitin von der Kalbung bis vier Wo. p.p. Parallel wurden einer zweiten supplementierten Gruppe, Car. 2 (n = 30), täglich 5g L Carnitin 3 Wochen a.p. bis zur Kalbung verabreicht. Klinische und Blutkontrollen erfolgten 28 Tage (d) a.p., drei d p.p, 28 d p.p. sowie 56 d p.p. Es wurden das Gesamtcarnitin (GC, n = 5), das freie Carnitin (FC, n = 5), Carnitinester (CE, n = 5), FFS, BHB, Bilirubin, Glucose, Cholesterol, Harnstoff, TTP, Albumin, CK, AST, Pi, Ca, Fe bei allen Tieren analysiert. Zusätzlich erfolgte die Erfassung der Laktationsleistung, der Milchinhaltsstoffe, der Rastzeit (RZ), der Zwischentragezeit (ZTZ) und der Morbidität. Ergebnisse: Das GC, FC und die CE besitzen in den supplementierten Gruppen Car 1 drei d p.p. höhere Konzentrationen als die Kontrollgruppen, die bei Car. 2 (p < 0,05) im GC und FC auch im weiteren Verlauf beobachtet wurden. Ein deutlicher Konzentrationsabfall aller L-Carnitinfraktionen vier Wo. p.p. wurde in den supplementierten Gruppen beobachtet. In den Kontrollgruppen stiegen sie zur gleichen Zeit nicht einheitlich an. Acht Wochen p.p. sanken die L-Carnitinkonzentrationen im Blut sowohl in den Kontrollgruppen, als auch in der supplementierten Gruppen weiter ab. In allen Gruppen stiegen drei d p.p. die FFS-Konzentrationen an (p < 0,05), das BHB auch in den supplementierten Gruppen, die Glucose- und Cholesterolkonzentration fielen ab (p < 0,05). Vier und 8 Wo. p.p. ließen sich ein Abfallen der FFS- (p < 0,05) und der BHB-Konzentrationen (p < 0,05) erkennen. Die Cholesterol- (p < 0,05) und verzögert auch die Glucosekonzentration stiegen an. Drei d p.p. stiegen die Bilirubinkonzentration (p < 0,05) und die AST-Aktivität (p < 0,05) an, dem ein ebensolcher Abfall (p < 0,05) folgte. Präpartal trat in der supplementierten Gruppen Car. 2 eine höhere Bilirubinkonzentration als in der Kontrollgruppe (p < 0,05) auf, was bei den AST-Aktivitäten zwischen den supplementierten Gruppen postpartal (p < 0,05) der Fall war. Drei d p.p waren niedrigere Konzentrationen des Proteins (p < 0,05), des Albumins (p < 0,05) in Car. 2 und in der Kontrollgruppe sowie des Harnstoffs (p < 0,05) in den Kontrollgruppen zu beobachten. Die CK-Aktivität nahm drei d p.p. zu (p < 0,05), um vier Wo. p.p. wieder abzufallen (p < 0,05). Gleichzeitig war einen Anstieg des Proteins (p < 0,05) und des Albumins in den Kontrollgruppen (p < 0,05), verzögert auch in den supplementierten Gruppen (p < 0,05), messbar. In allen Gruppen waren drei d p.p. niedrigere Ca- (p < 0,05), Fe- (p < 0,05) und Pi- Konzentrationen (p < 0,05) auffällig, die später wieder anstiegen. Im Verlauf war die Ca-Konzentration bei Car. 2 gegenüber der Kontrollgruppe höher (p < 0,05). Die Leistungsparameter differierten weder bei den Milchleistungs-, noch bei den Fruchtbarkeitskennzahlen gesichert. Bezüglich der Morbidität war auffällig, dass das GC und FC bei gesunden Kühen a.p. gegenüber den im Laktationsverlauf erkrankten gesichert höher war (p < 0,05). Schlussfolgerungen: Orale L Carnitinapplikation bei Kühen mit hohem Milchleistungsniveau erbrachte keine Stoffwechsel-, Leistungs- und Morbiditätsunterschiede gegenüber den Kontrollgruppen. Die Ergebnisse entsprechen aber der Hypothese einer gesteigerten ß-Oxidation durch die Carnitinsupplementation mit erhöhten BHB-Konzentrationen als Folge. Post partum gesunde Kühe hatten a.p. signifikant höhere L-Carnitinkonzentrationen als kranke.

Steigende Milchleistung geht bei Milchkühen mit immer stärkeren Stoffwechselbelastungen einher. Stoffwechselstörungen und damit gekoppelte Erkrankungen konzentrieren sich be-sonders auf den Zeitraum der Frühlaktation. Prophylaktischen Maßnahmen kommen deshalb erhebliche Bedeutungen im Sinne der Wirtschaftlichkeit und des Tierschutzes zu. Zielstellung vorliegender Untersuchung war vorwiegend die Fragestellung, ob sich Erkran-kungen post partum (p.p.) bereits in der Trockenstehperiode bzw. vor deren klinischer Mani-festation durch Stoffwechseluntersuchungen erkennen lassen. Zur Beantwortung dieser Frage wurden während eines Jahres bei insgesamt 969 SB-Kühen sowie -Färsen einer MVA mit einer durchschnittlichen Milchjahresleistung von 8950 kg sono-graphisch die Rückenfettdicke (RFD) am 56. d, 28. d, 10. d ante partum (a.p.) sowie am 3. d, 28. d, 56. d, 120. d p.p. gemessen. Für die Stoffwechselbeurteilung wurden Blutproben am 28. d und 10. d a.p. sowie am 3. d und 28. d p.p. entnommen und darin die Gesamtleuko-zytenzahl, Parameter des Energie- und Fettstoffwechsels (BHB, FFS, Glucose, Insulin, Bili-rubin, Cholesterol, Lactat), des Proteinstoffwechsels (Gesamtprotein, Albumin, Harnstoff, Creatinin), der Leberfunktion (GLDH, GGT, AST), des Mineralstoffwechsels (Na, K, Cl, Ca, Pi, Fe, Mg), die Enzymaktivitäten der CK und AP sowie die Konzentration der endokrinen Parameter Östradiol und IGF-1 analysiert. Die am 10. d a.p. sowie am 28. d p.p. entnom-menen Harnproben dienten der pH-Wert Messung und der Bestimmung der Netto-Säuren-Basen-Ausscheidung (NSBA). Für die statistische Bearbeitung wurden folgende Gruppen (n) gebildet: Mastitis (25), Dislocatio abomasi (25), Gebärparese (25), Klauenerkrankung (25), Endometritis/Lochio-metra (25), Retentio secundinarum (25), Ovarialzysten (25), Tot- (25) und Schwergeburten (25), Frühgeburten (12), Zwillingsträchtigkeiten (25) sowie gesunde Tiere (25). Für die Auswahl der gesunden Gruppe wurden folgende Kriterien postuliert: keine klinische Erkrankung bis 4 Monate p.p., RFD 27 mm, Leukozytenzahl zu allen Entnahmezeitpunkten <10 G/l. Die gesunden Kühe wiesen 28 d p.p. repräsentativ für den Gesamtbestand eine starke Ab-nahme der RFD und erhöhte BHB-Konzentrationen (x̃=0,75 mmol/l) auf. Der Dislocatio abomasi gingen am 3. d p.p. im Vergleich zu allen Gruppen die höchsten (p≤0,05) FFS-Medianwerte (>1200 mol/l) sowie erhöhte (p≤0,05) BHB- und Bilirubin-Kon-zentrationen voraus. 28 d p.p. bestanden weiterhin erhöhte BHB- und FFS-Konzentrationen sowie erhöhte (p≤0,05) GLDH-, AST- und CK-Aktivitäten. Die RFD nahm p.p. überdurch-schnittlich ab. Kühe mit späterer Gebärparese hatten während der Trockenstehperiode er-niedrigte AP-Aktivitäten (p≤0,001) sowie erniedrigte Bilirubinkonzentrationen. Bei Kühen der Gruppen Endometritis/Lochiometra und Retentio secundinarum gingen a.p. gesteigerte FFS-BHB- und Glucose- (p≤0,05) Konzentrationen voraus. Am 3. d p.p. dominierten in beiden Gruppen signifikant veränderte FFS-, Bilirubin- und Ca- sowie Glucose-, Cholesterol und Pi-Konzentrationen außerhalb der Referenzwerte. Bei Tieren mit Retentio secundinarum blieben die FFS-Konzentrationen bis zum 28. d p.p. gesteigert (p≤0,05). Kühe mit späteren Ovarialzysten hatten 28 d a.p. erhöhte BHB-, Glucose- und Fe-Konzentrationen sowie CK-Aktivitäten, 10 d a.p. erhöhte CK- und erniedrigte IGF-1-Konzentrationen (p≤0,05). Am 3 d p.p. bestanden stärker veränderte Bilirubin-, Ca- sowie bis 28 d p.p. anhaltend erhöhte FFS- und BHB-Konzentrationen (p≤0,05). Die Gruppen Tot- und Schwergeburten zeigten während der Trockenstehperiode erhöhte Glucose- (p≤0,05) und FFS-Konzentrationen sowie gesteigerte CK-Aktivitäten. Zwillingstragende Kühe hatten a.p. gesteigerte FFS-Konzen-trationen (p≤0,05), am 3. d p.p. Leukopenie, gesteigerte FFS-, BHB-, Glucose- und Bilirubin- sowie verminderte Cholesterol- und Ca-Konzentrationen (p≤0,05) sowie bis 28 d p.p. anhaltend BHB-, AST- und CK-Abweichungen. Bei den Parametern des Proteinstoffwechsels und der Leberfunktion waren zu den kontrol-lierten Zeitpunkten in der Trockenstehphase keine Abweichungen zwischen gesunden und kranken Rindern statistisch zu sichern. Diese besitzen somit kein frühdiagnostisches Poten-tial in Hinblick auf das Risiko des Auftretens späterer Erkrankungen und erwiesen sich auch in der Frühlaktation als stabil. Die teilweise deutlichen Energiestoffwechselstörungen führten nicht zwangsläufig zu gesicherten Abweichungen von Leberfunktionsparametern. Es ist zu schlussfolgern, dass die meisten Erkrankungsgruppen schon a.p. durch Stoffwech-selstörungen auffallen, besonders durch signifikant gesteigerte FFS- und Glucose-Konzen-trationen. Am 3. d p.p. kommen hauptsächlich erhöhte BHB-, Bilirubin-Konzentrationen, CK- Aktivitäten und verminderte Ca- sowie Cholesterolkonzentrationen hinzu. Dies gilt beson-ders für Kühe mit Dislocatio abomasi. Fruchtbarkeitsstörungen kündigen sich bei Kühen mit späteren Ovarialzysten bereits 28 bzw. 10 d a.p. durch signifikant (p≤0,05) erniedrigte IGF1-Konzentrationen an. Kühe mit Gebärparese fallen schon in der Trockenstehperiode durch stark erniedrigte AP-Aktivitäten (x̃<45 U/l) auf. Somit lassen sich die genannten postpartalen Erkrankungen bereits a.p. selektiv subklinisch nachweisen. Diese Erkenntnis kann als Grundlage für einen Screening zur Früherkennung von Krankheitsdispositionen genutzt werden.

Steigende Milchleistung geht bei Milchkühen mit immer stärkeren Stoffwechselbelastungen einher. Stoffwechselstörungen und damit gekoppelte Erkrankungen konzentrieren sich be-sonders auf den Zeitraum der Frühlaktation. Prophylaktischen Maßnahmen kommen deshalb erhebliche Bedeutungen im Sinne der Wirtschaftlichkeit und des Tierschutzes zu. Zielstellung vorliegender Untersuchung war vorwiegend die Fragestellung, ob sich Erkran-kungen post partum (p.p.) bereits in der Trockenstehperiode bzw. vor deren klinischer Mani-festation durch Stoffwechseluntersuchungen erkennen lassen. Zur Beantwortung dieser Frage wurden während eines Jahres bei insgesamt 969 SB-Kühen sowie -Färsen einer MVA mit einer durchschnittlichen Milchjahresleistung von 8950 kg sono-graphisch die Rückenfettdicke (RFD) am 56. d, 28. d, 10. d ante partum (a.p.) sowie am 3. d, 28. d, 56. d, 120. d p.p. gemessen. Für die Stoffwechselbeurteilung wurden Blutproben am 28. d und 10. d a.p. sowie am 3. d und 28. d p.p. entnommen und darin die Gesamtleuko-zytenzahl, Parameter des Energie- und Fettstoffwechsels (BHB, FFS, Glucose, Insulin, Bili-rubin, Cholesterol, Lactat), des Proteinstoffwechsels (Gesamtprotein, Albumin, Harnstoff, Creatinin), der Leberfunktion (GLDH, GGT, AST), des Mineralstoffwechsels (Na, K, Cl, Ca, Pi, Fe, Mg), die Enzymaktivitäten der CK und AP sowie die Konzentration der endokrinen Parameter Östradiol und IGF-1 analysiert. Die am 10. d a.p. sowie am 28. d p.p. entnom-menen Harnproben dienten der pH-Wert Messung und der Bestimmung der Netto-Säuren-Basen-Ausscheidung (NSBA). Für die statistische Bearbeitung wurden folgende Gruppen (n) gebildet: Mastitis (25), Dislocatio abomasi (25), Gebärparese (25), Klauenerkrankung (25), Endometritis/Lochio-metra (25), Retentio secundinarum (25), Ovarialzysten (25), Tot- (25) und Schwergeburten (25), Frühgeburten (12), Zwillingsträchtigkeiten (25) sowie gesunde Tiere (25). Für die Auswahl der gesunden Gruppe wurden folgende Kriterien postuliert: keine klinische Erkrankung bis 4 Monate p.p., RFD 27 mm, Leukozytenzahl zu allen Entnahmezeitpunkten <10 G/l. Die gesunden Kühe wiesen 28 d p.p. repräsentativ für den Gesamtbestand eine starke Ab-nahme der RFD und erhöhte BHB-Konzentrationen (x̃=0,75 mmol/l) auf. Der Dislocatio abomasi gingen am 3. d p.p. im Vergleich zu allen Gruppen die höchsten (p≤0,05) FFS-Medianwerte (>1200 mol/l) sowie erhöhte (p≤0,05) BHB- und Bilirubin-Kon-zentrationen voraus. 28 d p.p. bestanden weiterhin erhöhte BHB- und FFS-Konzentrationen sowie erhöhte (p≤0,05) GLDH-, AST- und CK-Aktivitäten. Die RFD nahm p.p. überdurch-schnittlich ab. Kühe mit späterer Gebärparese hatten während der Trockenstehperiode er-niedrigte AP-Aktivitäten (p≤0,001) sowie erniedrigte Bilirubinkonzentrationen. Bei Kühen der Gruppen Endometritis/Lochiometra und Retentio secundinarum gingen a.p. gesteigerte FFS-BHB- und Glucose- (p≤0,05) Konzentrationen voraus. Am 3. d p.p. dominierten in beiden Gruppen signifikant veränderte FFS-, Bilirubin- und Ca- sowie Glucose-, Cholesterol und Pi-Konzentrationen außerhalb der Referenzwerte. Bei Tieren mit Retentio secundinarum blieben die FFS-Konzentrationen bis zum 28. d p.p. gesteigert (p≤0,05). Kühe mit späteren Ovarialzysten hatten 28 d a.p. erhöhte BHB-, Glucose- und Fe-Konzentrationen sowie CK-Aktivitäten, 10 d a.p. erhöhte CK- und erniedrigte IGF-1-Konzentrationen (p≤0,05). Am 3 d p.p. bestanden stärker veränderte Bilirubin-, Ca- sowie bis 28 d p.p. anhaltend erhöhte FFS- und BHB-Konzentrationen (p≤0,05). Die Gruppen Tot- und Schwergeburten zeigten während der Trockenstehperiode erhöhte Glucose- (p≤0,05) und FFS-Konzentrationen sowie gesteigerte CK-Aktivitäten. Zwillingstragende Kühe hatten a.p. gesteigerte FFS-Konzen-trationen (p≤0,05), am 3. d p.p. Leukopenie, gesteigerte FFS-, BHB-, Glucose- und Bilirubin- sowie verminderte Cholesterol- und Ca-Konzentrationen (p≤0,05) sowie bis 28 d p.p. anhaltend BHB-, AST- und CK-Abweichungen. Bei den Parametern des Proteinstoffwechsels und der Leberfunktion waren zu den kontrol-lierten Zeitpunkten in der Trockenstehphase keine Abweichungen zwischen gesunden und kranken Rindern statistisch zu sichern. Diese besitzen somit kein frühdiagnostisches Poten-tial in Hinblick auf das Risiko des Auftretens späterer Erkrankungen und erwiesen sich auch in der Frühlaktation als stabil. Die teilweise deutlichen Energiestoffwechselstörungen führten nicht zwangsläufig zu gesicherten Abweichungen von Leberfunktionsparametern. Es ist zu schlussfolgern, dass die meisten Erkrankungsgruppen schon a.p. durch Stoffwech-selstörungen auffallen, besonders durch signifikant gesteigerte FFS- und Glucose-Konzen-trationen. Am 3. d p.p. kommen hauptsächlich erhöhte BHB-, Bilirubin-Konzentrationen, CK- Aktivitäten und verminderte Ca- sowie Cholesterolkonzentrationen hinzu. Dies gilt beson-ders für Kühe mit Dislocatio abomasi. Fruchtbarkeitsstörungen kündigen sich bei Kühen mit späteren Ovarialzysten bereits 28 bzw. 10 d a.p. durch signifikant (p≤0,05) erniedrigte IGF1-Konzentrationen an. Kühe mit Gebärparese fallen schon in der Trockenstehperiode durch stark erniedrigte AP-Aktivitäten (x̃<45 U/l) auf. Somit lassen sich die genannten postpartalen Erkrankungen bereits a.p. selektiv subklinisch nachweisen. Diese Erkenntnis kann als Grundlage für einen Screening zur Früherkennung von Krankheitsdispositionen genutzt werden.

In der Literatur wird immer wieder eine gesteigerte Morbidität zu bestimmten Jahreszeiten beschrieben, obwohl generell eine qualitativ und quantitativ ausgewogene Fütterung vorhanden ist. Das Ziel der vor-liegenden Untersuchungen war es, im Verlaufe eines Jahres systematische Stoffwechsel- sowie Leistungskontrollen bei Hochleistungskühen durchzuführen und diese in Beziehung zur Morbidität zu stellen. Dazu wurden bei 118 Schwarzbunten Milchkühen (52 Färsen, 66 Kühe; x̃ 8925 kg FCM/a, Laufstallhaltung) 10 Tage ante partum (d a.p.), drei sowie 28 Tage post partum (d p.p.) Kontrollen in Vollblut (V. jugularis) und Serum sowie Harn (Katheter) durchgeführt. Im Serum wurden die Beta-Hydroxybutyrat- (BHB)-, Glucose-, Freie Fettsäuren (FFS)-, Bilirubin-, Cholesterol-, Gesamtprotein-, Albumin-, Harn-stoff-, Kreatinin-, Calcium (Ca)-, anorganische Phosphat (Pi)-, Magnesium (Mg)-, Natrium (Na)-, Kalium (K)-, Chlorid (Cl-) Konzentrationen, die Creatinkinase (CK)-, Aspartat-Amino-Transferase (AST)- Akti-vitäten und Anti-Lipid A-Antikörper (ALA-AK)- Titer sowie im Harn die pH-Werte, fraktionierte NSBA-, Ca-, Pi-, Mg-, Na-, K- und Kreatininkonzentrationen ermittelt. Für die Mineralstoffe wurde die Fraktio-nierte Elimination (FE) berechnet. Weiterhin wurden Leistungsdaten und die Morbidität erfasst. Von 14 d a.p. bis drei d p.p. wurde die Futterration 1, jeweils totale Misch-Ration (TMR), und von drei d bis 28 d p.p. die Futterration 2 dargeboten. Ihre Kennzahlen schwankten im Verlaufe des Jahres wie folgt: Futter-ration 1 - Netto-Energie-Laktation (NEL) 66,0-72,7 MJ; Rohprotein (XP) 1469-1612 g; Rohfaser (XF) 1460-1669 g; Futterration 2 - NEL 140,3-153,9 MJ; XP 3182-3528 g; XF 2979-3564 g. Die klinisch gesunden Färsen und Kühe hatten vor der Kalbung im Harn pH-Werte und K-Konzentrationen über dem physiologischen Bereich im Sinne einer alkalotischen Belastung. Nach der Kalbung zeigten erhöhte BHB-, FFS-, erniedrigte Albumin- und Mg-Konzentrationen im Serum einen belasteten Energie- und Mineralstoffwechsel bei erhöhtem Kreatinin im Harn (p<0,05). Die BHB-, FFS-, Bilirubin-Konzentrationen, CK- und AST-Aktivitäten waren drei d p.p. signifikant am höchsten, die Cholesterol-, Albumin-, Ca-, Glucose-Konzentrationen, die ALA-AK-Titer im Serum und die pH-Werte, die NSBA-, Basen-, K-Konzentrationen und FE K im Harn signifikant am niedrigsten. Vier Wochen nach der Kalbung erreichten die Cholesterol-, Protein-, Harnstoff-, Mg-Konzentrationen im Serum, Mg-Konzentrationen im Harn und FE Mg signifikant das Maximum und die Kreatinin-, Na-, Cl-Konzentrationen im Serum signifikant das Minimum. An allen drei Kontrollzeitpunkten vor und nach der Kalbung lagen die Glucosekonzentrationen im Serum, die Kreatininkonzentrationen im Harn, die Zahl der neutrophilen Gra-nulozyten über und die Zahl der Lymphozyten unterhalb des Referenzbereiches. Im Vergleich zwischen Färsen und Kühen fielen bei den Kühen an mind. zwei von drei Kontrollzeit-punkten signifikant niedrigere Glucose- (min. 2,98/ 3,43 mmol/l) und ALA-AK-Titer im Serum (min. 74/ 109), Pi-Konzentrationen (min. 0,09/ 0,29 mmol/l) im Harn, höhere Albuminkonzentrationen (min. 28,35/ 29,55 g/l) im Serum sowie FE Ca (min. 0,31/ 0,24 %) als bei den Färsen auf. Diese Unterschiede sind vor allem durch die höhere Milcheinsatzleistung der Kühe bedingt. Dem entsprachen auch u. a. tendenziell drei d p.p. höhere BHB-, FFS- und Proteinkonzentrationen und niedrigere Pi-Konzentrationen im Serum. Es bestanden keine gesicherten Unterschiede an allen drei Kontrollzeitpunkten zwischen Färsen und Kü-hen bei den AST-Aktivitäten, Bilirubin-, Kreatinin-, Cl-Konzentrationen im Serum, Basenkonzentratio-nen im Harn, FE Mg sowie pH-Werten im Harn. Im Jahresverlauf traten Stoffwechselstörungen gehäuft in den Monaten Mai/Juni sowie September bis Februar auf: Die pH-Werte und die NSBA-Konzentrationen waren im Mai/Juni im Bereich starker azido-tischer Belastung und von September bis Dezember nahe der physiologischen Obergrenze. Die FFS-, Bilirubin- und Cholesterolkonzentrationen waren in den Monaten November bis Februar am höchsten und wiesen auf eine stärkere Energie-Fettstoffwechsel-Belastung hin. Im Mai/Juni waren sie am niedrigsten. Ähnlich verhielten sich die Harnstoff-, Ca-, Mg-, Na- bzw. K-Konzentrationen. Die CK-Aktivitäten wa-ren in den Monaten September bis Februar am höchsten; die ALA-AK-Titer hatten im Novem-ber/Dezember die höchsten Titer. Die Veränderungen korrelierten vor allem mit Rohfaser- und Tempera-turschwankungen. Die Morbidität betrug insgesamt bei Endometritis 27,1 %, Mastitis 19,5 %, Klauenerkrankungen 15,3 %, Fruchtbarkeitsstörungen 14,4 %, Retentio sec. 6,8 %, Gebärparese 4,2 %, Ovarzysten 5,1 % und bei Harnwegserkrankungen 3,4 %. Im Jahresverlauf wurden gehäuft Mastitiden im Mai/Juni während einer Hitzeperiode beobachtet, die durch azidotische Belastungen infolge Reduzierung des Rohfaser- zu Gunsten eines höheren Kraftfutter-anteils gefördert wurden. Bei Kühen, die im Mai/Juni abkalbten, traten auch die meisten späteren Fruchtbarkeitsstörungen auf. Klauenerkrankungen und Endometritiden häuften sich in den Monaten Nov bis Feb. Sie gingen mit Störungen im Energiestoffwechsel einher. Frühdiagnostisch fielen die Kühe mit späterer klinscher Mastitis vor der Kalbung durch signifikant höhe-re Glucosekonzentrationen (3,84 mmol/l) im Serum gegenüber den gesunden Kühen (3,53 mmol/l) im Sinne einer relativen Insulinresistenz auf. Drei und 28 d nach der Kalbung waren bei diesen Kühen be-sonders signifikant niedrigere pH-Werte und NSBA-Konzentrationen im Harn und 28 d p.p. signifikant höhere Protein- (88,4 g/l), Glucose- (3,84 mmol/l), Ca-Konzentrationen (2,53 mmol/l) bzw. ALA-AK-Titer (157,5) im Serum sowie Pi-Konzentrationen im Harn (1,03 mmol/l) als Ausdruck azidotischer Be-lastungen mit Entzündungsreaktionen unter Endotoxinbelastung auffällig. Die Kühe mit späterer Gebär-parese zeigten 10 d a.p. schon eine verminderte Futteraufnahme in Verbindung mit einer vermehrten Lipolyse durch gesteigerte Bilirubin- sowie reduzierte Pi- und NSBA-Konzentrationen. Drei d p.p. domi-nierte das Krankheitsgeschehen das Stoffwechselbild. Die Kühe mit einer Retentio sec. hatten gegenüber gesunden drei d p.p. signifikant niedrigere Na- (141,7/ 144,8 mmol/l) und Cl-Konzentrationen (97,5/ 101,0 mmol/l) im Serum sowie Na-Konzentrationen im Harn (1,0/ 8,5 mmol/l). Auch Kühe mit späteren Ovarzysten zeigten drei d p.p. signifikant niedrigere Na-Konzentrationen (0,8/ 8,5 mmol/l) und FE Na (0,007/ 0,115 %) im Harn als die gesunden Kühe. Dies deutet auf eine unzureichende Na-Aufnahme hin. Kühe mit einer subklinischen Endometritis 28 d p.p. fielen mit signifikant niedrigeren pH-Werten (8,18/ 8,41), NSBA- (70,7/ 116,5 mmol/l) und Basenkonzentrationen (161,0/ 218,0 mmol/l) im Harn auf, was auf eine verminderte Futteraufnahme hindeutet. Kühe mit späteren subklinischen Fruchtbarkeitsstörun-gen hatten schon vor der Kalbung signifikant höhere CK-Aktivitäten (81,8 U/l) im Serum als Zeichen einer stärkeren Belastung der Skelett- bzw. Uterusmuskulatur. Die Kühe mit Totgeburten hatten an allen drei Kontrollzeitpunkten höhere CK-Aktivitäten gegenüber den Kühen mit Lebendgeburten. Die Unter-schiede war drei d (160,1/ 98,9 U/l) bzw. 28 d p.p. (89,9/ 74,7 U/l) signifikant verschieden. Kühe mit Klauenerkrankungen, überwiegend Dermatitis digitalis, zeigten gegenüber gesunden Kühen vor der Kalbung signifikant höhere Kreatininkonzentrationen (110,0/ 130,5 µmol/l) im Serum als Zeichen eines erhöhten Muskelabbaus. Nach der Kalbung wiesen signifikant höhere BHB-Konzentrationen im Serum auf eine stärkere Belastung des Energiestoffwechsels hin. Insgesamt ergaben die Untersuchungen hauptsächlich engere Beziehungen zwischen Stoffwechsel und Morbidität in Form von höherer Mastitisinzidenz im Mai/Juni als Folge azidotischer Belastung nach Roh-faserreduzierung im Futter. Diese Phase schloss den Zeitraum schlechtester Gesundheit - einschließlich Fruchtbarkeit - ein. Gehäufte Klauenerkrankungen und Endometritiden gingen im letzten Jahresquartal in Verbindung mit stärkeren Belastungen des Energiestoffwechsels und Endotoxin-Belastung (ALA-AK-Titer) einher.

Diese retrospektive Beobachtungsstudie untersuchte den Einfluss von ausgewählten Strukturmerkmalen und Fallzahl von Perinatalzentren (PNZ) Level 1 auf ihre Ergebnisqualität bei der Behandlung von Kindern an der Grenze der Lebensfähigkeit. Kinder an der Grenze der Lebensfähigkeit wurden hier als Kinder mit einem Aufnahmegewicht zwischen 250–499 g definiert. Als Strukturmerkmale wurden der Status eines Universitätsklinikums sowie das Vorhandensein einer regelhaften kinderchirurgischen Abteilung herangezogen. Als weiterer Einflussfaktor wurde die Anzahl durchschnittlich erstbehandelter Kinder pro Jahr (Fallzahl) mit einem Gewicht zwischen 250–1499 g gewählt. Es wurden Abrechnungsdaten der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) aus den Jahren 2010-2015 verwendet. Als Hauptendpunkt wurde die Mortalität innerhalb von 30 Lebenstagen und als Nebenendpunkt die Mortalität in Kombination mit Morbidität betrachtet. Der Einfluss der unabhängigen Variablen auf das Outcome wurde mittels logistischer Regression geprüft und anhand des Odds Ratio ermittelt. Neben der Gewichtsgruppe 205-499g wurden die Analysen auch für zwei weitere Vergleichsgruppen (500–749 g sowie 750–1249 g) durchgeführt. Kinder an der Grenze der Lebensfähigkeit hatten deutlich erhöhte Überlebenswahrscheinlichkeiten, wenn sie in PNZ Level 1 mit den Strukturmerkmalen Universitätsklinikum mit oder ohne Kinderchirurgie erstbehandelt wurden. Für den Nebenendpunkt konnte in allen untersuchten Kategorien gegenüber der Referenzgruppe ein signifikanter positiver Einfluss beobachtet werden. Gegenüber der Gewichtsgruppe 250–499 g nahm in beiden Endpunkten in den höheren Gewichtsgruppen der protektive Einfluss der Strukturmerkmale Universitätsklinikum bzw. Kinderchirurgie ab. Für die Fallzahl zeigte sich für Kinder an der Grenze der Lebensfähigkeit ebenfalls ein positiver Einfluss auf das Outcome: Kinder, die in Krankenhäusern der höchsten Fallzahlgruppe erstbehandelt wurden, wiesen signifikant höhere Überlebenswahrscheinlichkeiten bzw. signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeiten auf, kein schwerwiegendes Ereignis zu erleben. Der Zusammenhang der Fallzahl zum Outcome war mit steigendem Aufnahmegewicht nicht monoton. Signifikant positive Zusammenhänge für die höchste Fallzahlgruppe (viertes Quartil) zeigten sich für beide Endpunkte darüber hinaus nur in der höchsten Gewichtsgruppe. Zusammenfassend konnte die Studie mit einer großen Datenbasis eine Assoziation zwischen den Strukturmerkmalen Universitätsklinikum und Kinderchirurgie sowie einer hohen Fallzahl der erstbehandelnden Krankenhäuser und dem Outcome der Kinder zeigen. Dies zeigte sich insbesondere bei Kindern an der Grenze der Lebensfähigkeit, aber auch bei den höheren untersuchten Gewichtsgruppen.:Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 Einführung 1.1 Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit 1.2 Versorgung von Frühgeborenen in Deutschland 1.2.1 Versorgungsstrukturen und Definition der Versorgungsstufen 1.2.2 Mindestmengen für die Behandlung von Frühgeborenen 1.2.3 Kinderchirurgie als outcomerelevantes Strukturmerkmal 1.2.4 Universitätsklinikum als outcomerelevantes Strukturmerkmal 1.3 Morbiditäten bei Frühgeborenen 1.3.1 Intra- und periventrikuläre Hirnblutung 1.3.2 Höhergradige Frühgeborenenretinopathie 1.3.3 Erworbene intestinale Erkrankungen 2 Aufgabenstellung 3 Materialien und Methoden 3.1 Patientenbezogene Daten 3.1.1 Einschlusskriterien 3.1.2 Erfassungszeitraum und Verknüpfung der Fälle 3.2 Krankenhausbezogene Merkmale 3.2.1 Level der Perinatalzentren 3.2.2 Kinderchirurgische Abteilungen 3.2.3 Universitätsklinika 3.3 Endpunkte 3.3.1 Definition der Endpunkte 3.3.2 Zuschreibung der Endpunkte 3.4 Statistische Analysen 3.4.1 Auswahl der patienten-individuellen Risikofaktoren 3.4.2 Auswahl der krankenhausbezogenen Risikofaktoren 3.4.3 Potenziell vermeidbare Sterbefälle / schwerwiegende Ereignisse 4 Ergebnisse 4.1 Beschreibung des Kollektivs 4.2 Beschreibung der Strukturmerkmale 4.2.1 Krankenhausbezogene Eigenschaften für den Endpunkt Mortalität 4.2.2 Krankenhausbezogene Eigenschaften für den Endpunkt Mortalität oder Morbidität 4.3 Zusammenhang zwischen den Strukturmerkmalen und den Endpunkten 4.3.1 Aufnahmegewicht zwischen 250–499 g 4.3.2 Aufnahmegewicht zwischen 500–749 g 4.3.3 Aufnahmegewicht zwischen 750–1249 g 4.3.4 Gesamteffekt der potenziell vermeidbaren Sterbefälle / schwerwiegenden Ereignisse 4.4 Beschreibung der Fallzahl 4.4.1 Krankenhausbezogene Eigenschaften für den Endpunkt Mortalität 4.4.2 Krankenhausbezogene Eigenschaften für den Endpunkt Mortalität oder Morbidität 4.5 Zusammenhang zwischen der Fallzahl und den Endpunkten 4.5.1 Aufnahmegewicht zwischen 250–499 g 4.5.2 Aufnahmegewicht zwischen 500–749 g 4.5.3 Aufnahmegewicht zwischen 750–1249 g 4.5.4 Gesamteffekt der potenziell vermeidbaren Sterbefälle / schwerwiegenden Ereignisse 4.6 Datenqualität/Modellgüte 5 Diskussion 5.1 Einfluss der Strukturmerkmale auf das Outcome 5.1.1 Einfluss der kombinierten Strukturmerkmale auf das Outcome 5.1.2 Einfluss des Strukturmerkmals Universitätsklinikum auf das Outcome 5.1.3 Einfluss des Strukturmerkmals regelhafte Kinderchirurgie auf das Outcome 5.2 Einfluss der Fallzahl auf das Outcome 5.2.1 Gewichtsabhängige Betrachtung 5.2.2 Fallzahlabhängige Betrachtung 5.3 Gemeinsame Betrachtung der Strukturmerkmale und der Fallzahl 5.4 Zentralisierung und Ergebnisqualität 5.5 Limitationen der Studie 5.6 Ausblick 6 Zusammenfassung Literaturverzeichnis A Anhang A.1 Chronologische Darstellung zur Einführung der Mindestmenge in der Früh- und Neugeborenenversorgung in Deutschland A.2 Übersicht der eingeschlossenen Krankenhäuser A.3 Indikatorblätter A.3.1 Mortalität innerhalb von 30 Tagen A.3.2 Mortalität innerhalb von 30 Tagen oder Morbidität innerhalb von 180 Tagen B Selbstständigkeitserklärung C Lebenslauf D Publikationen E Danksagung