La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de cécité chez les sujets âgés dans les pays industrialisés. Les questionnaires sur la qualité de vie suggèrent que les patients rencontrent des difficultés dans la recherche d’objets et dans leurs déplacements. En effet, les objets apparaissent rarement isolés dans leur environnement naturel. Ils apparaissent dans un contexte spatial qui peut les masquer en partie et le contraste d’une scène naturelle peut varier au cours de la journée. Nous étudions la capacité de reconnaissance des objets et des scènes naturelles chez les patients DMLA en utilisant des photographies de scènes naturelles. Nous nous sommes intéressés à la reconnaissance des scènes naturelles, puis à la capacité de discrimination figure/fond, à l’effet du contraste sur la reconnaissance des objets, et à la navigation spatiale dans un environnement virtuel. Nous avons comparé la performance de patients avec une DMLA à celle de sujets avec vision normale appariés en âge aux patients. Nos résultats montrent que les patients DMLA sont capables de catégoriser des scènes naturelle ou urbaine, et de discriminer une scène d’intérieur d’une scène extérieur avec un niveau de précision élevé, ce qui est en faveur des modèles centrés sur la scène. Ils détectent mieux un objet lorsque celui-ci était séparé du fond par un espace blanc et lorsque l’objet est présenté dans son contexte naturel que lorsqu’il est présenté sur un fond non structuré et non significatif ; ce qui indique que le fond est traité normalement en vision périphérique. Ils présentent plus de difficultés que les sujets avec vision normale pour détecter un objet dans une scène achromatique dont le contraste est réduit. Une étude sur la navigation spatiale met en évidence une compression de la représentation de l’espace: les sujets avec une DMLA sous-estiment plus la distance virtuelle que les sujets avec vision normale dans la tâche de navigation spatiale. Ces résultats peuvent avoir des applications pratiques dans la rééducation, dans la mise en page des textes et des magazines et dans l’agencement de l’environnement spatial des personnes âgés souffrant de DMLA afin d’améliorer la recherche d’objets, la mobilité et diminuer le risque de chute. / AMD (Age Related Macular Degeneration) is the leading cause of blindness in western countries. Quality of life Questionnaires indicate that people with AMD exhibit difficulties in finding objects and in mobility. In the natural environment, objects seldom appear in isolation. They appear in their natural setting in which they can be masked by other objects. The contrast of a scene may also change, as light varies as a function of the hour in the day and the light source. The objective of the study was to access objects and scene recognition impairments in people with AMD. We studied the perception of natural scenes, figure/ground discrimination, the effect of contrast on object recognition in achromatic scenes, and then navigation and spatial memory in a virtual environment. Performance was compared for people with AMD and age matched normally sighted controls. The results show that scene gist recognition can be accomplished with high accuracy with the low spatial resolution of peripheral vision, which supports the “scene centered approach” in scene recognition. Figure/ground discrimination is impaired in AMD. A white space surrounding the object is sufficient to improve its recognition and to facilitate figure/ground segregation. Performance is also improved when the object is displayed on its natural setting than when it appears on a non structured, non significant background. Sensitivity for the detection of a target object in achromatic scenes is impaired in AMD patients, who are more affected by contrast reductions than normally sighted people. A study on spatial nagigation showed a compression of space representation. People with AMD underestimate the virtual distance in a spatial navigation task. The results of our studies have implications for rehabilitation, for improving texts and magazines destined to people with low vision and for the improvement of the spatial environment of people suffering from AMD in order to facilitate mobility, object search and reduce the risk of falls.

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La rétine est constituée de l’association d’un tissu neurosensoriel et de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Malgré la présence d’une barrière hémato-rétinienne, la rétine est contrainte aux changements de son milieu environnant, incluant les modifications du régime alimentaire et les stress environnementaux. Au cours du vieillissement, les échanges de nutriments et l’élimination des déchets métaboliques et cellulaires au travers de l’EPR diminuent. La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et la rétinopathie diabétique (RD) sont les pathologies rétiniennes les plus prévalentes dans les populations occidentales avant et après l’âge de 50 ans, respectivement. L’atrophie géographique et la DMLA néovasculaire constituent les stades avancés des maculopathies liées à l’âge. La RD affecte 60% des patients atteints de diabète de type 2 (T2D) dans les 15 années suivant l’apparition de la pathologie. Par ailleurs, les facteurs alimentaires interfèrent avec le développement de la DMLA et du T2D. Considérant l’épidémie mondiale de T2D d’une part, et l’allongement de l’espérance de vie d’autre part, les dépenses médico-sociales relatives à la prise en charge des patients atteints de T2D ou de DMLA sont à même de devenir un enjeu socioéconomique majeur. Le syndrome métabolique (SMet) est un des principaux facteurs de risque du T2D. Il peut ainsi être suggéré que limiter le développement du SMet pourrait potentiellement limiter l’incidence du T2D et de ses complications. Dans ce contexte, la consommation d’acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC) de type oméga 3 fait partie des recommandations nutritionnelles pour la population afin de prévenir l’apparition du SMet et du T2D. Par ailleurs, une alimentation riche en AGPI-LC omega-3 est également associée à la réduction du risque de DMLA. En revanche, l’association entre T2D, RD et DMLA reste controversée, bien que quelques études basées sur des grandes cohortes rapportent une prévalence de DMLA augmentée chez les patients atteints de diabète ou de RD. Nos objectifs ont été d’évaluer premièrement si un SMet constituait un environnement favorable au développement des complications de type néovasculaires dans la rétine, et de tester secondairement l’efficacité d’AGPI-LC omega-3 dans la réduction des conséquences de ce SMet sur la rétine. Pour atteindre cet objectif, des rats ont été nourris avec un régime diabétogène enrichi en fructose afin de provoquer un SMet. Une néovascularisation choroïdienne a ensuite été induite en utilisant un modèle d’impacts laser au fond d’œil. Nous nous sommes intéressés tout d’abord à l’effet de ce régime à court terme et avons mis en évidence une diminution de la sensibilité des photorécepteurs de type cônes après 8 jours de régime, ainsi qu’une modification de l’expression des gènes et en particulier des sous-familles de cristallines. Ensuite, nos études se sont portées sur les effets de régime enrichi en fructose à long terme jusqu’à 6 mois. Le développement d’un SMet a été illustré par une augmentation de la masse grasse, une hyperinsulinémie, une hyperleptinémie et l’installation d’une stéatose hépatique. Ces rats ont développé une néovascularisation choroïdienne exacerbée après 1 et 3 mois de régime associée à une surexpression de facteurs pro-angiogéniques tels que VEGF et leptine .Une infiltration de macrophages dans la rétine et/ou l’activation des cellules microgliales résidentes a également été détectée. Les données électrorétinographiques ont suggéré une diminution de la sensibilité des photorécepteurs de type bâtonnets ainsi qu’une altération des fonctionnalités des cellules de la rétine interne à 6 mois. Dans un second temps, l’efficacité des AGPI-LC omega-3 (EPA+DHA) dans le but de réduire les conséquences du SMet dans la rétine a été testée. Nos données mettent en évidence qu’une forte dose d’EPA+DHA n’a cependant pas amélioré le SMet chez le rat. / The retina is the association of the neurosensory tissue and the retinal pigment epithelium (RPE). Despite the presence of the blood retinal barrier, the retina is submitted to changes of the external milieu, including dietary modulation and environmental stresses. With advanced age, the exchanges of nutrients and elimination of cellular and metabolic wastes via the RPE become limited. Age-related Macular Degeneration (AMD) and Diabetic Retinopathy (DR) are the most prevalent retinal pathologies in Western adult populations before and after the age of 50 years, respectively. Geographic atrophy and neovascular AMD are advanced stages of age-related maculopathies. DR afflicts 60% of type 2 diabetic (T2D) patients in the first 15 years of the disease. Dietary factors interfere in the development of both AMD and T2D. Accounting the worldwide epidemics of T2D in the one hand, and the improvement of life expectancy in the other hand, medical care to the patients is expected to worsen the socioeconomic burden of both T2D and AMD. Metabolic syndrome (MetS) is one of the major risk factor for T2D. Lowering the development of MetS would potentially lessen the incidence of T2D, and its complications. The daily intake of omega 3 long chain polyunsaturated fatty acids (LC-PUFA) is now recommended by health agencies for the prevention of MetS. Meanwhile dietary omega 3 LC-PUFA are associated with reduced risk of AMD. The association between T2D, DR, and AMD remains controversial, although large-scale population-based studies have reported increased prevalence of AMD in patients with diabetes or DR. Our objectives were first to evaluate whether MetS would represent a favorable environment for the development of neovascular complications in the retina, and second to test the efficacy of omega 3 LC-PUFA to reduce the consequences of MetS in the retina. For that purpose, a pro-diabetogenic high fructose diet was fed to rats to induce MetS and choroidal neovascularization was triggered by laser impacts in the eye fundus. We focused first on short term diet periods, and showed impairment on cone photoreceptor sensitivity after 8 days, as well as changes in gene expression in relation to crystallin sub-families. A long term - up to 6 months - fructose diet period triggered MetS as illustrated by body fat increase, hyperinsulinemia, hyperleptinemia and liver steatosis. Rats exhibited exacerbated laser-induced choroidal neovascularization after 1 and 3 months of feeding, that was associated with up-regulation of genes coding pro-angiogenic factors such as VEGF and leptin, as well as infiltration of macrophages and/or activation of retinal microglia. Electroretinographic data showed decreased sensitivity of rod photoreceptors and inner retinal cell functionality at 6 months of feeding. In a second time, the efficacy of dietary omega 3 LC-PUFA (EPA plus DHA) to reduce the consequences of MetS in the retina was tested. Our data showed that a high dose of EPA+DHA in rats did not improve MetS. Furthermore, side effects were generated as illustrated by localized atrophy in the retina submitted to the combination of laser-impacts, and normal light exposure. These works allowed us to suggest that MetS generated a favorable environment in the retina for the development of neovascular complications. Meanwhile, the sensitivity of cones and rods was impaired by MetS. Accounting the deleterious long term effects of omega 3 LC-PUFA in the retina, caution may be taken while recommending massive supplementation with omega 3 LC-PUFA in the context of MetS.

This thesis aims to explain the evolution and transformation of the microchip industry. It focuses on the changes and prediction of the future state including its causes and consequences. The analysis starts on the general description of the market and continues through its subjects ending on relationships between them. This serves as a source of information to the prediction in the final part of the thesis. In the beginning the products, which are taken into consideration in this work (namely CPUs, GPUs and APUs), are described. Following this, there is an analysis of the competition environment that defines a structure of the market upon which further work is based. (Three levels; the manufacturer of photolithographic machines, makers of the chips and their designers and OEM and aftermarket subjects.) The penultimate part defines the barriers to entry to this market and three categories are drawn up: economic, technical and geoeconomic, which are applied to every level of the market. Thus all prerequisites to a successful prediction are satisfied. In the last part of the thesis the prognosis is made and defined, along with its assumptions and limitations. In the concluding part of this work the consequences and results are summarized.

Este trabalho teve como objetivo avaliar o desempenho de diferentes tipos de coberturas secas utilizadas em células experimentais preenchidas com rejeitos piritosos de carvão mineral. Quatro células de igual dimensão foram preenchidas com rejeitos piritosos, provenientes do beneficiamento de carvão mineral da Unidade Mineira II – Verdinho, pertencente à Carbonífera Criciúma S.A., situada no município de Forquilhinha, Estado de Santa Catarina. Em relação à composição das células, a primeira foi construída sem cobertura; a segunda, com somente pré-cobertura, constituída de mistura de rejeitos; a terceira, com cobertura de argila compactada; e a quarta elaborada com sistema de barreira capilar dupla. Todas foram expostas às mesmas condições meteorológicas. Para avaliação do desempenho das coberturas analisou-se o volume e características químicas e físico-químicas da água de percolação no período compreendido entre 2009 e 2010. Os parâmetros físicoquímicos considerados foram os seguintes: pH, Eh, acidez, alcalinidade e condutividade enquanto que os parâmetros químicos foram Fe, Al, Mn, Zn e sulfato. A partir dos resultados obtidos, fez-se uma análise técnica dos diferentes tipos de cobertura seca utilizados. De acordo com análise técnica constatou-se que o melhor desempenho no tocante ao volume e à qualidade da água percolada ocorreu na célula em que se utilizou cobertura com argila compactada e na célula em que se empregou cobertura do tipo barreira capilar dupla. / This work aimed to evaluate the performance of different types of dry cover employed in experimental cells filled with pyritic waste of mineral coal. Four cells with the same dimension were filled with coal tailings from the coal preparation plant of Unidade Mineira II –Verdinho, which belongs to Carbonífera Criciúma SA, located in Forquilhinha, Santa Catarina State. The first cell was constructed without any kind of cover, the second one was built with a cover composed by a mixture of coal wastes, the third one was built with a layer of compacted clay, and the forth one was constructed with a system composed by a dual-capillary barrier. All were exposed to the same meteorological conditions. To evaluate the performances of dry covers we analyzed the volume and the chemical and physicochemical characteristics of seepage between 2009 and 2010. The water was analyzed in terms of pH, Eh, acidity, alkalinity, conductivity and the concentration of Fe, Al, Mn, Zn, and sulfate. The experimental results showed that the best performance concerning the volume and the quality of the percolated water was obtained in the cell that received a cover of compacted clay and in the one that received a cover composed by dualcapillary barrier.

Bibliographische Beschreibung cand. med. Anton Brosig Regulation der Genexpression durch virale RNA und viral-bakterielle DNA in retinalen Pigmentepithelzellen Universität Leipzig, Dissertation 103 Seiten, 120 Literaturangaben, 19 Abbildungen, 10 Tabellen Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) zählt zu den häufigsten Erblindungsursachen in der westlichen Welt. Die Pathogenese der AMD ist mit lokaler und systemischer Entzün-dung assoziiert. Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass virale und/oder bakterielle In-fektionen zu einer Verstärkung dieser Entzündungsreaktion in der alternden Retina führen. Um ein besseres Verständnis der bei der AMD ablaufenden pathologischen Mechanismen zu erlangen, wurden die Effekte des synthetischen viralen RNA Analogons Poly(I:C) und der viral-bakteriellen DNA (CpG-ODN) auf die Expression von Genen, die bei der Pathogenese der AMD involviert sind, verglichen. Die Untersuchungen wurden an kultivierten humanen retinalen Pigmentepithelzellen (RPE) durchgeführt. Es wurde gefunden, dass Poly(I:C) die Genexpression des Pattern-Recognition-Rezeptors (PRR) TLR3, der Transkriptionsfaktoren HIF-1α und p65/NF-κB, des angiogenen Faktors bFGF, von zahlreichen Entzündungsmediatoren (IL-1β, IL-6, TNFα, MCP-1, MIP-2) sowie der Komplementfaktoren C5, C9, CFB induziert. Weiterhin initiierte die Stimulation mit Po-ly(I:C) sowohl die Aktivierung der intrazellulären Signalproteine ERK1/2 und p38-MAPK als auch die Sekretion von bFGF und TNFα aus den Pigmentepithelzellen. Die Poly(I:C)-induzierte Gentranskription wird durch verschiedene Signalwege und Transkriptionsfaktoren vermittelt. CpG-ODN führte bei den RPE-Zellen nur zu einer geringen, transienten Erhöhung der Genexpression der Transkriptionsfaktoren p65/NF-κB und NFAT5 und der Komplement-faktoren C5 und C9. Die Wirkung viraler RNA und der moderate Einfluss viral-bakterieller DNA auf die Genex-pression bei RPE-Zellen legen nahe, dass vor allem virale RNA physiologische Veränderungen im RPE induziert und somit Entzündungsreaktionen in der alternden Retina verstärkt. Weiter-hin lässt sich schließen, dass eine selektive Inhibition einzelner Signalwege oder Transkripti-onsfaktoren im RPE wahrscheinlich nicht ausreicht, um die Entwicklung einer AMD effektiv zu verhindern.

Das NLRP3-Inflammasom spielt eine bedeutende Rolle in der Pathogenese der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD). Mit dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass sowohl Priming, als auch Aktivierung des Inflammasoms abhängig von der extrazellulären NaCl-Konzentration sind. Zahlreiche intra- und extrazelluläre Signalwege zeichnen sich dafür verantwortlich. Die Aktivierung wurde mittels Western Blot nachgewiesen und ist zeitlich stark begrenzt.:Abkürzungsverzeichnis III 1. Einleitung 6 1.1 Das retinale Pigmentepithel 6 1.2 Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) 7 1.2.1 Trockene altersabhängige Makuladegeneration (dry AMD) 8 1.2.2 Feuchte altersabhängige Makuladegeneration (wet AMD) 9 1.3 Inflammatorische Prozesse im Zusammenhang mit AMD 9 1.3.1 Aktivierung des Komplementsystems 9 1.3.2 Inflammasome als Trigger der angeborenen Abwehr 10 1.3.3 Rolle des NLRP3-Inflammasoms bei trockener AMD 12 1.3.4 Rolle des NLRP3-Inflammasoms bei feuchter AMD 13 1.4 Hypoxie als Risikofaktor für AMD 14 1.5 Bluthochdruck als Risikofaktor für AMD 14 2. Aufgabenstellung 15 3. Materialien und Methoden 16 3.1 Materialien 16 3.1.1 Chemikalien 16 3.1.2 Substanzen zur Zellstimulation 18 3.1.3 Geräte und sonstige Materialien 20 3.1.4 Primerpaare 22 3.1.5 Antikörper für Westernblotting 23 3.1.6 ELISA-Kits 23 3.2 Methoden 23 3.2.1 Zellkultivierung 23 3.2.2 Zellstimulation 24 3.2.3 siRNA Transfektion 24 3.2.4 RNA-Präparation 25 3.2.5 cDNA-Synthese 25 3.2.6 quantitative Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion (qRT-PCR) 26 3.2.7 Agarose-Gelelektrophorese 27 3.2.8 Proteinextraktion und quantitative Bestimmung nach Bradford 28 3.2.9 SDS-Polyacrylamid Gelelektrophorese (SDS-PAGE) 29 3.2.10 Westernblot 30 3.2.11 ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) 31 3.3 Statistische Auswertung 32 4. Ergebnisse 33 4.1 Expression der RNA von Inflammasomproteinen 33 4.2 Osmotische Regulation der Genexpression von Inflammasomproteinen 33 4.3 Beteiligte Intrazelluläre Signalwege an der NaCl-induzierten Expression von NLRP3 35 4.4 Einfluss Rezeptor-gesteuerter Signalwege auf die NaCl-induzierte Genexpression von NLRP3 38 4.4.1 Wachstumsfaktorrezeptoren 39 4.4.2 Purinerge Rezeptoren, Adenosinrezeptoren 40 4.5 Einfluss von Transkriptionsfaktoren auf die NaCl-induzierte NLRP3-Expression 41 4.6 Ein erhöhter NaCl-Gehalt bewirkt eine vorübergehende Aktivierung des NLRP3-Inflammasoms 42 4.7 Beteiligung der P2Y1–Rezeptoraktivierung an der NaCl-induzierten Expression angiogener Faktoren 43 5. Diskussion 45 5.1 Die Genexpression von Inflammasomproteinen wird osmotisch reguliert 45 5.2 Beteiligung intrazellulärer Signalwege an der NaCl-induzierten Expression von NLRP3 47 5.3 Die NaCl-stimulierte Genexpression von NLRP3 wird durch Rezeptor-gesteuerte Signalwege beeinflusst 47 5.4 Einfluss der Transkriptionsfaktoren auf die NaCl-induzierte NLRP3-Expression 48 5.5 Ein erhöhter NaCl-Gehalt bewirkt die vorübergehende Aktivierung des NLRP3-Inflammasoms 49 5.6 Beteiligung der P2Y1-Rezeptoraktivierung an der NaCl-induzierten Expression angiogener Faktoren 50 5.7 Klinische Relevanz der gewonnenen Erkenntnisse 50 5.8 Bedeutung der Erkenntnisse für die Pathogenese und Therapie der AMD 50 6. Zusammenfassung 54 7. Literaturverzeichnis 59 8. Anlagen 68 8.1 Abbildungsverzeichnis 68 8.2 Tabellenverzeichnis 69 8.3 Lebenslauf 70 8.4 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 71 8.5 Danksagung 72 8.6 Nachweis der Teilnahme an der Vorlesung zur „Guten Wissenschaftlichen Praxis“ 73

Åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) är en vanlig orsak till synnedsättning i västvärlden. AMD är en multifaktoriell sjukdom med till stora delar okänd patogenes, sjukdomen drabbar vanligen personer över 50 år och saknar botande behandling. De karakteristiska kliniska fynd som ses vid AMD är drusen och förändringar i retinas retinala pigment epitel lager. En stark teori varför AMD uppstår är att makula dagligen utsätts för oxidation genom bland annat ljusinfall. För att minska den oxidativa stressen som uppstår har retina antioxidanter. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur olika vitaminer och antioxidanter kan påverka utvecklingen av AMD. De ingående vitaminerna och antioxidanterna har undersökts både för sin enskilda och gemensamma effekt. Litteraturstudien har baserats på fem randomiserade studier där vitaminer och antioxidanters effekt har undersökts, enskilt eller gemensamt, vid AMD. De ingående studierna har sökts via de medicinrelaterade och biovetenskapliga databaserna Pubmed och Springerlink och studierna har utförts efter 2010. Av de studier som har granskats har ett intag av supplement gett en förbättring mot progression av AMD. Det har setts en signifikant förbättring av pigmenten i makula och de preganglionska cellerna i makula. Vad alla studier har gemensamt var att den synskärpa som gått förlorad inte gick att återställa. Även om det har gjorts många studier inom ämnet är det tydligt att fler studier bör utföras, både med intag av kombinerade sammansättningar av supplement och enskilda supplement. Studierna bör dessutom innefatta ett större antal deltagare och vara under längre tidsperiod för att det ska kunna erhållas mer tillförlitliga och konkreta resultat. / Age-related macular degeneration (AMD) is a common cause of visual impairment in the Western world. AMD is a multifactorial disease with largely unknown pathogenesis, the disease usually affects people over the age of 50 and lacks a curative treatment. The characteristic clinical findings seen in AMD are drusen and changes in the retinas retinal pigment epithelial cell layer. A strong theory why AMD occurs is that the macula is exposed to oxidative stress through light. To reduce the oxidative stress that occurs, the retina has antioxidants. The purpose of this literature study was to investigate whether an intake of vitamins and antioxidants can affect the development of AMD. This literature study was based on five randomized trials that have studied the effects of vitamins and antioxidants on its individual or joint action on AMD. The studies were collected using the medical and bioscientific database Pubmed and Springerlink. All reviewed studies were performed after 2010. The studies have shown that an intake of supplements resulted in an improvement against the progression of AMD, shown by a significant improvement of the macular pigment and the preganglionic cells in the macula. What all the studies have in common was that the loss of visual acuity could not be restored. Although many studies have been conducted regarding supplements and their improvement of early AMD or progression of the disease, more studies need to be performed. Studies where both combined formulations of supplement and individual supplements needs further investigation. The studies should also include a larger number of participants and last for longer periods in order to obtain more reliable and concrete results.

Eine lokale Aktivierung des Komplementsystems im RPE ist ein pathogener Faktor der AMD. Neben der Wirkung von angiogenen Faktoren wie VEGF könnte eine Aktivierung des Blutgerinnungssystems im RPE dazu beitragen, dass sich aus einer trockenen eine feuchte AMD entwickelt. Dies könnte auf mehreren Ebenen geschehen: Gerinnungsfaktoren könnten die Expression der Komplementfaktoren und der angiogenen Faktoren regulieren sowie Wirkungen auf die Proliferation und Migration der RPE-Zellen besitzen. Eine Stimulierung der Proliferation und Migration der RPE-Zellen trägt zur Ausbildung von CNV-Membranen bei. Es ist aber bis jetzt nichts darüber bekannt, ob RPE-Zellen Faktoren des Blutgerinnungssystems exprimieren und ob z.B. Thrombin (als zentrale Protease des Blutgerinnungssystems) die Genexpression von Komplementfaktoren und von VEGF im RPE beeinflusst. Die Ziele der vorliegenden Dissertation waren daher: ● Nachweis der mRNA-Expression von Blutgerinnungs- und Komplementfaktoren im RPE; ● Nachweis der Wirkung von Thrombin auf die Expression von VEGF und von Komplementfaktoren, sowie auf die Proliferation und Migration der RPE-Zellen; und ● Nachweis der Wirkung der Komplementfaktoren C5a und C9 auf die Sekretion von VEGF und die Proliferation und Migration der RPE-Zellen.

Zusammenfassung Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Erfahrungen mit intravitrealem Bevacizumab (Avastin®) bei exsudativer, altersabhängiger Makuladegeneration eingereicht von Roland Gib, geboren am 17.01.1981 in Homburg/Saar angefertigt an der: Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universität Leipzig betreut von: Prof. Dr. med. Peter Wiedemann eingereicht im April 2013 Einleitung Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) stellt mit der choroidalen Neovaskularisation (CNV) die häufigste Ursache für eine Erblindung in den westlichen Industrienationen dar. Bei der Erforschung der pathophysiologischen Entstehung hat man große Fortschritte gemacht. Durch multifaktorielle Alterungsprozesse und genetische Veranlagung kommt es zu einer Störung der funktionalen Einheit aus Photorezeptoren, retinalem Pigmentepithel und Bruch-Membran. Gesicherte Risikofaktoren stellen das zunehmende Alter, weibliches Geschlecht, genetische Prädisposition und Nikotinkonsum dar. Das Leitsymptom der CNV, der zentrale Gesichtsfeldausfall, entsteht überwiegend durch Einsprossen neugebildeter Gefäße aus der Choriokapillaris durch die Bruch-Membran in den subretinalen oder subpigmentepithelialen Raum. Diese neu einsprossenden Gefäße sind von minderer Qualität und schädigen durch Undichtigkeiten und Austritt von Blut die sensorische Netzhaut sowie das retinale Pigmentepithel. Das therapeutische Prinzip der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor- (VEGF-) Hemmung hat sich auch in der Behandlung der choroidalen Neovaskularisation bei altersabhängiger Makuladegeneration etabliert. Unter VEGF fasst man eine Gruppe von Proteinen zusammen, die in ihrer Funktion als Signakmoleküle unter anderem das Gefäßwachstum im Auge regulieren. Inhibitoren des VEGF, zu denen auch Avastin® (Bevacizumab) gehört, hemmen die Angiogenese und wirken der Ödembildung entgegen. Zahlreiche, durchgeführte Studien über den Einsatz von VEGF- Hemmern belegen das Potential in der Therapie der altersabhängigen Makuladegeneration. In 58 der hier vorliegenden Arbeit wird über die Erfahrungen mit intravitrealem Bevcizumab (Avastin®) bei altersabhängiger Makuladegeneration an der Augenklinik des Universitäts-klinikums Leipzig berichtet. Material und Methoden 201 Augen von 201 Patienten (79 Männer, 122 Frauen) im mittleren Alter von 77 Jahren wurden in eine retrospektive, nicht randomisierte Studie eingeschlossen und vor Therapie mit Avastin®, nach zweieinhalb Monaten, nach fünf Monaten sowie nach acht Monaten untersucht. Die Auswahl der retrospektiv untersuchten Patienten erfolgte mit Hilfe des Zentralcomputers der Universitätsaugenklinik Leipzig unter Eingabe der ICD – 10 Verschlüsselung „Degeneration der Makula und des hinteren Pols“ (H35.5), des Such-begriffes „Avastin“ in den Operationsberichten und der Angabe des Zeitraumes März 2006 bis Dezember 2006. Die Akten der unter Nutzung des Zentralcomputers gefundenen Patienten wurden dann manuell ausgewertet. Bei 111 der 201 Patienten erfolgte eine Avastininjektion in das erkrankte Auge, bei 71 der 201 Patienten erfolgten zwei Avastininjektionen in das erkrankte Auge. Die übrigen 19 Patienten wurden nicht mit in die statistische Auswertung aufgenommen, da sie nicht an allen Nachuntersuchungen teilnahmen. Das Hauptaugenmerk bei der Auswahl der Parameter lag auf der Verlaufsbeschreibung von Visus und Läsionsgröße. Die statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte anhand nichtparametrischer (Spearman-Rho) Korrelation und unter Anwendung des U-Tests und des Wilcoxon-Tests. Ergebnisse Durch die intravitreale Behandlung mit Avastin® kam es in den therapierten Augen zu keiner signifikanten Änderung des Visus oder der Läsionsgröße. Der Visus bzw. logMAR blieb in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,22 ≙ logMAR 0,77 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,23 ≙ logMAR 0,753 zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Der Visus in der Gruppe mit zwei Injektionen blieb bis zur zweiten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,24 ≙ logMAR 0,68 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,26 ≙ logMAR 0,69 zur zweiten Nachkontrolle nach fünf Monaten). Ebenfalls blieb die Läsionsgröße in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Läsionsgröße 11,12 mm² zur präoperativen Untersuchung und 11,25 mm² zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Ähnlich verhielt sich auch der Verlauf der Läsionsgröße in der Gruppe mit zwei 59 Injektionen (13,18 mm² zur präoperativen Untersuchung bzw. 11,65 mm² zur zweiten Nach-kontrolle nach fünf Monaten). Schlussfolgerungen Die hier vorliegende Arbeit entstand in einem Zeitraum, in dem noch keine einheitlichen therapeutischen Richtlinien zur Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären, altersabhängigen Makuladegeneration vorlagen und die Behandlung als off-label-Therapie erfolgte. Obwohl keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Visus sowie der Läsionsgröße vor und nach intravitrealer Avastininjektion bestehen, erscheint die Therapie der AMD mit Avastin® dennoch klinisch sinnvoll, da der naturgemäß progrediente Verlauf der feuchten AMD deutlich verlangsamt oder sogar gestoppt werden konnte. So kann dem behandelten Patienten eine drohende Erblindung erspart werden. Weiter bleibt zu beachten, dass die Besserung des Visus bzw. logMAR sowie die Abnahme der Läsionsgröße in der hier vorliegenden Arbeit nicht nachzuweisen war, da die vergleichbaren Studien in der Regel über strikte Einschlusskriterien und Behandlungsanweisungen verfügten. Die Patienten der Leipziger Universitätsaugenklinik hat man dagegen retrospektiv untersucht. Es wurden auch Patienten mit viel schlechteren Ausgangswerten von Visus sowie Läsionsgröße therapiert und in dieser Arbeit untersucht. Hierdurch wurden sowohl der in anderen Studien berichtete Visusgewinn als auch die Läsionsgrößenreduktion unter Avastintherapie nicht erreicht. Durch intravitreale Injektionsverfahren von Avastin® wurden keine wesentlichen Komplikationen verursacht. Auch wurde über keine unerwünschten Nebenwirkungen berichtet, die man Avastin ® zuschreiben könnte. Zusammenfassend bot Avastin zum damaligen Zeitpunkt erstmalig eine sichere Therapie zur Stabilisierung der altersabhängigen Makuladegeneration. Mit der Zulassung von Lucentis Ende Januar 2007 und regelmäßigen Injektionen kam es zu einer Änderung der Therapieoptionen der CNV bei exsudativer AMD. Die Einjahres- und Zweijahresergebnisse der CATT- Studien zeigten, dass sich Lucentis und Avastin nicht signifikant bezüglich der Wirkung unterscheiden. Lucentis bietet jedoch aufgrund seiner Zulassung eine größere Sicherheit.