L’articulation du genou est particulièrement sujette aux blessures pendant l’adolescence. Ces blessures peuvent avoir des effets profonds sur la santé physique et mentale des jeunes. Selon la théorie de l’autodétermination (TAD), la satisfaction du besoin psychologique fondamental d’autonomie peut favoriser le rétablissement physique et psychologique des adolescents après une blessure au genou. L’autonomie, telle que définie par la TAD, renvoie au fonctionnement autodéterminé. Le soutien à l'autonomie (SA) peut se manifester par de l’empathie, des informations significatives et l’encouragement à participer activement à la prise de décision et à la résolution de problèmes. Des études, souvent menées auprès d’adultes et utilisant des devis transversaux, ont montré des corrélations positives entre le soutien à l’autonomie et les indicateurs de santé mentale et physique de patients dans divers domaines de la santé. Étant donné les défis uniques auxquels sont confrontés les adolescents au cours du processus de rétablissement et de rééducation, la présente thèse vise à explorer de manière prospective comment le SA perçu de la part des parents et des professionnels de la santé est liée au fonctionnement psychologique et physique d’adolescents ayant subi une blessure au genou. Dans l’article 1, les contributions uniques et additives du SA des parents et du médecin dans la prédiction du bien-être subjectif (BES) de 44 adolescents blessés au genou ont été étudiées. Le BES des patients, comprenant leurs affects positifs et négatifs ainsi que leur satisfaction de vie, a été évalué mensuellement pendant 3 mois. Nos résultats ont souligné l'importance du SA perçu de la part des parents, qui corrélait positivement avec le BES au fils du temps. Au suivi de 2 mois, ce lien était toujours présent, et ce, même lorsque le niveau de base du BES et des covariables clés étaient prises en compte (c.-à-d., le SA du médecin, l'identité athlétique et la fonction du genou). L’article 2 a examiné l'association entre la perception du SA par les spécialistes de la rééducation et la fonction du genou 3 mois plus tard, au sein d’un sous-ensemble de 24 patients adolescents ayant suivi un programme de rééducation. Dans cette étude, les liens prospectifs entre la motivation autonome, l’adhérence à la rééducation à domicile et la fonction du genou des patients ont également été explorés. Les résultats ont révélé qu’aucune de ces variables n’était déterminante pour une meilleure fonction du genou, au-delà de l’influence de son niveau de base. Cependant, les patients adolescents qui percevaient leur spécialiste en rééducation comme plus soutenant de l’autonomie étaient plus susceptibles d’avoir un niveau plus élevé de motivation autonome pour suivre ses instructions. De plus, une plus grande motivation autonome était liée à un plus grand respect des recommandations en termes d’exercices prescrits et d’abstention d'activités aggravantes. Ensemble, ces études offrent un aperçu précieux des liens entre les facteurs sociomotivationnels, le bien-être et les pratiques de rééducation, à travers le prisme de la TAD. Les associations positives entre le SA perçu des agents de socialisation clés et à la fois le bien-être subjectif et la motivation autonome, ainsi qu’entre la motivation autonome et l’adhérence à la rééducation à domicile, soulignent l’importance d’une approche qui soutienne l’autonomie des patients adolescents lors de leur rétablissement. Cette thèse discute en outre des implications théoriques et pratiques de ces résultats préliminaires et exploratoires pour le bien-être et la motivation des jeunes dans les contextes de soins de santé, tout en reconnaissant ses limites et en suggérant des pistes de recherches futures. / The knee joint is particularly prone to injury during adolescence, and such injuries can have profound effects on youth’s physical and mental health. According to the Self- Determination Theory (SDT), the satisfaction of the basic psychological need for autonomy can promote the physical and psychological recovery of adolescents following knee injuries. Autonomy, as defined by SDT, refers to volitional functioning. Autonomy support (AS) can be manifested through empathy, meaningful information, and encouragement of active involvement in decision making and problem solving. Research, often conducted with adults and employing cross-sectional designs, has demonstrated positive correlations between AS and patients’ mental and physical health outcomes across various health domains. Given the unique challenges faced by adolescents during the recovery and rehabilitation process, the present thesis aims to prospectively explore whether perceived AS from parents and healthcare providers is linked to the psychological and physical functioning of adolescents who sustained knee injuries. In Article 1, the unique and additive contributions of parental and physician AS in predicting the subjective well-being (SWB) of 44 knee-injured adolescents were investigated. Patients’ SWB, comprising positive and negative affect as well as life satisfaction, was assessed monthly for 3 months. Our findings underscored the significance of AS perceived from parents, which exhibited a positive correlation with SWB over time. At the 2-month follow-up, this link persisted even after adjusting for baseline SWB and key covariates (i.e., physician AS, athletic identity, and knee function). Article 2 examined the association between perceived AS from rehabilitation specialists and knee function 3 months later, within a subset of 24 adolescent patients who had undertaken a rehabilitation program. In this study, the prospective links between patients’ autonomous motivation, adherence to home-based rehabilitation, and knee function were also explored. Results revealed that none of these variables were determinants of better knee function, beyond the influence of its baseline level. However, adolescent patients who perceived their rehabilitation specialist as more autonomy-supportive reported higher levels of autonomous motivation for following their instructions. Moreover, greater autonomous motivation was related to a higher degree of compliance in terms of performing prescribed exercises and refraining from engaging in aggravating activities. Together, these studies offer some valuable insights into the links between sociomotivational factors, well-being, and rehabilitation practices, through the lens of SDT. The positive associations between perceived AS from key socialization agents and both SWB and autonomous motivation, as well as between autonomous motivation and home-based rehabilitation adherence, underscore the importance of an autonomy-supportive approach when aiming to facilitate adolescent patients’ recovery. This thesis further discusses the theoretical and practical implications of these preliminary and exploratory findings for youth’s well-being and motivation in healthcare contexts, while recognizing its limitations and suggesting future research directions.

Le trouble de personnalité borderline (TPB) témoigne de perturbations majeures du fonctionnement de la personnalité que l’on peut situer sur deux pôles principaux, soit une perturbation du fonctionnement du soi (identité et agentivité) et une perturbation du fonctionnement interpersonnel (empathie et intimité). L’intégration identitaire est une dimension du fonctionnement du soi, celle-ci réfère à une image de soi claire et cohérente, à la capacité de se réguler, à l’habileté d’établir des limites entre soi et les autres et à une estime de soi qui est stable. Dans le TPB, la perturbation identitaire (PI) s’exprime par une oscillation chronique entre des états de soi extrêmes, contradictoires et polarisés qui s’accompagnent d’une souffrance psychologique marquée. La dissociation est un des mécanismes impliqués pour expliquer un défaut d’intégration dans l’expérience du soi. Les mécanismes dissociatifs ont pour fonction de maintenir à l’écart de la conscience les états émotionnels douloureux qui menacent la cohésion et l’intégrité psychologique de l’individu. En revanche, la mise à l’écart des émotions douloureuses ou menaçantes nuit aux processus de symbolisation et de liaisons nécessaires à la transformation du vécu émotionnel en expérience mentale tolérable et assimilable au sens de soi. Pour ces raisons, au sein des théories psychanalytiques contemporaines, les états contradictoires dominés par une affectivité négative qui caractérisent la PI dans le TPB sont conceptualisés comme la conséquence d’un échec des processus de mentalisation à contenir et à métaboliser l’expérience émotionnelle. L’objectif de cette thèse est de préciser davantage la contribution de la dissociation et des émotions négatives peu mentalisées au sein de la compréhension de la PI dans le TPB. Présentement, la conceptualisation dominante des enjeux identitaires du TPB s’appuie sur la formulation de Kernberg dans laquelle le clivage est le mécanisme principal à l’origine de la PI. Le premier article de la thèse est donc théorique et vise à souligner les avantages d’employer la dissociation pour conceptualiser les principaux enjeux de l’instabilité identitaire du TPB, en les contrastant aux limites conceptuelles du clivage. En incluant la dissociation à la compréhension de la PI, il devient possible d’expliquer la présence des états émotionnels peu mentalisés qui caractérisent l’intense souffrance psychologique associée au sentiment d’incohérence personnelle. Une formulation centrée sur le clivage à cet égard tient compte uniquement de l’agressivité pathologique et de la gestion de la destructivité dans l’explication de la PI. Le deuxième article de la thèse est en continuité avec les idées proposées dans l’article théorique. Il s’agit d’un article empirique dont l’objectif est d’explorer le rôle des émotions peu mentalisées et leur association à la PI. Une étude de cas empirique à devis longitudinal a donc été réalisée auprès d’une patiente ayant un TPB, et ce dans le cadre d’un traitement psychodynamique d’une durée d’un an. Les processus de mentalisation des émotions et d’intégration identitaire ont été mesurés au moyen de méthodes d’analyse du discours. Des corrélations-croisées ont été réalisées afin d’établir des relations séquentielles sur les variables à l’étude et observer leur covariation dans le temps. La mentalisation de la tristesse uniquement était associée à une meilleure intégration de l’identité à la fin du traitement, et les deux processus évoluaient de façon conjointe dans le temps. Les résultats de l’étude semblent ainsi suggérer que la souffrance liée à une perte est le type de souffrance le plus associé à la PI. Ce qui permet d’émettre l’hypothèse que la souffrance causée par une perte est plus susceptible d’entraîner une mise à l’écart de parties de soi. La thèse se conclut par une discussion des principaux résultats de l’étude à la lumière des idées formulées dans l’article théorique. En considérant la dissociation dans la compréhension des principaux enjeux identitaires du TPB, il est possible d’élargir la vision du changement thérapeutique, notamment en incluant la contribution des processus de mentalisation dans le développement d’une identité plus intégrée. / Borderline personality disorder (BPD) reflects major disturbances in personality functioning that can be placed on two main poles: a disturbance in self-functioning (identity and self-direction) and a disturbance in interpersonal functioning (empathy and intimacy). Identity integration is a dimension of self-functioning, referring to a clear and coherent self-image, the ability to regulate oneself, the ability to establish boundaries between oneself and others, and stable self-esteem. In BPD, identity disturbance (ID) is expressed by chronic oscillation between extreme, contradictory, and polarized states of self, accompanied by marked psychological suffering. Dissociation is one of the mechanisms involved in explaining a lack of integration in the experience of the self. Dissociative mechanisms serve to keep out of consciousness painful emotional states that threaten the cohesion and psychological integrity of the individual. On the other hand, the sidelining of painful or threatening emotions undermines the processes of symbolization and linking needed to transform emotional experience into tolerable mental experience that can be assimilated into a sense of self. For these reasons, within the framework of contemporary psychoanalytic theories, the contradictory states dominated by negative affectivity that characterize ID in BPD are conceptualized as the consequence of a failure of mentalizing processes to contain and metabolize emotional experience. The aim of this thesis is to further clarify the contribution of dissociation and poorly mentalized negative emotions within the understanding of ID in BPD. Currently, the dominant conceptualization of identity issues in BPD is based on Kernberg's formulation in which splitting is the main mechanism underlying ID. The first article of the thesis is conceptual in nature and aims to highlight the advantages of employing dissociation to conceptualize the main issues of identity instability in BPD, contrasting them with the conceptual limitations of splitting. By including dissociation in the understanding of ID, it becomes possible to explain the presence of the poorly mentalized emotional states which characterize the intense psychological suffering associated with feelings of personal incoherence. A splitting-centered formulation in this respect takes account only of pathological aggression and destructiveness management in the explanation of ID. The second article of the thesis is in continuity with the ideas proposed in the theoretical article. It is an empirical article whose aim is to explore the role of poorly mentalized emotions and their association with ID. A longitudinal empirical case study was conducted with a BPD patient, as part of a year-long psychodynamic treatment. Mentalization of emotions and identity integration processes were measured using narrative analysis methods. Cross-correlations were performed to establish sequential relationships on the variables under study and observe their covariation over time. Mentalization of sadness alone was associated with better identity integration at the end of treatment, and both processes covaried over time. The results of the study thus seem to suggest that suffering associated with loss is the type of suffering most associated with ID. This suggests that the suffering caused by loss is more likely to result in a disconnection of parts of the self. The thesis concludes with a discussion of the main findings of the study in the light of the ideas formulated in the theoretical article. By considering dissociation in the understanding of the main identity issues in BPD, it is possible to broaden the vision of therapeutic change, notably by including the contribution of mentalizing processes in the development of a more integrated identity.

Master of Science / Department of Family Studies and Human Services / Joyce Baptist / This report describes the role of cultural socialization in the ethnic identity formation of internationally adopted children. This report explores the process of integrating the child’s birth culture and the complexities that are involved in raising internationally adopted children. The theoretical frameworks of identity development and social construction will be used to provide a conceptual understanding of the process of ethnic identity development. This report will describe the use of Narrative Therapy and Child-centered Play Therapy to facilitate the process of identity development. Implications for clinical practice will be discussed.

La mort d'un enfant est considérée comme l'une des expériences les plus difficiles à laquelle une personne puisse faire face. Les cliniciens, les hôpitaux et plusieurs organismes ont pour objectif d’aider les parents endeuillés, mais leurs efforts sont compliqués par un manque de recherche dans le domaine du deuil parental. Cette thèse est composée de trois articles, soit deux revues de littérature et une étude empirique, qui tentent de combler cette lacune et d’informer les services en soins palliatifs pédiatriques et les services de soutien au deuil en particulier. Le premier article porte sur les besoins des patients recevant des soins palliatifs pédiatriques et de leurs familles. Par le biais d’un méta-résumé de la recherche descriptive et qualitative récente, 10 domaines de besoins ont été identifiés qui correspondent aux lignes directrices actuelles en soins palliatifs pédiatriques et de fin de vie. Ces besoins sont présentés de manière à être facilement applicables à la pratique. Cependant, les résultats mettent aussi en évidence plusieurs aspects des soins identifiés comme déficitaires ou problématiques qui mériteraient une attention particulière dans le cadre de politiques futures. Dans le deuxième article, l'objectif était de résumer une vaste littérature d'une manière utile aux cliniciens. À cette fin, une synthèse narrative a permis d’intégrer la recherche quantitative et qualitative dans le domaine du deuil parental. Les résultats mettent en évidence les éléments susceptibles de favoriser l’adaptation des parents au deuil, éléments qui suggèrent par le fait même des avenues possibles de soutien et d'intervention. Cette synthèse a cependant cerné dans la littérature certaines failles méthodologiques qui rendent l'applicabilité clinique des résultats difficile. L'objectif du troisième article était d'informer les services de suivi et de soutien au deuil auprès des parents en se renseignant directement auprès de parents endeuillés. À cette fin, 21 parents (dont 8 couples) et 7 membres du personnel impliqués dans des activités de suivi de deuil de 2 hôpitaux pédiatriques ont été interrogés dans le cadre d’une description interprétative, et l'application clinique des résultats a été vérifiée par le biais de réunions avec des collaborateurs de recherche et les décideurs des centres hospitaliers. Les résultats décrivent comment les parents ont fait face à leur détresse dans la phase précoce de leur deuil, ainsi que leurs points de vue sur la façon dont les divers services de suivi de deuil ont été aidants. Les résultats suggèrent que les parents gèrent leurs sentiments intenses de douleur par une alternance de stratégies axées soit sur leur deuil ou sur leur quotidien et que dans plusieurs cas leurs relations avec autrui les ont aidé. Cette étude a également permis d'élucider la façon dont divers services de soutien aide les parents à aborder leur deuil. Les implications cliniques de ces résultats sont discutées ainsi que des recommandations à l’intention de ceux qui sont impliqués dans la provision des services en deuil. / The death of a child is considered one of the most stressful and difficult experiences a person can face. Clinicians, hospitals, and other organizations want to help and support bereaved parents through their grief, but their efforts are hampered by a lack of research in the area of parental bereavement. This dissertation is comprised of two literature reviews and one empirical study that attempt to address this gap and inform services in paediatric palliative care in general, and in bereavement support in particular. The first article consists of an examination of the needs of patients receiving paediatric palliative care and their families. By metasummarizing the descriptive and qualitative research in the area, 10 need domains were found. The results were generally in agreement with current guidelines in paediatric palliative and end-of-life care; however, there were several aspects of care that were reported as lacking or problematic that are not addressed in these guidelines and that should be considered in future guideline and policy creation. In the second article, parents’ adaptation to their grief and elements found to influence their adaptation were examined. The aim was to synthesize the relevant literature in a way that could be useful to clinicians; to this end, a narrative synthesis method was employed in order to synthesize both quantitative and qualitative research in the area of parental bereavement. The results suggest important elements to keep in mind when assessing how parents adapt to their grief. The results also suggest aspects related to better adaptation, which could serve as potential avenues for support and intervention. However, this review also demonstrated certain methodological issues in the literature that hinder the synthesis and clinical applicability of the findings. The objective of the third article was to inform bereavement follow-up and support services through the use of an interpretive description methodology. To this end, 21 bereaved parents (including 5 parental couples) and 7 hospital staff involved in bereavement follow-up activities at two paediatric hospitals were interviewed, and the clinical applicability of the results verified through various meetings with project collaborators and service/program providers. The results of the study describe how parents coped with their grief in the early phase of their bereavement, as well as their perspectives on how various bereavement follow-up services helped them cope. We found that parents regulate their intense feelings of grief through either loss-oriented or restoration-oriented strategies, including attempts to reorganize their self-identity and connection to their deceased child; often parents’ relationships with others help them cope in these ways. The insights we gained from the respondents also allowed us to elucidate how various bereavement support and follow-up services were helpful. These results are discussed along with the clinical implications and how these findings can inform bereavement service providers.

Il s'agit d'une hypothèse largement répandue que l’égo-dystonie et l’égo-syntonie caractérisent les obsessions dans les troubles des conduites alimentaires (TCA) et que ces facteurs sont cliniquement pertinents pour la conceptualisation et le traitement des TCA. Cependant, les résultats empiriques sur ce sujet sont rares. Compte tenu du chevauchement reconnu entre les TCA, notamment l'anorexie et la boulimie (BN), et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) dans la phénoménologie et les caractéristiques psychologiques, un programme de thérapie cognitive basée sur les inférences (TBI) de 24 semaines, démontré efficace dans le traitement des TOC, a été adapté pour traiter les TCA. La recherche sur le TOC suggère que la transformation des pensées intrusives en obsessions est liée à la mesure dans laquelle les pensées intrusives menacent des perceptions fondamentales du soi et de l’identité. Cette thèse a pour objectif d'examiner le lien entre l’égo-dystonie et les TCA. Pour se faire, nous avons exploré le lien entre la nature égo-dystone des obsessions chez les patients souffrant d'un TCA et la peur de l'image de soi. Nous avons également étudié la relation entre la sévérité des symptômes TCA et l’égo-dystonie dans les obsessions. En outre, nous avons investigué les différences dans la présence de pensées égo-dystones et de peur face à son identité entre des sujets non-cliniques et des personnes atteintes d’un TCA. Enfin, nous avons comparé le degré d’égo-dystonie dans les pensées de personnes atteintes d’un TCA à celui dans les pensées d’individus souffrant d’un TOC. L’égo-dystonie dans les pensées a été mesurée par l'Ego Dystonicity Questionnaire (EDQ) et le degré de peur face à l’identité a été mesuré par le Fear of Self Questionnaire (FSQ) d’une part dans un échantillon de femmes souffrant d’un TCA (n = 57) et d’autre part dans un échantillon de participantes non-cliniques (n = 45). Les résultats révèlent que l’égo-dystonie et la peur face à l’identité étaient fortement corrélées à la fois dans l’échantillon clinique et non-clinique. Les scores de l’EDQ n’étaient pas significativement corrélés à la sévérité des symptômes TCA à l'exception de la sous-échelle d’irrationalité de l’EDQ qui était fortement associée à la sévérité des comportements compulsifs compensatoires. Les participantes souffrant d'un TCA avaient des scores significativement plus élevés à l’EDQ et au FSQ que les sujets non-cliniques. Ensuite, une étude de cas décrit l’application du programme de thérapie cognitive TBI pour une femme de 35 ans avec un diagnostic de BN. La pathologie TCA s’est significativement améliorée au cours de la TBI et six mois suivant la thérapie. Cette étude de cas met en évidence l'importance de cibler les idées surévaluées, les doutes et le raisonnement face au soi et à l’identité dans le traitement psychologique pour les TCA. Enfin, l’objectif final de cette thèse était d’examiner les changements au niveau (1) des symptômes TCA, (2) du degré d’égo-syntonie dans les obsessions, et (3) des mesures de peur face à l’identité, de motivation, d’humeur et d’anxiété au cours de la TBI et au suivi post six mois. L’égo-dystonie, la peur face à l’identité, les symptômes TCA et le stade motivationnel ont été mesurés chez 15 femmes souffrant de BN au cours du traitement et six mois après la TBI. Quatre vingt pourcent de l’échantillon, soit 12 des 15 participantes, ont démontré une diminution cliniquement significative des symptômes TCA et 53% ont cessé leurs comportements compensatoires au suivi post six mois. Les retombées cliniques relatives au traitement des TCA sont discutées. / There is a widely held assumption that both ego-dystonicity and ego-syntonicity characterize obsessions in eating disorders (EDs), and these factors are clinically relevant to the conceptualization and treatment of EDs; however, empirical findings on this subject are scarce. Given the recognized overlap between EDs, particularly anorexia and bulimia nervosa (BN), and obsessive-compulsive disorder (OCD) in phenomenology and psychological characteristics, a 24-week cognitive inference-based therapy (IBT) program shown to be effective in treating OCD was adapted to treat EDs. OCD research has suggested that the transformation of intrusive thoughts into obsessions is linked to the degree to which intrusive thoughts threaten core perceptions of the self. The present thesis aims to examine the relationship between ego-dystonicity and EDs. To do so, we explored the link between the ego-dystonic nature of obsessions in patients suffering from an ED and fear of self concept. We also investigated the relationship between ED symptom severity and ego-dystonicity in obsessions. Moreover, we studied differences between non-clinical and eating-disordered individuals in the presence of ego-dystonic thoughts and extent of fear of self. Finally, we compared the degree of ego-dystonicity in individuals with EDs’ thoughts to those suffering from OCD. Ego-dystonicity in thoughts was measured by the Ego Dystonicity Questionnaire (EDQ) and degree of feared self was measured by the Fear of Self Questionnaire (FSQ) in both a clinical sample (n = 57 women with EDs) and a non-clinical female sample (n = 45). Ego-dystonicity and fear of self were highly correlated in both clinical and non-clinical samples. EDQ scores were not significantly correlated to overall ED symptom severity with the exception of the EDQ Irrationality subscale, which was related strongly to ED compulsion (ritual) severity. Participants suffering from an ED had significantly higher EDQ scores and FSQ scores compared to controls. Next, a case study describes the application of IBT treatment for a 35-year-old woman diagnosed with BN. ED pathology significantly decreased from pre-IBT to six-month follow-up. This case study highlights the importance of addressing overvalued ideas, fear of self and self-doubt in psychological treatment for EDs via a focus on self-cognitions and reasoning about self. Furthermore, the final objective of this thesis was to examine the change in (1) ED symptom severity, (2) the degree of ego-dystonicity in obsessions, and (3) fear of self, motivational, mood and anxiety measures from pre-IBT to six-month follow-up. Ego-dystonicity, fear of self, ED symptoms and motivational stage were assessed in 15 women with BN over the course of IBT and at follow-up. Eighty percent of the sample demonstrated a clinically significant reduction in ED symptoms and 53% ceased their compensatory behaviors at six-month follow-up. Clinical implications relevant to the treatment of EDs are discussed.

La présente thèse avait pour but d’analyser les problèmes conjugaux, les mandats et les objectifs thérapeutiques des couples qui consultent en thérapie conjugale en milieu naturel. Cette thèse a été rédigée sous la forme de deux articles. Le premier article visait à dresser un portrait des problèmes conjugaux rapportés par les conjoints à l’aide d’une question ouverte. Les problèmes conjugaux de 108 couples débutant une thérapie conjugale ont d’abord été catégorisés. Les résultats ont montré que les problèmes conjugaux les plus fréquemment rapportés étaient liés à la communication, à la distance émotionnelle, à des problèmes spécifiques de la relation et à la sexualité. En comparant les couples selon le mandat thérapeutique, il a été trouvé que les couples en mandat de résolution de l’ambivalence rapportent davantage de problèmes liés à l’engagement/sécurité et à l’infidélité/flirting que les couples en mandat d’amélioration de la relation. Ces résultats ont démontré l’importance de l’utilisation du construit des mandats thérapeutiques et la nécessité d’étudier davantage l’ambivalence des couples. Le deuxième article visait à examiner les propriétés psychométriques de la mesure individualisée Goal Attainment Scaling (GAS) dans l’évaluation du changement des couples en thérapie conjugale en milieu naturel. L’atteinte des objectifs thérapeutiques de 100 couples ayant complété une thérapie conjugale a été évaluée. Une catégorisation des objectifs thérapeutiques a également été proposée. Les résultats obtenus soutiennent l’efficacité de la thérapie conjugale en milieu naturel. Le pronostic du thérapeute quant au déroulement de la thérapie ainsi que le motif de fin de thérapie et la stabilité conjugale ont été identifiés comme étant liés à l’atteinte des objectifs. En comparant les couples selon le mandat thérapeutique, il a été trouvé que les couples en mandat d’amélioration de la relation ont davantage d’objectifs thérapeutiques liés à la communication, à la résolution de problèmes et à l’acceptation des différences que les couples en mandat de résolution de l’ambivalence. Les résultats appuient la validité et l’utilité de la mesure GAS pour la recherche et la pratique clinique. En somme, cette thèse a contribué à l’avancement des connaissances en apportant un appui empirique au construit des mandats thérapeutiques et comporte des implications tant au niveau de la clinique qu’au niveau méthodologique et théorique. / The aim of this dissertation was to study the relationship problems, treatment goals and therapeutic mandates of couples consulting in couple therapy in a naturalistic setting. This dissertation includes two original articles. Using a relationship problems coding system on a sample of 108 couples seeking therapy, the first study identified that the most common relationship problems were related to communication, emotional affection or distance, specific areas of the current relationship, and lack of physical affection or sex. Comparisons of therapeutic mandates revealed that commitment or security problems and infidelity or flirting problems were more common among couples pursuing an ambivalence resolution mandate than among couples pursuing an alleviation of distress mandate. These results demonstrated the importance of identifying distinct therapeutic mandates in couple therapy and the need for further research about ambivalent couples. The second study aimed to evaluate change in couples that consulted in a naturalistic therapy setting using Goal Attainment Scaling (GAS). A categorization of treatment goals in couple therapy was proposed. Treatment goals and therapeutic mandates of 100 couples were categorized using standardized coding schemas. The results showed large pre-post changes in couples distress and severity of relationship problems. Therapists’ expectations about the therapy process, treatment completion and separation were related to couples’ goal attainment. Comparisons of therapeutic mandates revealed that couples pursuing an alleviation of distress mandate had more goals related to communication, problem-solving and acceptance of differences than couples pursuing an ambivalence resolution mandate. This study contributed to the field by providing preliminary data regarding the clinical utility of GAS in assessing change following couple therapy. Types of treatment goals set in naturalistic settings were presented and the results emphasized the need for further research on therapeutic mandates. In summary, this dissertation provided support to the construct of therapeutic mandates and presented clinical, methodological and theoretical implications.

La pléthysmographie pénienne est reconnue comme la méthode la plus rigoureuse pour l’évaluation des intérêts sexuels. Cet instrument pourrait cependant bénéficier d’amélioration au niveau de sa validité écologique et de sa vulnérabilité aux tentatives de falsification. Cet outil est également confronté aux contraintes éthiques et légales liées à la présentation de stimuli produits à partir de modèle humain pour susciter l’excitation sexuelle. La présente thèse doctorale propose de pallier aux lacunes de la procédure pléthysmographique en la combinant à des stimuli générés par ordinateur présentés en immersion virtuelle et à la vidéo-oculographie. Dans le cadre d’une première étude empirique, il s’agit de déterminer si l’usage de stimuli générés par ordinateur présentés en immersion virtuelle est préférable à la modalité auditive actuellement utilisée. Les réponses érectiles d’agresseurs sexuels d’enfants et d’hommes sans paraphilie connue sont enregistrées et la capacité des deux modalités à produire des profils d’excitation sexuels et des indices de déviance propres aux intérêts sexuels est comparée. Dans le cadre d’une seconde étude expérimentale, les mouvements oculaires sont analysés afin de détecter les tentatives de contrôle volontaire de la réponse érectile lors d’une procédure d’évaluation pléthysmographique. Les réponses érectiles et les mouvements oculaires d’hommes sans dossier judiciaire sont enregistrés lors du visionnement de stimuli sous trois différentes conditions, dont une tâche de suppression de la réponse érectile. Dans l’ensemble, les résultats démontrent que les stimuli générés par ordinateur présentés en immersion virtuelle génèrent des profils d’excitation sexuelle ainsi que des indices de déviance ayant une précision de classification et de discrimination significativement supérieure à la modalité auditive. D’autre part, les résultats soulignent la capacité des mouvements oculaires à identifier une signature oculaire propre à l’utilisation d’une stratégie cognitive d’inhibition de la réponse érectile qui se caractérise notamment par la mise à l’écart du contenu sexuel et le ralentissement global du processus d’exploration visuel. Ce projet de recherche souligne les avantages inhérents à la présentation en immersion virtuelle de stimuli générés par ordinateur ainsi qu’à l’étude des mouvements oculaires lors de l’évaluation pléthysmographique et vient appuyer l’implantation progressive de cette modalité dans les milieux d’évaluations cliniques. / Penile plethysmography is considered to be the most rigorous method for sexual interest assessment. The instrument could however benefit from improvements in terms of its ecological validity and vulnerability to faking attempts. This tool also faces ethical and legal constraints related to the presentation of stimuli depicting human subjects to entice sexual arousal. This doctoral thesis seeks to address penile plethysmography’s shortcomings by combining it with computer-generated stimuli presented in virtual immersion as well as eye-tracking devices. A first empirical study was conducted to determine whether the presentation of computer-generated stimuli in virtual immersion is preferable to the auditory modality currently being used. Erectile responses from child molesters and men without sexual deviances were recorded and the ability of both modalities to generate sexual arousal profiles and deviance differentials indicative of sexual interests were compared. In a second experimental study, eye-movements were explored in an attempt to identify the presence of cognitive strategies responsible for erectile inhibition during the plethysmographic procedure. Erectile responses and eye-movements of men without criminal records were recorded when viewing stimuli under three different conditions, including an erectile inhibition task. Overall, results show that the presentation of computer-generated stimuli in virtual immersion generates sexual arousal profiles and deviance differentials, which allow significantly higher classification accuracy and discriminant performance than the auditory modality. Results also highlight the possibility, through eye-movement analyses, to identify an ocular signature specific to the use of cognitive strategies for erectile inhibition, which is characterized by a partial avoidance of the sexual content and a general deceleration of the visual exploration process. This project exposes the benefits inherent to the presentation of computer-generated stimuli in virtual immersion and the use of eye-tracking devices for penile plethysmography assessments and supports the progressive implementation of this modality in clinical settings.

Résumé Le pourcentage d’enfants et d’adolescents vivant avec une condition chronique qui atteint l’âge adulte a augmenté de façon significative au cours des dernières décennies grâce, notamment, aux avancées en médecine, donnant lieu à la question de transition du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte. Cette transition est décrite par plusieurs chercheurs et cliniciens comme étant un processus complexe pouvant être associé à des difficultés importantes, tel qu’un manque d’adhérence au suivi médical. Malgré les nombreux écrits sur cette problématique, peu d’études longitudinales ancrées dans un contexte théorique ont été réalisées. Le but de cette thèse est d’identifier des facteurs susceptibles de faciliter l’expérience de transition de patients atteints de diabète et de patients greffés rénaux en utilisant une méthodologie longitudinale ainsi qu’en se basant sur un contexte théorique défini et pertinent à la transition de l’adolescence à la vie adulte ainsi qu’à la prise en charge médicale. La thèse est présentée sous forme de trois articles scientifiques. Le premier article examine le développement identitaire, une tâche centrale pendant la période de l’adolescence. Selon la théorie de l’identité d’Erikson (1963) et de Marcia (1966), une identité achevée, caractérisée par un sentiment de soi cohérent établi suite à une exploration, peut aider l’individu à naviguer les obstacles de l’âge adulte. La transition des soins du milieu hospitalier pédiatrique au milieu hospitalier adulte coïncidant avec le passage à l’âge adulte, il est important d’acquérir une bonne compréhension du développement identitaire d’adolescents atteints d’une condition chronique ainsi que du contexte dans lequel leur identité se développe. Dans le cadre de cet article, le développement identitaire et la qualité de vie de 85 adolescents atteints de diabète de type 1 ou ayant reçu une greffe rénale ont été comparé à ceux de 90 adolescents en santé. Au plan identitaire, des analyses de variance ont démontré des différences significatives dans le développement de l’identité idéologique. Précisément, les résultats démontrent un niveau plus élevé de diffusion chez les patients ainsi qu’un niveau plus élevé de forclusion dans le groupe contrôle. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’a été détectée au niveau de l’identité interpersonnelle. De façon similaire, le groupe des patients et le groupe contrôle ont démontré des résultats comparables aux plans de la qualité de vie, de la perception de contrôle sur celle-ci, ainsi qu’au plan de la perception des opportunités à croître et se développer. Les résultats du développement identitaire sont discutés et mis en lien avec la qualité de vie rapportée par le groupe de patients. Le deuxième article consiste en une recension de la littérature ayant pour buts de résumer systématiquement les études en transition basées sur la perspective des patients et d’identifier les facteurs pouvant faciliter l’expérience de transition au milieu hospitalier adulte. À l’aide de la méthodologie du méta-résumé, nous avons procédé à l’extraction, au regroupement et à l’abstraction de résultats provenant de 46 études qualitatives ou de nature descriptive portant sur la transition de patients. Les résultats ont été divisés en quatre catégories, notamment (1) les sentiments et les préoccupations des patients, (2) les recommandations apportées par les patients, (3) les résultats suite au transfert en milieu adulte et (4) l’impact des différents modes de transfert utilisés. Enfin, les résultats de l’article sont discutés dans un cadre théorique de transition qui met l’emphase sur des conditions précises pouvant assurer une transition réussie. Le troisième article a pour objectif d’utiliser une théorie pour étudier l’expérience de transition d’adolescents atteints d’une condition chronique. Étant donné l’importance accordée à l’environnement médical par les patients ainsi que les différences importantes qui existent entre le milieu hospitalier pédiatrique et le milieu hospitalier adulte, la théorie de l’auto-détermination a été sélectionnée. Selon cette théorie, la perception de soutien de l’autonomie de la part du personnel médical est intimement liée à une plus grande motivation et un sentiment de compétence chez les patients à l’égard de leur routine de soins, ainsi qu’à une meilleure adhérence au traitement. Guidés par cette théorie, nous avons suivi l’expérience de transition de patients atteints d’un diabète de type 1 ou de patients ayant reçu une greffe de rein 6 mois avant leur transfert (n= 85) ainsi que 6 mois (n= 49) et un an (n= 36) après leur transfert au milieu adulte. Les résultats révèlent que les patients se sentent généralement prêts à transférer. Suite au transfert, une baisse est enregistrée dans la perception du soutien de l’autonomie des patients. En revanche, un an suite au transfert, les patients rapportent un plus grand sentiment de choix ainsi que la perception d’une plus grande adaptation au milieu adulte. Enfin, les résultats démontrent qu’un plus grand sentiment de soutien de l’autonomie est associé à des niveaux plus élevés de satisfaction, de motivation, de compétence, et de perception d’adhérence au traitement. Les implications pratiques de cette étude sont soulignées. / Abstract The percentage of children and adolescents with a chronic condition who reach adulthood has increased significantly in past decades due to improvements in medicine and has given rise to the question of transition from child-centered care (CCC) to adult-centered care (ACC). Transition of care has been described by researchers and clinicians as a complex process that can be associated with important challenges, such as a lack of adherence to treatment in ACC. Despite the numerous writings on the subject, there is a dearth of longitudinal studies based on a contextual framework. The main goal of the present thesis is to identify factors that can facilitate patients’ transition experience by using a longitudinal methodology and by anchoring the research in a well-defined contextual framework. The thesis is comprised of three scientific articles. The first article examined identity development, a central task of adolescence. Identity achievement, in contrast to identity diffusion, is characterized by a coherent sense of who one is following a period of exploration and can help navigate the challenges of adulthood. This study examined identity within a quality of life (QOL) context in 85 adolescents with a renal transplant or Type 1 diabetes in comparison to 90 healthy controls. Results revealed significant différences in ideological identity, with patients showing higher levels of diffusion and controls showing higher levels of foreclosure. The study revealed no differences with respect to interpersonal identity, QOL, perceived control over the QOL domains, and perceived opportunities for growth and development. The results of identity development are discussed and put in perspective based on patients’ self-reported QOL. The second article is a literature review that aimed to systematically summarize transition studies on patients’ perspective and, based on these results, identify factors that facilitate transition to ACC. Using a metasummary methodology, we extracted, grouped, and abstracted the findings from 46 qualitative and descriptive quantitative studies involving patients before and/or after their transfer to ACC. Empirical results on transition fell into four groups: (1) patients’ feelings and concerns; (2) patients’ recommendations about transition; (3) outcomes after transfer; and (4) mode of transfer. Our results are discussed within a theoretical transition framework that emphasizes the importance of fulfilling conditions that can lead to a successful transition. The main objective of the third article was to gain a better understanding of adolescent patients’ transition experience from CCC to ACC in light of a pre-determined theory. Given the importance awarded by patients to their medical environment, the self-determination theory was chosen. According to the self-determination theory, patients who perceive their health care environment as autonomy supportive will feel motivated and competent to manage their condition and will show increased adherence to their treatment. We followed the transition experience of patients with Type 1 diabetes or a renal transplant 6 months before (n= 85), and 6 months (n= 49) and one year (n= 36) after their transfer to ACC. The results revealed that patients generally felt ready to transfer. Following transfer, there was a decline in patients’ perception of autonomy support. In contrast, one year following transfer, patients reported a significant increase in their sense of choice and their adaptation to ACC. Higher levels of autonomy support were also associated with feelings of satisfaction, motivation, competence and self-reported adherence. The practical relevance of this study is discussed.

This dissertation examines different aspects involved in the formation of psychologists’ expert opinion in the Portuguese criminal justice system, more precisely, as this opinion is reflected in assessment reports. The present dissertation is comprised of three qualitative studies, the first sought to provide a general portrait of a sample of 106 forensic psychological reports as to their overall quality as measured in terms of relevance and coherence. Results show that the formal markers of quality are present in the sample analysed, a certain number of weaknesses have been observed, notably concerning the internal coherence of the reports as well as the relevance of the information reported on. The second study explored the opinions of 17 Portuguese judges and state prosecutors concerning the use they make of this type of forensic report. It appears that they consider these reports to be useful and very credible, specially so when they have been produced under the auspices of the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, which is the state forensic institution. Furthermore, it appears that judges and prosecutors were particularly interested in data that allowed for a personalised portrait of the assessee. The third study sought to better comprehend the conceptual bases on which psychologists construct their reports. To this end, an exploratory study was undertaken with a sample of key-actors; the analysis of their interviews shows that they define their judicial mandate as well as the basic concepts that are associated to this mandate in different ways. A theoretical framework provided by an implicit theories model was used to help understand these results. / Cette thèse présente trois études qualitatives qui concernent différents aspects de la formulation de l’opinion experte chez des psychologues forensiques, tel que cette opinion se révèle dans leurs rapports d’expertise psycho-légale. La première étude porte sur la qualité d’un vaste échantillon de rapports d’expertise en se concentrant sur des critères de pertinence et de cohérence comme mesures de leur qualité générale. Cette étape a permis de dresser le portrait de 106 rapports forensiques produits au Portugal et d’établir qu’ils rencontrent les critères de qualité formelle établis tout en présentant certaines faiblesses en ce qui concerne la pertinence des informations utilisées et la cohérence interne du rapport La deuxième étude explore les opinions de dix-sept juges et procureurs de la République portugaise et s’interroge plus particulièrement sur leurs perspectives concernant l’utilité ce type de rapports d’experts dans leur travail en cour criminelle. Il appert que ces derniers leur accordent une grande crédibilité en particulier lorsqu’ils ont été produits par les experts de l’Institut portugais de médicine légale et sciences forensiques, l’institution forensique nationale affiliée au Ministère de la Justice. De plus, il se dégage des entretiens que les juges et les procureurs sont particulièrement intéressés par les données qui permettent de dresser un portrait individualisé de la personne évaluée. La troisième étude vise à mieux saisir les bases conceptuelles sur lesquelles les psychologues experts construisent leurs rapports. Pour ce faire, une étude exploratoire auprès d’un échantillon d’acteurs-clés a été menée qui a permis de dégager un certain nombre de constats, notamment que ceux-ci définissent leurs mandats judiciaires ainsi que les concepts fondamentaux qui y sont associés de manière différente. Un cadre théorique basé sur le modèle des théories implicites a été utilisé pour mieux comprendre ces résultats.

Lors de l’élaboration du diagnostic de trouble pédophilique (DSM-5; APA, 2013), un critère basé sur un minimum de victimes avait été proposé pour poser le diagnostic lorsque les agresseurs sexuels d’enfants ne se reconnaissent pas d’attirance sexuelle déviante, et qu’une évaluation pléthysmographique de leurs intérêts sexuels n’est pas disponible ou invalide. Il avait aussi été proposé de créer des sous-types selon le groupe d’âge préféré sexuellement ou l’âge des victimes : pédophilique (victimes prépubères, 10 ans et moins), hébéphilique (victimes en début de puberté, 11-14 ans) ou pédohébéphilique (les deux). Ces propositions ont soulevé la controverse parmi les chercheurs et cliniciens et n’ont pas été acceptées en raison du manque de soutien empirique les appuyant. Cette thèse tente de répondre aux principaux questionnements soulevés : 1) Quels indices comportementaux devraient être utilisés pour évaluer la déviance sexuelle chez les agresseurs sexuels d’enfants intrafamiliaux et extrafamiliaux respectivement? 2) Le nombre d’interactions sexuelles avec un même enfant et la durée de la période des agressions sont-ils reliés à la déviance sexuelle? 3) Les agresseurs sexuels d’enfants en début de puberté présentent-ils des intérêts sexuels déviants? Le premier article est un commentaire sur le DSM-5 présentant les grandes lignes de la thèse et les résultats préliminaires des deux articles suivants. Le deuxième article vise à répondre aux deux premières questions. Des agresseurs sexuels d'enfants intrafamiliaux (n = 76) et extrafamiliaux (n = 93) sont comparés quant au nombre, l’âge et le sexe de leurs victimes, le nombre d’interactions sexuelles avec une même victime et la durée de la période des agressions, et leurs intérêts sexuels autorapportés ou évalués avec la pléthysmographie pénienne. Les relations entre ces indices comportementaux et la présence d'intérêts sexuels déviants sont évaluées pour les deux groupes. Les résultats suggèrent que : 1) différents indices comportementaux devraient être utilisés lors de l’évaluation des intérêts sexuels selon les groupes d’agresseurs; 2) des agressions répétées et de longues durées sur une même victime suggèrent la déviance sexuelle chez les agresseurs intrafamiliaux, alors qu’aucune relation n’est observée entre ces variables chez les agresseurs extrafamiliaux. Cette recherche ii constitue une première étape vers l’utilisation du nombre et de la durée des agressions sexuelles avec un même enfant lors de l’évaluation des intérêts sexuels des agresseurs sexuels d’enfants. Le troisième article vise à répondre à la dernière question énoncée. Des agresseurs sexuels d'enfants regroupés selon l’âge de leurs victimes, pédophilique (n = 75), hébéphilique (n = 44), pédohébéphilique (n = 49), sont comparés quant à différentes variables : nombre et sexe des victimes, historique criminel, et intérêts sexuels autorapportés ou mesurés avec la pléthysmographie. Les résultats montrent la présence d’intérêts sexuels déviants dans les mêmes proportions pour les trois groupes. Quant aux autres variables, les groupes « pédophilique » et « hébéphilique » se distinguent peu, mais ils diffèrent du groupe « pédohébéphilique ». Ces résultats appuient le chevauchement entre l’attirance sexuelle envers les enfants prépubères et l’attirance envers ceux en début de puberté, et soutiennent leur regroupement dans le diagnostic de trouble pédophilique. / Revisions proposed for the pedophilic disorder (DSM-5; APA, 2013) included a criterion based on a minimum victim count to diagnose pedophilia when child molesters do not acknowledge having sexual attraction towards children, and phallometric evaluation of their sexual interests is not available or invalid. It was also proposed to divide the diagnostic with subtypes based on the preferred age category or the victims’ age: pedophilic (10 year-olds and younger), hebephilic (11-14 year-olds), or pedohebephilic (both). These revisions generated controversies among researchers and clinicians, and they were not adopted due to the paucity of empirical evidence supporting these propositions. This doctoral thesis aims to answer the main questions that were raised: 1) What indicators should be used when assessing deviant sexual interests among intrafamilial and extrafamilial child molesters respectively?; 2) Are the number of sexual interactions and the period duration of the offenses on the same victim associated with sexual deviance? 3) Do early pubescent child molesters have deviant sexual interests? The first article is a commentary on the DSM-5 outlining the thesis and presenting the preliminary results of the two following articles. The second article aims to answer the first two questions. Intrafamilial child molesters (n = 76) and extrafamilial child molesters (n = 93) are compared on their victim count, victims’ age and gender, the number of sexual interactions and the period duration of the offenses on the same victim, and their sexual interests acknowledged or measured with penile plethysmography. Associations between these indicators and deviant sexual interests are assessed for both groups. The results suggest that: 1) different indicators of deviant sexual interests should be used according to the offenders’ group; 2) repeated sexual interactions on a long period on the same victim suggest sexual deviance among intrafamilial offenders, while there is no association between these variables among extrafamilial offenders. This research is a first step towards using the number of sexual interactions and the period duration of the offenses on the same victim when assessing sexual deviance among child molesters. iv The third article aims to answer the last question. Child molesters grouped according to their victims' age category, pedophilic (n = 75), hebephilic (n = 44), and pedohebephilic (n = 49), were compared on different variables: victim count, victims' gender, criminal history, and sexual interests measured with penile plethysmography and acknowledged. The results show deviant sexual interests in the same proportions among the three groups. As for the other variables, the pedophilic and hebephilic groups do not differ much, but they both differ from the pedohebephilic group. The results highlight the overlap between sexual attraction to prepubescent and attraction to early pubescent children, and support their inclusion in the same diagnostic.