INTRODUKTION:Vid vakenkirurgi är patienten vid medvetande under hela eller delar av den intraoperativa fasen. Detta genererar ett stort informationsbehov från patienten och ställer även höga krav på operationssjuksköterskans förmåga att förmedla trygghet. Det teoretiska begreppet integritet används med en induktiv ansats i arbetet. SYFTE: Syftet med uppsatsen är att beskriva patientens upplevelse av att opereras i vaket tillstånd. METOD: Uppsatsen är en litteraturstudie med induktiv ansats. Litteraturanalys har utförts i fyra steg enligt Evans. RESULTAT: Fyra kategorier framkom. Bemötande var viktigt för att patienten skulle känna sig delaktig. God relation till kirurgen och möjlighet att få uttrycka sina behov under operationens gång bidrog även till en positiv upplevelse. Kvaliteten på den preoperativa informationen resulterade i hur patienten upplevde trygghet under operationen. När patienten inte kunde lita på personalen vittnade de bland annat om att vilja skapa sig en bubbla, att stänga in sig i tills operationen var över. Många upplevde obehag av att kännakroppen domna bort och den upplevdes som overklig, både visuellt och vid beröring. Andra patienter beskrev en positiv känsla av att lämna över ansvaret av kroppen under operationen för att uppnå ett gott kirurgiskt resultat. Miljön på operationssalen kändes ren men också främmande med många konstiga och oroande ljud. SLUTSATS: Situationer som hotar kränka integriteten ter sig som orosmoment för patienten. Genom att operationssjuksköterskan ges möjlighet att bygga en relation till patienten minskar hotet och därmed förbättras kvaliteten på den perioperativa omvårdnaden.

Låggradiga gliom (LGG) är långsamt växande, maligna hjärntumörer som ofta infiltrerar områden hjärnan som står för olika viktiga funktioner, exempelvis tal och språk. Vid vakenkirurgi av LGG kan patientens funktioner testas fortlöpande, vilket ger förutsättning för bevarande av funktion samt en mer aggressiv resektion. Graden av resektion är en viktig prognostisk faktor för överlevnad. Vid språktestning under vakenkirurgi används vanligen visuell objektsbenämning. Det finns dock patienter som får en bestående postoperativ språkstörning, varför frågor väckts om visuell objektsbenämning är ett tillräckligt sensitivt test för intraoperativ kartläggning av språkliga funktioner. Syftet med denna studie var att vidareutveckla dagens intraoperativa testförfarande, baserat på kunskaper inom logopedi, psykolingvistik, neurologi och neurokirurgi. Litteraturgenomgången och erfarenhet från praktiska observationer resulterade i ett intraoperativt språktestförfarande som innebär att patienten ska producera en mening med SVO-struktur (subjekt-verb-objekt) utifrån en bild. Till skillnad från visuell objektsbenämning, som bara eliciterar den fonologiska och lexikala nivån av språket, testar SVO-konstruktion även den syntaktiska nivån samt benämning av verb, vilket bland annat har visats ge en mer utbredd kortikal aktivering än benämning av substantiv. Meningar med SVO-struktur utformades och illustrerades med ritade bilder, vilka sedan pilottestades intraoperativt. Baserat på teoretisk kunskap bör elicitering av SVO-konstruktion vara ett mer sensitivt intraoperativt testförfarande, men metoden behöver valideras och vårt test standardiseras. Eftersom elicitering av SVO-konstruktion ställer högre krav på språklig kompetens hos testledaren bör en logoped genomföra den intraoperativa språktestningen.

Bakgrund: Operationer i lokalanestesi har många fördelar och har ökat kraftigt senaste åren.Trots detta är forskning om patienters intraoperativa upplevelse begränsad. Fördelar med operationer i vaket tillstånd är kortare sjukhusvistelse, färre komplikationer samt ökad möjlighet till delaktighet. Däremot kan operationer i vaket tillstånd ge upphov till en känsla av att känna sig sårbar och utsatt och därför ställs det höga krav på operationspersonalens bemötande.  Syfte: Att undersöka patienters intraoperativa upplevelse av att opereras i vaket tillstånd under lokalanestesi med avseende på operationspersonalens bemötande. Metod: Kvalitativ metod med induktiv ansats användes för denna studie. Genom ett konsekutivt urval inkluderas 12 deltagare som genomgått ögonkirurgi i vaket tillstånd. Semistrukturerade intervjuer med delvis öppna frågor valdes och en kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera materialet på en manifest nivå.   Resultat: Analysen resulterade i en huvudkategori, fyra kategorier och två subkategorier. Huvudkategorin beskriver betydelsen av operationspersonalens närvaro. Kategorierna redogör för patientens upplevelse av det intraoperativa samtalet, trygghet och delaktighet, att få sina behov tillgodosedda och upplevelse av information. Den sistnämnda kategorin generade i två subkategorier med avseende på tydlig och otydlig information.   Slutsats: Samtliga patienter kände sig väl omhändertagna och var nöjda med operationspersonalens bemötande intraoperativt och patientens upplevelse av bemötandet har stor betydelse för känslan av trygghet.

Low-grade gliomas are brain tumours that grow slowly and infiltrate brain tissue. The tumours often infiltrate tissue that is responsible for important functions such as language and motor skills. Resection of tumours in eloquent areas is done during awake surgery, which means that the patient is awake and undergoing testing during the operation. Depending on the area being subjected to surgery and what functions are expected to be affected, different tests are used, which allows a more extensive resection. In language testing during awake surgery, the patient's linguistic abilities can be tested and accordingly be preserved to a greater extent. At Akademiska sjukhuset in Uppsala the language tests currently in use are tests for example visual object naming, sentence production and reading aloud. There has been a growing demand for a greater variety of tests to allow a closer linguistic assessment during surgery. The aim of this thesis is to create a word repetition test based on the Dutch test battery DuLIP, and to conduct a pilot test to evaluate the quality of the test. This resulted in a Swedish word repetition test. A pilot test, conducted on 15 participants, established which words to be included in the test. This test will be used at Akademiska sjukhuset in Uppsala, but can also be used throughout Sweden if desired. / Lågmaligna gliom är hjärntumörer som växer långsamt och ofta infiltrerar områden i hjärnan som ansvarar för viktiga funktioner som exempelvis språk och motorik. Resektion av tumörer i elokventa områden kan göras med vakenkirurgi, vilket innebär att patienten är vaken och genomgår testning av relevanta funktioner under operationen. Beroende på vilket område som är aktuellt för operation och vilken funktion som förväntas kunna vara påverkad används olika test, vilket möjliggör en mer omfattande resektion. Vid språktestning under vakenkirurgi kan patientens språkliga förmågor testas för att i större utsträckning kunna bevara den aktuella funktionen. På Akademiska sjukhuset i Uppsala används idag språktest som testar bland annat bildbenämning, meningskonstruktion och högläsning. Det finns en efterfrågan på ett större urval av test för att möjliggöra en noggrannare språklig bedömning under det operativa ingreppet. Syftet med detta examensarbete var att skapa ett ordrepetitionstest med utgångspunkt från det nederländska testbatteriet DuLIP, samt att genomföra en pilottestning för att bedöma testets kvalitet. Examensarbetet resulterade i ett svenskt ordrepetitionstest. En pilottestning, som genomfördes på 15 deltagare, fastställde vilka ord som skulle ingå i testet. Detta test planeras att användas på Akademiska sjukhuset i Uppsala men kan även användas i hela Sverige.

Low-grade gliomas tend to gradually infiltrate brain areas essential for functions such as speech and language, and during surgery these areas risk being damaged. Thus, patients with low-grade gliomas should undergo awake surgery while performing tasks that evaluate the language functions associated with these areas. In order to be suitable for intraoperative use, the language tasks must have an appropriate and even level of difficulty. Furthermore, it is important that the test examines the abilities intended, and therefore a wide range of intraoperative language taks is required. At The Uppsala University Hospital there is a current demand for a reading test that evaluates reading comprehension and semantic processing. The aim of this essay was to produce a Swedish equivalent to the semantic sentence completion test with closed context from the Dutch test battery DuLIP, which examines these abilites. Twenty four out of the 25 tasks from DuLIP were translated and adapted to Swedish, followed by a pilot trial to assess the quality of the produced test. As a result of the test not meeting the criteria set by the authors a revision of the tasks was made, and 11 additional tasks were created. Ultimately, a second pilot trial was conducted resulting in an intraoperative language test consisting of 26 tasks, that examines reading and semantic sentence completion ability.  Lågmaligna gliom infiltrerar ofta successivt hjärnområden som ansvarar för bl.a. språkförmåga och motorik och vid kirurgi riskerar dessa områden att skadas. Patienter med lågmaligna gliom bör därför opereras i vaket tillstånd, samtidigt som de utför testuppgifter som bedömer de funktioner som förknippas med områdena. För att kunna användas intraoperativt bör testuppgifterna ha en lämplig och jämn svårighetsgrad. Det är också viktigt att testet som används bedömer den förmåga som avses, och därför behövs ett stort utbud av intraoperativa språktester. På Akademiska sjukhuset i Uppsala efterfrågas ett högläsningstest som bedömer läsförståelse och semantisk bearbetning, vilket i nuläget inte finns på svenska. Syftet med denna uppsats var att framställa en motsvarighet till det semantiska meningskompletteringstestet med sluten kontext i det holländska testbatteriet DuLIP, vilket bedömer dessa förmågor. Tjugofyra av de 25 uppgifterna från DuLIP översattes och anpassades till svenska och sedan genomfördes en pilottestning för att undersöka det framtagna testets kvalité. På grund av att testet inte uppnådde författarnas kriterier gjordes en omarbetning av uppgifterna, och dessutom skapades 11 nya uppgifter. Slutligen genomfördes ytterligare en pilottestning, vilket resulterade i ett intraoperativt språktest med 26 uppgifter, som bedömer förmåga av högläsning och semantisk meningskomplettering.

ABSTRACT Gliomas are the most common type of brain tumours and are often diffusely localised in areas that give permanent functional symptoms, so called eloquent areas. These areas partly control speech and language. Low-grade glioma (LGG) is the most suitable type of tumour for awake surgery. By performing surgery while the patient is awake, intra-operative testing of language and speech is possible and a more secure tumour resection can be performed. Patients that are to undergo such surgery execute a pre-operative speech and language testing, done by a speech and language pathologist, which is later used as a reference for the intra- and post-operative assessment. In this study the pre- and post-operative results for 20 patients with gliomas, who underwent awake surgery on 23 occasions at the Akademiska hospital in Uppsala from June 2013 until August 2015 were analysed. The aim of this study was to evaluate how the tumour resection affected speech and language. Furthermore, possible correlations between language deficits and tumour localisation were investigated. The results showed considerable variations in whether the patients improved and/or deteriorated. Overall, more patients deteriorated than improved. More pronounced deficits were shown for naming and verbal fluency pre- and post-operatively. A correlation analysis showed that patients with a tumour located in insula had greater difficulties with naming than patients with other tumour locations. This study provides an evaluation of the language outcomes of patients who underwent awake surgery in Uppsala. Additionally, the study resulted in an overview of the development of speech and language pathologists’ assessments since the start of awake surgery in 2013, and specific recommendations for improvement.   Keywords: Low-grade gliomas, awake surgery, pre- and post-operative speech and language testing, speech and language pathology, naming, verbal fluency, insula SAMMANFATTNING Gliom är den vanligaste typen av hjärntumör och är ofta diffust lokaliserad i områden som ger bestående funktionsnedsättning vid skada, så kallade elokventa områden. Dessa områden kontrollerar bland annat tal och språk. Av dessa är det de lågmaligna/låggradiga gliomen (LGG) som oftast är aktuella för resektion i vaket tillstånd. Genom att utföra operationen när patienten är vaken tillåts intraoperativ testning av tal och språk vilket leder till säkrare resektion. Alla patienter som ska genomgå denna typ av operation utför preoperativ tal- och språkbedömning hos logoped, som senare används som referenspunkt för den intra- och postoperativa bedömningen. I denna studie analyserades pre- och postoperativa resultat för 20 patienter med gliom som opererats vid 23 olika tillfällen på Akademiska sjukhuset i Uppsala sedan verksamheten startade juni 2013. Två frågeställningar skulle besvaras: Hur har tumörresektionen påverkat tal- och språkförmågan hos patienter som genomgått kirurgi i vaket tillstånd? Finns det något samband mellan språkliga symptom och tumörlokalisation? Resultatet visade stora variationer i huruvida patienterna förbättrades och/eller försämrades i sin tal- och språkfunktion efter operation. Generellt noterades dock fler försämringar än förbättringar. Benämning och verbalt ordflöde var de två parametrar där störst svårigheter påvisades både pre- och postoperativt. Korrelationsanalys visade att patienter med tumörer i insula hade större svårigheter med benämning än patienter med övriga tumörlokalisationer. Förutom att beskriva det språkliga utfallet för de patienter som genomgått kirurgi i vaket tillstånd så har denna studie resulterat i en översikt av hur logopedbedömningarna sett ut pre- och postoperativt sedan vakenkirurgin infördes i Uppsala, och även förslag på hur de kan förbättras i framtiden.   Nyckelord: Lågmaligna gliom, vakenkirurgi, pre- och postoperativ tal- och språkbedömning, logopedi, benämning, verbalt ordflöde, insula

In neuro surgery, the expression awake surgery generally refers to tumour surgery in the brain while the patient is concious. At Akademiska Sjukhuset, Uppsala, it is today standard to perform awake surgery on tumours located in the dominant left hemisphere while awake. However, regarding awake surgery in the non-dominant right hemisphere it is not clear what functions should be tested and how this should be done. A test battery for awake surgery in the right hemisphere should be developed like the test that are used in awake surgery in the left hemisphere. Science recommends awake surgery in the right hemisphere which already being done around Europe. As patients with brain tumours have a good prognosis post operative it is important to retain, or ameliorate, their quality of life. This literature study’s main purpose is to present which functions, important for language and communication, are located in the right hemisphere. The study also intends to account for testing of these functions intraoperatively, after rightsided stroke and on persons with right hemisphere lesions. The functions are many in number, essential for maintaining the quality of life but some are difficult to test. According to the literature study, the functions that appeared most significant are neglect and pragmatic with its functional, social and communicative effects. More research on the right hemispherical functions and how they are organized is necessary. The work intends to be the basis for continued development of awake surgery tests in the right hemisphere in Akademiska Sjukhuset, Uppsala. / Inom neurokirurgin avser uttrycket vakenkirurgi oftast tumörkirurgi i hjärnan samtidigt som patienten är vid fullt medvetande under ingreppet. Vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala är det standard att operera tumörer belägna i den språkligt dominanta vänstra hemisfären i vaket tillstånd medan man vid en del andra centra även förespråkar vakenkirurgi i den icke-språkligt dominanta högra hemisfären. Det är emellertid inte klarlagt vilka funktioner som i så fall bör testas och hur detta ska gå till. Ett testbatteri vid vakenkirurgi i höger hemisfär skulle behöva utvecklas likt det test som används vid tumörer i vänster hemisfär. Vakenkirurgi i höger hemisfär genomförs i dag på enstaka center i Europa. Då patienter med hjärntumörer kan ha en god prognos postoperativt är det angeläget att behålla, eller förbättra, deras livskvalitet. Denna litteraturstudies huvudsakliga syfte är att presentera vilka funktioner, viktiga för språk och kommunikation, som är lokaliserade i höger hemisfär. Studien redogör också för testning av dessa funktioner intraoperativt, efter högersidig stroke och på personer med högerhemisfäriska skador. Funktionerna är många till antalet, viktiga för att bibehålla livskvaliteten men en del även svårtestade. Enligt vår litteraturgenomgång är de funktioner som framstått som mest betydelsefulla neglekt och pragmatik med dess funktionella, sociala och kommuniktiva påverkan. Mer forskning om höger hemisfärs funktioner och hur dessa är organiserade behövs. Arbetet ämnar ligga till grund för fortsatt utveckling av vakenkirurgitest i höger hemisfär på Akademiska Sjukhuset i Uppsala.

Vaken hjärnkirurgi med testning av tal- och språkfunktioner ger viktiga fördelar vid operation av lågmaligna gliom. Denna metod ökar möjligheten för radikal resektion av tumören samtidigt som viktiga funktioner som till exempel språk bevaras. Optimering av det intraoperativa språktestningsförfarandet ökar möjligheten för mer sensitiv språktestning. Det finns idag ingen konsensus, varken internationellt eller nationellt, kring hur man bör testa språkliga funktioner intraoperativt. Syftet med föreliggande arbete är att undersöka om det är möjligt att vidareutveckla de metoder som idag används för elicitering av spontantal och testning av läsning under vakenkirurgi av lågmaligna gliom på Akademiska sjukhuset i Uppsala. För att undersöka detta genomfördes en litteraturgenomgång vilken tillsammans med auskultationer vid operation och intervjuer med yrkesverksamma logopeder och neurokirurger har utmynnat i ett förslag på ett intraoperativt högläsningstest innehållande meningar med nonord, meningar utan nonord samt enskilda ord. Nivåindelningen av testmaterialet möjliggör för testledaren att individuellt anpassa språktestning utifrån patientens förmåga. I samband med färdigställandet av testet genomfördes en pilottestning av materialet. Det föreslagna lästestet förväntas vara mer heltäckande än det som används idag då det möjliggör testning av flera läsfunktioner så som de beskrivs i ”dual route-modellen”, en psykolingvistisk teori om läsning. Dessutom har ett förslag på riktlinjer kring intraoperativt elicitering av spontantal formulerats. / Awake surgery is the gold standard for treatment of low-grade gliomas nearby eloquent language areas in the brain. This method increases the possibility of radical resection while cognitive functions such as language are preserved, as the method allows for online testing of cognitive functions. Improvement of the intraoperative language tests could increase the possibility of more sensitive testing and thereby decrease the risk of postoperative language impairments. There is no international or national agreement on how intraoperative language testing should be performed. The aim of this study is to explore the possibility of developing the methods of language testing which are used today at Akademiska sjukhuset in Uppsala, focusing on reading and spontaneous speech. Therefore the authors have conducted a review of current literature. The literature review, observations of surgery and interviews with speech pathologists and neurosurgeons resulted in the development of an intraoperative reading aloud test with three tasks consisting of sentences with nonwords, sentences without nonwords and single words. The classification of the test material into different levels will allow clinicians to adapt the reading test based on each individual case. A pilot trial of the reading test was preformed. The proposed test is expected to be more comprehensive in comparison to the tests that are currently used, as it enables testing of the different reading routes described in the dual route model, a psycholinguistic reading model. Additionally, guidelines for eliciting spontaneous speech have been defined.

Low-grade gliomas (LGGs) constitute a major challenge for health care because of their location and nature. LGGs are often found in eloquent areas, and their infiltrative growth cause neurological reorganization, which complicates the mapping of important functions. Awake surgery in combination with direct electrical stimulation (DES) and intraoperative tests is a relatively new method for mapping the brain's functional limits, thus eliminating as much of the tumor as possible while maintaining important functions. At present there is no available intraoperative test for semantic processing in Swedish. Tests of specific linguistic abilities improves the specificity of mapping which reduces post-operative linguistic impairments. Intraoperative tests can thus contribute to increased quality of life in the patient group. This study was based on the Dutch Lingusistic Intraoperative Protocol (DuLIP) test battery to create a Swedish version of the subtest semantic odd word out (SOWO). SOWO tests semantic processing via lexical reading. The adjusted and extended version of SOWO was tested during a pilot trial on 26 standard-language people. The study has resulted in a new semantic intraoperative test in Swedish that will be clinically examined at University Hospital in Uppsala. Hopefully, the new test contributes to better treatment options for patients with LGG. / Lågmaligna tumörer (LGG) utgör en stor utmaning för vården på grund av deras lokalisation och karaktär. LGG återfinns ofta i elokventa områden och deras infiltrativa växtsätt orsakar neurologisk omorganisering, vilket komplicerar kartläggning av viktiga funktioner. Vakenkirurgi i kombination med direkt elektrisk stimulering (DES) och intraoperativa tester är en relativt ny metod för att kartlägga hjärnans funktionella gränser och därmed kunna avlägsna så stor del av tumören som möjligt samtidigt som viktiga funktioner kan bevaras. I dagsläget finns det inget tillgängligt intraoperativt test för semantisk bearbetning på svenska. Tester av specifika lingvistiska förmågor förbättrar specificiteten av kartläggningen vilket minskar postoperativa språkliga nedsättningar. Intraoperativa tester kan därmed bidra till ökad livskvalitet hos patientgruppen. Denna studie har utgått från det nederländska testbatteriet Dutch Lingusistic Intraoperative Protocol (DuLIP) för att skapa en svensk version av deltestet semantic odd word out (SOWO). SOWO testar semantisk bearbetning via lexikal läsning. Den anpassade och utökade versionen av SOWO pilottestades på 26 normalspråkiga personer. Studien har resulterat i ett nytt semantiskt intraoperativt test på svenska som ska prövas kliniskt på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Förhoppningsvis bidrar det nya testet till bättre behandlingsmöjligheter för patienter med LGG.