Thesis (doctoral)--Lund University, 1994. / Added t.p. with thesis statement inserted.

Objetivo: Avaliar a efetividade e o momento ideal da realização da toracoscopia vídeoassistida (TVA) para o tratamento de crianças com derrame pleural parapneumônico complicado (DPPC), bem como determinar se a drenagem torácica realizada como procedimento inicial pode influenciar os resultados da TVA. Métodos: Estudo retrospectivo de 79 crianças (idade média de 35 meses) submetidas à TVA, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Os pacientes foram tratados com o mesmo algoritmo de tratamento e os procedimentos cirúrgicos foram realizados ou supervisionados pelo mesmo cirurgião. As crianças foram divididas em dois grupos de acordo com o intervalo de quatro dias entre o diagnóstico do DPPC e a cirurgia. Resultados: Pacientes operados até o 4º dia após o diagnóstico do DPPC apresentaram menor tempo de internação (p=0,008), de uso de antibióticos (p=0,023) e de uso de dreno torácico (p=0,019), além de serem submetidos a menor número de procedimentos cirúrgicos (p<0,001). A drenagem pleural prévia retardou a realização da TVA em três dias, com consequente aumento no tempo de internação (p=0,050), no tempo de permanência do dreno torácico (p<0,001) e no tempo cirúrgico da TVA (p<0,001). TVA foi eficaz em 73 crianças (92,4%). Nem o intervalo entre o diagnóstico e a cirurgia, nem a drenagem pleural prévia, influenciaram a taxa de insucesso da TVA. Conclusões: TVA é um procedimento altamente efetivo em crianças com DPPC. TVA realizada até quatro dias após o diagnóstico do DPPC está associada à redução nos tempos de internação, de permanência do dreno torácico e do uso de antibióticos, além de diminuição no número de intervenções invasivas. / thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of children with complicated parapneumonic pleural effusion (CPPE) and to determine whether the use of initial chest tube drainage (CTD) may influence VATS outcome. Methods: We retrospectively reviewed medical records of 79 children (mean age, 35 months) undergoing VATS from January 2000 to December 2011. The same treatment algorithm was used in the management of all patients, and all surgical procedures were performed or supervised by the same surgeon. The children were divided into two groups according to a 4-day interval between CPPE diagnosis and surgery. Results: Patients undergoing VATS within 4 days of CPPE diagnosis had a shorter hospital stay (p=0.008), fewer number of antibiotics administered (p=0.023), and decreased time with a chest tube (p=0.019), in addition to undergoing fewer number of surgical procedures (p<0.001). Initial CTD resulted in a delay of 3 days in performing VATS, leading to longer hospital stay (p=0.050), increased time with a chest tube (p<0.001), and longer VATS operating time (p<0.001). VATS was effective in 73 children (92.4%). The interval from diagnosis to surgery and initial CTD had no influence on VATS failure rate. Conclusions: VATS is a highly effective procedure for treating children with CPPE. VATS performed within 4 days of CPPE diagnosis is associated with shorter hospital stay, decreased time with a chest tube, fewer antibiotics administered, and fewer invasive interventions.

Objetivo: Avaliar a efetividade e o momento ideal da realização da toracoscopia vídeoassistida (TVA) para o tratamento de crianças com derrame pleural parapneumônico complicado (DPPC), bem como determinar se a drenagem torácica realizada como procedimento inicial pode influenciar os resultados da TVA. Métodos: Estudo retrospectivo de 79 crianças (idade média de 35 meses) submetidas à TVA, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Os pacientes foram tratados com o mesmo algoritmo de tratamento e os procedimentos cirúrgicos foram realizados ou supervisionados pelo mesmo cirurgião. As crianças foram divididas em dois grupos de acordo com o intervalo de quatro dias entre o diagnóstico do DPPC e a cirurgia. Resultados: Pacientes operados até o 4º dia após o diagnóstico do DPPC apresentaram menor tempo de internação (p=0,008), de uso de antibióticos (p=0,023) e de uso de dreno torácico (p=0,019), além de serem submetidos a menor número de procedimentos cirúrgicos (p<0,001). A drenagem pleural prévia retardou a realização da TVA em três dias, com consequente aumento no tempo de internação (p=0,050), no tempo de permanência do dreno torácico (p<0,001) e no tempo cirúrgico da TVA (p<0,001). TVA foi eficaz em 73 crianças (92,4%). Nem o intervalo entre o diagnóstico e a cirurgia, nem a drenagem pleural prévia, influenciaram a taxa de insucesso da TVA. Conclusões: TVA é um procedimento altamente efetivo em crianças com DPPC. TVA realizada até quatro dias após o diagnóstico do DPPC está associada à redução nos tempos de internação, de permanência do dreno torácico e do uso de antibióticos, além de diminuição no número de intervenções invasivas. / thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of children with complicated parapneumonic pleural effusion (CPPE) and to determine whether the use of initial chest tube drainage (CTD) may influence VATS outcome. Methods: We retrospectively reviewed medical records of 79 children (mean age, 35 months) undergoing VATS from January 2000 to December 2011. The same treatment algorithm was used in the management of all patients, and all surgical procedures were performed or supervised by the same surgeon. The children were divided into two groups according to a 4-day interval between CPPE diagnosis and surgery. Results: Patients undergoing VATS within 4 days of CPPE diagnosis had a shorter hospital stay (p=0.008), fewer number of antibiotics administered (p=0.023), and decreased time with a chest tube (p=0.019), in addition to undergoing fewer number of surgical procedures (p<0.001). Initial CTD resulted in a delay of 3 days in performing VATS, leading to longer hospital stay (p=0.050), increased time with a chest tube (p<0.001), and longer VATS operating time (p<0.001). VATS was effective in 73 children (92.4%). The interval from diagnosis to surgery and initial CTD had no influence on VATS failure rate. Conclusions: VATS is a highly effective procedure for treating children with CPPE. VATS performed within 4 days of CPPE diagnosis is associated with shorter hospital stay, decreased time with a chest tube, fewer antibiotics administered, and fewer invasive interventions.

Objetivo: Avaliar a efetividade e o momento ideal da realização da toracoscopia vídeoassistida (TVA) para o tratamento de crianças com derrame pleural parapneumônico complicado (DPPC), bem como determinar se a drenagem torácica realizada como procedimento inicial pode influenciar os resultados da TVA. Métodos: Estudo retrospectivo de 79 crianças (idade média de 35 meses) submetidas à TVA, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Os pacientes foram tratados com o mesmo algoritmo de tratamento e os procedimentos cirúrgicos foram realizados ou supervisionados pelo mesmo cirurgião. As crianças foram divididas em dois grupos de acordo com o intervalo de quatro dias entre o diagnóstico do DPPC e a cirurgia. Resultados: Pacientes operados até o 4º dia após o diagnóstico do DPPC apresentaram menor tempo de internação (p=0,008), de uso de antibióticos (p=0,023) e de uso de dreno torácico (p=0,019), além de serem submetidos a menor número de procedimentos cirúrgicos (p<0,001). A drenagem pleural prévia retardou a realização da TVA em três dias, com consequente aumento no tempo de internação (p=0,050), no tempo de permanência do dreno torácico (p<0,001) e no tempo cirúrgico da TVA (p<0,001). TVA foi eficaz em 73 crianças (92,4%). Nem o intervalo entre o diagnóstico e a cirurgia, nem a drenagem pleural prévia, influenciaram a taxa de insucesso da TVA. Conclusões: TVA é um procedimento altamente efetivo em crianças com DPPC. TVA realizada até quatro dias após o diagnóstico do DPPC está associada à redução nos tempos de internação, de permanência do dreno torácico e do uso de antibióticos, além de diminuição no número de intervenções invasivas. / thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of children with complicated parapneumonic pleural effusion (CPPE) and to determine whether the use of initial chest tube drainage (CTD) may influence VATS outcome. Methods: We retrospectively reviewed medical records of 79 children (mean age, 35 months) undergoing VATS from January 2000 to December 2011. The same treatment algorithm was used in the management of all patients, and all surgical procedures were performed or supervised by the same surgeon. The children were divided into two groups according to a 4-day interval between CPPE diagnosis and surgery. Results: Patients undergoing VATS within 4 days of CPPE diagnosis had a shorter hospital stay (p=0.008), fewer number of antibiotics administered (p=0.023), and decreased time with a chest tube (p=0.019), in addition to undergoing fewer number of surgical procedures (p<0.001). Initial CTD resulted in a delay of 3 days in performing VATS, leading to longer hospital stay (p=0.050), increased time with a chest tube (p<0.001), and longer VATS operating time (p<0.001). VATS was effective in 73 children (92.4%). The interval from diagnosis to surgery and initial CTD had no influence on VATS failure rate. Conclusions: VATS is a highly effective procedure for treating children with CPPE. VATS performed within 4 days of CPPE diagnosis is associated with shorter hospital stay, decreased time with a chest tube, fewer antibiotics administered, and fewer invasive interventions.

Objetivo: Determinar si existe asociación entre las variables clínico laboratoriales de ingreso con la severidad de necrosis pancreática en pacientes del servicio de cirugía páncreas del HNERM en el periodo 2006- 2007. Metodología: Estudio analítico observacional de tipo transversal, se revisa la historia clínica de 67 pacientes que cumplen con los criterios de selección y según la ficha de recolección de datos clínico laboratoriales, luego se realiza el análisis estadístico con el paquete SPSS v.22.0. Y se realiza la prueba chi cuadrado de variables independientes para determinar la asociación y luego la prueba de OR para ver si constituyen un factor de riesgo o de protección estas variables Resultados: Se incluyeron 67 pacientes (M: 42, F: 25) con pancreatitis aguda grave, edad promedio de 49,87 años. La prueba chi cuadrado con un p<0.05 y con 2 grados de libertad para el análisis derrame pleural vs grado de severidad de necrosis obtuvo un valor 0 de 0,502, no fue significativo, tampoco al análisis hipoalbuminemia vs grado de severidad de necrosis, se obtuvo un valor p de 0,433, no hubo diferencia significativa. Para las variables leucocitosis (p=0.006), hiperbilirrubinemia directa p=0.004) y hematocrito (0,025) se obtuvo asociación así como OR significativo (10,125), (16,5) y (0,144) respectivamente Conclusiones: existe asociación entre la leucocitosis e hiperbilirrubinemia directa con la severidad de necrosis pancreática en pacientes del servicio de cirugía páncreas del HNERM en el periodo 2006-2007, además el nivel bajo de hematocrito constituye un factor de menor riesgo de tener IST grave. Palabras clave: derrame pleural, hipoalbuminemia, necrosis pancreática, IST, leucocitosis, hiperbilirrubinemia, hematocrito. / --- Objective: To determinate the association between the clinical laboratory variables entrance to the severity of pancreatic necrosis in patients from the pancreatic surgery HNERM in 2006-2007. Methodology: Analytical observational cross-sectional study, the medical records of 67 patients who meet the selection criteria and according to the data-gathering clinical laboratory data were reviewed, then the statistical analysis with SPSS v.22.0 package is performed. and chi square test is performed independent variables to determine the association and then test to see if OR constitute a risk factor or protective these variables Results: acute with severe pancreatitis, average age of 49.87 years 67 patients (: 42, F 25 F) were included. The chi-square test with p <0.05 and 2 degrees of freedom for analysis pleural effusion vs severity of necrosis obtained a value 0 of 0.502, was not significant, not to hypoalbuminemia analysis vs severity of necrosis was obtein ap of 0.433, no significant difference value. For leukocytosis variables (p = 0.006), direct hyperbilirubinemia p = 0.004) and hematocrit (0.025) as well as a significant association OR (10,125) it was obtained, (16.5) and (0.144), respectively Conclusions: the association between leukocytosis and direct hyperbilirubinemia with the severity of pancreatic necrosis in patients from the pancreatic surgery HNERM in 2006-2007, plus low hematocrit level is a factor less risk of grave IST. Keywords: pleural effusion, hypoalbuminemia, pancreatic necrosis, IST, leukocytosis, hyperbilirubinemia, hematocrit. / Tesis

Introdução: A pleurodese química é rotineiramente utilizada para o controle de derrames pleurais recidivantes. O fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) é uma citocina produzida em resposta à inflamação pleural induzida por esclerosantes e possui papel essencial na angiogênese e na fibrose pleural. O anticorpo monoclonal bevacizumab bloqueia a ação do VEGF, sendo utilizado no tratamento de algumas neoplasias malignas com o objetivo de inibir a angiogênese e a progressão tumoral. Os efeitos do bevacizumab sobre o processo inflamatório pleural e sobre a pleurodese induzida por talco e nitrato de prata ainda não foram totalmente descritos. Objetivo: Caracterizar a influência do anticorpo monoclonal anti-VEGF, bevacizumab, nas fases precoce e tardia da pleurodese induzida pelo talco ou nitrato de prata. Métodos: Foram estudados 152 coelhos que receberam injeção intrapleural de talco (n=76) ou nitrato de prata (n=76). Metade dos animais em cada grupo recebeu injeção intravenosa de bevacizumab 30 minutos antes do agente esclerosante. Após a injeção intrapleural de talco ou nitrato de prata, 5 animais em cada grupo foram sacrificados em 1, 2, 3, 4, 7, 14 e 28 dias. Um subgrupo de 12 animais recebeu azul de Evans 1 hora antes do sacrifício realizado no terceiro dia, para análise de permeabilidade pleural. Em todos os animais, o líquido pleural obtido foi quantificado, sendo realizadas análises bioquímica, citológica e imunológica. A cavidade pleural foi avaliada macroscopicamente através de escore para quantificação de aderências. Microscopicamente, a pleura visceral foi analisada por escore para o grau de inflamação e fibrose; a densidade vascular foi avaliada por imunohistoquímica (anti fator VIII) e o espessamento pleural e a quantidade de colágeno (fibras colágenas coradas pelo método de picrosirius) mensurados através de um sistema de análise de imagem. Análise Estatística: Os resultados estão expressos em média e erro padrão (SEM). Comparações entre os grupos foram feitas utilizando-se o teste t não-pareado ou Mann-Whitney, sendo considerado significativo um valor de p inferior a 0,05. Resultados: Nos animais que receberam injeção de bevacizumab observamos redução significativa do volume de líquido pleural e da permeabilidade vascular, assim como dos níveis pleurais de VEGF e de IL-8, porém sem diferença na celularidade, nos níveis de DHL, proteínas e TGF1. O grau de aderências pleurais também foi significativamente reduzido em todos os coelhos pré-tratados com bevacizumab, porém sem evidente diferença no escore de inflamação pleural independente do esclerosante utilizado. Observou-se ainda, nos animais que receberam anti-VEGF, diminuição da densidade vascular tanto no grupo talco como no nitrato de prata. Houve redução significativa de espessamento e fibrose pleural e da quantidade de colágeno apenas nos animais que receberam nitrato de prata e tratamento prévio com bevacizumab. Conclusão: Este estudo experimental demonstrou que a administração de bevacizumab intravenoso interfere na fase aguda do processo inflamatório pleural induzido pelo talco ou nitrato de prata, provavelmente através de redução da permeabilidade vascular. Evidenciou-se também que este fármaco inibe a formação de aderências pleurais, reduz a densidade vascular, a produção de colágeno e o espessamento pleural, potencialmente interferindo na efetividade da pleurodese induzida por talco ou nitrato de prata. Estes resultados alertam para uma possível redução de efetividade da pleurodese em pacientes em uso de anticorpos anti-VEGF / Introduction: Chemical pleurodesis is widely used to control recurrent malignant pleural effusion. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is produced in response to mesothelial injury by sclerosing intrapleural injection and it is a potent angiogenesis inducer. The monoclonal anti-VEGF bevacizumab inhibits VEGF and has been used in the treatment of cancer to reduce angiogenesis and tumour progression. The effects of VEGF blockage on pleural inflammation and pleurodesis induced by talc and silver nitrate were not completely known. Objective: To describe the effects of monoclonal anti-VEGF bevacizumab in the early and late phase of pleurodesis induced by talc or silver nitrate. Methods: One-hundred and fifty-two rabbits were submitted to intrapleural injection of talc (n = 76) or silver nitrate (n = 76). Half of the animals in each group received intravenous bevacizumab, 30 minutes before the sclerosing agent. In each of the four groups, five animals were sacrificed 1, 2, 3, 4, 7, 14 and 28 days after the intrapleural injection. . A subgroup of twelve animals received intravenous Evans blue one hour prior to sacrifice, to estimate the vascular permeability. The pleural fluid volume was quantified and sent for biochemical, cytological and immunological analysis. Macroscopic pleural adhesions were evaluated using a semiquantitative score. The visceral pleura was submitted to microscopic examination to quantify, by score, inflammation and fibrosis. Anti-factor VII immunostaining was used to evaluate vascular density. Pleural thickness and collagen quantification (sirius red stain was used to identify collagen fibers) were evaluated by an image analysis system. Statistical analysis: Results are expressed as mean and standard error measurement (SEM). Differences between two groups were analyzed using t- test and Mann-Whitney rank sum test and considered statistically significant when p-value was <0.05. Results: Animals pretreated with anti-VEGF antibody developed lower volumes of pleural fluid and presented a significant reduction in pleural permeability, VEGF and IL-8 levels in both groups (talc and silver nitrate). There was no difference in total number of cells, TGF1, LDH and total protein in the pleural fluid. Macroscopic adhesions scores were lower and angiogenesis was reduced after pretreatment with bevacizumab in both groups. No significant difference was found in inflammation scores between the two groups. Pleural fibrosis, thickening and collagen were reduced in animals submitted to pleurodesis only in the group silver nitrate pretreated with bevacizumab. Conclusion: This experimental study shows that the administration of anti-VEGF antibody interferes in the acute phase of acute inflammation induced by silver nitrate and talc by reducing vascular permeability. It also reduces macroscopic adhesions, pleural thickening and interferes with pleural fibrosis, decreasing angiogenesis and collagen production. These findings suggest a potential for pleurodesis failure in patients treated with bevacizumab for cancer

Introdução: A pleurodese química é rotineiramente utilizada para o controle de derrames pleurais recidivantes. O fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) é uma citocina produzida em resposta à inflamação pleural induzida por esclerosantes e possui papel essencial na angiogênese e na fibrose pleural. O anticorpo monoclonal bevacizumab bloqueia a ação do VEGF, sendo utilizado no tratamento de algumas neoplasias malignas com o objetivo de inibir a angiogênese e a progressão tumoral. Os efeitos do bevacizumab sobre o processo inflamatório pleural e sobre a pleurodese induzida por talco e nitrato de prata ainda não foram totalmente descritos. Objetivo: Caracterizar a influência do anticorpo monoclonal anti-VEGF, bevacizumab, nas fases precoce e tardia da pleurodese induzida pelo talco ou nitrato de prata. Métodos: Foram estudados 152 coelhos que receberam injeção intrapleural de talco (n=76) ou nitrato de prata (n=76). Metade dos animais em cada grupo recebeu injeção intravenosa de bevacizumab 30 minutos antes do agente esclerosante. Após a injeção intrapleural de talco ou nitrato de prata, 5 animais em cada grupo foram sacrificados em 1, 2, 3, 4, 7, 14 e 28 dias. Um subgrupo de 12 animais recebeu azul de Evans 1 hora antes do sacrifício realizado no terceiro dia, para análise de permeabilidade pleural. Em todos os animais, o líquido pleural obtido foi quantificado, sendo realizadas análises bioquímica, citológica e imunológica. A cavidade pleural foi avaliada macroscopicamente através de escore para quantificação de aderências. Microscopicamente, a pleura visceral foi analisada por escore para o grau de inflamação e fibrose; a densidade vascular foi avaliada por imunohistoquímica (anti fator VIII) e o espessamento pleural e a quantidade de colágeno (fibras colágenas coradas pelo método de picrosirius) mensurados através de um sistema de análise de imagem. Análise Estatística: Os resultados estão expressos em média e erro padrão (SEM). Comparações entre os grupos foram feitas utilizando-se o teste t não-pareado ou Mann-Whitney, sendo considerado significativo um valor de p inferior a 0,05. Resultados: Nos animais que receberam injeção de bevacizumab observamos redução significativa do volume de líquido pleural e da permeabilidade vascular, assim como dos níveis pleurais de VEGF e de IL-8, porém sem diferença na celularidade, nos níveis de DHL, proteínas e TGF1. O grau de aderências pleurais também foi significativamente reduzido em todos os coelhos pré-tratados com bevacizumab, porém sem evidente diferença no escore de inflamação pleural independente do esclerosante utilizado. Observou-se ainda, nos animais que receberam anti-VEGF, diminuição da densidade vascular tanto no grupo talco como no nitrato de prata. Houve redução significativa de espessamento e fibrose pleural e da quantidade de colágeno apenas nos animais que receberam nitrato de prata e tratamento prévio com bevacizumab. Conclusão: Este estudo experimental demonstrou que a administração de bevacizumab intravenoso interfere na fase aguda do processo inflamatório pleural induzido pelo talco ou nitrato de prata, provavelmente através de redução da permeabilidade vascular. Evidenciou-se também que este fármaco inibe a formação de aderências pleurais, reduz a densidade vascular, a produção de colágeno e o espessamento pleural, potencialmente interferindo na efetividade da pleurodese induzida por talco ou nitrato de prata. Estes resultados alertam para uma possível redução de efetividade da pleurodese em pacientes em uso de anticorpos anti-VEGF / Introduction: Chemical pleurodesis is widely used to control recurrent malignant pleural effusion. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is produced in response to mesothelial injury by sclerosing intrapleural injection and it is a potent angiogenesis inducer. The monoclonal anti-VEGF bevacizumab inhibits VEGF and has been used in the treatment of cancer to reduce angiogenesis and tumour progression. The effects of VEGF blockage on pleural inflammation and pleurodesis induced by talc and silver nitrate were not completely known. Objective: To describe the effects of monoclonal anti-VEGF bevacizumab in the early and late phase of pleurodesis induced by talc or silver nitrate. Methods: One-hundred and fifty-two rabbits were submitted to intrapleural injection of talc (n = 76) or silver nitrate (n = 76). Half of the animals in each group received intravenous bevacizumab, 30 minutes before the sclerosing agent. In each of the four groups, five animals were sacrificed 1, 2, 3, 4, 7, 14 and 28 days after the intrapleural injection. . A subgroup of twelve animals received intravenous Evans blue one hour prior to sacrifice, to estimate the vascular permeability. The pleural fluid volume was quantified and sent for biochemical, cytological and immunological analysis. Macroscopic pleural adhesions were evaluated using a semiquantitative score. The visceral pleura was submitted to microscopic examination to quantify, by score, inflammation and fibrosis. Anti-factor VII immunostaining was used to evaluate vascular density. Pleural thickness and collagen quantification (sirius red stain was used to identify collagen fibers) were evaluated by an image analysis system. Statistical analysis: Results are expressed as mean and standard error measurement (SEM). Differences between two groups were analyzed using t- test and Mann-Whitney rank sum test and considered statistically significant when p-value was <0.05. Results: Animals pretreated with anti-VEGF antibody developed lower volumes of pleural fluid and presented a significant reduction in pleural permeability, VEGF and IL-8 levels in both groups (talc and silver nitrate). There was no difference in total number of cells, TGF1, LDH and total protein in the pleural fluid. Macroscopic adhesions scores were lower and angiogenesis was reduced after pretreatment with bevacizumab in both groups. No significant difference was found in inflammation scores between the two groups. Pleural fibrosis, thickening and collagen were reduced in animals submitted to pleurodesis only in the group silver nitrate pretreated with bevacizumab. Conclusion: This experimental study shows that the administration of anti-VEGF antibody interferes in the acute phase of acute inflammation induced by silver nitrate and talc by reducing vascular permeability. It also reduces macroscopic adhesions, pleural thickening and interferes with pleural fibrosis, decreasing angiogenesis and collagen production. These findings suggest a potential for pleurodesis failure in patients treated with bevacizumab for cancer

Recentemente novas técnicas no diagnóstico oncológico foram introduzidas, uma delas sendo a determinação do antígeno carcinoembriônico (CEA) no líquido pleural, o que poderia auxiliar a citopatologia no diagnóstico diferencial. Cento e duas amostras de líquido pleural, não selecionadas, foram submetidas ao exame citopatológico e à dosagem dos níveis de CEA para avaliar o rendimento do uso combinado da citopatologia e do CEA na detecção de neoplasia. O teste utilizado para a determinação do CEA foi o de radioimunoensaio, através da técnica conhecida como “Sandwich”, onde é medida a radioatividade do complexo anticorpo-antígeno-anticorpo marcado. Duas ou três lâminas, para o exame citopatológico, foram coradas pelo método de Papanicolaou e o mesmo número, pelo método de Leishman. Sessenta e dois casos foram classificados como derrames pleurais não neoplásicos, ou seja, 22 casos devidos a tuberculose pleural, 18 a pneumonia, 9 a insuficiência cardíaca congestiva, 5 a embolia pulmonar, 4 a insuficiência renal, 2 a colagenoses e 2 a abscesso sub-frênico. Os demais 40 casos foram ocasionados por neoplasias. Dessas 40 casos, 34 forma devidos a neoplasias epiteliais, onde 14 eram carcinoma brônquico, 10 carcinoma de mama, 4 tumor primitivo desconhecido, 2 carcinoma gástrico, 2 carcinoma de ovário, 1 carcinoma de pâncreas e 1 carcinoma de reto, e 6 foram devidos a neoplasis não epiteliais. O CEA sendo um teste relativamente novo nos derrames pleurais, procurou-se estabelecer com exatidão seus características operacionais: Especificidade, Sensibilidade. Índice de falsos positivos, Índice de falsos negativos, Valos crítico discriminativo, Valor preditivo do resultado positivo e Valor preditivo do resultado negativo. Foi escolhido arbitrariamente, após análise dos resultados, como valor crítico discriminativo para o CEA, o nível de 8,0 ng/ml. Acima deste valor encontraram-se 61,8% dos derrames pleurais causados pelas neoplasias epiteliais. Apenas dois casos (3%) dos derrames pleurais não neoplásicos apresentaram níveis acima deste valor crítico discriminativo: ambos eram devidos à empiema pleural pós-pneumônico. As neoplasias não epiteliais não atingiram o nível escolhido como valor crítico discriminativo, devido a uma característica própria de não secretarem, ou secretarem o CEA em pequena quantidade. O rendimento (sensibilidade) da citopatologia nas neoplasias foi de 75% havendo ocorrido 25% de falsos negativos; a especificidade foi 100%, não tendo ocorrido falsos positivos. O uso combinado da citopatologia e do CEA apresentou uma especificidade de 97% e uma sensibilidade de 82,5%; havendo sobre a citopatologia isolada um ganho na sensibilidade de 75% para 82,5% e sobre o uso isolado do CEA um ganho de 60 para 82,5% na sensibilidade. Conclui-se, pois, pela vantagem de se dosar o CEA nos casos com citopatologia negativa, usando-se o nível de 8,0 ng/ml como valor crítico discriminativo, entre os derrames pleurais neoplásicos e os com etiologia benigna.

La pathologie pleurale est fréquente dans la pratique médicale. Dans certaines séries, une effusion pleurale est retrouvée chez 10 % des patients hospitalisés en médecine interne. Les épanchements pleuraux peuvent refléter tant une pathologie pleurale princeps que les manifestations dun grand nombre de pathologies pulmonaires et extra-thoraciques. La recherche étiologique de ces pleurésies impose un diagnostic différentiel vaste sous-tendu par des processus physiopathologiques très différents. En particulier, il est de première importance didentifier une pathologie pleurale maligne eu égard à sa prise en charge spécifique et à son pronostic extrêmement réservé. Comme nous lavons rappelé dans une revue de littérature explicitant lexploration pleurale actuellement admise, limagerie conventionnelle ne présente pas de critère spécifique pour le diagnostic différentiel bénin vs malin dune pathologie pleurale. De même, la rentabilité de la thoracocentèse et de la biopsie pleurale percutanée demeure relativement faible et justifie fréquemment le recours à la thoracoscopie médicale. Dans notre travail, nous avons poursuivi trois objectifs. Notre premier objectif a été dévaluer lintérêt de la tomographie à émission de positrons (TEP) utilisant pour traceur le 18F-fluorodéoxyglucose (18FDG) dans le diagnostic étiologique de la pathologie pleurale et, en particulier, dans lidentification des effusions malignes. Dans ce cadre, nous avons aussi évalué la faisabilité dune mesure semi-quatitative de lhyperfixation du 18FDG dans le diagnostic différentiel bénin vs malin dune pleurésie, ainsi que dans la localisation thoracique vs extra-thoracique des pleurésies métastatiques. Nous avons pu établir deux valeurs seuils distinguant ces groupes respectifs. Notre deuxième objectif a été dévaluer la valeur pronostique de lintensité de lhyperfixation pleurale du 18FDG. Nous avons ainsi démontré que la quantification de lhyperfixation du 18FDG au niveau de la pleurésie présentait une valeur pronostique chez des patients présentant une néoplasie pulmonaire non à petites cellules avec pleurésie métastatique. Fort de ces données, nous avons positionné limagerie métabolique dans lapproche diagnostique de la pathologie pleurale et précisé ses indications cliniques. Enfin, notre troisième objectif a été dévaluer la valeur de lanalyse biochimique, en particulier de cytokines ou de facteurs de croissance dans le diagnostic étiologique des épanchements pleuraux. Nous avons étudié lintérêt du dosage pleural de 3 cytokines/facteurs de croissance (Interleukine-6 (IL-6)), Transforming growth factor-β1 (TGF-β1) et Vascular endothial growth factor (VEGF)) dans les pleurésies malignes. Nous avons démontré que, contrairement à lIL-6 et au TGF-β1, seul le VEGF présentait un taux significativement plus élevé dans les pleurésies malignes comparativement aux bénignes. Nous avons montré que le taux de VEGF pleural était corrélé à des marqueurs de lagressivité de la pleurésie (taille de lépanchement, nombre de globules rouges au sein de la pleurésie, taux pleural de glucose et de lactate déshydrogénase (LDH)). Toutefois, malgré ses taux pleuraux accru dans les pleurésies malignes, le dosage du VEGF dans le liquide pleural revêtait une rentabilité diagnostique modeste dans la distinction entre une pleurésie maligne et une bénigne. En outre, nous avons démontré que dans le diagnostic bénin vs malin dune pleurésie, la combinaison des trois critères classiques de Light, définissant un exsudat (rapport des taux pleuraux/sanguins des protéines, des LDH et la valeur absolue du taux de LDH pleuraux supérieur au 2/3 de la norme supérieur), présentait une sensibilité et une rentabilité diagnostiques similaires à celles du VEGF voisine de 60%. En conclusion, limagerie métabolique par TEP est discriminante pour affirmer la malignité dune pathologie pleurale et constitue un facteur pronostique indépendant de survie des patients atteints de pleurésies métastatiques de tumeur pulmonaire non à petite cellule. Dès lors la TEP sintègre dans lalgorithme décisionnel du diagnostic, et de la prise en charge dune pathologie pleurale et permet déviter de recourir systématiquement à une technique dinvestigation pleurale invasive. Quoique significativement plus élevés dans les pleurésies malignes, le taux pleural de VEGF présente un pouvoir discriminant modeste dans le diagnostic différentiel bénin vs malin dune pleurésie exsudative. Toutefois, ces observations aident à la compréhension physiopathologique des pleurésies tumorales et ouvrent la porte à de nouvelles thérapeutiques. Summary: Pleural involvements are common in various respiratory diseases including inflammatory, infectious, occupational or neoplastic pathological entities and pleural thickening and pleurisy are usual radiological presentation. Pleural pathology is found in 10 % of the patients hospitalized in a department of internal medicine. Pleural effusions can be induced both by primary pleural disease and by lung and extra-thoracic pathologies. Finding their etiology imposes a vast and sometimes difficult differential diagnosis as different physiopathological processes may be involved in thickening and effusions. In particular, its of first importance to identify malignant pleural disease in consideration of its specific treatment and its dire prognosis. Here we review the currently accepted pleural diseases investigation methods. There are no specific diagnosis criteria for malignancy with conventional pleural imaging by radiology, ultrasound, scanning and nuclear magnetic resonance. The analysis of chemistry, bacteriology and cytology of pleural fluid obtained by thoracocentesis makes a significant contribution to the diagnostic approach even though its diagnostic sensitivity does not exceed 62 %. Similarly, although allowing tissue examination, the sensitivity of closed-needle pleural biopsies does not exceed 51 %. Therefore the invasive thoracoscopy is often justified to find out the accurate diagnosis of pleural diseases, achieving a diagnostic sensitivity greater than 95%. Our goals in this thesis were threefold. Our first objective was to study the accuracy of positron emission tomography (TEP) using the 18F-fluorodeoxyglucose (18FDG) to distinguish between benign and malignant disease in exudative lymphocytic pleural effusions and pleural thickening. We evaluated the diagnostic performance of 18FDG TEP imaging with semi-quantitative analysis for differentiating benign from malignant pleural effusions and for guiding the search for the primary tumor (extra-thoracic vs thoracic location) of pleural metastases. We established two threshold values distinguishing benign from malignant pleural lesions on the one hand and extra-thoracic from thoracic malignant pleurisies on the other hand. Our second objective was to estimate the value of the pleural 18FDG uptake intensity as an independent survival prognosis factor in non small cell lung cancer with pleural extension (T4 NSCLC). We showed an inverse relationship between survival and pleural metabolic activity while there was no relationship between survival and the primary tumor metabolic activity. Finally, our third objective was to assess the value of biochemical analysis and in particular the value of cytokine (IL-6) and growth factors ((TGF-ß 1, VEGF) in differentiating benign from malignant pleural effusions. No significant difference was found between malignant and benign effusions with respect to IL-6 and TGF- pleural levels. In contrast to IL-6 and TGF-pleural VEGF concentrations were significantly higher in malignant than in benign effusions. Furthermore VEGF levels correlated with the effusion volume, pleural LDH and glucose levels and red cell counts. Nevertheless, although being greater in malignant pleural effusions, pleural VEGF levels are of a rather limited clinical interest in distinguishing between malignant and benign pleural effusions. VEGF levels did not perform better than the use the 3 combined Lights criteria in this attempt with a quite similar sensitivity around 60%. In conclusion, the metabolic imaging by TEP is an accurate method for differentiating benign from malignant pleural diseases and the intensity of the pleural 18FDG uptake seems to be an independent survival prognostic factor in non small cell lung cancer with pleural malignant effusion. Our results suggest TEP could be integrated in the investigation algorithm of pleural diseases and facilitate decision-making as to when begin invasive procedures. Raised pleural VEGF levels in malignant effusions are related to the aggressiveness of the tumors and, although of limited diagnostic value, should prompt the evaluation in the near future of new treatment strategy using anti-VEGF.

Objetivos:Analizar la respuesta del sistema de la fibrinolisis a los mediadores de inflamación en los derrames pleurales paraneumónicos.Métodos:Se analizan 100 pacientes: 25 pacientes con derrame pleural paraneumónico complicado, 22 derrames tuberculosos, 28 derrames neoplásicos, y 25 derrames trasudados. Se analizan los mediadores de inflamación (IL-8, TNF y elastasa polimorfonuclear) y parámetros del sistema de la fibrinolisis (activador tisular del plasminogeno, urocinasa activadore del plasminógeno, plasminógeno, inhibidor del activador tisular del plasminogeno tipo1 Ag, inhibidor del activador tisular del plasminogeno tipo2 Ag, actividad del inhibidor del activador tisular del plasminogeno tipo1 y D-dímero. El test de Wilcoxon establece las diferencias entre los valores pleurales y plasmáticos y el test de correlación de Pearson las asociaciones entre los parámetros inflamatorios y del sistema de la fibrinolisis.Resultados:Existen diferencias entre los valores pleurales y plasmáticos . Los derrames tuberculosos y los paraneumónicos tienen cifras más elevadas de los PAIs en líquido pleural mientras que los paraneumónicos tienen las cifras más bajas de t-PA en líquido pleural. Los PAIs se asocian con la IL-8, TNF y elastasa polimorfonuclear cuando se analizan todos los derrames pleurales exudados, y esta asociación se mantiene entre TNF y PAI 1, y elastasa y PAI 2 en los derrames pleurales infecciosos. El t-PA se asocia de forma negativa con la elastasa y la IL-8 en los derrames pleurales exudados y esta asociación se hace más intensa en los derrames pleurales paraneumónicos complicados.Conclusión:El bloqueo en la degradación de la fibrina está asociado tanto a mayores niveles de los PAIs como a niveles más disminuidos de t-PA, que a su vez estarían modulados por mediadores de la inflamción. / Background: The response of the fibrinolytic system to inflammatory mediators is not evaluated in complicated parapneumonic pleural effusions. Methods: We prospectively analyze 100 patients: 25 complicated parapneumonic effusions, 22 tuberculous, 28 malignancy and 25 transudates. Inflammatory mediators: TNF-µ, IL-8 and polymorphonuclear elastase were measured in serum and pleural fluid. Fibrinolytic system parameters: plasminogen, t-PA and u-PA, PAI 1 Ag, PAI 2 Ag and PAI 1 Act were quantified in plasma and pleural fluid. The Wilcoxon signed-rank test were used to compare plasmatic vs pleural values and to compare pleural values according to the etiology of the fluid. The Pearson correlation coefficient was used to assess the relationship between fibrinolytic and inflammatory markers in pleural fluid.Results: Significant differences were found between pleural and plasmatic fibrinolytic system values. Exudates had higher pleural fibrinolytic system values than trasudates. Among exudates, tuberculous and complicated parapneumonic pleural effusions had higher pleural PAIs level than malignancy, whereas t-PA was lowest in complicated parapneumonic pleural effusions. PAIs associated with TNF-µ, IL-8 and polymorphonuclear elastase when all exudative effusions were analyzed but the association was not mantained in complicated parapneumonic effusion. The negative association between t-PA with IL-8 and polymorphonuclear elastase in exudative effusions was stronger in complicated parapneumonic effusions.Conclusions: The blockage of the fibrin clearance in complicated parapneumonic effusions is associated to both enhanced levels of PAIs and depressed levels of t-PA. Pleural t-PA is down regulated by IL-8 and polymorphonuclear elastase.