Presentación de trabajo semestral para el curso ME50 2009-1

Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales) / En la bioética como interdisciplina, hay un vacío evidente: Son pocas las veces en que se trata el tema de los xenotransplantes. Los transplantes han sido tradicionalmente un verdadero desafío para la ciencia jurídica, pues producen la necesidad de armonizar los principios jurídicos clásicos con una verdadera avalancha de nuevos principios totalmente contrarios a los anteriores.

Trabajo de Investigación Requisito para optar al Título de Cirujano Dentista / Autor no autoriza el acceso a texto completo de su documento / El propósito de nuestro estudio fue conocer si los aloinjertos óseos presentaban un comportamiento similar, tanto en densidad como en altura de la cresta ósea alveolar residual, al hueso del hospedero en el proceso de cicatrización. Para comprobar esto fue evaluado este proceso mediante el uso de la tomografía computarizada cuantitativa debido a su disponibilidad y a sus ventajas por sobre las técnicas radiográficas convencionales La muestra estuvo constituida por 10 pacientes que fueron operados para la exodoncia de ambos terceros molares mandibulares, entre octubre del 2007 y enero del 2008 a los cuales se les colocó en uno de los alvéolos un aloinjerto óseo tomado de cabeza de fémur desproteinizado, liofilizado e irradiado como material de relleno, dejando el otro, sin injertar, constituyendo el lado injertado el grupo experimental y el lado sin injertar el grupo control. Se trato de un estudio retrospectivo observacional en el que se determino la efectividad de un aloinjerto alveolar en la reparación ósea, siendo además ciego pues, tanto el radiólogo como el tesista no sabían a que lado de la mandíbula fueron colocados los aloinjertos. Los resultados cuantitativos se analizaron usando los test de la suma de rangos de dos muestras de Wilcoxon Mann-Whitney, el test de rangos signados de Wilcoxon y el test de Kappa. La densidad ósea medida mediante la utilización de tomografía computarizada fue similar en la cicatrización de los alvéolos que presentaban aloinjerto y en los que no lo presentaban; exceptuando en las zonas mas profundas del alvéolo injertado en las que las mediciones de la densidad ósea fueron significativamente mayores a las del lado no injertado. La altura ósea medida mediante tomografía computarizada fue similar en la cicatrización de los alvéolos que presentaban aloinjerto y en los que no lo presentaban.

Memoria para optar al título de Periodista / Cuando se trata de dar a conocer realidades complejas, aunque parece ser que las cifras son elocuentes, no bastan para lograr una real sensibilización y empatía por la historia de otra persona. Los seres humanos no pueden ser reducidos únicamente a números, y por ello se tiende a contar historias. El siguiente texto es una serie de crónicas sobre la insuficiencia renal, experimentada en diversos escenarios, que hablan de dolor y pérdida, pero con una cuota de esperanza en un otro desconocido, que al dar un sí puede cambiar sus vidas. La realidad de los pacientes con esta patología, sometidos a hemodiálisis y en lista de espera, es dura. Se basa en abrigar la esperanza de la llegada de un trasplante, que en ningún caso depende de ellos, porque, incluso cuando se trata de un donante vivo (familiar directo), hay que realizar una serie de procedimientos que desalientan, pero que son necesarios para conseguir una sobrevida alta con el riñón “nuevo”. No son muchos los llamados a salvar vidas, y es que no todas las muertes califican dentro del perfil del donante. Esto hace aún más complejo el panorama: solo los fallecidos por muerte cerebral son candidatos para la donación. Pero no son ellos los que deciden. A pesar que la legislación vigente en Chile habla de “donante universal”, es decir, que todos somos donantes a menos que se estipule lo contrario con firma notarial1, es la familia quien tiene la última palabra, y la que –en definitiva- respeta o no la decisión que tomó en vida su familiar fallecido. Los gobiernos invitan a conversar acerca de la donación y trasplante de órganos a través de campañas publicitarias, pero en general las familias no hablan del tema. La gente cree en muchos mitos que rondan estos procedimientos médicos y que en ocasiones les inhibe la iniciativa de mencionar el asunto en la mesa. El no conversar se evidencia incluso en los relatos de los 1 Ley N° 20.673: Modifica la ley nº 19.451 respecto a la determinación de quiénes pueden ser considerados donantes de órganos, 2013. LA ESPERA POR UN RIÑÓN: El grito desesperado de los pacientes en diálisis 2 entrevistados para esta Memoria de Título, que en su mayoría no hablaron del tema con sus familias antes de verse directamente implicados por este diagnóstico de insuficiencia renal. Contar estas historias es, entonces, dotar de cuerpo, rostro y nombre a esta realidad de espera. A veces fructíferas; otras de plano interminables. La espera por el diagnóstico, la espera por el tratamiento, la espera por el riñón, pero sobre todo la espera en el centro de diálisis. Cuatro horas diarias, tres días por semana, 12 horas semanales, 48 horas al mes, 576 horas al año y 1728 horas conectado a la máquina en tres años de espera, que es el tiempo promedio en que consiguen un trasplante los pacientes mayores de 18 años. Motivó esta Memoria de Título el conocer la espera de cerca. El ver la frustración, el desaliento, pero sobre todo la resignación en los ojos de una otra amada, que aunque no ruega al cielo por un trasplante, espera algún día dejar de hacer el ‘trámite’ de la diálisis y tener una vida distinta. La cantidad de donaciones de órganos en Chile es baja, por ende los trasplantes que se realizan en los centros de salud también son pocos. Pero la cifra de enfermos continúa creciendo, los dializados aumentan exponencialmente cada año y los que se enlistan en la espera no son un número menor. Por esta razón todos los esfuerzos suman.

Sabemos que en el manejo del paciente urémico las propuestas de tratamiento incluyen la diálisis (ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal en sus diferentes modalidades) y el transplante renal (ya sea de donante cadavérico o donante vivo), siendo esta última la que ofrece una mejor calidad de vida al paciente. Sin embargo, actualmente uno de los principales problemas en los diferentes centros de transplante es el desequilibrio entre la oferta de donantes y la demanda de los receptores, los cuales conforman largas listas de espera y deben continuar en los programas de diálisis prolongando los tiempos de espera, aumentando la morbimortalidad en relación a la evolución de la enfermedad y a las complicaciones propias de este tratamiento ( Complicaciones cardiovasculares como cardiopatía coronaria, cardiomiopatía hipertensiva; complicaciones infecciosas como infección por hepatitis B y C, TBC; anemia y sensibilización por transfusiones múltiples de sangre; osteodistrofia renal, amiloidosis renal, etc). Es en este contexto que nos preguntamos: es el transplante renal con uso de injertos de donante subóptimo una alternativa adecuada para disminuir los tiempos de espera y mejorar la calidad de vida del paciente urémico? Por ello planteamos este estudio descriptivo retrospectivo para valorar la evolución y los factores de riesgo relacionados a la función y sobreviva del injerto de donante subóptimo y así contribuir a unificar criterios de trabajo y establecer una política a seguir para estos casos.

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Memoria para optar al título de Químico Farmacéutico / Ciclosporina (CsA) es un fármaco inmunosupresor utilizado para prevenir el rechazo de órganos en pacientes trasplantados. Sin embargo, esta droga se caracteriza por poseer un rango terapéutico estrecho y una alta variación farmacocinética inter- e intra-individual por lo cual se recomienda monitorear este medicamento constantemente para prevenir efectos adversos. Por lo tanto, entender la variabilidad farmacocinética de CsA es de crucial importancia para maximizar los resultados clínicos de los pacientes trasplantados de órganos. En este estudio se investigaron variantes genéticas involucradas en la metabolización y transporte de CsA que pueden afectar la farmacocinética de este fármaco. Para esto, pacientes trasplantados renales fueron genotipificados para CYP3A4*1B, CYP3A5*3, MDR1 3435 C>T y MDR1 2677 G>T/A mediante PCR-RFLP. Los genotipos obtenidos fueron relacionados con efectos adversos, episodios de rechazo y concentraciones C2 ajustadas de CsA. También se estudió la influencia de estos genotipos en la dosis administrada diaria de CsA y los niveles de creatinina. Los resultados mostraron una asociación entre el polimorfismo CYP3A5*3 y las concentraciones C2 ajustadas en los primeros días del tratamiento. Sin embargo, con el resto de los polimorfismos no se observaron asociaciones estadísticas significativas. Similarmente, al evaluar la influencia de los genotipos en la dosis diaria de CsA, sólo CYP3A5*3 demostró asociación. En cuanto a los episodios de rechazo se encontraron asociaciones en el gen MDR1, en el cual la variante alélica corresponde a un factor de riesgo ante estos episodios. Para los análisis de los efectos adversos y creatinina, no se encontraron asociaciones para ningún polimorfismo. En conclusión, en este estudio se encontró que posiblemente el polimorfismo CYP3A5*3 estaría relacionado a la respuesta farmacocinética de CsA, y el gen MDR1 estaría ligado al rechazo del órgano. Mientras tanto, como proyección se propone investigar polimorfismos adicionales que puedan clarificar el aporte de los otros genes. Además, aumentar el número de pacientes e incluir factores no genéticos y/o epigenéticos nos entregaría una respuesta más completa a la variabilidad farmacocinética de este inmunosupresor / Cyclosporine (CsA) is an immunosuppressive drug used to prevent allograft rejection. However, it is characterized by a narrow therapeutic index and high inter and intra individual pharmacokinetics variations. Thus, monitoring of this drug is highly recommended in order to prevent adverse effects. Therefore, understanding the pharmacokinetic variations of CsA is a crucial to maximize clinical outcomes in transplanted patients. In this study we investigated genetics variants involved in the metabolism and transport of CsA which could affect the pharmacokinetics of the drug. For this purpose, renal transplanted patients were genotyped for CYP3A4*1B, CYP3A5*3, MDR1 3435 C>T and MDR1 2677 G>T/A genes through PCR-RFLP. Afterwards, genotypes were correlated with adverse effects, rejection episodes and dose-adjusted C2 CsA levels in order to establish potential associations. Also, was studied the influence of this genotypes on the daily dose of CsA and creatinine levels. The results showed statistical association between CYP3A5*3 polymorphism and doseadjusted C2 CsA levels at the first post-transplant days, whereas no association were observed for CYP3A4*1B, MDR1 3435 C>T and MDR1 2677 G>T/A. Similarly, only CYP3A5*3 showed association with daily dose of CsA. Regarding to rejection episodes, the allelic variant of MDR1 gen was observed as a risk factor. On the other hand, when adverse effects and creatinine levels were analyzed no correlations were observed for any polymorphisms. In conclusion, in this study was found that CYP3A5*3 is possibly associated to CsA pharmacokinetics variation and MDR1 gen is related to rejection episodes. However, it is proposed to investigate additional polymorphisms which could clarify the contribution of other genes besides CYP3A5. Additionally, the number of patients needs to be increased to have higher statistical power. Finally, non- genetic and/or epigenetic factors must be incorporated to the study in order to have a more complete response on the variability of CsA

Carta al Editor / Revisión por pares

Se realizo un estudio retrospectivo en 33 pacientes menores de 18 años ingresados con diagnóstico de enfermedad hepática en el Servicio de Cirugía y Trasplante de Hígado de un Hospital nivel IV durante el período 2000 - 2003. Los objetivos fueron determinar las indicaciones màs frecuentes de Trasplante hepático pediátrico (THP), los resultados de los 4 primeros THP asi como las características clínico epidemiológicas de los pacientes en lista de espera. El 58% correspondió al sexo masculino. Cerca del 45% eran menores de 2 años. El grupo sanguíneo O(+) fue el màs frecuente (70%). El 70% procedía de Lima. La indicación màs frecuente de THP fue Atresia de Vìas Biliares extrahepática (AVBEH) (46%). El 53% fue sometido a Hepatoportoenterostomìa de Kasai, de éstos el 74% se realizó entre los 60-100dìas. El 76% (25) presentaba Cirrosis hepática. Fueron clasificados como Child B 48 %, UNOS 2B 64% y PELD £10 en 64%. Los hallazgos màs frecuentes fueron ictericia e hipertransaminasemia (90%). El 3% presentó infección por Hepatitis viral B y Hepatitis viral C. El 30%(10) de los pacientes atendidos fallecieron desde su inclusión al programa. El 40% presentaba desnutrición crónica y 61% hipoalbuminemia. El 12%(4) de los pacientes fueron sometidos a THP,siendo la indicación màs frecuente la AVBEH. El 75% fue con donante vivo relacionado. El retrasplante fue 0%. El 50% de los post-trasplantados de hígado presentó desnutrición crònica. Al seguimiento los 4 pacientes post-trasplantados sobreviven con buena evolución, con lo que podemos afirmar que el THP en nuestro paìs es una realidad y constituye una alternativa terapéutica para los niños con enfermedad hepática terminal. (Palabras clave: Trasplante hepático pediátrico, indicaciones de trasplante hepático pediátrico, calificación CHILD, PELD, UNOS, Perú). / Tesis de segunda especialidad

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