Submitted by Erika Maciel (erika.sh@hotmail.com) on 2017-06-22T15:29:09Z No. of bitstreams: 2 Dissertação_Liset.pdf: 4433156 bytes, checksum: e6e4af788c528efbb8938587f74f4d6d (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Approved for entry into archive by Divisão de Documentação/BC Biblioteca Central (ddbc@ufam.edu.br) on 2017-06-23T13:09:13Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Dissertação_Liset.pdf: 4433156 bytes, checksum: e6e4af788c528efbb8938587f74f4d6d (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Approved for entry into archive by Divisão de Documentação/BC Biblioteca Central (ddbc@ufam.edu.br) on 2017-06-23T13:09:35Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Dissertação_Liset.pdf: 4433156 bytes, checksum: e6e4af788c528efbb8938587f74f4d6d (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Made available in DSpace on 2017-06-23T13:09:36Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Dissertação_Liset.pdf: 4433156 bytes, checksum: e6e4af788c528efbb8938587f74f4d6d (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Previous issue date: 2017-04-17 / CAPES / Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide. Noninvasive cardiac imaging technologies, such as magnetic resonance, are essential tools to support the diagnosis and monitoring of various pathologies. The previous step for the extraction of cardiac function indicators is the endocardium and epicardium contours segmentation in the left ventricular cavity. This process often is performed manually by the specialists, which requires a lot of time and effort, and is prone to intra and inter-observer errors. This dissertation develops an automatic methodology based on a fully convolutional neural network to segment the myocardium in short axis cardiac magnetic resonance images. The database used is divided into 10 sets for training and testing purposes. Six optimization methods are evaluated: stochastic gradient descend, Nesterov accelerated gradient, RMSProp, Adam, AdaDelta and AdaGrad. The best results were achieved with the stochastic gradient descend and RMSProp. With the former, a Dice coefficient of 0.9055 and 0.9146, Hausdorff distance of 10.5244 and 10.7240, sensitivity of 0.9263 and 0.9135, specificity of 0.9985 and 0.9986 were obtained for endocardium and epicardium, respectively. With RMSProp, a Dice coefficient of 0.9098 and 0.9167, Hausdorff distance of 9.0421 and 9.7663, sensitivity of 0.9200 and 0.9116, specificity of 0.9988 and 0.9987 were obtained for endocardium and epicardium, respectively. / As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte a nível mundial. As tecnologias não invasivas de imageamento cardíaco, tais como a ressonância magnética, são ferramentas essenciais de apoio ao diagnóstico e monitoramento de diversas patologias. Um passo fundamental para a extração dos indicadores da função cardíaca é a segmentação dos contornos do endocárdio e do epicárdio na cavidade ventricular esquerda. Este processo, a maioria das vezes, é realizado manualmente pelos especialistas, o qual exige muito tempo e esforço, além de que é propenso a erros intra e inter-observadores. Esta dissertação desenvolve uma metodologia automática baseada em uma rede neural totalmente convolutiva para segmentar o miocárdio em imagens do eixo curto de ressonância magnética cardíaca. O banco de imagens utilizado é dividido em 10 conjuntos para propósitos de treinamento e teste. São avaliados seis métodos de otimização, a saber, o gradiente descendente estocástico, o gradiente acelerado de Nesterov, o RMSProp, o Adam, o AdaDelta e o AdaGrad. Os melhores resultados foram alcançados com o gradiente descendente estocástico e com o RMSProp. Com o gradiente descendente estocástico foi obtido um coeficiente Dice de 0,9055 e 0,9146, distância de Hausdorff de 10,5244 e 10,7240, sensibilidade de 0,9263 e 0,9135, especificidade de 0,9985 e 0,9986, para o endocárdio e epicárdio, respectivamente. Com o RMSProp foi obtido um coeficiente Dice de 0,9098 e 0,9167, distância de Hausdorff de 9,0421 e 9,7663, sensibilidade de 0,9200 e 0,9116, especificidade de 0,9988 e 0,9987, para o endocárdio e epicárdio, respectivamente.

Beta-talassemia é uma das doenças genéticas mais comuns no mundo, com graus variados de anemia crônica, tratados por transfusões sanguíneas rotineiras nos casos mais graves. A sobrecarga de ferro acentuada a que esses pacientes são submetidos é a principal responsável pela morbimortalidade, sendo o acúmulo de ferro no miocárdio e a doença cardíaca disso decorrente, a principal causa de morte nessa população. A ressonância magnética cardíaca (RMC) é ferramenta central no acompanhamento desses pacientes, utilizando-se da técnica T2*, capaz de determinar a presença e grau da deposição de ferro no miocárdio, modificando o tratamento da terapia quelante de ferro (TQF). Além disso, outros parâmetros volumétricos e funcionais obtidos no exame de RMC podem estar alterados nesses pacientes. Até a atualidade, inexistem estudos nacionais descrevendo uma população de pacientes beta-talassêmicos pelos parâmetros da RMC. Objetivos: 1. Caracterizar a partir dos diversos parâmetros dos exames de RMC, a população dos pacientes talassêmicos acompanhados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. 2. Avaliar o impacto dos diversos parâmetros da RMC com informações clinicas como mudança terapêutica, ocorrência de insuficiência cardíaca e óbito. Métodos: foram avaliados 44 pacientes com diagnóstico de beta-talassemia em seguimento no serviço de hematologia, para os quais foram solicitados exames de RMC na rotina clínica. Os exames incluíram sequências cine SSFP (steady state free precession) nos diversos planos cardíacos, incluindo uma sequência do eixo curto de ambos os ventrículos, esta utilizada para as medidas de volumes e função ventriculares. A sequência T2* utilizada foi gradiente eco com pré-pulso de saturação do sangue, com aquisição de 9 ecos consecutivos em apenas uma apneia. Sequência semelhante foi obtida para cálculo do T2* hepático. Foi feita revisão dos prontuários dos pacientes para avaliação dos dados clínicos. Resultados: 44 pacientes foram avaliados (25 do sexo masculino 56,8 %), com idade de 23,1±10,3 anos e diagnóstico de beta-talassemia maior em 30 casos (68,2 %) e talassemia intermedia em 14 casos (31,8 %). Foram descritos os volumes, massa e função para ambos os ventrículos, bem como a distribuição da medida do T2* miocárdico. Não foram observadas diferenças desses parâmetros entre os diferentes grupos de impregnação miocárdica pelo T2*. O seguimento médio do estudo foi de 4,0 (±1,1) anos com 4,7 (±1,6) exames por paciente. Foram identificados cinco pacientes com doença cardíaca e dois óbitos. Esses pacientes apresentaram redução significativa do T2* miocárdico, da fração de ejeção do ventrículo direito (VD), massa ventricular direita e esquerda e do volume sistólico final do VD, quando comparados aos indivíduos sem acometimento cardíaco reportado. Conclusão: Caracterizou-se a população de pacientes beta-talassêmicos acompanhados nesta instituição, em relação aos diversos parâmetros da RMC, salientando-se o impacto da introdução do método na mudança terapêutica. A medida do T2* miocárdico está correlacionada ao desenvolvimento de cardiopatia e pior evolução clínica, incluindo óbito. Acometimento do VD pode ser indicador precoce da impregnação miocárdica. / Beta-thalassemia is one of the most common genetic disorders worldwide, with different degrees of chronic anemia, treated with routine blood transfusions in severe cases. Morbidity and mortality is mainly related to the chronic iron overload and iron burden these patients endure. Myocardial iron overload and the development of cardiac disease remain the main cause of death for this population. Cardiac magnetic resonance (CMR) plays a central role in patient management, utilizing T2* sequences, which allows for detection and quantification of myocardial iron deposits, thus prompting changes in iron chelation therapy (ICT). Besides, there are other significant CMR volumetric and functional parameters to present abnormalities in these patients. To the present date, no national data has been published, describing a beta-thalassemia patient population from the standpoint of CMR parameters. Objectives: 1. To characterize, from the different CMR parameters, the beta-thalassemia patient population followed at a Brazilian tertiary hospital. 2. To evaluate the impact of these different CMR parameters, in relation to clinical data, such as therapeutic change, cardiac disease and death. Methods: 44 beta-thalassemia patients followed by the hematology service of this institution were evaluated, to whom CMR exams were performed in routine clinical practice. CMR exams included SSFP (steady state free precession) cine images through the different cardiac planes, including a short axis stack through both ventricles, used to calculate ventricular volumes and function. A gradient echo sequence with a dark blood pre-pulse saturation was used to calculate myocardial T2* values, with 9 consecutive echo times acquisition in one breath hold. A similar sequence was used to determine liver T2* values. Medical records were reviewed for clinical data. Results: 44 patients were evaluated (25 males, 56.8 %), with a mean age of 23,1 (±10,3) years, and diagnosis of betathalassemia major in 30 patients (68,2 %) and beta-thalassemia intermedia in 14 (31,8 %). Ventricular volumes, mass and function were described, as well as myocardial T2* distribution. There were no statistical difference observed among the different CMR parameters and the myocardial T2* degrees. Mean follow up was 4,0 (±1,1) years, with 4,7 (±1,6) exams per patient. Five patients with cardiac disease were identified with two deaths during observation. These patients showed a significantly reduced myocardial T2* and RVEF, and an elevated ventricular mass, for both ventricles, and final systolic right ventricular volume, when compared to patients without cardiac disease. Conclusion: A betathalassemia patient population was characterized through the different CMR parameters, highlighting the impact of CMR introduction to treatment decision. Myocardial T2* is related to cardiac disease development, clinical worsening and death. Right ventricular functional worsening could be an early sign of myocardial iron involvement.

Introdução: A miocardiopatia chagásica (MC) apresenta pior prognóstico que as etiologias isquêmica e não isquêmica de miocardiopatia, e acarreta alto custo. A fibrose miocárdica (FM) detectada pela Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) mostrou-se um fator preditor independente de risco aumentado em diversas etiologias de insuficiência cardíaca. Na MC, a FM foi associada com marcadores conhecidos de pior prognóstico, como a disfunção ventricular esquerda e arritmia ventricular. Nossa hipótese é que a FM é um fator preditor independente de pior prognóstico na MC. Objetivos: Buscamos estabelecer o valor prognóstico da FM detectada pela RMC na predição de uma combinação de desfechos duros ou do desfecho secundário mortalidade por todas as causas. Adicionalmente, avaliamos se o valor prognóstico da FM é independente do Escore de Rassi. Métodos: Pacientes com MC foram incluídos retrospectivamente após a realização da RMC, que avaliou volumes e função cardíacos, além de quantificar a FM. Dados clínicos, de imagem e seguimento foram registrados, e o desfecho primário foi a combinação de mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco, terapia antitaquicardia ou choque apropriado pelo cardiodesfibrilador implantável e morte súbita cardíaca abortada; o desfecho secundário foi mortalidade por todas as causas. Resultados: Foram incluídos no estudo130 pacientes, a maioria de mulher (53,9%), com idade média de 53,6±11,5 anos. A maioria dos pacientes (68,4%) não tinha sintomas de insuficiência cardíaca, apesar da dilatação ventricular esquerda (54%) e alterações da contratilidade (65,9%) serem comuns. A RMC mostrou dilatação do ventrículo esquerdo (volume diastólico final indexado médio de 118,6±50,5ml/m²) e disfunção sistólica (fração de ejeção média de 43,2±16,3%) e a FM foi identificada em 76,1%, massa média de 15,2±16,5g. Ao longo do seguimento médio de 6,8 anos, 58 (44,6%) pacientes atingiram o desfecho combinado e 45 (34,6%) faleceram. A MF associou-se ao desfecho primário como variável contínua (Razão de risco (RR) ajustada 1,031 (Intervalo de Confiança (IC) 95% 1,013-1,049; p=0.001) e nos pacientes com FM extensa ( >= 12,3g) (RR ajustado 2,107 (IC 95% 1,111-3,994I; p=0,022)) de forma independente ao Escore de Rassi. A FM expressa como variável contínua também se associou à morte por todas as causas (RRajustado1,028 (IC 95% 1,005-1,051; p=0,017)) de forma independente do Escore de Rassi, exceto quando analisada como variável categórica. Conclusões: A fibrose miocárdica é um preditor independente de pior prognóstico na miocardiopatia chagásica. Nossos dados apoiam o uso da RMC para estratificar melhor o risco nessa população e, possivelmente, guiar o tratamento / Background: Chagas cardiomyopathy (CC) portends worse prognosis than ischemic and other non-ischemic cardiomyopathies and carries a high economic burden. Myocardial fibrosis (MF) detected by cardiac magnetic resonance (CMR) has been demonstrated as an independent predictor of increased risk in several etiologies of heart failure. In CC, MF has been associated with know risk factors of poor outcome, such as left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmia. We hypothesized that MF is an independent predictor of worse prognosis in CC. Objectives: we sought to determine the prognostic value of MF detected by CMR in predicting a combined endpoint of hard events or the secondary outcome of all-cause mortality. In addition, we evaluated if the prognostic value of MF is independent of the Rassi risk score. Methods: patients with CC were retrospectively followed after CMR evaluation of cardiac volumes, function and MF quantification. Clinical, imaging and follow-up data were recorded and the primary outcome was a combination of all-cause mortality, heart transplantation, anti-tachycardia pacing or appropriate shock from an implantable cardiac defibrillator and aborted sudden cardiac death; the secondary outcome was all-cause death. Results: 130 patients were included in the study, with a majority of females (53.9%) and a mean age of 53.6±11.5 years. Most patients (68.4%) had no symptoms of heart failure, even though left ventricular dilatation (54%) and wall-motion abnormalities (65.9%) were common. On CMR, left ventricular dilatation (mean end-diastolic volume index 118.6±50.5ml/m²) and dysfunction (mean ejection fraction 43.2±16.3%) were observed and MF was found in 76.1%, with a mean mass of 15.2±16.5g. Over a mean follow-up of > 6.2 years, 58 (44.6%) patients reached the combined endpoint and 45 (34.6%) patients died. Myocardial fibrosis mass was associated with the primary outcome both as continuous variable (adjusted HR 1.031 (1.013-1.049 95% CI; p=0.001) and in patients with extensive MF ( >= 12.3g) (adjusted HR 2.107 (1.111-3.994 95% CI; p=0.022), independently from the Rassi Score. Myocardial fibrosis mass expressed as a continuous variable was also associated with all-cause death (adjusted HR 1.028 (1.005-1.051 95% CI; p=0.017) independently from the Rassi Score, but not when analyzed as a categorical variable. Conclusions: Myocardial fibrosis is an independent predictor of adverse outcome in Chagas cardiomyopathy. Our data support the use of CMR in better stratifying risk in this population and possibly guiding therapy

Submitted by Mariana Moraes Contti (mmcontti@gmail.com) on 2019-01-31T12:54:19Z No. of bitstreams: 1 TESE HOMOLOG.pdf: 3705229 bytes, checksum: 788c829d039c6d6dc4dd78578b4db8ae (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Pizzani null (luciana@btu.unesp.br) on 2019-01-31T18:08:57Z (GMT) No. of bitstreams: 1 contti_mm_dr_bot.pdf: 3705229 bytes, checksum: 788c829d039c6d6dc4dd78578b4db8ae (MD5) / Made available in DSpace on 2019-01-31T18:08:57Z (GMT). No. of bitstreams: 1 contti_mm_dr_bot.pdf: 3705229 bytes, checksum: 788c829d039c6d6dc4dd78578b4db8ae (MD5) Previous issue date: 2018-12-03 / RESUMO: A ressonância magnética cardíaca (RMC), usando o T1 nativo, é considerado método não invasivo para avaliar fibrose miocárdica sem necessidade de usar contraste paramagnético. Até o momento não há dados a respeito do T1 nativo após o transplante renal. O objetivo primário deste estudo foi avaliar mudanças no T1 nativo do miocárdio, seis meses após o transplante renal. Foram analisados prospectivamente, 44 pacientes transplantados renais, os quais foram submetidos a 2 exames de RMC (3T): o 1º nos 10 dias inicias do transplante, e o 2º realizado seis meses após. O tempo do T1 nativo foi medido na região médio- septal e diminuiu significativamente de 1.331 ±52 ms (inicial) para 1.298±42 ms, seis meses após o transplante (p = 0,001). Os pacientes foram divididos em 2 grupos segundo o algoritmo de cluster: no cluster-1 (n=30), a massa do ventrículo esquerdo indexada (MVEi) foi menor, e não foi encontrado nenhum paciente portador de diabetes. No cluster-2 (n=14), a MVEi foi maior, e 100% dos pacientes eram diabéticos. A diminuição do T1 nativo foi significativa apenas nos pacientes do cluster-1 (p = 0,001). Concluindo, o tempo de T1 nativo do miocárdio diminuiu significativamente seis meses após o transplante renal, fato que pode estar associado com regressão da fibrose reativa. O grupo de pacientes que apresentou maior prevalência de diabetes e maior MVEi não alcançou diminuição do T1. ABSTRACT: The measurement of native T1 through cardiac magnetic resonance (CMR) is a noninvasive method of assessing myocardial fibrosis without gadolinium contrast. No studies so far have evaluated native T1 after renal transplantation. The primary aim of the current study is to assess changes in the myocardium native T1 six months after renal transplantation. We prospectively evaluated 44 renal transplant patients who were undergoing two 3-Tesla CMR exams: baseline at the beginning of transplantation and the second after six months. The native T1 time was measured in the midseptal region and decreased significantly from 1,331±52 ms at the baseline to 1,298±42 ms 6 months after transplantation (p = 0.001). The patients were split into two groups through a two-step cluster algorithm: in cluster-1 (n = 30) the left ventricular mass index (LVMi) was lower, and no patient with diabetes was found. In cluster-2 (n = 14) the LVMi and diabetes prevalence were higher. Decrease in native T1 values was significant only in the patients in cluster-1 (p = 0.001). In conclusion, the native myocardial T1 time decreased significantly six months after renal transplant, which may be associated with the regression of the reactive fibrosis. The patients with greater baseline LVMi and the diabetic group did not reach a significant decrease in T1.

Orientador: Luis Gustavo Modelli de Andrade / Resumo: RESUMO: A ressonância magnética cardíaca (RMC), usando o T1 nativo, é considerado método não invasivo para avaliar fibrose miocárdica sem necessidade de usar contraste paramagnético. Até o momento não há dados a respeito do T1 nativo após o transplante renal. O objetivo primário deste estudo foi avaliar mudanças no T1 nativo do miocárdio, seis meses após o transplante renal. Foram analisados prospectivamente, 44 pacientes transplantados renais, os quais foram submetidos a 2 exames de RMC (3T): o 1º nos 10 dias inicias do transplante, e o 2º realizado seis meses após. O tempo do T1 nativo foi medido na região médio- septal e diminuiu significativamente de 1.331 ±52 ms (inicial) para 1.298±42 ms, seis meses após o transplante (p = 0,001). Os pacientes foram divididos em 2 grupos segundo o algoritmo de cluster: no cluster-1 (n=30), a massa do ventrículo esquerdo indexada (MVEi) foi menor, e não foi encontrado nenhum paciente portador de diabetes. No cluster-2 (n=14), a MVEi foi maior, e 100% dos pacientes eram diabéticos. A diminuição do T1 nativo foi significativa apenas nos pacientes do cluster-1 (p = 0,001). Concluindo, o tempo de T1 nativo do miocárdio diminuiu significativamente seis meses após o transplante renal, fato que pode estar associado com regressão da fibrose reativa. O grupo de pacientes que apresentou maior prevalência de diabetes e maior MVEi não alcançou diminuição do T1. ABSTRACT: The measurement of native T1 through cardiac magnetic resonance (CMR) is a noni... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Doutor

Introdução: A miocardiopatia chagásica (MC) apresenta pior prognóstico que as etiologias isquêmica e não isquêmica de miocardiopatia, e acarreta alto custo. A fibrose miocárdica (FM) detectada pela Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) mostrou-se um fator preditor independente de risco aumentado em diversas etiologias de insuficiência cardíaca. Na MC, a FM foi associada com marcadores conhecidos de pior prognóstico, como a disfunção ventricular esquerda e arritmia ventricular. Nossa hipótese é que a FM é um fator preditor independente de pior prognóstico na MC. Objetivos: Buscamos estabelecer o valor prognóstico da FM detectada pela RMC na predição de uma combinação de desfechos duros ou do desfecho secundário mortalidade por todas as causas. Adicionalmente, avaliamos se o valor prognóstico da FM é independente do Escore de Rassi. Métodos: Pacientes com MC foram incluídos retrospectivamente após a realização da RMC, que avaliou volumes e função cardíacos, além de quantificar a FM. Dados clínicos, de imagem e seguimento foram registrados, e o desfecho primário foi a combinação de mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco, terapia antitaquicardia ou choque apropriado pelo cardiodesfibrilador implantável e morte súbita cardíaca abortada; o desfecho secundário foi mortalidade por todas as causas. Resultados: Foram incluídos no estudo130 pacientes, a maioria de mulher (53,9%), com idade média de 53,6±11,5 anos. A maioria dos pacientes (68,4%) não tinha sintomas de insuficiência cardíaca, apesar da dilatação ventricular esquerda (54%) e alterações da contratilidade (65,9%) serem comuns. A RMC mostrou dilatação do ventrículo esquerdo (volume diastólico final indexado médio de 118,6±50,5ml/m²) e disfunção sistólica (fração de ejeção média de 43,2±16,3%) e a FM foi identificada em 76,1%, massa média de 15,2±16,5g. Ao longo do seguimento médio de 6,8 anos, 58 (44,6%) pacientes atingiram o desfecho combinado e 45 (34,6%) faleceram. A MF associou-se ao desfecho primário como variável contínua (Razão de risco (RR) ajustada 1,031 (Intervalo de Confiança (IC) 95% 1,013-1,049; p=0.001) e nos pacientes com FM extensa ( >= 12,3g) (RR ajustado 2,107 (IC 95% 1,111-3,994I; p=0,022)) de forma independente ao Escore de Rassi. A FM expressa como variável contínua também se associou à morte por todas as causas (RRajustado1,028 (IC 95% 1,005-1,051; p=0,017)) de forma independente do Escore de Rassi, exceto quando analisada como variável categórica. Conclusões: A fibrose miocárdica é um preditor independente de pior prognóstico na miocardiopatia chagásica. Nossos dados apoiam o uso da RMC para estratificar melhor o risco nessa população e, possivelmente, guiar o tratamento / Background: Chagas cardiomyopathy (CC) portends worse prognosis than ischemic and other non-ischemic cardiomyopathies and carries a high economic burden. Myocardial fibrosis (MF) detected by cardiac magnetic resonance (CMR) has been demonstrated as an independent predictor of increased risk in several etiologies of heart failure. In CC, MF has been associated with know risk factors of poor outcome, such as left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmia. We hypothesized that MF is an independent predictor of worse prognosis in CC. Objectives: we sought to determine the prognostic value of MF detected by CMR in predicting a combined endpoint of hard events or the secondary outcome of all-cause mortality. In addition, we evaluated if the prognostic value of MF is independent of the Rassi risk score. Methods: patients with CC were retrospectively followed after CMR evaluation of cardiac volumes, function and MF quantification. Clinical, imaging and follow-up data were recorded and the primary outcome was a combination of all-cause mortality, heart transplantation, anti-tachycardia pacing or appropriate shock from an implantable cardiac defibrillator and aborted sudden cardiac death; the secondary outcome was all-cause death. Results: 130 patients were included in the study, with a majority of females (53.9%) and a mean age of 53.6±11.5 years. Most patients (68.4%) had no symptoms of heart failure, even though left ventricular dilatation (54%) and wall-motion abnormalities (65.9%) were common. On CMR, left ventricular dilatation (mean end-diastolic volume index 118.6±50.5ml/m²) and dysfunction (mean ejection fraction 43.2±16.3%) were observed and MF was found in 76.1%, with a mean mass of 15.2±16.5g. Over a mean follow-up of > 6.2 years, 58 (44.6%) patients reached the combined endpoint and 45 (34.6%) patients died. Myocardial fibrosis mass was associated with the primary outcome both as continuous variable (adjusted HR 1.031 (1.013-1.049 95% CI; p=0.001) and in patients with extensive MF ( >= 12.3g) (adjusted HR 2.107 (1.111-3.994 95% CI; p=0.022), independently from the Rassi Score. Myocardial fibrosis mass expressed as a continuous variable was also associated with all-cause death (adjusted HR 1.028 (1.005-1.051 95% CI; p=0.017) independently from the Rassi Score, but not when analyzed as a categorical variable. Conclusions: Myocardial fibrosis is an independent predictor of adverse outcome in Chagas cardiomyopathy. Our data support the use of CMR in better stratifying risk in this population and possibly guiding therapy

Beta-talassemia é uma das doenças genéticas mais comuns no mundo, com graus variados de anemia crônica, tratados por transfusões sanguíneas rotineiras nos casos mais graves. A sobrecarga de ferro acentuada a que esses pacientes são submetidos é a principal responsável pela morbimortalidade, sendo o acúmulo de ferro no miocárdio e a doença cardíaca disso decorrente, a principal causa de morte nessa população. A ressonância magnética cardíaca (RMC) é ferramenta central no acompanhamento desses pacientes, utilizando-se da técnica T2*, capaz de determinar a presença e grau da deposição de ferro no miocárdio, modificando o tratamento da terapia quelante de ferro (TQF). Além disso, outros parâmetros volumétricos e funcionais obtidos no exame de RMC podem estar alterados nesses pacientes. Até a atualidade, inexistem estudos nacionais descrevendo uma população de pacientes beta-talassêmicos pelos parâmetros da RMC. Objetivos: 1. Caracterizar a partir dos diversos parâmetros dos exames de RMC, a população dos pacientes talassêmicos acompanhados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. 2. Avaliar o impacto dos diversos parâmetros da RMC com informações clinicas como mudança terapêutica, ocorrência de insuficiência cardíaca e óbito. Métodos: foram avaliados 44 pacientes com diagnóstico de beta-talassemia em seguimento no serviço de hematologia, para os quais foram solicitados exames de RMC na rotina clínica. Os exames incluíram sequências cine SSFP (steady state free precession) nos diversos planos cardíacos, incluindo uma sequência do eixo curto de ambos os ventrículos, esta utilizada para as medidas de volumes e função ventriculares. A sequência T2* utilizada foi gradiente eco com pré-pulso de saturação do sangue, com aquisição de 9 ecos consecutivos em apenas uma apneia. Sequência semelhante foi obtida para cálculo do T2* hepático. Foi feita revisão dos prontuários dos pacientes para avaliação dos dados clínicos. Resultados: 44 pacientes foram avaliados (25 do sexo masculino 56,8 %), com idade de 23,1±10,3 anos e diagnóstico de beta-talassemia maior em 30 casos (68,2 %) e talassemia intermedia em 14 casos (31,8 %). Foram descritos os volumes, massa e função para ambos os ventrículos, bem como a distribuição da medida do T2* miocárdico. Não foram observadas diferenças desses parâmetros entre os diferentes grupos de impregnação miocárdica pelo T2*. O seguimento médio do estudo foi de 4,0 (±1,1) anos com 4,7 (±1,6) exames por paciente. Foram identificados cinco pacientes com doença cardíaca e dois óbitos. Esses pacientes apresentaram redução significativa do T2* miocárdico, da fração de ejeção do ventrículo direito (VD), massa ventricular direita e esquerda e do volume sistólico final do VD, quando comparados aos indivíduos sem acometimento cardíaco reportado. Conclusão: Caracterizou-se a população de pacientes beta-talassêmicos acompanhados nesta instituição, em relação aos diversos parâmetros da RMC, salientando-se o impacto da introdução do método na mudança terapêutica. A medida do T2* miocárdico está correlacionada ao desenvolvimento de cardiopatia e pior evolução clínica, incluindo óbito. Acometimento do VD pode ser indicador precoce da impregnação miocárdica. / Beta-thalassemia is one of the most common genetic disorders worldwide, with different degrees of chronic anemia, treated with routine blood transfusions in severe cases. Morbidity and mortality is mainly related to the chronic iron overload and iron burden these patients endure. Myocardial iron overload and the development of cardiac disease remain the main cause of death for this population. Cardiac magnetic resonance (CMR) plays a central role in patient management, utilizing T2* sequences, which allows for detection and quantification of myocardial iron deposits, thus prompting changes in iron chelation therapy (ICT). Besides, there are other significant CMR volumetric and functional parameters to present abnormalities in these patients. To the present date, no national data has been published, describing a beta-thalassemia patient population from the standpoint of CMR parameters. Objectives: 1. To characterize, from the different CMR parameters, the beta-thalassemia patient population followed at a Brazilian tertiary hospital. 2. To evaluate the impact of these different CMR parameters, in relation to clinical data, such as therapeutic change, cardiac disease and death. Methods: 44 beta-thalassemia patients followed by the hematology service of this institution were evaluated, to whom CMR exams were performed in routine clinical practice. CMR exams included SSFP (steady state free precession) cine images through the different cardiac planes, including a short axis stack through both ventricles, used to calculate ventricular volumes and function. A gradient echo sequence with a dark blood pre-pulse saturation was used to calculate myocardial T2* values, with 9 consecutive echo times acquisition in one breath hold. A similar sequence was used to determine liver T2* values. Medical records were reviewed for clinical data. Results: 44 patients were evaluated (25 males, 56.8 %), with a mean age of 23,1 (±10,3) years, and diagnosis of betathalassemia major in 30 patients (68,2 %) and beta-thalassemia intermedia in 14 (31,8 %). Ventricular volumes, mass and function were described, as well as myocardial T2* distribution. There were no statistical difference observed among the different CMR parameters and the myocardial T2* degrees. Mean follow up was 4,0 (±1,1) years, with 4,7 (±1,6) exams per patient. Five patients with cardiac disease were identified with two deaths during observation. These patients showed a significantly reduced myocardial T2* and RVEF, and an elevated ventricular mass, for both ventricles, and final systolic right ventricular volume, when compared to patients without cardiac disease. Conclusion: A betathalassemia patient population was characterized through the different CMR parameters, highlighting the impact of CMR introduction to treatment decision. Myocardial T2* is related to cardiac disease development, clinical worsening and death. Right ventricular functional worsening could be an early sign of myocardial iron involvement.

Desde o primeiro relato a Doença de Chagas permanece endêmica na América Latina com 18 milhões de pessoas cronicamente infectadas e, aproximadamente, 200.000 novos casos por ano. Doença parasitária causada por Trypanosoma cruzi, tem como transmissor \"natural\" da doença um inseto hematófago, o Reduris (barbeiro). Este inseto se torna infectado ao ingerir o sangue de um animal ou indivíduo infectado com o Trypanosoma cruzi. O contágio ocorre basicamente nas áreas rurais nas quais o homem, frequentemente, está em contato com hospedeiros e vetores ao destruir a mata nativa. Apesar da infecção geralmente ocorrer nos primeiros anos de vida, os pacientes infectados podem manifestar os sinais e sintomas da cardiopatia chagásica até 20 anos mais tarde. O custo propriamente dito e o sofrimento humano representados pela Doença de Chagas são grandes. Medicamentos, internações hospitalares frequentes e tratamento com dispositivos de alto custo (ex: marcapasso/ cardiodesfibrilador). Com quadro clínico insidioso, os pacientes podem apresentar insuficiência cardíaca franca, eventos tromboembólicos, arritmias ventriculares, dor torácica atípica e morte súbita. Seu diagnóstico baseia-se em epidemiologia positiva, anamnese, exame físico, alterações eletrocardiográficas, radiológicas e testes sorológicos. O envolvimento cardíaco é a principal causa de morte, sendo que a fisiopatologia e a evolução clínica da doença não são completamente compreendidas e a estratificação de risco permanece um desafio. A presença de disfunção miocárdica associada ou não à doença arterial aterosclerótica vem acompanhada de áreas de fibrose miocárdica e tem se mostrado como importante fator de pior prognóstico. A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) é um método já consagrado na detecção de fibrose miocárdica pela técnica de realce tardio (RT). Os objetivos dessa tese são: 1-Correlacionar o strain miocárdico nos segmentos do ventrículo esquerdo com as áreas de realce tardio detectadas na Ressonância Magnética Cardíaca, 2- Correlacionar o strain global do ventrículo esquerdo avaliado pela técnica de Speckle Tracking com a extensão de fibrose (numero de segmentos) avaliada pela Ressonância Magnética Cardíaca; 3- Comparar a Fração de ejeção avaliada pelo Ecocardiograma bidimensional e a Ressonância Magnética Cardíaca em pacientes com cardiopatia chagásica crônica; 4- Avaliar se existe relação entre a fração de ejeção avaliada pelo ecocardiograma bidimensional e a extensão de fibrose (número de segmentos) pela Ressonância Cardíaca. Foram selecionados 31 pacientes com o diagnóstico confirmado de Doença de Chagas. 27 pacientes que respeitaram os critérios de inclusão e exclusão, e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido realizaram Ressonância Magnética Cardíaca com a técnica de realce tardio. De todos os pacientes selecionados, 27 completaram o protocolo da RMC e realizaram em sequencia o Ecocardiograma transtorácico para avaliar o strain miocárdico (speckle tracking) em intervalo máximo de 5 dias. Todos que completaram o protocolo não apresentaram efeitos adversos e os exames foram considerados interpretáveis. Para calcular a amostra de pacientes necessária, os cálculos foram feitos pela estatística de teste t, com distribuição t de Student, para comparação entre duas médias, com poder de teste de 80% e nível de significância de 5%, o que resultou numa estimativa de tamanho mínimo de amostra de 22 lesões por grupo (44 lesões) para que seja possível identificar diferenças significativas em todas as regiões numa amostra com medidas de mesmo comportamento que as observadas em Yajima et al e Jitsuo Higaki et al. Com isso, a amostra mínima seria de 22 pacientes. Para avaliar a concordância entre variáveis quantitativas, utilizou-se o coeficiente de concordância de Lin com intervalo de confiança (IC) 95% estimado segundo método Bootstrap. O coeficiente de concordância de Lin (Rc) combinada precisão e acurácia para determinar se observações desviam-se significativamente da linha de perfeita concordância (linha de 45 graus com origem no 0 dos eixos x e y). O coeficiente de Kappa de Cohen com IC 95% foi utilizado em analises de concordância para variáveis categóricas. Valores de p foram calculados utilizando-se método exato. Os critérios de Landis & Koch foram utilizados na interpretação dos coeficientes de concordância, assim definidos: (a) quase-perfeita, para valores de 0,81 a 1,00; (b) substancial, para valores de 0,61 a 0,80; (c) moderada, para valores entre 0,41 e 0,60; (d) regular, para valores entre 0,21 e 0,40; (d) discreta, para valores de 0 a 0,20. As estimações de intervalos de confiança 95% via bootstrap basearam-se em 1000 replicações. Estimativas de sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo com IC95% foram determinados. Variáveis quantitativas foram comparadas entre 2 grupos independentes utilizando-se testes não-paramétrico de Mann-Whitney com métodos exatos de cálculo do valor-p. Variáveis quantitativas comparadas com Mann-Whitney foram descritas com mediana e intervalo interquartil. Dado o reduzido tamanho de amostra, analise de regressão logística binaria univariada foi conduzida utilizando método exato. Para covariável quantitativa foi testada, a suposição de linearidade com o log-odds no modelo de regressão logística através da construção de \"Smoothed Scatter Plots\". Quando suposição não foi satisfeita, covariável originalmente quantitativa foi dicotomizadas segundo a mediana da distribuição. Odds ratios e seus respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados. Analises de correlação entre variáveis quantitativas foram conduzidas utilizando-se coeficiente de correlação de Spearman(rho)(com IC95%). Forte correlação foi definida como |rho| >=0.70; correlação moderada para 0.5 <= |rho| <0.7 ; correlação fraca a moderada para 0.3<= |rho| <0.5; e fraca para |rho| <0.3. Normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas e aplicação do teste de normalidade Shapiro-Wilks. Todos os valores de p apresentados são do tipo bilateral: p < 0.05 e 0.05<p<= 0.10 foram considerados significantes e marginalmente significantes respectivamente. O software R (R Foundation, Vienna, Austria) foi utilizado na análise estatística de dados. Resultados: Dos 27 pacientes do estudo temos a idade média dos pacientes de 53,1 +- 7,0 anos, com mediana de 54 anos, sendo 08 (29,7%) homens e 19 (70,3%) mulheres. A fração de ejeção média pelo ecocardiograma foi de 55,1 +- 14,7%, e pela Ressonância Magnética Cardíaca foi de 55,8 +- 13,4%. O número total de segmentos avaliados foi 453 (98,7%), com interpretação não realizada em apenas 6 segmentos (1,3%) pelo ecocardiograma, de um total de 459. Encontramos realce tardio em 61 segmentos analisados e do total, 86 segmentos apresentaram alteração do strain. Tendo como padrão ouro o realce tardio na RMC, comparamos segmento a segmento o resultado entre essa e o ecocardiograma (speckle tracking). Levamos em conta a literatura que descreve uma prevalência da fibrose em portadores de cardiopatia chagásica crônica de aproximadamente 40%. Com esses dados obtivemos uma sensibilidade de 95%, especificidade de 91%, Valor preditivo positivo de 88,6% e valor preditivo negativo de 96,6%. Correlacionando o Strain Global Longitudinal (SGL) e a extensão (número de segmentos com realce tardio pela RMC) da fibrose neste trabalho, não observou-se diferença nas medianas de número de segmentos na CMR comparadas entre os grupos Strain Global Longitudinal - normal x alterado (p=0.287 , teste exato de Mann-Whitney). Utilizando como limites de fração de ejeção do ventrículo esquerdo >= 55% como normal e <55% alterada, comparamos à extensão de fibrose- numero de segmentos- ( realce tardio) pela CMR. Observou-se uma diferença marginalmente significativa na comparação das medianas do numero de segmentos com realce tardio na CMR entre os 2 grupos (p=0.064). ¹based on exact Mann-Whitney test. Comparamos também a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela RMC e pelo Ecocardiograma transtorácico utilizando o método de Simpson. Ao nível de significância de 5% (coeficiente de Lin), observou-se uma quase perfeita concordância entre FEVE pela Ressonância Magnética Cardíaca e FEVE pelo Ecocardiograma transtorácico utilizando em ambos o método de Simpson. (Rc = 0.9335 IC95% 0.878-0.957; N=27). / Since the first report, Chaga\'s disease remains endemic in Latin America with 18 million chronically infected people and approximately 200,000 new cases per year. Parasitic disease caused by Trypanosoma cruzi, is \"natural\" transmitter disease of a hematophagous insect, the Reduris (barber). This insect becomes infected by ingesting blood of an animal or individual infected with Trypanosoma cruzi. The infection occurs primarily in rural areas where men often are in touch with hosts and vectors by destroying the native forest. Despite the infection usually occurs early in life, infected patients may exhibit signs and symptoms of Chagas disease 20 years later. The cost itself and human suffering represented by Chagas disease are a public issue. Medication, frequent hospitalization and treatment with costly devices (eg pacemaker / defibrillator) are frequently necessary. With insidious clinical signs and symptons, patients may present with heart failure, thromboembolic events, ventricular arrhythmias, atypical chest pain and sudden death. Its diagnosis is based on positive epidemiology, history, physical examination, electrocardiographic, radiological and serological changes. Cardiac involvement is the leading cause of death, and the pathophysiology and clinical course of the disease are not fully understood and the risk stratification remains a challenge. The presence of myocardial dysfunction with or without atherosclerotic arterial disease is accompanied by myocardial fibrosis areas and has been an important factor of poor prognosis. Cardiac Magnetic Resonance (CMR) is a method already established in the detection of myocardial fibrosis by delayed gadolinium enhancement technique (DGE). The objectives of this thesis are: 1-To correlate myocardial strain in left ventricular segments with areas of late enhancement detected in Cardiac Magnetic Resonance, 2- correlate the global left ventricular strain measured by Speckle Tracking technique with fibrosis extension (number of segments) evaluated by Cardiac Magnetic Resonance; 3- Compare the ejection fraction assessed by Two-dimensional echocardiography and cardiac Magnetic Resonance in patients with chronic cardiac Chagas\' disease; 4- To assess whether there is a relationship between the ejection fraction assessed by two-dimensional echocardiography and fibrosis extension (number of segments) by CMR. We selected 31 patients with confirmed diagnosis of Chagas\' disease. 27 patients who complied with the inclusion and exclusion criteria, and who signed the informed consent , performed Cardiac Magnetic Resonance with late gadolinium enhancement (DGE) technique. Of all the selected patients, 27 completed the RMC protocol and were in sequence directed to the transthoracic echocardiogram to assess myocardial strain (speckle tracking) in maximum interval of 5 days. Everyone who completed the protocol showed no adverse effects and the tests were considered interpretable. To calculate the sample required patients, we used the test statistic t, with t Student distribution for comparison between two averages, with the power to test 80% and 5% significance level, which resulted in an estimate minimum sample of 22 injuries per group size (44 injuries) so you can identify significant differences in all regions in a sample with the same measures of behavior than those observed in Yajima et al and Jitsuo Higaki et al. Thus, the minimum sample size would be 22 patients. To evaluate the correlation between quantitative variables, we used the Lin\'s concordance coefficient (1,2) with a confidence interval (CI) 95% estimated second method Bootstrap (4). The correlation coefficient Lin (Rc) combines precision and accuracy to determine if observations deviate significantly from perfect correlation line (45 degree line with origin 0 of the x and y axes). Cohen\'s kappa coefficient with 95% (3) was used for analysis of agreement for categorical variables. P values were calculated using the exact method. The Landis and Koch criteria (5) were used in the interpretation of correlation coefficients defined as follows: (a) quasi-perfect for values 0.81 to 1.00; (b) substantial amounts of 0.61 to the 0.80; (c) Moderate to values between 0.41 and 0.60; (d) regular, to between 0.21 and 0.40; (d) mild to values from 0 to 0.20. The estimation of 95% confidence intervals by bootstrap based on 1000 replicates. Quantitative variables were compared between two independent groups using non-parametric Mann-Whitney test with exact methods of calculating the p-value. (6-8) Quantitative variables compared with Mann-Whitney were described as median and interquartile range. Given the small sample size, regression analysis univariate binary logistic regression was conducted using exact method (9-11). For quantitative covariate was tested, the linearity assumption with the log-odds in the logistic regression model by building \"Smoothed Scatter Plots\". (9) When assumption was not met, originally quantitative covariate was dichotomized according to the median of the distribution. Odds ratios and their 95% confidence intervals were estimated. All significance probabilities (p values) presented are the bilateral type and values less than 0.05 considered statistically significant. The R (R Foundation, Vienna, Austria) software was used for statistical analysis of data. In order to measure the correlation between the results of both tests in the study were calculated sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value considering the CMR as the gold standard. Results: Of the 27 study patients have a average age of 53.1 + - 7.0 years and median of 54 years. 08 (29.7%) men and 19 (70.3%) women. The average ejection fraction by echocardiography was 55.1 + - 14.7%, and by Cardiac Magnetic Resonance was 55.8 + - 13.4%. The total number of evaluated segments was 453 (98.7%), with no interpretation performed in only 6 segments (1.3%) on echocardiography, a total of 459 segments. Delayed enhancement by Cardiac Magnetic Ressonance was found in 61 segments analyzed. In the order \"side\" 86 segmets registered an altered strain. As the gold standard the delayed enhancement in the MRC, compared to segment studied segment. We take into account the literature describing the prevalence of fibrosis in patients with chronic Chagas\' heart disease of approximately 40%. With this data we obtained a sensitivity of 95%, specificity 91%, positive predictive value of 88.6% and a negative predictive value of 96.6%. Correlating the Global Longitudinal Strain (SGL) and extent (number of segments with delayed enhancement by CMR) of fibrosis in this study, no difference was observed in the number of segments of medians in the CMR compared between Strain Global Longitudinal groups - Normal x changed (p = 0.287, exact Mann-Whitney). Using as an ejection fraction of the left ventricle limits > = 55% as normal and < 55% changed, compared to the extent of fibrose- number of segments- (delayed enhancement) by CMR. There was a marginally significant difference when comparing the median number of segments with delayed enhancement on CMR between the 2 groups (p = 0.064). ¹based on exact Mann-Whitney test. We also compared the ejection fraction of the left ventricle by CMR and transthoracic echocardiography using the Simpson method. At a significance level of 5% (Lin coefficient), there was an almost perfect correlation between LVEF by Cardiac Magnetic Resonance and LVEF by using transthoracic echocardiography in both the Simpson method. (Rc = 0.9335 95% CI 0878-0957; N = 27)

Desde o primeiro relato a Doença de Chagas permanece endêmica na América Latina com 18 milhões de pessoas cronicamente infectadas e, aproximadamente, 200.000 novos casos por ano. Doença parasitária causada por Trypanosoma cruzi, tem como transmissor \"natural\" da doença um inseto hematófago, o Reduris (barbeiro). Este inseto se torna infectado ao ingerir o sangue de um animal ou indivíduo infectado com o Trypanosoma cruzi. O contágio ocorre basicamente nas áreas rurais nas quais o homem, frequentemente, está em contato com hospedeiros e vetores ao destruir a mata nativa. Apesar da infecção geralmente ocorrer nos primeiros anos de vida, os pacientes infectados podem manifestar os sinais e sintomas da cardiopatia chagásica até 20 anos mais tarde. O custo propriamente dito e o sofrimento humano representados pela Doença de Chagas são grandes. Medicamentos, internações hospitalares frequentes e tratamento com dispositivos de alto custo (ex: marcapasso/ cardiodesfibrilador). Com quadro clínico insidioso, os pacientes podem apresentar insuficiência cardíaca franca, eventos tromboembólicos, arritmias ventriculares, dor torácica atípica e morte súbita. Seu diagnóstico baseia-se em epidemiologia positiva, anamnese, exame físico, alterações eletrocardiográficas, radiológicas e testes sorológicos. O envolvimento cardíaco é a principal causa de morte, sendo que a fisiopatologia e a evolução clínica da doença não são completamente compreendidas e a estratificação de risco permanece um desafio. A presença de disfunção miocárdica associada ou não à doença arterial aterosclerótica vem acompanhada de áreas de fibrose miocárdica e tem se mostrado como importante fator de pior prognóstico. A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) é um método já consagrado na detecção de fibrose miocárdica pela técnica de realce tardio (RT). Os objetivos dessa tese são: 1-Correlacionar o strain miocárdico nos segmentos do ventrículo esquerdo com as áreas de realce tardio detectadas na Ressonância Magnética Cardíaca, 2- Correlacionar o strain global do ventrículo esquerdo avaliado pela técnica de Speckle Tracking com a extensão de fibrose (numero de segmentos) avaliada pela Ressonância Magnética Cardíaca; 3- Comparar a Fração de ejeção avaliada pelo Ecocardiograma bidimensional e a Ressonância Magnética Cardíaca em pacientes com cardiopatia chagásica crônica; 4- Avaliar se existe relação entre a fração de ejeção avaliada pelo ecocardiograma bidimensional e a extensão de fibrose (número de segmentos) pela Ressonância Cardíaca. Foram selecionados 31 pacientes com o diagnóstico confirmado de Doença de Chagas. 27 pacientes que respeitaram os critérios de inclusão e exclusão, e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido realizaram Ressonância Magnética Cardíaca com a técnica de realce tardio. De todos os pacientes selecionados, 27 completaram o protocolo da RMC e realizaram em sequencia o Ecocardiograma transtorácico para avaliar o strain miocárdico (speckle tracking) em intervalo máximo de 5 dias. Todos que completaram o protocolo não apresentaram efeitos adversos e os exames foram considerados interpretáveis. Para calcular a amostra de pacientes necessária, os cálculos foram feitos pela estatística de teste t, com distribuição t de Student, para comparação entre duas médias, com poder de teste de 80% e nível de significância de 5%, o que resultou numa estimativa de tamanho mínimo de amostra de 22 lesões por grupo (44 lesões) para que seja possível identificar diferenças significativas em todas as regiões numa amostra com medidas de mesmo comportamento que as observadas em Yajima et al e Jitsuo Higaki et al. Com isso, a amostra mínima seria de 22 pacientes. Para avaliar a concordância entre variáveis quantitativas, utilizou-se o coeficiente de concordância de Lin com intervalo de confiança (IC) 95% estimado segundo método Bootstrap. O coeficiente de concordância de Lin (Rc) combinada precisão e acurácia para determinar se observações desviam-se significativamente da linha de perfeita concordância (linha de 45 graus com origem no 0 dos eixos x e y). O coeficiente de Kappa de Cohen com IC 95% foi utilizado em analises de concordância para variáveis categóricas. Valores de p foram calculados utilizando-se método exato. Os critérios de Landis & Koch foram utilizados na interpretação dos coeficientes de concordância, assim definidos: (a) quase-perfeita, para valores de 0,81 a 1,00; (b) substancial, para valores de 0,61 a 0,80; (c) moderada, para valores entre 0,41 e 0,60; (d) regular, para valores entre 0,21 e 0,40; (d) discreta, para valores de 0 a 0,20. As estimações de intervalos de confiança 95% via bootstrap basearam-se em 1000 replicações. Estimativas de sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo com IC95% foram determinados. Variáveis quantitativas foram comparadas entre 2 grupos independentes utilizando-se testes não-paramétrico de Mann-Whitney com métodos exatos de cálculo do valor-p. Variáveis quantitativas comparadas com Mann-Whitney foram descritas com mediana e intervalo interquartil. Dado o reduzido tamanho de amostra, analise de regressão logística binaria univariada foi conduzida utilizando método exato. Para covariável quantitativa foi testada, a suposição de linearidade com o log-odds no modelo de regressão logística através da construção de \"Smoothed Scatter Plots\". Quando suposição não foi satisfeita, covariável originalmente quantitativa foi dicotomizadas segundo a mediana da distribuição. Odds ratios e seus respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados. Analises de correlação entre variáveis quantitativas foram conduzidas utilizando-se coeficiente de correlação de Spearman(rho)(com IC95%). Forte correlação foi definida como |rho| >=0.70; correlação moderada para 0.5 <= |rho| <0.7 ; correlação fraca a moderada para 0.3<= |rho| <0.5; e fraca para |rho| <0.3. Normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas e aplicação do teste de normalidade Shapiro-Wilks. Todos os valores de p apresentados são do tipo bilateral: p < 0.05 e 0.05<p<= 0.10 foram considerados significantes e marginalmente significantes respectivamente. O software R (R Foundation, Vienna, Austria) foi utilizado na análise estatística de dados. Resultados: Dos 27 pacientes do estudo temos a idade média dos pacientes de 53,1 +- 7,0 anos, com mediana de 54 anos, sendo 08 (29,7%) homens e 19 (70,3%) mulheres. A fração de ejeção média pelo ecocardiograma foi de 55,1 +- 14,7%, e pela Ressonância Magnética Cardíaca foi de 55,8 +- 13,4%. O número total de segmentos avaliados foi 453 (98,7%), com interpretação não realizada em apenas 6 segmentos (1,3%) pelo ecocardiograma, de um total de 459. Encontramos realce tardio em 61 segmentos analisados e do total, 86 segmentos apresentaram alteração do strain. Tendo como padrão ouro o realce tardio na RMC, comparamos segmento a segmento o resultado entre essa e o ecocardiograma (speckle tracking). Levamos em conta a literatura que descreve uma prevalência da fibrose em portadores de cardiopatia chagásica crônica de aproximadamente 40%. Com esses dados obtivemos uma sensibilidade de 95%, especificidade de 91%, Valor preditivo positivo de 88,6% e valor preditivo negativo de 96,6%. Correlacionando o Strain Global Longitudinal (SGL) e a extensão (número de segmentos com realce tardio pela RMC) da fibrose neste trabalho, não observou-se diferença nas medianas de número de segmentos na CMR comparadas entre os grupos Strain Global Longitudinal - normal x alterado (p=0.287 , teste exato de Mann-Whitney). Utilizando como limites de fração de ejeção do ventrículo esquerdo >= 55% como normal e <55% alterada, comparamos à extensão de fibrose- numero de segmentos- ( realce tardio) pela CMR. Observou-se uma diferença marginalmente significativa na comparação das medianas do numero de segmentos com realce tardio na CMR entre os 2 grupos (p=0.064). ¹based on exact Mann-Whitney test. Comparamos também a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela RMC e pelo Ecocardiograma transtorácico utilizando o método de Simpson. Ao nível de significância de 5% (coeficiente de Lin), observou-se uma quase perfeita concordância entre FEVE pela Ressonância Magnética Cardíaca e FEVE pelo Ecocardiograma transtorácico utilizando em ambos o método de Simpson. (Rc = 0.9335 IC95% 0.878-0.957; N=27). / Since the first report, Chaga\'s disease remains endemic in Latin America with 18 million chronically infected people and approximately 200,000 new cases per year. Parasitic disease caused by Trypanosoma cruzi, is \"natural\" transmitter disease of a hematophagous insect, the Reduris (barber). This insect becomes infected by ingesting blood of an animal or individual infected with Trypanosoma cruzi. The infection occurs primarily in rural areas where men often are in touch with hosts and vectors by destroying the native forest. Despite the infection usually occurs early in life, infected patients may exhibit signs and symptoms of Chagas disease 20 years later. The cost itself and human suffering represented by Chagas disease are a public issue. Medication, frequent hospitalization and treatment with costly devices (eg pacemaker / defibrillator) are frequently necessary. With insidious clinical signs and symptons, patients may present with heart failure, thromboembolic events, ventricular arrhythmias, atypical chest pain and sudden death. Its diagnosis is based on positive epidemiology, history, physical examination, electrocardiographic, radiological and serological changes. Cardiac involvement is the leading cause of death, and the pathophysiology and clinical course of the disease are not fully understood and the risk stratification remains a challenge. The presence of myocardial dysfunction with or without atherosclerotic arterial disease is accompanied by myocardial fibrosis areas and has been an important factor of poor prognosis. Cardiac Magnetic Resonance (CMR) is a method already established in the detection of myocardial fibrosis by delayed gadolinium enhancement technique (DGE). The objectives of this thesis are: 1-To correlate myocardial strain in left ventricular segments with areas of late enhancement detected in Cardiac Magnetic Resonance, 2- correlate the global left ventricular strain measured by Speckle Tracking technique with fibrosis extension (number of segments) evaluated by Cardiac Magnetic Resonance; 3- Compare the ejection fraction assessed by Two-dimensional echocardiography and cardiac Magnetic Resonance in patients with chronic cardiac Chagas\' disease; 4- To assess whether there is a relationship between the ejection fraction assessed by two-dimensional echocardiography and fibrosis extension (number of segments) by CMR. We selected 31 patients with confirmed diagnosis of Chagas\' disease. 27 patients who complied with the inclusion and exclusion criteria, and who signed the informed consent , performed Cardiac Magnetic Resonance with late gadolinium enhancement (DGE) technique. Of all the selected patients, 27 completed the RMC protocol and were in sequence directed to the transthoracic echocardiogram to assess myocardial strain (speckle tracking) in maximum interval of 5 days. Everyone who completed the protocol showed no adverse effects and the tests were considered interpretable. To calculate the sample required patients, we used the test statistic t, with t Student distribution for comparison between two averages, with the power to test 80% and 5% significance level, which resulted in an estimate minimum sample of 22 injuries per group size (44 injuries) so you can identify significant differences in all regions in a sample with the same measures of behavior than those observed in Yajima et al and Jitsuo Higaki et al. Thus, the minimum sample size would be 22 patients. To evaluate the correlation between quantitative variables, we used the Lin\'s concordance coefficient (1,2) with a confidence interval (CI) 95% estimated second method Bootstrap (4). The correlation coefficient Lin (Rc) combines precision and accuracy to determine if observations deviate significantly from perfect correlation line (45 degree line with origin 0 of the x and y axes). Cohen\'s kappa coefficient with 95% (3) was used for analysis of agreement for categorical variables. P values were calculated using the exact method. The Landis and Koch criteria (5) were used in the interpretation of correlation coefficients defined as follows: (a) quasi-perfect for values 0.81 to 1.00; (b) substantial amounts of 0.61 to the 0.80; (c) Moderate to values between 0.41 and 0.60; (d) regular, to between 0.21 and 0.40; (d) mild to values from 0 to 0.20. The estimation of 95% confidence intervals by bootstrap based on 1000 replicates. Quantitative variables were compared between two independent groups using non-parametric Mann-Whitney test with exact methods of calculating the p-value. (6-8) Quantitative variables compared with Mann-Whitney were described as median and interquartile range. Given the small sample size, regression analysis univariate binary logistic regression was conducted using exact method (9-11). For quantitative covariate was tested, the linearity assumption with the log-odds in the logistic regression model by building \"Smoothed Scatter Plots\". (9) When assumption was not met, originally quantitative covariate was dichotomized according to the median of the distribution. Odds ratios and their 95% confidence intervals were estimated. All significance probabilities (p values) presented are the bilateral type and values less than 0.05 considered statistically significant. The R (R Foundation, Vienna, Austria) software was used for statistical analysis of data. In order to measure the correlation between the results of both tests in the study were calculated sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value considering the CMR as the gold standard. Results: Of the 27 study patients have a average age of 53.1 + - 7.0 years and median of 54 years. 08 (29.7%) men and 19 (70.3%) women. The average ejection fraction by echocardiography was 55.1 + - 14.7%, and by Cardiac Magnetic Resonance was 55.8 + - 13.4%. The total number of evaluated segments was 453 (98.7%), with no interpretation performed in only 6 segments (1.3%) on echocardiography, a total of 459 segments. Delayed enhancement by Cardiac Magnetic Ressonance was found in 61 segments analyzed. In the order \"side\" 86 segmets registered an altered strain. As the gold standard the delayed enhancement in the MRC, compared to segment studied segment. We take into account the literature describing the prevalence of fibrosis in patients with chronic Chagas\' heart disease of approximately 40%. With this data we obtained a sensitivity of 95%, specificity 91%, positive predictive value of 88.6% and a negative predictive value of 96.6%. Correlating the Global Longitudinal Strain (SGL) and extent (number of segments with delayed enhancement by CMR) of fibrosis in this study, no difference was observed in the number of segments of medians in the CMR compared between Strain Global Longitudinal groups - Normal x changed (p = 0.287, exact Mann-Whitney). Using as an ejection fraction of the left ventricle limits > = 55% as normal and < 55% changed, compared to the extent of fibrose- number of segments- (delayed enhancement) by CMR. There was a marginally significant difference when comparing the median number of segments with delayed enhancement on CMR between the 2 groups (p = 0.064). ¹based on exact Mann-Whitney test. We also compared the ejection fraction of the left ventricle by CMR and transthoracic echocardiography using the Simpson method. At a significance level of 5% (Lin coefficient), there was an almost perfect correlation between LVEF by Cardiac Magnetic Resonance and LVEF by using transthoracic echocardiography in both the Simpson method. (Rc = 0.9335 95% CI 0878-0957; N = 27)

Introdução: O miocárdio não compactado (MNC) é uma cardiomiopatia rara, cujas principais manifestações clínicas são insuficiência cardíaca, embolias e arritmias. A evolução desses pacientes é pouco conhecida. Dessa forma, o objetivo desse estudo é analisar o seguimento tardio de pacientes com MNC isolado ou associado a outras doenças, adultos e crianças com a doença, e de seus familiares, que foram acompanhados em hospital universitário de cardiologia, bem como avaliar os desfechos clínicos e de exames de imagem em cardiologia nesses pacientes. Métodos: Pacientes com diagnóstico de MNC confirmado por critérios ecocardiográficos e/ou ressonância magnética cardíaca (RMC) foram selecionados. Durante seu acompanhamento, foram convocados familiares de primeiro, segundo e terceiro graus para rastreamento da doença. Foram avaliados os seguintes desfechos: óbito, transplante cardíaco, eventos embólicos como acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, tromboembolismo pulmonar, embolia arterial periférica, internações hospitalares por insuficiência cardíaca (IC), ocorrência arritmias ventriculares complexas, e índices de exame de imagem como eletrocardiograma, Holter 24 horas, ecocardiograma transtorácico e RMC, que poderiam apresentar valor prognóstico nesses pacientes. Crianças (idade inferior a 12 anos) foram analisadas separadamente. Resultados: Foram acompanhados 215 pacientes com MNC, idade de 36,96 + 17,6 anos, 108 (50,2%) homens, que foram seguidos por 5,9 + 4,47 anos. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: 193 com MNC isolado (Grupo 1) e 22 com MNC misto (associado a doenças genéticas, congênitas, doença de Chagas, coronariopatia, cardiomiopatia hipertrófica e miocardite de células gigantes; Grupo 2). A palpitação foi o sintoma clínico mais frequente, estando presente em 42,8% deles. A sobrevida foi menor nos pacientes do Grupo 2, nos que apresentaram FE do ventrículo esquerdo (VE) menor que 50% (p= 0,004), naqueles com aumento dos diâmetro e volume diastólicos finais do VE (p=0,018 e 0,017, respectivamente), com aumento do diâmetro do átrio esquerdo (p < 0,001), com disfunção diastólica do VE (p= 0,049), com disfunção sistólica do ventrículo direito (p= 0,003), nos que apresentaram internações hospitalares (p < 0,001), nos com eventos embólicos (p= 0,022), com arritmias ventriculares complexas (p= 0,010), com hipertensão arterial pulmonar pelo ecocardiograma (p < 0,001) . A ocorrência de FA foi estatisticamente significativa entre os pacientes com disfunção sistólica do VE (p= 0,0485) e todos os que apresentaram FA, tinham FEVE inferior a 40% (p= 0,048). Vinte e três pacientes eram crianças, seguidos por 4,41 ± 4,91 anos, idade média de 5,52 ± 3,62 anos, 12 (52,2%) do sexo masculino. A proporção de óbitos ou transplante cardíaco foi 3 vezes maior do que na população adulta (34,8%) e a IC foi o resultado mais comum. As arritmias cardíacas foram raras e os eventos embólicos não foram encontrados neste grupo. O rastreio familiar diagnosticou MNC em 36,7% dos pacientes. Na análise multivariada, a precocidade dos sintomas e a ocorrência de acidente vascular cerebral ou acidente isquêmico transitório foram os fatores mais importantes no prognóstico dos pacientes e capazes de predizer sobrevida (p < 0,001 e p= 0,008, respectivamente). Conclusão: O seguimento clínico e por métodos de imagens cardíacas por longo período de pacientes com MNC permite traçar um perfil dessa população e estimar o risco de complicações, reforçando a necessidade de diagnóstico e tratamento precoces. Em crianças, o MNC geralmente evolui de forma mais agressiva, com maior morbi-mortalidade. O rastreamento familiar consiste em uma ferramenta muito importante nesse contexto, permitindo a identificação de pacientes na fase subclínica da doença / Background: Non-compaction cardiomyopathy (NCC) is a rare disease, which main clinical manifestations are heart failure, arrhythmias and embolic events. The evolution of these patients is poorly known. Thus, the aims of this study was to analyze the late follow-up of patients with isolated NCC or associated with other diseases, adult and children with the disease and their relatives, which were followed at a university cardiology hospital, and to evaluate the clinical and the cardiology imaging outcomes in these patients. Methods: Patients with NCC confirmed by echocardiographic (echo) and / or cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) criteria were selected. During their follow-up, their first, second and third degree relatives were recruited to perform screening of the disease using echo. The following variables were included: death, cardiac transplantation, embolic events such as stroke, pulmonary embolism, peripheral arterial embolism, hospital admissions for heart failure, complex ventricular arrhythmias, and imaging indexes of imaging exams such as electrocardiogram, Holter 24 hours, echocardiogram and CMRI, which could have prognostic value in these patients. Children (under 12 years old) were analyzed separately. Results: Two hundred and fifteen patients with NCC were followed for 5.9 ± 4.47 years, mean age of 36,96 ±17,6 years, 108 (50.2%) males. Patients were divided into 2 groups: 193 with isolated NCC (Group 1) and 22 with mixed NCC (associated with genetic and congenital diseases, Chagas disease, coronary disease, hypertrophic cardiomyopathy and giant cell myocarditis; Group 2). Palpitation was the most frequent clinical symptom, present in 42,8% of them. The survival rate was lower in Group 2 patients (p < 0.05), left ventricular (LV) ejection fraction (EF) less than 50% (p= 0.004), increased LV end-diastolic diameter and volume by echo (p= 0.018 and 0.017, respectively), with LV diastolic dysfunction (p= 0.049), with increased left atrium dimensions (p < 0,001), with right ventricular systolic dysfunction (p= 0.003), hospital admissions (p < 0.001), embolic events (p= 0.022), complex ventricular arrhythmias (p = 0.010) and pulmonary hypertension by echo (p < 0.001). All patients with isolated NCC and AF presented LVEF less than 0.40, and between patients without AF, only 41.7% presented LVEF less than 0.40 (p = 0.048). Twenty-three patients was children, followed for 4.41 ± 4.91 years, mean age of 5.52 ± 3.62 years, 12 (52.2%) males. The proportion of deaths or cardiac transplantation was 3 times higher than in the adult population (34,8%) and heart failure was the most common outcome. Cardiac arrhythmias were rare, and the embolic events were not found in this group. The familiar screening diagnosed NCC in 36.7% of the patients. In the multivariate analysis, the precocity of the symptoms and the occurrence of stroke or transient ischemic attack were the most important factors in the prognosis of this patients and it is able to predict survival (p < 0.001 and p= 0.008, respectively). Conclusion: The clinical and cardiac imaging methods allows us to draw a profile of this population and to estimate the risk of complications, emphasizing the need for early diagnosis and treatment. In children, NCC used to develop more severe disease. Family screening is a very important tool, allowing the identification of patients with subclinical stage of the disease