Introdução: Na investigação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC), destacam-se a tomografia computadorizada com 320 colunas de detectores (TC320) e a tomografia por emissão de pósitrons com Rubídio-82 (PET82Rb), por suas elevadas acurácias. A avaliação por imagem da perfusional miocárdica (MPI) por TC é predominantemente estática, em razão das limitações associadas à radiação ionizante. Avanços tecnológicos, como a reconstrução iterativa, permitiram o desenvolvimento de novos protocolos de aquisição multifásica, com baixa exposição à radiação. Objetivos: Avaliar a concordância entre TC320 multifásica e PET82Rb na avaliação de MPI (visual e semiquantitativa), em repouso e sob estresse farmacológico, em pacientes de risco intermediário para DAC significativa. Como objetivo secundário, avaliar o protocolo da perfusão multifásica na TC320 quanto à segurança, qualidade de imagem e dose de radiação. Métodos: Entre junho e outubro de 2013, foram incluídos, consecutivamente, 45 pacientes com suspeita de DAC significativa referidos para PET82Rb sob estresse com dipiridamol no Departamento de Medicina Nuclear do InCor-HCFMUSP, realizando, posteriormente, a TC320 multifásica volumétrica (cinco fases sob estresse), em um intervalo de até 30 dias. Um paciente foi excluído por descontinuar o protocolo. Os 44 indivíduos tiveram seus escores perfusionais (SSS e SDS) e percentual de miocárdio isquêmico (%MI) calculados para comparação. A análise estatística foi realizada com o programa R. Resultados: A idade média foi 63 anos e o sexo feminino (64%) predominou. A hipertensão foi o principal fator de risco presente (91%), e angina foi o sintoma mais frequente (48%). Uma forte correlação entre os métodos para o SSS (r=0,76, p < 0,001) e moderada para %MI (r=0,64, p<0,001) foram encontradas. Houve alta concordância na identificação de SSS >= 4 (Kappa 0,77, IC 95% 0,55-0,98, p < 0,001) e moderada para SDS >= 2 (Kappa 0,51, IC 95% 0,23-0,80, p < 0,001). Na avaliação por segmento, a concordância foi elevada para identificação de déficits no estresse e no repouso (Kappa 0,75 e 0,82, respectivamente), sendo moderada para sua gravidade (Kappa 0,58 e 0,65, respectivamente). O protocolo multifásico foi diagnóstico, seguro, e com baixa dose de radiação total (9,28 mSv). Oito pacientes apresentaram sintomas, todos considerados leves. Conclusão: Houve concordância significativa entre MPI por TC320 e por PET82Rb na avaliação da DAC significativa em pacientes de risco intermediário. O protocolo de perfusão multifásica por TC320 mostrou-se seguro, diagnóstico e com baixa dose de radiação / Introduction: Coronary artery disease (CAD) assessment evolves towards high accuracy non-invasive techniques, such as 320-row MDCT (320-CT) and Rubidium-82 PET (82RbPET). The latter is well established for myocardial perfusion imaging (MPI) and quantitative measurements, while widespread clinical use of 320CT multiphase MPI has been hampered due to high radiation exposure. However, recent technology advances such as the development of iterative reconstruction algorithms made possible the research of new multiphase MPI protocols, with relatively low radiation burden. Objectives: The primary aim was to evaluate the agreement between 82RbPET MPI and contrast-enhanced 320-CT MPI using a multiphase first pass protocol during dipyridamole stress, in patients with suspected CAD. The secondary aim was to determine feasibility, image quality and radiation exposure of this new multiphase volumetric CT protocol. Methods: From June to October 2013 forty five patients referred for MPI evaluation were prospectively enrolled and underwent dipyridamole stress 82RbPET and multiphase 320-CT MPI protocol (five consecutive volumetric acquisitions during stress, and a single rest phase) within 30 days. One patient was excluded for discontinuing the protocol. Perfusional scores (SSS and SDS) and percent myocardium ischemic (%MI) for both methods were calculated for comparison, and statistical analyses were performed using the software R. Results: Mean age was 63 years old, and females were 64% of the sample. Hypertension was present in 91%, and chest pain was the predominant symptom in 48%. A strong correlation between methods regarding SSS was evidenced (r=0.76, p < 0.001), and moderate for %MI (r=0.64, p < 0.001). There was a high agreement for recognizing SSS >= 4 (Kappa 0.77, 95% CI 0.55-0.98, p < 0.001) and moderate for detecting SDS >= 2 (Kappa 0.51, 95% CI 0.23-0.80, p < 0.001). In a per-segment analysis, agreement was high for the presence of perfusion defects during both stress and rest (Kappa 0.75 and 0.82, respectively) and was moderate for impairment severity (Kappa 0.58 and 0.65, respectively). The 320- CT protocol was safe, diagnostic and with low radiation burden (9.3 ± 2.4 mSv). Eight patients referred symptoms during the CT protocol, but those where mild and transient. Conclusions: There was a significant agreement between dipyridamole stress 320-CT MPI and 82RbPET MPI in the evaluation of suspected CAD patients of intermediate risk. The multiphase 320-CT MPI protocol was feasible, diagnostic and with relatively low radiation exposure

Introdução: A doença arterial coronariana (DAC) persiste com alta morbimortalidade. Várias modalidades diagnósticas não-invasivas estão disponíveis para sua avaliação, incluindo escore de cálcio coronariano (EC), angiotomografia coronariana (AngioTC) e tomografia por emissão de pósitrons com rubídio (PET-CT82Rb), com ótimas sensibilidade e especificidade. A integração destes métodos em um exame híbrido permite delinear extensão anatômica e funcional da aterosclerose, possibilitando diagnósticos mais corretos. Objetivo: Avaliar anatomia coronariana e perfusão miocárdica de pacientes suspeitos ou portadores de DAC com tecnologia híbrida (PETCT82Rb e AngioTC/EC), testando a hipótese da maior acurácia do método híbrido em relação aos métodos isolados, correlacionando com desfecho de IAM/óbito cardíaco após 24 meses. Métodos: Foram incluídos 54 pacientes dos ambulatórios de cardiologia do Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP), que realizaram estudo híbrido no departamento de Medicina Nuclear do InCor entre maio e outubro de 2013. A carga aterosclerótica coronariana foi contabilizada pelo escore de cálcio; a quantidade de lesões coronarianas, o grau de redução luminal e a composição das placas foram avaliados através da AngioTC; isquemia/fibrose pelo PET-CT82Rb foi contabilizada através do SDS (summed difference score) do estresse e repouso e a reserva de fluxo coronariana (RFC) foi considerada reduzida quando menor que 2mL/min/g. Após 24 meses, foi realizado contato telefônico e avaliação do prontuário dos pacientes, sendo pesquisado infarto agudo do miocárdio/óbito cardíaco como desfecho clínico principal. Resultados: Dentre os participantes, houve predomínio de homens (61,3%), com idade média de 55,5 ± 12,3 anos. A maioria apresentava sobrepeso/obesidade (76%), hipertensão arterial sistêmica (70,4%) e/ou dislipidemia (61,1%). O protocolo durou uma média de 52,2 ± 3,5 min e a dose total média de radiação foi 12,29 ± 2,88 mSv. A média do EC total foi 127,3 ± 249,0, sendo que 24% da amostra possuíam EC maior que 100. Houve predomínio de placas de ateroma mistas (51,3%), com 13% dos pacientes apresentando lesões angiograficamente significativas ( >= 50%). Oito pacientes apresentaram resultado alterado na análise perfusional qualitativa/semiquantitativa (14,8%), metade com isquemia e metade com fibrose. A RFC estava reduzida globalmente em 18,5% dos pacientes e de forma segmentar em 5,6%. Após 24 meses, 9,3% dos pacientes apresentaram infarto, 60% destes fatais. Houve concordância no máximo moderada dos métodos avaliados com a RFC (Kappa = 0,514; p= 0,001). Quanto ao desempenho dos métodos para ocorrência de IAM em 24 meses, foi demonstrada elevada acurácia da RFC para tal finalidade, com AUROC de 0,963 (IC95% 0,912 - 1,000; p= 0,001), com melhor ponto de corte de 1,975 mL/min/g. Não foi identificada alteração na sensibilidade ou no valor preditivo negativo quando a RFC foi agregada aos outros métodos, inclusive houve redução do valor preditivo positivo e da especificidade em relação à RFC isoladamente. Conclusão: O método híbrido não apresentou maior acurácia que a RFC pelo PET-CT82Rb isoladamente na predição de IAM em dois anos de acompanhamento, todavia, a tomografia cardíaca agrega informações importantes capazes de influenciar a conduta clínica nos pacientes não isquêmicos e possivelmente modifica desfechos em médio/longo prazo / Introduction: Coronary artery disease (CAD) persists with high morbidity and mortality. Several non-invasive diagnostic imaging modalities are available for its evaluation, including coronary calcium score (CS), coronary CT angiography (AngioCT) and positron emission tomography with rubidium (82Rb PET-CT), with excellent sensitivity and specificity. The integration of these methods into a hybrid examination allows delineating the anatomical and functional impact of atherosclerosis, enabling more accurate diagnoses. Objective: To evaluate coronary anatomy and myocardial perfusion of patients with suspected or known CAD with hybrid technology (82Rb PET-CT and AngioCT/CS), testing the hypothesis of the greater accuracy of the hybrid method in relation to the isolated methods, correlating with myocardial infarction/cardiac death outcome after 24 months. Methods: Fifty-four consecutive patients referred from the Cardiology outpatient clinics of the Heart Institute (InCor-HCFMUSP) to perform CAD assessment in a hybrid study in the Department of Nuclear Medicine of InCor, between May and October 2013, were enrolled. The coronary atherosclerotic burden was accounted by CS; the amount of coronary lesions, stenosis severity and plaque composition were evaluated through AngioCT; 82Rb PET-CT perfusional analysis was evaluated through the rest and dipyridamole stress summed difference score (SDS) and the coronary flow reserve (CFR) was considered impaired when < 2mL/min/g. After 24 months, the composite outcome of myocardial infarction and cardiac death was evaluated through telephone contact and patient\'s medical records. Results: From the 54 enrolled patients, mean age was 55.5 ± 12.3 years and 61% were male. Most patients presented overwheight/obesity (76%), systemic arterial hypertension (70%) and/or dyslipidemia (61%). The protocol lasted an average of 52.2 ± 3,5 min and mean radiation dose was 12.29 ± 2,88 mSv. The mean total CS was 127.3 ± 249.0, and 24% of the patients were above 100. There was a predominance of patients with mixed atheroma plaques (51.3%) and 13% presented angiographically significant lesions ( >= 50%). Eight patients presented perfusion impairment in the qualitative/semi-quantitative perfusion analysis (14.8%), half with ischemia and half with fibrosis. The CFR was globally reduced in 18.5% of the sample and in a segmental manner in 5.6%. After 24 months of follow-up, 9.3% of the patients had a myocardium infarction, 60% of these were fatal. A maximum of moderate agreement was found between the methods and CFR (Kappa = 0.514, p= 0.001). Regarding the performance of the different methods for predicting infarction in 24 months, CFR reached high accuracy, with AUROC of 0.963 (95% CI 0.912 - 1.0; p= 0.001), with a cutoff point of 1.975 mL/min/g. No variation in neither sensitivity nor negative predictive value was identified when the other methods were added to CFR, instead, there was a reduction in positive predictive value and specificity in relation to unaided CFR. Conclusion: There was no incremental value of the hybrid method when compared to isolated CFR 82Rb PET-CT for the prediction of myocardial infarction in two years follow-up. However, cardiac CT aggregates important information capable of influencing clinical management of nonischemic patients and possibly modifies medium/long-term cardiac outcomes

Dor torácica é sintoma frequente em pacientes com cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC). Embora, em muitos casos seja atribuído empiricamente a defeitos transitórios (isquêmicos) encontrados em cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), ainda não há evidências científicas que embasem terapêutica adequada para essa condição. Objetivos: Testar a hipótese de que ocorra redução > 50% do déficit perfusional transitório e melhora sintomática e de qualidade de vida após tratamento oral com verapamil e ácido acetilsalicílico (AAS) em pacientes com CCDC e dor torácica. Métodos: Estudo prospectivo, unicêntrico, que incluiu pacientes submetidos a cinecoronariografia por dor torácica, em que não foram identificadas lesões obstrutivas coronarianas significativas (>30%) e não apresentavam disfunção ventricular moderada ou grave. Alterações de mobilidade segmentar na ventriculografia contrastada e epidemiologia sugestiva apontaram para CCDC, que foi confirmada por dois testes sorológicos distintos. Isquemia microvascular foi comprovada por CPM com escore diferencial (Summed Difference Score (SDS) >= 1). Avaliação de dor torácica e qualidade de vida foi realizada por aplicação de Questionário de Angina de Seattle (QAS) e EQ-5D no momento da inclusão e após 3 meses de tratamento com verapamil e AAS, quando a CPM também foi repetida. As comparações pré e pós-tratamento do EQ-5D, QAS e SDS na CPM foi realizada através de teste de Wilcoxon para amostras pareadas e não normalmente distribuídas. Resultados: Vinte e seis pacientes de ambos os gêneros (58% de mulheres), idade média de 64 ±10 anos, apresentaram melhora significativa de 62,5% no SDS após o tratamento (4,5 [4-9] vs 2 [0-4.25], p<0.001). Dos 26 pacientes, 20 apresentaram melhora do SDS, dentre os quais, 10 com SDS igual a zero, ou seja, sem evidência de déficit perfusional transitório após o tratamento. Em 4 pacientes não houve mudança no SDS e apenas 2 apresentaram piora do SDS. Houve melhora significativa no valor indexado do EQ-5D após os 3 meses de tratamento (0,63±0,11 vs 0,77±0,17, p<0.001), assim como nas 5 subáreas que compõem o QAS (p<0,001).Conclusões: O uso combinado de vasodilatador microvascular e antiplaquetário (verapamil + AAS) associou-se a significativa redução dos defeitos perfusionais transitórios sugestivos de isquemia microvascular e a melhora de dor torácica e qualidade de vida em pacientes com CCDC. Este estudo pioneiro embasa investigações futuras no intuito de sedimentar evidências, comparar a placebo por exemplo, com intuito de definir terapêutica em pacientes com CCDC sintomáticos com distúrbios microvasculares. / Chest pain is a common symptom in patients with chronic Chagas disease cardiomyopathy (CCDC). Although this might be explained by myocardial perfusion scintigraphy (MPS) evidence of regional microvascular disturbances in patients with angiographically normal coronary arteries, there is no standard evidence based therapy for this condition. Purpose: Evaluate the impact of verapamil and acetylsalicylic acid (ASA) on symptoms, quality of life and myocardial perfusion defects in CDC patients with chest pain and microvascular ischemia. Methods: 26 patients were evaluated in this clinical trial. CCDC was confirmed by 2 serologic tests. All of them had chest pain and no significant epicardial coronary artery lesions by coronarography or moderate/severe ventricle systolic dysfunction by left ventriculography. Questionnaires to evaluate quality of life (EQ-5D) and chest pain symptoms (Seattle Angina Questionnaire (SAQ)) and SPECT MPS (physical stress preferably) were performed before and three months after treatment with oral verapamil and ASA. Comparison of pre and post EQ-5D/SAQ and SPECT perfusion results were performed using Wilcoxon signed rank test for paired data. Results: Mean age was 64 ± 10 years, 15 (57,7%) men. SDS was significantly reduced by 55,6% after treatment (4,5 [4-9] vs 2 [0-4.25], p<0.001). Decrease in SDS was observed in 20 (77%) participants, of those ten (38,5%) exhibited a post-treatment SDS equals zero, i.e., had no more evidence of stress induced perfusion abnormalities. Four patients (15,3%) maintained SDS values and only 2 (7,7%) increased SDS after 3 months of medications. In the evaluation of quality of life and symptoms, enhancement in EQ-5D values (index value: 0,63±0,11 vs 0,77±0,17, p<0.001) and in all dimensions of QAS post treatment were also significant (improve > 10 points each, p<0,001). Conclusions: The combined use of a microvascular vasodilator and an antiplatelet agent seems to improve quality of life and chest pain symptoms and reduce ischemic perfusion abnormalities in patients with CCDC significantly. This study paved the way for an ongoing investigation aimed at getting more definitive evidence of benefit withthese drugs as compared to placebo in CCDC and idiopathic microvascular derangements.

A doença arterial coronariana crônica apresenta alta prevalência e morbidade na população, manifestando-se como uma síndrome clínica caracterizada por sintomas álgicos tipicamente desencadeados ou agravados pelo esforço físico - a angina. Define-se a angina como refratária na presença de isquemia miocárdica documentada não passível de tratamento por meio de revascularização e não controlada a despeito do tratamento farmacológico máximo tolerado. O uso de terapia com ondas de choque extracorpóreas no tratamento da isquemia miocárdica tem sido proposto como uma alternativa promissora para o alívio dos sintomas anginosos e melhora da carga isquêmica por meio da promoção de vasodilatação e neoangiogênese. No presente estudo, avaliamos o efeito da terapia guiada com ondas de choque na reserva de fluxo miocárdico, obtida pela ecocardiografia de perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR), em pacientes com angina refratária. Determinamos, também, as implicações da terapia com ondas de choque nas variáveis clínicas por meio da avaliação da classe funcional de angina pelo escore da Canadian Cardiovascular Society (CCS), capacidade funcional pelo escore de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) e qualidade de vida pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ), assim como nas variáveis ecocardiográficas. Foram estudados 15 pacientes com angina refratária procedentes do Ambulatório de Angina Refratária do Instituto do Coração (InCor, HC-FMUSP), os quais foram submetidos a 9 sessões de terapia com ondas de choque, ao longo de 9 semanas, e acompanhados por um período de 6 meses após a conclusão do tratamento. A dinâmica das microbolhas no miocárdio foi quantificada pela EPMTR utilizando programas computacionais específicos, tanto em repouso como durante o estresse pelo dipiridamol (0,84 mg/Kg). A reserva de volume miocárdico normatizada (Anor), a reserva de velocidade de repreenchimento de microbolhas no miocárdio (?) e a reserva de fluxo miocárdico (Anor x ?) foram obtidas pela relação entre os parâmetros de fluxo durante a hiperemia e o repouso, antes e 6 meses após o tratamento com ondas de choque. Nos 15 pacientes incluídos no estudo, avaliamos 32 segmentos com isquemia miocárdica submetidos à terapia, 31 segmentos com isquemia miocárdica não submetidos à terapia e 60 segmentos não isquêmicos. Os pesquisadores que realizaram as quantificações da EPMTR não tinham conhecimento dos dados clínicos no momento da análise de perfusão. A média etária da amostra foi de 61,5 (± 12,8) anos com predomínio do sexo masculino (67%), sendo que 93% deles apresentavam doença multiarterial. Após 6 meses da conclusão da terapia com ondas de choque, foi observada uma melhora da classe de angina (CCS) de 3,20 ± 0,56 para 1,93 ± 0,70 (p = 0,0001) e de insuficiência cardíaca (NYHA) de 2,8 ± 0,56 para 2,33 ± 0,81 (p = 0,048), resultados que foram concordantes com os achados do SAQ, o qual evidenciou melhora significativa da pontuação em todas as categorias (análise global com incremento da pontuação média de 42,33 ± 13,0 para 71,16 ± 14,3; p = 0,0001). Houve uma variação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 50,30 ± 13,1% para 53,20 ± 10,6% (p = 0,049) na ausência de alterações no diâmetro diastólico final (de 53,80 ± 6,61 mm para 53,53 ± 7,05 mm; p = 0,81), no volume diastólico final (de 134,67 ± 34,33 mL para 146,13 ± 59,45 mL; p = 0,29) ou na função diastólica. A análise da perfusão miocárdica pela EPMTR evidenciou um aumento significativo da reserva de fluxo miocárdico (Anor x ?) de 1,33 ± 0,22 para 1,74 ± 0,29 (p = 0,0001) e também da reserva Anor de 1,02 ± 0,21 para 1,24 ± 0,33 (p = 0,004) nos segmentos isquêmicos submetidos à terapia com ondas de choque, mas não da reserva beta (de 1,33 ± 0,24 para 1,47 ± 0,35; p = 0,055). Não houve alterações significativas na perfusão miocárdica nos segmentos isquêmicos não tratados ou nos segmentos não isquêmicos. A análise global demonstrou uma melhora na reserva de fluxo miocárdico (de 1,78 ± 0,54 para 1,89 ± 0,49; p = 0,017) e na reserva beta (de 1,63 ± 0,43 para 1,70 ± 0,40; p = 0,039). Não foram registrados eventos cardiovasculares maiores durante o período de acompanhamento. Concluímos que a EPMTR foi capaz de identificar melhora da reserva de fluxo miocárdico nos segmentos submetidos à terapia com ondas de choque, possivelmente devido à neoproliferação vascular. Os resultados sugerem que a terapia com ondas de choque em pacientes com angina refratária é segura e tem o potencial de melhorar a isquemia miocárdica nos segmentos isquêmicos tratados, com impacto nos sintomas e na qualidade de vida / Chronic coronary artery disease shows high prevalence and morbidity levels in general population. In the clinical scenario, it is usually characterized by pain symptoms typically triggered or aggravated by physical effort - the angina. Refractory angina is defined as a documented and uncontrolled myocardial ischemia, untreatable by revascularization, despite maximum tolerated drug therapy. The use of extracorporeal cardiac shock wave therapy to treat myocardial ischemia has been suggested as a promising alternative to relieve angina symptoms and improve the ischemic load by promoting vasodilation and neoangiogenic phenomena. In the present study, we evaluated the effect of guided shock wave therapy on myocardial flow reserve, determined by real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE), in patients with refractory angina. We also evaluated the implications of shock wave therapy in clinical variables by assessing the Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading of angina pectoris, New York Heart Association (NYHA) functional classification and quality of life by the Seattle Angina Questionnaire (SAQ), as well as echocardiographic variables. Fifteen patients with refractory angina, from the refractory angina outpatient clinic of the Instituto do Coração (InCor, HC-FMUSP), were studied. Each patient underwent 9 shock wave therapy sessions over the course of 9 weeks and was followed for 6 months once the treatment was concluded. Using specific software, myocardial microbubble dynamics was quantified by RTMPE at rest as well as in stress by dipyridamole (0.84 mg/Kg). Normalized myocardial blood (Anor) reserve, myocardium microbubbles replenishment rate (?) reserve and myocardial flow reserve (Anor x ?) were obtained by the ratio of flow parameters during hyperemia and rest, before and 6 months after treatment. In the 15 patients included in the study, we evaluated 32 segments with myocardial ischemia submitted to therapy, 31 segments with myocardial ischemia not submitted to therapy and 60 non-ischemic segments. Researchers were blinded to all clinical data at the time of the perfusion analysis. Patients had mean age of 61.5 (± 12.8) years old, were predominantly men (67%), and 93% presented multiarterial disease. Six months after the completion of shock wave therapy, an improvement in CCS grading of angina pectoris was observed from 3.20 ± 0.56 to 1.93 ± 0.70 (p = 0.0001) and in NYHA functional classification (from 2.80 ± 0.56 to 2.33 ± 0.81; p = 0.048), results consistent with those found by SAQ, which evidenced a significant score improvement in all categories (global analysis with average score increased from 42.33 ± 13.0 to 71.16 ± 14.3; p = 0.0001). There was a variation in the left ventricular ejection fraction (from 50.3 ± 13.1% to 53.20 ± 10.6%; p = 0.049) in the absence of changes in end-diastolic diameter (from 53.80 ± 6.61 mm to 53.53 ± 7.05 mm; p = 0.81), the end-diastolic volume (from 134.67 ± 34.33 mL to 146.13 ± 59.45 mL; p = 0.29) or the diastolic function. Myocardial perfusion analysis by RTMPE evidenced a relevant increase in myocardial flow reserve (Anor x ?) from 1.33 ± 0.22 to 1.74 ± 0.29; p = 0.0001, as well as in the Anor reserve from 1.02 ± 0.21 to 1.24 ± 0.33 (p = 0.004) in ischemic segments submitted to shock wave therapy, but not in ? reserve (from 1.33 ± 0.24 to 1.47 ± 0.35; p = 0.055). There was no significant myocardial perfusion alteration in untreated ischemic segments or non-ischemic segments. Global analysis showed an improvement in myocardial flow reserve (from 1.78 ± 0.54 to 1.89 ± 0.49; p = 0.017) and ? reserve (1.63 ± 0.43 to 1.70 ± 0.40; p = 0.039). No major cardiac events were registered during the follow-up period. We concluded that RTMPE was able to identify an increase in myocardial flow reserve in the segments submitted to shock wave therapy, possibly due to vascular neoproliferation. Results suggest that shock wave therapy on patients with refractory angina is safe, with the potential to improve myocardial ischemia on treated ischemic segments, and positively affect symptoms and quality of life

Introdução: Na investigação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC), destacam-se a tomografia computadorizada com 320 colunas de detectores (TC320) e a tomografia por emissão de pósitrons com Rubídio-82 (PET82Rb), por suas elevadas acurácias. A avaliação por imagem da perfusional miocárdica (MPI) por TC é predominantemente estática, em razão das limitações associadas à radiação ionizante. Avanços tecnológicos, como a reconstrução iterativa, permitiram o desenvolvimento de novos protocolos de aquisição multifásica, com baixa exposição à radiação. Objetivos: Avaliar a concordância entre TC320 multifásica e PET82Rb na avaliação de MPI (visual e semiquantitativa), em repouso e sob estresse farmacológico, em pacientes de risco intermediário para DAC significativa. Como objetivo secundário, avaliar o protocolo da perfusão multifásica na TC320 quanto à segurança, qualidade de imagem e dose de radiação. Métodos: Entre junho e outubro de 2013, foram incluídos, consecutivamente, 45 pacientes com suspeita de DAC significativa referidos para PET82Rb sob estresse com dipiridamol no Departamento de Medicina Nuclear do InCor-HCFMUSP, realizando, posteriormente, a TC320 multifásica volumétrica (cinco fases sob estresse), em um intervalo de até 30 dias. Um paciente foi excluído por descontinuar o protocolo. Os 44 indivíduos tiveram seus escores perfusionais (SSS e SDS) e percentual de miocárdio isquêmico (%MI) calculados para comparação. A análise estatística foi realizada com o programa R. Resultados: A idade média foi 63 anos e o sexo feminino (64%) predominou. A hipertensão foi o principal fator de risco presente (91%), e angina foi o sintoma mais frequente (48%). Uma forte correlação entre os métodos para o SSS (r=0,76, p < 0,001) e moderada para %MI (r=0,64, p<0,001) foram encontradas. Houve alta concordância na identificação de SSS >= 4 (Kappa 0,77, IC 95% 0,55-0,98, p < 0,001) e moderada para SDS >= 2 (Kappa 0,51, IC 95% 0,23-0,80, p < 0,001). Na avaliação por segmento, a concordância foi elevada para identificação de déficits no estresse e no repouso (Kappa 0,75 e 0,82, respectivamente), sendo moderada para sua gravidade (Kappa 0,58 e 0,65, respectivamente). O protocolo multifásico foi diagnóstico, seguro, e com baixa dose de radiação total (9,28 mSv). Oito pacientes apresentaram sintomas, todos considerados leves. Conclusão: Houve concordância significativa entre MPI por TC320 e por PET82Rb na avaliação da DAC significativa em pacientes de risco intermediário. O protocolo de perfusão multifásica por TC320 mostrou-se seguro, diagnóstico e com baixa dose de radiação / Introduction: Coronary artery disease (CAD) assessment evolves towards high accuracy non-invasive techniques, such as 320-row MDCT (320-CT) and Rubidium-82 PET (82RbPET). The latter is well established for myocardial perfusion imaging (MPI) and quantitative measurements, while widespread clinical use of 320CT multiphase MPI has been hampered due to high radiation exposure. However, recent technology advances such as the development of iterative reconstruction algorithms made possible the research of new multiphase MPI protocols, with relatively low radiation burden. Objectives: The primary aim was to evaluate the agreement between 82RbPET MPI and contrast-enhanced 320-CT MPI using a multiphase first pass protocol during dipyridamole stress, in patients with suspected CAD. The secondary aim was to determine feasibility, image quality and radiation exposure of this new multiphase volumetric CT protocol. Methods: From June to October 2013 forty five patients referred for MPI evaluation were prospectively enrolled and underwent dipyridamole stress 82RbPET and multiphase 320-CT MPI protocol (five consecutive volumetric acquisitions during stress, and a single rest phase) within 30 days. One patient was excluded for discontinuing the protocol. Perfusional scores (SSS and SDS) and percent myocardium ischemic (%MI) for both methods were calculated for comparison, and statistical analyses were performed using the software R. Results: Mean age was 63 years old, and females were 64% of the sample. Hypertension was present in 91%, and chest pain was the predominant symptom in 48%. A strong correlation between methods regarding SSS was evidenced (r=0.76, p < 0.001), and moderate for %MI (r=0.64, p < 0.001). There was a high agreement for recognizing SSS >= 4 (Kappa 0.77, 95% CI 0.55-0.98, p < 0.001) and moderate for detecting SDS >= 2 (Kappa 0.51, 95% CI 0.23-0.80, p < 0.001). In a per-segment analysis, agreement was high for the presence of perfusion defects during both stress and rest (Kappa 0.75 and 0.82, respectively) and was moderate for impairment severity (Kappa 0.58 and 0.65, respectively). The 320- CT protocol was safe, diagnostic and with low radiation burden (9.3 ± 2.4 mSv). Eight patients referred symptoms during the CT protocol, but those where mild and transient. Conclusions: There was a significant agreement between dipyridamole stress 320-CT MPI and 82RbPET MPI in the evaluation of suspected CAD patients of intermediate risk. The multiphase 320-CT MPI protocol was feasible, diagnostic and with relatively low radiation exposure

Introdução: A doença arterial coronariana (DAC) persiste com alta morbimortalidade. Várias modalidades diagnósticas não-invasivas estão disponíveis para sua avaliação, incluindo escore de cálcio coronariano (EC), angiotomografia coronariana (AngioTC) e tomografia por emissão de pósitrons com rubídio (PET-CT82Rb), com ótimas sensibilidade e especificidade. A integração destes métodos em um exame híbrido permite delinear extensão anatômica e funcional da aterosclerose, possibilitando diagnósticos mais corretos. Objetivo: Avaliar anatomia coronariana e perfusão miocárdica de pacientes suspeitos ou portadores de DAC com tecnologia híbrida (PETCT82Rb e AngioTC/EC), testando a hipótese da maior acurácia do método híbrido em relação aos métodos isolados, correlacionando com desfecho de IAM/óbito cardíaco após 24 meses. Métodos: Foram incluídos 54 pacientes dos ambulatórios de cardiologia do Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP), que realizaram estudo híbrido no departamento de Medicina Nuclear do InCor entre maio e outubro de 2013. A carga aterosclerótica coronariana foi contabilizada pelo escore de cálcio; a quantidade de lesões coronarianas, o grau de redução luminal e a composição das placas foram avaliados através da AngioTC; isquemia/fibrose pelo PET-CT82Rb foi contabilizada através do SDS (summed difference score) do estresse e repouso e a reserva de fluxo coronariana (RFC) foi considerada reduzida quando menor que 2mL/min/g. Após 24 meses, foi realizado contato telefônico e avaliação do prontuário dos pacientes, sendo pesquisado infarto agudo do miocárdio/óbito cardíaco como desfecho clínico principal. Resultados: Dentre os participantes, houve predomínio de homens (61,3%), com idade média de 55,5 ± 12,3 anos. A maioria apresentava sobrepeso/obesidade (76%), hipertensão arterial sistêmica (70,4%) e/ou dislipidemia (61,1%). O protocolo durou uma média de 52,2 ± 3,5 min e a dose total média de radiação foi 12,29 ± 2,88 mSv. A média do EC total foi 127,3 ± 249,0, sendo que 24% da amostra possuíam EC maior que 100. Houve predomínio de placas de ateroma mistas (51,3%), com 13% dos pacientes apresentando lesões angiograficamente significativas ( >= 50%). Oito pacientes apresentaram resultado alterado na análise perfusional qualitativa/semiquantitativa (14,8%), metade com isquemia e metade com fibrose. A RFC estava reduzida globalmente em 18,5% dos pacientes e de forma segmentar em 5,6%. Após 24 meses, 9,3% dos pacientes apresentaram infarto, 60% destes fatais. Houve concordância no máximo moderada dos métodos avaliados com a RFC (Kappa = 0,514; p= 0,001). Quanto ao desempenho dos métodos para ocorrência de IAM em 24 meses, foi demonstrada elevada acurácia da RFC para tal finalidade, com AUROC de 0,963 (IC95% 0,912 - 1,000; p= 0,001), com melhor ponto de corte de 1,975 mL/min/g. Não foi identificada alteração na sensibilidade ou no valor preditivo negativo quando a RFC foi agregada aos outros métodos, inclusive houve redução do valor preditivo positivo e da especificidade em relação à RFC isoladamente. Conclusão: O método híbrido não apresentou maior acurácia que a RFC pelo PET-CT82Rb isoladamente na predição de IAM em dois anos de acompanhamento, todavia, a tomografia cardíaca agrega informações importantes capazes de influenciar a conduta clínica nos pacientes não isquêmicos e possivelmente modifica desfechos em médio/longo prazo / Introduction: Coronary artery disease (CAD) persists with high morbidity and mortality. Several non-invasive diagnostic imaging modalities are available for its evaluation, including coronary calcium score (CS), coronary CT angiography (AngioCT) and positron emission tomography with rubidium (82Rb PET-CT), with excellent sensitivity and specificity. The integration of these methods into a hybrid examination allows delineating the anatomical and functional impact of atherosclerosis, enabling more accurate diagnoses. Objective: To evaluate coronary anatomy and myocardial perfusion of patients with suspected or known CAD with hybrid technology (82Rb PET-CT and AngioCT/CS), testing the hypothesis of the greater accuracy of the hybrid method in relation to the isolated methods, correlating with myocardial infarction/cardiac death outcome after 24 months. Methods: Fifty-four consecutive patients referred from the Cardiology outpatient clinics of the Heart Institute (InCor-HCFMUSP) to perform CAD assessment in a hybrid study in the Department of Nuclear Medicine of InCor, between May and October 2013, were enrolled. The coronary atherosclerotic burden was accounted by CS; the amount of coronary lesions, stenosis severity and plaque composition were evaluated through AngioCT; 82Rb PET-CT perfusional analysis was evaluated through the rest and dipyridamole stress summed difference score (SDS) and the coronary flow reserve (CFR) was considered impaired when < 2mL/min/g. After 24 months, the composite outcome of myocardial infarction and cardiac death was evaluated through telephone contact and patient\'s medical records. Results: From the 54 enrolled patients, mean age was 55.5 ± 12.3 years and 61% were male. Most patients presented overwheight/obesity (76%), systemic arterial hypertension (70%) and/or dyslipidemia (61%). The protocol lasted an average of 52.2 ± 3,5 min and mean radiation dose was 12.29 ± 2,88 mSv. The mean total CS was 127.3 ± 249.0, and 24% of the patients were above 100. There was a predominance of patients with mixed atheroma plaques (51.3%) and 13% presented angiographically significant lesions ( >= 50%). Eight patients presented perfusion impairment in the qualitative/semi-quantitative perfusion analysis (14.8%), half with ischemia and half with fibrosis. The CFR was globally reduced in 18.5% of the sample and in a segmental manner in 5.6%. After 24 months of follow-up, 9.3% of the patients had a myocardium infarction, 60% of these were fatal. A maximum of moderate agreement was found between the methods and CFR (Kappa = 0.514, p= 0.001). Regarding the performance of the different methods for predicting infarction in 24 months, CFR reached high accuracy, with AUROC of 0.963 (95% CI 0.912 - 1.0; p= 0.001), with a cutoff point of 1.975 mL/min/g. No variation in neither sensitivity nor negative predictive value was identified when the other methods were added to CFR, instead, there was a reduction in positive predictive value and specificity in relation to unaided CFR. Conclusion: There was no incremental value of the hybrid method when compared to isolated CFR 82Rb PET-CT for the prediction of myocardial infarction in two years follow-up. However, cardiac CT aggregates important information capable of influencing clinical management of nonischemic patients and possibly modifies medium/long-term cardiac outcomes

Introdução: A perfusão miocárdica de estresse pela tomografia (PMT) é um método emergente e não-invasivo para detecção de isquemia miocárdica. O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia diagnóstica da PMT em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) que estavam em pesquisa diagnóstica de doença arterial coronariana (DAC) e o valor adicional da PMT sobre a tomografia computadorizada com múltiplos detectores (ATC) usando tomógrafo com 320 detectores, e compará-los com a cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT) para detecção de isquemia miocárdica com estenose coronariana significativa (estenose >- 70%), utilizando a angiografia coronariana quantitativa (QCA) e a angiografia coronariana pela tomografia computadorizada com múltiplos detectores como referências. Material e Métodos: Quarenta e dois pacientes com BRE e SPECT ( < 2 meses) em avaliação diagnóstica de DAC foram encaminhados para realizar o protocolo de tomografia que incluiu o escore de cálcio, PMT, ATC e realce tardio do miocárdio. Trinta pacientes foram encaminhados para angiografia coronária invasiva. As imagens foram interpretadas por observadores independentes e alheios aos resultados dos exames e aos dados clínicos. Foram realizadas análises por paciente e por território. O estudo obteve a aprovação da comissão de ética e todos os pacientes assinaram consentimento informado. Resultados: A idade média dos pacientes foi 63 +- 10 anos e, destes, 67% mulheres (28 pacientes). A dose média de radiação total foi de 9,3 +- 4,6 mSv. Na análise por paciente, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo foram de 86%, 89%, 80 e 93% para a PMT (p=0,001) (kappa 0,74) e 63%, 91%, 65% e 90% (p < 0,001) na análise por território (kappa 0,55), respectivamente. Em ambas as análises, o ATC mostrou excelente precisão, com área sob a curva ROC=0,9. Considerável concordância foi demonstrada entre SPECT e o QCA (kappa 0,32 e 0,26) nas análises por paciente e por território, respectivamente. A avaliação combinada da ATC com a PMT permitiu melhorar a acurácia diagnóstica para detecção de estenose coronariana com redução luminal hemodinamicamente significativa ( >= 70%) comparando-se com a ATC, PMT ou SPECT isolados, demonstrado por valores de sensibilidade, especificidade, e valores preditivos positivos e negativos de 93%, 87%, 87%, 93% (p < 0,0001) na avaliação combinada por paciente, e 85%, 90%, 79%, 93% (p < 0,0001) na avaliação combinada por território. Conclusão: O uso do protocolo tomográfico de estresse é viável e possui boa acurácia para diagnóstico de DAC em pacientes com BRE com resultados superiores ao SPECT. A combinação da PMT e ATC permitiu melhorar a acurácia diagnóstica da avaliação de obstrução coronariana significativa em pacientes com BRE / Introduction: Stress computed tomography myocardial perfusion (CTP) is an emerging and non-invasive method to detect myocardial ischemia. The objective of this study was to evaluate diagnostic accuracy of CTP in patients with left bundle branch block (LBBB) who were being evaluated for coronary artery disease (CAD) and the additional value of CTP on computed tomography angiography (CTA) using 320-row detector CT scanner and compare them with single-photon emission computed tomography (SPECT) for detection of myocardial ischemia with significant coronary stenosis >= 70% using quantitative invasive coronary angiography (QCA) and coronary CT angiography as references. Material and Methods: Forty two LBBB patients with SPECT ( < 2 months) in diagnostic evaluation for CAD were referred to stress CT protocol which included calcium score, CTP, CTA and myocardial delayed enhancement. Thirty patients were referred to invasive coronary angiography. Independent blinded observers performed analyses of the images. Per-patient and perterritory analyses were conducted. Ethical committee aproval was obtained and all patients gave informed consent. Results: The mean age was 63 +- 10 years. 67% were women (28 patients). The total mean radiation dose was 9,3 +- 4,6 mSv. In per-patient sensitivity, specificity, positive and negative values were 86%, 89%, 80 and 93%, for CTP (p=0,001) (kappa 0.74) and 63%, 91% 65% and 90% (p < 0,001) in per-territory analysis (kappa 0.55), respectively. In both analyses, CTA showed excellent accuracy with area under receiver operating curve (AUC) = 0.9. Fair agreement was demonstrated between SPECT and QCA (kappa 0,32 e 0,26) in per-patient and per-territory analyses, respectively. The combined analysis of CTA with CTP, improved diagnostic accuracy for detection of coronary stenosis with hemodynamically significant luminal reduction ( >= 70%) compared with CTA, CTP or SPECT alone, demonstrated by sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of 93%, 87%, 87%, 93% (p < 0,0001) in the combined evaluation by patient and 85%, 90%, 79%, 93% (p < 0,0001) in the combined evaluation by territory. Conclusion: The use of customized stress CT protocol is feasible and has good accuracy for the diagnosis of CAD in patients with LBBB with results better than SPECT. The combination of PMT and ATC has improved the diagnostic accuracy of the assessment of significant coronary obstruction in patients with LBBB

Introdução: Na investigação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC), destacam-se como métodos anatômicos de acurácia elevada a tomografia computadorizada (TC) para avaliação do Escore de Cálcio (EC) e a angiotomografia de coronárias (Angio-TC), e como método funcional a tomografia por emissão de pósitrons com Rubídio-82 (PET com 82Rb). As informações destes métodos se complementam e apresentam grande capacidade de ajudar na decisão terapêutica. Entretanto, muitas vezes, apenas um destes métodos está disponível na prática clínica, com destaque para a recente expansão da Angio-TC. Objetivos: Avaliar dois métodos diagnósticos não invasivos de referência quanto a análise anatômica e funcional coronariana e demonstrar a correlação entre a carga aterosclerótica pelo EC e o grau de obstrução coronariana pela Angio-TC com alterações de perfusão miocárdica através do PET com 82Rb. Material e Métodos: Estudo de corte transversal que incluiu 96 pacientes com suspeita de DAC significativa que realizaram PET com 82Rb sob estresse farmacológico no Departamento de Radiologia/Medicina Nuclear do InCor-HCFMUSP no período de junho a outubro de 2013, e que foram submetidos a Angio-TC dentro de até 30 dias. Placas coronarianas pela Angio-TC foram caracterizadas quando extensão, severidade e composição. Isquemia pelo PET com 82Rb foi definido como diferença entre os escores de estresse e repouso (SDS) maior ou igual a 2, e reserva de fluxo miocárdico (RFM) reduzido quando menor que 2. Resultados: Houve equilíbrio na distribuição do sexo (51% feminino), com média de idade de aproximadamente 59 anos. A hipertensão foi o fator de risco predominante (85%), seguida de dislipidemia (72%) e diabetes (35%). Angina foi o sintoma mais frequente (48%). As doses totais de radiação dos exames de TC foram relativamente baixas, sobretudo quando realizado no aparelho de 320 detectores (média de 2,79 mSv). A média do EC foi de 209,98 ± 488,68. O EC, principalmente quando maior que 400, teve forte associação com isquemia (razão de chances: 35,2; intervalo de confiança [IC] de 95%: 6,4 - 193,4). Estenose coronariana obstrutiva ( > 50%) pela Angio-TC também se correlacionou com maior risco de isquemia, especialmente quando a lesão detectada foi maior que 70% (razão de chances: 24,8; IC 95%: 7,6 - 80,3). Após ajustes para demais variáveis, tanto EC quanto estenose coronariana permaneceram associadas de forma independente. A combinação destas duas avaliações teve bom desempenho no diagnóstico de isquemia (área sobre a curva: 0,85; IC 95%: 0,74 - 0,95). Com relação à composição de placas, pacientes com RFM diminuída tiveram uma proporção significativamente maior de placas não-calcificadas e mistas do que aqueles com RFM preservada (p=0,006). Mais importante, estes tipos de composição de placa estiveram de forma independente associados com redução da RFM (razão de chances: 1,48; IC 95% 1,11 - 2,04). Conclusão: A Angio-TC e o EC se mostraram importantes preditores anatômicos, isolados e associados, na identificação de isquemia utilizando o PET com 82Rb como referência. Placas mistas e não-calcificadas se correlacionam com redução de RFM. Estas informações tem um importante papel na estratificação de risco cardiovascular de pacientes com DAC / Background: In the investigation of coronary artery disease (CAD), two highly accurate non-invasive methods play central roles, being the Coronary Computed Tomography (CTA) with Calcium Score (CS) the preferred exam for anatomical assessment, and Rubidium-82 PET-CT (82Rb PET/CT) for functional perfusional analysis. This information enables decision-making for clinicians on most settings, but unfortunately, only one of these exams is available on most medical centers, mostly CTA, which is now widely used worldwide. Objectives: To evaluate two reference non-invasive methods for CAD assessment, and demonstrate the correlation between plaque burden and anatomical stenosis degree, seen on CTA with CS, with the perfusional profile seen on 82Rb PET/CT. Methods: 96 individuals who performed 82Rb PET/CT for the evaluation of significant CAD at the Nuclear Medicine Department of the Heart Institute (InCor) of the University of Sao Paulo Medical School from June to October 2013 were included. CTA was performed during PET or scheduled during the next 30 days on a different scanner for the remaining patients. Coronary plaques on CTA/CS were then evaluated regarding extension, composition and flow-limiting stenosis degree. 82Rb PET/CT perfusion impairment was defined as present when rest and stress score difference (SDS) was >= 2, or when quantitative myocardial flow reserve (MFR) was under 2. Results: Mean age was 59 years old, and gender was balanced in the sample (female 51%). Hypertension was the most prevalent CAD risk factor (85%), followed by dyslipidemia (72%) and diabetes (35%). Chest pain was present in almost half the population (48%). Effective radiation exposure was low, especially when CTA was performed on the 320MDCT scanner (mean 2,79 mSv). Mean calcium score was 209,98 ± 488,68, demonstrating a strong association with ischemia, especially when above 400 (odds ratio: 35,2; 95% confidence interval [95%CI]: 6,4 - 193,4). Flow-limiting coronary stenosis (> 50%) seen on CTA also correlated with ischemia, especially when superior to 70% (odds ratio: 24,8; 95%CI: 7,6 - 80,3). After adjustment for other independent variables, either CS and CTA remained independently associated with ischemia. The combination of these two variables had a good performance for the detection of ischemia (area under curve: 0,85; 95%CI: 0,74 - 0,95). Regarding plaque composition, patients with mixed or noncalcified plaques were more likely to present decreased MFR (p=0,006). More importantly, these plaques were independently associated to reduced MFR (odds ratio: 1,48; 95%CI: 1,11 - 2,04). Conclusions: CTA and CS were important anatomical predictors of ischemia, either isolated or in association, using 82Rb PET/CT as reference. The presence of mixed or noncalcified plaques was significantly associated to decrease in MFR. These information are of emerging importance for DAC evaluation and management

A doença arterial coronariana crônica apresenta alta prevalência e morbidade na população, manifestando-se como uma síndrome clínica caracterizada por sintomas álgicos tipicamente desencadeados ou agravados pelo esforço físico - a angina. Define-se a angina como refratária na presença de isquemia miocárdica documentada não passível de tratamento por meio de revascularização e não controlada a despeito do tratamento farmacológico máximo tolerado. O uso de terapia com ondas de choque extracorpóreas no tratamento da isquemia miocárdica tem sido proposto como uma alternativa promissora para o alívio dos sintomas anginosos e melhora da carga isquêmica por meio da promoção de vasodilatação e neoangiogênese. No presente estudo, avaliamos o efeito da terapia guiada com ondas de choque na reserva de fluxo miocárdico, obtida pela ecocardiografia de perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR), em pacientes com angina refratária. Determinamos, também, as implicações da terapia com ondas de choque nas variáveis clínicas por meio da avaliação da classe funcional de angina pelo escore da Canadian Cardiovascular Society (CCS), capacidade funcional pelo escore de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) e qualidade de vida pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ), assim como nas variáveis ecocardiográficas. Foram estudados 15 pacientes com angina refratária procedentes do Ambulatório de Angina Refratária do Instituto do Coração (InCor, HC-FMUSP), os quais foram submetidos a 9 sessões de terapia com ondas de choque, ao longo de 9 semanas, e acompanhados por um período de 6 meses após a conclusão do tratamento. A dinâmica das microbolhas no miocárdio foi quantificada pela EPMTR utilizando programas computacionais específicos, tanto em repouso como durante o estresse pelo dipiridamol (0,84 mg/Kg). A reserva de volume miocárdico normatizada (Anor), a reserva de velocidade de repreenchimento de microbolhas no miocárdio (?) e a reserva de fluxo miocárdico (Anor x ?) foram obtidas pela relação entre os parâmetros de fluxo durante a hiperemia e o repouso, antes e 6 meses após o tratamento com ondas de choque. Nos 15 pacientes incluídos no estudo, avaliamos 32 segmentos com isquemia miocárdica submetidos à terapia, 31 segmentos com isquemia miocárdica não submetidos à terapia e 60 segmentos não isquêmicos. Os pesquisadores que realizaram as quantificações da EPMTR não tinham conhecimento dos dados clínicos no momento da análise de perfusão. A média etária da amostra foi de 61,5 (± 12,8) anos com predomínio do sexo masculino (67%), sendo que 93% deles apresentavam doença multiarterial. Após 6 meses da conclusão da terapia com ondas de choque, foi observada uma melhora da classe de angina (CCS) de 3,20 ± 0,56 para 1,93 ± 0,70 (p = 0,0001) e de insuficiência cardíaca (NYHA) de 2,8 ± 0,56 para 2,33 ± 0,81 (p = 0,048), resultados que foram concordantes com os achados do SAQ, o qual evidenciou melhora significativa da pontuação em todas as categorias (análise global com incremento da pontuação média de 42,33 ± 13,0 para 71,16 ± 14,3; p = 0,0001). Houve uma variação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 50,30 ± 13,1% para 53,20 ± 10,6% (p = 0,049) na ausência de alterações no diâmetro diastólico final (de 53,80 ± 6,61 mm para 53,53 ± 7,05 mm; p = 0,81), no volume diastólico final (de 134,67 ± 34,33 mL para 146,13 ± 59,45 mL; p = 0,29) ou na função diastólica. A análise da perfusão miocárdica pela EPMTR evidenciou um aumento significativo da reserva de fluxo miocárdico (Anor x ?) de 1,33 ± 0,22 para 1,74 ± 0,29 (p = 0,0001) e também da reserva Anor de 1,02 ± 0,21 para 1,24 ± 0,33 (p = 0,004) nos segmentos isquêmicos submetidos à terapia com ondas de choque, mas não da reserva beta (de 1,33 ± 0,24 para 1,47 ± 0,35; p = 0,055). Não houve alterações significativas na perfusão miocárdica nos segmentos isquêmicos não tratados ou nos segmentos não isquêmicos. A análise global demonstrou uma melhora na reserva de fluxo miocárdico (de 1,78 ± 0,54 para 1,89 ± 0,49; p = 0,017) e na reserva beta (de 1,63 ± 0,43 para 1,70 ± 0,40; p = 0,039). Não foram registrados eventos cardiovasculares maiores durante o período de acompanhamento. Concluímos que a EPMTR foi capaz de identificar melhora da reserva de fluxo miocárdico nos segmentos submetidos à terapia com ondas de choque, possivelmente devido à neoproliferação vascular. Os resultados sugerem que a terapia com ondas de choque em pacientes com angina refratária é segura e tem o potencial de melhorar a isquemia miocárdica nos segmentos isquêmicos tratados, com impacto nos sintomas e na qualidade de vida / Chronic coronary artery disease shows high prevalence and morbidity levels in general population. In the clinical scenario, it is usually characterized by pain symptoms typically triggered or aggravated by physical effort - the angina. Refractory angina is defined as a documented and uncontrolled myocardial ischemia, untreatable by revascularization, despite maximum tolerated drug therapy. The use of extracorporeal cardiac shock wave therapy to treat myocardial ischemia has been suggested as a promising alternative to relieve angina symptoms and improve the ischemic load by promoting vasodilation and neoangiogenic phenomena. In the present study, we evaluated the effect of guided shock wave therapy on myocardial flow reserve, determined by real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE), in patients with refractory angina. We also evaluated the implications of shock wave therapy in clinical variables by assessing the Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading of angina pectoris, New York Heart Association (NYHA) functional classification and quality of life by the Seattle Angina Questionnaire (SAQ), as well as echocardiographic variables. Fifteen patients with refractory angina, from the refractory angina outpatient clinic of the Instituto do Coração (InCor, HC-FMUSP), were studied. Each patient underwent 9 shock wave therapy sessions over the course of 9 weeks and was followed for 6 months once the treatment was concluded. Using specific software, myocardial microbubble dynamics was quantified by RTMPE at rest as well as in stress by dipyridamole (0.84 mg/Kg). Normalized myocardial blood (Anor) reserve, myocardium microbubbles replenishment rate (?) reserve and myocardial flow reserve (Anor x ?) were obtained by the ratio of flow parameters during hyperemia and rest, before and 6 months after treatment. In the 15 patients included in the study, we evaluated 32 segments with myocardial ischemia submitted to therapy, 31 segments with myocardial ischemia not submitted to therapy and 60 non-ischemic segments. Researchers were blinded to all clinical data at the time of the perfusion analysis. Patients had mean age of 61.5 (± 12.8) years old, were predominantly men (67%), and 93% presented multiarterial disease. Six months after the completion of shock wave therapy, an improvement in CCS grading of angina pectoris was observed from 3.20 ± 0.56 to 1.93 ± 0.70 (p = 0.0001) and in NYHA functional classification (from 2.80 ± 0.56 to 2.33 ± 0.81; p = 0.048), results consistent with those found by SAQ, which evidenced a significant score improvement in all categories (global analysis with average score increased from 42.33 ± 13.0 to 71.16 ± 14.3; p = 0.0001). There was a variation in the left ventricular ejection fraction (from 50.3 ± 13.1% to 53.20 ± 10.6%; p = 0.049) in the absence of changes in end-diastolic diameter (from 53.80 ± 6.61 mm to 53.53 ± 7.05 mm; p = 0.81), the end-diastolic volume (from 134.67 ± 34.33 mL to 146.13 ± 59.45 mL; p = 0.29) or the diastolic function. Myocardial perfusion analysis by RTMPE evidenced a relevant increase in myocardial flow reserve (Anor x ?) from 1.33 ± 0.22 to 1.74 ± 0.29; p = 0.0001, as well as in the Anor reserve from 1.02 ± 0.21 to 1.24 ± 0.33 (p = 0.004) in ischemic segments submitted to shock wave therapy, but not in ? reserve (from 1.33 ± 0.24 to 1.47 ± 0.35; p = 0.055). There was no significant myocardial perfusion alteration in untreated ischemic segments or non-ischemic segments. Global analysis showed an improvement in myocardial flow reserve (from 1.78 ± 0.54 to 1.89 ± 0.49; p = 0.017) and ? reserve (1.63 ± 0.43 to 1.70 ± 0.40; p = 0.039). No major cardiac events were registered during the follow-up period. We concluded that RTMPE was able to identify an increase in myocardial flow reserve in the segments submitted to shock wave therapy, possibly due to vascular neoproliferation. Results suggest that shock wave therapy on patients with refractory angina is safe, with the potential to improve myocardial ischemia on treated ischemic segments, and positively affect symptoms and quality of life

Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) é uma modalidade da medicina nuclear baseada na medida da distribuição espacial de um radionuclídeo. Esta técnica é amplamente utilizada em cardiologia para avaliar problemas de perfusão miocárdica, relacionados ao fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. As imagens SPECT proporcionam melhor separação das regiões do miocárdio e facilitam a localização e a definição dos defeitos de perfusão. Um dos grandes desafios em estudos SPECT é a eficiente apresentação da informação, uma vez que um único estudo pode gerar imagens de centenas de cortes a serem analisados. Para resolver este problema, são utilizados mapas polares (também conhecidos como gráficos Bulls Eye). Mapas polares são construídos a partir de cortes tomográficos do ventrículo esquerdo e apresentam as informações dos exames de forma sumarizada, em uma imagem bidimensional. Essa dissertação apresenta um método para segmentação do ventrículo esquerdo em estudos SPECT do miocárdio e a construção de mapas polares. A segmentação do ventrículo esquerdo é realizada para facilitar o processo de geração automática de mapas polares. O método desenvolvido utiliza a transformada watershed, no contexto do paradigma de Beucher-Meyer. Para visualização dos resultados, foi desenvolvida uma aplicação, chamada Medical Image Visualizer (MIV). O MIV será disponibilizado como projeto Open Source, podendo ser livremente utilizado e/ou modificado pela comunidade de usuários, desenvolvedores e pesquisadores. / Single photon emission computed tomography (SPECT) is a nuclear medicine tomographic imaging technique based on the measurement of spatial distribution of a radionuclide. This technique is widely used in cardiology to assess myocardial perfusion problems related to blood flow in coronary arteries. SPECT images provide better separation of regions of the myocardium and facilitate the location and definition of perfusion defects. One of the major challenges in SPECT studies is the efficient presentation of information, since a single study can generate hundreds of images of slices to be analyzed. To address this issue, polar maps (also known as Bulls Eye display) are used. Polar maps are built from slices of the left ventricle and provide summarized information of exams in a two dimensional image. This dissertation presents a method for the segmentation of the left ventricle in myocardial SPECT studies and the construction of polar maps. The segmentation of the left ventricle is performed to facilitate the process of automatic generation of polar maps. The method uses the watershed transform, in the context of the Beucher-Meyer paradigm. To display the results, it was developed an application called Medical Image Visualizer (MIV). MIV will be available as an Open Source project and the communities of users, developers and researchers will be able to freely use and/or modify the application.