Orientador: Luis Cuadrado Martin / Coorientador: Vanessa dos Santos Silva / Banca: José Nery Praxedes / Banca: Fábio Cardoso de Carvalho / Resumo: A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por uma perda progressiva da função renal e suas principais causas são hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabete melito. Entre as causas de HAS podemos destacar a doença renal aterosclerótica (DRA), que acomete principalmente idosos e muitas vezes não é diagnosticada. Existe uma alta incidência de complicações cardiovasculares em pacientes com DRA quando comparados com indivíduos da mesma idade, mas com artérias renais normais. Uma explicação seria a presença de aterosclerose em outros vasos, como artérias coronarianas e cerebrais. Outra hipótese seria o efeito deletério causado pela ativação do sistema renina angiotensina aldosterona secundária à isquemia renal. O desenvolvimento de DRC nos pacientes com DRA parece ser decorrente não apenas do acometimento das artérias renais principais, mas também da microcirculação renal, o que pode justificar o fato de o sucesso do procedimento não garantir uma melhora da evolução da DRC. Até o presente momento não existe evidência de benefício da angioplastia em relação ao tratamento clínico exclusivo nos pacientes com DRA. O presente trabalho procurou identificar algum subgrupo de pacientes com DRA que se beneficiaria da angioplastia com implante de endoprótese. Foram incluídos inicialmente 136 pacientes com diagnóstico arteriográfico de estenose de artéria renal superior a 60% do diâmetro do vaso uni ou bilateralmente, com idade superior a 18 anos identificados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Os critérios de exclusão foram: pacientes com menos de cinco medidas de creatinina antes ou após o procedimento, pacientes com estenose não aterosclerótica e aqueles submetidos a mais de uma angioplastia renal. Foi calculado o coeficiente de inclinação da reta de regressão do inverso da creatinina antes e após o procedimento angiográfico. Oitenta e quatro pacientes ... / Abstract: Chronic kidney disease (CKD) is characterized by an irreversible loss of kidney function and its main causes are hypertension and diabetes mellitus. Among the causes of hypertension, atherosclerotic renal disease (ARD) is one of them, which mainly affects the elderly and is often not diagnosed. There is a high incidence of adverse cardiovascular events in patients with ARD compared with individuals of the same age but with normal renal arteries. One explanation is the presence of atherosclerosis in other vessels. Another hypothesis is the deleterious effects caused by activation of the rennin angiotensin aldosterone system secondary to renal ischemia. The development of CKD in patients with ARD happens not only by the involvement of the main renal arteries, but also by the involvement of the microcirculation, what may explain the fact that the success of the procedure does not guarantee an improvement in the development of CKD. To date there is no evidence of benefit of angioplasty compared to medical treatment alone in patients with ARD. This study sought to identify a subgroup of patients with ARD that would benefit from angioplasty with stent implantation. We included 136 patients initially diagnosed with arteriographic renal artery stenosis greater than 60% of the vessel diameter uni-or bilaterally, aged over 18 years identified in the hospital of Botucatu Medical School. Patients with less than five measures of creatinine before or after the procedure, patients with no atherosclerotic stenosis and those subjected to more than one renal angioplasty were excluded from the study. Among the 136 patients, 52 were selected and divided into two groups. Group 1 consisted of patients with progressive worsening of renal function and group 2 patients with stable renal function. Patients from group 1 who underwent renal angioplasty formed the subgroup 1A and patients who didn't formed the subgroup 1NA. The same ... / Mestre

OBJETIVO: analisar, por meio de morfometria digital, a reação intimal presente na artéria carótida de suínos submetidos à angioplastia isoladamente e à angioplastia seguida de implante de stent de cromo - cobalto. MATERIAIS E MÉTODOS: em oito suínos sadios foi realizada a angioplastia isolada da artéria carótida comum (ACC) direita e angioplastia com implante de um stent de cromo – cobalto expansível por balão na artéria carótida comum esquerda. Após período de quatro semanas, os animais foram submetidos à eutanásia para a retirada de amostras de tecido arterial e preparo de lâminas histológicas divididas do seguinte modo: grupo 1, segmento médio da artéria carótida comum direita (angioplastia isolada); grupo 2, segmento médio da artéria carótida comum esquerda em localização “intra stent”. As imagens das lâminas foram digitalizadas e analisadas por programa de morfometria digital com cálculo da área luminal, área da camada íntima e área da camada média dos cortes histológicos. A análise estatística foi realizada através da média e desvio padrão das áreas em cada grupo, utilizando-se Teste t de Student. O valor de p<0,05 foi considerado significativo. RESULTADOS: na análise das médias das áreas obtidas, foi encontrada maior hiperplasia em resposta ao implante de stent e diferença estatisticamente significativa quando realizada a comparação entre a área do lúmen (5,841 x 106μm2 X 1,287 x 106μm2), da lâmina elástica interna (6,566 x 106μm2 X 1,287 x 106μm2) e lâmina elástica externa (9,832 x 106μm2 X 4,559 x 106μm2) dos dois grupos (ATP + STENT X ATP; medidas em micrômetros quadrados). Não se observou diferença significativa do ponto de vista estatístico quando se realizou a comparação entre as camadas médias dos dois grupos (3,266 x 106μm2 X 3,271 x 106μm2). CONCLUSÃO: o implante de stent de cromo-cobalto expansível por balão na ACC do suíno gerou um espessamento intimal maior do que aquele produzido apenas pela angioplastia, porém este não foi suficiente para afetar o lúmen arterial. / OBJECTIVE: to analyze, through digital morphometry, the intimal reaction in the carotid artery of pigs submitted to isolated angioplasty and angioplasty followed by implantation of cobalt-chromium stent. MATERIALS AND METHODS: eight healthy pigs had their common carotid artery (CCA) submitted to isolated angioplasty in the right side and angioplasty plus stenting in the left side. Four weeks latter, all animals were submitted to euthanasia for arterial tissue sampling and preparation of histological blades sorted as follows: group 1, middle segment of common right carotid artery (isolated angioplasty); group 2, middle segment of common left carotid artery (intra-stent). Blade images were scanned and analyzed through a digital morphometry program with calculation of luminal, intimal and media layers area in the histological sections. The statistical analysis was performed through mean values and standard deviations of the areas in each group, using the Student’s t-Test. The value of p<0.05 was considered significant. RESULTS: When compare to angioplasty alone, the stent group showed greater hyperplasia in response to implantation regarding the lumen area (5.841 x 106μm2 X 1.287 x 106μm2), the internal elastic lamina area (6.566 x 106μm2 X 1.287 x 106μm2) and the external elastic lamina area (9.832 x 106μm2 X 4.559 x 106μm2). No statistically significant difference was observed when comparing the media layers of both groups (3.266 x 106μm2 X 3.271 x 106μm2). CONCLUSION: angioplasty followed by the implantation of a cobalt-chromium balloon expandable stent in the CCA of the pig creates more intimal thickening than angioplasty alone. Nevertheless intimal thickening was not enough to affect the luminal area thanks to a positive elastic remodeling effect.

OBJETIVO: analisar, por meio da morfometria digital, o espessamento intimal presente na artéria ilíaca de suínos, submetidos à angioplastia isoladamente e à angioplastia seguida do implante de stent. MATERIAIS E MÉTODOS: em dez suínos sadios, foi realizada a angioplastia de ambas as artérias ilíacas comuns (AIC) seguida do implante de um “Z” stent autoexpansível na AIC esquerda. Após quatro semanas, os animais foram sacrificados para a retirada de amostras de tecido arterial e preparo das lâminas histológicas de três grupos de peças de cada suíno divididas do seguinte modo: grupo 1, envolvendo o segmento arterial proximal do stent; grupo 2, envolvendo o segmento distal do stent; grupo 3, área da angioplastia da AIC direita. As imagens das lâminas foram digitalizadas e analisadas por programa de morfometria com cálculo da área luminal, área da camada íntima e área da camada média dos cortes histológicos. A análise estatística foi realizada através de média e desvio padrão das áreas em cada grupo, utilizando ANOVA, com teste Post-Hoc de Tukey e LSD. O valor de p≤0,05 foi considerado significativo. RESULTADOS: na análise das médias das áreas obtidas, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa quanto à camada íntima dos grupos 1 (5,41 mm²) e 2 (5,25 mm²), quando comparados ao grupo 3 (0,65 mm²), em relação à camada média dos grupos 1 (3,51 mm²) e 2 (3,70 mm²), quando comparados ao grupo 3 (5,59 mm²) e não se observou diferença significativa nas médias das áreas luminais dos três grupos (grupo 1: 6,63 mm²; grupo 2: 5,25 mm²; grupo 3: 5,78 mm²). CONCLUSÃO: a angioplastia da AIC do suíno, seguida do implante do stent, gerou um espessamento intimal maior do que aquele produzido apenas pela angioplastia; porém, a área da camada média apresentou-se diminuída nos grupos “angioplastia + stent”; a luz arterial não apresentou diferença entre estes grupos. / PURPOSE: to compare through digital morphometry, the intimal thickening of the ilíac arteries in pigs, submitted to isolated angioplasty and angioplasty followed by stent implantation. MATERIAL AND METHODS: the angioplasty was performed in 10 healthy pigs in both common ilac arteries (CIA), followed by a self-expanding stainless steel “Z” stent implantation in the left CIA. After four weeks, the animals where sacrificed and the aorto-iliac segment was dissected free of surrounding structures. Histologic slices where divided in three groups: left CIA in the area of the proximal implantation site of the stent (group 1), left CIA including the distal implantation site of the stent (group 2) and the region of angioplasty in the right CIA (group 3). The histological slices were digitalized to be analysed by morphometry with calculation of the luminal, intimal and media layers areas. Descriptive statistics analysis was performed through average and standard deviation of areas on each group, using ANOVA, with Tukey and LSD Post-Hoc tests. The value of p≤0.05 were considered significant. RESULTS: a significant statistic difference was observed when the median area of intimal layer of the groups 1 (5.41 mm²) and 2 (5.25 mm²) were compared with group 3 (0.65 mm²) and in the media layer area of the groups 1 (3.51 mm²) and 2 (3.70 mm²) when compared with group 3 (5.59 mm²). No difference was observed in luminal areas among the three groups (group 1: 6.63 mm²; group 2: 5.25 mm²; group 3: 5.78 mm²). CONCLUSION: angioplasty followed by stent insertion produces an intimal thickening bigger than that observed after simple angioplasty; however, the area of the media layer is smaller in the “angioplasty plus stent” groups; there is no significant change in the luminal area among the three groups.

Introdução: A hemodiálise (HD) requer um acesso vascular funcionante para sua realização. A fístula arteriovenosa nativa (FAV) constitui-se no acesso ideal para essa prática, com menores índices de morbidade e trombose e melhor qualidade de vida. A estenose da FAV é a maior causa de trombose e perda do acesso vascular. A monitorização continuada dos acessos através de diferentes métodos pode reduzir a incidência de trombose da FAV, conforme indicado por estudos com controle histórico e não-randomizados. Objetivos: Avaliar se uma estratégia intervencionista através de ecografia com Doppler (ED), angiografia digital (AD) e angioplastia (ATP) reduz a incidência de trombose e necessidade do uso de cateter em veia central temporário (CVC) em relação ao manejo conservador em pacientes com FAV em programa de HD. Métodos: Estudo prospectivo randomizado controlado de 108 pacientes e 111 FAV em programa de HD durante 11 meses. No grupo controle, foram realizadas mensurações quinzenais de parâmetros hemodinâmicos durante sessões de HD. No grupo intervenção, além da mensuração dos parâmetros hemodinâmicos, foi realizada ED a cada três meses, seguido de AD em casos de disfunção do acesso, definida pela ocorrência de pelo menos 1 dos seguintes critérios: redução do frêmito da FAV, aumento das pressões venosas, pobre fluxo arterial ou formação de hematoma ou edema no membro superior recorrentes durante HD, e/ ou pela presença de estenose vascular maior que 50% e/ou um fluxo estimado inferior à 500ml/min na ED. Em estenoses angiográficas superiores a 50% foi realizada ATP. Os desfechos avaliados foram trombose e necessidade de implantação de CVC, bem como desfecho composto, dado pela associação dos desfechos referidos. Resultados: Foram randomizadas 58 FAV para o grupo controle e 53 FAV para o grupo intervenção. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação aos dados demográficos, comorbidades e características do acesso. O tempo médio de seguimento foi de 7,5 meses. No grupo intervenção, foram realizadas 97 ED, com média de 1,83 exame por paciente. Foram indicadas 14 AD, sendo que um paciente não compareceu ao estudo. Foi evidenciada trombose da FAV em 4 casos, e estenose não-significativa em 1. Estenose significativa foi observada em 8 pacientes, sendo então realizada ATP nesses casos. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à incidência de trombose (24,1% vs 17,0% p=ns). A estratégia intervencionista determinou redução significativa na incidência de necessidade de CVC (25,9% vs 7,5%, p=0,021), e na incidência do desfecho composto (44,8% vs 20,8%, p=0,033). Conclusões: A estratégia intervencionista no manejo das FAV promoveu uma redução significativa da necessidade de CVC e do desfecho composto de trombose e CVC. / Background: Hemodialysis (HD) requires a functioning vascular access in appropriate conditions. Native arteriovenous fistulae (NAF) provide the ideal access for that practice. Stenosis of the NAF is the highest cause of thrombosis and loss of the HD vascular access. The continuous monitorization of the NAF through different methods reduce the incidence of thrombosis according to non-randomized studies with historical control. Objective: To evaluate an interventionist strategy through the follow up of the NAF with Color Flow Doppler ultrasound (US), digital angiography and transluminal angioplasty (ATP), when suitable, to reduce the thrombosis and need for the use of a temporary central vein catheter (CVC) rates in relation to the conservative strategy. Methods: A prospective randomized controlled study of 108 patients and 111 permanent vascular access in an HD program. In the control group, assesment of the hemodynamic parameters of the vascular access were performed every fiftheen days. In the intervention group , besides the assesment of the hemodynamic parameters, was submitted to US every three months, as well as with angiography in cases that presented criteria for dysfunction of the access, defined by the occurrence of at least 1 of the following: reduction of the thrill; increase of the vein pressure during HD sessions; impossibility of obtaining a flow of 300 ml/min during HD; recurring hematoma or edema formation and/or the presence of larger vascular stenoses than 50% or a flow lower than 500ml/min at the US. The patients that presented angiographic evidence of hemodymically significant stenoses were submitted to ATP. The primary outcomes were need for temporary CVC during the follow up, FAV thrombosis and composite outcome. The outcomes were compared between the groups at the end of a 11 months period of follow-up. Results: Fifht eight FAV were randomized to control group and 53 FAV to interventional group. No significant differences were observed between the groups in relation to the demographic data, comorbidities and characteristics of the access. The NAF studied were followed up for a mean time of 7,5 months. In the interventional group, 97 US were performed, with an average of 1,83 exam per patient. A total of 14 digital angiography were required, and evidenced thrombosis in 4 patients and nonsignificant stenosis in 1. Significant stenosis was observed in 8 patients, and ATP was performed in those cases. No statistically significant difference was observed between the groups in thrombosis rates 24,1% vs 17,0%, p=ns). The interventional strategy showed statistically significant redution in the incidence of the need for placement of CVC (25,9% vs 7,5%, p=0,021). The differences in the composite outcome was statistically significant (44,8% vs 20,8%, p=0,033). Conclusions : The interventional strategy promoted a significant reduction rates for the need of placement of central vein catheter and of the combined outcome in the studied sample, showing benefits in patients with FAV in hemodialysis program.

Objetivo: Avaliar se a administração sistêmica de cilostazol reduz a hiperplasia neointimal nas artérias ilíacas de suínos submetidas a angioplastia com cateter balão. Métodos: O trabalho foi desenvolvido na Unidade de Experimentação Animal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Vinte suínos foram submetidos a angioplastia com cateter balão 6 x 40 mm na artéria ilíaca comum direita, guiada por ultrassonografia com Doppler. Os animais foram randomizados em dois grupos: grupo 1 (n = 10), no qual foi administrado cilostazol 50 mg em duas doses diárias, e grupo 2 (n = 10), considerado controle. Após 30 dias, os animais foram sacrificados, e as artérias ilíacas preparadas para análise histológica. Os cortes histológicos foram digitalizados e analisados por morfometria digital. A análise estatística foi realizada com o teste t de Student e o de Mann-Whitney. Resultados: Comparando as artérias ilíacas submetidas a angioplastia com as não submetidas a angioplastia, houve hiperplasia neointimal significativa (0,228 versus 0,119 mm2; p = 0,0001). Nas artérias submetidas a angioplastia, não houve diferença entre o grupo 1 (cilostazol) e o grupo 2 (controle) na área do lúmen (2,277 versus 2,575 mm2; p = 0,08), área da íntima (0,219 versus 0,237 mm2; p = 0,64), área da média (2,262 versus 2,393 mm2; p = 0,53) e no percentual de obstrução neointimal (8,857 versus 9,257 %; p = 0,82). Conclusão: O uso de cilostazol 50 mg em duas doses diárias não reduziu a hiperplasia neointimal em artérias ilíacas de suínos submetidas a angioplastia com cateter balão. / Objective: To evaluate whether systemic administration of cilostazol reduces neointimal hyperplasia in the iliac arteries of pigs after balloon angioplasty. Methods: This study was conducted in the Experimental Animal Unit of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil. Twenty pigs underwent angioplasty of the right common iliac artery under Doppler ultrasound guidance using 6x40-mm balloon catheters. The animals were randomized to one of two groups: group 1 (n = 10) received 50 mg cilostazol in two doses a day; and group 2 (n = 10) was the control group. After 30 days, the animals were killed and their iliac arteries were prepared for histological analysis. Histological images were digitalized and analyzed using digital morphometry. The Student t and the Mann-Whitney tests were used for statistical analyses. Results: Iliac arteries that underwent angioplasty had significantly more neointimal hyperplasia than those with no angioplasty (0.228 versus 0.119 mm2; p = 0.0001) Group 1 (cilostazol) and 2 (control) had no significant differences in lumen (2.277 versus 2.575 mm2; p = 0.08), intima (0.219 versus 0.237 mm2; p = 0.64) or media (2.262 versus 2.393 mm2; p = 0.53) area, or in percentage of neointimal obstruction (8.857 versus 9.257 %; p = 0.82). Conclusion: The use of 50 mg cilostazol in two doses a day did not reduce neointimal hyperplasia in iliac arteries of pigs that underwent balloon angioplasty.

OBJETIVO: analisar, por meio de morfometria digital, a reação intimal presente na artéria carótida de suínos submetidos à angioplastia isoladamente e à angioplastia seguida de implante de stent de cromo - cobalto. MATERIAIS E MÉTODOS: em oito suínos sadios foi realizada a angioplastia isolada da artéria carótida comum (ACC) direita e angioplastia com implante de um stent de cromo – cobalto expansível por balão na artéria carótida comum esquerda. Após período de quatro semanas, os animais foram submetidos à eutanásia para a retirada de amostras de tecido arterial e preparo de lâminas histológicas divididas do seguinte modo: grupo 1, segmento médio da artéria carótida comum direita (angioplastia isolada); grupo 2, segmento médio da artéria carótida comum esquerda em localização “intra stent”. As imagens das lâminas foram digitalizadas e analisadas por programa de morfometria digital com cálculo da área luminal, área da camada íntima e área da camada média dos cortes histológicos. A análise estatística foi realizada através da média e desvio padrão das áreas em cada grupo, utilizando-se Teste t de Student. O valor de p<0,05 foi considerado significativo. RESULTADOS: na análise das médias das áreas obtidas, foi encontrada maior hiperplasia em resposta ao implante de stent e diferença estatisticamente significativa quando realizada a comparação entre a área do lúmen (5,841 x 106μm2 X 1,287 x 106μm2), da lâmina elástica interna (6,566 x 106μm2 X 1,287 x 106μm2) e lâmina elástica externa (9,832 x 106μm2 X 4,559 x 106μm2) dos dois grupos (ATP + STENT X ATP; medidas em micrômetros quadrados). Não se observou diferença significativa do ponto de vista estatístico quando se realizou a comparação entre as camadas médias dos dois grupos (3,266 x 106μm2 X 3,271 x 106μm2). CONCLUSÃO: o implante de stent de cromo-cobalto expansível por balão na ACC do suíno gerou um espessamento intimal maior do que aquele produzido apenas pela angioplastia, porém este não foi suficiente para afetar o lúmen arterial. / OBJECTIVE: to analyze, through digital morphometry, the intimal reaction in the carotid artery of pigs submitted to isolated angioplasty and angioplasty followed by implantation of cobalt-chromium stent. MATERIALS AND METHODS: eight healthy pigs had their common carotid artery (CCA) submitted to isolated angioplasty in the right side and angioplasty plus stenting in the left side. Four weeks latter, all animals were submitted to euthanasia for arterial tissue sampling and preparation of histological blades sorted as follows: group 1, middle segment of common right carotid artery (isolated angioplasty); group 2, middle segment of common left carotid artery (intra-stent). Blade images were scanned and analyzed through a digital morphometry program with calculation of luminal, intimal and media layers area in the histological sections. The statistical analysis was performed through mean values and standard deviations of the areas in each group, using the Student’s t-Test. The value of p<0.05 was considered significant. RESULTS: When compare to angioplasty alone, the stent group showed greater hyperplasia in response to implantation regarding the lumen area (5.841 x 106μm2 X 1.287 x 106μm2), the internal elastic lamina area (6.566 x 106μm2 X 1.287 x 106μm2) and the external elastic lamina area (9.832 x 106μm2 X 4.559 x 106μm2). No statistically significant difference was observed when comparing the media layers of both groups (3.266 x 106μm2 X 3.271 x 106μm2). CONCLUSION: angioplasty followed by the implantation of a cobalt-chromium balloon expandable stent in the CCA of the pig creates more intimal thickening than angioplasty alone. Nevertheless intimal thickening was not enough to affect the luminal area thanks to a positive elastic remodeling effect.

Os resultados tardios com os stents farmacológicos são melhores do que com stents convencionais, principalmente no que se refere à reestenose. Entretanto, no mundo real, os stents farmacológicos são implantados em pacientes de maior complexidade, o que teoricamente já diminui a diferença dos resultados. Comparar resultados da utilização de stents com paclitaxel (Grupo I) em pacientes complexos com stents convencionais (Grupo II) implantados em pacientes menos graves. A partir dos resultados realizar análise para estimar a razão de custo-efetividade nos dois grupos. Foram analisados 220 pacientes prospectivamente durante aproximadamente dois anos (média de 17 meses): 111 do Grupo 1 (GI) e 109 do Grupo II (GII). Foram avaliadas a sobrevida e a sobrevida livre de eventos através do método de Kaplan-Meier. Usando-se os critérios da Organização Mundial de Saúde, calculou-se a razão custo-efetividade incremental (RCEI) para cada reestenose evitada. O escore de propensão foi usado para reduzir diferenças entre os dois grupos. Foi observado predomínio do sexo masculino nos dois grupos (n=174 66,8%), mas sem diferenças entre eles. Também não houve diferenças em relação à idade, que variou de 42 anos a 91 anos (65,9 anos). As diferenças que ocorreram, com maior incidência no GI foram: diabetes: GI=60 (50,4%) e GII=19 (17,4%), p=0,0001; história familiar para doença arterial coronariana (DAC): GI=43 (38,7%) e GII=24 (22,1%), p=0,007; infarto prévio: GI=54 (48,6%) e GII=31 (28,4%), p=0,002; cirurgia de revascularização prévia: GI=24 (21,7%) e GII=6 (5,5%), p=0,0005; angioplastia prévia: GI=28 (25,2%) e GII=17 (15,5%), p=0,077; síndromes coronarianas agudas: GI=48 (43,3%) e GII=35 (32,0%), p=0,088. Os pacientes triarteriais foram mais presentes no GI=21 (18,9%) do que no GII=11 (10,1%), p=0,029. No entanto, os pacientes do GII apresentaram mais frequentemente função normal do VE: GI=51 (45,9%) e GII=85 (77,9%), p=0,0001. Não houve diferença no número de lesões tratadas e entre o número de artérias por paciente, entre os dois grupos. O grupo dos stents convencionais abordou lesões mais simples: Tipo A GI=43 (25,6%); GII=65 (45,5%), p=0,0002; Tipo B: B1 GI=50 (29,7%) e GII=35 (24,5%), p=0,30; e B2 GI=51 (30,4%) GII=26 (18,1%), p=0,53; e Tipo C: GI=24 (14,3%) e GII=17 (11,9%), p=0,53. O número de reestenoses por paciente foi menor no GI=7 (6,3%) vs GII=14 (12,8%), mas sem significância estatística (p=0,099). Entretanto, a reestenose por lesão foi menor no GI=7 (4,1%) vs GII=14 (9,8%) p=0,0489. A sobrevida geral em dois anos foi 96,2% no GI e 89,3% no GII (p=0,76) e as sobrevidas livres de eventos foram similares: eventos maiores (p=0,35) e livre de reestenose (p=0,82). O escore de propensão demonstrou que pacientes com idade >72 anos, os diabéticos, as lesões com diâmetro <3,2mm e com o comprimento >18mm foram as variáveis que melhor classificaram pacientes para receber SF. Avaliando-se todos os fatores clínicos, angiográficos e técnicos através da curva de regressão logística, o único item de destaque foi o tamanho dos stents (OR=6,75 e RR=4,37). Com valor corrigido o GII tem 4,3 vezes maior chance de reestenose do que o GI. No que se refere aos custos, a árvore de decisão foi modelada na reestenose dos dois grupos GI=6,3% vs GII=12,8% em 17 meses (média). O benefício líquido do implante do stent com paclitaxel foi 6,3% de redução de reestenose, com incremento de custo de R$9.590,00. A razão custo-efetividade incremental (RCEI) foi R$147.538,00 por reestenose evitada, cujo valor incremental encontra-se acima do limiar sugerido pela OMS. Conclusões: Os resultados foram similares no GI e GII, mesmo o GI atendendo uma população mais grave, com mais diabéticos e outras comorbidades. A reestenose por lesão foi maior no GII. O tamanho do stent foi a única variável importante para a reestenose. O implante dos stents farmacológicos, em pacientes do mundo real, revelou-se uma estratégia não custo-efetiva. / Long term outcomes for drug eluting stents are better than those for bare metal stents, especially for restenosis. However, drug eluting stents are usually implanted in more complex patients, theoretically lessening the difference in the outcomes. To compare the outcomes of paclitaxel stents (GI) in complex patients and bare metal stents (GII), in less complex patients. For some two years (mean: 17 months), 220 patients were analyzed prospectively: 111 in GI and 109 in GII. Their general survival and cardiovascular event-free survival rates were assessed through the Kaplan-Meier method. Using the criteria of the World Health Organization (WHO), the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was calculated for each restenosis avoided. Propensity scores was used to reduce selection bias by equating both groups based on these covariates. Men predominated in both groups (n=174 66.8%), with no differences between them, including age, ranging from 42 to 91 years (65.9 years). The main differences, with higher rates in GI, were diabetes: GI=60 (50.4%) and GII=19 (17.4%), p=0.0001; family history: GI=43 (38.7%) and GII=24 (22.1%), p=0.007; previous acute myocardial infarction: GI=54 (48.6%) and GII=31 (28.4%), p=0.002; previous coronary artery bypass graft: GI=24 (21.7%) and GII=6 (5.5%), p=0.0005; previous angioplasty: GI=28 (25.2%) and GII=17 (15.5%), p=0.077; acute coronary syndrome: GI=48 (43.3%) and GII=35 (32.0%), p=0.088. Multivessel patients were more frequent in GI=21 (18.9%) than in GII=11 (10.1%), p=0.029. However, the GII patients presented normal left ventricle functions more frequently: GI=51 (45.9%) and GII=85 (77.9%), p=0.0001. There were no differences between the groups for the number of lesions treated and number of arteries per patient. The bare metal stent group presented simpler lesions: Type A GI=43 (25.6%); GII=65 (45.5%), p=0.0002; Type B: B1 GI=50 (29.7%) and GII=35 (24.5%), p=0.30; and B2 GI=51 (30.4%) GII=26 (18.1%), p=0.53; and Type C: GI=24 (14.3%) and GII=17 (11.9%), p=0.53. The restenosis per patient was lower in GI=7 (6.3%) than in GII=14 (12.8%), but without statistical significance (p=0.099). However, restenosis by lesion was lower in GI=7 (4.1%) than in GII=14 (9.8%) p=0.0489. The general two-year survival rate was 96.2% in GI and 89.3% in GII (p=0.76) with similar event-free survival rates: major events (p=0.35) and restenosis (p=0.82). The propensity score showed that it was better to receive SF in patients: age >72, diabetics and lesions with diameter <3,2mm and length >18mm. Assessing all the clinical, angiographic and technical factors through the logistic regression curve, the only the major predictor was stent size. With the value corrected, GII has 4.3 times more chances of restenosis than GI. In terms of costs, the decision tree was modeled on the restenosis in the two groups: GI=6.3% versus GII=12.8% in 17 months (mean). The net benefit of implanting of paclitaxel stents was a 6.3% reduction in restenosis, with a cost increase of R$ 9,590.00. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was R$ 147,538.00 for avoided restenosis, whose incremental value exceeds the threshold suggested by the WHO (World Health Organization). The results were similar in GI and GII, despite more diabetes and other co-morbidities in GI. Restenosis by lesion was higher in GII. The size of the stent was the only important variable for restenosis. The use of drug eluting stents in patients is not a cost-effective strategy in actual practice.

Introdução: A hemodiálise (HD) requer um acesso vascular funcionante para sua realização. A fístula arteriovenosa nativa (FAV) constitui-se no acesso ideal para essa prática, com menores índices de morbidade e trombose e melhor qualidade de vida. A estenose da FAV é a maior causa de trombose e perda do acesso vascular. A monitorização continuada dos acessos através de diferentes métodos pode reduzir a incidência de trombose da FAV, conforme indicado por estudos com controle histórico e não-randomizados. Objetivos: Avaliar se uma estratégia intervencionista através de ecografia com Doppler (ED), angiografia digital (AD) e angioplastia (ATP) reduz a incidência de trombose e necessidade do uso de cateter em veia central temporário (CVC) em relação ao manejo conservador em pacientes com FAV em programa de HD. Métodos: Estudo prospectivo randomizado controlado de 108 pacientes e 111 FAV em programa de HD durante 11 meses. No grupo controle, foram realizadas mensurações quinzenais de parâmetros hemodinâmicos durante sessões de HD. No grupo intervenção, além da mensuração dos parâmetros hemodinâmicos, foi realizada ED a cada três meses, seguido de AD em casos de disfunção do acesso, definida pela ocorrência de pelo menos 1 dos seguintes critérios: redução do frêmito da FAV, aumento das pressões venosas, pobre fluxo arterial ou formação de hematoma ou edema no membro superior recorrentes durante HD, e/ ou pela presença de estenose vascular maior que 50% e/ou um fluxo estimado inferior à 500ml/min na ED. Em estenoses angiográficas superiores a 50% foi realizada ATP. Os desfechos avaliados foram trombose e necessidade de implantação de CVC, bem como desfecho composto, dado pela associação dos desfechos referidos. Resultados: Foram randomizadas 58 FAV para o grupo controle e 53 FAV para o grupo intervenção. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação aos dados demográficos, comorbidades e características do acesso. O tempo médio de seguimento foi de 7,5 meses. No grupo intervenção, foram realizadas 97 ED, com média de 1,83 exame por paciente. Foram indicadas 14 AD, sendo que um paciente não compareceu ao estudo. Foi evidenciada trombose da FAV em 4 casos, e estenose não-significativa em 1. Estenose significativa foi observada em 8 pacientes, sendo então realizada ATP nesses casos. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à incidência de trombose (24,1% vs 17,0% p=ns). A estratégia intervencionista determinou redução significativa na incidência de necessidade de CVC (25,9% vs 7,5%, p=0,021), e na incidência do desfecho composto (44,8% vs 20,8%, p=0,033). Conclusões: A estratégia intervencionista no manejo das FAV promoveu uma redução significativa da necessidade de CVC e do desfecho composto de trombose e CVC. / Background: Hemodialysis (HD) requires a functioning vascular access in appropriate conditions. Native arteriovenous fistulae (NAF) provide the ideal access for that practice. Stenosis of the NAF is the highest cause of thrombosis and loss of the HD vascular access. The continuous monitorization of the NAF through different methods reduce the incidence of thrombosis according to non-randomized studies with historical control. Objective: To evaluate an interventionist strategy through the follow up of the NAF with Color Flow Doppler ultrasound (US), digital angiography and transluminal angioplasty (ATP), when suitable, to reduce the thrombosis and need for the use of a temporary central vein catheter (CVC) rates in relation to the conservative strategy. Methods: A prospective randomized controlled study of 108 patients and 111 permanent vascular access in an HD program. In the control group, assesment of the hemodynamic parameters of the vascular access were performed every fiftheen days. In the intervention group , besides the assesment of the hemodynamic parameters, was submitted to US every three months, as well as with angiography in cases that presented criteria for dysfunction of the access, defined by the occurrence of at least 1 of the following: reduction of the thrill; increase of the vein pressure during HD sessions; impossibility of obtaining a flow of 300 ml/min during HD; recurring hematoma or edema formation and/or the presence of larger vascular stenoses than 50% or a flow lower than 500ml/min at the US. The patients that presented angiographic evidence of hemodymically significant stenoses were submitted to ATP. The primary outcomes were need for temporary CVC during the follow up, FAV thrombosis and composite outcome. The outcomes were compared between the groups at the end of a 11 months period of follow-up. Results: Fifht eight FAV were randomized to control group and 53 FAV to interventional group. No significant differences were observed between the groups in relation to the demographic data, comorbidities and characteristics of the access. The NAF studied were followed up for a mean time of 7,5 months. In the interventional group, 97 US were performed, with an average of 1,83 exam per patient. A total of 14 digital angiography were required, and evidenced thrombosis in 4 patients and nonsignificant stenosis in 1. Significant stenosis was observed in 8 patients, and ATP was performed in those cases. No statistically significant difference was observed between the groups in thrombosis rates 24,1% vs 17,0%, p=ns). The interventional strategy showed statistically significant redution in the incidence of the need for placement of CVC (25,9% vs 7,5%, p=0,021). The differences in the composite outcome was statistically significant (44,8% vs 20,8%, p=0,033). Conclusions : The interventional strategy promoted a significant reduction rates for the need of placement of central vein catheter and of the combined outcome in the studied sample, showing benefits in patients with FAV in hemodialysis program.

OBJETIVO: analisar, por meio da morfometria digital, o espessamento intimal presente na artéria ilíaca de suínos, submetidos à angioplastia isoladamente e à angioplastia seguida do implante de stent. MATERIAIS E MÉTODOS: em dez suínos sadios, foi realizada a angioplastia de ambas as artérias ilíacas comuns (AIC) seguida do implante de um “Z” stent autoexpansível na AIC esquerda. Após quatro semanas, os animais foram sacrificados para a retirada de amostras de tecido arterial e preparo das lâminas histológicas de três grupos de peças de cada suíno divididas do seguinte modo: grupo 1, envolvendo o segmento arterial proximal do stent; grupo 2, envolvendo o segmento distal do stent; grupo 3, área da angioplastia da AIC direita. As imagens das lâminas foram digitalizadas e analisadas por programa de morfometria com cálculo da área luminal, área da camada íntima e área da camada média dos cortes histológicos. A análise estatística foi realizada através de média e desvio padrão das áreas em cada grupo, utilizando ANOVA, com teste Post-Hoc de Tukey e LSD. O valor de p≤0,05 foi considerado significativo. RESULTADOS: na análise das médias das áreas obtidas, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa quanto à camada íntima dos grupos 1 (5,41 mm²) e 2 (5,25 mm²), quando comparados ao grupo 3 (0,65 mm²), em relação à camada média dos grupos 1 (3,51 mm²) e 2 (3,70 mm²), quando comparados ao grupo 3 (5,59 mm²) e não se observou diferença significativa nas médias das áreas luminais dos três grupos (grupo 1: 6,63 mm²; grupo 2: 5,25 mm²; grupo 3: 5,78 mm²). CONCLUSÃO: a angioplastia da AIC do suíno, seguida do implante do stent, gerou um espessamento intimal maior do que aquele produzido apenas pela angioplastia; porém, a área da camada média apresentou-se diminuída nos grupos “angioplastia + stent”; a luz arterial não apresentou diferença entre estes grupos. / PURPOSE: to compare through digital morphometry, the intimal thickening of the ilíac arteries in pigs, submitted to isolated angioplasty and angioplasty followed by stent implantation. MATERIAL AND METHODS: the angioplasty was performed in 10 healthy pigs in both common ilac arteries (CIA), followed by a self-expanding stainless steel “Z” stent implantation in the left CIA. After four weeks, the animals where sacrificed and the aorto-iliac segment was dissected free of surrounding structures. Histologic slices where divided in three groups: left CIA in the area of the proximal implantation site of the stent (group 1), left CIA including the distal implantation site of the stent (group 2) and the region of angioplasty in the right CIA (group 3). The histological slices were digitalized to be analysed by morphometry with calculation of the luminal, intimal and media layers areas. Descriptive statistics analysis was performed through average and standard deviation of areas on each group, using ANOVA, with Tukey and LSD Post-Hoc tests. The value of p≤0.05 were considered significant. RESULTS: a significant statistic difference was observed when the median area of intimal layer of the groups 1 (5.41 mm²) and 2 (5.25 mm²) were compared with group 3 (0.65 mm²) and in the media layer area of the groups 1 (3.51 mm²) and 2 (3.70 mm²) when compared with group 3 (5.59 mm²). No difference was observed in luminal areas among the three groups (group 1: 6.63 mm²; group 2: 5.25 mm²; group 3: 5.78 mm²). CONCLUSION: angioplasty followed by stent insertion produces an intimal thickening bigger than that observed after simple angioplasty; however, the area of the media layer is smaller in the “angioplasty plus stent” groups; there is no significant change in the luminal area among the three groups.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:27:28Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2013-02-01Bitstream added on 2014-06-13T20:36:03Z : No. of bitstreams: 1 000749110.pdf: 265185 bytes, checksum: beeca52368123635c1b6c8f7734321f5 (MD5) / A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por uma perda progressiva da função renal e suas principais causas são hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabete melito. Entre as causas de HAS podemos destacar a doença renal aterosclerótica (DRA), que acomete principalmente idosos e muitas vezes não é diagnosticada. Existe uma alta incidência de complicações cardiovasculares em pacientes com DRA quando comparados com indivíduos da mesma idade, mas com artérias renais normais. Uma explicação seria a presença de aterosclerose em outros vasos, como artérias coronarianas e cerebrais. Outra hipótese seria o efeito deletério causado pela ativação do sistema renina angiotensina aldosterona secundária à isquemia renal. O desenvolvimento de DRC nos pacientes com DRA parece ser decorrente não apenas do acometimento das artérias renais principais, mas também da microcirculação renal, o que pode justificar o fato de o sucesso do procedimento não garantir uma melhora da evolução da DRC. Até o presente momento não existe evidência de benefício da angioplastia em relação ao tratamento clínico exclusivo nos pacientes com DRA. O presente trabalho procurou identificar algum subgrupo de pacientes com DRA que se beneficiaria da angioplastia com implante de endoprótese. Foram incluídos inicialmente 136 pacientes com diagnóstico arteriográfico de estenose de artéria renal superior a 60% do diâmetro do vaso uni ou bilateralmente, com idade superior a 18 anos identificados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Os critérios de exclusão foram: pacientes com menos de cinco medidas de creatinina antes ou após o procedimento, pacientes com estenose não aterosclerótica e aqueles submetidos a mais de uma angioplastia renal. Foi calculado o coeficiente de inclinação da reta de regressão do inverso da creatinina antes e após o procedimento angiográfico. Oitenta e quatro pacientes... / Chronic kidney disease (CKD) is characterized by an irreversible loss of kidney function and its main causes are hypertension and diabetes mellitus. Among the causes of hypertension, atherosclerotic renal disease (ARD) is one of them, which mainly affects the elderly and is often not diagnosed. There is a high incidence of adverse cardiovascular events in patients with ARD compared with individuals of the same age but with normal renal arteries. One explanation is the presence of atherosclerosis in other vessels. Another hypothesis is the deleterious effects caused by activation of the rennin angiotensin aldosterone system secondary to renal ischemia. The development of CKD in patients with ARD happens not only by the involvement of the main renal arteries, but also by the involvement of the microcirculation, what may explain the fact that the success of the procedure does not guarantee an improvement in the development of CKD. To date there is no evidence of benefit of angioplasty compared to medical treatment alone in patients with ARD. This study sought to identify a subgroup of patients with ARD that would benefit from angioplasty with stent implantation. We included 136 patients initially diagnosed with arteriographic renal artery stenosis greater than 60% of the vessel diameter uni-or bilaterally, aged over 18 years identified in the hospital of Botucatu Medical School. Patients with less than five measures of creatinine before or after the procedure, patients with no atherosclerotic stenosis and those subjected to more than one renal angioplasty were excluded from the study. Among the 136 patients, 52 were selected and divided into two groups. Group 1 consisted of patients with progressive worsening of renal function and group 2 patients with stable renal function. Patients from group 1 who underwent renal angioplasty formed the subgroup 1A and patients who didn’t formed the subgroup 1NA. The same ...