Den gängse modellen för långtidsminnet med fem minnessystem och processerna inkodning och framplockning av minne ger att störningar bör kunna observeras inom tio områden. Vissa av dessa är dock dåligt beforskade. Ett självrapporteringsformulär för att skatta nedsättningar i visuospatialt och verbalt deklarativt minne samt procedurellt minne framställdes och validerades. Studien genomfördes med en enkät med Likertskala som validerades med faktoranalys och reliabilitetsanalys (Cronbachs α). En enkät med en itempool bestående av 71 item administrerades till ett bekvämlighetsurval av friska, vuxna personer (N=144). En slutgiltig enkät framställdes som innehöll 25 item fördelade på 4 faktorer varav en innehöll item av verbal, semantisk karaktär, en innehöll item av procedurell karaktär och två innehöll item av visuospatial karaktär. Multivariat variansanalys (MANOVA) användes för att pröva effekterna av de demografiska variablerna ålder, kön och utbildningsnivå på rapporterad minnesfunktion i de olika minnessystemen. Resultaten av analysen av demografiska variablers påverkan skiljde sig avsevärt från resultat av prestationsbaserade studier av minnesfunktion. Vid ett fortsatt arbete med instrumentet skulle urval, itemkonstruktion och analysmetod behöva förbättras.