Depuis plusieurs décennies, la réflexion sur le lien entre l'éducation des parents, en particulier celle de la mère sur la mortalité des enfants est demeurée une priorité de recherche et un enjeu majeur pour les organisations internationales et les décideurs politiques des pays en développement, confrontés à une mortalité plus élevée et un niveau d’éducation plus faible que dans les pays à revenu élevé. Toutefois, en dépit des arguments théoriques qui justifient l’importance de l’éducation de la mère sur la mortalité des enfants, bon nombre de travaux empiriques menés dans les pays en développement, et surtout ceux de l'Afrique subsaharienne, ont révélé une relation mitigée, indiquant parfois une atténuation ou une absence de relation. Les raisons avancées pour expliquer la divergence des résultats observés ont généralement trait aux différents contextes dans lesquels les études ont été réalisées et aux problèmes surtout d’ordre méthodologique et conceptuel résultant des données disponibles. En utilisant les données des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) du Bénin, l'objectif principal de cette thèse était d’aboutir à une meilleure compréhension des aspects méthodologiques et conceptuels relatifs à l’association entre l’éducation des parents et la mortalité des enfants. Trois objectifs spécifiques sont examinés. Le premier objectif spécifique est consacré à la relation entre l’éducation de la mère et la mortalité des enfants de moins de cinq ans en 1991-1996 et 2001-2006 pour cerner d'une part, les différences de mortalité des enfants selon les catégories d'éducation de la mère à chacune des périodes et, d'autre part, la variation du risque de mortalité des enfants selon l'éducation de la mère entre ces deux périodes, considérant la baisse de mortalité des enfants qu'a connue le Bénin. Le deuxième objectif spécifique vise à cerner l'impact du niveau moyen de l’éducation des femmes de la communauté sur la mortalité des enfants. Dans le troisième objectif spécifique, nous évaluons dans quelle mesure l'éducation du père (variable souvent omise dans les études antérieures) contribue à l'amélioration de la survie des enfants. Les résultats de nos analyses sont présentés sous forme d’articles scientifiques. À l'aide des analyses multi-niveaux en temps discret, les résultats de l'article 1 montrent que le risque de mortalité des enfants de mères non éduquées n'est pas significativement différent de celui des enfants de mères qui n'ont pas complété le cycle primaire (1 à 5 ans de scolarité). Ce résultat a été observé aussi bien à l’EDS de 1996 qu'à celle de 2006. Le risque de mortalité des enfants de mères qui ont complété au moins le cycle primaire (6 années de scolarité et plus) est plutôt faible comparativement à celui des enfants de mères non éduquées. Les résultats montrent également que le différentiel du risque de mortalité des enfants de moins de cinq ans selon l'éducation de la mère n'a pas significativement changé entre les deux périodes d'enquêtes (1991-1996 et 2001-2006) au Bénin. S'agissant de l’impact du niveau moyen d’éducation des femmes de la communauté sur la mortalité des enfants (article 2), nos résultats confirment que le risque de mortalité des enfants de moins de cinq ans est moins élevé dans les communautés où la proportion de femmes éduquées est plus élevée, et ce, indépendamment de l'éducation de la mère. Plus intéressant, l'effet de l'éducation communautaire sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans était plus important dans les communautés où l'offre de soins de santé est disponible et accessible. Quant à l'influence de l'éducation du père (variable souvent omise dans les précédentes études) (article 3), il ressort que le fait d'avoir un père éduqué réduit significativement le risque de mortalité des enfants. Par contre, son effet s'est révélé significatif seulement dans les communautés où l'offre de soins de santé est disponible et accessible. / The possible impact of parental education (especially that of the mother) on child mortality remains an important issue for researchers and a priority for international organizations and policy makers in developing countries, which face relatively higher mortality and lower levels of education. However, despite the theoretical arguments that justify the importance of mother's education for child mortality, many studies in developing countries, especially in sub-Saharan Africa, have revealed an ambiguous relationship, indicating sometimes an attenuation or lack of relationship. The lack of conclusive evidence is generally related to different contexts in which the studies were conducted and to methodological and conceptual problems resulting from the data used. Using DHS data from Benin, the main objective of this thesis is to contribute to a better understanding of the association between parental education and the under-five mortality. Specifically, this study examines: 1) the levels of child mortality by mother's education, focusing on differences between children born to women with no versus incomplete primary schooling (1-5 years of schooling) and changes in the estimated effects of mothers’ schooling across two time periods (1991-1996 and 2001-2006); 2) the extent to which education of women in the community influences the under-five mortality, and finally, 3) the impact of fathers’ schooling on under-five mortality. Using multilevel discrete-time logit models, we show in the first article that mothers with more than 5 years of schooling experience lower under-five mortality risk than mothers with no education. However, no significant difference in the under-five mortality risk between mothers with no education and those with incomplete primary education (1-5 years of schooling) is found for either of the two surveys. Furthermore, estimated effect of mothers’ schooling on under-five mortality did not change significantly between 1991-1996 to 2001-2006. In the second article, our results confirm that residing in a community where more women aged 15-49 have over 5 years of schooling is independently associated with lower under-five mortality. Interestingly, the impact of women's education in the community was more pronounced in areas with higher average child immunization rates. This suggests that the availability and accessibility of health services in the community is a possible mechanism through which the women's community-level education influences child survival. In the third article, we found that father's education is positively associated with the child survival, an effect that is attenuated when after controlling for the supply of health care services accessible in the community.

Pourquoi devrions-nous vous embaucher? On s’attend presque toujours à cette question lorsqu’ on doit passer un entretien d’emploi. Cependant, il n’est pas évident d’établir une réponse standard à cette question. Une formule qui est souvent conseillée est de partager des expériences qui mettent en avant les compétences pertinentes au poste proposé. Pas besoin de préciser que chaque demandeur d’emploi est libre de raconter ce qu’il veut. Les compétences, voici ce qui intéressent principalement les employeurs. Même si un grade éducatif minimal peut être requis pour certaines positions, ce qui importe, c’est d’être à même d’exécuter les tâches associées au poste proposé. Les systèmes éducatifs sont justement constitués de sorte à développer les compétences que les employeurs recherchent. Déterminer si ces compétences ont effectivement été acquises au sortir de ces cycles éducatifs est une autre question. Ma recherche utilise des méthodes d’analyse théorique et empirique, macroéconomique et microéconomique, pour examiner diverses problématiques relatives aux compétences. J’aborde la notion des compétences sous différents angles et dans différents contextes: les compétences productives non observables sur le marché du travail, ainsi que les compétences différenciées entre immigrants et natifs. Cette thèse compile deux essais en économie du travail : l’objectif est de contribuer à comprendre comment les compétences peuvent affecter le bien être des agents économiques, mais aussi leurs choix, que ces compétences soient observables ou non. Le premier chapitre aborde la question de la transparence des compétences productives. Lorsque les compétences productives des demandeurs d’emploi ne sont pas observées par les employeurs, un apprentissage de celles-ci s’opère au fil de l’expérience que l’employé acquiert; ce processus d’apprentissage affecte la mobilité des travailleurs et plus particulièrement les risques de mise à pied auxquels ils font face. Dans le second chapitre, les compétences s’assimilent à des avantages comparatifs. Cette section s’intéresse plus spécifiquement à l’impact de l’entrée d’immigrants sur les finances publiques du pays d’accueil. La conclusion est que les compétences relatives des immigrants constituent le facteur ayant l’impact marginal le plus important. / Why should we hire you? This question is almost always expected when going for a job interview. However, it is not obvious to agree on a standard answer to it. One formula that is often recommended is to share experiences that highlight the skills relevant to the position offered. No need to say that each job seeker is free to say what he wants. Skills are what employers are after. Although a minimum educational degree may be required for some positions, what matters is to be able to perform the duties associated with the proposed position. Education systems are built precisely to develop the skills employers are looking for. Determining whether these skills were indeed acquired at the end of these educational studies is another question. My research uses theoretical and empirical, microeconomics and macroeconomics methods of analysis to examine various economic issues related to skills. I approach the notion of skills from different angles and in different contexts: productive skills not observable on the labor market and differentiated skills between immigrants and natives. This thesis compiles two essays in labor economics: the objective is to help understand how skills can affect the well-being of economic agents, but also their choices, whether these skills are observable or not. The first chapter addresses the issue of the transparency of productive skills. Productive skills that are not ex ante observed by employers, are learnt throughout workers’ experience: this learning process affects the mobility of workers and especially the risk of layoff they face. In the second chapter, skills are equated with comparative advantages. This section looks more specifically at the impact of the entry of immigrants on the public finances of the host country. The conclusion is that the relative labor efficiency of immigrants is the factor with the largest marginal impact.

Les accords internationaux sur l'environnement (AIE) sont devenus l'un des instruments les plus répandus de la gouvernance environnementale internationale. Les chiffres sont impressionnants : plus de 3 000 AIE ont été signés à ce jour, chaque État membre des Nations Unies est signataire de 50 AIE en moyenne et des dizaines d'enjeux sont régis. Pourtant, la dégradation de l'environnement s'aggrave à l'échelle planétaire. Le défi d'une gouvernance environnementale plus efficace ne consiste pas à conclure davantage de traités, mais à améliorer les traités existants. Un aspect essentiel à cet égard est de rendre les AIE plus adaptables à leur contexte changeant. Cette thèse comprend trois articles de recherche autonomes. Chaque chapitre se penche sur une dimension spécifique de l'adaptation des AIE : son anticipation au travers du design institutionnel, ses sources et ses processus sous-jacents. Le Chapitre 1 analyse l'adaptabilité institutionnelle, c'est-à-dire la mesure dans laquelle les AIE facilitent ou anticipent leur future évolution. En m'appuyant sur des modèles de régression appliqués à un échantillon de 1137 AIE, je teste deux hypothèses rivales sur l'association entre l'adaptabilité institutionnelle et l'affinité des pays signataires. Les résultats indiquent que cette association est négative, ce qui suggère que l'adaptabilité des AIE est plus susceptible d'être utilisée comme un outil de sauvegarde entre des adversaires que comme un tremplin entre des alliés. Le Chapitre 2, rédigé en collaboration avec James Hollway et Jean-Frédéric Morin, examine la variation du rythme auquel les AIE sont adaptés par le biais d'amendements et de protocoles. Ce chapitre a recours à l'analyse statistique de survie ainsi qu'à une nouvelle base de données sur les caractéristiques, les membres et les adaptations formelles de 371 accords environnementaux multilatéraux. Les résultats montrent que des variations inattendues de la participation, les traités créant un comité intergouvernemental et l'inclusion de dispositions anticipatives sont associés à des adaptations plus fréquentes. Enfin, le Chapitre 3 étudie les processus qui sous-tendent l'adaptation d'un AIE particulier : la Convention des Nations Unies sur la lutte contre la désertification. Ce chapitre s'appuie sur la théorie des courants multiples de Kingdon (1984) pour expliquer le développement de deux caractéristiques institutionnelles : les cibles de neutralité en matière de dégradation des terres et l'interface science-politique. L'analyse de documents d'archives et d'entretiens semi-dirigés avec des informateurs clés montrent que l'ouverture de fenêtres d'opportunité a permis au secrétariat et aux scientifiques de réunir trois courants relativement indépendants de problèmes, de solutions et de réceptivité politique. En résumé, ces articles améliorent notre compréhension du design institutionnel et de sa relation avec le changement institutionnel. Ils identifient également des stratégies et des acteurs rendant les AIE plus adaptatifs. / International environmental agreements (IEAs) have become one of the most prominent features of environmental governance. The numbers are impressive: over 3000 IEAs have been signed, each UN member state averages more than 50 IEA membership, and dozens of issues are governed. Yet environmental degradation is worsening across the planet. The challenge for a more effective global environmental governance is not to conclude more treaties but to improve existing ones. A critical aspect in that regard is to make IEAs more adaptive to changing circumstances, which is the focus of this study. This dissertation comprises three stand-alone research articles. Each chapter delves into a specific dimension of the adaptation of IEAs: its anticipation through design, its driving forces, and its underlying processes. Chapter 1 analyzes variation in institutional adaptability, i.e., the degree to which IEAs facilitate or anticipate their future evolution. Relying on regression models run on a sample of 1137 IEAs, I test two rival hypotheses on the association between IEA adaptability and country affinity. I find that the association is negative, which suggests that IEA adaptability is more likely used as a safeguard against adversaries than as a springboard between allies. Chapter 2, written in collaboration with James Hollway and Jean-Frédéric Morin, examines the variation in the rate at which IEAs are adapted through amendments and protocols. Chapter 2 employs event history analysis and a new dataset of design features, membership, and formal adaptations of 371 multilateral environmental agreements. The results indicate that unexpected variation in participation, institutionalized treaties, and anticipatory provisions are associated with more frequent adaptations. Lastly, Chapter 3 investigates the process of design development behind the adaptation of a particular IEA: the United Nations Convention to Combat Desertification. The chapter uses a multiple streams lens to explain the development of two design features: the land degradation neutrality targets and the science-policy interface. The results of document and interview analysis show that windows of opportunity allowed design entrepreneurs to bring together three relatively independent streams of problems, solutions, and political receptivity. These three articles enrich our understanding of institutional design and its relationship with institutional change. They also identify strategies and actors that render IEAs more adaptive.

Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur. Il n’est donc pas étonnant que l’identification des facteurs qui en accroissent le risque ait mobilisé autant d’attention. Les aînés plus fragiles ayant besoin de soutien pour vivre dans la communauté sont néanmoins demeurés le parent pauvre de la recherche, bien que, plus récemment, les autorités québécoises en aient fait une cible d’intervention prioritaire. Les études d’observation prospectives sont particulièrement indiquées pour étudier les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées. Leur identification optimale est cependant compliquée par le fait que l’exposition aux facteurs de risque peut varier au cours du suivi et qu’un même individu peut subir plus d’un événement. Il y a 20 ans, des chercheurs ont tenté de sensibiliser leurs homologues à cet égard, mais leurs efforts sont demeurés vains. On continue aujourd’hui à faire peu de cas de ces considérations, se concentrant sur la proportion des personnes ayant fait une chute ou sur le temps écoulé jusqu’à la première chute. On écarte du coup une quantité importante d’information pertinente. Dans cette thèse, nous examinons les méthodes en usage et nous proposons une extension du modèle de risques de Cox. Nous illustrons cette méthode par une étude des facteurs de risque susceptibles d’être associés à des chutes parmi un groupe de 959 personnes âgées ayant eu recours aux services publics de soutien à domicile. Nous comparons les résultats obtenus avec la méthode de Wei, Lin et Weissfeld à ceux obtenus avec d’autres méthodes, dont la régression logistique conventionnelle, la régression logistique groupée, la régression binomiale négative et la régression d’Andersen et Gill. L’investigation est caractérisée par des prises de mesures répétées des facteurs de risque au domicile des participants et par des relances téléphoniques mensuelles visant à documenter la survenue des chutes. Les facteurs d’exposition étudiés, qu’ils soient fixes ou variables dans le temps, comprennent les caractéristiques sociodémographiques, l’indice de masse corporelle, le risque nutritionnel, la consommation d’alcool, les dangers de l’environnement domiciliaire, la démarche et l’équilibre, et la consommation de médicaments. La quasi-totalité (99,6 %) des usagers présentaient au moins un facteur à haut risque. L’exposition à des risques multiples était répandue, avec une moyenne de 2,7 facteurs à haut risque distincts par participant. Les facteurs statistiquement associés au risque de chutes incluent le sexe masculin, les tranches d’âge inférieures, l’histoire de chutes antérieures, un bas score à l’échelle d’équilibre de Berg, un faible indice de masse corporelle, la consommation de médicaments de type benzodiazépine, le nombre de dangers présents au domicile et le fait de vivre dans une résidence privée pour personnes âgées. Nos résultats révèlent cependant que les méthodes courantes d’analyse des facteurs de risque de chutes – et, dans certains cas, de chutes nécessitant un recours médical – créent des biais appréciables. Les biais pour les mesures d’association considérées proviennent de la manière dont l’exposition et le résultat sont mesurés et définis de même que de la manière dont les méthodes statistiques d’analyse en tiennent compte. Une dernière partie, tout aussi innovante que distincte de par la nature des outils statistiques utilisés, complète l’ouvrage. Nous y identifions des profils d’aînés à risque de devenir des chuteurs récurrents, soit ceux chez qui au moins deux chutes sont survenues dans les six mois suivant leur évaluation initiale. Une analyse par arbre de régression et de classification couplée à une analyse de survie a révélé l’existence de cinq profils distinctifs, dont le risque relatif varie de 0,7 à 5,1. Vivre dans une résidence pour aînés, avoir des antécédents de chutes multiples ou des troubles de l’équilibre et consommer de l’alcool sont les principaux facteurs associés à une probabilité accrue de chuter précocement et de devenir un chuteur récurrent. Qu’il s’agisse d’activité de dépistage des facteurs de risque de chutes ou de la population ciblée, cette thèse s’inscrit dans une perspective de gain de connaissances sur un thème hautement d’actualité en santé publique. Nous encourageons les chercheurs intéressés par l’identification des facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées à recourir à la méthode statistique de Wei, Lin et Weissfeld car elle tient compte des expositions variables dans le temps et des événements récurrents. Davantage de recherches seront par ailleurs nécessaires pour déterminer le choix du meilleur test de dépistage pour un facteur de risque donné chez cette clientèle. / Falls in the elderly represent a major problem. It is therefore not surprising that the identification of factors that may increase the risk of falls has received much attention. Frailer seniors who need support to live in the community remained nonetheless poorly documented, although more recently, the Québec authorities have given high priority to interventions that target this population. Risk factors for falls are usually identified by observational prospective studies. Their optimal identification is however complicated by the fact that exposure may vary during the follow-up, and that an individual may experience more than one event. Twenty years ago, some researchers attempted to sensitize their peers in this respect, but their efforts were vain. Researchers continue today to neglect these considerations and to use improper statistical techniques, focusing on the proportion of fallers or the time to first fall. In doing so, we discard a significant amount of relevant information. In this thesis, we review the existing methods and propose a Cox hazards extension. We apply it in the study of potential fall-risk factors associated with 959 community-dwelling seniors using home-care services. Finally, we compare the results of the proposed Wei, Lin, & Weissfeld (WLW) method with those of several other techniques, notably the conventional logistic regression, the pooled logistic regression, the negative binomial regression and the Andersen & Gill regression. At baseline and every six months thereafter, participants were visited at home in order to ascertain information about potential risk factors. Falls were monitored by use of a calendar and monthly phone calls. Baseline exposure variables and updated time-varying exposures include socio-demographic characteristics, BMI, nutritional risk, gait and balance, alcohol consumption, home hazards, and medications. Almost all (99.6%) of participants showed at least one high risk factor. Exposure to multiple risks was frequent, with an average of 2.7 different high-risk factors per participant. The risk factors significantly associated to the risk of falling include male sex, age, history of falling, Berg balance score, BMI, use of benzodiazepines, number of home hazards and residential facility for seniors. Results demonstrate that the usual methods of analyzing risk factors for falling (any sort of fall as well as those leading to medical consultations) are inappropriate, as they produce considerable biases relative to the WLW model using time-dependent covariates. Bias for the considered effect measures comes from the manner in which the observed data (both measured exposures and health outcomes) was measured and defined as well as the way in which the statistical analysis took into account this information. An additional part of the thesis was undertaken to identify risk profiles of subjects regarding the recurrence of falling, defined as participants who reported at least two falls within six months of initial assessment at entry in the study. A classification and regression tree analysis classified the population into five groups differing in risk of recurrent falling, based on history of falls in the three months prior to the initial interview, Berg balance score, type of housing, and usual alcohol consumption in the six months preceding study entry. The relative risks varied from 0.7 to 5.1. A subsequent survival analysis showed that the length of time before becoming a recurrent faller varies among risk profiles. This thesis discusses highly topical subjects about a target population and a fall-risk screening activity which are priorities in the public health sector in Québec. We encourage researchers interested in the identification of risk of falls among the elderly to use the statistical method of Wei, Lin and Weissfeld because it takes into account updated time-varying exposures and multiple events. More research will be necessary to determine the best screening test for a given risk-factor in this setting and population.

La santé des enfants demeure une question prioritaire en Afrique sub-saharienne. Les disparités en matière de mortalité entre pays et au sein des pays persistent et se sont fortement accrues durant la dernière décennie. En dépit de solides arguments théoriques voulant que les variables contextuelles soient des déterminants importants de la santé des enfants, ces facteurs, et particulièrement les influences du contexte local, ont été étudiées beaucoup moins souvent que les caractéristiques individuelles. L'objectif principal de la présente thèse est d’identifier les déterminants individuels et contextuels associés à la mortalité des enfants de moins de 5 ans en Afrique sub-saharienne. L’analyse systématique est basée sur les données les plus récentes des enquêtes démographiques et de santé (DHS/EDS). Deux questions spécifiques sont examinées dans cette thèse. La première évalue la mesure dans la quelle le contexte local affecte la mortalité infanto-juvénile, net des caractéristiques individuelles. La seconde question est consacrée à l’examen de l’effet du faible poids à la naissance sur le risque de décès avant 5 ans. Par rapport à la première question, les analyses multi-niveaux confirment pour plusieurs pays étudiés l’importance simultanée de l’environnement familial et du contexte local de résidence dans l’explication des différences de mortalité infanto-juvénile. Toutefois, par comparaison au contexte familial, l’ampleur de l’effet de l’environnement local paraît assez modeste. Il apparaît donc que le contexte familial reste un puissant déterminant de la mortalité des enfants de moins de 5 ans en Afrique sub-saharienne. Les résultats indiquent en outre que certains attributs du contexte local de résidence influencent le risque de décès des enfants avant 5 ans, au-delà des facteurs individuels dans plusieurs pays. Cette thèse confirme l’effet contextuel de l’éducation sur la mortalité des enfants. Cet effet s’ajoute, dans certains pays, à l'effet positif du niveau individuel d’éducation de la mère sur la survie de l'enfant. Les résultats montrent aussi que le degré d’homogénéité ethnique de la localité influence fortement la probabilité de mourir avant 5 ans dans certains pays. Globalement, les résultats de cette thèse suggèrent que le défi de réduire la mortalité des enfants va au-delà des stratégies visant uniquement les facteurs individuels, et nécessite une meilleure compréhension de l’influence des facteurs contextuels. Par rapport à la deuxième question, les résultats montrent également que les facteurs individuels restent aussi très importants dans l’explication des différences de mortalité des enfants dans plusieurs pays étudiés. Nos résultats indiquent que les différences de mortalité selon le poids à la naissance sont significatives dans tous les pays inclus dans l’analyse. Les enfants nés avec un faible poids (moins de 2500 grammes) courent presque 2 à 4 fois plus de risques de mourir au cours des cinq premières années de vie que les enfants de poids normal, même après correction pour l’hétérogénéité non observée. Ce résultat suggère qu’en plus des mesures visant à réduire la pauvreté et les inégalités de revenus, la réduction de l’incidence du faible poids à la naissance pourrait apporter une contribution majeure aux Objectifs du Millénaire pour le développement; spécialement comme une stratégie efficace pour réduire le niveau de mortalité parmi les enfants de moins de cinq ans. / Child health remains a priority area for health policy in sub-Saharan Africa. Disparities in child mortality between and within countries have persisted and widened considerably during the last few decades. While researchers have devoted considerable attention to the impact of individual-level factors on child mortality, less is known about how community characteristics and institutions affect health outcomes for children, even though they have a prominent role in theoretical models. The aim of this thesis is to identify individual and contextual effects of child mortality by using data from the latest round of Demographic Health Surveys for all countries in sub-Saharan Africa. Two sets of questions are addressed in this research. First, we evaluate the impact of contextual factors on the risk of dying before age 5 net of the effect of individual factors. The results indicate that some attributes of the community influence the mortality risks of children, over and above the intermediate factors included in this investigation. For instance, in half of the countries under study a 1% increase in the proportion of children fully immunized in the community is associated with a decrease of 17-79% in the odds of dying before age 5. The proportion of women in the community completing secondary school also significantly increases child survival. This effect is, in some countries, in addition to the positive individual-level effect of the child’s own mother being educated. Net of individual and household characteristics, higher community-level ethnic homogeneity is associated with decreased odds of dying before age 5 in some countries. Overall, the results of this study therefore suggest that the challenge to reduce under-five mortality goes beyond addressing individual factors, and requires a better understanding of contextual factors. Second, the study exploits recent national survey data for nine countries in sub-Saharan Africa to investigate the association of LBW and mortality not only in infancy but also during childhood, using a standardized methodology to adjust missing birth weight data from household surveys while accounting for unobserved family-level factors (genetic or behavioral) that may modify the relationship between birth weight and under-five-years mortality. We find evidence of the impact of birth weight on the risk of dying not only in infancy but also during childhood, which remains strong and significant in all countries even after controlling for potential confounding factors. The main policy implication of our findings is that reducing the incidence of LBW may be an important prevention strategy to combating child mortality in sub-Saharan Africa countries.

L'objectif principal de ce travail est d’étudier en profondeur certaines techniques biostatistiques avancées en recherche évaluative en chirurgie cardiaque adulte. Les études ont été conçues pour intégrer les concepts d'analyse de survie, analyse de régression avec “propensity score”, et analyse de coûts. Le premier manuscrit évalue la survie après la réparation chirurgicale de la dissection aigüe de l’aorte ascendante. Les analyses statistiques utilisées comprennent : analyses de survie avec régression paramétrique des phases de risque et d'autres méthodes paramétriques (exponentielle, Weibull), semi-paramétriques (Cox) ou non-paramétriques (Kaplan-Meier) ; survie comparée à une cohorte appariée pour l’âge, le sexe et la race utilisant des tables de statistiques de survie gouvernementales ; modèles de régression avec “bootstrapping” et “multinomial logit model”. L'étude a démontrée que la survie s'est améliorée sur 25 ans en lien avec des changements dans les techniques chirurgicales et d’imagerie diagnostique. Le second manuscrit est axé sur les résultats des pontages coronariens isolés chez des patients ayant des antécédents d'intervention coronarienne percutanée. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression avec “propensity score” ; algorithme complexe d'appariement (1:3) ; analyses statistiques appropriées pour les groupes appariés (différences standardisées, “generalized estimating equations”, modèle de Cox stratifié). L'étude a démontrée que l’intervention coronarienne percutanée subie 14 jours ou plus avant la chirurgie de pontages coronariens n'est pas associée à des résultats négatifs à court ou long terme. Le troisième manuscrit évalue les conséquences financières et les changements démographiques survenant pour un centre hospitalier universitaire suite à la mise en place d'un programme de chirurgie cardiaque satellite. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression multivariée “two-way” ANOVA (logistique, linéaire ou ordinale) ; “propensity score” ; analyses de coûts avec modèles paramétriques Log-Normal. Des modèles d’analyse de « survie » ont également été explorés, utilisant les «coûts» au lieu du « temps » comme variable dépendante, et ont menés à des conclusions similaires. L'étude a démontrée que, après la mise en place du programme satellite, moins de patients de faible complexité étaient référés de la région du programme satellite au centre hospitalier universitaire, avec une augmentation de la charge de travail infirmier et des coûts. / The main objective of this work is to study in depth advanced biostatistical techniques in adult cardiac surgery outcome research. The studies were designed to incorporate the concepts of survival analysis, regression analysis with propensity score, and cost analysis. The first manuscript assessed survival, and cardiovascular specific mortality, following surgical repair of acute ascending aortic dissection. The statistical analyses included survival analyses with multiphase parametric hazard regression and other parametric (exponential, Weibull), semi-parametric (Cox) or non-parametric models (Kaplan Meier), comparison with the survival of a matched cohort for age, gender and race using State lifetables, and modelization with bootstrapping and multinomial logit models. The study showed that the early and late survival following surgical repair has improved progressively over 25 years in association with noticeable changes in surgical techniques and preoperative diagnostic testing. The second manuscript focused on outcomes following isolated coronary artery bypass grafting in patients with a history of percutaneous coronary intervention. The statistical analyses included multivariable regression models with propensity score, complex matching algorithm (1:3) and appropriate statistical analyses for matched groups (standardized differences, generalized estimating equations, and survival analyses with stratified proportional hazards models). The study showed that remote prior percutaneous coronary intervention more than 14 days before coronary artery bypass grafting surgery was not associated with adverse outcomes at short or long-term follow-up. The third manuscript evaluated the financial consequences and the changes in case mix that occurred at an academic medical center subsequent to the implementation of a satellite cardiac surgery program. The statistical analyses included two-way ANOVA multivariable regression models (logistic, linear or ordinal), propensity score, and cost analyses using Log-Normal parametric models. “Survival” analyses models were also explored, using “cost” instead of “time” as the outcome of interest, and led to similar conclusions. The study showed that, after implementation of the satellite cardiac surgery program, fewer patients of lower complexity came to the academic medical center from the satellite program area, with a significant increase in nursing workload and costs.

Le fonctionnement d'un système, de façon générale, peut être affecté par un incident imprévu. Lorsque cet incident a de lourdes conséquences tant sur l'intégrité du système que sur la qualité de ses produits, on dit alors qu'il se situe dans le cadre des événements dits extrêmes. Ainsi, de plus en plus les chercheurs portent un intérêt particulier à la modélisation des événements extrêmes pour diverses études telles que la fiabilité des systèmes et la prédiction des différents risques pouvant entraver le bon fonctionnement d'un système en général. C'est dans cette optique que s'inscrit la présente thèse. Nous utilisons la Théorie des Valeurs Extrêmes (TVE) et les statistiques d'ordre extrême comme outil d'aide à la décision dans la modélisation et la gestion des risques dans l'usinage et l'aviation. Plus précisément, nous modélisons la surface de rugosité de pièces usinées et la fiabilité de l'outil de coupe associé par les statistiques d'ordre extrême. Nous avons aussi fait une modélisation à l'aide de l'approche dite du "Peaks-Over Threshold, POT" permettant de faire des prédictions sur les éventuelles victimes dans l'Aviation Générale Américaine (AGA) à la suite d'accidents extrêmes. Par ailleurs, la modélisation des systèmes soumis à des facteurs d'environnement ou covariables passent le plus souvent par les modèles à risque proportionnel basés sur la fonction de risque. Dans les modèles à risque proportionnel, la fonction de risque de base est généralement de type Weibull, qui est une fonction monotone; l'analyse du fonctionnement de certains systèmes comme l'outil de coupe dans l'industrie a montré qu'un système peut avoir un mauvais fonctionnement sur une phase et s'améliorer sur la phase suivante. De ce fait, des modifications ont été apportées à la distribution de Weibull afin d'avoir des fonctions de risque de base non monotones, plus particulièrement les fonctions de risque croissantes puis décroissantes. En dépit de ces modifications, la prise en compte des conditions d'opérations extrêmes et la surestimation des risques s'avèrent problématiques. Nous avons donc, à partir de la loi standard de Gumbel, proposé une fonction de risque de base croissante puis décroissante permettant de prendre en compte les conditions extrêmes d'opérations, puis établi les preuves mathématiques y afférant. En outre, un exemple d'application dans le domaine de l'industrie a été proposé. Cette thèse est divisée en quatre chapitres auxquels s'ajoutent une introduction et une conclusion générales. Dans le premier chapitre, nous rappelons quelques notions de base sur la théorie des valeurs extrêmes. Le deuxième chapitre s'intéresse aux concepts de base de l'analyse de survie, particulièrement à ceux relatifs à l'analyse de fiabilité, en proposant une fonction de risque croissante-décroissante dans le modèle à risques proportionnels. En ce qui concerne le troisième chapitre, il porte sur l'utilisation des statistiques d'ordre extrême dans l'usinage, notamment dans la détection de pièces défectueuses par lots, la fiabilité de l'outil de coupe et la modélisation des meilleures surfaces de rugosité. Le dernier chapitre porte sur la prédiction d'éventuelles victimes dans l'Aviation Générale Américaine à partir des données historiques en utilisant l'approche "Peaks-Over Threshold" / The operation of a system in general may at any time be affected by an unforeseen incident. When this incident has major consequences on the system integrity and the quality of system products, then it is said to be in the context of extreme events. Thus, increasingly researchers have a particular interest in modeling such events with studies on the reliability of systems and the prediction of the different risks that can hinder the proper functioning of a system. This thesis takes place in this very perspective. We use Extreme Value Theory (EVT) and extreme order statistics as a decision support tool in modeling and risk management in industry and aviation. Specifically, we model the surface roughness of machined parts and the reliability of the associated cutting tool with the extreme order statistics. We also did a modeling using the "Peaks-Over Threshold, POT" approach to make predictions about the potential victims in the American General Aviation (AGA) following extreme accidents. In addition, the modeling of systems subjected to environmental factors or covariates is most often carried out by proportional hazard models based on the hazard function. In proportional hazard models, the baseline risk function is typically Weibull distribution, which is a monotonic function. The analysis of the operation of some systems like the cutting tool in the industry has shown that a system can deteriorated on one phase and improving on the next phase. Hence, some modifications have been made in the Weibull distribution in order to have non-monotonic basic risk functions, more specifically, the increasing-decreasing risk function. Despite these changes, taking into account extreme operating conditions and overestimating risks are problematics. We have therefore proposed from Gumbel's standard distribution, an increasingdecreasing risk function to take into account extreme conditions, and established mathematical proofs. Furthermore, an example of the application in the field of industry was proposed. This thesis is organized in four chapters and to this must be added a general introduction and a general conclusion. In the first chapter, we recall some basic notions about the Extreme Values Theory. The second chapter focuses on the basic concepts of survival analysis, particularly those relating to reliability analysis by proposing a function of increasing-decreasing hazard function in the proportional hazard model. Regarding the third chapter, it deals with the use of extreme order statistics in industry, particularly in the detection of defective parts, the reliability of the cutting tool and the modeling of the best roughness surfaces. The last chapter focuses on the prediction of potential victims in AGA from historical data using the Peaks-Over Threshold approach.

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L'objectif principal de ce travail est d’étudier en profondeur certaines techniques biostatistiques avancées en recherche évaluative en chirurgie cardiaque adulte. Les études ont été conçues pour intégrer les concepts d'analyse de survie, analyse de régression avec “propensity score”, et analyse de coûts. Le premier manuscrit évalue la survie après la réparation chirurgicale de la dissection aigüe de l’aorte ascendante. Les analyses statistiques utilisées comprennent : analyses de survie avec régression paramétrique des phases de risque et d'autres méthodes paramétriques (exponentielle, Weibull), semi-paramétriques (Cox) ou non-paramétriques (Kaplan-Meier) ; survie comparée à une cohorte appariée pour l’âge, le sexe et la race utilisant des tables de statistiques de survie gouvernementales ; modèles de régression avec “bootstrapping” et “multinomial logit model”. L'étude a démontrée que la survie s'est améliorée sur 25 ans en lien avec des changements dans les techniques chirurgicales et d’imagerie diagnostique. Le second manuscrit est axé sur les résultats des pontages coronariens isolés chez des patients ayant des antécédents d'intervention coronarienne percutanée. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression avec “propensity score” ; algorithme complexe d'appariement (1:3) ; analyses statistiques appropriées pour les groupes appariés (différences standardisées, “generalized estimating equations”, modèle de Cox stratifié). L'étude a démontrée que l’intervention coronarienne percutanée subie 14 jours ou plus avant la chirurgie de pontages coronariens n'est pas associée à des résultats négatifs à court ou long terme. Le troisième manuscrit évalue les conséquences financières et les changements démographiques survenant pour un centre hospitalier universitaire suite à la mise en place d'un programme de chirurgie cardiaque satellite. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression multivariée “two-way” ANOVA (logistique, linéaire ou ordinale) ; “propensity score” ; analyses de coûts avec modèles paramétriques Log-Normal. Des modèles d’analyse de « survie » ont également été explorés, utilisant les «coûts» au lieu du « temps » comme variable dépendante, et ont menés à des conclusions similaires. L'étude a démontrée que, après la mise en place du programme satellite, moins de patients de faible complexité étaient référés de la région du programme satellite au centre hospitalier universitaire, avec une augmentation de la charge de travail infirmier et des coûts. / The main objective of this work is to study in depth advanced biostatistical techniques in adult cardiac surgery outcome research. The studies were designed to incorporate the concepts of survival analysis, regression analysis with propensity score, and cost analysis. The first manuscript assessed survival, and cardiovascular specific mortality, following surgical repair of acute ascending aortic dissection. The statistical analyses included survival analyses with multiphase parametric hazard regression and other parametric (exponential, Weibull), semi-parametric (Cox) or non-parametric models (Kaplan Meier), comparison with the survival of a matched cohort for age, gender and race using State lifetables, and modelization with bootstrapping and multinomial logit models. The study showed that the early and late survival following surgical repair has improved progressively over 25 years in association with noticeable changes in surgical techniques and preoperative diagnostic testing. The second manuscript focused on outcomes following isolated coronary artery bypass grafting in patients with a history of percutaneous coronary intervention. The statistical analyses included multivariable regression models with propensity score, complex matching algorithm (1:3) and appropriate statistical analyses for matched groups (standardized differences, generalized estimating equations, and survival analyses with stratified proportional hazards models). The study showed that remote prior percutaneous coronary intervention more than 14 days before coronary artery bypass grafting surgery was not associated with adverse outcomes at short or long-term follow-up. The third manuscript evaluated the financial consequences and the changes in case mix that occurred at an academic medical center subsequent to the implementation of a satellite cardiac surgery program. The statistical analyses included two-way ANOVA multivariable regression models (logistic, linear or ordinal), propensity score, and cost analyses using Log-Normal parametric models. “Survival” analyses models were also explored, using “cost” instead of “time” as the outcome of interest, and led to similar conclusions. The study showed that, after implementation of the satellite cardiac surgery program, fewer patients of lower complexity came to the academic medical center from the satellite program area, with a significant increase in nursing workload and costs.

Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur. Il n’est donc pas étonnant que l’identification des facteurs qui en accroissent le risque ait mobilisé autant d’attention. Les aînés plus fragiles ayant besoin de soutien pour vivre dans la communauté sont néanmoins demeurés le parent pauvre de la recherche, bien que, plus récemment, les autorités québécoises en aient fait une cible d’intervention prioritaire. Les études d’observation prospectives sont particulièrement indiquées pour étudier les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées. Leur identification optimale est cependant compliquée par le fait que l’exposition aux facteurs de risque peut varier au cours du suivi et qu’un même individu peut subir plus d’un événement. Il y a 20 ans, des chercheurs ont tenté de sensibiliser leurs homologues à cet égard, mais leurs efforts sont demeurés vains. On continue aujourd’hui à faire peu de cas de ces considérations, se concentrant sur la proportion des personnes ayant fait une chute ou sur le temps écoulé jusqu’à la première chute. On écarte du coup une quantité importante d’information pertinente. Dans cette thèse, nous examinons les méthodes en usage et nous proposons une extension du modèle de risques de Cox. Nous illustrons cette méthode par une étude des facteurs de risque susceptibles d’être associés à des chutes parmi un groupe de 959 personnes âgées ayant eu recours aux services publics de soutien à domicile. Nous comparons les résultats obtenus avec la méthode de Wei, Lin et Weissfeld à ceux obtenus avec d’autres méthodes, dont la régression logistique conventionnelle, la régression logistique groupée, la régression binomiale négative et la régression d’Andersen et Gill. L’investigation est caractérisée par des prises de mesures répétées des facteurs de risque au domicile des participants et par des relances téléphoniques mensuelles visant à documenter la survenue des chutes. Les facteurs d’exposition étudiés, qu’ils soient fixes ou variables dans le temps, comprennent les caractéristiques sociodémographiques, l’indice de masse corporelle, le risque nutritionnel, la consommation d’alcool, les dangers de l’environnement domiciliaire, la démarche et l’équilibre, et la consommation de médicaments. La quasi-totalité (99,6 %) des usagers présentaient au moins un facteur à haut risque. L’exposition à des risques multiples était répandue, avec une moyenne de 2,7 facteurs à haut risque distincts par participant. Les facteurs statistiquement associés au risque de chutes incluent le sexe masculin, les tranches d’âge inférieures, l’histoire de chutes antérieures, un bas score à l’échelle d’équilibre de Berg, un faible indice de masse corporelle, la consommation de médicaments de type benzodiazépine, le nombre de dangers présents au domicile et le fait de vivre dans une résidence privée pour personnes âgées. Nos résultats révèlent cependant que les méthodes courantes d’analyse des facteurs de risque de chutes – et, dans certains cas, de chutes nécessitant un recours médical – créent des biais appréciables. Les biais pour les mesures d’association considérées proviennent de la manière dont l’exposition et le résultat sont mesurés et définis de même que de la manière dont les méthodes statistiques d’analyse en tiennent compte. Une dernière partie, tout aussi innovante que distincte de par la nature des outils statistiques utilisés, complète l’ouvrage. Nous y identifions des profils d’aînés à risque de devenir des chuteurs récurrents, soit ceux chez qui au moins deux chutes sont survenues dans les six mois suivant leur évaluation initiale. Une analyse par arbre de régression et de classification couplée à une analyse de survie a révélé l’existence de cinq profils distinctifs, dont le risque relatif varie de 0,7 à 5,1. Vivre dans une résidence pour aînés, avoir des antécédents de chutes multiples ou des troubles de l’équilibre et consommer de l’alcool sont les principaux facteurs associés à une probabilité accrue de chuter précocement et de devenir un chuteur récurrent. Qu’il s’agisse d’activité de dépistage des facteurs de risque de chutes ou de la population ciblée, cette thèse s’inscrit dans une perspective de gain de connaissances sur un thème hautement d’actualité en santé publique. Nous encourageons les chercheurs intéressés par l’identification des facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées à recourir à la méthode statistique de Wei, Lin et Weissfeld car elle tient compte des expositions variables dans le temps et des événements récurrents. Davantage de recherches seront par ailleurs nécessaires pour déterminer le choix du meilleur test de dépistage pour un facteur de risque donné chez cette clientèle. / Falls in the elderly represent a major problem. It is therefore not surprising that the identification of factors that may increase the risk of falls has received much attention. Frailer seniors who need support to live in the community remained nonetheless poorly documented, although more recently, the Québec authorities have given high priority to interventions that target this population. Risk factors for falls are usually identified by observational prospective studies. Their optimal identification is however complicated by the fact that exposure may vary during the follow-up, and that an individual may experience more than one event. Twenty years ago, some researchers attempted to sensitize their peers in this respect, but their efforts were vain. Researchers continue today to neglect these considerations and to use improper statistical techniques, focusing on the proportion of fallers or the time to first fall. In doing so, we discard a significant amount of relevant information. In this thesis, we review the existing methods and propose a Cox hazards extension. We apply it in the study of potential fall-risk factors associated with 959 community-dwelling seniors using home-care services. Finally, we compare the results of the proposed Wei, Lin, & Weissfeld (WLW) method with those of several other techniques, notably the conventional logistic regression, the pooled logistic regression, the negative binomial regression and the Andersen & Gill regression. At baseline and every six months thereafter, participants were visited at home in order to ascertain information about potential risk factors. Falls were monitored by use of a calendar and monthly phone calls. Baseline exposure variables and updated time-varying exposures include socio-demographic characteristics, BMI, nutritional risk, gait and balance, alcohol consumption, home hazards, and medications. Almost all (99.6%) of participants showed at least one high risk factor. Exposure to multiple risks was frequent, with an average of 2.7 different high-risk factors per participant. The risk factors significantly associated to the risk of falling include male sex, age, history of falling, Berg balance score, BMI, use of benzodiazepines, number of home hazards and residential facility for seniors. Results demonstrate that the usual methods of analyzing risk factors for falling (any sort of fall as well as those leading to medical consultations) are inappropriate, as they produce considerable biases relative to the WLW model using time-dependent covariates. Bias for the considered effect measures comes from the manner in which the observed data (both measured exposures and health outcomes) was measured and defined as well as the way in which the statistical analysis took into account this information. An additional part of the thesis was undertaken to identify risk profiles of subjects regarding the recurrence of falling, defined as participants who reported at least two falls within six months of initial assessment at entry in the study. A classification and regression tree analysis classified the population into five groups differing in risk of recurrent falling, based on history of falls in the three months prior to the initial interview, Berg balance score, type of housing, and usual alcohol consumption in the six months preceding study entry. The relative risks varied from 0.7 to 5.1. A subsequent survival analysis showed that the length of time before becoming a recurrent faller varies among risk profiles. This thesis discusses highly topical subjects about a target population and a fall-risk screening activity which are priorities in the public health sector in Québec. We encourage researchers interested in the identification of risk of falls among the elderly to use the statistical method of Wei, Lin and Weissfeld because it takes into account updated time-varying exposures and multiple events. More research will be necessary to determine the best screening test for a given risk-factor in this setting and population.