Zur Prävention und Rehabilitation berufsbedingter Hauterkrankungen sind in den letzten Jahren vernetzte interdisziplinäre Präventionskonzepte mit Patientenschulungselementen etabliert worden, deren Effektivität in kontrollierten Studien belegt ist. Die dabei häufig untersuchten Zielgrößen Hautzustand, Hautschutzverhalten und Berufsverbleib sind jedoch multidisziplinäre und multifaktorielle Behandlungsergebnisse, die durch unterschiedliche Störgrößen potenziell beeinflussbar sind und die nicht geeignet sind, die spezifischen Effekte von Patientenschulungen zu überprüfen und abzubilden. Da die Wissenssteigerung als eine wesentliche Voraussetzung zur Umsetzung der Ziele von Patientenschulungen angesehen wird, ist sie somit eine zentrale Komponente zur Sicherung des langfristigen Behandlungserfolges. Bislang stehen jedoch weder national noch international validierte und standardisierte Instrumente zur Erhebung des krankheitsspezifischen Wissens zur Verfügung. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Entwicklung und Validierung eines Instruments zur Erfassung des krankheitsspezifischen Wissens bei Patienten mit berufsbedingten Hauterkrankungen, das in der Auswahl der Inhaltsaspekte auf Handlungsrelevanz fokussiert und zur Evaluation von edukativen Interventionen einsetzbar ist. Die Entwicklung und Validierung des Berufsdermatosen-Wissenstests (BWT) erfolgte in sieben Phasen. In der ersten Phase wurde das neu zu entwickelnde Instrument in einen konzeptuellen theoretischen Rahmen eingebettet. In der zweiten Phase wurde auf der Basis einer Literaturanalyse (Patientenbroschüren, Leitlinien, Curricula) ein umfangreicher Itempool erstellt. Zur Itemreduktion wurde in der anschließenden Phase eine Expertenbefragung (Dermatologen, Pädagogen und Patienten) vorgenommen. Die durch die Experten als relevant beurteilten Items wurden in der vierten Phase zu einem Wissenstest zusammengefügt und im Rahmen einer Konsensuskonferenz durch vier Pädagogen hinsichtlich der Verständlichkeit und Eindeutigkeit diskutiert. In der fünften Phase erfolgte ein Pretest zur Itemanalyse sowie zur Prüfung der Verständlichkeit, Anwendungsökonomie und Reliabilität. Nach Modifikation des Wissenstests erfolgte in der letzten Phase die Durchführung einer prospektiven, multizentrischen Kreuzvalidierungsstudie an n = 532 Probanden. Die interne Konsistenz für die aus 65 Items bestehende Gesamtskala ist mit α = .907 als gut zu bewerten. Die Prüfung der Konstruktvalidität erfolgte mit einem hypothesenprüfenden Verfahren. Hierzu wurden a priori neun Hypothesen aus dem Konstrukt bzw. aus den Ergebnissen anderer Wissenstestvalidierungen abgeleitet und empirisch überprüft. Insgesamt konnten sieben Hypothesen bestätigt werden. Die Überprüfung der Änderungssensitivität erfolgte durch eine Untersuchung an n = 204 Auszubildenden in Pflegeberufen. Im Prä-Post-Vergleich der Testergebnisse konnten sehr gute Effektgrößen ermittelt werden. Der Berufsdermatosen-Wissenstest ist somit sehr gut geeignet, Veränderungen im Wissen abzubilden. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Berufsdermatosen-Wissenstest ein Evaluationsinstrument ist, welches die Gütekriterien Objektivität, Reliabilität, Änderungssensitivität und Nützlichkeit erfüllt.

The dermal filler Sculptra® has been employed to treat facial volume loss and age-related wrinkles in Europe since 1999. Sculptra® injections were administered 87,946 times (increase of 25.7% to 2012) in the USA in 2013. Except for histological analysis and clinical reports, data based on molecular biology or biochemistry, enlightening the mechanisms of action, do not exist to date. In contrast, such data are available for cross-linked hyaluronic acid, which is also administered for facial augmentation. To overcome this gap of knowledge, a comprehensive study about macroscopic to microscopic events occurring after Sculptra® injections was conducted. The augmentation of facial tissue with Sculptra® is approved; however, as the required repetitive biopsies could not be taken from the face, Sculptra® was injected to the inner side of the upper arms of 21 volunteers. Furthermore, this “off label use” was documented: The effect of the injections on the volunteer’s subjective quality of life was investigated using a questionnaire. For objective evaluation, the upper arms were photographed and sonographic measurements were applied. Photos of the treated upper arms revealed no changes in their shape during the study course. The amount of Sculptra® administered was not sufficient to augment the upper arms of postmenopausal women. Furthermore, these applied Sculptra® treatments of the upper arm did not improve the volunteers’ quality of life significantly. Upon sonographic measurement, however, a highly significant decrease in echogenicity was retrieved by comparing baseline subepidermal tissue values (t0) with 20 month (t2) values from either arm. Upon comparison of both treated sides, echogenicity was comparable; therefore 22 MHz sonography is an objective non-invasive measure to document the subcutaneous effect of Sculptra®. Immunofluorescence staining of sections from biopsies characterised the cell infiltrate and collagen type. CD68+ macrophages were found in direct proximity to PLLA, CD90+ fibroblasts aligned adjacently, while αSMA positive structures indicated myofibroblasts and neovascularisation. Substantial collagen type III deposition was detected right next to PLLA particles and collagen type I in the periphery of a given PLLA encapsulation. mRNA expression was strongly up-regulated for collagen type I and III transcripts, as well as for TGFß1 and TIMP1. PLLA particles were still retrievable 28 months after subcutaneous application. The augmenting effect of Sculptra® is generated by a complex reaction, comprised of various cells, chemokines and cytokines, leading to the proliferation of fibroblasts and their differentiation into myofibroblasts, synthesising a substantial amount of collagen in order to restore subcutaneous volume deficiencies. Degradation of facial and extra facial PLLA particles is considerably slower than described previously. The augmenting effect of Sculptra® diminishes over a period of 18-20 months in the face, but the degradation of PLLA particles seems to be much slower. Whether Sculptra® stimulates the synthesis of other ECM components, such as HA, or rationalises a continuous stimulus for collagen production, at least as long as it is not synthesised, should be analysed in further studies.

Epikutantestungen stellen einen wesentlichen Eckpfeiler in der berufsdermatologischen Diagnostik dar. Im Forschungsprojekt EVA_Haut wurden im Rahmen des Hautarztverfahrens durchgeführte Epikutantestungen erstmals im Sinne einer Qualitätsprüfung systematisch analysiert. Ziel war es die leitliniengerechte Durchführung unter den besonderen Rahmenbedingungen des ambulanten Hautarztverfahrens zu überprüfen. Wesentliche Beurteilungskriterien sind die Indikationsstellung, Durchführung, leitliniengerechte Dokumentation und die Auswahl und der Umfang der Testungen in Abhängigkeit vom vorliegenden Beruf sowie die Beurteilung der klinischen und beruflichen Relevanz bei vorliegender Sensibilisierung. Mittels bundesweiter randomisierter Quotenstichprobe (N=1600) anteilig bezogen auf alle UV-Träger wurden ca. 10 % der jährlichen BK-5101-Verdachtsmeldungen analysiert (Rekrutierungszeitraum 4. Quartal 2007). Es konnten N=1543 Fälle ausgewertet werden. Die Hautarztberichte, die im einjährigen Nachbeobachtungszeitraum erstattet worden sind, wurden anonymisiert durch ABD-zertifizierte Gutachter mittels eines Gutachterfragebogens evaluiert. In N=1135 Fällen wurde eine Epikutantestung durchgeführt. Getestet wurde in fast 90% der Fälle im Zusammenhang mit dem Erstbericht, im Sinne einer zeitnahen diagnostischen Abklärung der beim Versicherten vorliegenden Hauterkrankung. Es erfolgte in 86,7% (n=995) eine leitliniengerechte Dokumentation. Die Hauptkritikpunkte in den übrigen 13,3% (n=147) waren fehlende Angaben zum Zeitpunkt der Testpflasterabnahme bzw. Ablesezeitpunkten, nicht standardisierte Formen der Dokumentation der Testreaktionen sowie unvollständige/nicht nachvollziehbare Angaben zu getesteten Allergenen und Konzentrationen. In den analysierten Fällen wurde die Forderung, nicht unter floriden Hautveränderungen zu testen, überwiegend berücksichtigt. Das berufliche Spektrum wurde in etwas mehr als 40% der Fälle, in denen eine Epikutantestung erfolgte, abgedeckt, in 40% wurde es als unvollständig eingestuft, in knapp 10% als zu umfangreich. Bei dokumentierter Sensibilisierung (N=706) erfolgte in der Mehrheit der Fälle (63,5%; n=448) keine Beurteilung der klinischen und beruflichen Relevanz. Die Ergebnisse der Arbeit zeigen, dass die Empfehlungen zur Durchführung von Epikutantestungen im Rahmen des Hautarztverfahrens durch die niedergelassenen Kollegen überwiegend berücksichtigt werden. Die Formulare F6050 und F6052 sind gute Instrumente zur Erfassung der berufsdermatologisch-allergologisch relevanten Informationen zur Indikationsstellung und Umfang einer ECT. Deutliches Verbesserungspotential besteht in der Auswahl der Allergene zur Abbildung des beruflichen Spektrums und in der Beurteilung der klinischen und beruflichen Relevanz, z.B. durch eine dezidierte Abfrage der Relevanz im Hautarztbericht. Angestoßen durch die Ergebnisse dieser Studie ist dies jüngst durch die gesetzliche Unfallversicherung umgesetzt worden (01.01.2016).

Die Ziele der Dissertation sind es, die Effektivität von Rauchentwöhnungsprogrammen in der stationären Behandlung von berufsbedingten Hauterkrankungen zu prüfen und den Forschungsstand zum Einfluss des Rauchens auf berufsbedingte Handekzeme zu beleuchten. In einer Längsschnittstudie wurden dazu zwei Rauchentwöhnungsprogramme in der stationären Behandlung für berufsbedingte Hauterkrankungen evaluiert. Das Rauchentwöhnungsprogramm „Rauchfrei nach Hause!?“ der IFT-Gesundheitsförderung wurde hinsichtlich der Bewertung der Teilnehmer, der Steigerung der Motivation und Zuversicht, das Rauchverhalten aufzugeben, und der Abstinenz vom Rauchen mit dem bisher durchgeführten Rauchentwöhnungsprogramm verglichen. Zudem wurde die Ausprägung des berufsbedingten Handekzems von Rauchern und Nichtrauchern während und bis zu sechs Monate nach dem stationären Aufenthalt analysiert. Die Ergebnisse bestätigen, dass sich die Implementierung des zeitlich und inhaltlich intensiveren Rauchentwöhnungsprogramms „Rauchfrei nach Hause!?“ in die stationäre Behandlung von berufsbedingten Handekzemen als effektiv erweist. Dieses Programm führt zu einer höheren Motivation und Zuversicht, das Rauchverhalten zu ändern, sowie zu einer höheren Abstinenzquote drei Wochen nach dem Aufenthalt im Vergleich zum bisherigen. Auch der negative Einfluss des Rauchens auf die Ausprägung des berufsbedingten Handekzems bestätigt sich zu bestimmten Messzeitpunkten. Mit den Ergebnissen wird die Diskussion um den schädigenden Einfluss des Rauchverhaltens auf die Ausprägung des Handekzems vorangebracht und sie regen zu weiterer Forschung auf bspw. ambulanter Behandlungsebene von berufsbedingten Hauterkrankungen an.

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Der physiologische Stratum corneum (SC) pH-Wert ist von zentraler Bedeutung für die epidermale Permeabilitätsbarriere (EPB) und die Hautflora. Physiologisch liegt der SC-pH bei ≤ 5, wohingegen er im Alter bis auf 6 ansteigt. Als Folge sind Regeneration und Integrität der EPB signifikant gestört. Zudem verändert sich die Hautflora im Alter quantitativ und qualitativ. Ob Hautpflegeprodukte mit einem pH-Wert von 4,0 Klinik, Hautphysiologie und Mikrobiologie der Altershaut beeinflussen, war Gegenstand dieser Arbeit. Bereits durch einmalige Applikation einer O/W-Emulsion (pH 4,0) normalisierte sich der erhöhte Altershaut-pH über 7 Stunden. Um Langzeiteffekte durch Externa mit pH 4,0 auf die EPB und die Hautflora zu untersuchen, wurde eine randomisierte, kontrollierte und doppelblinde Studie durchgeführt. In einem Seniorenheim verwendeten zwei Gruppen von Hochbetagten (≥ 80 Jahre) eine Hautpflegeserie (Lotion, Creme, Waschsyndet) mit jeweils unterschiedlichem pH Wert (Gruppe A: pH 4,0; Gruppe B: pH 6,0). Nach 7-wöchiger Anwendung reduzierte sich die Hauttrockenheit in beiden Gruppen. Im Vergleich zum Basiswert verbesserte sich die epidermale Barriereintegrität in Gruppe A signifikant (p=0,007), blieb jedoch in Gruppe B nahezu unverändert. In Gruppe B nahm die epidermale Barrierekohäsion ab (p=0,025), wohingegen die Kohäsion der epidermalen Barriere in Gruppe A unverändert blieb (p=0,814). Verglichen mit dem Basiswert kam es in Gruppe A (p=0,004) im Gegensatz zu Gruppe B (p=0,327) zu einer signifikanten Verkürzung der epidermalen Barriereregenerationszeit nach experimenteller Schädigung. Die Bestimmung der Hautflora zeigte in beiden Gruppen eine signifikante Zunahme (p=0,016, p=0,017) der Gesamtkeimzahl (KbE/qcm Haut). Außerdem wurde nach der Anwendung in Gruppe A (100%) bei mehr Probanden eine residente Mischflora konstatiert als in Gruppe B (88%). Die langfristige Anwendung von Externa mit einem pH von 4,0 verbesserte die Funktion der EPB signifikant im Vergleich zu Produkten mit pH 6,0. Darüber hinaus stabilisierte sich die residente Hautflora und verminderte sich die Hauttrockenheit in beiden Gruppen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass Hautpflegeprodukte mit einem pH von 4,0 die Funktion der EPB verbessern und sich positiv auf die Hautflora bei Hochbetagten auswirken.

Hautphysiologische Untersuchungen zu repetitiven Handschuhokklusionen EINLEITUNG: Berufsbedingte Hauterkrankungen nehmen in Deutschland die führende Position unter den gemeldeten berufsbedingten Krankheiten ein (DGUV 2009). Als ein Risikofaktor für chronische, irritative Kontaktdermatitiden werden repetitive Handschuhokklusionen mit hautphysiologischen Auswirkungen auf die Epidermale Barriere (z.B. Exsikkationseffekte, Barriereschädigungen und Verschiebungen des Hautoberflächen-pH-Wertes) angeführt (FLUHR et al. 2005; FROSCH/JOHN 2006; GRAVES et al. 1995; JUNGBAUER et al. 2004a, 2004b und 2004c; RAMSING/AGNER 1996b; TSAI/MAIBACH 1999; WULFHORST et al. 2010; ZHAI/MAIBACH 2002). In der einschlägigen Literatur wird der hautschädigende Einfluss von Langzeit-Okklusionen jedoch kritisch diskutiert, da widersprüchliche Studienergebnisse vorliegen (FLUHR et al. 1999b; RAMSING/AGNER 1996a und 1996b; WETZKY et al. 2009a). Hardening-Effekte werden als ein Erklärungs-ansatz für die Kompensation hautschädigender Okklusionseffekte angegeben, die auch im Kontext von Spontanremissionen irritativer Dermatitiden trotz konstanter äußerer Risikofaktoren diskutiert werden (ELIAS et al. 2001; LAMMINTAUSTA/MAIBACH 1990; WATKINS/MAIBACH 2009; WULFHORST 1996a, 1996b, 1996c und 2000). ZIELE: Aus diesen Gründen wurden in der vorliegenden Arbeit neben den Kurzzeit- auch die Langzeit-Okkusionseffekte von 14 verschiedenen, impermeablen (Einmal- und Mehrweg-) Handschuh-Testpatches aus den Materialien Polyvinylchlorid, Naturlatex, Nitril und Polyethylen untersucht. Des Weiteren wurde erstmalig versucht, Hardening-Effekte nach repetitiven Handschuhokklusionen hautphysiologisch zu detektieren. METHODIK: An den volaren Unterarmen 40 hautgesunder Probanden wurden mittels der Laborparameter Relative Hornschichtfeuchte (RHF), Transepidermaler Wasserverlust (TEWL) bzw. Skin Surface Water Loss (SSWL), Hautoberflächen-Farbe und Hautoberflächen-pH-Wert hautphysiologische Einflüsse untersucht. Nicht nur die Kurzzeiteffekte wurden 30 Minuten nach singulärer, 4stündiger Handschuhokklusion, sondern auch die Langzeiteffekte einen Tag nach 14maligem, täglich 4stündigem Aufkleben von Handschuh-Patches ermittelt. Unter der Voraussetzung signifikanter Kurzzeit-Okklusionseffekte wurden außerdem potenzielle Hardening-Effekte auf die vier hautphysiologischen Parameter 30 Minuten nach einwöchigen sowie zweiwöchigen, täglich 4stündigen Okklusionen erfasst. Die statistische Auswertung erfolgte anhand nicht-parametrischer Testverfahren (Längsschnitt-Studien: Friedman- und Wilcoxon-Test; Querschnitt-Studien: Kruskal-Wallis- und Mann-Whitney-U-Test). ERGEBNISSE: Während Kurzzeit-Okklusionseffekte auf die Parameter RHF sowie TEWL bzw. SSWL in Form einer signifikanten Hyperhydratation des Stratum corneum (p<.013) bei der Hälfte der untersuchten Handschuhe sowie eine Verschiebung des Hautoberflächen-pH-Wertes in Richtung des alkalischen Bereichs (p=.007) bei einem von 14 Handschuh-Ausschnitten objektiviert werden konnten, wurden keine signifikanten Veränderungen der Hautoberflächen-Farbe 30 Minuten nach einmaliger, 4stündiger Okklusion ermittelt. Des Weiteren ließen sich keine signifikanten Langzeit-Okklusionseffekte – auf keinen der vier Parameter – nachweisen, d.h. keines der 14 untersuchten Handschuh-Testmaterialien bewirkte einen Tag nach täglich 4stündigen Okklusionen über zwei Wochen signifikante Exsikkationseffekte, Barriereschädigungen, Verschiebungen des Hautoberflächen-pH-Wertes in Richtung des alkalischen Bereichs oder Erytheme bzw. Blanching-Effekte. Hinsichtlich des Induktionsversuchs von Hardening-Effekten auf die vier untersuchten hautphysiologischen Parameter ist zu konstatieren, dass keine eindeutigen statistisch belegbaren Hardening-Effekte induziert wurden. Es lagen für einzelne Handschuh-Testpatches jedoch Hinweise vor. DISKUSSION: Da in der vorliegenden Arbeit bei keinem der 14 untersuchten Handschuhe ein hautschädigender Langzeit-Okklusionseffekt detektiert wurde, sind die Gleichsetzung von Feuchtarbeit mit repetitiven Okklusionen anhand impermeabler Handschuhe in der Gefahrstoffverordnung (Fassung von 2007) sowie die Festsetzungen in der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (2008) zu diskutieren. Da aufgrund relativ weniger signifikanter Kurzzeit-Okklusionseffekte nur einzelne Handschuhe in die Untersuchung der Hardening-Effekte eingeschlossen werden konnten, ist die dringende Notwendigkeit weiterer Okklusionsstudien gegeben. Dennoch konnten Vorschläge für weiterführende Hardening-Okklusionsstudien abgeleitet werden. Weitere Studien hierzu sind dringend erforderlich, um Vorhersagen treffen zu können, welcher Personenkreis möglicherweise an einer chronischen Form einer irritativen Kontaktdermatitis erkranken und wessen irritative Kontaktdermatitis durch Hardening-Effekte wieder ausheilen könnte. Somit könnte ein wichtiger Beitrag zur Berufsberatung und Berufsprognose geleistet werden (LAMMINTAUSTA/MAIBACH 1990; WATKINS/MAIBACH 2009; WULFHORST 1996a, 1996b, 1996c und 2000).

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Aufgrund der hohen Prävalenz und Inzidenz von berufsbedingten Hauterkrankungen kommt wirksamen primär-, sekundär- und tertiärpräventiven Interventionen eine große Bedeutung zu. Die Beurteilung der Wirksamkeit ist Aufgabe der Evaluationsforschung, deren Güte sich an wissenschaftlichen, forschungsmethodischen Maßstäben und Kriterien bemisst. Das Ziel der vorliegenden Dissertation ist es, durch drei Untersuchungen dazu beizutragen, bestehende Forschungslücken im Kontext der Wirksamkeitsevaluation von Präventionsmaßnahmen in der Berufsdermatologie zu schließen. Hierfür erfolgt eine Untersuchung und Systematisierung des aktuellen Forschungsstandes anhand theoretisch abgeleiteter Kriterien. Analysiert werden das Interventionsziel, die untersuchten Outcomeparameter, das Evaluationsdesign, die Erhebungszeitpunkte sowie die Objektivität, Reliabilität, Validität und Änderungssensitivität der Erhebungsmethode. Basierend auf diesen Analysen werden Forschungslücken abgeleitet und begründet. Dies bildet den theoretischen Rahmen dieser Dissertation. Die drei durchgeführten Untersuchungen zur Evaluation der Wirksamkeit von präventiven Interventionen werden in diesen theoretischen Rahmen eingeordnet und vor dem Hintergrund der identifizierten Forschungslücken der jeweilige Beitrag zum aktuellen Stand der Forschung begründet. Alle drei Untersuchungen weisen konkrete Zielformulierungen sowie darauf abgestimmte Outcomeparameter auf, die sowohl auf der biomedizinischen als auch auf der psychischen und sozialen Ebene verortet sind. Die besondere Stärke von Untersuchung I liegt in ihrem kontrollierten Studiendesign. Aufgrund der Anzahl und Auswahl der Erhebungszeitpunkte schließen die Untersuchungen I und II Forschungslücken hinsichtlich der Untersuchung der Nachhaltigkeit und des Verlaufs des Interventionseffektes. Untersuchung III zeichnet sich durch eine objektive, reliable, valide und änderungssensitive Erhebungsmethode aus. Aus den drei Untersuchungen sowie aus der vorliegenden Dissertation in ihrer Gesamtheit leiten sich zahlreiche Ansatzpunkte für Forschungsdesiderata ab. Es lässt sich subsumieren, dass es langfristig ausgerichteter Evaluationsstudien bedarf, die eine angemessenen Zahl an Einzelerhebungen einschließen und in deren Rahmen objektive, reliable, valide und änderungssensitive Erhebungsverfahren eingesetzt werden. Ferner sollte künftig vermehrt eine Systematisierung der bislang als äußerst heterogen zu charakterisierenden Outcomeparameter erfolgen, indem die Parameter in einem theoretisch begründeten Rahmen verortet werden. Diese Optimierungen der gegenwärtigen Evaluationskultur dienen nicht nur wissenschaftlich-theoretischen Zwecken, sondern tragen langfristig zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen mit Blick auf die Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention berufsbedingter Hauterkrankungen bei.