Thesis (MCur (Nursing Science))--University of Pretoria, 2009. / Summary in English. Includes bibliographical references.

Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1970.

Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1970.

A reanimação cardiopulmonar no hospital é um evento complexo, exigindo dos profissionais de saúde conhecimentos científicos, bem como habilidades e competências, tanto no atendimento do evento, como no registro do prontuário. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os aspectos éticos e legais dos registros de enfermagem no atendimento a pacientes que apresentaram parada cardiorrespiratória e foram a óbito no ano de 2003, em um hospital escola do interior do Paraná. A metodologia utilizada foi um estudo descritivo, retrospectivo, transversal com abordagem quantitativa dos registros de enfermagem, efetuados pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente. Após analisarmos 114 prontuários pôde-se observar uma grande lacuna nos registros de enfermagem quanto aos aspectos éticos e legais. Seguindo as orientações de Du Gás (1998) em relação à identificação da categoria funcional, encontramos 101 (88,60%) registros sem identificação; em relação aos dados de identificação do profissional encontramos 108 (94,74%) destes feitos de forma inadequada. Nas medidas terapêuticas, realizadas pelos vários membros da equipe, nos deparamos com 103 (90,35%) registros sem informação Observamos que a respeito das informações pertinentes ao estado geral do paciente tais informações não estão presentes em 108 (94,74%) dos registros e que em 92 (80,7%) deles em relação às respostas específicas do paciente quanto à terapia e à assistência tampouco houveram Com base no referencial teórico de Potter e Perry (2004) referente à concisão e organização 114 (100%) registros apresentaram-se inadequados. Dessa forma verificamos que existe uma deficiência na elaboração dos registros de enfermagem, o que é inconcebível tanto no aspecto legal quanto na ética. / The cardiopulmonary resuscitation in the hospital is a very complex event, requiring from its staff scientific knowledge as well as skills when attending on the event and when registering specific data on the medical chart. This study focuses on the evaluation of the ethical and legal aspects of the nursing record regarding the attendance on patients who went through a cardiorespiratory arrest and died within the year 2003 in a teaching – hospital in the countryside of Paraná. The methodology used was a descriptive, retrospective, transversal study with a quantitative approach of the nursing record ran by the nursing staff in the patient’s record. After analyses of 114 records it has been observed a lack of ethical and legal issues in the nursing records. Following the instructions given by Du Gás (1998), we have found 101 (88,60%) without functional category identification, 108 (94,74%) had inadequate staff’s data.103 (90,35%) lacked information regarding therapeutic measures taken, 108 (94,74%) did not have relevant observations on the general state of the patient and in 92 (80,7%) we have found no register of the results taken from the patient regarding the therapy and assistance recieved. .According to the theorical referential by Potter and Perry (2004) on concision and organization we have found 114 (100%) inadequate nursing record. Thus, it has been verified that there is deficiency in the elaboration of the nursing staff, which is nor not correct neither in ethical in legal aspects.

O presente estudo foi elaborado a partir dos depoimentos orais de sete enfermeiras, sendo uma ex-diretora e seis ex-alunas, da Escola de Enfermagem Lauriston Job Lane, do Hospital Samaritano, criado em 1894, na cidade de São Paulo. Essa instituição de ensino funcionou de 1959 a 1970. Os depoimentos revelaram inúmeras situações vividas por essas mulheres inseridas em uma categoria profissional historicamente identificada como feminina, vale dizer, a Enfermagem. Teve como objetivos: apresentar como essas narradoras vivenciaram o processo de sua formação profissional nessa escola, revelando como os registros (anotações) de enfermagem eram ensinados e realizados na década de 1960. Os dados coletados nas entrevistas foram analisados com base nas propostas da Análise de Conteúdo de Bardin (1977) e Minayo (1989), distribuídos em duas principais categorias: Trajetória Acadêmico-Profissional das Colaboradoras e Registros de Enfermagem - Histórico dos Registros. A discussão sobre os registros de enfermagem torna-se relevante na medida em que a formação profissional privilegia a técnica, sobrepondo os conteúdos dos fundamentos da enfermagem, negligenciando, em muitos casos, a teorização do cuidado. Pelo conteúdo dos depoimentos orais foi possível identificar a importância das anotações de enfermagem para uma assistência de qualidade, suas características e transformações ao longo dos tempos / This study was written based on oral statements of seven nurses, being one ex-dean and six nurses, of the Nursing School Lauriston Job Lane, Samaritan Hospital, created in 1894, in the São Paulo city. This educational institution has functioned from 1959 to 1970. Statements showed several situations experienced by those women inserted within a category which is historically identified as feminine, that is, nursing. Objectives of the study were: to present how those narrators have experienced their professional education process within this school and disclosing how nursing records were taught and made in the 60´s. Collected data through interviews were analyzed based on Content Analysis proposed by Bardin (1977) and Minayo (1989), distributed in two categories: collaborators´ professional and academic trajectory and nursing records´ historical registration. A discussion on nursing records becomes relevant while professional education privileges the technical one, overlaying contents of fundamentals of nursing, neglecting in many cases the care theorizations. Through those contents of oral statements it was possible to identify the importance of nursing records for a quality care, their characteristics and changes brought along time

A medida da pressão arterial é um procedimento fundamental para o diagnóstico e controle da hipertensão arterial. O objetivo do presente estudo foi identificar como é realizado o procedimento de medida indireta e registro da pressão arterial por profissionais de enfermagem. Trata-se de estudo quantitativo, observacional, de delineamento transversal. A amostra foi composta por 80 servidores lotados em cinco Unidades de Saúde do município de Londrina-Paraná, sendo 25 (31,3 %) enfermeiros, 24 (30%) técnicos de enfermagem e 31 (38,8 %) auxiliares de enfermagem. Para avaliar como os participantes realizam a medida indireta da pressão arterial, utilizamos como referência um instrumento formulado a partir das etapas para a medida da pressão descritas nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. O registro do procedimento foi avaliado a partir de instrumento construído com base nas recomendações para registros de enfermagem do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Também identificamos a qualidade dos dispositivos utilizados para a medida da pressão arterial. Os resultados mostraram altos índices de \"não realização\" (93,8% a 100%) das etapas referentes ao preparo do paciente para a medida da pressão. As etapas relacionadas diretamente à obtenção do valor pressórico apresentaram índices de 3,8% a 100% na categoria \"incorreta\", sendo os piores resultados relacionados a inflação e deflação da bolsa de borracha. As etapas: \"obter a circunferência braquial no ponto médio do braço\" e \"selecionar manguito de tamanho adequado à circunferência do braço\" não foram realizadas por 100% e 96,3% dos participantes, respectivamente. Na sua totalidade, os profissionais se limitaram a registrar o valor da pressão arterial e, na maioria das anotações, não houve identificação do participante pelo registro profissional (96, 3%) ou pela assinatura (93,8%) e não há referência ao horário da anotação (70,9%). Em relação aos equipamentos, a calibração não é aferida na rotina dos serviços e não há disponibilidade de manguitos de tamanhos variados. Esses achados permitem concluir que há importantes lacunas relacionadas à prática adotada pela equipe de enfermagem para a medida da pressão arterial, indicando a necessidade de implementação de medidas educativas / Blood pressure measurement is an essential procedure to the diagnosis and control of hypertension. The aim of this study was to identify how the indirect measurement and recording of blood pressure was performed by members of the nursing profession. This is a quantitative, observational and cross-sectional study with a sample comprised of 80 professional workers from five different Health Centers in the municipality of Londrina, Paraná. Among these professional workers, twenty-five (31,1%) were nurses, 24 (30%) were nurse technicians and 31 (38,8%) were auxiliary nurses. In order to assess the way the participants performed the indirect measurement of blood pressure, a tool which is based on the steps proposed by the 6th Brazilian Guidelines for Hypertension for BP readings was used. In order to assess the recordings made by the workers, it was used a tool which is based on the recommendations put forward by the São Paulo Regional Board of Nursing for recordings in this field. The quality of the devices used for BP measurement was also inspected. The results of this study have showed that a large number of participants (93,8% to 100%) failed to follow the steps concerning the preparation of the patient for the reading. For the steps that were directly related to the measurement of the blood pressure itself, the percentages obtained for the \"incorrect\" category ranged from 3,8% to 100%. The worst results achieved in this case were those related to the inflation and deflation of the rubber bladder. Around 100% of the participants did not contemplate the step \"Obtaining the upper arm circumference at a middle point\" and 96,3% of them did not follow the step \"Choosing the appropriate cuff size for the upper arm circumference\". Most workers only recorded the blood pressure readings, therefore leaving out their professional registers (96,3), their signatures (93,8%) and the time the reading was done (70,9%). The calibration of the devices used in this procedure is not done on regular basis and there is only one size of cuff available. The findings of this study show that there are several important gaps that need to be filled in regard to the procedure adopted by the nursing staff when measuring blood pressure. They also indicate the need to implement professional training

O objetivo deste estudo foi analisar os perfis de diagnósticos de enfermagem e dos domínios da classificação antes e após a implementação da classificação da North American Nursing Diagnosis Association – International (NANDA-I) na Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), realizada entre os anos de 2001 e 2004. A amostra foi composta pelos registros de enfermagem de 31 pacientes admitidos em agosto de 2001 (fase pré, sexo masculino=61,3%, idade média=53,6±20,9 anos, internação por doenças do aparelho circulatório=30%) e de 30 admitidos em agosto de 2004 (fase pós, sexo feminino=60,0%, idade média=60,9±23,1 anos, doenças do aparelho respiratório=30%). Todos os registros de enfermagem das primeiras 24 horas de internação foram manualmente transcritos. Na fase pré foi utilizada a técnica de mapeamento cruzado para inferir os diagnósticos segundo a taxonomia da NANDA-I. Os diagnósticos da fase pós foram transcritos dos registros. Os critérios para incluir os diagnósticos das duas fases para as análises finais foram: consenso de painel de três juízes e a existência de pelo menos um item de prescrição de enfermagem pertinente. As associações entre as freqüências de diagnósticos, domínios e as fases do estudo foram testadas, com nível de significância ?0,10. Os perfis de diagnósticos e domínios foram descritos pela Análise Fatorial Múltipla (AFM). Na fase pré, os diagnósticos mais freqüentes foram: integridade da pele prejudicada (54,8%), dor aguda (48,4%) e risco para integridade da pele prejudicada (45,2%), e na fase pós: dor aguda (66,7%), integridade tissular prejudicada (32,3%) e desobstrução ineficaz de vias aéreas para (43,3%). Seis diagnósticos apresentaram diferença estatística entre as duas fases: integridade da pele prejudicada (de 54,8% para 33,3%, p=0,092); nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais (de 25,8% para ausência de ocorrência, p=0,005); deambulação prejudicada (de 19,4% para nenhuma ocorrência, p=0,024); proteção ineficaz (de nenhuma ocorrência para 23,3%, p=0,005); perfusão tissular renal (de nenhuma ocorrência para 16,7%, p=0,024); ansiedade (de nenhuma ocorrência para 13,3%, p=0,053). Foram identificados seis domínios na fase pré e sete na pós. Houve diferenças significativas nos domínios: conforto (de 48,3% para 73,3%, p=0,046); nutrição (de 25,8% para 6,6%, p=0,023) e enfrentamento/tolerância ao estresse (de nenhuma ocorrência para 13,3%, p=0,053). Essas diferenças indicam que, após a implementação da classificação, houve maior focalização de respostas de conforto e de enfrentamento e tolerância ao estresse. A AFM indicou diferentes perfis de diagnósticos e de domínios entre as fases, mostrando que na fase pós houve maior amplitude dos fenômenos focalizados pelas enfermeiras. A implementação da classificação da NANDA-I contribuiu para ampliar o foco do cuidado, aumentando a ênfase em fenômenos pouco documentados, como os do domínio de enfrentamento e tolerância ao estresse. O fato de as enfermeiras documentarem esses fenômenos como diagnósticos aumenta a responsabilidade na seleção de intervenções adequadas e na avaliação dos resultados obtidos. Os resultados deste estudo são contribuições importantes para aprimorar os processos de implementação das classificações e para monitorar os seus efeitos na prática clínica de enfermagem. / The aim of this study was to analyze the profiles of nursing diagnoses and domains of the classification before and after the implementation of NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association – International) in the Medical Clinic of the Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), carried out from 2001 to 2004. The sample was composed by the nursing records from 31 patients admitted in August 2001 (pre-implementation phase, male=61.3%, mean age=53.6±20.9 years old, admittance due to circulatory system diseases=30%) and from 30 patients admitted in August 2004 (phase post, female=60.0%, mean age=60.9±23.1 years old, respiratory system diseases=30%). All nursing records from the first 24 hours of admittance were manually transcribed. In the phase pre the cross-mapping technique was applied in order to infer the diagnoses according to the NANDA-I taxonomy. The phase post diagnoses were transcribed from the records. The analysis criteria to include the diagnoses from both stages were: a three-referee panel consensus and the existence of at least one pertinent nursing order item. The associations among the diagnose frequencies, domains and study phases were tested, with a significance level of ?0.10. The profiles of diagnoses and domains were described by the Multiple Factorial Analysis (MFA). In the phase pre, the most frequent diagnoses were: skin integrity impaired (54.8%), acute pain (48.4%) and skin integrity impaired risk (45.2%), and in the phase post: acute pain (66.7%), tissue integrity impaired (32.3%) and airway clearence innefective (43.3%). Six diagnoses had statistic difference between the two phases: skin integrity impaired (from 54.8% to 33.3%, p = 0.092); unbalanced nutrition: less than the body requirement (from 25.8% to non-occurrence, p = 0.005); impaired walking (from 19.4% to non-occurrence, p = 0.024); ineffective protection (from non-occurrence to 23.3%, p = 0.005); tissue perfusion ineffective renal (from non-occurrence to 16.7%, p = 0.024); anxiety (from non-occurrence to 13.3%, p = 0.053). Six domains in the phase pre, and seven in the phase post were identified. There were significant differences in the following domains: comfort (from 48.3% to 73.3%, p = 0.046); nutrition (from 25.8% to 6.6%, p = 0.023) and coping/stress tolerance (from non-occurrence to 13.3%, p = 0.053). These differences indicate that, after the implementation classification, there were greater focus on comfort responses and coping/stress tolerance. The MFA presented different profiles of diagnoses and domains between the phases, indicating that on the phase post there was greater amplitude of the phenomena focused by the nurses. The NANDA-I classification implementation contributes to widen the care focus, increasing the emphasis on less-documented phenomena, as the ones of the coping/stress tolerance domain. The fact that the nurses documented such phenomena as diagnoses increases the responsibility in the selection of proper interventions and in the evaluation of the outcomes. The results to this study are important contributions, which aim at improving the processes of the classification implementation, and at monitoring their effects on the nursing clinical practice.

O objetivo deste estudo foi analisar os perfis de diagnósticos de enfermagem e dos domínios da classificação antes e após a implementação da classificação da North American Nursing Diagnosis Association – International (NANDA-I) na Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), realizada entre os anos de 2001 e 2004. A amostra foi composta pelos registros de enfermagem de 31 pacientes admitidos em agosto de 2001 (fase pré, sexo masculino=61,3%, idade média=53,6±20,9 anos, internação por doenças do aparelho circulatório=30%) e de 30 admitidos em agosto de 2004 (fase pós, sexo feminino=60,0%, idade média=60,9±23,1 anos, doenças do aparelho respiratório=30%). Todos os registros de enfermagem das primeiras 24 horas de internação foram manualmente transcritos. Na fase pré foi utilizada a técnica de mapeamento cruzado para inferir os diagnósticos segundo a taxonomia da NANDA-I. Os diagnósticos da fase pós foram transcritos dos registros. Os critérios para incluir os diagnósticos das duas fases para as análises finais foram: consenso de painel de três juízes e a existência de pelo menos um item de prescrição de enfermagem pertinente. As associações entre as freqüências de diagnósticos, domínios e as fases do estudo foram testadas, com nível de significância ?0,10. Os perfis de diagnósticos e domínios foram descritos pela Análise Fatorial Múltipla (AFM). Na fase pré, os diagnósticos mais freqüentes foram: integridade da pele prejudicada (54,8%), dor aguda (48,4%) e risco para integridade da pele prejudicada (45,2%), e na fase pós: dor aguda (66,7%), integridade tissular prejudicada (32,3%) e desobstrução ineficaz de vias aéreas para (43,3%). Seis diagnósticos apresentaram diferença estatística entre as duas fases: integridade da pele prejudicada (de 54,8% para 33,3%, p=0,092); nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais (de 25,8% para ausência de ocorrência, p=0,005); deambulação prejudicada (de 19,4% para nenhuma ocorrência, p=0,024); proteção ineficaz (de nenhuma ocorrência para 23,3%, p=0,005); perfusão tissular renal (de nenhuma ocorrência para 16,7%, p=0,024); ansiedade (de nenhuma ocorrência para 13,3%, p=0,053). Foram identificados seis domínios na fase pré e sete na pós. Houve diferenças significativas nos domínios: conforto (de 48,3% para 73,3%, p=0,046); nutrição (de 25,8% para 6,6%, p=0,023) e enfrentamento/tolerância ao estresse (de nenhuma ocorrência para 13,3%, p=0,053). Essas diferenças indicam que, após a implementação da classificação, houve maior focalização de respostas de conforto e de enfrentamento e tolerância ao estresse. A AFM indicou diferentes perfis de diagnósticos e de domínios entre as fases, mostrando que na fase pós houve maior amplitude dos fenômenos focalizados pelas enfermeiras. A implementação da classificação da NANDA-I contribuiu para ampliar o foco do cuidado, aumentando a ênfase em fenômenos pouco documentados, como os do domínio de enfrentamento e tolerância ao estresse. O fato de as enfermeiras documentarem esses fenômenos como diagnósticos aumenta a responsabilidade na seleção de intervenções adequadas e na avaliação dos resultados obtidos. Os resultados deste estudo são contribuições importantes para aprimorar os processos de implementação das classificações e para monitorar os seus efeitos na prática clínica de enfermagem. / The aim of this study was to analyze the profiles of nursing diagnoses and domains of the classification before and after the implementation of NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association – International) in the Medical Clinic of the Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), carried out from 2001 to 2004. The sample was composed by the nursing records from 31 patients admitted in August 2001 (pre-implementation phase, male=61.3%, mean age=53.6±20.9 years old, admittance due to circulatory system diseases=30%) and from 30 patients admitted in August 2004 (phase post, female=60.0%, mean age=60.9±23.1 years old, respiratory system diseases=30%). All nursing records from the first 24 hours of admittance were manually transcribed. In the phase pre the cross-mapping technique was applied in order to infer the diagnoses according to the NANDA-I taxonomy. The phase post diagnoses were transcribed from the records. The analysis criteria to include the diagnoses from both stages were: a three-referee panel consensus and the existence of at least one pertinent nursing order item. The associations among the diagnose frequencies, domains and study phases were tested, with a significance level of ?0.10. The profiles of diagnoses and domains were described by the Multiple Factorial Analysis (MFA). In the phase pre, the most frequent diagnoses were: skin integrity impaired (54.8%), acute pain (48.4%) and skin integrity impaired risk (45.2%), and in the phase post: acute pain (66.7%), tissue integrity impaired (32.3%) and airway clearence innefective (43.3%). Six diagnoses had statistic difference between the two phases: skin integrity impaired (from 54.8% to 33.3%, p = 0.092); unbalanced nutrition: less than the body requirement (from 25.8% to non-occurrence, p = 0.005); impaired walking (from 19.4% to non-occurrence, p = 0.024); ineffective protection (from non-occurrence to 23.3%, p = 0.005); tissue perfusion ineffective renal (from non-occurrence to 16.7%, p = 0.024); anxiety (from non-occurrence to 13.3%, p = 0.053). Six domains in the phase pre, and seven in the phase post were identified. There were significant differences in the following domains: comfort (from 48.3% to 73.3%, p = 0.046); nutrition (from 25.8% to 6.6%, p = 0.023) and coping/stress tolerance (from non-occurrence to 13.3%, p = 0.053). These differences indicate that, after the implementation classification, there were greater focus on comfort responses and coping/stress tolerance. The MFA presented different profiles of diagnoses and domains between the phases, indicating that on the phase post there was greater amplitude of the phenomena focused by the nurses. The NANDA-I classification implementation contributes to widen the care focus, increasing the emphasis on less-documented phenomena, as the ones of the coping/stress tolerance domain. The fact that the nurses documented such phenomena as diagnoses increases the responsibility in the selection of proper interventions and in the evaluation of the outcomes. The results to this study are important contributions, which aim at improving the processes of the classification implementation, and at monitoring their effects on the nursing clinical practice.

Os registros no prontuário do paciente são ferramentas estratégicas para o gerenciamento da qualidade da assistência em saúde e enfermagem. A Lesão por Pressão caracteriza-se como um indicador de qualidade assistencial e gerencial, permitindo a implementação de ações preventivas, por meio da utilização de diretrizes e protocolos clínicos destinados a orientar os profissionais de saúde para o alcance de uma assistência livre de danos. O objetivo deste estudo foi analisar o conteúdo dos registros das ações de enfermagem relacionadas ao reposicionamento dos pacientes em uma unidade de terapia intensiva. Trata-se, portanto, de estudo quantitativo, longitudinal, correlacional e analítico. A coleta de dados foi conduzida após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e a amostra foi composta por 37 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão da pesquisa. Quanto às características sociodemográficas e clínicas, foi identificado como maioria, o sexo masculino (56,8%); brancos (78,4%), na faixa etária de 60 a 79 anos (48,6%) e o tempo médio de internação na unidade com predominância de até dez dias de permanência (57,9%). A maioria dos indivíduos (48,6%) apresentou risco elevado para a Lesão por Pressão, com média de 11,7%; escore médio de gravidade de 54% na admissão e 54% na alta. Do total, 35,1% apresentou Lesão por Pressão, notificada no sistema de informação hospitalar, e 43,2% evoluiu para óbito. Na análise dos escores de risco para Lesão por Pressão (Braden) e gravidade na entrada (APACHE-E) e na saída (APACHE-S) da UTI, segundo o sexo, LP notificada e evolução para óbito entre os participantes da pesquisa, foram identificados valores estatisticamente significantes, exceto, entre as variáveis Braden e Lesão por Pressão notificada. Na análise dos valores percentuais de registros de ações de reposicionamento dos pacientes, segundo Lesão por Pressão notificada e evolução para óbito, não foram identificados valores estatisticamente significantes. Foi identificada correlação negativa (-0,369) e significância estatística (p=0,024) entre o percentual de registros de ações de reposicionamento e o escore Braden, ou seja, os pacientes com maior risco para Lesão por Pressão apresentaram maior frequência de registros de ações de reposicionamento. Na análise do conteúdo dos registros realizados diariamente pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente, foi verificada predominância de registros relacionados à descrição da posição do paciente no leito e reposicionamento do paciente sem especificar a posição adotada. Este estudo evidencia a importância das informações produzidas pela equipe de enfermagem para identificação de pacientes em risco de desenvolvimento de Lesão por Pressão e o estabelecimento de medidas preventivas que atendam às exigências contemporâneas de maior efetividade, qualidade e segurança na assistência hospitalar, em especial, na unidade de terapia intensiva. Finalmente, vale destacar a relevância da sistematização da assistência de enfermagem, pautada na adoção de linguagem padronizada e estruturada, em suporte de papel ou eletrônico, visando à disponibilização de informação precisa, oportuna, válida, comparável e compartilhável, fundamentada nos pressupostos éticos e legais, políticos e organizacionais que envolvem o processo de auditoria no gerenciamento da assistência em saúde e enfermagem / The records in the patient\'s chart are strategic tools for managing the quality of health and nursing assistance. The Pressure Injury is characterized as an indicator of welfare and management quality allowing the implementation of preventive actions, through the use of clinical protocols and guidelines intended to guide health professionals to achieve a damage-free assistance. The aim of this study was to analyze the contents of the records of nursing actions related to the repositioning of patients in an intensive care unit. It is a longitudinal, quantitative, correlational and analytical study. Data collection was conducted after approval by the Committee of ethics in research and the sample was comprised of 37 patients who met the inclusion criteria. With regard to socio-demographic and clinical characteristics, was identified most of the males (56.8%), whites (78.4%), aged 60 to 79 years (48.6%) and the average time of hospitalization in unit with up to ten days of stay (57.9%). The majority of individuals (48.6%) presented a high risk for Pressure Injury averaging 11.7%, average score for severity on admission of 54% and 54% on high. Of the total, 35.1% presented notified Pressure Injury in hospital information system and 43.2% evolved to death. In the analysis of the risk scores for Pressure Injury (Braden) and gravity at the entrance (APACHE-E) and outlet (APACHE-S) of the ICU second sex, notified PI and evolution to death among the participants of the survey, statistically significant values were identified, except between Braden and variables notified Pressure Injury. In the analysis the percentage values of stock records of repositioning of patients according to notified Pressure Injury and evolution to death were not identified statistically significant values. It was negative correlation (-0.369) and statistical significance (p = 0.024) between the percentage of stock records of repositioning and the Braden score, i.e., patients with increased risk for Pressure Injury presented a higher frequency of stock records of repositioning. In the analysis of the content of the records held daily by the nursing staff in patient records, was observed a predominance of records related to description of the position of the patient in the bed and repositioning of the patient without specifying the position adopted. This study highlights the importance of information produced by the nursing staff to identify patients at risk for developing Pressure Injury and the establishment of preventive measures that meet the contemporary requirements of greater effectiveness, quality and safety in the hospital, in particular, in the intensive care unit. Finally, it is worth highlighting the relevance of systematization of nursing care, based on the adoption of standardized and structured language, in paper or electronic support, aimed at the provision of accurate information, timely, valid, comparable and sharable, based on ethical and legal assumptions, organizational and political involving health assistance management and nursing

Os registros no prontuário do paciente são ferramentas estratégicas para o gerenciamento da qualidade da assistência em saúde e enfermagem. A Lesão por Pressão caracteriza-se como um indicador de qualidade assistencial e gerencial, permitindo a implementação de ações preventivas, por meio da utilização de diretrizes e protocolos clínicos destinados a orientar os profissionais de saúde para o alcance de uma assistência livre de danos. O objetivo deste estudo foi analisar o conteúdo dos registros das ações de enfermagem relacionadas ao reposicionamento dos pacientes em uma unidade de terapia intensiva. Trata-se, portanto, de estudo quantitativo, longitudinal, correlacional e analítico. A coleta de dados foi conduzida após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e a amostra foi composta por 37 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão da pesquisa. Quanto às características sociodemográficas e clínicas, foi identificado como maioria, o sexo masculino (56,8%); brancos (78,4%), na faixa etária de 60 a 79 anos (48,6%) e o tempo médio de internação na unidade com predominância de até dez dias de permanência (57,9%). A maioria dos indivíduos (48,6%) apresentou risco elevado para a Lesão por Pressão, com média de 11,7%; escore médio de gravidade de 54% na admissão e 54% na alta. Do total, 35,1% apresentou Lesão por Pressão, notificada no sistema de informação hospitalar, e 43,2% evoluiu para óbito. Na análise dos escores de risco para Lesão por Pressão (Braden) e gravidade na entrada (APACHE-E) e na saída (APACHE-S) da UTI, segundo o sexo, LP notificada e evolução para óbito entre os participantes da pesquisa, foram identificados valores estatisticamente significantes, exceto, entre as variáveis Braden e Lesão por Pressão notificada. Na análise dos valores percentuais de registros de ações de reposicionamento dos pacientes, segundo Lesão por Pressão notificada e evolução para óbito, não foram identificados valores estatisticamente significantes. Foi identificada correlação negativa (-0,369) e significância estatística (p=0,024) entre o percentual de registros de ações de reposicionamento e o escore Braden, ou seja, os pacientes com maior risco para Lesão por Pressão apresentaram maior frequência de registros de ações de reposicionamento. Na análise do conteúdo dos registros realizados diariamente pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente, foi verificada predominância de registros relacionados à descrição da posição do paciente no leito e reposicionamento do paciente sem especificar a posição adotada. Este estudo evidencia a importância das informações produzidas pela equipe de enfermagem para identificação de pacientes em risco de desenvolvimento de Lesão por Pressão e o estabelecimento de medidas preventivas que atendam às exigências contemporâneas de maior efetividade, qualidade e segurança na assistência hospitalar, em especial, na unidade de terapia intensiva. Finalmente, vale destacar a relevância da sistematização da assistência de enfermagem, pautada na adoção de linguagem padronizada e estruturada, em suporte de papel ou eletrônico, visando à disponibilização de informação precisa, oportuna, válida, comparável e compartilhável, fundamentada nos pressupostos éticos e legais, políticos e organizacionais que envolvem o processo de auditoria no gerenciamento da assistência em saúde e enfermagem / The records in the patient\'s chart are strategic tools for managing the quality of health and nursing assistance. The Pressure Injury is characterized as an indicator of welfare and management quality allowing the implementation of preventive actions, through the use of clinical protocols and guidelines intended to guide health professionals to achieve a damage-free assistance. The aim of this study was to analyze the contents of the records of nursing actions related to the repositioning of patients in an intensive care unit. It is a longitudinal, quantitative, correlational and analytical study. Data collection was conducted after approval by the Committee of ethics in research and the sample was comprised of 37 patients who met the inclusion criteria. With regard to socio-demographic and clinical characteristics, was identified most of the males (56.8%), whites (78.4%), aged 60 to 79 years (48.6%) and the average time of hospitalization in unit with up to ten days of stay (57.9%). The majority of individuals (48.6%) presented a high risk for Pressure Injury averaging 11.7%, average score for severity on admission of 54% and 54% on high. Of the total, 35.1% presented notified Pressure Injury in hospital information system and 43.2% evolved to death. In the analysis of the risk scores for Pressure Injury (Braden) and gravity at the entrance (APACHE-E) and outlet (APACHE-S) of the ICU second sex, notified PI and evolution to death among the participants of the survey, statistically significant values were identified, except between Braden and variables notified Pressure Injury. In the analysis the percentage values of stock records of repositioning of patients according to notified Pressure Injury and evolution to death were not identified statistically significant values. It was negative correlation (-0.369) and statistical significance (p = 0.024) between the percentage of stock records of repositioning and the Braden score, i.e., patients with increased risk for Pressure Injury presented a higher frequency of stock records of repositioning. In the analysis of the content of the records held daily by the nursing staff in patient records, was observed a predominance of records related to description of the position of the patient in the bed and repositioning of the patient without specifying the position adopted. This study highlights the importance of information produced by the nursing staff to identify patients at risk for developing Pressure Injury and the establishment of preventive measures that meet the contemporary requirements of greater effectiveness, quality and safety in the hospital, in particular, in the intensive care unit. Finally, it is worth highlighting the relevance of systematization of nursing care, based on the adoption of standardized and structured language, in paper or electronic support, aimed at the provision of accurate information, timely, valid, comparable and sharable, based on ethical and legal assumptions, organizational and political involving health assistance management and nursing