Ce mémoire se veut une cartographie et une typologie des mécanismes exigeant plus de 50 % + 1 des voix exprimées pour rendre une décision effective. Nous tenterons ainsi de trier et d’éclaircir ce que certains appellent majorité qualifiée, super majorité, majorité renforcée ou majorité exceptionnelle et surtout de distinguer les contextes dans lesquels l’usage de ces procédés s’opère. Pourquoi une communauté politique refuse-t-elle de l’idée selon laquelle l'excédant d'une seule voix peut suffire afin de prendre une décision collective? Dans quels contextes ou pour quels types de décisions ces majorités renforcées sont-elles utilisées? Comment définir les conditions ou exigences associées à ces majorités renforcées? Ce sont quelques unes des questions qui traversent cette étude visant à dresser un portrait de la diversité des mécanismes lorsqu’il est question de majorité renforcée. / This dissertation is intended to map and classify the mechanisms that require more than 50% + 1 of the votes cast to make a decision effective. This study seeks to clarify what some have called "super majorities" or “qualified majorities” and distinguish between the different contexts in which these procedures are used. Why does a political community, in some instances, refuse to accept the notion that one extra vote suffices to constitute a collective decision? What types of decisions and which contexts warrant these "super majorities"? What are the conditions or requirements associated to them? These are some of the questions raised in this study, which portrays the diversity of mechanisms related to "super majorities".

La migration d'étudiants se situe au cœur du débat sur l'extension des phénomènes migratoires. Principalement analysé sous l'angle géopolitique (fuites des cerveaux, relations économiques...), ce phénomène répond aussi et avant tout à des choix et des trajectoires individuels liés à des attentes sociales et professionnelles. À partir de ce constat, cette thèse aborde la poursuite d'études post-graduées à l'étranger comme une stratégie de mobilité sociale. L'objectif est d'explorer le vécu des jeunes adultes au cours des études loin du pays d'origine afin de comprendre les décisions à la fin de cette expérience : poursuivre le projet fixé au départ, l'abandonner, le développer ou le changer. L'intérêt porte ainsi sur la transformation interne de l'individu migrant accentuée par la distance physique et sociale vis-à-vis de la société d'origine. La population d'étude visée sont les étudiants d'origine chilienne ou colombienne inscrits en troisième cycle, soit en master 2, soit en doctorat, n'ayant pas la nationalité du pays de résidence. Ils habitent et poursuivent leurs études dans les villes de Paris, New York ou Boston. Sous une approche compréhensive et biographique, le dispositif d'enquête se base principalement sur 63 entretiens individuels effectués entre 2008 et 2011.

Au Canada et au Québec, au cours des années 2000, la migration des travailleurs qualifiés originaires d’Amérique du Sud a connu une croissance très rapide. Pourtant, ce flux migratoire et sa composante féminine ne semblent pas avoir fait l’objet d’une lecture sociologique. Ce travail vise à combler quelques lacunes dans ce domaine des connaissances, en examinant le processus d’intégration économique d’immigrantes d’origine sud-américaine arrivées durant cette décennie. L’étude comprend l’analyse de 16 cas de femmes originaires de divers pays d’Amérique du Sud qui ont un diplôme universitaire ou l’équivalent, qui avaient déjà une expérience de travail dans leur pays d’origine et qui possèdent une bonne maîtrise de la langue française. Les questions qui guident cette recherche dépassent l’aspect statistique ou sociodémographique d’un groupe non étudié dans le contexte canadien. Le but principal de ce mémoire consiste à examiner l’importance d’une variété de ressources culturelles et symboliques qui sont déployées tout au long du processus d’intégration socioéconomique par des immigrantes sud-américaines de la catégorie des « travailleurs qualifiés » dans le contexte montréalais. Dans ce but, l’étude analyse comment les ressources acquises dans la société d’origine ont des impacts sur le parcours professionnel de ces femmes, en leur permettant de définir des stratégies d’intégration sur le marché du travail dans la société réceptrice. L’analyse se déploie à partir de la problématisation des facteurs construits socioculturellement comme catégories de structuration et de hiérarchisation qui, selon le contexte, définissent la position sociale et qui, à travers l’expérience, expliquent la position situationnelle des immigrantes sud-américaines. L’accès, l’utilisation et la mobilisation des ressources pour définir des stratégies d’intégration socioprofessionnelle sont analysés à partir de quatre axes : l’expérience, la dimension intersubjective, le contexte institutionnel et organisationnel, et finalement, la dimension représentationnelle. / During the beginning of the 21st century the migration of skilled workers from South America to Canada and Quebec has grown very fast. However, this migration and its female component do not appear to have been the subject of a sociological reading. This work aims to fill some gaps in this subject by examining the process of economic integration of South American female immigrants who have arrived in Canada in this last decade. The study includes the analysis of 16 cases of women from various South American countries, specifically women who have a university degree or equivalent, who have working experience in their country of origin and who have a good knowledge of French. The questions guiding this research go beyond the statistical or socio-demographics analysis of a group not studied before in the Canadian context. The central aim of this work is to examine the importance of a range of cultural and symbolic resources that are deployed in the process of the socio-economic integration of South American female immigrants in Montreal who arrived into the category of "skilled workers.” With this aim, the study analyzes how the cultural and symbolic resources acquired in the society of origin can affect the success of these women by allowing them to define strategies of labour market integration in the receiving society. In considering the original and host societies as the social referents, this study offers an understanding of the importance of both the context and the personal experience that will impact directly on the career paths of female skilled immigrants in the post-migratory context. The analysis extends from the study of factors constructed as socio-cultural and hierarchical categories which, depending on the context, defines the social position and through experience, defines the situational position of immigrants. The access, use and mobilization of resources to develop strategies of socio-professional integration are analyzed from four axes : the experiential, the inter-subjective, the organizational and the representational dimensions.

Au Canada et au Québec, au cours des années 2000, la migration des travailleurs qualifiés originaires d’Amérique du Sud a connu une croissance très rapide. Pourtant, ce flux migratoire et sa composante féminine ne semblent pas avoir fait l’objet d’une lecture sociologique. Ce travail vise à combler quelques lacunes dans ce domaine des connaissances, en examinant le processus d’intégration économique d’immigrantes d’origine sud-américaine arrivées durant cette décennie. L’étude comprend l’analyse de 16 cas de femmes originaires de divers pays d’Amérique du Sud qui ont un diplôme universitaire ou l’équivalent, qui avaient déjà une expérience de travail dans leur pays d’origine et qui possèdent une bonne maîtrise de la langue française. Les questions qui guident cette recherche dépassent l’aspect statistique ou sociodémographique d’un groupe non étudié dans le contexte canadien. Le but principal de ce mémoire consiste à examiner l’importance d’une variété de ressources culturelles et symboliques qui sont déployées tout au long du processus d’intégration socioéconomique par des immigrantes sud-américaines de la catégorie des « travailleurs qualifiés » dans le contexte montréalais. Dans ce but, l’étude analyse comment les ressources acquises dans la société d’origine ont des impacts sur le parcours professionnel de ces femmes, en leur permettant de définir des stratégies d’intégration sur le marché du travail dans la société réceptrice. L’analyse se déploie à partir de la problématisation des facteurs construits socioculturellement comme catégories de structuration et de hiérarchisation qui, selon le contexte, définissent la position sociale et qui, à travers l’expérience, expliquent la position situationnelle des immigrantes sud-américaines. L’accès, l’utilisation et la mobilisation des ressources pour définir des stratégies d’intégration socioprofessionnelle sont analysés à partir de quatre axes : l’expérience, la dimension intersubjective, le contexte institutionnel et organisationnel, et finalement, la dimension représentationnelle. / During the beginning of the 21st century the migration of skilled workers from South America to Canada and Quebec has grown very fast. However, this migration and its female component do not appear to have been the subject of a sociological reading. This work aims to fill some gaps in this subject by examining the process of economic integration of South American female immigrants who have arrived in Canada in this last decade. The study includes the analysis of 16 cases of women from various South American countries, specifically women who have a university degree or equivalent, who have working experience in their country of origin and who have a good knowledge of French. The questions guiding this research go beyond the statistical or socio-demographics analysis of a group not studied before in the Canadian context. The central aim of this work is to examine the importance of a range of cultural and symbolic resources that are deployed in the process of the socio-economic integration of South American female immigrants in Montreal who arrived into the category of "skilled workers.” With this aim, the study analyzes how the cultural and symbolic resources acquired in the society of origin can affect the success of these women by allowing them to define strategies of labour market integration in the receiving society. In considering the original and host societies as the social referents, this study offers an understanding of the importance of both the context and the personal experience that will impact directly on the career paths of female skilled immigrants in the post-migratory context. The analysis extends from the study of factors constructed as socio-cultural and hierarchical categories which, depending on the context, defines the social position and through experience, defines the situational position of immigrants. The access, use and mobilization of resources to develop strategies of socio-professional integration are analyzed from four axes : the experiential, the inter-subjective, the organizational and the representational dimensions.

Le thème de nos recherches a trait à la capacité / l’incapacité en droit civil, plus particulièrement les régimes dit « d’incapacité » que sont la minorité et les régimes d’incapacité juridique d’exercice devenus le régime de protection des personnes majeures vulnérables. Nos travaux n’ont pas concerné l’incidence de l’incapacité en droit pénal, ni en droit civil de la responsabilité, ni les législations en matière de protection des personnes malades mentales. Notre objectif est de démontrer qu’ensuite de la distinction traditionnelle entre capacité de jouissance (ou personnalité) – dont dispose tout être humain – et capacité d’exercice (ou capacité juridique au sens strict) – laquelle peut connaître des restrictions –, le droit belge voit évoluer ce dernier concept de capacité ou d’incapacité d’exercice vers une notion de capacité de discernement, plus attachée à la recherche d’un tel discernement dans le chef de chaque personne dite « incapable » ou « vulnérable », à repérer si cette personne dispose d’un consentement libre et éclairé, parfois renforcé, à vérifier au-delà de son statut d’incapacité civile, si cette personne réputée vulnérable consent (ou a consenti) valablement à l’accomplissement d’un acte juridique eu égard à son aptitude en fait et non seulement en droit.Dans une première partie de notre étude, nous avons tout d’abord procédé à une évocation du concept de capacité ou d’incapacité, à travers l’histoire, du droit romain au Code civil de 1804 et du début du XXème siècle, aux fins de décliner l’incapacité civile autour de trois autres notions qui sont à sa base, à savoir la puissance (de celui qui administre la personne et les biens de l’incapable), la protection (que doit conférer à l’incapable celui qui « gère » ce dernier, eu égard à sa vulnérabilité) et l’autonomie (que le droit reconnaît tout de même à des degrés divers suivant les époques, à la personne incapable). Nous avons ainsi poursuivi les réflexions du Professeur Alain-Charles Van Gysel sur ces trois fondements de l’incapacité quant au statut des mineurs, pour l’étendre et en faire la démonstration en présence de toutes personnes considérées comme incapables aux différentes époques.Dans une deuxième partie de notre étude, l’on constate qu’à partir de la seconde moitié du XXème siècle, le droit belge ne connaît plus que des situations d’incapacités dites subjectives, liées en réalité à une inaptitude réelle de la personne, soit liée à l’âge ou la maturité (la minorité), soit à un état de santé physique ou plus souvent mentale déficient (les personnes majeures vulnérables). Une loi du 17 mars 2013 réformant les régimes d’incapacité et instaurant un statut de protection conforme à la dignité humaine, a foncièrement changé le paradigme de l’incapacité juridique pour respecter les principes de nécessité, de subsidiarité, de proportionnalité et de personnalisation issus du droit international (Convention de l’ONU du 13 décembre 2006 sur les droits des personnes handicapées, Recommandation du Comité des ministres du Conseil de l’Europe du 23 février 1999 concernant la protection juridique des personnes incapables et celle du 9 décembre 2009 concernant les procurations permanentes et les directives anticipées ayant trait à l’incapacité). L’idée est à présent que chaque personne majeure considérée comme vulnérable doit recevoir un régime de protection « sur mesure », adapté à son état de santé déficient, à son handicap. Ce faisant, la loi oblige, à tout stade de la protection (au niveau procédural puis tout au long de la vie de la personne majeure vulnérable) à prendre en compte son « aptitude de la volonté », son discernement suffisant ou non. L’innovation majeure de cette réforme est également d’avoir élaboré pour la première fois en Belgique un mode conventionnel de protection de l’incapacité, au travers de la protection extrajudiciaire par le biais du mandat, démontrant là également que cette matière traditionnellement d’ordre public car relevant de l’état des personnes, peut être régie par l’autonomie de la volonté et ce, au regard des principes de base énoncés ci-avant. Ce concept de discernement qui fonde et détermine même les contours de la capacité / incapacité d’exercice civile se retrouve non seulement dans le régime de protection judiciaire ou extrajudiciaire, mais également dans le droit des libéralités où existe d’ailleurs de longue date la théorie du consentement renforcé, elle-même empreinte des notions nécessairement imbriquées (et donc naturellement souvent confondues) de capacité et de consentement. Le discernement est aussi le critère repris dans la plupart des législations à caractère médical ou bioéthique où il importe de s’assurer du consentement éclairé du patient et de sa capacité de discernement en fait, nonobstant sa capacité /incapacité de droit.L’incapacité juridique liée à l’état de mineur d’âge connaît la même évolution au travers d’une reconnaissance grandissante (tant au regard de l’évolution de notre société qu’au regard de celle de l’âge d’un enfant) d’une capacité dite « résiduelle » du mineur, nonobstant son incapacité juridique d’exercice de principe. Alors que l’état de minorité et l’incapacité qui s’y rattache a, à l’évidence, pour but la protection du mineur, l’on constate qu’un courant favorable à l’autonomie quasi complète du mineur dans certains domaines prend davantage d’importance. Tel est en particulier le cas en matière médicale. Le critère permettant alors de déterminer si le mineur dispose de cette capacité résiduelle sera également celui de son discernement suffisant, lié à l’âge et plus fondamentalement à sa maturité. C’est ce qui tend à rapprocher l’incapacité civile des mineurs et celle des personnes majeures vulnérables, même si la première doit conserver peut-être davantage que la seconde un objectif de protection et non uniquement d’autonomie.Nous avons alors proposé de définir ce concept de capacité de discernement comme étant l’aptitude d’une personne (mineure ou majeure) à déterminer elle-même ce qui correspond ou non à son intérêt patrimonial ou extrapatrimonial, se rapprochant alors plutôt en ce cas de la notion de bien-être ou de ce qui constitue pour cette personne sa dignité en tant qu’être humain. Cette définition est résolument axée vers une appréciation au cas par cas, factuelle, tenant compte de la situation de chaque personne, eu égard aux principes de nécessité, de subsidiarité, de proportionnalité et de personnalisation. C’est une « notion-cadre » qui peut paraître sans contenu prédéfini, comme le concept d’intérêt de la personne vulnérable majeure ou mineure (intérêt de l’enfant) voire de dignité humaine (dans son acception holistique et/ou atomistique), mais qui résulte de la nécessité de s’attacher à la situation vécue en fait par chaque personne vulnérable (principe du « sur mesure »). La preuve que l’incapacité a trait au discernement et que lui-même se détermine par rapport à la notion d’intérêt voire de bien-être ou de dignité humaine, est que non seulement une personne est réputée incapable ou vulnérable parce que l’on décide qu’elle n’est pas apte à apprécier ses intérêts en raison de son état de santé (les majeurs), ou que l’on répute qu’elle n’est pas apte à apprécier ses intérêts en raison de son âge ou de sa maturité (les mineurs) ;mais aussi cette personne se verra alors désigner un représentant légal (administrateur, parents, tuteur) qui aura pour mission première de veiller à ses intérêts à sa place, voire dans certains cas, le pouvoir judiciaire dispose également d’une compétence d’autorisation à l’accomplissement de certains actes importants mais aussi de contrôle de la mission des représentants légaux, au regard toujours de ce même critère de l’intérêt de la personne vulnérable majeure ou mineure. La difficulté cependant avec cette notion d’intérêt est qu’autant elle cadre parfaitement en tant que critère sur le plan patrimonial, autant elle ne sied pas bien sur le plan des droits extrapatrimoniaux, raison pour laquelle nous nous référons dans ce cas plutôt au concept de bien-être ou de dignité. Mais l’on constate que de manière générale, les régimes d’incapacité civile et les mécanismes qu’ils contiennent (assistance, représentation, légale ou conventionnelle), conviennent nettement mieux au domaine des droits patrimoniaux à la différence de celui de l’exercice des droits extrapatrimoniaux (lesquels excluent souvent toute possibilité d’assistance ou de représentation juridique), compte tenu de la reconnaissance finalement très récente (fin XXème – début du XXIème siècle) de ces droits extrapatrimoniaux de l’être humain, que le Code civil de 1804 n’avait à l’évidence pas vocation à réglementer, s’intéressant tout entier à l’aspect et aux conséquences patrimoniales du droit.Ce constat apparaît d’autant mieux sous l’angle de la sanction des actes posés par une personne incapable ou vulnérable majeure ou mineure, ce que nous avons développé dans la troisième partie de notre étude. Il en est de même du lien existant entre discernement et intérêts, ou bien-être. En effet, nous avons démontré d’une part que le régime de sanction des actes posés par une personne majeure vulnérable ou mineur n’est (ne doit) bien souvent pas (être) la nullité pure et simple mais plutôt la réduction pour excès ou pour cause de lésion. Nous avons ainsi rapproché la théorie de la lésion qualifiée en présence d’un majeur en principe capable, avec la lésion qualifiée des mineurs, mais aussi la théorie du consentement renforcé en matière de libéralités, et avons conclu en ce sens que de la même manière qu’un acte posé par un mineur est réduit ou parfois annulé non pas tant parce qu’il est mineur mais dans la mesure seulement où il a été lésé, ce principe est tout autant valable pour une personne majeure vulnérable, incapable en droit ou seulement en fait. Si l’acte posé par une personne majeure vulnérable ou mineure est réduit ou annulé, cela sera dû au fait qu’elle n’a pas correctement mesuré où résidait son intérêt en accomplissant cet acte, qu’elle n’avait pas le discernement suffisant pour s’en rendre compte, ce que le juge doit déterminer et ensuite rétablir. Discernement et intérêt sont donc bien liés. En cela aussi, la sanction d’une acte posé par une personne vulnérable majeure ou mineure est (doit être) adaptée à l’aptitude ou inaptitude réelle de la personne concernée, répondre également au principe du « vêtement sur mesure » pour n’être non pas tant une sanction mais une protection de la capacité, une mesure d’accompagnement de la personne vulnérable. Et nous avons à nouveau démontré que cette sanction prévue dans le Code civil est adaptée aux actes patrimoniaux mais très peu aux actes extrapatrimoniaux pour lesquels la réduction est impraticable et l’annulation tout autant. Pensons à l’acte médical qui une fois accompli, ne peut être annulé ou répété (au sens juridique du terme) mais peut seulement donner lieu éventuellement à l’engagement de la responsabilité civile du praticien.Arrivé à ce stade de notre analyse et constatant que les principes de nécessité, de subsidiarité, de proportionnalité et de personnalisation obligent à davantage s’attacher au discernement effectif d’une personne plutôt qu’à sa capacité / incapacité de droit, nous nous sommes intéressé dans la quatrième et dernière partie de notre étude, à ce que la science médicale au sens large sait du discernement, du fonctionnement humain chez l’adulte comme chez l’enfant, en matière de prise de décision. Nous avons d’ailleurs relevé que le droit s’en remet souvent à l’avis d’experts médicaux lorsqu’il s’agit d’avoir un avis sur l’état de santé d’une personne en lien avec son aptitude à prendre telle ou telle décision. Nous avons alors mis en lumière que la science médicale avait finalement peu exploré la question de la prise de décision ou du discernement et que les moyens cliniques pour déterminer celui-ci sont peu développés et même peu connus tant du public que des praticiens eux-mêmes (à l’exception de ceux qui effectuent des recherches spécialisées en ce domaine). Il n’est donc pas étonnant que la science médicale soit généralement mal à l’aise lorsque le droit lui demande par exemple d’attester de la capacité de discernement d’une personne.Face à une telle situation, nous avons alors conclu que la notion de capacité d’exercice redéfinie pour tenir compte de la capacité de discernement, de l’aptitude en fait de la personne, oblige à une analyse au cas par cas, empirique, tant de la science juridique que médicale et que l’une et l’autre ne peuvent même pour un seul cas, toujours apporter une réponse univoque quant à l’aptitude en fait, au discernement d’une personne majeure considérée comme vulnérable ou mineure et donc présumée vulnérable. Chacun, qu’il soit juriste ou médecin, doit analyser la situation de concert, avec ses propres outils et en fin de compte aussi en fonction de son intime conviction de ce que la personne concernée peut ou non accomplir valablement, peut percevoir comme étant dans son intérêt ou en vue de son bien-être. Tel est finalement le propre de toute « notion-cadre » que sont les concepts de discernement, d’intérêt et de dignité humaine, lesquels se construisent et se déterminent au cas par cas, au regard de chaque situation rencontrée. / Doctorat en Sciences juridiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Introduction Chaque année, 289 000 femmes décèdent des complications reliées à la grossesse et à l’accouchement, et 2.9 millions de nouveau-nés décèdent avant d’atteindre 28 jours de vie. La quasi-totalité (99%) des décès maternels et néonataux ont cours dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). L’utilisation des services obstétricaux essentiels, incluant l’assistance qualifiée à l’accouchement (AA) et les services postnataux, contribue largement à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et néonatale. Il est donc essentiel d’évaluer les déterminants et les inégalités de couverture de ces services, en vue d’informer l’élaboration de politiques et de programmes de santé dans les PRFI. Objectifs 1. Étudier systématiquement les déterminants et inégalités socioéconomiques, géographiques et démographiques dans l’utilisation des services de santé postnataux dans les PRFI. 2. Évaluer l’effet de la politique de subvention des frais aux usagers introduite au Burkina Faso en 2007 sur les taux d’utilisation de l’assistance qualifiée à l’accouchement, en fonction du statut socioéconomique (SSE). Méthodes 1. Nous avons réalisé une revue systématique sur l’utilisation des services postnataux dans les PRFI, en fonction des déterminants socioéconomiques, géographiques et démographiques. Notre étude incluait une méta-analyse de l’utilisation des services selon les quintiles de SSE et le milieu de vie (urbain vs. rural). 2. Nous avons utilisé un devis quasi-expérimental. Les sources de données consistaient en deux sondages représentatifs (n=1408 et n=1403), conduits respectivement en 2008 et 2010 auprès de femmes des districts sanitaires de Houndé et de Ziniaré au Burkina Faso, en plus d’une enquête sur la qualité structurelle des soins offerts dans les centres de santé primaire. Nous avons utilisé des modèles de régression de Poisson, multi-niveaux et segmentés, afin d’évaluer l’effet de la politique de subvention sur les taux d’AA. Nous avons estimé des ratios et différences de taux d’incidence ajustés, en fonction du SSE et du temps écoulé depuis l’introduction de la subvention. Résultats 1. Les estimés de ratio de cotes (RC) agrégés (IC 95%) pour les femmes de SSE élevé (5e quintile ou Q5), Q4, Q3 et Q2 (référence : quintile le plus pauvre, Q1) étaient respectivement : 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); et 1.14 (0.96-1.34). La méta-analyse a aussi démontré un gradient d’utilisation des services postnataux entre les femmes urbaines et rurales : RC (IC 95%) = 1.36 (1.01-1.81). L’évaluation narrative a par ailleurs identifié une différence dans la couverture de services selon le niveau d’éducation. 2. Pour les femmes de faible SSE, le taux d’AA était 24% plus élevé (IC 95% : 4-46%) immédiatement après l’introduction de la subvention, en comparaison au taux attendu en l’absence de ladite subvention. L’ampleur de l’effet a diminué dans le temps, correspondant à des estimés (IC 95%) de 22% (3-45%) à 6 mois, 20% (1-43%) à 12 mois, et 17% (-4-42%) à 24 mois après l’introduction de la subvention. La force d’association variait selon les strates de SSE, l’effet le plus prononcé étant observé au sein du SSE le plus faible. Conclusions 1. L’utilisation des services postnataux demeure inéquitable selon le SSE et l’accessibilité géographique aux formations sanitaires dans les PRFI. 2. Notre étude suggère que l’introduction de la subvention des frais aux usagers au Burkina Faso résulte en une augmentation soutenue dans le taux d’assistance qualifiée à l’accouchement, particulièrement chez les femmes de faible SSE. Cette évidence scientifique devrait alimenter l’élaboration de programmes de santé materno-infantile, en plus de guider la planification de politiques et le renforcement des systèmes de santé des PRFI. / Background Each year, 289 000 women die from complications related to pregnancy, childbirth or the postnatal period, and 2.9 million newborns decease before reaching 28 days of life. The near totality (99%) of maternal and neonatal deaths occur in low- and middle-income countries (LMICs). Utilization of essential obstetric care services including skilled birth attendance (SBA) and postnatal care (PNC) largely contributes to the reduction of maternal and neonatal morbidity and mortality. There is a strong need to assess the determinants and inequalities in coverage of SBA and PNC services, to inform health policy planning. Objectives 1. Systematically assess the socioeconomic, geographic and demographic inequalities in PNC services utilization in LMICs. 2. Evaluate the effect of Burkina Faso’s 2007 user-fee subsidy policy on SBA rate across socioeconomic status (SES) strata. Methods 1. We conducted a systematic review of the association between PNC services utilization and key determinants, including a meta-analysis of PNC use across socioeconomic status quintiles, and place of residence (urban vs. rural). 2. We used a quasi-experimental design. The data sources were two representative surveys (n=1408 and n=1403) carried out in 2008 and 2010, respectively, of women from Houndé and Ziniaré health districts of Burkina Faso, and a survey of health centres assessing structural quality of care. Multilevel segmented Poisson regression models were used to assess the effect of subsidy on SBA rate. We estimated adjusted rate ratios and rate differences as a function of time and socioeconomic status level. Results 1. The pooled odds ratio (OR) (95% CI) estimates for highest SES women (quintile 5, Q5), Q4, Q3 and Q2 (reference: poorest quintile, Q1) were respectively: 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); and 1.14 (0.96-1.34). Meta-analysis also showed a PNC utilization divide between urban and rural women: OR (95% CI) = 1.36 (1.01-1.81). Narrative assessment of studies identified a gradient in PNC coverage across education levels. 2. For low-SES women, immediately upon the introduction of the subsidy policy, the rate of SBA was 24% higher (95% CI: 4-46%) than expected in the absence of subsidy policy introduction. The magnitude of the apparent effect decreased over time, with the corresponding estimates (95% CI) being 22% (3-45%) at 6 months, 20% (1-43%) at 12 months, and 17% (-4-42%) at 24 months after the policy introduction. Furthermore, the magnitude of the association varied across SES strata, with the apparent effect being most pronounced in the low SES stratum. Conclusions 1. PNC utilization remains inequitable across socioeconomic status and geographic access to health facilities in LMICs. 2. Our study suggests that introduction of user fee subsidy in Burkina Faso resulted in sustained increase in the rate of SBA, especially among low-SES women. This evidence should inform maternal and child health programmes and guide health policies and health care systems in LMICs.

Les taux de mortalité maternelle et néonatale restent importants dans les pays en développement. L’ampleur de ces phénomènes est liée à une constellation de facteurs. Mais une part importante des issues défavorables de la grossesse et de la naissance est attribuable à des causes évitables et des comportements modifiables. Les interventions éducatives prénatales ont été élaborées dans le but d’adresser les facteurs affectant la demande de soins maternels et néonatals efficaces. Les stratégies éducatives ciblant les femmes enceintes incluent les conseils individuels, les sessions de groupes et la combinaison des deux stratégies. Ces stratégies visent à améliorer les connaissances sur les questions de santé maternelle et néonatale et à favoriser l’utilisation adéquate de soins qualifiés et les pratiques hygiéniques à domicile. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a diffusé dans les pays en développement des guides de pratiques en soins maternels et néonatals incluant les conseils de préparation à la naissance, lors des visites prénatales de routine. Toutefois, peu de données sont disponibles quant à l’efficacité et l’implantation effective de l’éducation prénatale dans les dits pays. Cette thèse cherche à mieux comprendre l’impact des programmes d’éducation prénatale implantés dans deux contextes à risques maternels et néonatals élevés au Burkina Faso. Rédigée sous forme d’articles, la thèse propose trois objectifs spécifiques : 1) examiner l’efficacité théorique des programmes d’éducation prénatale pour réduire la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en développement; 2) évaluer l’association entre différents facteurs organisationnels et l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance qui font habituellement partie intégrante des programmes d’éducation prénatale implantés dans les services prénatals de routine; et 3) déterminer l’impact de recevoir des conseils de préparation à la naissance sur la probabilité d’accouchement institutionnel. Pour répondre au premier objectif, une méta-analyse de données issues d’essais randomisés a été effectuée. Concernant les réponses aux deux autres objectifs, les données d’une étude de cohorte rétrospective ont été utilisées. Cette étude observationnelle, conçue spécialement pour la thèse, a été menée dans deux districts à risques maternels et néonatals élevés (Dori et Koupela) du Burkina Faso. Les résultats observés à travers les trois investigations sont utiles pour l’avancement des connaissances et la pratique. La méta-analyse révèle que les interventions éducatives expérimentales sont associées à une réduction de 24% de la mortalité néonatale. Cette réduction atteint 30% dans les milieux à très forte mortalité néonatale. En situation de routine, divers facteurs organisationnels peuvent limiter ou faciliter la transmission des conseils éducatifs aux femmes usagères de soins prénatals. Au, Burkina Faso, les données analysées indiquent des fortes disparités entre les deux districts à l’étude. Les femmes du district de Koupela étaient significativement plus exposées aux conseils que celles de Dori. Au delà de cette disparité régionale, deux autres facteurs organisationnels sont fortement associés à l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance lors des visites prénatales de routine. Il s’agit de la disponibilité de supports de communication imagés dans l’établissement et le volume réduit de consultations par jour (moins de 20 consultations en moyenne versus 20 ou plus) augurant de moindres charges de travail pour le personnel. Enfin, les conseils reçus par les femmes sur les signes de complications obstétricales et sur les coûts des soins sont significativement associés à une probabilité plus élevée d’accoucher en institution; et ce, seulement dans le district de Dori où le taux d’accouchements institutionnels était relativement faible. En conclusion, l’éducation prénatale est bénéfique pour la sante maternelle et néonatale. Cependant, l’implantation et les effets sont hétérogènes selon les milieux. D’autres études expérimentales et observationnelles sont requises pour renforcer les évidences et investiguer plus en profondeur les facteurs de réussite afin de mieux orienter l’intervention. Les expérimentations futures devraient mesurer des issues de grossesses relatives à la mère (l’assistance qualifiée, les soins postpartum et la mortalité maternelle). Des études de cohorte prospectives avec des grands échantillons représentatifs permettraient de documenter de façon plus valide les événements et les expositions aux interventions durant la grossesse, l’accouchement et le postpartum. / Maternal and neonatal mortality remain high in developing countries. The magnitude of these phenomena is related to a constellation of factors. But a significant proportion of adverse pregnancy and birth outcome, in poor area, are attributable to preventable and behaviourally modifiable causes. Prenatal educational interventions have been developed in order to address the factors affecting the demand for effective maternal and neonatal care. Educational strategies targeting pregnant women include individual counselling, group sessions, and the combination of both strategies. These strategies aim to improve knowledge on issues related to maternal and newborn health and to promote the appropriate use of skilled care and hygiene practices at home. The World Health Organization (WHO) released practice guidelines in developing countries related to maternal and neonatal care including birth preparedness, during routine prenatal visits. However, few data are available about the effectiveness and implementation of effective prenatal education in these countries. This thesis aims to understand the impact of prenatal education programs in two contexts in Burkina Faso where maternal and neonatal risk are high. Written in the form of articles, the thesis addresses three specific objectives namely to: 1) examine the efficacy of prenatal education programs to reduce maternal and neonatal mortality in developing countries, 2) assess the association between different organizational factors and women’s exposure to birth preparedness messages during routine antenatal care, and 3) determine the impact of receiving birth preparedness advice on the likelihood of institutional delivery. For the first objective, a meta-analysis of data from randomized trials was conducted. To achieve the two other objectives, data from a retrospective cohort study were used. This observational study, designed specifically for the thesis, was conducted in two districts (Dori and Koupela) in Burkina Faso. The meta-analysis showed that educational interventions are associated with a 24% reduction in neonatal mortality. This reduction reached 30% in areas with very high neonatal mortality. In routine situations, organizational factors may limit or facilitate the transmission of educational advice to women using prenatal care. In Burkina Faso, the data indicate significant disparities between the two districts in the study. Women from Koupela district were significantly more exposed to advice than those from Dori. Beyond this regional disparity, two other organizational factors were strongly associated with exposure of women to birth preparedness counselling during routine prenatal visits. The first factor was the availability of print materials and aids (e.g., posters, pictures…), used by health professionals as communication support to provide prenatal clients with advice. The second factor was a lower volume of daily consultations (i.e., less than 20 consultations versus 20 or more) which meant lower workload for staff. Finally, advice received by women concerning signs of obstetric complications and costs of care were associated with a significantly higher likelihood of institutional deliveries but only in the district of Dori where the initial rate of institutional deliveries was relatively low. In conclusion, prenatal education is beneficial for maternal and newborn health. However, implementation and effect heterogeneities exist across contexts. Others experimental and observational studies are required to strengthen the evidence and more thoroughly investigate success factors in order to support policies. Future experiments should focus on maternal outcomes (i.e., skilled birth attendance, postpartum care, and maternal mortality). Prospective cohort studies with large and representative samples would allow for examination of events and exposures to interventions during pregnancy, childbirth, and post-partum.

Les taux de mortalité maternelle et néonatale restent importants dans les pays en développement. L’ampleur de ces phénomènes est liée à une constellation de facteurs. Mais une part importante des issues défavorables de la grossesse et de la naissance est attribuable à des causes évitables et des comportements modifiables. Les interventions éducatives prénatales ont été élaborées dans le but d’adresser les facteurs affectant la demande de soins maternels et néonatals efficaces. Les stratégies éducatives ciblant les femmes enceintes incluent les conseils individuels, les sessions de groupes et la combinaison des deux stratégies. Ces stratégies visent à améliorer les connaissances sur les questions de santé maternelle et néonatale et à favoriser l’utilisation adéquate de soins qualifiés et les pratiques hygiéniques à domicile. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a diffusé dans les pays en développement des guides de pratiques en soins maternels et néonatals incluant les conseils de préparation à la naissance, lors des visites prénatales de routine. Toutefois, peu de données sont disponibles quant à l’efficacité et l’implantation effective de l’éducation prénatale dans les dits pays. Cette thèse cherche à mieux comprendre l’impact des programmes d’éducation prénatale implantés dans deux contextes à risques maternels et néonatals élevés au Burkina Faso. Rédigée sous forme d’articles, la thèse propose trois objectifs spécifiques : 1) examiner l’efficacité théorique des programmes d’éducation prénatale pour réduire la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en développement; 2) évaluer l’association entre différents facteurs organisationnels et l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance qui font habituellement partie intégrante des programmes d’éducation prénatale implantés dans les services prénatals de routine; et 3) déterminer l’impact de recevoir des conseils de préparation à la naissance sur la probabilité d’accouchement institutionnel. Pour répondre au premier objectif, une méta-analyse de données issues d’essais randomisés a été effectuée. Concernant les réponses aux deux autres objectifs, les données d’une étude de cohorte rétrospective ont été utilisées. Cette étude observationnelle, conçue spécialement pour la thèse, a été menée dans deux districts à risques maternels et néonatals élevés (Dori et Koupela) du Burkina Faso. Les résultats observés à travers les trois investigations sont utiles pour l’avancement des connaissances et la pratique. La méta-analyse révèle que les interventions éducatives expérimentales sont associées à une réduction de 24% de la mortalité néonatale. Cette réduction atteint 30% dans les milieux à très forte mortalité néonatale. En situation de routine, divers facteurs organisationnels peuvent limiter ou faciliter la transmission des conseils éducatifs aux femmes usagères de soins prénatals. Au, Burkina Faso, les données analysées indiquent des fortes disparités entre les deux districts à l’étude. Les femmes du district de Koupela étaient significativement plus exposées aux conseils que celles de Dori. Au delà de cette disparité régionale, deux autres facteurs organisationnels sont fortement associés à l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance lors des visites prénatales de routine. Il s’agit de la disponibilité de supports de communication imagés dans l’établissement et le volume réduit de consultations par jour (moins de 20 consultations en moyenne versus 20 ou plus) augurant de moindres charges de travail pour le personnel. Enfin, les conseils reçus par les femmes sur les signes de complications obstétricales et sur les coûts des soins sont significativement associés à une probabilité plus élevée d’accoucher en institution; et ce, seulement dans le district de Dori où le taux d’accouchements institutionnels était relativement faible. En conclusion, l’éducation prénatale est bénéfique pour la sante maternelle et néonatale. Cependant, l’implantation et les effets sont hétérogènes selon les milieux. D’autres études expérimentales et observationnelles sont requises pour renforcer les évidences et investiguer plus en profondeur les facteurs de réussite afin de mieux orienter l’intervention. Les expérimentations futures devraient mesurer des issues de grossesses relatives à la mère (l’assistance qualifiée, les soins postpartum et la mortalité maternelle). Des études de cohorte prospectives avec des grands échantillons représentatifs permettraient de documenter de façon plus valide les événements et les expositions aux interventions durant la grossesse, l’accouchement et le postpartum. / Maternal and neonatal mortality remain high in developing countries. The magnitude of these phenomena is related to a constellation of factors. But a significant proportion of adverse pregnancy and birth outcome, in poor area, are attributable to preventable and behaviourally modifiable causes. Prenatal educational interventions have been developed in order to address the factors affecting the demand for effective maternal and neonatal care. Educational strategies targeting pregnant women include individual counselling, group sessions, and the combination of both strategies. These strategies aim to improve knowledge on issues related to maternal and newborn health and to promote the appropriate use of skilled care and hygiene practices at home. The World Health Organization (WHO) released practice guidelines in developing countries related to maternal and neonatal care including birth preparedness, during routine prenatal visits. However, few data are available about the effectiveness and implementation of effective prenatal education in these countries. This thesis aims to understand the impact of prenatal education programs in two contexts in Burkina Faso where maternal and neonatal risk are high. Written in the form of articles, the thesis addresses three specific objectives namely to: 1) examine the efficacy of prenatal education programs to reduce maternal and neonatal mortality in developing countries, 2) assess the association between different organizational factors and women’s exposure to birth preparedness messages during routine antenatal care, and 3) determine the impact of receiving birth preparedness advice on the likelihood of institutional delivery. For the first objective, a meta-analysis of data from randomized trials was conducted. To achieve the two other objectives, data from a retrospective cohort study were used. This observational study, designed specifically for the thesis, was conducted in two districts (Dori and Koupela) in Burkina Faso. The meta-analysis showed that educational interventions are associated with a 24% reduction in neonatal mortality. This reduction reached 30% in areas with very high neonatal mortality. In routine situations, organizational factors may limit or facilitate the transmission of educational advice to women using prenatal care. In Burkina Faso, the data indicate significant disparities between the two districts in the study. Women from Koupela district were significantly more exposed to advice than those from Dori. Beyond this regional disparity, two other organizational factors were strongly associated with exposure of women to birth preparedness counselling during routine prenatal visits. The first factor was the availability of print materials and aids (e.g., posters, pictures…), used by health professionals as communication support to provide prenatal clients with advice. The second factor was a lower volume of daily consultations (i.e., less than 20 consultations versus 20 or more) which meant lower workload for staff. Finally, advice received by women concerning signs of obstetric complications and costs of care were associated with a significantly higher likelihood of institutional deliveries but only in the district of Dori where the initial rate of institutional deliveries was relatively low. In conclusion, prenatal education is beneficial for maternal and newborn health. However, implementation and effect heterogeneities exist across contexts. Others experimental and observational studies are required to strengthen the evidence and more thoroughly investigate success factors in order to support policies. Future experiments should focus on maternal outcomes (i.e., skilled birth attendance, postpartum care, and maternal mortality). Prospective cohort studies with large and representative samples would allow for examination of events and exposures to interventions during pregnancy, childbirth, and post-partum.

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Les conventions internationales de droit uniforme du commerce international ont pour but d'adopter un ensemble de règles qui soient communes et directement applicables aux rapports juridiques existant entre les différentes parties à un contrat commercial international. L'uniformité de ces conventions peut cependant être rompue en raison d'interprétations divergentes dont certaines de leurs dispositions font l'objet de la part des différents juges nationaux. C'est en particulier le cas des dispositions relatives à la faute qualifiée dans les conventions internationales de droit uniforme relatives au contrat de transport. Pour réduire les divergences d'interprétation en ce domaine, il a été proposé de changer la formulation de cette faute qualifiée qui après avoir été formulée au moyen d'un standard, l'a donc été au moyen d'une définition. Cette thèse s'est dans un premier temps intéressée à l'étude des résultats obtenus en matière d'uniformité d'interprétation de cette faute qualifiée sous l'empire du standard, puis sous celui de la définition. Cela a permis de mettre en évidence le fait qu'au-delà de la rédaction de la faute qualifiée au moyen d'un standard ou d'une définition, les divergences d'interprétation apparaissaient ou pouvaient apparaître à cause notamment de divers éléments perturbateurs qui ont été identifiés et au sujet desquels un premier niveau de propositions de solutions a été fait. Cependant, ces propositions de solutions, qui consistent globalement à adopter une interprétation en tenant compte des divers éléments perturbateurs de l'uniformité de l'interprétation qui ont été identifiés, doivent être mise en œuvre au moyen de mécanismes dont la création est nécessaire. C'est ce que cette thèse a proposé dans un deuxième temps.En effet, ces mécanismes ont pour objet la délivrance de recommandations interprétatives aux sujet des dispositions conventionnelles faisant l'objet, au moins potentiellement, de divergences d'interprétation. Ces recommandations sont à destination des juridictions des Etats parties aux conventions concernées et bénéficient d'un statut sui generis qui justifie qu'elles soient prises en compte par le juge. Si c'est la faute qualifiée dans les conventions internationales de droit uniforme relatives au contrat de transport qui a servi de support et de fil conducteur pour cette étude, les éléments de solution proposés ont toutefois vocation à s'appliquer, selon le même schéma, dans d'autres domaines que celui du droit des transports, régis par des conventions internationales de droit uniforme du commerce international. / The purpose of international conventions of uniform international trade law is to adopt a set of rules that are common and directly applicable to the legal relationship between the parties to an international commercial contract. The uniformity of these conventions can, however, be broken by divergent interpretations of which some of their provisions are the subject of the various national judges. This is particularly the case of the provisions relating to misconduct described in the international conventions of uniform law relating to the contract of carriage. In order to reduce differences of interpretation in this area, it has been proposed to change the wording of this qualified fault which, after having been formulated by means of a standard, has thus been made by means of a definition. This thesis was at first interested in the study of the results obtained in terms of uniformity of interpretation of this qualified fault under the influence of the standard, then under that of the definition. This made it possible to highlight the fact that beyond the drafting of the qualified fault by means of a standard or a definition, the divergences of interpretation appeared or could appear because of various disruptive elements which have been identified and for which a first level of proposals for solutions has been made. However, these proposals for solutions, which generally consist in adopting an interpretation taking into account the various disruptive elements of uniformity of interpretation that have been identified, must be implemented through mechanisms that are necessary to create. This is what this thesis proposed in a second step. The purpose of these mechanisms is to issue interpretative recommendations on conventional provisions that are the subject of at least potentially divergent interpretations. These recommendations are addressed to the courts of the States Parties to the conventions concerned and enjoy a sui generis status which justifies them being taken into account by the judge.If it is the misconduct described in the international agreements of uniform law relating to the contract of carriage which served as support and guideline for this study, the proposed elements of solution are however intended to apply, according to the same scheme, in other fields than transport law, governed by international conventions of uniform international trade law.