Abstract This study examined student welfare teams in elementary, middle and junior high schools where a staff of group members tried to build a shared understanding of clients' problems and the solutions through conversation. The goal of the study was to identify what kind of socio-cognitive processes the welfare teams used and in which situations during the social interaction these processes occured in order to achieve the shared understanding. The goal of the first research question was to explore student welfare teams' shared understanding of their clients' problems and what kind solutions were constructed with the help of these socio-cognitive processes. The second study question focused on student welfare teams' decision making methods. The goal was to investigate how the teams chose certain solutions for the client. The third part of the research was to investigate how the team members as individuals use argumentation and actions to build the solution for the client. The study was qualitative in nature and was conducted by a case study influenced by research tradition of social constructionism and also tradition of fenomenology. The research data consisted of student welfare team meeting in elementary, middle and junior high schools. The data was collected in two schools during 2009–2010 and consisted of 28 student welfare team meetings, 16 hours in total. In the study there were 39 participants. The analysis was done by using content analysis. The results showed that the student welfare teams built the shared understanding of the task and the solutions through construction of knowledge and constructive conflicts. These socio-cognitive processes occured when the teams built the shared understanding of client's problems, solutions or both. According the results of this study the shared understanding that had been built of client's problem in the beginning of the meeting improved the construction of shared understanding of the solution. The constructive conflicts enabled the creation of a more qualified result provided all the team members co-operated when constructive conflict appeared. The research revealed that the majority of decision making processes in student welfare teams were based on expertise of client's problem area and the existing rules and regulations. The procedures for the client were built in a way which often required argumentation of the listeners. Arguments included team member's expertise on similar situations and the problems and effects of the presented procedure. The results of this study enable deeper understanding of student welfare teams in schools; how shared understanding of client's problems and the procedures suitable for the situation are built in student welfare teams by social interaction. The research opens a new perspective to be considered in the development of multidisciplinary groups. / Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tutkimusaiheena on jaetun ymmärryksen rakentuminen moniammatillisten oppilashuoltoryhmien kokouksissa. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, millaisten sosiokognitiivisten prosessien avulla oppilashuoltoryhmä rakentaa jaettua ymmärrystä käsiteltävästä tehtävästä ja asiakkaalle sopivista ratkaisumalleista. Ensimmäisen tutkimuskysymyksen avulla haluttiin saada selville, missä tilanteissa sosiokognitiiviset prosessit esiintyvät moniammatillisen oppilashuoltoryhmän vuorovaikutuksessa sekä millainen jaettu ymmärrys asiakkaan ongelmista ja tilanteeseen sopivista ratkaisumalleista muodostuu sosiokognitiivisten prosessien avulla. Toinen keskeinen tutkimusongelma liittyi pienryhmän päätöksentekoprosessiin. Tutkimuksen avulla haluttiin selvittää, miten moniammatillisen oppilashuoltoryhmän jäsenet tekevät päätöksen asiakkaalle suunnattavista ratkaisumalleista Lisäksi tutkimuksen kolmannen tutkimuskysymyksen avulla haluttiin saada selville, miten moniammatillisen oppilashuoltoryhmän jäsenet rakentavat asiakkaalle suunnattavia ratkaisumalleja yksilötasolla. Tutkimus toteutettiin laadullisena tapaustutkimuksena, joka nojautui ontologiselta lähestymistavaltaan sosiaalisen konstruktionismin tutkimuksen traditioon. Lisäksi se oli yhteneväinen joiltakin osin fenomenologisen tutkimustradition kanssa. Tutkimuksen aineisto muodostui sekä yläkoulun että alakoulun oppilashuoltoryhmän kokouksista sekä hojks-arviointikokouksista. Lukuvuoden 2009–2010 välisenä aikana kokouksia videoitiin 28, yhteensä 16 tuntia. Tutkimukseen osallistui kaiken kaikkiaan 39 henkilöä. Tutkimuksen aineisto analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Tutkimustulokset osoittivat, että moniammatillisen oppilashuoltoryhmän jäsenet rakensivat jaettua ymmärrystä tehtävästä ja tilanteeseen sopivista ratkaisumalleista tiedon konstruoinnin ja konstruktiivisten konfliktien avulla. Sosiokognitiivisia prosesseja hyödynnettiin joko asiakkaan ongelmien, ratkaisumallien tai ongelmien ja ratkaisumallien rakentamisessa. Tutkimuksessa havaittiin, että jaetun ymmärryksen muodostuminen asiakkaan ongelmasta keskustelun alussa selkeytti tehtävän tavoitetta, jolloin mahdollisuus onnistua tehtävän suorittamisessa parani. Konstruktiivisten konfliktien avulla oppilashuoltoryhmillä oli mahdollisuus saavuttaa uusia ja parempia tulkintoja asiakkaasta ja tilanteeseen sopivista ratkaisumalleista. Ilmiön toteutuminen edellytti kuitenkin ryhmän jäsenten osallistumista esille tuodun epäkohdan muokkaamiseen yhdessä. Tutkimuksessa kävi myös ilmi, että moniammatillisten oppilashuoltoryhmien päätöksenteko perustui useimmiten asiakkaan ongelma-alueen asiantuntijuuteen ja olemassa oleviin sääntöihin ja määräyksiin. Asiakkaalle suunnattavat ratkaisumallit rakennettiin tavalla, joka edellytti usein kuulijoiden argumentointia. Ratkaisumalleihin liitetyissä perusteluissa oppilashuoltoryhmän jäsenet toivat esille asiantuntemuksensa, joka sisälsi tietoa vastaavanlaisissa tilanteissa käytetyissä ratkaisumalleista, niiden ongelmista ja vaikuttavuudesta. Tämän tutkimuksen tulokset nähdään syvemmän ymmärryksen mahdollistajana moniammatillisista oppilashuoltoryhmistä peruskouluissa. Tutkimustulokset ovat lisänneet ymmärrystä siitä, kuinka moniammatillisissa oppilashuoltoryhmissä rakennetaan jaettua ymmärrystä asiakkaan ongelmista ja tilanteisiin sopivista ratkaisumalleista vuorovaikutuksen avulla. Tutkimus tuo esille myös uusia moniammatillisten verkostojen kehittämistyössä huomioon otettavia näkökulmia.

Abstract Products have a significant and multidimensional role in business, whereas product management as a scientific field is still in its emergence. However, long industrial tradition positions product management as a holistic and complete business management of products at different levels throughout product lifecycles. The evolving business environment and external stakeholders influence the decision-making in product management. A commercially successful new product may necessitate as much as hundreds of new ideas and opportunities to be screened. Hence, decisions made in the front-end of product creation significantly affect the product cost and value throughout its lifecycle. This dissertation aims to answer the question of how product management can analyse stakeholders and business opportunities in a systematic way in the front-end of product creation. The study follows a qualitative research strategy and a constructive approach along the research process. Four original publications focus on stakeholder business opportunity analyses; the first one analyses external stakeholders as a business ecosystem for collaborative product creation; the second assesses the influence of internal stakeholders in product creation; whereas the third and fourth articles focus on systematic ways to conduct business case analyses during product creation. The systematic analysis of external stakeholders’ business models is seen as a tangible way to perceive the business ecosystem. Salience assessment further helps to explain how the voice of stakeholders can be noticed by product management decision-making. Systemising the business case analysis procedure, including gathering, processing and integrating information from different knowledge and functional areas – customers, marketing, technical, financial and strategic – provides the rationale for product management to make well-informed go/no-go decisions and assurance for commitment towards funding and launching product creation projects. / Tiivistelmä Tuotteilla on merkittävä ja moniulotteinen rooli liiketoiminnassa. Tutkimusalana tuotehallinta on aikaisessa kehitysvaiheessa, mutta pitkä teollinen perinne asemoi tuotehallinnan kokonaisvaltaiseksi liiketoiminnan johtamiseksi käsittäen tuotteet kaikkine osineen läpi niiden elinkaarten. Jatkuvasti muuttuva liiketoimintaympäristö ja ulkoiset sidosryhmät vaikuttavat tuotehallinnan päätöksentekoon. Yhtä kaupallisesti menestyvää uutta tuotetta kohden yritys voi joutua käymään läpi jopa satoja uusia ideoita ja mahdollisuuksia. Samalla tuotteen luomisen alkuvaiheessa tehtävät päätökset voivat vaikuttaa merkittävästi tuotteeseen, sen arvoon ja kustannuksiin koko elinkaaren aikana. Tämä väitöskirja pyrkii vastaamaan kysymykseen, miten tuotehallinnassa voidaan analysoida sidosryhmiä ja liiketoimintamahdollisuuksia systemaattisella tavalla tuotteen luomisen alkuvaiheessa. Tutkimus toteuttaa laadullista tutkimusstrategiaa käyttäen konstruktiivista lähestymistapaa tutkimusprosessissa. Alkuperäiset julkaisut keskittyvät sidosryhmien ja liiketoimintamahdollisuuksien analyyseihin. Ensimmäinen julkaisu tarkastelee ulkoisia sidosryhmiä liiketoimintaekosysteeminä yhteistyössä tehtävän tuotekehityksen kannalta, toinen julkaisu käsittelee sisäisten sidosryhmien tärkeyttä tuotteen luomisessa. Kolmas ja neljäs julkaisu keskittyvät systemaattisiin tapoihin toteuttaa tapauskohtaista liiketoimintamahdollisuuksien analysointia tuotteen luomisen alkuvaiheessa. Analysoimalla systemaattisesti ulkoisten sidosryhmien liiketoimintamalleja voidaan konkreettisesti hahmottaa liiketoimintaekosysteemi. Sidosryhmien tärkeyden, salienssin, arviointi selittää, miten eri sisäisten sidosryhmien äänet otetaan huomioon tuotehallinnan päätöksenteossa. Systemaattinen menettely tapauskohtaiselle liiketoimintamahdollisuuksien analysoinnille tuottaa tiedollisen perustan tehdä johdonmukaisesti perusteltuja tuotehallinnan päätöksiä tuoteprojektien käynnistämisestä. Menettely kerää, käsittelee ja yhdistelee tietoja eri osa-alueilta, kuten asiakas, markkina, tekninen toteutettavuus, talous ja strategia.

Abstract The purpose of this study is to develop a process of rapid productisation in a B2B sales situation to manage an unexpected product increment. Earlier research has identified a change in how companies develop new products. Developing products by utilising radical innovation has declined, and the prevailing method is to develop new products in small increments based on an existing product or service platform. In this way, companies can create a new product by making minor enhancements or incremental improvements to create additional value. The theoretical foundation of this study builds on the literature of decision making, new product development, product portfolio management, and upstream supply chain management. The research method is the qualitative case study, which explores the rapid productisation practices of 26 companies. The empirical data consists of 74 interviews and was collected during the years 2011–2013. The study shows that the companies well understand the need for RP. The companies repeatedly faced situations where they had to develop new product solutions very rapidly. Because customer requirements in sales situations are unpredictable, companies strove to find solutions using temporary or special arrangements. By doing so, however, they did not deal with the core source of the problem, which arose again and again. In the study, several challenges and preconditions of RP were identified: the ability to make decisions, roles and responsibilities that have been defined in advance, and reconciliation of the RPP with other business processes. The study makes clear that the process of RP developed to meet the need for unexpected product increments in B2B sales situations, and its key elements are intra-firm cooperation and use of existing processes as a baseline, which enable the organisation to accelerate the operation. Based on the results of this research, RP is a complex, communication-intensive, context-dependent and – due to the nature of RPP – challenging task to integrate as a part of firm operations. / Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kehittää nopean tuotteistamisen prosessi B2B myyntitilanteessa esiin tulevien yllättävien tuotelisäyksien hallintaan. Aiempi tutkimus on tunnistanut muutoksia yritysten tavassa tuotteistaa uusia tuotteita. Tuotteistaminen radikaalien innovaatioiden avulla on vähentynyt. Tällä hetkellä on vallitsevampaa tuotteistaa uusia tuotteita hyödyntäen mahdollisimman paljon jo olemassa olevia tuote- tai palveluportfoliota. Tämä tarjoaa yrityksille mahdollisuuden tuotteistamiseen pienin tuotepäivityksin tai muutoksin. Tutkimus rakentuu teoreettisesti päätöksenteon, uuden tuotteen kehittämisen, tuotesalkun hallinnan ja tilausketjun hallinnan kirjallisuuteen. Tutkimusmenetelmänä on käytetty laadullista tapaustutkimista. Tutkimuksessa kartoitettiin 26 yrityksen nopean tuotteistamisen käytäntöjä. Tutkimusaineisto koostuu 74 haastattelusta ja se kerättiin vuosien 2011–2013 aikana. Tutkimuksessa selvisi, että nopea tuotteistaminen on tutkituissa yrityksissä hyvin tunnistettu ilmiö. Yrityksissä on myös ilmeinen tarve nopean tuotteistamisen kehittämiselle. Yritykset kohtaavat toistuvasti tilanteita, joissa on kyettävä uusiin tuoteratkaisuihin hyvinkin nopeasti. Koska myyntitilanteessa esiin tullut asiakasvaatimus on ennalta arvaamaton, yritykset pyrkivät löytämään ratkaisun tilapäisin tai erikoisjärjestelyjen avulla. Näin toimien itse ongelma ei poistu vaan se kohdataan joka kerta uudelleen. Tutkimuksessa tunnistettiin useita nopean tuotteistamisen haasteita ja ennakkoehtoja. Näitä ovat: organisaation päätöksentekokyvykkyys, ennalta määritellyt roolit ja vastuut sekä nopean tuotteistamisen prosessin yhteensopivuus muiden liiketoimintaprosessien kanssa. Tutkimuksessa esitetään, miten nopean tuotteistamisen prosessilla voidaan vastata myyntitilanteessa asiakkaan esittämiin uusiin vaatimuksiin sekä ratkaista tuote- tai palvelutarjonnassa oleva puute uudella tuotepäivityksellä. Yrityksellä on näin mahdollisuus tuottaa asiakkaalle lisäarvoa jo myyntineuvottelujen kuluessa. Tutkimus esittää organisaatioiden välisen yhteistyön ja olemassa olevien prosessien hyödyntämisen keskeisinä nopean tuotteistamisen elementteinä. Näiden avulla on mahdollista nopeuttaa päätöksentekoa ja tuotteistamista.

Abstract The aim of this study is to describe the development of nursing students' decision-making as a part of their professional skills during their nursing education. The population consisted of 32 college nursing students who had started their education in January 1987 or 1988 and 23 polytechnic nursing students who had started their education in 1996. The college students' process of learning decision - making was studied during 1988-1991 by taping clinical lessons about planning patient care (terms IV-VI) and by collecting essays prodeced by the students during the clinical periods (terms III, V and VII). Essays produced by the polytechnic students (terms III and IV) during 1997-1998 were also collected. The data were analyzed by using both quantitatively and qualitatively content analysis (deductive and inductive analysis). The results show that rational decision-making was emphasized both in college and in polytechnic. The care plans made by the students were consistent with the phases of the nursing process. Of the different phases of the nursing process the implementation and the evaluation of nursing care were most important. At the beginning of their practical training college students emphazised nursing methods, while polytechnic students focused on medical methods. In all data sets, most uttrances pertained to the physical aspects in the implementation of nursing, in the definition of nursing problems and in the evaluation of nursing. As learning proceeded from one term to the next no changes were seen. The only exception were the clinical lessons at the beginning of the education and the essays and clinical lessons during the last phases of education in which psychic support and the need to evaluate the patient's psychic condition were emphazised. At the beginning of practical training polytechnic students gave more attention to physic support of the patient than college students. Plenty of knowledge was collected about a patient for purposes of decision-making, but it was only partly utilized as the planning of care proceeded. All data sets clearly reflected the mechanical decision-making model. At the beginning of practical training the next largest category in the college students' data was the patient-centered model which was only rarely seen in the polytechnic data. In all data sets the objectives of nursing were defined in a patient-centered manner. The college data included a small number of features of the model-oriented and creative decision-making model which were not found in the polytechnic data at the beginning of practical training at all. The following features of the creative decision-making model were found setting priorities, giving reasons for choosing the nursing model, nursing problems and methods and producing alternative nursing solutions. In both data sets the students' learning level appeared to be quite low. The findings reflected superficial mechanical learning without reflection and critical thinking.

Background When cure is no longer possible, medical care should aim for a transition to palliative care regardless of disease. Patients with incurable cancer are often treated with palliative chemotherapy (PCT), starting with the intent to prolong life and increase quality of life. Eventually, in the late stages of the disease, the patient reaches a transition phase when further PCT neither prolongs life nor adds any predominantly positive effects. Aim of the thesis Study I: To analyse the proportion of patients with incurable cancer who received palliative chemotherapy during the last month of life, and to identify their discriminative characteristics. Study II: To develop a questionnaire assessing performance status in palliative chemotherapy, and to test its psychometric properties. Study III: To explore challenging situations experienced by registered nurses when administering palliative chemotherapy to patients with incurable cancer. Study IV:  To investigate whether routine use of the Performance Status in Palliative Chemotherapy (PSPC) questionnaire in PCT would affect the proportion of patients receiving PCT during the last month of life, hospital admissions, notifications of performance status, documented decisions of ceasing PCT in the medical records, and/or place of death. A secondary aim was to gather registered nurses’ experiences of PSPC in clinical use. Methods In Studies I and IV, information from the medical records of deceased patients with epithelial cancers was used in descriptive analyses of the proportions of patients receiving PCT in counties in northernmost Sweden. A quantitative design was chosen, using non-parametric statistical methods. In Study II, a brief patient-completed questionnaire assessing performance status was developed and psychometrically tested. In Study III, data from research interviews with registered nurses were analysed qualitatively with a narrative thematic approach. Results Studies I and IV showed that about 25% of patients receiving PCT were treated during the last month of life. This group of patients had more hospital admissions, were less likely to die at home, and had fewer instances of documentation of the decision to cease PCT. The questionnaire developed in Study II was shown to have acceptable psychometric qualities such as reliability, validity, and sensitivity to detect deterioration in performance status. Study IV showed that the questionnaire gave nurses valuable information about patients’ performance status. The results also showed that 97% of nurses and 48% of physicians documented their patients’ performance status in the medical records. Study III demonstrated that when nurses administered PCT they considered futile, they could experience dilemmas created by the unforeseeable outcomes of PCT or stemming from insufficient communication between nurses, patients, next-of-kin, and physicians. Conclusions Administration of PCT can create dilemmatic situations for both the patient and medical staff when approaching end-of-life. This is underlined by the finding that some 25% of treated patients received their last round of PCT as late as during the last month of life. The decisions to cease PCT were less likely to be documented for patients who had received PCT within a month before death. Nurses described situations where they felt they were in the middle of the decision-making process regarding whether or not to continue PCT. They found the treatments were given on the authority of someone else; the physician’s recommendation or the patient’s and/or relatives’ request. The unpredictability of PCT was a continuous theme in the work described in this thesis, emphasizing the necessity of individually assessing every patient before PCT in order to minimize the risk of futile treatments. The attempt to develop a reliable and valid questionnaire for systematic assessment of performance status has increased future possibilities to monitor this parameter in PCT when approaching end-of-life. The questionnaire developed as part of this thesis has provided nurses with increased knowledge of patients’ performance status. If routinely used, it may help decrease the proportion of patients receiving PCT during the last month of life, though this remains to be rigorously proven. Further research efforts are needed to progress in the task of optimizing rather than maximizing the use of PCT when approaching end-of-life. / Bakgrund Cytostatikabehandling som ges vid obotlig cancersjukdom kan minska tumörbörda och besvärande symtom som t. ex smärta. Behandlingen ökar livskvalitet och överlevnadstid i många fall och bör därför erbjudas alla patienter som kan ha nytta av den. Dock är cytostatika potenta läkemedel som kan ge besvärliga biverkningar. Diskussionen i många studier pekar på att den förväntade överlevnaden bör överstiga en månad för att behandlingen ska kunna ha avsedd effekt. Då cytostatikabehandling vid obotlig cancersjukdom inte kan bota patienten är det alltid en tidsfråga innan nyttan med behandlingen avtar för att till sist helt upphöra. Fortsatt behandling med cytostatika innebär då risk för enbart negativa effekter i form av ökad trötthet, nedsatt immunförsvar och till och med livsförkortning. Möjligheterna att klara av fortsatt cytostatikabehandling bedöms inför varje behandling med blodprover och klinisk bedömning. På sjukhus utan tjänstgörande onkologspecialist träffar patienten sjuksköterskan som ger behandlingen. Ansvarig läkare kontaktas när provsvar eller något i patientens tillstånd avviker från det vanliga. När sjukdomen framskrider och patientens allmänstillstånd börjar svikta, bör syftet med behandlingen utvärderas och överväganden göras huruvida den ska fortsätta, regimen förändras eller avslutas. Min erfarenhet, ur ett sjuksköterskeperspektiv, av palliativ vård och cytostatikabehandlingar givna till patienter med obotlig cancersjukdom, fick mig att vilja undersöka hur många patienter som behandlas i livets slutskede. Jag ville också ta reda på hur bedömningen av patienten inför behandlingen gick till och om den kunde förbättras, samt hur sjuksköterskan upplevde att ge cytostatikabehandlingar i sent sjukdomsskede. Syften Att utforska andelen patienter med obotlig cancer som behandlas med palliativ cytostatika under sista levnadsmånaden samt att finna utmärkande karakteristika för denna grupp patienter. Att utveckla och psykometriskt testa en kortfattad enkät utformad för bedömning av patientens allmäntillstånd vid palliativ cytostatikabehandling. Att identifiera situationer som sjuksköterskor kan uppleva som utmanande vid cytostatikabehandling av palliativa patienter med cancer. Att undersöka om rutinmässig användning av enkäten utvecklad i studie II påverkat andelen patienter som behandlas med palliativ cytostatika under sista levnadsmånaden, andel sjukhusinläggningar, dokumentation av allmäntillstånd, dokumentation av avslutande av behandling i journal och/eller dödsplats. Metod Alla inkluderade patienter i studierna hade cytostatikabehandlats med anledning av obotlig, epitelial cancer (utgående från organens slemhinneceller) och var 20 år eller äldre.  Deltagande sjuksköterskor arbetade på cytostatikabehandlingsmottagningar/avdelningar. Både pati-enter och sjuksköterskor kom från Jämtland, Västerbotten och/eller Norrbotten. I studie I jämfördes journaldata från avlidna patienter som cytostatikabehandlats under sista levnadsmånaden med dem som avslutat behandlingarna tidigare. I studie II erbjöds patienter att delta i utvecklingen av en enkät som tagits fram för att mäta allmäntillståndet före cytostatikabehandling. I studie III intervjuades sjuksköterskor som arbetar med att ge cytostatika och deras berättelser analyserades med narrativ metod. I studie IV jämfördes journaldata för avlidna patienter som använt enkäten från studie II med matchade kontroller och i tillämpliga frågor data från studie I. Resultat Studie I visade att 23 % av alla patienter som cytostatikabehandlats någon gång under sista året före sin död även fick cytostatikabehandling under sista levnadsmånaden. Studien visade också en samvariation mellan behandling sista levnadsmånaden och fler sjukhusvistelser inom en månad efter sista behandling, färre dokumenterade beslut att avsluta behandlingen samt att färre patienter från denna grupp avled i hemmet. I Studie II konstaterades att den utformade enkäten uppvisade tecken på såväl reliabilitet, validitet som förmåga att detektera när patientens allmäntillstånd försämrades. Studie III visade att palliativa cytostatika kan upplevas som potenta och oförutsägbara läkemedel, som kan skapa dilemman för de sjuksköterskor som genomför behandlingarna när de ges till patienter som är försvagade av sin cancersjukdom. Sjuksköterskorna upplevde att de ibland stod mitt emellan läkare, patienter och närstående inför behandlingsbeslut. Studie IV visade ingen statistiskt säkerställd effekt av rutinmässig monitorering av allmäntillståndet med det i studie II framtagna formuläret. Varken behandling under sista månaden i livet, sjukhusvistelser, dokumenterade beslut att avsluta behandling eller dödsplats påverkades. Däremot rapporterade sjuksköterskorna att formuläret gav dem värdefull information om patientens allmäntillstånd inför behandling. Klinisk nytta för framtiden Fynden i studien kan vara till nytta för alla inblandade i cytostatikabehandlingen; patienten, närstående, sjuksköterskan och läkaren. Särskilt i beslutsprocessen om cytostatikabehandlingen ska fortsättas eller avbrytas. Metoder för att bättre bedöma prognostiska faktorer inför cytostatikabehandling behöver utvecklas ytterligare. I en framtida studie skulle formuläret kunna vidareutvecklas för datoriserad användning så resultaten förs in i patientjournalen, där både sjuksköterska och läkare enklare skulle ha tillgång till dem innan behandlingsbeslut. Slutsatser Behandling med palliativ cytostatika nära livets slutskede kan skapa situationer som upplevs som dilemman, både för patienten och för vårdpersonalen. I studierna behandlades 23-25 % av patienterna med cytostatika under sista levnadsmånaden. Dessa patienter vårdades oftare på sjukhus och färre av dem dog i hemmet. Sjuksköterskorna beskrev att de i vissa fall upplevde sig vara "mitt i mellan" i beslutsprocessen om cytostatikabehandling skulle ges eller inte. Cytostatikabehandlingens oförutsägbarhet visade sig vara ett genomgående tema i avhandlingen. Oförutsägbarheten leder till att individanpassning för varje enskild patient är av största vikt. Försöket till formulärutveckling skulle kunna öka möjligheten att mer objektivt använda allmäntillstånd som en parameter inför behandlingsbeslut när patienten nalkas livets slut. Formuläret visade sig ge sjuksköterskorna värdefull information om patienternas upplevda allmäntillstånd även om denna studie inte visade statistiskt säkerställda skillnader mellan de som använde formuläret och kontrollgruppens patienter. För att ytterligare optimera beslutsfattandet vid palliativ cytostatikabehandling när livets slutskede nalkas krävs fortsatt forskning. / Tausta Parantumattoman syöpäsairauden yhteydessä annettu sytostaattihoito voi vähentää kasvainkuormaa ja haittaavia oireita kuten esim. kipua. Monissa tapauksissa hoito parantaa potilaiden elämänlaatua ja antaa lisää elinaikaa. Siksi hoitoa on tarjottava kaikille potilaille, jotka voivat hyötyä siitä. Sytostaatit ovat kuitenkin potentteja lääkkeitä, joilla voi olla voimakkaat vaikutukset ja haittavaikutukset. Tutkimukset viittaavat siihen, että jäljellä olevan odotetun eliniän tulee olla yli kuukausi, jotta hoidolla olisi toivottu teho.  Koska parantumattoman syöpäsairauden yhteydessä annettu sytostaattihoito ei voi parantaa potilasta, on aina ajan kysymys, milloin hoidon teho alkaa vähetä loppuakseen viimein kokonaan. Silloin jatkettu sytostaattihoito merkitsee potilaalle vain negatiivisten vaikutusten riskiä lisääntyneen väsymyksen, heikentyneen vastustuskyvyn ja jopa eliniän lyhentymän muodossa. Potilaan mahdollisuus selvitä jatketusta sytostaattihoidosta arvioidaan ennen hoidon aloittamista verikokeiden ja kliinisen arvion perusteella. Jos sairaalassa ei ole päivystävää onkologian erikois-lääkäriä, potilas tapaa sairaanhoitajan. Vastaavaan lääkäriin otetaan yhteyttä silloin, kun koevastauksissa tai potilaan tilassa on jotain tavallisuudesta poikkeavaa. Kun sairaus etenee ja yleistila alkaa heiketä, potilaan elämänlaatu usein heikkenee ja elinaika lyhenee. Tällöin on syytä arvioida hoidon tarkoitusta ja pohtia, jatketaanko vai muutetaanko hoitoa, vai lopetetaanko se kokonaan. Kokemukseni sairaanhoitajana parantumattomien syöpäpotilaiden palliatiivisesta hoidosta ja sytostaattihoidosta herätti minussa halun tutkia, kuinka moni potilas saa hoitoa elämän loppuvaiheessa. Halusin myös tutkia, miten potilaat arvioidaan ennen hoitoa, onko arvioinnissa parantamisen varaa ja miten sairaanhoitajat kokevat elämän loppuvaiheessa annettavat sytostaatti-hoidot. Tavoitteet Tutkia, kuinka suuri osa parantumatonta syöpää sairastavista potilaista saa palliatiivista sytostaattihoitoa viimeisen elinkuukautensa aikana sekä löytää tämän potilasryhmän erottavat tekijät. Kehittää ja testata psykometrisesti lyhyt lomake, jolla mitataan potilaan yleistila palliatiivisen sytostaattihoidon yhteydessä. Tunnistaa tilanteita, jotka sairaanhoitajat voivat kokea ongelmallisina syöpäpotilaille annettavan palliatiivisen sytostaattihoidon yhteydessä. Tutkia, onko tutkimuksessa II laaditun lomakkeen rutiininomainen käyttö vaikuttanut viimeisen elinkuukautensa aikana sytostaattihoitoa saavien potilaiden osuuteen, sairaalahoitojaksojen osuuteen, yleistilan dokumentointiin, päättyneen lääkityksen dokumentointiin potilaskertomuksessa ja/tai kuolinpaikkaan.  Menetelmä Kaikki tutkimuksen potilaat olivat saaneet sytostaattihoitoa parantumattomaan, elinten limakalvosoluista lähtöisin olevaan epiteelisyöpään. Potilaat olivat 20 vuotta täyttäneitä ja asuivat Jämtlannin, Västerbottenin tai Norrbottenin alueella. Tutkimukseen osallistuneet sairaanhoitajat työsken-telivät saman alueen sytostaattivastaanotoilla tai -osastoilla. Tutkimuksessa I verrattiin tilastollisia menetelmiä käyttäen kuolleiden, viimeisen elin-kuukautensa aikana sytostaattihoitoa saaneiden potilaiden potilaskerto-mustietoja niihin potilaisiin, joiden hoito oli lopetettu ennen viimeistä elinkuukautta.  Tutkimuksessa II potilaille tarjottiin mahdollisuus osallistua sellaisen lomakkeen kehittämiseen, joka on laadittu mittaamaan potilaiden yleistilaa ennen sytostaattihoitoa. Tutkimuksessa III haastateltiin sairaan-hoitajia, ja heidän kertomuksensa analysoitiin narratiivisia menetelmiä käyttäen. Tutkimuksessa IV verrattiin kuolleiden, tutkimuksen II lomaketta käyttäneiden potilaiden potilaskertomustietoja sopivaan vertailuryhmään ja soveltuvissa osin tutkimuksen I tietoihin.  Tulokset Tutkimus I osoitti, että 23 % kaikista potilaista, jotka olivat saaneet sytostaattihoitoa viimeisen elinvuotensa aikana, saivat sitä myös viimeisenä elinkuukautenaan. Tutkimus osoitti myös, että viimeisen elinkuukauden aikana annetulla sytostaattihoidolla oli yhteisvaihtelua seuraavien tekijöiden kanssa: useat sairaalahoidot kuukauden sisällä viimeisestä sytostaatti-hoidosta, vähemmän hoidon lopettamispäätöksiä ja harvemmat ryhmään kuuluvista potilaista kuolivat kotona. Tutkimuksessa II todettiin, että laadittu lomake osoitti merkkejä sekä reliabiliteetista, validiteetista että kyvystä havaita erot sellaisten potilaiden välillä, joiden yleistila heikkeni tutkimuksen aikana.  Tutkimus III osoitti, että palliatiiviset sytostaatit voidaan kokea potentteina ja ennalta arvaamattomina lääkkeinä. Ne voivat kuitenkin olla ongelmallisia hoitaville sairaanhoitajille silloin, kun sytostaattihoitoa annetaan potilaille, jotka ovat syöpäsairautensa heikentämiä. Sairaanhoitajat kokivat, että he joskus hoitopäätöksiä tehtäessä joutuivat lääkäreiden, potilaiden ja läheisten "väliin" olematta kuitenkaan itse osallisia kommunikaatiosta. Tutkimus IV ei osoittanut, että tutkimuksessa II laaditun lomakkeen avulla suoritetulla rutiininomaisella yleistilan monitoroinnilla olisi mitään tilastollisesti osoitettavaa tehoa. Sillä ei ollut vaikutusta viimeisen elin-kuukauden aikana annettuun hoitoon, sairaalahoitojaksoihin, doku-mentoituihin hoidon lopettamispäätöksiin tai potilaan kuolinpaikkaan. Sairaanhoitajat ilmoittivat kuitenkin, että lomake antoi heille arvokasta tietoa potilaan yleiskunnosta ennen hoitoa. Kliininen hyöty tulevaisuudessa Tutkimuksen tuloksista voivat hyötyä kaikki sytostaattihoitoon osalliset, potilas, läheiset, sairaanhoitaja ja lääkäri; päätösprosessissa, joka koskee hoidon jatkamista tai lopettamista. On kehitettävä entistä parempia menetelmiä yleistilan arvioimiseksi ennen sytostaattihoidon aloittamista. Tulevassa tutkimuksessa voitaisiin tutkimuksen lomakkeesta kehittää sähköinen lomake, jolla tulokset kirjataan potilaskertomukseen, josta sekä sairaanhoitajat että lääkärit saavat tiedot ennen hoitopäätösten tekemistä. Johtopäätökset Elämän loppuvaiheessa annettu palliatiivinen sytostaattihoito voi aiheuttaa tilanteita, jotka voidaan kokea ongelmallisina sekä potilaan että hoitohenkilökunnan kannalta. Tutkimuksissa 23–25 % potilaista sai sytostaatti-hoitoa viimeisen elinkuukautensa aikana. Näitä potilaita hoidettiin useammin sairaalassa ja harvemmat heistä saivat kuolla kotonaan. Omien kuvaustensa mukaan sairaanhoitajat kokivat tietyissä tapauksissa joutuneensa "väliin" sytostaattihoidon jatkamista tai lopettamista koske-vassa päätösprosessissa. Sytostaattihoidon ennalta arvaamattomuus osoittautui tutkielman läpikäyväksi teemaksi.  Tämä ennalta arvaamattomuus merkitsee sitä, että on erittäin tärkeä räätälöidä hoito jokaiselle potilaalle yksilöllisesti.  Tutkielman puitteissa laadittu lomake voisi antaa lisämahdollisuuksia käyttää entistä objektiivisemmin yleistilaa parametrina, kun tehdään hoitopäätöksiä potilaan elämän loppuvaiheessa. Osoittautui, että lomake antaa sairaanhoitajille tärkeää tietoa potilaiden kokemasta yleistilasta vaikka tämä tutkimus ei osoittanutkaan tilastollisesti vahvistettavia eroja lomaketta käyttäneiden ja vertailuryhmän potilaiden välillä. Vaaditaan lisätutkimusta, jotta voitaisiin optimoida päätökset, jotka koskevat palliatiivista sytostaatti-hoitoa elämän loppuvaiheen lähestyessä.

Abstract This dissertation studies the impact of heterogeneous wireless networks on the design and implementation of mobile video streaming services. The aim is to enable Quality of Service (QoS) sensitive video streaming services to take full advantage of the access diversity of heterogeneous networks in order to optimize their operation in terms of quality and efficiency of network resource usage. This nevertheless requires support beyond the layered communication architecture of today’s Internet. The thesis proposes an architecture for end-to-end cross-layer signaling and control for video streaming systems. The architecture supports extensive context informa- tion transfer in heterogeneous networks; thus, enabling the efficient management of video stream adaptation and user terminal mobility in a diverse and dynamic network environment. This thesis also studies and proposes cross-layer enhancements for adaptive video streaming and mobility management functions enabled by the cross- layer architecture. These include cross-layer video adaptation, congestion-triggered handovers, and concurrent utilization of multiple access networks in the video stream transport. For the video adaptation and multipath transmission, the flexible adaptation and transmission capabilities of the novel scalable video coding technology are used. Regarding the mobility management, the proposed solutions essentially enhance the handover decision-making of the Mobile IP protocol to better support QoS-sensitive video streaming. Finally, the thesis takes a holistic view on the application adaptation and mobility management, and proposes a solution for coordinated control of these two operations in order to achieve end-to-end optimization. The resulting mobile video streaming system architecture and the cross-layer control algorithms are evaluated using network simulations and real prototypes. Based on the results, the proposed mechanisms can be seen to be viable solutions for improving video streaming performance in heterogeneous wireless networks. They require changes in the communication end-points and the access network but support gradual deployment. This allows service providers and operators to select only a subset of the proposed mechanisms for implementation. The results also support the need for cross-layer signaling and control in facilitating efficient management and utilization of heterogeneous wireless networks. / Tiivistelmä Väitöskirja tutkii langattomien ja heterogeenisen verkkoympäristöjen vaikutusta erityisesti mobiilikäyttöön suunnattuihin suoratoistovideopalveluihin (streaming). Työn tavoitteena on löytää keino optimoida verkkoyhteyden palvelunlaadulle (QoS) herkän suoratoistovideon toiminta sekä videopalvelun laadun että verkon tiedonsiirtokapasiteetin käytön osalta. Tämä tapahtuu mahdollistamalla heterogeenisten verkkojen tehokas käyttö suoratoistovideopalvelujen tapauksessa. Tavoitellut parannukset vaativat kuitenkin muutoksia nykyiseen kerroksittaiseen Internet-arkkitehtuuriin. Väitöskirjassa esitetään arkkitehtuuri protokollakerrosten välisen tiedon (cross-layer) välitykseen ja hyödyntämiseen suoratoistovideopalvelujen tiedonsiirron kontrolloinnissa. Arkkitehtuuria voidaan käyttää laaja-alaiseen kontekstitiedon välitykseen tietoverkoissa, mikä mahdollistaa tehokkaan videopalvelun adaptoinnin ja päätelaitteen liikkuvuudenhallinnan heterogeenisissa verkoissa, joissa palvelunlaatu vaihtelee. Väitöskirja myös ehdottaa erilaisia ratkaisuja videopalvelun adaptoinnin ja tiedonsiirron parantamiseksi arkkitehtuuria hyödyntämällä. Näihin lukeutuvat usealle protokollakerrokselle toteutettu videon adaptointi, verkkoyhteyden ruuhkautumiseen reagoiva yhteydensiirto sekä usean verkkoyhteyden samanaikainen käyttö videopalvelun tiedonsiirrossa. Videon adaptoinnissa ja siirrossa hyödynnetään uutta skaalautuvaa videonkoodausteknologiaa, joka mahdollistaa vaaditun, joustavan videobittivirran muokkauksen. Liikkuvuudenhallinnan osalta työssä keskitytään pääosin kehittämään Mobile IP -protokollan päätöksentekoa suoratoistovideopalvelujen tapauksessa. Lopuksi väitöskirjassa esitetään kokonaisvaltainen ja koordinoitu ratkaisu videopalvelun adaptoinnin sekä päätelaitteen liikkuvuuden hallintaan päästä päähän -optimoinnin saavuttamiseksi. Tuloksena esitetyt järjestelmäarkkitehtuuri ja protokollakerrosten välistä tietoa käyttävät hallinta-algoritmit evaluoitiin simulaatioiden ja oikeiden prototyyppien avulla. Tulokset osoittavat, että ehdotettuja menetelmiä voidaan käyttää parantamaan suoratoistovideopalvelujen suorituskykyä heterogeenisissa verkoissa. Ratkaisut vaativat muutoksia verkko- ja palveluarkkitehtuureihin, mutta niiden asteittainen tai osittainen käyttöönotto on mahdollista. Tulokset osoittavat myös protokollakerrosten välisen tiedon tarpeellisuuden langattomien ja heterogeenisten verkkojen tehokkaassa käytössä.

Abstract As mobile Internet access traffic continues to grow at an explosive rate and wireless networks continue to diverge into multiple access technologies with partly overlapping sets of features, new solutions for efficient use of these networks are vital. Cognitive network management provides tools to tackle this challenge by automatically learning from past experience the characteristics and usage patterns of the connected devices, thus enabling autonomic optimization of those connections. Cognitive network management requires a vast amount of information in order to function effectively, making collaboration of the networked devices essential as the best sources of information are scattered throughout the network. This makes efficient information dissemination one of the key enablers for autonomic networking. This dissertation studies managing control information related to autonomic selection of access networks and adapting services in a heterogeneous wireless network environment. It presents a solution to simple and efficient information dissemination in the form of Distributed Decision Engine— a CEP-like system enabling the building of a highly scalable and dynamic messaging system enabling dissemination, analysis and control of the complex series of interrelated events in the network. The dissertation also presents results showing a clear benefit in using cross-layer and cross-domain information in a modern wireless environment and validates the final prototype implementation of DDE with laboratory measurements. Effective use of disseminated cross-layer information is another key element in autonomic wireless networking. This dissertation also focuses on intelligent decision-making based on cross-layer information by presenting test results which attest that the performance of an autonomic wireless networking system can be improved by using cognitive techniques in its management algorithms, and that hierarchy and coordination can be utilized to minimize the effect of conflicting decisions of the system. / Tiivistelmä Mobiilin Internet-liikenteen räjähdysmäinen kasvu ja langattomien verkkojen jatkuva jakautuminen useisiin tekniikoihin vaativat uusia ratkaisuja näiden verkkojen tehokkaaseen käyttöön. Kognitiivinen verkon hallinta mahdollistaa oppimisen, minkä avulla laitteiden yhteyksiä voidaan optimoida autonomisesti aiemman kokemuksen perusteella. Tällainen optimointi vaatii kuitenkin valtavan määrän verkosta ja laitteista kerättyä tietoa, mikä tekee tehokkaasta tiedonjakelusta keskeisen elementin autonomisessa verkon hallinnassa. Tässä väitöskirjassa tutkitaan verkon valintaan ja palveluiden sopeuttamiseen vaadittavan tiedon välittämistä ja hallintaa autonomisissa langattomissa verkoissa. Ratkaisuna yksinkertaiseen ja tehokkaaseen tiedonvälitykseen esitellään hajautettu Distributed Decision Engine -komponentti, joka mahdollistaa skaalautuvan tiedon jakelu-, analysointi- ja hallintajärjestelmän rakentamisen. Lisäksi väitöskirjassa kuvataan myös tuloksia, jotka osoittavat, että verkkokerrosten välisen tiedon käyttämisellä voidaan saavuttaa selvää etua, sekä tuloksia, jotka vahvistavat DDE-prototyyppitoteutuksen toimivuuden laboratoriomittauksin. Verkkokerrosten välisen tiedon tehokas hyödyntäminen on toinen keskeinen tekijä autonomisessa langattomien verkkojen hallinnassa. Väitöskirjassa käsitellään myös älykästä päätöksentekoa kyseisen informaation pohjalta sekä esitellään tuloksia, jotka osoittavat, että päätöksentekoa autonomisessa langattomien verkkojen hallinnassa voidaan parantaa kognitiivisilla tekniikoilla. Lisäksi esitetyt tulokset osoittavat, että hierarkialla sekä koordinoinnilla voidaan minimoida ristiriitaisten päätösten vaikutukset järjestelmään.