Th.--Pharm.--Paris 5, 1984. N°: 107.

Th.--Pharm.--Paris 5, 1977. N°: 339.

C’est à partir de l’idée des «paradigmes» en psychiatrie, formulée par le psychiatre G. Lantéri-Laura, que nous proposons la thèse du paradigme actuel de la psychiatrie, celui qui prédominerait dans la nosologie, la clinique, l’épidémiologie, la théorie et les traitements du champ psy. Suivant la thèse et la présentation de Lantéri-Laura des trois premiers paradigmes qu’il identifie, nous formulons, par hypothèse, l’existence d’un «Quatrième paradigme», qui est tributaire de l’apparition du premier médicament psychotrope, de la psychopharmacologie et de ce que nous appelons le «dispositif pharmaceutique». Ces nouveaux éléments et dispositifs auront des conséquences dans la clinique et le diagnostic, et dans la nosologie et la critériologie actuelles de tout le champ de la psychopathologie. Même si un champ du savoir psychiatrique préexiste à ce dispositif, c’est ce dernier qui va faire basculer ce champ, le transformer, redessiner ses contours et déclencher la rupture avec les éléments établis précédemment par la psychiatrie classique et la psychanalyse. Ce remaniement produira de nouvelles conceptions des «troubles»: il s’agit de ce que nous dénommerons des «troubles pharmaco-modifiés» et des «troubles pharmaco-déduits» ou «nouveaux syndromes». En outre, ces dispositifs modifieront à tout jamais la manière dont on conçoit les psychothérapies et les divers traitements inclus dans la praxis du champ «psy». Le dispositif pharmaceutique et la brèche ouverte par le médicament vont aussi remanier et permettre la parution de nouvelles formes des psychothérapies. L’incidence de la médecine des preuves sur la psychothérapie et la naissance depuis une vingtaine d’années des thérapies appuyées sur des épreuves empiriques (majoritairement thérapies cognitivo-comportementales), auront comme conséquence l’entrée d’un courant de pensée psychothérapeutique propre au Quatrième paradigme. / According to the idea of Ŗparadigmsŗ in psychiatry, formulated by psychiatrist G. Lantéri-Laura we propose the thesis of the current Ŗparadigmŗ of psychiatry, which predominates in the nosology, the clinics, the epidemiology, the theory and the treatments of the psychological field. Following the thesis and the presentation of Lantéri-Laura of the first three paradigms he identifies, we formulate, by hypothesis, the existence of a ŖFourth paradigmŗ, which is a result of the appearance of the first psychotropic drug, of psychopharmacology and of what we call the Ŗpharmaceutical apparatus.ŗ These new components and devices will have consequences in the clinical diagnosis, the nosology and the current criteria in all the field of psychopathology. Even if a field of psychiatric knowledge pre-exists this apparatus, it is the latter that will shake up this field, transform it, reshape its contours and trigger the rupture with the elements previously established by classical psychiatry and psychoanalysis. This overhaul will produce new types of Ŗdisordersŗ: this is what we will call Ŗpharmaco-modified disordersŗ and Ŗpharmaco-derived disordersŗ or Ŗnew syndromesŗ. Moreover, these apparatuses will change forever how one conceives psychotherapy and the various treatments included in the praxis of the psychological field. The Ŗpharmaceutical apparatusŗ and the breach opened by the drug will also redesign and allow the emergence of new forms of psychotherapy. The incidence of evidence-based medicine on psychotherapy and the rise in the last twenty years of empirically supported therapy (mainly cognitive behavior therapies) will result in the entry of a school of psychotherapeutic thought that belongs to the ŖFourth paradigm

La présente thèse considère la psychopharmacologie d'un point de vue philosophique. L'auteur commence par donner une définition formelle de la discipline basée sur la façon dont les psychopharmacologues voient leur discipline. La psychopharmacologie est l'étude scientifique de l'effet (d'interaction) des drogues, tel que la science peut le connaître, sur le psychisme et le comportement de l'organisme. Suivent une description des sous-disciplines de la psychopharmacologie et un bref examen d'autres opinions sur la discipline. L'auteur étudie ensuite le but de la psychopharmacologie. Celle-ci est une science appliquée, comme la médecine expérimentale dont elle est une sous-spécialité, par le biais de la psychiatrie, et elle vise à donner, par l'étude scientifique des effets de drogues, une meilleure compréhension des fondements neurophysiologiques du psychisme et du comportement, normal et anormal, de l'homme, afin de mener, plus ou moins directement, à une plus grande efficacité thérapeutique, notamment en ce qui a trait aux maladies mentales et à la toxicomanie. L'auteur soutient aussi que le but de la discipline doit être pratique plutôt que purement spéculatif. Troisièmement, l'auteur évalue la discipline par rapport à son but. Puisque le psychopharmacologue n'étudie que les fondements neurophysiologiques du psychisme et qu'il tend à considérer le comportement en négligeant ses assises psychiques et à s'appuyer de façon importante sur la recherche animale, il envisage l'homme en tant que connaissable au moyen des sciences de la nature et méconnaît ainsi son psychisme, ce qui a des répercussions importantes en thérapeutique. En outre, les attitudes associées à la recherche en psychopharmacologie et, plus généralement, en psychologie contribuent à accentuer ce peu d'importance accordé au psychisme. Bref, une orientation thérapeutique strictement psychopharmacologique permet peut-être de « guérir » des molécules et des comportements désordonnés, mais elle ne réussit pas à rejoindre le psychisme de l'homme, surtout au niveau spécifique de la raison, et il faut donc la tenir pour une dimension utile — voire nécessaire, bien qu'en elle-même insuffisante — dans le cadre d'une orientation thérapeutique plus vaste. Enfin, l'auteur attribue à une façon de penser erronée en psychologie la tendance à voir la nature humaine à la lumière de connaissances d'ordre strictement psychopharmacologique et il insiste sur l'importance d'un contexte plus réaliste dans lequel intégrer les résultats de la recherche en psychopharmacologie.

Dans son analyse de la démarche de socialisation des enfants, Émile Durkheim met en garde contre « toute action positive destinée à imprimer une orientation déterminée à l’esprit de la jeunesse ». Notre thèse explore les déclinaisons contemporaines de ces « actions positives » qui émanent de l’État et de différents éléments de la société, et qui, en modifiant le fonctionnement cérébral, entendent orienter le comportement d’enfants non malades vers davantage d’attention et moins d’impulsivité. Cette orientation recouvre un enjeu politique : la réduction des inégalités dans les capacités cérébrales, qui tendent à devenir des inégalités majeures dans la société de performance contemporaine. Notre objet de recherche est constitué par les nouveaux pouvoirs exercés par les adultes sur les enfants, au moyen de techniques biomédicales nouvelles, en particulier par des substances chimiques : les médicaments psychostimulants. Les moyens biomédicaux s’exercent directement sur le fonctionnement cérébral, de manière intrusive, sans la médiation du langage et de la communication, et posent de ce fait des nouvelles questions liées à leur puissance d’action. Ce travail se donne pour objectif de contribuer à une théorie de la justice cognitive pour les enfants. Les nouvelles significations des inégalités d’attention dans les apprentissages, les enjeux sociaux de ces inégalités dans une société de performance et les nouvelles possibilités d’intervention biomédicales sur le fonctionnement cérébral des enfants convergent vers de nouvelles formes dans l’économie psychique des enfants. Il semble possible d’interpréter ces nouvelles forces à l’œuvre comme s’inspirant d’un principe de justice. Le débat autour d’une justice cognitive reflète alors le caractère ressenti comme insupportable socialement des inégalités d’attention et le caractère ressenti comme inévitable de la réponse pharmacologique qui lui est associée. Le recours à la théorie d’une justice cognitive implique, pour l’analyse des pratiques de prescription massives de Ritaline, de se situer au-delà du paradigme habituel de contrôle social et de contrôle des comportements par la médicalisation de la société. / The analysis of children’s socialization process made by Emile Durkheim warns us against any actions intended to have an impact on the orientation of the young spirits. Our thesis explores the contemporary range of these positive actions issued from the state as well as from different parts of society. Those ones, by modifying the proper cerebral functioning, are guiding the behaviour of non-ill toward more attention and less impulsivness. This subject has a significant political concern: the reduction of cerebral inequal capacities which tend to become more and more important in our contemporary performance oriented society. Our research investigates new powers exerciced by adults on children, through the use of modern biomedical techniques, and particuly through psychostimulant pharmaceuticals. Biomedical tools directly reach the functioning brain, in an intrusive way, without the intermediate of either language or communication, which therefore arises new questions about their power of action. The aim of this study is to contribute to a theory of a cognitive justice for children. The new meanings of the inequalities of focus in learning, the social issues of these inequalities in a performance society and the new possibilities of biomedical intervention on the functioning brain converge towards new forms in psychic economy of children. It seems possible to interpret those new forces in action through a principle of justice. The debate around a cognitive justice reflects the unbearable social aspect of the disparities in attention capacity and the hypothetically unavoidable pharmacological answers associated to it. The solution of the theory of cognitive justice involves, for the pratical analysis of the massive instruction of Ritaline, to be situated beyond the usual paradigm of social control and behavioural control through society’s medicalization.

Ce mémoire a pour objectif d'étudier de façon exploratoire l'évolution des stratégies d'adaptation lors d'un traitement psychopharmacologique pour le trouble panique avec agoraphobie (TPA). Pour ce faire, 10 participants présentant un diagnostic de TPA reçoivent une thérapie cognitivo- comportementale combinée a la prise de paroxétine pendant 15 semaines. A cinq reprises, ils complètent des questionnaires d'auto-évaluation dont deux questionnaires évaluant la nature et la fréquence des stratégies d'adaptation. Les résultats révèlent, parallèlement à l'amélioration thérapeutique, une augmentation significative de la fréquence d'utilisation des stratégies résolution de problème planifiée et distanciation et une baisse significative de la stratégie évitement à travers le temps. Toutefois, aucune corrélation significative n'a été établie entre le changement thérapeutique et le changement dans les stratégies. Des études ultérieures permettraient de savoir jusqu'où il est important d'évaluer les stratégies d'adaptation lors d'un traitement psychopharmacologique du TPA et si elles jouent un rôle dans le mécanisme thérapeutique ou comme indice d'amélioration clinique.

L’innovation thérapeutique est limitée en psychiatrie. De nombreux médicaments sélectionnés sur la base de résultats encourageants dans les essais chez l’animal se révèlent décevants lors des essais cliniques. La validité limitée des modèles animaux, et leur utilisation pour tenter de mimer des pathologies définies de façon catégorielle sur la base de regroupement de symptômes de surface sans lien clair avec les processus cérébraux, les mécanismes biologiques ou la génétique, participent à ces difficultés. Une branche des neurosciences cognitives, l’étude de l’apprentissage par renforcement, associée à l’utilisation d’interventions pharmacologiques ciblées chez le sujet malade ou le sujet sain, représente une opportunité de mieux caractériser les processus cérébraux sous-tendant certaines dimensions cardinales des pathologies psychiatriques. Nous illustrons l’utilisation de l’étude de l’apprentissage par renforcement avec intervention pharmacologique dans deux études expérimentales. La première cherche à caractériser l’effet de l’aripiprazole, un antipsychotique atypique, chez des patients atteints du syndrome Gilles de la Tourette, en utilisant une tâche d’apprentissage contrefactuel, évaluant la capacité à apprendre non seulement des conséquences de ses actions, mais également des conséquences hypothétiques d’actions alternatives possibles. La seconde étude, randomisée contrôlée et en double aveugle, étudie l’effet de deux classes différentes d’antidépresseurs, l’escitalopram et l’agomélatine, chez le sujet sain. L’effet de leur administration est évalué à court terme (3 jours) et à long terme (8 semaines) dans deux tâches probabilistes de sélection de stimulus, l’une simple, l’autre avec renversements occasionnels. L’utilisation de cette approche pourrait participer à la définition d’endophénotypes et, en collaboration avec la recherche préclinique, aider à la création de nouveaux modèles animaux pour en améliorer la valeur prédictive. / Successful new drug development has declined in psychiatry in the last decades. This is in part the resut of a high failure rate in translating positive preclinical efficacy results to positive clinical trials. Limitations in the validity of animal models and shortcomings in the usefullnes of the current categorical diagnostic system. Cognitive neurosciences and particularly reinforcement learning and its computational analysis might provide biomarkers required to develop new ways of classifying mental disorders on the basis of both observable behaviour and neurobiological measues. Used in conjunction with pharmacological challenges, it may bring new insights into the physiopahtology and brain mechanisms underlying psychiatric disorders. It may also help design new animal models with imporved predictive validity for the develoment of medications relying on innovative mechanisms of action. We illustrate the use of reinforcement learning and pharmacological challenge in two experimental studies. In the first experiment, we administered a reinforcement learning task that involves both direct learning from obtained outcomes and indirect learning from forgone outcomes to two groups of Gilles de la Tourette patients, one receiving aripiprazole, one unmedicated and to a group of healty subjects. In the second experiment, we administered two probabilistic stimulus selection learning tasks (one simple, one with occasional reversals) to healthy subjects randomly and blindly allocated to either escitalopram, a typical serotonin reuptake inhibitor, agomelatine, an antidepressant with a different mechanism of action, or placebo. The experiment compard the effect of these two classes of antidepressants to placebo after both short term (3 days) and long term (8 weeks) treatment. These experiments bring insights into the understanding of the clinical condition studied, and the effects of the drugs tested. Implications of this approach for the translational approach to drug development is discussed.

La prescription médicamenteuse est l'un des principaux outils thérapeutiques utilisé par le médecin. Si la médecine somatique décline sa clinique selon l'enchaînement symptômes- diagnostic-traitement, la psychiatrie se démarque d'une telle linéarité. En effet, bien qu'elle se soit calquée sur le modèle médical depuis la découverte des psychotropes en 1952, elle relève d'une clinique spécifique : en psychiatrie, d'une part le symptôme constitue une adresse à l'Autre, il contient donc une dimension relationnelle essentielle, d'autre part, le soin psychique implique une participation active du sujet, toute thérapie étant aussi auto-thérapie. La neuropharmacologie, en plein essor depuis 1952, propose un schéma thérapeutique se voulant plus scientifique car de plus en plus éloigné de la psychopathologie clinique. Le psychiatre est alors convoqué en tant que technicien de la prescription de psychotropes, le médicament se suffisant à lui-même d'un point de vue thérapeutique. Face à une telle évolution de la psychiatrie, comment préserver un abord clinique ?Notre pratique esquisse la possibilité de dégager l'acte de prescrire d'une technicité exclusive. En effet, sous certaines conditions, la prescription de psychotropes constitue un acte psychothérapeutique à part entière. Pour cheminer dans notre réflexion, nous sommes passés par le paradigme du pharmakon afin de complexifier la question du prescrire. La clinique suggère une possible alliance entre parole et médicament. Prescrire dans la parole, au-delà de la molécule, consiste à qualifier la substance par la parole, de façon à ce qu'elle devienne un médicament spécifique de la rencontre clinique. La molécule, guidée par la magie des mots, sera plus efficace. L'acte de prescrire se conçoit donc comme une création à deux, à réinventer à chaque nouvelle rencontre, le moment de la prescription relevant d'un cheminement intime du côté du clinicien. Ainsi, loin de s'exclure mutuellement, psychothérapie analytique et pharmacothérapie ont tout intérêt à croiser leurs regards sur la question du prescrire. Penser conjointement effet pharmacologique et relation clinique permet au clinicien de s'engager dans une authentique rencontre humaine avec le patient. La psychopathologie s'ouvrira, peut-être, sur de nouvelles perspectives thérapeutiques.

La prescription médicamenteuse est l’un des principaux outils thérapeutiques utilisé par le médecin. Si la médecine somatique décline sa clinique selon l’enchaînement symptômes- diagnostic-traitement, la psychiatrie se démarque d’une telle linéarité. En effet, bien qu’elle se soit calquée sur le modèle médical depuis la découverte des psychotropes en 1952, elle relève d’une clinique spécifique : en psychiatrie, d’une part le symptôme constitue une adresse à l’Autre, il contient donc une dimension relationnelle essentielle, d’autre part, le soin psychique implique une participation active du sujet, toute thérapie étant aussi auto-thérapie. La neuropharmacologie, en plein essor depuis 1952, propose un schéma thérapeutique se voulant plus scientifique car de plus en plus éloigné de la psychopathologie clinique. Le psychiatre est alors convoqué en tant que technicien de la prescription de psychotropes, le médicament se suffisant à lui-même d’un point de vue thérapeutique. Face à une telle évolution de la psychiatrie, comment préserver un abord clinique ?Notre pratique esquisse la possibilité de dégager l’acte de prescrire d’une technicité exclusive. En effet, sous certaines conditions, la prescription de psychotropes constitue un acte psychothérapeutique à part entière. Pour cheminer dans notre réflexion, nous sommes passés par le paradigme du pharmakon afin de complexifier la question du prescrire. La clinique suggère une possible alliance entre parole et médicament. Prescrire dans la parole, au-delà de la molécule, consiste à qualifier la substance par la parole, de façon à ce qu’elle devienne un médicament spécifique de la rencontre clinique. La molécule, guidée par la magie des mots, sera plus efficace. L’acte de prescrire se conçoit donc comme une création à deux, à réinventer à chaque nouvelle rencontre, le moment de la prescription relevant d’un cheminement intime du côté du clinicien. Ainsi, loin de s’exclure mutuellement, psychothérapie analytique et pharmacothérapie ont tout intérêt à croiser leurs regards sur la question du prescrire. Penser conjointement effet pharmacologique et relation clinique permet au clinicien de s’engager dans une authentique rencontre humaine avec le patient. La psychopathologie s’ouvrira, peut-être, sur de nouvelles perspectives thérapeutiques. / Prescribing medication is one of the main therapeutic tools used by physicians. If somatic medicine clinically acts according to a 'symptom-diagnosis-treatment' model, psychiatry does not follow this linear pathway. Although it has copied the medical model since the discoveryof psychoactive drugs in 1952, it possesses a specific clinical approach. First of all, in psychiatric care, the symptom is an address to the Other, it contains an essential social dimension. Moreover, it implies the subject's active participation, each therapy also being a self-therapy. Neuropharmacology, in full expansion since 1952, has taken a therapeutic scheme aiming at more scientificity by moving away from clinical psychopathology. Hence psychiatrists are seen as technicians of psychoactive drugs prescription, drugs being considered as self sufficient therapeuticaly. With regard to this evolution in psychiatric care, how can a clinical approach be maintained ? In practice, the act of prescribing can free itself from being exclusively technical. Prescribing psychoactive drugs can indeed, under certain conditions, be a true psychotherapeutic act. To guide us through this reflection, we used the pharmakon paradigm to make the issue of prescribing more complex. Clinical practice suggests a possible alliance between patients'words and medication. Beyond molecular action, prescribing through talking qualifies the substance by words, so it becomes a clinical-interaction-specific drug. The molecule, guided by the magic of words, will be more efficient. The act of prescribing is thus conceived as a creation made possible by two people, that must be reinvented at each encounter. The moment for prescribing is rather the fruit of the clinician intimate decision process. Thus, far from excluding each other, analytical therapy and pharmacotherapy would gain much from sharing their views on the issue of prescribing. Integrating both the pharmacological effect and the clinical interaction would allow clinicians to engage in an authentic human encounter with patients. Psychopathology may then open up to new therapeutic perspectives.