Wir führten diese unizentrische Studie im Hinblick auf eine eventuell verbesserte Wundheilung bei Angiosom-gerechter Revaskularisation durch. Das Angiosomkonzept unterteilt den Körper in dreidimensionale Gewebeareale, welche jeweils durch eine spezielle Zielarterie versorgt werden. Ziel der Studie war es einen eventuellen Vorteil der direkten Revaskularisation bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie zu evaluieren. Wir untersuchten daher in einem Zeitraum von 6 Jahren an unserem Zentrum mit hoher Expertise 193 Patienten retrospektiv, welche aufgrund einer CLI bei paVK einer PTA unterzogen wurden. Demografische Daten, kardiovaskuläres Risikoprofil sowie periinterventionelle Angiosomunterteilung und genaue Wundcharakterisierung in Anlehnung an die PEDIS-Klassifikation wurden evaluiert. Nach Einteilung in eine direkte und indirekte Revaskularisation betrachteten wir die Wundheilung im Hinblick auf mögliche Unterschiede in beiden Gruppen, sowie als sekundäre Endpunkte Mortalität und Amputationsrate. In einem zweiten Schritt definierten wir andere mögliche prädiktive Einflussfaktoren auf die Wundheilung in einer multivariaten Analyse. Bei insgesamt 135 direkten, 24 indirekten und 28 nicht angiosomengerechten Revaskularisationen konnten wir keinen signifikanten Effekt auf die Wundheilung identifizieren. Während 59,1% der Wunden in der Gruppe der DR heilten, waren es 57,9% bei der IR und 68% bei der NAR (p = 0,69). Ebenso in der Zeit bis zur Abheilung ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in den drei Gruppe bei einer medianen Abheildauer von 6 Monaten (Range 0,5 – 34). Die 30-Tage-Mortalität betrug 6%. Es konnte, wie auch beim Amputationsfreien Überleben keine Signifikanzen in den genannten Gruppen dargestellt werden, wohl aber im Hinblick auf die Amputationsraten. So zeigten sich bei indirekter Revaskularisation signifikant häufiger Majoramputationen, sowohl in der Gesamtzahl (p = 0,03), als auch im ersten Beobachtungsjahr (p = 0,02). Des Weiteren konnten wir als negativ prädiktiven Einflussfaktor auf eine Wundheilung nach multivariater Analyse die Wundtiefe (OR=0,02; 95%-KI=0,001-0,51; p=0,02) und -ausdehnung (OR=0,26; 95%-KI=0,14-1,26; p=0,12) darstellen. Zusätzlich heilten Wunden signifikant schlechter, wenn neben der paVK ein Diabetes mellitus im Rahmen der Wundgenese bestand (OR=0,09; 95%-KI=0,02-0,49; p=0,005). Aufgrund dieser Ergebnisse sollte die Revaskularisierungsstrategie nach der direkten Methode erfolgen, da diese signifikant bessere Ergebnisse im Hinblick auf die Majoramputationsrate erbrachte. Eine indirekte bzw. nicht Angiosom gezielte Rekanalisierung stellt allerdings anhaltend eine effektive Option in Fällen der technischen Nichtmachbarkeit einer DR dar, insbesondere aufgrund ähnlicher Ergebnisse bei der Wundheilung, Mortalität und amputationsfreier Zeit. Einen relevanten Einfluss auf die Abheilung einer Wunde ergaben sich in unseren Ergebnissen lediglich in Bezug auf die Wundcharakteristika, dabei insbesondere zu nennen ist die Tiefe und Ausdehnung sowie Genese einer Wunde. Daher sollte vor geplanter Therapie eine genaue Wundklassifikation und das Vorhandensein von Kollateralgefäßen geprüft werden, um eine Abschätzung bezüglich des Therapieerfolges angeben zu können. Es sind größere randomisierte prospektive Studien nötig, um den potentiellen Nutzen oder den Nachteil von angiosomorientierter Revaskularisierung zu eruieren. Dabei wichtig sind einheitliche Definitionen sowohl der Wunde, der Gefäßstenose als auch des Angiosomschemas und Kollateralbildung zu erheben. Genauso sollten andere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz oder Hypalbuminämie sowie Medikation erfasst und analysiert werden, um valide Aussagen über den Effekt des Angiosommodels treffen zu können.:1. Einleitung 5 1.1 Definition und Epidemiologie der chronischen Extremitätenischämie 5 1.2 Risikofaktoren der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und kritischer Extremitätenischämie 6 1.3 Krankheitsverlauf und Wundcharakterisierung 8 1.4 Therapie der Kritischen Extremitätenischämie 11 1.4.1 Konservative Therapieoptionen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 11 1.4.2 Perkutane endovaskuläre Therapie 13 1.4.3 Konsequente Wundtherapie 16 1.4.4 Das Angiosommodel 17 1.5 Fragestellung 18 2. Material und Methoden 19 2.1 Patientenkollektiv 19 2.2 Datenerhebung 20 2.3 Statistische Verfahren 24 3. Ergebnisse 25 3.1 Population 25 3.2 Wundcharakterisierung 26 3.3 Primärer Endpunkt 29 3.3.1 Heilungsrate 29 3.3.1.1 Faktorenanalyse - univariat 30 3.3.1.2 Faktorenanalyse - multivariat 32 3.4 Sekundärer Endpunkt 34 3.4.1 Amputationsraten 34 3.4.2 Mortalität 35 4. Diskussion 37 5. Zusammenfassung 46 6. Literaturverzeichnis 48 7. Anhang 53 7.1 Fuß-Dokumentationsbogen der Arbeitsgemeinschaft diabetischer Fuß in der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie …………………………… 53 7.2 Abbildungsverzeichnis 55 7.3 Tabellenverzeichnis 55 7.4 Abkürzungsverzeichnis 56 7.5 Curriculum vitae 59 7.6 Danksagung 62 7.7 Erklärung der Selbstständigkeit 63

Perkutane transluminale Angioplastie komplexer infrapoplitealer Gefässläsionen bei kritischer chronischer Extremitätenischämie: Restenoserate und klinische Ergebnisse

Die Häufigkeit der endovaskulären Interventionen (EI) an den unteren Extremitäten zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) hat in den letzten Jahren zugenommen. Bei steigender Inzidenz der pAVK und bei gleichzeitiger Reduzierung der Rate mit operativen Interventionen (OI) profitieren die Patienten von der EI. Außerdem stieg die Anzahl der älteren Patienten, die aufgrund einer pAVK im Krankenhaus einer EI zugeführt wurden. Es zeigt sich eine Erweiterung der Indikationen für eine EI von den Claudicanten hin zu den Patienten mit den Stadien der kritischen Ischämie. Hierdurch werden gerade ältere und morbidere Patienten mit komplexeren endovaskulären Prozeduren konfrontiert. Insbesondere im Krankenhaus ergibt sich die Möglichkeit, den pAVK-Patienten, die bisher eine OI mit einer anästhesiologischen Begleitung erhielten, eine EI in SPA anzubieten. In der Regel werden EI in Lokalanästhesie durchgeführt. Die Anwendung der SPA bei EI ist interessant, da es möglicherweise neben der kompletten Schmerzausschaltung der unteren Extremitäten bei erhaltener Kommunikation zu Synergieeffekten durch die periphere Vasodilatation kommen kann. Als ein seltenes Verfahren zur Verbesserung der peripheren Durchblutung hat dies die CT-gesteuerte temporäre Sympathikolyse nach erfolgter EI gezeigt. Um prospektiv zu untersuchen, ob eine EI in SPA eine Verbesserung des Outcome und des Behandlungsablaufs mit sich bringt, ist zunächst wichtig zu zeigen, dass die Anwendung von SPA bei EI nicht gefährlich ist. Hierzu stehen Daten aus der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgischen Abteilung des Klinikums Main-Spessart zur Verfügung. Im Zeitraum vom 15.12.2009 bis 22.01.2015 wurden bei 59 Patienten EI in SPA durchgeführt. Bei keinem der 59 Patienten kam es durch die Anwendung der SPA zu anästhesieabhängigen Komplikationen. Als zu erwartende Nebenwirkung trat der durch temporäre Sympathikolyse ausgelöste Blutdruckabfall bei allen Patienten auf. Im Mittel sank der Wert um 24,2 % des Ausgangswerts, bei 13 Patienten (22,0 %) wurde eine Korrektur des Blutdruckabfalls mit Akrinor® durchgeführt und gut beherrscht. Für die Stärke des Blutdruckabfalls konnte keine Signifikanz bei der ASA-Einteilung, der Geschlechterverteilung und dem Alter nachgewiesen werden, somit besteht für eine EI in SPA keine Kontraindikation für den älteren und kränkeren pAVK-Patienten. Die Ergebnisse dieser Dissertation zeigen, dass die Anwendung der SPA bei EI ein sicheres Verfahren ist. Die SPA kann, gerade bei zu erwartenden komplexen peripheren EI eine für den Patienten und Interventionisten angenehme und sichere Alternative zur Lokalanästhesie sein. Der personelle und materialbedingte Aufwand einer EI in SPA, im Vergleich mit einer EI in Lokalanästhesie, ist dabei deutlich erhöht und scheint übertrieben. Dass die EI in SPA Synergieeffekte mit sich bringt und deshalb sinnvoll ist, kann nur vermutet werden. Dieser Zusammenhang könnte im Rahmen einer prospektiven Studie, die beide Anästhesieverfahren für eine EI vergleicht, gezeigt werden. / The frequency of endovascular interventions (EI) on the lower extremities for the treatment of peripheral arterial occlusive disease (PAOD) has increased in recent years. With an increasing incidence of PAOD and a simultaneous reduction in the rate of surgical interventions (SI), older patients in particular benefit from EI. There is an expansion of the indications for EI from claudicants (patients with intermittent claudication) to patients with the stages of critical ischemia. As a result, older and more morbid patients in particular are confronted with more complex endovascular procedures. In hospitals in particular, there is the possibility of offering PAOD patients who have previously received an SI with anesthesiology accompaniment an EI in spinal anesthesia (SPA). Usually, EI are performed under local anesthesia. The use of SPA for EI is interesting because, in addition to the complete elimination of pain in the lower extremities, if communication with the patient is maintained, there may be synergy effects due to peripheral vasodilation. In order to investigate prospectively whether an EI in SPA leads to an improvement in the outcome and the treatment process, it is first important to show that the use of SPA in EI is not dangerous. Data from 59 patients were available. No anesthesia-related complications occurred in any of these 59 patients. As an expected side effect, the drop in blood pressure caused by temporary sympathicolysis occurred in all patients. On average, the value fell by 24.2% from the initial value; in 13 patients (22.0%), the drop in blood pressure was corrected with Akrinor® and was well controlled. For the severity of the drop in blood pressure, no significance could be demonstrated in the ASA classification, gender distribution and age, so there is no contraindication for EI in SPA for older and sicker PAOD patients. The results of this dissertation show that the use of SPA in EI is a safe procedure. The SPA can be a comfortable and safe alternative to local anesthesia for the patient and the interventionist, especially when complex peripheral EI is expected. The personnel and material-related expenditure of an EI in a SPA, compared to an EI in local anesthesia, is significantly higher and seems excessive. It can only be assumed that the EI in SPA brings synergy effects and therefore makes sense. This relationship could possibly be shown in a prospective study comparing both anesthetic methods for an EI.

L’étude de la trajectoire de soins du malade offr un angle particulièrement adapté pour l’analyse et l’évaluation de la continuité des soins dans le réseau de la santé. Le concept de trajectoire de soins a émergé en France au début des années quatre-vingt. Il permet d’identifier les discontinuités de soins, d’observer la déviation par rapport aux guides de pratique ou trajectoires idéales et permet en outre d’analyser les effets liés aux écarts observés. Il se différencie des autres concepts et mesures de la continuité des soins principalement parce qu’il offr un point de vue "patient" en plus de permettre l’analyse d’une ou de plusieurs dimensions: temporelle, géographique, interdisciplinaire, relationnelle, informationnelle. Cette méthode permet au chercheur de fixer les bornes de la trajectoire, selon les besoins de l’étude. Dans le cas de la trajectoire de soins hospitaliers de l'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST), en observant principalement la dimension temporelle, peut-on identifier des trajectoires de soins déviantes par rapport aux trajectoires idéales (du début des symptômes à l’angioplastie primaire [plus petit ou égal à] 120 minutes), identifier les facteurs qui les influencent et en mesurer les impacts? La présente étude en est une de cohorte rétrospective faite à l'aide d'analyses secondaires de données médico-administratives, avec un échantillon des cas d’IAMEST du CHUS Fleurimont cumulé sur trois ans (2005 - 2007). Elle permet de mieux comprendre la méthodologie et le concept de trajectoire de soins et s’adresse principalement aux issues et processus de soins de même qu’aux écarts observés entre les recommandations publiées dans des guides de pratique et la réalité de la pratique. Elle vise à identifier les variables spatio-temporelles en lien avec les écarts observés. Les principaux résultats nous montrent que 87.8% des patients ont une trajectoire réelle de plus de 120 minutes. Les femmes sont plus âgées ont moins d’IAMEST que les hommes ; 69 % des patients ont un temps de présentation de moins de 2 heures, les femmes ont un délai de présentation presque identique aux hommes mais elles ont un délai de traitement plus long que ceux-ci avec respectivement une médiane de 123 et 110 minutes. Finalement, on constate que les trajectoires déviantes, les personnes âgées et le sexe féminin font augmenter la durée de séjour. L’étude des trajectoires de soins démontre une efficace avec les données médico-administratives québécoises.[symboles non conformes]

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La bifurcation coronaire est un site privilégié d’athérosclérose. Jusqu’alors aucune des techniques de stenting provisionnel percutanées avec juxtaposition de ballons n’a démontré de bénéfice clinique. Ces échecs peuvent être expliqués par le non-respect de la géométrie fractale des bifurcations qui pourtant doit toujours guider la revascularisation (correction de la malapposition et optimisation de l’ostium de la branche collatérale). Fort de ce constat, nous avons imaginé une nouvelle technique séquentielle et simple, en 3 temps, le rePOT, associant Proximal Optimizing Technique (POT) initial, ouverture de la branche collatérale et POT final. Son évaluations s’est voulue progressive en 4 étapes : 1) concept, 2) preuve expérimentale de concept, 3) confirmation des bénéfices mécaniques in vivo, et 4) validation clinique. Dans ce travail nous avons donc d’abord expérimentalement démontré la supériorité du résultat mécanique final du rePOT par rapport aux techniques non séquentielles de provisional stenting (manuscrit # 1). Ainsi, le rePOT effondre la malapposition globale du stent, conserve la circularité proximale physiologique et optimise l’obstruction ostiale résiduelle de la branche accessoire. Ces excellents résultats sont confirmés indépendamment du design ou de la composition des stents (manuscrits # 2, 4). Nous avons par ailleurs démontré l’importance de chacune des 3 étapes du rePOT: POT initial (manuscrit # 1), ouverture de SB et POT final (manuscrit # 3). Enfin, fort de ces démonstrations expérimentales, nous avons confirmé in vivo avec mesures OCT itératives à la fois les excellents résultats expérimentaux et la bonne évolution clinique à moyen terme (manuscrit # 5). Ce travail démontre donc étape par étape, de l’expérimentale à la clinique, l’ensemble des bénéfices de cette nouvelle technique séquentielle de stenting provisionnel "rePOT", devenue une référence en Europe dans la revascularisation percutanée des bifurcations coronaires / Coronary bifurcations are a preferential location for atherosclerosis development. Until now, no technic with balloons juxtaposition demonstrated a clinical benefit in percutaneous coronary bifurcation revascularization by provisional stenting (with 1 stent). Successive failures could be explained by the absence of respect of the bifurcations fractal geometry, which need to be systematically followed during all revascularization (correction of the malapposition and optimization of the side branch ostium). Thus, we imagined a new technique, simple and sequential, in 3 steps, named rePOT. It is combining initial Proximal Optimizing Technique (POT), side-branch opening and final POT. We proposed a demonstration in 4 steps : 1) concept, 2) experimental proofs of concept, 3) confirmation of the clinical benefits in vivo, and 4) clinical validation. In this work, we experimentally demonstrated the superiority of the final mechanical results of the rePOT compared to all non-sequential provisional stenting (manuscript # 1). Thus, rePOT decreased stent global malapposition, maintained the initial proximal circularity and optimized the final ostial side branch obstruction. These excellent results were confirmed independently of stent design or material (manuscripts # 2, 4). Moreover, we demonstrated the specific benefits of each steps of the rePOT : initial POT (manuscript # 1), SB opening, and final POT (manuscript # 3). Finally, we confirmed in vivo, with serial OCT analysis, these excellent mechanical results and the good clinical outcome at mid-term. (manuscript # 5). Thank to this step by step demonstration, from experimental to clinic, we confirmed all benefits of this new provisional stenting sequential technique "rePOT". Thereby, before the last step of the demonstration, rePOT became a reference in Europe for the percutaneous revascularization of coronary bifurcations

L'angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) est caractérisée par des dépôts amyloïdes au sein des parois cérébrovasculaires, associés à des altérations vasculaires et des troubles cognitifs. L'inflammation étant un processus délétère au cours de l'AAC, je me suis intéressée à l'effet inflammatoire sur les cellules musculaires lisses (CML) vasculaires du peptide amyloïde principalement accumulé au sein des parois artérielles, le peptide A 1-40. Cette étude met en évidence que le peptide A 1-40 n'induit pas directement de réponse inflammatoire de la part des CML, mais les sensibilise aux stimuli pro-inflammatoires. Aussi, cette sensibilisation cellulaire résulte d'une pré-activation des voies PI3K/Akt et NF- B, insuffisante à elle-seule pour induire une réponse inflammatoire. Dans une seconde partie de ma thèse, je me suis intéressée aux mécanismes moléculaires impliqués dans la migration des CML au cours de la re-sténose post-angioplastie. Lorsque l'athérosclérose conduit à une sténose artérielle, l'angioplastie est l'opération chirurgicale rétablissant le flux sanguin. Cependant, dans les 6 mois postopératoires, 10 à 20% des patients présentent une re-sténose post-angioplastie. Un des principaux facteurs impliqué dans ce processus est la migration des CML de la paroi vers la lumière artérielle. Dans ce contexte, j'ai pu démontrer que la re-sténose post-angioplastie chez le rat est dépendante du niveau d'expression de l'adénylyl cyclase 8 (AC8). Dans cette étude, nous avons également montré que l'expression de l'AC8 induit la migration des CML et l'activation de la métalloprotéinase matricielle-2, en stimulant les voies Epac2/Rap1 et PI3K/Akt. / Cerebral amyloid angiopathy (CAA) is defined by amyloid deposits within cerebral vasculature associated with vascular damages and cognitive impairment. As inflammation is a deleterious event during CAA, I explored the inflammatory effect in vascular smooth muscle cells (VSMC) of the amyloid peptide which is mainly accumulated in arterial wall, the peptide A1-40. This study evidenced that A1-40 does not directly induce inflammatory response of VSMC but sensitizes these cells to pro-inflammatory stimuli. Furthermore, this sensitization results from a pre-activation of PI3K/Akt and NF-B pathways, insufficient alone to induce inflammatory response.In the second part of my thesis, I studied the molecular mechanisms involved in VSMC migration occurring in post-angioplasty restenosis. When atherosclerosis leads to arterial stenosis, angioplasty is the surgery practiced to restore blood flow. However, during the 6 month post-surgery, 10 to 20% of patients display post-angioplasty restenosis. One of the main components of this event is the migration of VSMC from the wall to arterial lumen. In this context, I demonstrated that the severity of rat post-angioplasty restenosis is dependent to the level of adenylyl cyclase 8 (AC8) expression. In this study, we have also shown that AC8 expression promotes VSMC migration and matrix metalloproteinase-2 activation through Epac2/Rap1 and PI3K/Akt pathways.

Die Thrombozytenaktivierung ist von zentraler Bedeutung für die Pathogenese der Arteriosklerose und wird bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, Myokardinfarkt und TIA sowie nach koronarangioplastischen und operativen Eingriffen als Verursacher okklusiver vaskulärer Ereignisse in Betracht gezogen. Wir gingen der Frage nach, ob ein Zusammenhang zwischen peripherer arterieller Verschlußkrankheit (PAVK) und der Aktivierung zirkulierender Thrombozyten besteht und ob die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) sowie die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) im Bereich der unteren Extremitäten die Aktivierung zirkulierender Plättchen beeinflussen. Unsere Studie schloß 16 Kontrollprobanden mit PAVK, 25 gesunde Kontrollprobanden und 36 Patienten ein, von denen 14 einer DSA, 12 einer PTA und 10 beiden Eingriffen unterzogen wurden. Wir entnahmen Blutproben aus einer peripheren Vene oder aus Einführungsbestecken in der Arteria und Vena femoralis vor, direkt nach und 4 h nach den Interventionen. Die Plättchenaktivierung wurde anhand durchflußzytometrischer Messungen der Expression aktivierungsspezifischer Antigene (CD62 und CD63) bestimmt, die Sensibilität der Thrombozyten analysierten wir mittels einer zusätzlichen in-vitro-Aktivierung. Wir beobachteten 4 h nach der DSA einen Abfall der Aktivierung und eine erhöhte Sensibilität von Plättchen im arteriellen und venösen Strombereich (p < 0,02). Wir sehen diese Wirkungen als Kontrastmittel(KM)-induziert an und führen die Abnahme der Relativzahl aktivierter Thrombozyten hauptsächlich auf ihre verkürzte Lebensdauer zurück. 4 h nach der PTA kam es arteriell und venös zu einem Abfall der Relativzahl aktivierter Thrombozyten (p < 0,02). Weiterhin beobachteten wir unmittelbar nach der PTA eine Verringerung des prozentualen Anteils aktivierter Plättchen in der arteriellen Zirkulation (p = 0,021) in Korrelation mit zunehmenden Dilatationszeiten und Ballonlängen (p < 0,03). Diese Beobachtungen führen wir auf eine geringe Anlagerung bzw. reduzierte Lebensdauer aktivierter Thrombozyten zurück. Von geringer quantitativer Bedeutung waren Einflüsse des Heparins und KM. Die Wirkung der DSA und PTA auf die Thrombozytenfunktionen schien sich in den 4 postinterventionellen Stunden abzuschwächen. Unsere Ergebnisse zeigen, daß die Angioplastie in peripheren Gefäßen eine Aktivierung und vermutlich geringe Anlagerung bzw. verkürzte Lebensdauer zirkulierender Plättchen unmittelbar nach der PTA und 4 Stunden später verursacht. Diese Prozesse führen wir in erster Linie auf Endothelläsionen als Folge der Dilatation zurück. Die DSA führt 4 h nach dem Eingriff zu einer Aktivierung, Sensibilisierung und in wahrscheinlich sehr geringem Umfang zu einer Anlagerung bzw. verringerten Lebensdauer der Plättchen. PAVK-Patienten im Stadium II nach Fontaine mit kardiovaskulären Risikofaktoren wiesen im Vergleich zu gesunden Probanden eine höhere Relativzahl aktivierter und sensibilisierter Plättchen auf (p = 0,0001). Deshalb vermuten wir, daß präinterventionell aktivierte Plättchen besonders in die Prozesse Aktivierung, Sensibilisierung und Anlagerung involviert bzw. von einer verkürzten Lebensdauer betroffen sind. / Platelet activation plays a crucial role in the pathogenesis of artherosclerosis. Circulating activated platelets are thought to trigger thrombotic events in patients with instable angina pectoris, myocardial infarction and transient ischaemic attacks as well as after coronary angioplasty and surgery. We studied the effect of peripheral arterial disease (PAD) on activation of circulating thrombocytes and evaluated the influence on platelet activation of intraarterial digital subtraction angiography (DSA) and percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in the area of the lower extremities. Our study included sixteen control subjects with PAD, twenty-five healthy control subjects and thirty-six patients, fourteen of whom were undergoing DSA, twelve were undergoing PTA and ten we examined during both interventions. Blood samples were obtained from a peripheral vein or from the arterial and venous catheter introducer before and directly and four ours after the procedures. To characterize platelet activation, the expression of activation-dependent platelet antigens (CD62 and CD63) was measured using flow cytometry. Platelet sensibility was analysed by an additional in-vitro-activation. Four hours after DSA, we observed a decrease in activation and an increase in sensibility of thrombocytes in both arterial and venous circulation (p < 0.02), most likely due the contrast medium (CM). We assume, that the relative decrease of platelet activation is caused by a reduced life-time. The relative number of activated thrombocytes decreased in both arterial and venous circulation (p < 0.02) four hours after PTA. Furthermore, we observed reduced amounts of activated platelets in the arterial circulation (p = 0.021) immediately after PTA, in correlation with increased times of dilatation and larger ballon-catheters (p < 0.03). This could be explained by slight migration or shortened life-time of activated thrombocytes. The amount of CM and heparin did not have a pronounced effect. The influence of both interventions on the platelet features and functions seemed to attenuate in the four postinterventional hours. Our results show that angioplasty in peripheral vessels causes activation and presumably slight migration or reduced life-time of circulating thrombocytes immediately and four hours after PTA. We postulate that this is mainly induced by dilatation. DSA was also found to be associated with platelet activation, sensibilisation and presumptive minor migration or shortened life-time of circulating platelets. More activated and sensitized thrombocytes circulated in patients with PAD (clinical stage II according to Fontaine) with cardiovascular risk-factors compared to healthy control subjects (p = 0.001). This supports our assumption that preactivated platelets are particularly involved in activation, sensitizing and migration processes or affected by a reduced life-time.

Une fistule artérioveineuse (FAV) est un accès vasculaire permanent créé par voie chirurgicale en connectant une veine et une artère chez le patient en hémodialyse. Cet accès vasculaire permet de mettre en place une circulation extracorporelle partielle afin de remplacer les fonctions exocrines des reins. En France, environ 36000 patients sont atteint d'insuffisance rénale chronique en phase terminale, stade de la maladie le plus grave qui nécessite la mise en place d'un traitement de suppléance des reins : l'hémodialyse. La création et présence de la FAV modifient significativement l'hémodynamique dans les vaisseaux sanguins, au niveau local et systémique ainsi qu'à court et à plus long terme. Ces modifications de l'hémodynamiques peuvent induire différents pathologies vasculaires, comme la formation d'anévrysmes et de sténoses. L'objectif de cette étude est de mieux comprendre le comportement mécanique et l'hémodynamique dans les vaisseaux de la FAV. Nous avons étudié numériquement les interactions fluide-structure (IFS) au sein d'une FAV patient-spécifique, dont la géométrie a été reconstruite à partir d'images médicales acquises lors d'un précédent doctorat. Cette FAV a été créée chez le patient en connectant la veine céphalique du patient à l'artère radiale et présente une sténose artérielle réduisant de 80% la lumière du vaisseau. Nous avons imposé le profil de vitesse mesuré sur le patient comme conditions aux limites en entrée et un modèle de Windkessel au niveau des sorties artérielle et veineuse. Nous avons considéré des propriétés mécaniques différentes pour l'artère et la veine et pris en compte le comportement non-Newtonien du sang. Les simulations IFS permettent de calculer l'évolution temporelle des contraintes hémodynamiques et des contraintes internes à la paroi des vaisseaux. Nous nous sommes demandées aussi si des simulations non couplées des équations fluides et solides permettaient d'obtenir des résultats suffisamment précis tout en réduisant significativement le temps de calcul, afin d'envisager son utilisation par les chirurgiens. Dans la deuxième partie de l'étude, nous nous sommes intéressés à l'effet de la présence d'une sténose artérielle sur l'hémodynamique et en particulier à ses traitements endovasculaires. Nous avons dans un premier temps simulé numériquement le traitement de la sténose par angioplastie. En clinique, les sténoses résiduelles après angioplastie sont considérées comme acceptables si elles obstruent moins de 30% de la lumière du vaisseau. Nous avons donc gonflé le ballonnet pour angioplastie avec différentes pressions de manière à obtenir des degrés de sténoses résiduelles compris entre 0 et 30%. Une autre possibilité pour traiter la sténose est de placer un stent après l'angioplastie. Nous avons donc dans un deuxième temps simulé ce traitement numériquement et résolu le problème d'IFS dans la fistule après la pose du stent. Dans ces simulations, la présence du stent a été prise en compte en imposant les propriétés mécaniques équivalentes du vaisseau après la pose du stent à une portion de l'artère. Dans la dernière partie de l'étude nous avons mis en place un dispositif de mesure par PIV (Particle Image Velocimetry). Un moule rigide et transparent de la géométrie a été obtenu par prototypage rapide. Les résultats expérimentaux ont été validés par comparaison avec les résultats des simulations numériques.

L’athérosclérose est une pathologie artérielle chronique évoluant sur plusieurs années ou dizaines d’années. Sa traduction clinique est variable, pouvant rester longtemps asymptomatique, ou induire des symptômes d’effort directement lié à la réduction du calibre de l’artère (angor, claudication des membres inférieurs). Malgré cette évolution en apparence lente et progressive, les manifestations cliniques aiguës de cette pathologie sont souvent de survenue brutale. La formation de thrombus en regard des lésions athéromateuses dites déstabilisées représente la composante physiopathologique la plus fréquemment rencontrée. Cette complication aigüe de la plaque athéromateuse est responsable d’événements cardio-vasculaires majeurs impactant la morbi-mortalité, représentés par les syndromes coronariens aigus, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, et les ischémies aigues de membre inférieur. Après une revue des connaissances actuelles sur la plaque athéromateuse, nous étudierons à l’aide d’un modèle animal d’athérosclérose, son évolution, ses caractéristiques morphologiques, et nous testerons l’impact d’un traitement au long cours par statine en prévention primaire sur les plaques athéromateuses et sur les composants de la paroi vasculaire. Puis, dans une approche clinique, nous nous intéresserons à la durée optimale du traitement par double antiagrégant plaquettaire instauré après un traitement par angioplastie percutanée de plaque athéromateuse. Dans un second temps, nous détaillerons l’évolution des pratiques d’angioplastie coronaire en analysant les facteurs ayant contribué à limiter l’utilisation des stents non actifs (dit nus) au cours des 10 dernières années. Enfin, nous étudierons les principaux facteurs restant associés à la survenue d’un accident vasculaire cérébral post angioplastie percutanée, correspondant à l’une des principales complications majeures de ces procédures. / Atherosclerosis is a chronic arterial disease that progresses over several years or decades. Its clinical translation is variable, and may remain asymptomatic for a long time, or induce symptoms of stress directly related to the reduction in size of the artery (angina, chronic limb ischemia). Despite this seemingly slow and progressive evolution, the acute clinical manifestations of this pathology often occur suddenly. Thrombus formation in regard to the “destabilized” atheromatous lesions is the most frequently physiopathological components. This acute complication of atheromatous plaque is responsible of major cardiovascular events impacting the morbi-mortality, mostly represented by acute coronary syndromes, ischemic strokes, and acute lower limb ischemia. After a review of current knowledge on atheromatous plaque, we will study using an animal model of atherosclerosis, its evolution, its morphological characteristics, and we will test the impact of a long-term statin treatment in primary prevention on atheromatous plaques and on vascular wall components. Then, in a clinical approach, we will look at the optimal duration of double platelet antiaggregant after angioplasty. In a second step, we will detail the evolution of coronary angioplasty practices by analyzing the main factors that have contributed to limiting the use of bare metal stent over the past 10 years. Finally, we will analyze the major factors still associated with the occurrence of a stroke after percutaneous angioplasty.