Texte remanié de: Habili.-schr.--Philosophische Fakultät--Universität Konstanz, 1997. / Bibliogr. p. 297-337. Index.

Habili.-schr.--Fachbereich Kunstwissenschaften--Universität Lüneburg, 1995. / Bibliogr. p. 362-374. Index.

Le vieillissement de population rend inévitables les questionnements sur l’autonomie des personnes âgées. La vie en établissement rend inévitables les questionnements sur l'autonomie d’une personne accueillie ou accompagnée. La mission de protection de la personne rend inévitables les questionnements sur l’autonomie d’un majeur protégé. La liste est longue et peut parfaitement se poursuivre. Tous ces questionnements recoupent en réalité, la difficile conciliation entre l’autonomie et la protection, entre la liberté et la sécurité. Le Droit ne peut plus ignorer ces réalités. Il ne peut plus ignorer par exemple, l’existence d’un questionnement lorsqu’une personne âgée refuse son entrée en maison de retraite, mettant alors sa vie en danger. Il ne peut plus ignorer aussi la difficulté du consentement aux soins des majeurs sous mesure de protection. Cette étude ambitionne donc de revenir sur ces réalités pour envisager une protection de la personne, de son autonomie, conforme aux questions d’aujourd’hui. / The ageing of population makes inevitable questionings on the autonomy of the elderly. The life in establishment makes inevitable questionings on the autonomy of the vulnerable person. The mission of protection makes inevitable questionings on the autonomy of major one protected. The list is long and can perfectly continue. The list is long and can continue. All these questionings recut in reality, the difficult conciliation between the autonomy and the protection, between the freedom and the safetyThe law cannot ignore any more these realities. It cannot ignore any more for example, the existence of a questioning when an elderly person refuses its entrance to retirement home, putting then its life in danger. He cannot ignore any more also the difficulty of the consent in the care of the vulnerable adults. This study aspires to return on these realities to envisage a protection of its autonomy, in compliance with the questions of today.

Le soulagement de la douleur est un enjeu majeur lorsqu'un traitement non chirurgical et palliatif est prodigué aux aînés ayant subi une fracture de la hanche. Considérant que le quart d'entre eux souffrent de troubles neurocognitifs (TNC), il importe d'assurer une évaluation avec un outil d'évaluation de la douleur adapté afin de leur administrer les traitements appropriés. Les objectifs de cette étude étaient de décrire le soulagement de la douleur à la suite d'une fracture de la hanche chez les patients non opérés, atteints d'un TNC, et recevant des soins palliatifs; et d'identifier les stratégies de soulagement de la douleur utilisées. Une étude observationnelle en deux volets a été menée et l'évaluation de la douleur lors des cinq premiers jours suivant l'admission a été effectuée à l'aide de l'échelle comportementale ALGOPLUS. Les résultats ont démontré que la douleur était plus importante à la mobilisation qu'au repos. Les doses d'analgésie opioïdes étaient ajustées à la hausse et la coanalgésie était fortement utilisée. Toutefois, très peu de stratégies non pharmacologiques étaient utilisées de façon systématique. La douleur demeure un problème important chez les patients avec un TNC ayant subi une fracture de la hanche, malgré une offre de soins palliatifs et de fin de vie. Les résultats de cette étude proposent certaines pistes de solutions pour optimiser le soulagement de la douleur auprès de cette population afin de lui offrir une fin de vie confortable. / Pain relief is a major issue when non-surgical, palliative treatment is provided to older adults who sustained a hip fracture. Considering that a quarter of them suffer from neurocognitive disorders (NCD), it is important to ensure assessment with an adequate pain assessment tool in order to provide appropriate treatments. The aims of this study were to describe pain relief following hip fracture in non-operated patients with NCD receiving palliative care; and to identify pain relief strategies used. A two-part observational study was conducted and pain assessment during the first five days after admission was performed using the ALGOPLUS behavioral scale. Results showed that pain was greater during mobilization than at rest. Opioid analgesia doses were adjusted upwards, and coanalgesia was used extensively. However, very few non-pharmacological strategies were systematically used. Pain remains a significant problem in hip fracture patients with NCD, regardless palliative care. The results of this study suggest possible solutions to optimize pain relief in this population, in order to offer them a comfortable end-of-life.

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales / Objectif : Les fractures ostéoporotiques sont fréquentes, coûteuses et engendrent une augmentation de la morbidité et une diminution de la qualité de vie. Malgré cela, des études ont démontré que la plupart des individus à haut risque de fracture ostéoporotique ne sont pas pris en charge adéquatement. La surveillance populationnelle de ces individus pourrait contribuer au développement de stratégies de promotion et de prévention pour améliorer la prise en charge de l'ostéoporose. Cependant, dans les systèmes de surveillance actuels, la validité des algorithmes disponibles pour identifier les individus à haut risque de fracture est limitée. L'objectif principal de ce projet est de dériver et valider des modèles de prédiction pour identifier les individus de plus de 65 ans à haut risque de fracture ostéoporotique dans les banques de données médico-administratives. Cet objectif a été atteint par la réalisation de trois études ayant les objectifs spécifiques suivants : (i) déterminer quel outil de prédiction existant a la meilleure validité prédictive pour identifier les individus à haut risque de fracture ostéoporotique, ii) vérifier si la considération des caractéristiques des fractures précédentes augmente la discrimination des outils de prédiction des fractures ostéoporotiques et (iii) dériver et valider des modèles de prédiction des fractures ostéoporotiques. Méthodes : Dans la première étude, une revue de la littérature a été réalisée sur la base des recommandations du *Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy*. Les études de validation externes évaluant la discrimination d'outils de prédiction de fractures ont été identifiées. Des méta-analyses et méta-régressions ont été réalisées sur les aires sous la courbe ROC (AUC). Des valeurs entre 0,7 et 0,8 pour l'AUC ont été considérées comme indiquant une bonne discrimination et des valeurs entre 0,8 et 0,9 comme indiquant une excellente discrimination. Les deuxième et troisième études ont été réalisées en utilisant des données médico-administratives québécoises. Des modèles ont été construits pour prédire les fractures de la hanche et du fémur ainsi que les fractures ostéoporotiques majeures sur des périodes de 5 et 10 ans. Dans la deuxième étude, l'histoire de fractures était le prédicteur d'intérêt et a été incluse sous différentes formes tenant compte du nombre, des sites et du temps depuis la dernière fracture. L'indice-c de chaque modèle incluant les caractéristiques des fractures précédentes a été comparé à celui d'un modèle incluant l'histoire de fracture sous forme dichotomique. Dans la troisième étude, la dérivation et la validation des modèles a été réalisée sur la base des informations du guide *Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis* (TRIPOD). La sélection des prédicteurs a été réalisée par une méthode de type pas à pas descendante. Le pouvoir prédictif des modèles a été évalué à l'aide de mesures de discrimination, calibration et performance globale. Résultats : Notre revue de la littérature a permis d'identifier 53 études évaluant 14 outils différents. Aucun outil n'incluait seulement des prédicteurs mesurables dans des données médico-administratives. La discrimination des outils était bonne à excellente pour la prédiction des fractures de la hanche (AUC minimal = 0,70 et AUC maximal = 0,88) et faible à bonne pour la prédiction des fractures ostéoporotiques et des fractures ostéoporotiques majeures (AUC minimal = 0,60 et AUC maximal = 0,79). Les outils plus complexes (QFracture, FRAX avec la densité minérale osseuse et Garvan avec la densité minérale osseuse) avaient généralement une meilleure discrimination que les outils plus simples. Dans la deuxième étude, la considération du nombre, du site et du temps depuis la dernière fracture n'améliorait pas la discrimination des modèles. Dans la troisième étude, entre 20 et 25 prédicteurs ont été retenus dans les modèles finaux. La discrimination des modèles était bonne, plus particulièrement pour la prédiction sur 5 ans (hanche/fémur sur 5 ans : indice-c = 0,77, fracture ostéoporotique majeure sur 5 ans : indice-c = 0,71, hanche/fémur sur 10 ans : indice-c = 0,73, fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans : indice-c = 0,68). Globalement, les probabilités prédites concordaient avec les probabilités observées. Conclusion : Nous avons dérivé des modèles prédictifs pour l'identification des individus de plus de 65 ans à haut risque de fracture ostéoporotique dans les banques de données médico-administratives. Les modèles dérivés avaient une performance prédictive adéquate dans la population québécoise. / Purpose: Osteoporotic fractures are common, costly and have significant effect on morbidity and quality of life. Despite this, studies have shown that most individuals at high risk of fracture are not adequately managed. Public health surveillance of individuals at high risk of fracture could help develop promotion and prevention strategies to improve the management of osteoporosis. However, in current surveillance systems, the accuracy of available algorithms to identify individuals at high risk of fracture is limited. The overarching goal of this research project is to derive and validate predictive models to identify individuals aged 66 years and older at high risk of osteoporotic fractures in healthcare administrative databases. This goal was reached through the realisation of three studies having the following specifics objectives: (i) to determine which existing predictive tools most accurately identify individuals at high risk of osteoporotic fractures, ii) to assess whether the characteristics of prior fractures could increase the discriminative ability of fracture risk prediction tools and (iii) to derive and internally validate predictive models of the 5- and 10-year risk of osteoporotic fractures. Methods: In the first study, a literature review was performed according to recommendations from the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy. External validation studies assessing the discrimination of tools for prediction of fracture were identified. Meta-analyses and meta-regressions were performed on area under the ROC curves (AUC). A value between 0.7 and 0.8 for AUC was considered good and between 0.8 and 0.9 excellent. Studies 2 and 3 were conducted using healthcare administrative data on men and women aged 66 years and older from the province of Quebec. Models were constructed for prediction of hip/femur and major osteoporotic fractures for follow-up periods of 5 and 10 years. In the second study, history of prior fractures was the predictor of interest and was included under different forms which account for number, location or time since prior fracture. The c-index of each model including number, location or time since prior fracture was compared to the c-index of the model including history of prior fractures as a dichotomous predictor. In the third study, derivation and validation of the predictive models were conducted based on the recommendations from the Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis (TRIPOD) guidelines. More than 60 potential predictors identifiable in healthcare administrative databases were identified. Predictor selection was performed using a manual backward algorithm. The predictive performance of the final models was assessed using measures of discrimination, calibration and overall performance. Results: A total of 53 validation studies assessing the discriminative ability of 14 tools were identified through our literature review. None of the tools included only predictors that were identifiable in healthcare administrative data. Discriminative ability of the identified tools was good to excellent for prediction of hip fracture (minimum AUC = 0.70, maximum AUC = 0.88), but low to good for prediction of osteoporotic or major osteoporotic fractures (minimum AUC = 0.60, maximum AUC = 0.79). More complex tools (QFracture, FRAX with bone mineral density and Garvan with bone mineral density) generally had higher discriminative ability than more simple tools. In the second study, number, location and time since prior fracture was associated with fracture risk, but the consideration of these characteristics did not lead to improvement in model discrimination. In the third study, between 20 and 25 predictors were retained in the final prediction models (e.g., age, sex, social deprivation index, most of the major and minor risk factors for osteoporosis, diabetes, Parkinson's disease, cognitive impairment, anemia, and anxio-depressive disorders). Discrimination of the final models was good, especially those for prediction over a 5-year follow-up period (hip/femur fracture for 5 years: c-index = 0.77, major osteoporotic fracture for 5 years: c-index = 0.71, hip/femur fracture for 10 years: c-index = 0.73, major osteoporotic fracture for 10 years: c-index = 0.68). The predicted probabilities globally agreed with the observed probabilities. Conclusion: In this project, we derived predictive models for the identification of women and men aged 66 years and older at high risk of osteoporotic fractures in healthcare administrative data. The derived models had adequate predictive performance in the Quebec elderly population.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Ce travail de thèse s'inscrit dans le contexte d'un certain nombre de projets qui visent la conception, le développement et l'évaluation de systèmes robotiques mobiles pour l'autonomie des personnes à domicile. Deux aspects complémentaires mais néanmoins distincts sont considérés dans ce travail de thèse: 1. La définition d'une interface graphique qui permet aux utilisateurs d'accéder aisément aux fonctionnalités du robot ; 2. La mobilité du système, portant cette interface, dans des environnements intérieurs encombrés, relativement à la personne et dans un certain contexte. Le type d'interface proposée pour l'interaction est un aspect très important notamment en raison de la population cible : des séniors, non experts, souffrants souvent de troubles cognitifs. Les règles générales pour la conception d'une interface sont indépendantes de la technologie et doivent s'inspirées des principes relevant de la psychologie cognitive et des sciences sociales. Afin de rendre l'interface du robot parfaitement adaptée à chaque utilisateur, une méthode de sélection d'icônes a été proposée et expérimentée avec les patients de l'hôpital gériatrique Broca. Les problèmes relatifs à la mobilité autonome du support de l'interface sont particulièrement complexes. Ils reposent sur deux questions centrales qui sont d'une part la localisation de la personne dans l'espace d'évolution du robot et d'autre part la définition de comportements d'interaction. Pour la détection et la localisation de la personne, un détecteur des jambes par laser 2D a été implémenté. La vitesse de la personne et sa trajectoire sont calculées en appliquant un filtre de Kalman étendu sur les données issues du laser. Pour répondre au besoin de donner au robot un comportement flexible par rapport à l'utilisateur, au contexte et aux événements qui se produisent de façon imprévisible, nous avons implémenté un moteur de décision exploitant le logiciel SpirOps. Les entrées de ce moteur décisionnel sont des informations extraites des différents capteurs. Ces informations sont exploitées avec des méthodes de logique floue utilisant une base des règles que nous avons définie et paramétrée pour produire en sortie du moteur des valeurs d'intérêt associés à chaque action que le robot peut exécuter. Le robot peut alors décider dynamiquement quelle est l'action la plus logique et adéquate à réaliser dans les différentes situations.

La recherche marketing s'est intéressée aux étapes du cycle de vie pour comprendre, expliquer puis prévoir l'incidence des changements de vie sur la consommation. En s'inscrivant dans le courant de ces recherches, notre travail visait à comprendre le rôle de la consommation de soutien social formel au cours de l'expérience de la perte du conjoint. Pour cela, une structuration en deux étapes a été conduite. La première étape de notre travail est à vocation théorique. Elle a débouché sur la proposition d'un cadre conceptuel qui structure l'expérience de la perte du conjoint. Cette dernière se conçoit comme un évènement multidimensionnel qui regroupe un facteur initial de stress (la mort du partenaire) et des facteurs secondaires de stress. Cet évènement fait entrer l'individu dans le deuil. Ce dernier se manifeste notamment par la solitude. Afin de s'adapter à cet évènement et ses manifestations, l'individu met en œuvre un processus d'adaptation. L'affliction qualifie ledit processus. Elle combine des stratégies qui visent le facteur de stress initial et des stratégies qui s'attachent aux facteurs secondaires de stress. Le soutien social entre dans ce second volet adaptatif. Par ses différentes fonctions, il constitue une réponse adaptée pour gérer la solitude. Cependant, si le soutien social apparaît comme un élément clé de maintien dans le monde et de bien-être, les recherches se sont focalisées sur le soutien informel. Aucune n'a été entreprise sur le soutien formel, au titre desquels les services à la personne. Dans ce contexte et à l'appui de cette clarification conceptuelle, la problématique de la recherche est ainsi formulée : quelles sont les représentations attachées aux services de soutien formel pour les individus en deuil suite au décès du conjoint ? Pour aborder ce questionnement, nous avons privilégié une approche compréhensive. Outre l'absence de ce thème en comportement du consommateur, ce qui ancre ce travail résolument dans l'exploratoire, la sensibilité du thème impose des modalités d'investigation appropriées. De la même manière, s'agissant d'un évènement intime et personnel, il faut adopter une démarche scientifique qui soit la plus à même de comprendre la différence dans les vécus individuels. Ces considérations ont ainsi débouché sur l'adoption d'une approche interprétative à vocation compréhensive. Dans une telle posture, le chercheur s'attache à comprendre la réalité telle que les acteurs la conçoivent et la construisent. La seconde partie s'est attachée à la partie empirique de notre recherche. Le premier pas dans la compréhension vise à cerner la manière dont les individus comprennent l'expérience qu'ils vivent. En effet, si le soutien social joue un rôle adaptatif à l'expérience de la solitude, il importe de comprendre ce que cette solitude signifie pour les individus qui la vivent, sur quelles bases elle repose. Les analyses montrent que la solitude du veuvage est le fruit d'une double construction : celle du genre féminin d'une part, celle de l'avancée en âge d'autre part. Cette double construction fonde une expérience, celle de la solitude, fruit d'oppositions qui nourrissent la vulnérabilité et la mise en marge. Conjointement, la solitude du veuvage s'inscrit dans l'avancée en âge. Ainsi, l'entrée dans le stade de vie se comprend mieux si elle est resituée dans la perspective plus large du vieillissement individuel. Ce qui est en jeu alors repose sur les valeurs de la génération d'appartenance, la définition de soi par rapport à la catégorie des vieilles, la temporalité de l'individu enfin. Cette construction sociale du veuvage permet d'investiguer ce stade de vie comme un moment de l'histoire individuelle qui active le processus identitaire. Ce dernier invite l'individu à se positionner sur la base de différents pivots : la femme seule, la veuve, la vieille. Dans ce processus, l'individu oscille entre construire son identité sur ce qu'il n'est plus ou n'a plus, ce sont alors les manques qui s'expriment. Il se définit également par ce qu'il est ou souhaite être, ce sont alors les désirs qui l'animent. Ces manques et désirs sont la base à partir de laquelle le soutien social pourra trouver toute sa place et, le cas échéant, ses justifications. Le soutien social a ainsi constitué l'objet du dernier volet de cette recherche. L'enjeu étant de saisir l'impact des modalités de construction du stade de vie sur le soutien social, et partant la place qu'il occupe dans l'adaptation au deuil. Pour cela, une analyse en trois étapes a été conduite. Elle a permis d'aboutir à une vision plus précise des attitudes à l'égard des SAP, puisque tel était l'enjeu de cette recherche. Aux termes de cette dernière, il apparaît que les SAP sont construits et compris dans la continuité des modalités de compréhension de l'expérience de la solitude. Quand les usages font état de leur rôle adaptatif au cours du deuil, les associations spontanées récusent résolument ces prestations. En ce sens, consommer des SAP reviendrait à médiatiser une situation de dépendance et de vulnérabilité, puisque tel est la compréhension du stade de vie. Ces représentations n'interdisent cependant pas d'y avoir recours de manière effective. Ce qui est en jeu alors a trait à la terminologie de l'activité d'une part. Les services sont serviles d'autant plus si la personne est diminuée physiquement ou moralement. Il en va également des activités qui relèvent des SAP d'autre part. En touchant à la sphère privée, ces prestations s'introduisent également dans la répartition des tâches selon le genre. Elles touchent alors, certes l'intime, mais également l'identité. Ce faisant, elles heurtent l'individu dans ce qu'il est, et potentiellement également dans le pouvoir dont il dont dispose. Les SAP touchent au fait familial, au genre féminin et à la manière dont l'individu conçoit son avancée en âge. Ce qui nécessite résolument de penser les SAP et le soutien social comme des composantes du soi étendu. L'utilité de la recherche découle de ces résultats généraux. Elle invite à penser les SAP selon un triptyque alliant la définition d'une offre de services appropriée au stade de vie et la mise en œuvre d'un marketing relationnel et opérationnel efficients. Il faut à toutes fins garder à l'esprit que ces résultats ne valent que dans le contexte qui leur a donné naissance. Ils constituent ainsi autant de pistes et d'occasions de compréhension des liens entre le deuil du conjoint et les comportements de consommation.

Cette recherche a pour objet de comprendre le sens que revêt l'expérience de vivre en milieu institutionnel pour des personnes âgées. Nous avons interrogé six résidents (quatre femmes et deux hommes) âgés entre 80 à 94 ans, vivant dans trois centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) de la région de Montréal. Des entretiens de type non-directif auprès de ceux-ci ont permis de saisir comment ces personnes se représentent leur vie en institution, quel sens elles donnent à cette expérience et les différentes dimensions que recouvre celle-ci. Suite à un rappel des connaissances sur le phénomène de l'institutionnalisation et sur le point de vue des personnes hébergées, nous présentons les prémisses théoriques qui sous-tendent cette recherche. Nous nous appuyons sur les concepts d'institutionnalisation, de perte d'autonomie et de l'expérience pour problématiser notre objet d'étude. Nous analysons cette expérience sous un angle phénoménologique et accordons au sens une place prépondérante. Les résultats de l'analyse de contenu des entretiens démontrent que l'expérience du milieu institutionnel revêt plusieurs dimensions, tantôt positives, tantôt négatives, et que les personnes âgées y donnent un sens à la fois par rapport à l'évaluation subjective de leur propre situation (mauvais état de santé, précarité financière, vulnérabilité sociale, etc.), et à la fois par rapport à ce qui est véhiculé dans la société actuelle à l'égard des institutions pour personnes âgées en grande perte d'autonomie. La discussion des résultats s'attarde aux trajectoires de vie et aux représentations sociales qui éclairent et modulent l'expérience de l'institutionnalisation, au monde intérieur de l'institution et à l'expérience de sa quotidienneté, à la dualité vie/mort, dimension incontournable de l'expérience du milieu institutionnel, et à la pertinence de l'institution dans le contexte sociétal actuel. En conclusion, nous identifions quelques pistes pour renouveler et enrichir les pratiques sociales au sein de l'institution et auprès des résidents et constatons que le rôle du travailleur social est, plus que jamais, incontournable. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Personnes âgées, Institutionnalisation, Sens de l'expérience, Perte d'autonomie, Phénoménologie.

La présente recherche porte sur l'enseignement des arts visuels auprès des aînés en milieu communautaire. Le but de la recherche vise à favoriser une pratique des arts visuels différente de celle habituellement proposée dans ce milieu. L'objectif général est d'enrichir l'enseignement des arts aux aînés. La méthodologie de recherche qualitative nous a aidée à mieux comprendre la façon dont nous pouvons engager davantage les aînés dans un projet de création qui leur est propre. Grâce à la recherche-action, nous avons pu faire des changements concrets dans notre pratique d'enseignante et résoudre certains problèmes qui y sont reliés. Le développement d'objet nous a servi à schématiser et mettre à l'essai une proposition de création destinée aux aînés, en nous inspirant de différentes théories de l'éducation et de démarches d'artistes contemporains tout en les adaptant à nos besoins spécifiques. Notre proposition est basée notamment sur la pratique du récit autobiographique en arts visuels et cherche à encourager des attitudes d'ouverture à l'art et un engagement plus personnel dans l'activité d'arts visuels. Ce qui suppose pour les aînés un choix et une réflexion sur des sujets qui les préoccupent et qui peuvent susciter des réalisations plus personnelles. Enfin, les résultats de recherche mettent en lumière la capacité des aînés à avoir une autre vision des arts visuels lorsque l'enseignant se préoccupe particulièrement de leurs expériences de vie. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : éducation, arts visuels, aînés, récit autobiographique, processus de création, communauté.