La pseudoartrosi és una alteració en el normal procés de consolidació òssia que es tradueix clínicament per dolor y persistència del focus de fractura amb movilitat i desviació dels fragments. És la principal complicació de les fractures, especialment als óssos llargs, afectan el 10% de les mateixes. El tractament de les pseudoartrosis combina, diferentes tècniques incruentes amb més o menys èxit i complicacions. Les ones de xoc extracorpòries són ultrasons d’alta energia, originats en un generador electromagnètic, en el nostre cas, capaços de produir efectes físics i biològics als óssos, mitjançant l’efecte Hopkins y el fenòmen de cavitació, que indueix una hemorràgia subperiostal estimulant el creiximent óssi de novo. Al present treball es tracta de valorar l’eficàcia de les ones de xoc extracorpòries en el tractament de les pseudoartrosis establertes dels óssos llargs de les extremitats inferiors, mitjançant la valoració clínica i radiològica de un total de 118 casos, distribuits en 58 fémurs i 60 tibies. Així mateix, es valora la influència del sexe, l’edat, el temps d’evolució de la fractura, la zona de l’ós afectada, la presència d’empelt óssi i de material d’osteosíntesis. El tractament amb con ones de xoc extra corpòries promou la consolidació de les pseudoartrosis establertes als óssos llargs de les extremitats inferiors: fèmur i tíbia. El tractament amb ones de xoc produeix un efecte analgèsic amb la conseqüent desaparició del dolor i millora clínica, en pacients amb pseudoartrosis als óssos que no arriben a consolidar completament. La resposta al tractament amb ones de xoc extra corpòries de las pseudoartrosis dels óssos llargs, no té relació amb el sexe, la edat, el temps d’evolució i el tipus de fractura, la zona de l’ós afectada i la presència o no d’empelt ossi. El tipus de material de osteosíntesis influeix en la resposta al tractament amb ones de xoc de les pseudoartrosis localitzades a les diàfisis femorals, essent millor el resultat en aquells pacients portadors de placa vers els portadors de clau endomedular, fet que sembla més relacionat amb la immobilització posterior al tractament que amb el tractament en sí. El tractament amb ones de xoc extracorpòries, donat el seu caràcter no invasiu i la mínima incidència de complicacions i efectes secundaris, ha de ser tingut en compte com un dels procediments més efectius, de primera elecció i alternatiu a la cirurgia en les pseudoartrosis establertes dels óssos llargs. / La pseudoartrosis es una alteración en el normal proceso de la consolidación ósea que se traduce clínicamente por dolor y persistencia del foco de la fractura con movilidad y desviación del los fragmentos. Es la principal complicación de las fracturas, especialmente en los huesos largos, afectando al 10% de las mismas. El tratamiento de las pseudoartrosis combina diferentes técnicas incruentas con éxito dispar e inconvenientes. Las ondas de choque extracorpóreas son ultrasonidos de alta energía, originados en nuestro caso a través de un generador electromagnético, capaces de producir efecto físicos y biológicos en los huesos, mediante el efecto Hopkins y el fenómeno de cavitación, induciendo una hemorragia subperiostal que estimula el crecimiento óseo de novo. En el presente trabajo se trata de medir la eficacia de las ondas de choque extracorpóreas en el tratamiento de las pseudoartrosis establecidas de los huesos largos de las extremidades inferiores, a través de una valoración clínica y radiológica.

No description available.

Les malalties cardiovasculars representen la principal causa de discapacitat i mort en el conjunt de la població espanyola. Els supervivents d’un primer episodi d’infart agut de miocardi presenten un risc elevat de mort i de nous episodis isquèmics. El pronòstic per la supervivència a llarg termini després d’un infart agut de miocardi, ha millorat per l’ús estès de procediments de revascularització, tractaments farmacològics efectius i per la prevenció secundària com la rehabilitació cardíaca. Malgrat que els programes de rehabilitació cardíaca són una recomanació de classe I en les guies de pràctica clínica, aquesta es troba infrautilitzada amb una baixa derivació dels pacients als programes. Tot i això, encara existeix controvèrsia sobre si és millor un programa supervisat o no supervisat. Per aquest motiu es va plantejar aquest treball, l’objectiu del qual és analitzar l’efecte d’un programa estructurat de rehabilitació cardíaca sobre el rati de mortalitat, de nous esdeveniments isquèmics i el control sobre els factors de risc cardiovasculars en pacients que han patit un recent infart agut de miocardi. Per la realització dels treballs que constitueixen la present tesi s’ha compartit la mateixa metodologia, basada en el registre FRENA (Factores de Riesgo y Enfermedad Arterial). Aquest registre reflecteix la pràctica clínica habitual en pacients afectes d’un infart agut de miocardi i proporciona coneixements sobre la història natural de la malaltia arterioscleròtica en una població no seleccionada de pacients. En el primer treball es van incloure 1.043 pacients que havien presentat un recent infart agut de miocardi i es van dividir en dos grups segons la participació o no en un programa de rehabilitació cardíaca. En el segon treball es van incloure 1.124 pacients afectes d’infart agut de miocardi i es van classificar segons la realització d’exercici físic supervisat o exercici físic no supervisat. En ambdós treballs es va comparar el rati de mortalitat, de nous esdeveniments isquèmics i el control sobre els factors de risc cardiovasculars. En el primer anàlisi els resultats confirmen que els pacients infartats que participen en programes de rehabilitació cardíaca presenten una menor mortalitat comparat amb els pacients que no participen en programes de rehabilitació cardíaca. No és varen trobar diferències en ambdós grups pel que fa al control dels factors de risc cardiovasculars. Cal destacar que segons els resultats del segon treball, després d’aplicar un anàlisi de propensió, l’efecte de l’exercici supervisat i no supervisat és el mateix sobre el resultat del control dels factors de risc cardiovasculars, però els pacients que realitzen exercici físic supervisat presenten un menor rati d’esdeveniment compost (nous esdeveniments isquèmics i mortalitat). Aquests resultats aporten informació novedosa sobre el paper de l’exercici físic supervisat en pacients amb malaltia coronària. Aquests resultats poden representar una aportació important en el disseny dels programes de rehabilitació cardíaca basats en l’exercici físic. / Cardiovascular diseases represent the main cause of disability and death in the whole of the Spanish population. High risk of death and new ischemic events affect the survivors of a first episode of acute myocardial infarction. The prognosis for long-term survival after a myocardial infarction has been improved by the use of revascularization procedures, effective pharmacological treatments and secondary prevention such as cardiac rehabilitation. Although cardiac rehabilitation programs are a class I recommendation in clinical practice guidelines, they appear to be vastly underused with poor referral. However, controversy about which program (supervised versus non-supervised exercise training) is better still exists. Therefore, the aim of this work is to analyze the effect of a comprehensive cardiac rehabilitation program on the mortality rate, subsequent ischemic events rate and control of cardiovascular risk factors in patients who have suffered a recent myocardial infarction. The methodology used in both studies is based on the FRENA (Factores de Riesgo y Enfermedad Arterial, Risk Factors and Arterial Disease) registry. This registry reflects usual clinical practice and the real-world clinical situation in patients with an acute myocardial infarction and provides knowledge about the natural history of artery disease with an unselected patient population. In the first study, 1043 patients with recent acute myocardial infarction were recruited. They were divided into two groups according to the participation or not participation in a cardiac rehabilitation program. In the second study, 1124 patients with recent myocardial infarction were recruited. They were classified according to use of supervised or non-supervised exercise. Both papers compared the mortality rate, subsequent ischemic events rate and the control of cardiovascular risk factors. The results of the studies confirm that patients in cardiac rehabilitation had a significantly lower risk of death. There were no differences among subgroups in the control of cardiovascular risk factors. Note that, according to the results of the second study, after using a propensity analysis, the effect of supervised and non-supervised exercise over the control of cardiovascular risk factors was the same. However, patients participating in supervised exercise training had a significant decrease in the composite outcome of subsequent ischemic events and death. These results provide novel information about the role of supervised exercise in patients with coronary artery disease. These results may represent an important contribution in designing cardiac rehabilitation programs based on exercise.

En el siglo pasado, la familia Rockefeller influyó en el mundo entero a través de setenta y cinco diferentes instituciones. En 1913, después la desintegración de la Standard Oil Company, John Davison Rockefeller Sr., John Davison Rockefeller Jr. y Frederick T. Gates crearon la Fundación Rockefeller. El propósito de la Fundación fue, desde el primer momento, financiar programas internacionales con la finalidad de aumentar la influencia de Estados Unidos en todo el mundo. Uno de los organismos que ayudó a canalizar su actuación fue la International Health Division (1913-1951). Estudios recientes han demostrado que los programas que desarrolló la Fundación Rockefeller determinaron la situación socio-económica de muchos países a lo largo del siglo XX. Estos estudios además sugieren que la “ayuda” de la Fundación, a través de la International Health Division, sirvió para que países considerados desarrollados accedieran a una medicina científica de alto nivel, mientras que en los países considerados pobres y/o atrasados la Fundación Rockefeller financió la ejecución de campañas sanitarias y la creación de organismos sanitarios locales para mantener economías agrarias útiles, una fuerza de trabajo saludable y puertos de carga de materias primas libres de enfermedades. Esta “ayuda” a estos países habría creado estructuras sanitarias orientadas específicamente al incremento del volumen de la producción y con ello a la recuperación del capital invertido a corto, medio y largo plazo. Empero, ese tipo de “ayuda” no habría servido para impulsar un programa de desarrollo independiente, soberano y de largo alcance que, basado en la investigación y el control de enfermedades, permitiera a estos países dejar atrás la frontera del subdesarrollo. En este contexto, el encuentro de la Fundación Rockefeller con el Estado ecuatoriano ocurrió entre 1916 y 1946. Durante ese periodo, en el marco de bien definidos intereses, la Fundación Rockefeller actuó en relación a la expansión del comercio internacional y la creación de un laboratorio para la investigación y control de enfermedades infecciosas el cual se consolidó en el contexto de la Guerra Fría. La “ayuda” de la Fundación respondió también a los intereses de sus pares locales que, durante el período de entreguerras, se centraron en el aumento del rendimiento de la fuerza de trabajo y la expansión de mercados y áreas de producción. En conjunto, la “ayuda” de la Fundación Rockefeller actuó como una fuerza complementaria a las actividades de la Organización Panamericana de la Salud, el Institute of Inter-American Affairs, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. A este respecto, esta memoria contribuye a la comprensión histórica de los procesos de reconceptualización de la investigación científica en salud pública que tuvieron lugar en Ecuador a través de la actividad de organismos de asistencia internacional norteamericanos entre 1895 y 1965. En concreto, a través del estudio de la Fundación y el establecimiento de un laboratorio central como pieza clave del desarrollo de las políticas de salud pública, se aportan argumentos y herramientas para entender el diseño y desarrollo de estas políticas en Ecuador en relación con las transformaciones conceptuales y metodológicas en el campo de la biomedicina en ese periodo; comprender el papel combinado de la Fundación Rockefeller, el gobierno de los Estados Unidos, y las organizaciones de asistencia internacional en el desarrollo de estas políticas; e identificar y caracterizar las transformaciones de las estrategias coloniales en el continente americano en el siglo XX, su relación con el diseño y la gestión de políticas de salud pública a nivel internacional, y sus intersecciones con dinámicas de inclusión y exclusión social. / In the past century, the Rockefeller family influenced the entire world through seventy-five different institutions in fields such as art and its preservation (cultural heritage), economic development, medicine, public health, education, international relations, natural parks and environment (natural heritage), religion, social welfare and philanthropy. In 1913, after the disintegration of the Standard Oil Company, John Davison Rockefeller Sr., John Davison Rockefeller Jr. and Frederick T. Gates created the Rockefeller Foundation. The purpose of the Foundation was, from the start, to fund international programs with the aim of increasing the influence of the United States around the world. One of the organizations that helped to channel its work was the International Health Division (1913-1951). This institution developed and implemented programs that unfolded according to strategic interests of the United States in the fields of medicine, public health, education and philanthropy worldwide. Recent studies have shown that the programs developed by the Rockefeller Foundation determined the socio-economic situation of many countries in the 20th century. These studies suggest that the “aid” of the Rockefeller Foundation, through International Health Division, make available a high-level scientific medicine for countries deemed as developed, while in countries considered poor and/or underdeveloped the Rockefeller Foundation funded the implementation of health campaigns and the creation of local health agencies to keep useful agricultural economies, a healthy workforce and disease-free maritime ports for raw materials. This “aid” to these countries would have created health structures specifically aimed at the increase of the volume of production and thereby to the short-, medium- and long-term recovery of investments. However, such “aid” would not have served to promote an independent, sovereign and wide-ranging development program which, based upon the research and disease control, allowed those countries to overtake the boundary of underdevelopment. In this context, the encounter of the Rockefeller Foundation with the Ecuadorian state occurred between 1916 and 1946. During that period, and under well-defined interests, the Rockefeller Foundation addressed the “eradication” of the yellow fever in the port of Guayaquil and the creation of a laboratory for the research and control of infectious diseases, essential for the strategic interests of the United States during World War II which was consolidated during the Cold War. The “aid” of the Foundation also responded to the interests of their local peers who, during the interwar period, focused on the increase of the workforce output and the expansion of markets and areas of production. In all, the “aid” of the Rockefeller Foundation acted as a complementary force to the works of the Pan American Health Organization, the Institute of Inter-American Affairs, the World Health Organization and the United Nations International Children’s Emergency Fund. In this respect, this dissertation contributes to the historical understanding of the processes of re-conceptualization of scientific research in public health that took place in Ecuador through the activity of American international aid agencies between 1895 and 1965. Specifically, through the study of the foundation and establishment of a central laboratory as a key piece in the development of public health policies, we provide arguments and tools to understand the design and development of such policies in Ecuador in connection with the conceptual and methodological transformations that took place in the field of biomedicine in that period; to analyze the combined role of the Rockefeller Foundation, the US government, and international aid organizations in the development of these policies; and to identify and characterize the transformation of the colonial strategies in America in the 20th century, their relationship with the design and management of public health policies internationally, and their intersections with dynamics of social inclusion and exclusion.

Tot i l’experiència acumulada durant dècades en l’ús de la Ventilació Mecànica Invasiva (VMI), al voltant d’un 20-25% dels pacients pateixen fracàs d’extubació. Aquest fenòmen comporta un augment de la durada de la ventilació mecànica, de l’estada a la UCI i hospitalària i de la mortalitat. Els pacients sotmesos a VMI de forma prolongada (VMP) i els pacients neurològics tenen més probabilitats de patir fracàs d’extubació. Ens hem proposat esbrinar quins són els factors de risc de fracàs d’extubació dels pacients amb VMP (VMI > 7 dies) que compleixen els criteris clàssics d’extubació i per aquest motiu hem realitzat un estudi dels pacients intubats a la Unitat de Cures Intensives durant el període comprès entre Setembre de 2012 i Desembre de 2013. Dels 315 pacients valorats, hem analitzat 266 després de comprovar que complien els criteris d’inclusió. Entre aquests, 97 han precisat traqueostomia durant el període d’estudi, pel que han sigut analitzats de forma separada; finalment hem estudiat 169 extubacions. Hem analitzat els trets demogràfics de cada pacient, la patologia d’ingrés, les característiques en el moment previ a l’extubació (criteris d’extubació clàssics) i el grau de compliment dels criteris d’extubació ampliats. Hem definit aquests últims com la capacitat d’obeir quatre ordres senzilles (obrir els ulls, treure la llengua, apretar la mà, seguir amb la mirada), la presència de tos i la força de la mateixa i la quantitat de secrecions de via aèria (mesurada de forma indirecta mitjançant el número d’aspiracions traqueals durant les 24 hores prèvies a l’extubació). El percentatge de fracàs d’extubació a la nostra sèrie ha sigut del 23%; el 36% dels pacients intubats han requerit traqueostomia, i aquesta es realitza de mitjana el 15è dia d’intubació, majoritàriament en homes (68%) i en pacients neurològics (59%). La patologia neurológica de base ha resultat ser un factor de risc independent per al fracàs d’extubació (p = 0.007), així com la hipertensió arterial (p = 0.044). Pel que fa als criteris clàssics d’extubació, la hemoglobina > 10 g/dL ha resultat ser un factor pronòstic d’èxit d’extubació (p = 0.007), mentres que la pCO2 > a 42 mmHg ha sigut un factor pronòstic de fracàs de la mateixa (p = 0.006). Els pacients que han fracassat en l’extubació han presentat un índex de Tobin de 35 resp/L/min de mitjana. En la població general, els criteris d’extubació ampliats que han demostrat ser factors pronòstics d’èxit d’extubació han sigut la capacitat de seguir amb la mirada (p = 0.024), la tos moderada (p = 0.004) i la tos forta (p < 0.001); el número d’aspiracions traqueals al dia > 8 ha resultat ser un factor pronòstic de fracàs d’extubació (p = 0.005). En els pacients neurològics, únicament la tos forta ha mostrat influència com a factor pronòstic d’èxit d’extubació (p = 0.02). El motiu principal de fracàs d’extubació en els pacients analitzats ha sigut la broncoplègia (54%), seguit de la obstrucció aguda de la via aèria superior (20.5%). Hem demostrat que el fracàs d’extubació comporta triplicar els dies de VMI (p <0.001), duplicar els dies d’estada a la UCI (p <0.001) i quadruplicar la mortalitat hospitalària (p <0.001), pel que la seva prevenció ha de ser un objectiu primari en la pràctica mèdica diària. L’aplicació dels criteris ampliats d’extubació és senzilla, ràpida, fàcilment reproduïble i no implica cap despesa económica adicional, pel que el seu ús pot ser de gran utilitat per a predir el resultat de l’extubació i reduir la incidencia de fracàs de la mateixa. / A pesar de décadas de experiencia en ventilación mecánica invasiva (VMI), alrededor de un 20-25% de los pacientes sufren fracaso de extubación. Este fenómeno comporta un aumento del período de ventilación mecánica, de la estancia en UCI, de la estancia hospitalaria y de la mortalidad. Los pacientes que reciben VMI durante un período de tiempo prolongado (VMP) y los pacientes neurológicos tienen más probabilidades de fracasar en la extubación. En este trabajo nos hemos propuesto averiguar los factores de riesgo de fracaso de extubación en los pacientes con VMP (VMI > 7 días) que cumplen los criterios clásicos de extubación y para ello hemos realizado un estudio prospectivo que ha incluido pacientes intubados en nuestra unidad en el período comprendido entre Septiembre de 2012 hasta Diciembre de 2013. De los 315 pacientes valorados han sido estudiados 266 tras comprobar que cumplían los criterios de inclusión. Entre ellos, 97 han precisado traqueostomía durante el período de estudio por lo que han sido analizados de forma separada; finalmente se han estudiado 169 extubaciones. En cada paciente se han analizado los rasgos demográficos, la patología de ingreso, las características en el momento previo a la extubación (criterios de extubación clásicos) y el grado de cumplimiento de los criterios de extubación ampliados. Hemos definido estos criterios como la capacidad de obedecer cuatro órdenes sencillas (abrir los ojos, sacar la lengua, apretar la mano, seguir con la mirada), la presencia de tos y la fuerza de la misma y la cantidad de secreciones de vía aérea (medido de forma indirecta mediante el número de aspiraciones traqueales). El porcentaje de fracaso de extubación en nuestra serie ha sido del 23%; el 36% de los pacientes intubados han precisado traqueostomía, que se realiza de media el 15º día de intubación, predominantemente en hombres (68%) y en pacientes neurológicos (59%). La patología neurológica de base ha resultado ser un factor de riesgo independiente para el fracaso de extubación (p = 0.007), así como la hipertensión arterial (p = 0.044). Respecto a los criterios clásicos de extubación, la Hemoglobina > a 10 g/dL ha resultado ser un factor pronóstico de éxito de extubación (p =0.007), mientras que la pCO2 > a 42 mmHg ha resultado ser factor pronóstico de fracaso de la misma (p = 0.006). Los pacientes que han fracasado en la extubación han presentado un índice de Tobin de 35 resp/L/min de media. Los criterios de extubación ampliados que han demostrado ser factores pronósticos de éxito de extubación en la población general han sido la capacidad de seguir con la mirada (p = 0.024), la tos moderada (p = 0.004) y la tos fuerte (p < 0.001), mientras que el número de aspiraciones/día > 8 ha sido un factor pronóstico de fracaso (p = 0.005). En los pacientes neurológicos únicamente la tos fuerte ha mostrado influencia como factor pronóstico de éxito de extubación (p= 0.02). El motivo principal del fracaso de extubación en nuestros pacientes ha sido la broncoplejia (54%), seguido de la obstrucción aguda de la vía aérea superior (20.5%). Hemos demostrado que el fracaso de extubación comporta triplicar los días de VMI (p <0.001), duplicar los días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (p <0.001) y cuadruplicar la mortalidad hospitalaria (p <0.001), por lo que su prevención debe ser un objetivo primario en la práctica médica diaria. La aplicación de los criterios ampliados de extubación es sencilla, rápida, fácilmente reproducible y no implica costes económicos adicionales, por lo que su uso puede ser de gran utilidad para predecir el resultado de la extubación y reducir la incidencia de fracaso de la misma. / Eventhough having decades of experience in invasive mechanical ventilation (IMV), around 20-25% of patients suffer from extubation failure. This phenomenon involves increased mechanical ventilation period, ICU stay, hospital stay and mortality rate. Patients receiving prolonged mechanical ventilation (PMV) assistance and neurological patients have a higher risk of extubation failure. In this research work we have studied extubation failure risk factors from PMV patients (IMV > 7 days) according to classical extubation criteria. For this purpose, we made a prospective analysis on extubated patients collected in the period between September 2012 and December 2013. Out of the 315 patients assessed 266 have been studied providing that they met the inclusion criteria. Among them, 97 required tracheostomy during the study period, so they were analyzed separately; finally we have studied 169 extubations. For each patient, demographic data have been collected, as well as hospitalization reasons, classical extubation criteria and expanded extubation criteria, defined as the ability to follow four simple commands (opening eyes, sticking out tongue, hand squeezing, and following with sight), the presence and strength of coughing and the amount of tracheobronchial secretions (indirectly measured by the number of tracheal aspirations 24 hours before extubation). In our series, extubation failure was 23%; the 36% of all intubated patients required tracheostomy, which was performed on the 15th intubation day, mostly in man (68%) and in neurological patients (59%). Neurological pathology was an independent extubation failure risk factor (p = 0.007), as well as arterial hypertension (p = 0.044). According to classical extubation criteria, haemoglobin > 10 g/dL has been proven to be a predictor of successful extubation (p = 0.007), while pCO2 > 42 mmHg was an extubation failure predictor (p = 0.006). Mean Tobin index among extubation failure patients was 35 breaths/L/min. In general population, the following expanded extubation criteria have been proven to be predictors of extubation success: the ability to follow with sight (p = 0.024), moderate coughing (p = 0.004) and strong coughing (p < 0.001), while more than 8 tracheal aspirations required during 24 hours before extubation was an extubation failure predictor. In neurological patients the only factor amongst expanded extubation criteria demonstrating successful extubation prognosis was a strong tussive strenght (p = 0.02). The main reason for extubation failure in our patients has been bronchoplegia (54%), followed by an acute obstruction of the upper respiratory tract (20.5%). We have proved that extubation failure increases three times the days of IMV (p <0.001) , twice the ICU stay (p <0.001) and four times hospital mortality (p <0.001), so its prevention should be a main issue at Intensive Care Units. The application of expanded extubation criteria is simple, easy to reproduce and does not imply additional costs to daily praxis, so it may be very helpful in order to predict extubation result and to reduce its failure effect.

En este trabajo se analizan en una población con ERC avanzada de forma exhaustiva los parámetros de daño cardiovascular (calcificación vascular y valvular, rigidez aórtica y enfermedad arterial periférica) mediante distintas técnicas de imagen y técnicas funcionales de forma prospectiva, unido al análisis, tanto en situación basal como a los dos años de seguimiento, de nuevos biomarcadores cuyo significado pronóstico en las alteraciones del metabolismo óseo-mineral no está claramente definido. Los hallazgos más relevantes del trabajo han sido la detección de una elevada prevalencia de calcificación cardiovascular y rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso aórtica) en ERC estadios 4 y 5 no en diálisis, y que ambas progresan a lo largo de 2 años de seguimiento. Estos parámetros, incluyendo su progresión, se han asociado a un peor pronóstico cardiovascular, lo que es especialmente novedoso en el caso de la progresión de la velocidad de la onda de pulso. Igualmente se ha detectado que nuevos biomarcadores como Klotho soluble y parámetros inflamatorios como IL6, que no son de uso en la práctica habitual, han mostrado tener valor predictor de eventos cardiovasculares en esta población, datos que no se habían encontrado previamente para Klotho soluble, y en el caso de IL6 se ha asociado a calcificación coronaria grave en la población estudiada, hallazgo tampoco comunicado previamente en la literatura. Finalmente también se describen las implicaciones de FGF23 en la progresión de la calcificación coronaria a lo largo del seguimiento del estudio, hallazgos previamente mostrados solo en la población en diálisis, así como su implicación en la aparición de eventos y progresión renal, y qué factores afectan a la pérdida de su efecto fosfatúrico. / This work is an in-depth analysis of cardiovascular damage parameters (vascular and valvular calcification, arterial stiffness and peripheral arterial disease) which has used different imaging and functional techniques. The study analyzes prospectively a cohort of CKD patients stage 4 and 5 not on dialysis with a follow-up of two years. Data are analyzed at baseline and after the two years of follow-up. Apart from vascular calcification analysis, the study has analyzed new biomarkers related to chronic kidney disease-mineral and bone disorders (CKD-MBD) whose prognostic significance has not clearly defined. The most relevant findings of the study were the presence of a high prevalence of cardiovascular calcification and arterial stiffness (measured by aortic pulse wave velocity) in chronic kidney disease stage 4 and 5 not on dialysis, and the fact that both parameters progress through after a two-years follow-up. These parameters, including its progression, have been associated with a worse cardiovascular prognosis, which is particularly novel in the case of progression of the pulse wave velocity. It has also been found that new biomarkers as soluble Klotho and inflammatory parameters as IL6, that are not used in routine practice, have shown to have predictive value for cardiovascular events in this population, data not previously found for soluble Klotho. On the other hand, IL6 it has been associated with severe coronary calcification in the study population, finding not previously reported in the literature. Finally the implications of FGF23 in the progression of coronary calcification during the follow-up study are also described. These findings have previously shown only in the dialysis population. The involvement of FGF23 in the development of events and renal progression is also described, as well as which factors are involved in the loss of its phosphaturic effect.

Introducción En la actualidad el cáncer es una de las enfermedades con mayor relevancia en términos de salud pública en los países desarrollados. Esta enfermedad es una de las más frecuentes y la primera causa de muerte tanto en la Unión Europea como en España. Además, el cáncer lleva asociada una elevada carga de morbilidad. Este trabajo profundiza en dos cuestiones relevantes en la planificación de la atención oncológica: la evaluación de la necesidad de radioterapia externa basada en la evidencia y el coste del tratamiento del cáncer. Objetivos Los objetivos generales fueron estimar la necesidad de radioterapia externa basada en la evidencia a partir de la proporción de utilización óptima y estimar los costes del tratamiento del cáncer, considerando el cáncer de pulmón y colorrectal como estudios de casos. Métodos En relación a la evaluación de necesidades de radioterapia externa, se estimó la proporción de utilización óptima en los 40 países europeos a partir del modelo epidemiológico australiano en 2012, utilizando los datos de incidencia relativa de estos países y la distribución de estadios de cuatro registros poblacionales europeos. En relación a la evaluación de costes en cáncer de pulmón y colorrectal, se realizó un análisis retrospectivo de los costes sanitarios directos desde una perspectiva hospitalaria. En cáncer de pulmón, a partir de la revisión de historias clínicas de 232 pacientes con diagnóstico en 2008 en nueve hospitales terciarios de Cataluña se estimaron los costes agregados y medios por paciente hasta los tres primeros años tras el diagnóstico según histología, estadio y componente de coste. En cáncer colorrectal, se siguió una cohorte de 699 pacientes con diagnóstico entre 2000-2006 en un hospital público hasta cinco años desde el diagnóstico para estimar el coste medio por paciente según estadio, componente de coste y fase de evolución de la enfermedad a partir de bases de datos clínico-administrativas. Resultados La proporción de utilización óptima de radioterapia externa varió entre un 47,0% (Rusia) y un 53,2% (Bélgica). La variación en la distribución de la incidencia relativa de los tumores afectó significativamente la estimación realizada. Solamente un 17% de los países trataron más del 80% de las indicaciones óptimas de tratamiento. En cáncer de pulmón de células no pequeñas, el coste por paciente varió entre 13.218€ (estadio III) y 16.120€ (estadio II). Los principales componentes de costes fueron la quimioterapia (29,5%) y la cirugía (22,8%). En cáncer de pulmón de célula pequeña, el coste medio por paciente fue de 15.418€ en enfermedad limitada y 12.482€ en enfermedad extendida. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el coste medio por paciente entre estadios en ninguno de los dos grupos histológicos. En cáncer colorrectal, el coste medio por paciente varió entre 6.573€ (in situ) y 36.894€ (estadio III). Los principales componentes del coste fueron la cirugía-hospitalización (59,2%) y la quimioterapia (19,4%). En estadios más avanzados, el peso de la cirugía-hospitalización disminuyó, mientras que el correspondiente a la quimioterapia aumentó. Conclusiones La variación en la incidencia relativa de los tumores afectó significativamente la estimación de la proporción de utilización óptima de radioterapia externa. Se observó una gran variabilidad entre la utilización real y la óptima en los países estudiados. Asimismo, este estudio proporciona el coste hospitalario del tratamiento del cáncer de pulmón y colorrectal estimado a partir de la práctica clínica habitual. En ambos tumores, la cirugía y el tratamiento quimioterápico son los principales componentes del coste. Los análisis realizados proporcionan elementos imprescindibles para un mejor conocimiento de los servicios sanitarios en oncología, su coste y las necesidades tanto en el entorno nacional como europeo y supone una contribución relevante para la planificación de la atención oncológica. / Introduction Cancer is a major public health issue in developed countries. This disease is one of the most relevant and the most frequent cause of death in both the Europe and Spain, resulting in a substantial burden imposed on society. This thesis focuses on two important issues in cancer care planning: the assessment of the evidence-based needs of external beam radiotherapy and the cost of cancer treatment. Objectives To estimate the optimal utilization proportion of patients who should receive external beam radiotherapy and the cost of cancer treatment, taking lung and colorectal cancer as case studies. Methods Regarding the first objective, the optimal utilization proportion of external beam radiotherapy was estimated for the 40 European countries in 2012 using the Australian epidemiological evidenced-based model and taking into account the relative incidence of tumours for each country as well as population-based stages at diagnosis from 4 European cancer registries. Regarding the second objective, a retrospective analysis was conducted of the direct medical costs associated with diagnostic and treatment from a hospital budget impact perspective. In lung cancer, resource utilisation data were collected by means of 232 patient files diagnosed in 2008 from 9 teaching hospitals. The aggregate and mean costs per patient were estimated over the first three years following diagnosis or up to death and were analysed by histology, stage at diagnosis and cost type. In colorectal cancer, the analysis was conducted from a cohort of 699 patients diagnosed for this disease between 2000-2006 in a teaching hospital and who had a 5-year follow-up from the time of diagnosis. Data were collected from clinical-administrative databases. Mean costs per patient were analysed by stage at diagnosis, cost type and disease phase. Results The variation in the optimal utilization proportion of external beam radiotherapy by country ranged from the lowest in the Russian Federation with 47.0% to the highest in Belgium with 53.2%. The variation in frequency distribution of individual cancer sites significantly affects the optimal utilization proportion estimation. Less than 17% of European countries with data on utilization available treated at least 80% of the optimal treatment indications. The mean cost per patient in non-small cell lung cancer ranged from 13.218€ (Stage III) to 16.120€ (Stage II). The main cost components were chemotherapy (29.5%) and surgery (22.8%). In small cell lung cancer patients, the mean cost per patient was 15,418€ for limited disease and 12,482€ for extensive disease. In both groups, there were no statistically significant differences in mean cost per patient between stages. In colorectal cancer, the mean cost per patient ranged from 6,573€ (in situ) to 36,894€ (Stage III). The main cost components were surgery-inpatient care (59.2%) and chemotherapy (19.4%). Advanced disease stages were associated with a decrease in the relative weight of surgical and inpatient care costs and an increase in chemotherapy costs. Conclusions The variation in frequency distribution of individual cancer sites significantly affects the estimation of optimal utilization proportion of external beam radiotherapy. A large discrepancy was observed between the actual utilization and the optimal utilization of radiotherapy in European countries. Moreover, this study provides the costs of lung and colorectal cancer treatment based on clinical practice, with chemotherapy and surgery accounting for the major cost components. This study provides key elements for a better understanding of health services in oncology, its cost and needs at both national and European level and represents a significant contribution to cancer care planning.

INTRODUCCIÓN: Introducir la vacunación del Virus del Papiloma Humano (VPH) en un programa nacional de inmunización no es trivial y depende de múltiples factores tales como la carga de la enfermedad, la eficacia de la vacuna, el coste-efectividad o su viabilidad. Los análisis económicos son un componente común del proceso de decisión en los países industrializados. Sin embargo, aunque cada vez se utilizan más este tipo de análisis en los países menos desarrollados, la alta incidencia de cáncer de cuello de útero (CCU) es la que ha llevado a considerar la introducción de la vacuna del VPH. OBJETIVO: Evaluar el impacto sanitario y económico de la vacunación contra los VPHs 16 y 18 en niñas preadolescentes y ayudar a la toma de decisiones en países en desarrollo METODOLOGÍA: Se han llevado a cabo una serie de análisis utilizando dos modelos analíticos en función de los datos disponibles: modelo de microsimulación y modelo simple de cohortes. CONCLUSIÓN: La vacunación contra los VPHs 16 y 18 se considera una estrategia efectiva para reducir tanto la carga en salud como económica producida por el CCU, pero el coste-efectividad depende en gran medida de algunas asunciones sobre las vacunas como la eficacia o la duración de la protección y sobretodo del coste, además de la capacidad de cada país para administrar la vacuna a niñas antes de las edades con mayor riesgo de infección. / BACKGROUND: Introducing Human Papillomavirus (HPV) vaccination in a national immunization programme is not straightforward and depends on multiple factors, including disease burden, vaccine effectiveness, cost-effectiveness and affordability of the vaccination program. The economic analyses are a common component of the decision process in industrialized countries. However, although cost-effectiveness analyses are increasingly used in less developed countries, the burden of cervical cancer has clearly led the consideration of the HPV vaccine introduction. OBJECTIVE: To assess the health and economic impact of the HPV 16 and 18 vaccination of pre-adolescents girls and to assist decision makers in less developed countries. METHODOLOGY: A series of analyses have been conducted using two models depending on the data available: micro-simulation model and simple cohort model. CONCLUSION: HPV 16 and 18 vaccination would be considered an effective strategy to reduce the health and economic burden of cervical cancer, but the cost-effectiveness depends on some vaccine assumptions such as the efficacy and the duration of protection and mostly on cost, in addition to the ability of the countries to reach girls before the ages at the highest risk of infection.

Previous studies demonstrated that increased levels of C-reactive protein (CRP) after colo-rectal surgery are correlated to postoperative organ-space surgical site infection (OS-SSI) even at 48 hours time point. Such early inflammatory response might suggest that intraoperative haemodynamic factors might influence intestinal anastomosis healing. Objective: To evaluate the correlation between early postoperative venous lactate, CRP at 48 hours and intraoperative haemodynamics and the incidence of OS-SSI in patients operated on elective colorectal surgery with anastomosis. Materials and methods. From March 2013 to August 2014, all patients undergoing colorectal surgery with anastomosis were prospectively included. Levels of venous lactate were measured at the end of surgery (L-PO) and at 6 (L-6) and 24 hours afterwards (L-24). CRP levels at postoperative 48 hours (CRP-48) were also measured. We compared lactate levels and CRP values in patients with and without OS-SSI infection. Proportion of time that patients developed intraoperative systolic hypotension (SBP<100 mmHg) or tachycardia (>90 bpm) were also assessed. Data are summarized as mean ± SD. To analyze data, Student t-test and a logistic regression model with L-0 and CRP-48 with a ROC curve of this model were performed. Results. One hundred patients were included, with an age of 69±11 years-old. Forty-four percent of patients were operated by laparoscopic approach. Eleven out of 100 patients (11%) complained OS-SSI. OS-SSI patients had significantly higher venous lactate levels at L-PO and at L-24 (3,2 vs 1,5, p<0,001 and 1,8 vs 1,2, p=0,0002, mmol/L, respectively). Overall, patients with L-PO >2,5 mmol/L had higher CRP-48 levels (140±85 vs. 78±57 mg/L, respectively, p=0,001). With the logistic regression model with L-PO and CRP-48 and ROC curve of this model: in patients with more than 0,26 of probability, OS-SSI should be discarded (AUC 0,899). Analysing haemodynamics behaviour, patients who developed OS-SSI remained hypotensive (50 % vs 30%, p=0,03) and tachycardic (18% vs 5%, p=0,02) for a longer period of time. Conclusions. Early postoperative venous lactate and CRP at 48 hours correlated to OS-SSI appearance. Determination of biological markers and haemodynamics goal-oriented intraoperative management might improve the postoperative outcome.

Introducción: El hospital de día (HD) es una de las principales alternativas a la hospitalización convencional, su uso aporta beneficios tanto económicos como en la evolución de los pacientes. A pesar de su importancia en la correcta gestión de los recursos hospitalarios, es escaso el número de publicaciones disponibles, no existe un catálogo aceptado para las actividades que en él se realizan junto con su coste, ni se dispone de herramientas, como indicadores de funcionamiento (IF) para evaluar su rendimiento, ni de un sistema de clasificación de pacientes. Objetivos: Mediante el análisis de los problemas detectados en el hospital de día médico polivalente (HDMP) de un hospital comarcal, se proponen medidas e IF que permitan mejorar su rendimiento. Los objetivos principales son: 1) identificar áreas de mejora mediante el análisis de los problemas existentes, 2) diseñar IF específicos para el HD, 3) mejorar el funcionamiento del HDMP en base al análisis de los IF y a través de la aplicación de medidas de mejora, y 4) evaluar el impacto de las medidas aplicadas mediante la comparación de IF. Como objetivos secundarios se propone calcular los costes de los procedimientos, su valoración en unidades relativas de coste (URC) y proponer grupos de iso-consumo. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de carácter retrospectivo. Se realiza un análisis del HDMP durante 3 meses del 2007 identificando los problemas existentes y realizando propuestas de mejora. Después, tras su aplicación, se evalúa su impacto mediante la comparación de IF durante el mismo periodo en el 2013. Metodología seguida: 1) estudio situacional externo e interno, 2) estudio de puntos fuertes y débiles, oportunidades de mejora y amenazas, 3) propuesta, definición y aplicación de IF específicos al HDMP, 4) cálculo de los costes de los procedimientos, 5) clasificación de los procedimientos, propuesta de grupos de iso-consumo y cálculo de las URC, 6) análisis de los resultados obtenidos y realización de propuestas de mejora, y 7) análisis comparativo y evaluación de los resultados de los IF en el 2007 y 2013. Medidas de mejora aplicadas: revisión de procesos susceptibles de ser atendidos en el HD, incremento del horario de apertura y del horario de enfermería, informatización del proceso y centralización de la programación. Resultados: Durante el periodo estudiado de 2007 y 2013 se atendieron 647 y 1.647 pacientes a los que se les realizó 1.412 y 3.344 procedimientos respectivamente. Comparando ambos años se observó un incremento del número de pacientes atendidos del 154% y del número de visitas del 110 %. El índice ocupación de enfermería (IOE) fue < 80% y el índice de ocupación de puestos (IOP) < 30% en ambos años. El índice de rotación fue significativamente superior en el 2013. La estancia media y la dedicación media de enfermería por visita fueron significativamente menores en el 2013. El IOE y el IOP fueron superiores durante las primeras horas del día (137% y 45%, respectivamente) que en horas posteriores (45% y 11%, respectivamente). Los fármacos representaron el 88% de los costes durante el periodo estudiado de 5 días y fueron el coste más elevado en el 53% de los procedimientos. La clasificación por iso-consumo agrupó los 30 tipos diferentes de procedimientos realizados en 8 categorías. El coste medio de una URC fue de 39,45 € y se produjeron un total de 849,52 URC. Conclusiones: Es posible diseñar y calcular IF específicos para el HD, calcular los costes de los procedimientos y diseñar grupos de iso-consumo. Además, la evaluación de los resultados permite detectar oportunidades de mejora. Así, la aplicación de las medidas de mejora propuestas ha conseguido incrementar el rendimiento del HD entre el 2007 y 2013. / Introduction: The day hospital (DH) is one of the main alternatives to conventional hospitalization, providing economic and clinical patient evolution benefits. Despite its importance in the proper management of hospital resources, the number of publications available is scarce. There isn’t accepted catalog for activities developed in it with their cost, neither tools such as performance indicators (PI) to assess their functioning nor patient classification system. Objectives: By analyzing the problems identified in the polyvalent medical day hospital (PMDH) in a district hospital, we propose PI and measures to improve their performance. The main objectives are: 1) identify areas for improvement by analyzing existing problems, 2) design specific PI for DH, 3) improve the functioning of PMDH based on the analysis of the PI through the implementation of improvement measures, and 4) evaluate the impact of the implemented measures by comparing PI. Secondary objectives are: to calculate the costs of the proceedings, their assessment in relative cost units (RCU) and to propose iso - consumption groups. Materials and Methods: Descriptive and retrospective study. We conducted an analysis of PMDH for 3 months of 2007, identifying existing problems and making proposals for improvement. Then, after application, its impact is evaluated by comparing PI for the same period in 2013. The methodology followed was: 1) external and internal situational study, 2) study of strengths and weaknesses, threats and opportunities for improvement, 3) proposal, defining and implementing specific PI for PMDH, 4) cost calculation of procedures, 5) classification of procedures, proposal of iso - consumption groups and calculation of RCU, 6) analysis of the results obtained and improvement proposals, and 7) comparative analysis and evaluation of the results of the PI in 2007 and 2013. The improvement measures applied were: review of processes that can be treated at the DH, increase opening and nursing schedule, process computerization and programming centralization. Results: During the study period in 2007 and 2013, 647 and 1.647 patients were respectively attended, who underwent 1.412 and 3.344 procedures respectively. Between the two years we observed an increase of 154% in the number of patients treated and an increase of 110% in the number of total visits. In both years, the nursing work rate (NWR) was < 80% and the cubicle occupancy rate (COR) was < 30%. The turnover rate was significantly higher in 2013. The average time in cubicle per visit and the average nursing time per visit were significantly lower in 2013. The NWR and the COR were higher during the first hours of the day (137% and 45%, respectively) than in later times (45% and 11% respectively). Drugs accounted for 88% of total costs over the period of 5 days studied and were the most expensive cost in 53% of procedures. Classification by iso - consumption grouped the 30 different types of procedures performed in 8 categories. The average cost of an RCU was 39.45 € and a total of 849.52 RCU were produced. Conclusions: It is possible to design and calculate specific PI for DH, to calculate the cost of procedures and design iso - consumption groups. In addition, the evaluation of the results allows detecting opportunities for improvement. Thus, the implementation of the proposed measures has increased the performance of DH between 2007 and 2013.