A dissertation submitted to the Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, Johannesburg, in fulfillment of the requirements for the degree of Master of Science in Nursing Johannesburg, 2018. / Undergoing surgery without having general anaesthesia has become an option for many surgical patients. Awake patients are able to communicate with the surgical team which allows the surgical team to gain understanding of the patient’s experience. This is an important aspect of perioperative care and is in line with the theory of Human Becoming according to Parse, (2011). Literature suggests that patients who have received information preoperatively about their planned perioperative journey experience less anxiety and fear relating to their surgery. The purpose of this study was to explore the perioperative experiences and needs of patients undergoing awake surgery. A qualitative exploratory descriptive three step design of data collection was implemented for this study. In step one an integrative review identified patient experiences of the perioperative journey. The literature was critically analysed for relevance and inclusion. This information formed the basis for inclusion in step two. Step two explored the perioperative experience of participants who had undergone awake surgery by interviewing a group of participants using interviews and probe questions extracted from the literature. The information gleaned from the interviews was grouped for content similarity and was used to create an information pamphlet which informed participants about their perioperative journey. In step three the information pamphlet was handed to participants preoperatively and the same participants rated the usefulness of the information pamphlet postoperatively by answering a dichotomous question. Participants had the opportunity to add comments. The population for this study was all patients who were scheduled for ophthalmic, orthopaedic, urological or plastic, surgery using awake surgery in four large private hospitals in Gauteng and Mpumalanga. Patients younger than 18 years of age as well as those receiving sedation or general anaesthesia were excluded from the population. This study showed that participants had positive experiences of being awake during surgery. A number of participants found the experience of being awake during surgery interesting and enjoyed being able to ask questions and participate in dialogue. Participants rated the information pamphlet as useful. Two areas of concern was elicited, namely communication and nursing care within the operating theatre environment. The objectives for this study were met. Key words: perioperative journey, awake surgery, regional and local anaesthesia, nursing / LG2018

Handen har en mycket central roll för människans funktion och benämns ofta som hjärnans förlängning mot världen. Huvudsyftet inom handkirurgi är att vid skador, återskapa handens funktion för att förbättra människans livskvalité. De flesta operationer inom handkirurgi sker i någon form av lokalanestesi och majoriteten kräver blodtomhet i operationsområdet. Dagens former av lokalanestesi medför vissa begränsningar av operationstiden då trycket av blodtomhetsmanschetten orsakar smärta och obehag för patienten. Då det vid vissa handkirurgiska operationer är av stor fördel för operationsresultatet att patienten är vaken och vid uppmaning aktivt kan medverka vid operationen är det bra med vaken patient och därför bra om generell anestesi kan undvikas. Genom att bedöva patienten med en buffrad lokalbedövningsblandning med adrenalin kan patienten bli bedövad samtidigt som blodtomhet uppnås i operationsområdet, patienten behåller sin rörelseförmåga och kan på så sätt medverka vid operationen. Denna metod kallas Wide Awake. Syftet: Syftet med denna studie var att jämföra patientens smärtskattning vid Wide Awake lokalbedövningsmetod och den nuvarande lokalbedövningsmetoden som används vid handkirurgiska kliniken, samt beskriva patientens smärtupplevelse vid båda metoderna. Metod: Studien utfördes som en pilotstudie med både kvalitativ och kvantitativ ansats, en så kallad mixad metod. Tjugo forskningspatienter följdes under operationsprocessen med numeriskt kvantitativt protokoll där smärtskattningsdata samlades in och analyserades enligt Mann-Whitney U test. Ett uppföljande samtal dagen efter operation gjordes och sammanställdes med en manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman. Resultat: Studien visar på en skillnad i smärtupplevelse där patienter som opereras i Wide Awake lokalbedövningsmetod upplever mindre smärta och obehag än patienter som opereras i nuvarande lokalbedövningsmetod. Slutsats: Slutsatsen av denna studie visar på att Wide Awake är en bedövningsform som är lindrigare ur smärtsynpunkt för patienten vid mindre handkirurgiska ingrepp än den nuvarande traditionella lokalbedövning som används idag på handkirurgiska kliniken.

Det är vanligt att patienter som genomgår kirurgi får antingen lokal eller regional anestesi istället för att bli helt sövda. Denna anestesiform kräver mycket av patienten avseende samarbete. Den perioperativa omvårdnaden anpassas under varje operation efter den enskilde patientens behov. Denna studie har utförts som en litteraturstudie med syftet att beskriva patienters upplevelser under vaken kirurgi. Resultatet kategoriserades utefter tre teman; Upplevelser av smärta och obekvämlighet, Upplevelser av oro och ångest och Upplevelser av utsatthet eller delaktighet. Patienter som genomgår vaken kirurgi upplever smärta, känslor av obekvämlighet, oro, ångest och rädslor för att behöva höra, se och känna något av operationen. Känslan av att inte ha kontroll över sin egen kropp skapar känslor av utsatthet. Närvaro och kommunikation mellan anestesisjuksköterskan och patienten skapar upplevelser av delaktighet. Resultatet diskuteras utifrån Comfort Theory’s fyra kontexter; Fysisk, Psykospirituell, Sociokulturell och Miljömässig. Anestesisjuksköterskans uppgifter blir att hitta de omvårdnadsinterventioner som lindrar och underlättar patientens situation i den perioperativa miljön. Vidare finns det således behov av att undersöka vilka olika omvårdnadsinterventioner som påverkar patientens perioperativa nöjdhet och bekvämlighet. / A common procedure in surgery is local or regional anesthesia in contrast to general anesthesia. These forms of anesthesia demand a lot from the patient in terms of collaboration. During the surgical procedure, the perioperative nursing care needs to be adapted to each patient’s individual needs. Therefore, this study is a literature review with the aim to describe patients’ experiences during awake surgery. The results were categorised from three themes, experiences of pain and discomfort, experiences of anxiety and fear, experiences of vulnerability or participation. Patients undergoing awake surgery experience pain, discomfort, anxiety and fear of hearing, seeing and feeling anything during the surgical procedure. The feeling of not having control of your own body results in experiences of feeling vulnerable. To be close to the patient and have a good communication between the nurse anesthetist and the patient create experiences of participation. The role of the nurse anesthetist is to find nursing interventions which relieve and help the patient in these situations. The results are discussed according to the Comfort Theory’s context; physical, psychospiritual, sociocultural and environmental. The skills for the nurse anesthetist are to find nursing interventions which relief and ease the situation for the patient. Furthermore, there is a need to investigate effects of different nursing interventions on patients’ satisfaction and comfort in the perioperative setting.

Det är en unik upplevelse att bli opererad med lokalanestesi och vara vaken under ett operativt ingrepp. Patienten överlämnas till vårdpersonalen och är beroende av deras omhändertagande och kunskap. Kontinuerlig information under ingreppet samt ett gott bemötande från personalen kring patienten är avstor vikt för att skapa en trygg miljö och ge god omvårdnad. Syftet med studien var att beskriva patienters upplevelse och känslor av den perioperativa omvårdnaden när de var vakna under ett operativt ingrepp. Fyra intervjuer med konsekutivt utvalda patienter som genomgått operationen på sjukhus i sydvästra Sverige inkluderades i studien. Öppna, övergripande frågor samt följdfrågor användes under intervjuerna. Kvalitativ innehållsanalys användes. Analysen ledde till tre kategorier; tidigare upplevelser av vården, omvårdnad kring operationen samt känslor som uppstod under operationen. Tidigare erfarenhet samt personalens omvårdnad gav trygghet i de aktuella operationerna. Känslorna som uppstod under en vaken operation var både positiva och negativa. Resultatet kan bidra tillvidare utveckling och förbättring av den perioperativa omvårdnaden kring envaken patient. / Being awake during surgery is a unique experience. The patient is handed over to the nursing staff and is dependent on their care and knowledge. Continuous information during surgery and professional care from the nursing staff is important to create a safe environment and provide good healthcare. The aim of the study was to describe the patient’s experience and feelings of the perioperative nursing care when being awake during surgery. Four interviews with consecutively selected patients who had undergone surgery in a hospital in the south west of Sweden were included. Open, general questions and supplementary questions were used during the interviews. Qualitative content analyz was used. The analyz resulted in three categories: past experiences of care, care during the surgery and feelings that occurred during the operation. Previous experience and the care provided by the nurses gave patients the feelings of security. Both negative and positive feeling occurred during surgery. The results may contribute to further development and improvement of the perioperative nursing care on patients that are awake during surgery.

Notre étude est dédiée au développement d’un protocole d’évaluation du langage à visée clinique. Nous examinons les spécificités du traitement du langage oral à travers le filtre des fonctions langagières actualisées par la prosodie. Système composite par excellence, largement négligé tant dans l’étude du traitement du langage que dans les évaluations orthophoniques, la prosodie est cependant en étroite relation avec les composantes du langage et réalise par ce biais l’ensemble des fonctions structurantes du langage. Deux fonctions linguistiques de la prosodie sont ici testées en compréhension : une fonction syntaxique, sous-tendue par le marquage accentuel des frontières de syntagmes réalisé par un accent final et un accent initial, et une fonction pragmatique impliquant la fonction de focalisation initiée par un accent emphatique. Après avoir procédé à la normalisation de notre protocole auprès d’un groupe de sujets contrôles, notre évaluation a été intégrée à la prise en charge longitudinale de deux patients atteints de gliomes de grade II. Dans ce cadre spécifique, nous avons adapté nos épreuves au contexte de la chirurgie éveillée. Les capacités langagières des patients ont été testées en condition pré-opératoire afin d’observer l’impact cognitif de la tumeur et en condition post-opératoire afin d’évaluer les conséquences de l’exérèse. Les résultats soulèvent des questionnements concernant la spécialisation hémisphérique de la prosodie. Ils ont aussi permis de mesurer la sensibilité de notre protocole. L’étude exploratoire réalisée en condition peri-opératoire nous a permis de soulever les contraintes inhérentes à la méthode de stimulation électrique directe. / This study is dedicated to the development of an exploratory clinical protocol for language evaluation, where prosody is seen as the core system for assessing spoken language processing in a more comprehensive way than is usually the case in clinical studies. Indeed, prosody is usually largely neglected in studies on language processing, as well as in speech therapy and neuropsychological evaluations. However, prosody is tightly linked to the different components of language, and plays a central role in linguistic structuring. Two linguistic functions of prosody are tested here in language comprehension: 1) the syntactic function of prosody, where both final and initial accenting help delimit syntagmatic grouping ; 2) the pragmatic function of prosody, where prosodic focus brings salience to a specific part of discourse. The protocol was first normalized on a control group of healthy participants. We then ran the evaluation in a peri-surgical context on two patients suffering from grade II glioma. The protocol had to be adapted to the context of awake surgery. The language capacities of the patients were tested first in pre-surgical context in order to assess the cognitive consequences of the brain tumor, then in post-surgical context to evaluate the consequences of the tumor removal. Results raise questions regarding the hemispheric specialization of prosody, and more globally regarding the localization of language processing. The other interesting outcome of this research is to propose improvements for the evaluation of language capacities in a surgical context using direct brain electric stimulation.

Bakgrund: Regional anestesi är en metod som blivit allt vanligare inom sjukvården. Metoden innebär att alla sinnesintryck temporärt elimineras från den valda kroppsdelen där kirurgin ska genomföras, detta görs genom att anlägga en nervblockad. Metoden möjliggör att patienten kan vara vaken under ett kirurgiskt ingrepp. Den högteknologiska operationsmiljön beskrivs många gånger som opersonlig, distanserad och kall, vilket kan medföra att patienterna upplever osäkerhet och sårbarhet. Således är det av vikt att undersöka patienters upplevelser för att anestesisjuksköterskan bättre ska kunna bemöta, vårda och stödja dem genom kirurgin. Syfte: Studiens syfte var att beskriva patienters upplevelser av att vara vaken under ett kirurgiskt ingrepp i regional anestesi. Metod: En strukturerad litteraturstudie med kvalitativ design, baserad på 13 vetenskapliga artiklar. De vetenskapliga artiklarna har analyserades med hjälp av Bettany-Saltikov och McSherrys dataextraktion. Resultat: I resultatet framkom tre huvudkategorier: Miljöns och kirurgins påverkan, Upplevelser av att överlämna sin kropp och Vårdpersonalens betydelse. Upplevelsen av att vara vaken under ett kirurgiskt ingrepp i regional anestesi kan upplevas både positivt och negativt. Vissa patienter upplevde delaktighet och kontroll medan andra upplevde motsatsen. Vidare kunde de uppleva smärta, rädsla, oro och obehag i samband med det kirurgiska ingreppet, trots detta var de generellt nöjda genom interaktionen de hade med vårdpersonalen. Slutsats: Anestesisjuksköterskan har en avgörande roll för patientens upplevelse av att vara vaken under kirurgi. Stöd, tröst och omtanke från anestesisjuksköterskan hjälpte patienten att överkomma sin oro och rädsla. En god kommunikation, information och närhet från vårdpersonalen kan stärka patientens välbefinnande och delaktighet.

In neuro surgery, the expression awake surgery generally refers to tumour surgery in the brain while the patient is concious. At Akademiska Sjukhuset, Uppsala, it is today standard to perform awake surgery on tumours located in the dominant left hemisphere while awake. However, regarding awake surgery in the non-dominant right hemisphere it is not clear what functions should be tested and how this should be done. A test battery for awake surgery in the right hemisphere should be developed like the test that are used in awake surgery in the left hemisphere. Science recommends awake surgery in the right hemisphere which already being done around Europe. As patients with brain tumours have a good prognosis post operative it is important to retain, or ameliorate, their quality of life. This literature study’s main purpose is to present which functions, important for language and communication, are located in the right hemisphere. The study also intends to account for testing of these functions intraoperatively, after rightsided stroke and on persons with right hemisphere lesions. The functions are many in number, essential for maintaining the quality of life but some are difficult to test. According to the literature study, the functions that appeared most significant are neglect and pragmatic with its functional, social and communicative effects. More research on the right hemispherical functions and how they are organized is necessary. The work intends to be the basis for continued development of awake surgery tests in the right hemisphere in Akademiska Sjukhuset, Uppsala. / Inom neurokirurgin avser uttrycket vakenkirurgi oftast tumörkirurgi i hjärnan samtidigt som patienten är vid fullt medvetande under ingreppet. Vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala är det standard att operera tumörer belägna i den språkligt dominanta vänstra hemisfären i vaket tillstånd medan man vid en del andra centra även förespråkar vakenkirurgi i den icke-språkligt dominanta högra hemisfären. Det är emellertid inte klarlagt vilka funktioner som i så fall bör testas och hur detta ska gå till. Ett testbatteri vid vakenkirurgi i höger hemisfär skulle behöva utvecklas likt det test som används vid tumörer i vänster hemisfär. Vakenkirurgi i höger hemisfär genomförs i dag på enstaka center i Europa. Då patienter med hjärntumörer kan ha en god prognos postoperativt är det angeläget att behålla, eller förbättra, deras livskvalitet. Denna litteraturstudies huvudsakliga syfte är att presentera vilka funktioner, viktiga för språk och kommunikation, som är lokaliserade i höger hemisfär. Studien redogör också för testning av dessa funktioner intraoperativt, efter högersidig stroke och på personer med högerhemisfäriska skador. Funktionerna är många till antalet, viktiga för att bibehålla livskvaliteten men en del även svårtestade. Enligt vår litteraturgenomgång är de funktioner som framstått som mest betydelsefulla neglekt och pragmatik med dess funktionella, sociala och kommuniktiva påverkan. Mer forskning om höger hemisfärs funktioner och hur dessa är organiserade behövs. Arbetet ämnar ligga till grund för fortsatt utveckling av vakenkirurgitest i höger hemisfär på Akademiska Sjukhuset i Uppsala.

Vaken hjärnkirurgi med testning av tal- och språkfunktioner ger viktiga fördelar vid operation av lågmaligna gliom. Denna metod ökar möjligheten för radikal resektion av tumören samtidigt som viktiga funktioner som till exempel språk bevaras. Optimering av det intraoperativa språktestningsförfarandet ökar möjligheten för mer sensitiv språktestning. Det finns idag ingen konsensus, varken internationellt eller nationellt, kring hur man bör testa språkliga funktioner intraoperativt. Syftet med föreliggande arbete är att undersöka om det är möjligt att vidareutveckla de metoder som idag används för elicitering av spontantal och testning av läsning under vakenkirurgi av lågmaligna gliom på Akademiska sjukhuset i Uppsala. För att undersöka detta genomfördes en litteraturgenomgång vilken tillsammans med auskultationer vid operation och intervjuer med yrkesverksamma logopeder och neurokirurger har utmynnat i ett förslag på ett intraoperativt högläsningstest innehållande meningar med nonord, meningar utan nonord samt enskilda ord. Nivåindelningen av testmaterialet möjliggör för testledaren att individuellt anpassa språktestning utifrån patientens förmåga. I samband med färdigställandet av testet genomfördes en pilottestning av materialet. Det föreslagna lästestet förväntas vara mer heltäckande än det som används idag då det möjliggör testning av flera läsfunktioner så som de beskrivs i ”dual route-modellen”, en psykolingvistisk teori om läsning. Dessutom har ett förslag på riktlinjer kring intraoperativt elicitering av spontantal formulerats. / Awake surgery is the gold standard for treatment of low-grade gliomas nearby eloquent language areas in the brain. This method increases the possibility of radical resection while cognitive functions such as language are preserved, as the method allows for online testing of cognitive functions. Improvement of the intraoperative language tests could increase the possibility of more sensitive testing and thereby decrease the risk of postoperative language impairments. There is no international or national agreement on how intraoperative language testing should be performed. The aim of this study is to explore the possibility of developing the methods of language testing which are used today at Akademiska sjukhuset in Uppsala, focusing on reading and spontaneous speech. Therefore the authors have conducted a review of current literature. The literature review, observations of surgery and interviews with speech pathologists and neurosurgeons resulted in the development of an intraoperative reading aloud test with three tasks consisting of sentences with nonwords, sentences without nonwords and single words. The classification of the test material into different levels will allow clinicians to adapt the reading test based on each individual case. A pilot trial of the reading test was preformed. The proposed test is expected to be more comprehensive in comparison to the tests that are currently used, as it enables testing of the different reading routes described in the dual route model, a psycholinguistic reading model. Additionally, guidelines for eliciting spontaneous speech have been defined.

La "chirurgie éveillée du cerveau" consiste à retirer des tumeurs cérébrales infiltrantes (gliomes de bas grade, GIBG) à progression lente chez un patient éveillé. Une cartographie anatomo-fonctionnelle du cerveau est réalisée par stimulation électrique directe (SED) des zones proches de la tumeur afin de discriminer les aires cérébrales fonctionnelles de celles qui ne le sont plus. Les effets inhibiteurs de la stimulation sont mis en évidence par les tests neuropsychologiques réalisés par le patient lors de la chirurgie. Cependant, la SED est paramétrée de manière totalement empirique bien qu’utilisée de façon standardisée. De plus, si ses effets comportementaux sont mis en avant, ses effets électrophysiologiques restent plus méconnus. La conservation de la relation entre électrophysiologie (potentiel évoqué, PE) et comportement (fonction) est cruciale lors de chirurgies des GIBG : l’analyse des PE en temps réel permettrait une identification de ces relations au cours même de la chirurgie.Pour cela, nous avons réalisé des enregistrements peropératoires de l’activité électro-corticographique (ECoG) du cortex (CPP, n° ID-RCB : 2015-A00056-43). L’étude de ces enregistrements a permis de mesurer les effets electrophysiologiques de la SED corticale et sous-corticale, en évaluant la réponse du cerveau à la stimulation au travers des PE. Une chaine d'acquisition spécifique à la mesure de l'ECoG a été développée afin de pouvoir à terme mesurer et visualiser les PE en temps réel. De plus, un algorithme de post-traitement a été implémenté afin de réduire la contamination du signal par l’artefact de stimulation.Mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à la SED, notamment au travers de la mesure des réponses électrophysiologiques, doit permettre de proposer des protocoles peropératoires plus objectifs afin d'améliorer la planification chirurgicale et la qualité de vie des patients. / The ‘Awake brain surgery’ consists in removing some slow-growing infiltrative brain tumor (low grade glioma, LGG) in a patient, to delay its development while preserving the functions. An anatomo-functional mapping of the brain is performed by electrically stimulating brain areas near the tumor to discriminate functional versus nonfunctional areas. The inhibitory effects of this direct electrical stimulation (DES) are evidenced by the neuropsychological tests undergone by the patient during the tumor resection. However, the DES parameters are empirically set even though its use is standardised. Moreover, even if its behavioural effects are well known, its electrophysiological effects have been partially depicted.Preserving the relationship between electrophysiology (evoked potential, EP) and behaviour (function) is crucial in LGG surgery.Intra-operative electrocorticographic recordings (ECoG) of the brain activity were thus performed (CPP, n° ID-RCB : 2015-A00056-43). The electrophysiological effects of cortical and subcortical DES on brain activity have been highlighted, by assessing the response of the brain to the stimulation through EP recordings analysis. A new acquisition set-up has also been specifically developed for ECoG recordings in order to measure and eventually visualise the EP in real-time. Furthermore, a post-processing algorithm has been implemented to reduce the signal disturbances induced by the stimulation artefact.A better understanding of the underlying DES mechanisms, in particular through the measurement of electrophysiological responses, should enable designing more perfected protocols in order to improve the surgical planning, and quality of life of the patients.

Low-grade gliomas (LGGs) constitute a major challenge for health care because of their location and nature. LGGs are often found in eloquent areas, and their infiltrative growth cause neurological reorganization, which complicates the mapping of important functions. Awake surgery in combination with direct electrical stimulation (DES) and intraoperative tests is a relatively new method for mapping the brain's functional limits, thus eliminating as much of the tumor as possible while maintaining important functions. At present there is no available intraoperative test for semantic processing in Swedish. Tests of specific linguistic abilities improves the specificity of mapping which reduces post-operative linguistic impairments. Intraoperative tests can thus contribute to increased quality of life in the patient group. This study was based on the Dutch Lingusistic Intraoperative Protocol (DuLIP) test battery to create a Swedish version of the subtest semantic odd word out (SOWO). SOWO tests semantic processing via lexical reading. The adjusted and extended version of SOWO was tested during a pilot trial on 26 standard-language people. The study has resulted in a new semantic intraoperative test in Swedish that will be clinically examined at University Hospital in Uppsala. Hopefully, the new test contributes to better treatment options for patients with LGG. / Lågmaligna tumörer (LGG) utgör en stor utmaning för vården på grund av deras lokalisation och karaktär. LGG återfinns ofta i elokventa områden och deras infiltrativa växtsätt orsakar neurologisk omorganisering, vilket komplicerar kartläggning av viktiga funktioner. Vakenkirurgi i kombination med direkt elektrisk stimulering (DES) och intraoperativa tester är en relativt ny metod för att kartlägga hjärnans funktionella gränser och därmed kunna avlägsna så stor del av tumören som möjligt samtidigt som viktiga funktioner kan bevaras. I dagsläget finns det inget tillgängligt intraoperativt test för semantisk bearbetning på svenska. Tester av specifika lingvistiska förmågor förbättrar specificiteten av kartläggningen vilket minskar postoperativa språkliga nedsättningar. Intraoperativa tester kan därmed bidra till ökad livskvalitet hos patientgruppen. Denna studie har utgått från det nederländska testbatteriet Dutch Lingusistic Intraoperative Protocol (DuLIP) för att skapa en svensk version av deltestet semantic odd word out (SOWO). SOWO testar semantisk bearbetning via lexikal läsning. Den anpassade och utökade versionen av SOWO pilottestades på 26 normalspråkiga personer. Studien har resulterat i ett nytt semantiskt intraoperativt test på svenska som ska prövas kliniskt på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Förhoppningsvis bidrar det nya testet till bättre behandlingsmöjligheter för patienter med LGG.