Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, 2008. / Submitted by Priscilla Brito Oliveira (priscilla.b.oliveira@gmail.com) on 2009-09-18T19:11:39Z No. of bitstreams: 1 José Eduardo Trevizoli - Tese Doutorado.pdf: 3208624 bytes, checksum: 7c9991de4eb8f9754cde6a6aa17134e3 (MD5) / Approved for entry into archive by Luanna Maia(luanna@bce.unb.br) on 2009-10-30T13:34:47Z (GMT) No. of bitstreams: 1 José Eduardo Trevizoli - Tese Doutorado.pdf: 3208624 bytes, checksum: 7c9991de4eb8f9754cde6a6aa17134e3 (MD5) / Made available in DSpace on 2009-10-30T13:34:47Z (GMT). No. of bitstreams: 1 José Eduardo Trevizoli - Tese Doutorado.pdf: 3208624 bytes, checksum: 7c9991de4eb8f9754cde6a6aa17134e3 (MD5) Previous issue date: 2008-08 / Justificativa: O grau de progressão da doença hepática nos pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em tratamento regular de hemodiálise não está definido. Existem poucos estudos na literatura, e aqueles que avaliaram histologia hepática apresentam resultados contraditórios. Objetivos: O objetivo desse estudo foi comparar os aspectos clínicos, bioquímicos e de histologia hepática dos pacientes em hemodiálise com aqueles com função renal normal. Material e Métodos: Foi realizado um estudo caso-controle com 36 pacientes em hemodiálise e 37 pacientes com função renal normal. Os dois grupos apresentavam pesquisa do RNA do Vírus da hepatite C e foram emparelhados com relação a sexo, idade e tempo estimado de infecção. Além disso, foi realizado um estudo prospectivo para avaliar a taxa de progressão da fibrose hepática. Nos pacientes portadores de IRC em hemodiálise que não foram submetidos ao transplante renal num período de pelo menos 03 anos foi realizado uma segunda biópsia hepática e comparado com os achados histológicos da primeira. Resultados: Os pacientes infectados pelo VHC em hemodiálise apresentaram menores níveis de enzima hepática (alanina aminotransferase) e menor carga viral que os pacientes com função renal normal. A presença de qualquer grau de fibrose hepática pela classificação de Metavir foi significativamente mais freqüente nos pacientes com função renal normal (73%) quando comparados com aqueles em hemodiálise (47.2%; p<0.025). Da mesma forma, o grau de atividade inflamatória foi mais intenso nos pacientes com função renal normal (59.5%) do que naqueles em hemodiálise (27.7%; p=0.003). Na análise multivariada, a presença de atividade inflamatória grave com o único fator de risco para a ocorrência de fibrose hepática (p<0.001) e o risco de inflamação grave (Metavir graus 2-4) foi quatro vezes menor nos pacientes em hemodiálise (OR=0.23, p<0.004). Em nove pacientes em hemodiálise que permaneceram em hemodiálise, uma segunda biópsia foi realizada com intervalo médio de 66 meses (40-88). Houve progressão de pelo menos um ponto na escala de fibrose do sistema Metavir em três pacientes, com taxa de progressão direta de 0.15/ano. Conclusões: A menor atividade inflamatória tecidual hepática e bioquímica observada nos pacientes renais crônicos sugere que a hemodiálise e a uremia podem atuar como fator protetor na doença causada pelo vírus da hepatite C. ___________________________________________________________________________________ ABSTRACT / Background: The severity of liver disease among hepatitis C patients on hemodialysis is controversial. Objective: The aim of this study was to compare the clinical, biochemical and liver histological characteristics of HCV in hemodialysis patients with those with normal renal function. Methods: A case-control study was carried out with 36 HCV patients on hemodialysis and 37 HCV patients with normal renal function matched for gender, age at infection, and estimated time of infection. Moreover, a prospective study was performed to compare two liver biopsies obtained at an interval of at least three years in hemodialysis patients who did not receive a kidney transplant. Results: HCV patients on hemodialysis had lower levels of alanina aminotransferase and lower viral load. Hepatic fibrosis was significantly higher in the patients with normal renal function (73%) than in hemodialysis patients (47,2% p<0.025) as well as inflammatory activity (control group 59.5% vs. hemodialysis patients 27.7%, p=0.003). In addition, the risk of tissue inflammation was four times lower in hemodialysis patients (OR=0.23, p<0.004) and severe inflammatory activity on biopsy was the only independent risk factor for fibrosis (p<0.001). In two liver biopsies performed at a mean interval of 66 months (40-88) in nine hemodialysis patients, fibrosis progressed 1 point (Metavir scale) only in three patients (mean direct progression rate 0.15/year). Conclusion: The lower biochemical and inflammatory activities observed in hemodialysis patients suggest that hemodialysis and uremia may have a protective role against progression of the disease caused by HCV.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:18Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2007-08-31. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:26:26Z : No. of bitstreams: 1 Publico-285.pdf: 1219371 bytes, checksum: 16bfea66e6a8c0aee3333e530efc796a (MD5) / Introdução: Os portadores de hepatitie C crônica habitualmente apresentam análise histológica hepática com baixos graus de atividade necroinflamatória. No entanto, formas histológicas com atividade necroinflamatória periportal intensa têm sido descritas. Os possíveis fatores associados a este achado têm sido pouco estudados e não estão completamente estabelecidos. Objetivos: Analisar as características epidemiológicas, laboratoriais e histológicas dos portadores de hepatite C crônica com atividade necroinflamatória periportal intensa, comparando-as com um grupo controle composto por pacientes com graus menos intensos de atividade necroinflamatória. Casuística e Métodos: Foram incluídos portadores de infecção crônica pelo HCV, avaliados no Setor de Hepatites da UNIFESP, no período de 1993 a 2006, que apresentavam à análise histológica atividade necroinflamatória periportal intensa. Esse grupo foi comparado com um grupo controle, constituído por pacientes com atividade necroinflamatória periportal ausente, leve ou moderada, numa proporção de 1:1. Pacientes com doença associada foram excluídos da análise comparativa. A taxa de progressão de fibrose foi calculada nos pacientes com data de infecção conhecida, dividindo-se o estágio de fibrose pela duração da infecção em anos. Resultados: Entre 1759 portadores de infecção pelo HCV, submetidos à biópsia hepática, 92 (5,2%) apresentavam intensa atividade necroinflamatória periportal. Destes, 57% eram homens e a média de idade foi de 49±10 anos. O FAN foi positivo em 12% dos casos, o AAML em 5%, e o anti-LKM 1 em 0%. O grupo com intensa atividade necroinflamatória apresentava maior média de idade (P<0.001) e maior frequência de antecedente transfusional (P=0,02) e de consumo excessivo de álcool (P=0,02); além de níveis mais elevados de ALT (P<0.001), AST (P<0.001) e GGT (P<0.001). Este grupo apresentou maior proporção de pacientes com atividade lobular moderada a intensa (P<0.001) e cirrose (P<0.001), e maior taxa de progressão para fibrose (0,17 vs. 0,09; P<0.001). Não foram observados achados histológicos sugestivos de hepatite auto-imune. Conclusões: Idade mais avançada, maior frequência de antecedente transfusional e de consumo de álcool foram variáveis associadas à intensa atividade necroinflamatória periportal. Este grupo apresentou enzimas hepáticas mais elevadas, atividade lobular mais intensa, estadiamento mais avançado e taxa de progressão de fibrose mais rápida. A ausência de níveis elevados de gamaglobulina, a baixa prevalência de auto-anticorpos e a ausência de achados histológicos típicos sugerem que seja pouco provável a sobreposição com hepatite auto-imune. Esses achados, associados a maior prevalência de marcadores etiológicos na análise histológica, sugerem que mecanismos intrínsecos à infecção pelo HCV, relacionados à interação vírus-hospedeiro, possam ser responsáveis pela atividade necroinflamatória periportal intensa na infecção pelo HCV. / Background: Although hepatitis C is usually accompanied mild inflammatory activity, intense interface hepatitis has been reported. The factors associated with this finding have not been completely established and a possible association with autoimmune hepatitis has been questioned. Aim: To analyze the epidemiological, laboratory and histological characteristics of patients with hepatitis C and intense interface hepatitis comparing to a control group with absent, mild or moderate interface hepatitis. Methods: Among 1759 patients with hepatitis C submitted to liver biopsy, 92 (5.2%) presented intense interface hepatitis. These patients were compared to a control group with absent, mild or moderate interface hepatitis (1:1 ratio). Results: In the comparative analysis the group with intense interface hepatitis showed older age (P<0.001), higher proportion of blood transfusion (P=0.02) and excessive alcohol consumption (P=0.02), higher ALT (P<0.001), AST (P<0.001) and GGT (P<0.001) levels, higher prevalence of moderate/intense lobular activity (P<0.001) and cirrhosis (P<0.001) and a faster fibrosis progression rate (FRP). No serological or histological evidence of overlap with autoimmune hepatitis was observed in patients with intense interface hepatitis. Conclusions: Older age, history of transfusion and alcoholism were associated with intense interface hepatitis. This group presented more elevated liver enzymes, more intense lobular activity and more advanced fibrosis. The absence of elevated gammaglobulin levels, the low prevalence of autoantibodies and the lack of typical histological findings do not suggest the overlap with autoimmune hepatitis in patients with intense interface hepatitis. Intrinsic mechanisms HCV infection related interaction virus-host could be responsible for this finding. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:23:43Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2007-02-07Bitstream added on 2014-06-13T18:48:32Z : No. of bitstreams: 1 duarte_all_me_jabo.pdf: 292637 bytes, checksum: 6ba54a997864af0075b8c619c900785e (MD5) / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / A técnica de biópsia hepática guiada por videolaparoscopia em caprinos foi realizada em 12 animais machos, castrados, hígidos, sem raça definida e com idades de seis a 12 meses. Os animais foram submetidos à anestesia intravenosa e a laparoscopia consistiu na introdução da agulha de Veress no flanco direito para provocar pneumoperitôneo com dióxido de carbono e permitir a inserção da cânula e trocarte para introdução do endoscópio na cavidade abdominal acoplado a uma microcâmera e ao monitor de vídeo por um cabo de fibra ótica. Após a visualização do fígado, foi introduzida a agulha de biópsia hepática tru-cut no décimo primeiro espaço intercostal, a aproximadamente 12cm ventral à coluna vertebral, para punção e remoção de fragmento do lobo hepático direito. Em seguida, o pneumoperitônio foi desfeito e as incisões cutâneas foram suturadas. Os fragmentos hepáticos colhidos foram fixados em solução de Bouin por 24 horas e processados de forma rotineira para inclusão em parafina. Foram feitas avaliações clínicas e exames hemáticos no pré-jejum e às 24, 48 e 72 horas após a intervenção cirúrgica. Houve leucocitose com neutrofilia e aumento do fibrinogênio plasmático nas primeiras 24 horas pós-operatórias, indicando a ocorrência de processo inflamatório intra-abdominal discreto e fugaz, não mais observado na 488 hora pós-cirúrgica. A biópsia hepática com agulha tru-cut guiada por videolaparoscopia foi considerada segura e eficaz para uso em caprinos, permitindo a obtenção de fragmentos hepáticos suficientes para exame histopatológico. / The technique of videolaparoscopic guided hepatic biopsy was performed in 12 castrated male goats, healthy, without defined breed and aging from six to 12 months. Each animal received total intravenous anesthesia and was submitted to the laparoscopic procedure that consisted in the insertion of a Veress needle in the right flank in order to cause a pneumoperitoneum with carbon dioxide. This procedure was followed by cannulation and then by introduction of a rigid endoscope coupled with a microcamera. Afier visualization of the liver, a tru-cut hepatic biopsy needle was applied in the eleventh intercostal space about 12cm ventral to the spinal column for punch and removal of a fragment from the right hepatic lobe. Soon afier the drainage of the pneumoperitoneum, the small skin incisions were sutured. The biopsy fragments were fixed in Bouin's solution for 24 hours and then submitted to paraffin inclusion histologic routine. Clinical evaluation and hematologic exams were made during the pre-fasting period and again at 24, 48 and 72 hours afier the surgery. There was observed leucocytosis with increased neuthrophils and plasmatic fibrinogen levels at 24 hours afier the procedure, indicating the presence of a discrete intraabdominal inflammatory process that was no more observed at 48 hours. The videolaparoscopic guided hepatic biopsy with a tru-cut needle was considered efficacious and secure to be used in goats, allowing the obtention of hepatic tissue fragments suitable for histopathological examination.

Orientador: Márjorie de Assis Golim / Resumo: O vírus da hepatite C (VHC) é responsável por causar hepatite C nas formas aguda ou crônica, sendo a fibrose hepática uma possível consequência da evolução da lesão. Na avaliação da fibrose o método considerado padrão ouro é a biópsia hepática. Com a necessidade de se desenvolver metodologias alternativas à biópsia hepática, escores utilizando biomarcadores séricos têm sido validados, de modo que possam servir para o acompanhamento de indivíduos infectados pelo vírus da hepatite C. Realizou-se estudo retrospectivo, incluindo 94 pacientes portadores crônicos do VHC, genótipo 1, pré-tratamento (naive) ou retratados. Os pacientes foram separados em grupos conforme os resultados da classificação METAVIR dos graus de fibrose (F0 à F4), seja por biópsia hepática ou por elastografia hepática por quantificação de ponto. Além disso, os pacientes foram classificados em grupos de fibrose leve G1 (F1-F2) e fibrose avançada G2 (F3-F4). Metodologias não-invasivas como FIB-4 e APRI foram comparadas ao método denominado FibMaster desenvolvido neste estudo através de análises multivariadas e aprendizado de máquina para elaborar um modelo preditivo de fibrose hepática baseado em variáveis sanguíneas possivelmente associadas ao dano hepático. Os parâmetros estatisticamente mais significantes foram alfa-fetoproteína (AFP), apresentando AUROC de 0.890 para a classificação de fibrose F3-F4 e 0.772 para classificação dos grupos G1-G2, ureia com AUROC de 0.723 para fibrose F2-F3, FIB-4 (AUROC de 0.8... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Hepatitis C virus (HCV) is responsible for causing both acute hepatitis C and chronic form, where the last is commonly associated with liver fibrosis. The evaluation of fibrosis is currently performed mainly through liver biopsy, which is the methodology considered as gold standard in the classification of fibrosis stages. With the necessity of developing new alternative methodologies to hepatic biopsy, scores using serum biomarkers have been validated, thus they can be used to monitor infected individuals with the hepatitis C virus. A retrospective study was carried out including 94 chronic HCV, genotype 1, pre-treatment (naive) or retreated patients. Patients were separated into groups according to the METAVIR classification of degrees of fibrosis (F0 to F4), either by hepatic biopsy or point shear wave-elastography exam. Moreover, patients were classified into groups of mild fibrosis G1 (F1-F2) and advanced fibrosis G2 (F3- F4). Non-invasive methodologies such as FIB-4 and APRI were compared to the method named FibMaster, which was proposed in this study through multivariate analyzes and machine learning, in order to elaborate a predictive model for hepatic fibrosis based on blood biomarkers possibly associated with hepatic injury. The most statistically significant parameters were alpha-fetoprotein (AFP), presenting AUROC of 0.890 for fibrosis classification F3-F4 and 0.772 for the classification of groups G1- G2, urea with an AUROC of 0.723 for fibrosis F2-F3, FIB-4 (AUR... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

O diagnóstico de cirrose em pacientes portadores de hepatopatia crônica é fundamental para o manejo dos pacientes. Estudos demonstraram que o uso de sinais clínicos, laboratoriais e/ou ultra-sonográficos subestimam a presença de cirrose. Através do diagnóstico histológico exclusivo também é possível subestimar a presença de cirrose em até 32% dos casos. Avaliar o valor da laparoscopia no diagnóstico da cirrose hepática e a segurança deste procedimento: a)medir a taxa de acréscimo no diagnóstico de cirrose proporcionada pela laparoscopia. b)determinar a concordância inter-observador no diagnóstico macroscópico de cirrose pela laparoscopia. c)determinar a influência do tamanho do fragmento obtido na biópsia hepática laparoscópica no diagnóstico de cirrose. d)descrever a prevalência das principais complicações da laparoscopia e biópsia hepática laparoscópica. Foram incluídos pacientes portadores de hepatite crônica submetidos à biópsia hepática laparoscópica. As laparoscopias foram realizadas com sedação consciente e a biópsia hepática feita com agulha 14G. Dois examinadores independentes, sem conhecimento dos dados dos pacientes, definiram a conclusão da laparoscopia em 4 classes: normal, aspecto inespecífico, hepatopatia crônica e cirrose hepática. O diagnóstico histológico de cirrose foi definido pela presença de fibrose &#8805; 5 pela classificação de Ishak, por um patologista, sem o conhecimento dos dados dos pacientes. Foram determinados valores de sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) da laparoscopia e histologia no diagnóstico da cirrose hepática. Foram incluídos 84 pacientes, 55% do sexo masculino, 85% portadores de hepatite crônica C e média de idade de 47 11 anos. A média do tamanho do fragmento de biópsia foi de 2,9 1,0 cm e do número de espaços-porta foi de 12 5. Em comparação com o diagnóstico histológico, a análise do aspecto macroscópico por laparoscopia mostrou sensibilidade de 71% x 89%, valor preditivo negativo de 83% x 92%, e acurácia de 88% x 95%. O índice de concordância Kappa no diagnóstico de cirrose hepática na laparoscopia entre os dois examinadores foi de 0,80. Os pacientes cirróticos apresentaram amostras mais fragmentadas (p = 0,048) e maiores (p = 0,05). Já os portadores de fibrose leve na histologia (F0-F2) apresentaram menor quantidade de espaços-porta (8 4 x 13 4 p< 0,001) e fragmentos menores (p = 0,036) em comparação com os portadores de fibrose moderada e grave (F3-F6). Não houve complicações precoces da laparoscopia. O sangramento no sítio da biópsia hepática foi a única complicação observada em 6% dos pacientes. Tivemos 9,6% de complicações tardias, diretamente relacionadas à laparoscopia e ao surto de micobacteriose atípica que acometeu o estado do Rio de Janeiro durante o estudo. Houve acréscimo de 5% proporcionado pela visão laparoscópica ao diagnóstico de cirrose obtido pela histologia, porém o fragmento hepático tem grande influência no estadiamento da fibrose, com fragmentos maiores favorecendo a histologia. A concordância inter-observador no diagnóstico macroscópico de cirrose pela laparoscopia foi excelente. A biópsia hepática laparoscópica é um procedimento seguro. / The diagnosis of hepatic cirrhosis is very important in the management of patients with chronic liver diseases. Retrospective series reported percutaneous liver biopsy to miss cirrhosis in about 30%. The aim of this study was to compare the accuracy of liver descriptions made during laparoscopy with liver histology found by laparoscopic biopsy in patients with chronic hepatitis. We also described the complications rates of the laparoscopic liver biopsy, estimated the influence of the length of liver fragment and the Kappas índice in the diagnosis of cirrhosis. Consecutive patients were prospectively submitted to laparoscopic liver biopsy (14G needle) by two independent investigators blind to clinical, laboratorial and ultra-sonographic findings. Liver specimens were assessed blindly according to the modified Ishak score. The sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive values were evaluated for the laparoscopy and histology in the diagnosis of cirrhosis. A p-value of 0.05 was considered statistically significant. Eighty-four patients were included, 55% male sex, 85% with chronic HCV infection, median age 47 11 years. The median length of the biopsy sample and the numbers of portal tracts was 2.9 1,0 cm and 12 5, respectively. The histological sensitivity (89% x 71%), negative predictive value (92% x 83%) and accuracy (95% x 88%) were better in comparison with laparoscopy in cirrhosis diagnosis. The Kappas indices for cirrhosis diagnosis between the two investigators was 0.80. Cirrhotic patients had more fragmented (p= 0,048) and bigger samples (p=0.05) than non-cirrhotics. Patients with mild disease in microscopic analysis (F &#8804; 2) had less numbers of portal tracts (8 4 x 13 4 p<0.001) and smaller samples size (p=0.036) than those with moderate/severe disease. There were no earlier complications related to the laparoscopy and 9.6% of late complications, all of that associated with a endemic outbreak of atypical micobacteriosis that happened in Rio de Janeiro during this study. There were 6% of hepatic biopsys minor complications, all bleeding at the biopsy site controlled during the laparoscopy. There were no major complications. There was 5% of gain made by liver laparoscopic evaluation in the cirrhosis diagnosis. The length of the hepatic fragment, however, had great influence in the diagnosis of cirrhosis. Probably our big sample size (2,9 1,0 cm) surpass the problem of understaging of the liver biopsies. The Kappas indices between the investigators were excellent. The laparoscopic liver biopsy is a safe procedure.

O diagnóstico de cirrose em pacientes portadores de hepatopatia crônica é fundamental para o manejo dos pacientes. Estudos demonstraram que o uso de sinais clínicos, laboratoriais e/ou ultra-sonográficos subestimam a presença de cirrose. Através do diagnóstico histológico exclusivo também é possível subestimar a presença de cirrose em até 32% dos casos. Avaliar o valor da laparoscopia no diagnóstico da cirrose hepática e a segurança deste procedimento: a)medir a taxa de acréscimo no diagnóstico de cirrose proporcionada pela laparoscopia. b)determinar a concordância inter-observador no diagnóstico macroscópico de cirrose pela laparoscopia. c)determinar a influência do tamanho do fragmento obtido na biópsia hepática laparoscópica no diagnóstico de cirrose. d)descrever a prevalência das principais complicações da laparoscopia e biópsia hepática laparoscópica. Foram incluídos pacientes portadores de hepatite crônica submetidos à biópsia hepática laparoscópica. As laparoscopias foram realizadas com sedação consciente e a biópsia hepática feita com agulha 14G. Dois examinadores independentes, sem conhecimento dos dados dos pacientes, definiram a conclusão da laparoscopia em 4 classes: normal, aspecto inespecífico, hepatopatia crônica e cirrose hepática. O diagnóstico histológico de cirrose foi definido pela presença de fibrose &#8805; 5 pela classificação de Ishak, por um patologista, sem o conhecimento dos dados dos pacientes. Foram determinados valores de sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) da laparoscopia e histologia no diagnóstico da cirrose hepática. Foram incluídos 84 pacientes, 55% do sexo masculino, 85% portadores de hepatite crônica C e média de idade de 47 11 anos. A média do tamanho do fragmento de biópsia foi de 2,9 1,0 cm e do número de espaços-porta foi de 12 5. Em comparação com o diagnóstico histológico, a análise do aspecto macroscópico por laparoscopia mostrou sensibilidade de 71% x 89%, valor preditivo negativo de 83% x 92%, e acurácia de 88% x 95%. O índice de concordância Kappa no diagnóstico de cirrose hepática na laparoscopia entre os dois examinadores foi de 0,80. Os pacientes cirróticos apresentaram amostras mais fragmentadas (p = 0,048) e maiores (p = 0,05). Já os portadores de fibrose leve na histologia (F0-F2) apresentaram menor quantidade de espaços-porta (8 4 x 13 4 p< 0,001) e fragmentos menores (p = 0,036) em comparação com os portadores de fibrose moderada e grave (F3-F6). Não houve complicações precoces da laparoscopia. O sangramento no sítio da biópsia hepática foi a única complicação observada em 6% dos pacientes. Tivemos 9,6% de complicações tardias, diretamente relacionadas à laparoscopia e ao surto de micobacteriose atípica que acometeu o estado do Rio de Janeiro durante o estudo. Houve acréscimo de 5% proporcionado pela visão laparoscópica ao diagnóstico de cirrose obtido pela histologia, porém o fragmento hepático tem grande influência no estadiamento da fibrose, com fragmentos maiores favorecendo a histologia. A concordância inter-observador no diagnóstico macroscópico de cirrose pela laparoscopia foi excelente. A biópsia hepática laparoscópica é um procedimento seguro. / The diagnosis of hepatic cirrhosis is very important in the management of patients with chronic liver diseases. Retrospective series reported percutaneous liver biopsy to miss cirrhosis in about 30%. The aim of this study was to compare the accuracy of liver descriptions made during laparoscopy with liver histology found by laparoscopic biopsy in patients with chronic hepatitis. We also described the complications rates of the laparoscopic liver biopsy, estimated the influence of the length of liver fragment and the Kappas índice in the diagnosis of cirrhosis. Consecutive patients were prospectively submitted to laparoscopic liver biopsy (14G needle) by two independent investigators blind to clinical, laboratorial and ultra-sonographic findings. Liver specimens were assessed blindly according to the modified Ishak score. The sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive values were evaluated for the laparoscopy and histology in the diagnosis of cirrhosis. A p-value of 0.05 was considered statistically significant. Eighty-four patients were included, 55% male sex, 85% with chronic HCV infection, median age 47 11 years. The median length of the biopsy sample and the numbers of portal tracts was 2.9 1,0 cm and 12 5, respectively. The histological sensitivity (89% x 71%), negative predictive value (92% x 83%) and accuracy (95% x 88%) were better in comparison with laparoscopy in cirrhosis diagnosis. The Kappas indices for cirrhosis diagnosis between the two investigators was 0.80. Cirrhotic patients had more fragmented (p= 0,048) and bigger samples (p=0.05) than non-cirrhotics. Patients with mild disease in microscopic analysis (F &#8804; 2) had less numbers of portal tracts (8 4 x 13 4 p<0.001) and smaller samples size (p=0.036) than those with moderate/severe disease. There were no earlier complications related to the laparoscopy and 9.6% of late complications, all of that associated with a endemic outbreak of atypical micobacteriosis that happened in Rio de Janeiro during this study. There were 6% of hepatic biopsys minor complications, all bleeding at the biopsy site controlled during the laparoscopy. There were no major complications. There was 5% of gain made by liver laparoscopic evaluation in the cirrhosis diagnosis. The length of the hepatic fragment, however, had great influence in the diagnosis of cirrhosis. Probably our big sample size (2,9 1,0 cm) surpass the problem of understaging of the liver biopsies. The Kappas indices between the investigators were excellent. The laparoscopic liver biopsy is a safe procedure.

A colelitíase é uma doença frequente na população geral. Um dos seus fatores de risco é a diabetes melitus tipo 2, relacionada à anormalidades metabólicas associadas a sobrepeso, obesidade, resistência à insulina, hipertrigliceridemia e hábitos dietéticos. Fatores de risco semelhantes são encontrados na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). A DHGNA engloba um espectro de condições patológicas que pode evoluir da esteatose, para esteato-hepatite (EHNA), fibrose, cirrose e neoplasia hepática. A distinção entre esteatose e EHNA é de grande relevância na prática clínica, em virtude de a primeira ser uma condição benigna e reversível, enquanto que a segunda apresenta potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular. Somente a biópsia hepática pode classificar e estadiar a DHGNA. A DHGNA e a colelitíase têm similaridade quanto à patogênese e aos fatores de risco, o que nos motivou a realizar este estudo. Os objetivos do trabalho foram: a) Definir a frequência da esteatose hepática e da EHNA em pacientes com colelitíase submetidos à colecistectomia laparoscópica. b) Avaliar as alterações histopatológicas da DHGNA nos pacientes com colelitíase. c) Avaliar a acurácia dos exames de imagem-ultrassonografia abdominal (US) e tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico da DHGNA. d) Relacionar aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem com diagnósticos histopatológicos de esteatose e EHNA em portadores de colelitíase. e) Analisar variáveis preditivas da DHGNA na indicação da biópsia hepática para os pacientes com colelitíase a serem submetidos à colecistectomia laparoscópica. Método: Foi realizado estudo prospectivo sequencial de pacientes portadores de colelitíase com indicação cirúrgica que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram analisados 161 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica e à biópsia hepática. Os pacientes foram avaliados quanto ao sexo, à idade, história clínica e aos antecedentes pessoais, com ênfase nas comorbidades relacionadas à síndrome metabólica. Foram realizadas as seguintes medidas antropométricas: peso (kg), altura (m) e circunferência abdominal (cm), sendo calculado o Índice de Massa Corpórea (IMC). Além da avaliação bioquímica, foram avaliados parâmetros metabólicos através da dosagem da glicemia e insulinemia de jejum, índice de HOMA IR e perfil lipídico. Os pacientes foram submetidos a dois USs em momentos distintos, nos quais foram avaliados a vesícula biliar, as vias biliares e os possíveis diagnósticos qualitativo e quantitativo da esteatose hepática. Na tomografia abdominal, foram medidos os coeficientes de atenuação hepática e esplênica. O diagnóstico de esteatose foi determinado através de dois índices: TC1 (e-h) calculado pela diferença entre o valor da atenuação esplênica e hepática e o TC2 (h/e) medido pela fração da atenuação hepática sobre a esplênica. Antes da colecistectomia laparoscópica com exploração de vias biliares, foi realizada biópsia hepática com agulha de tru-cut no mesmo tempo cirúrgico. Os parâmetros histopatológicos utilizados para avaliar as biópsias hepáticas foram: esteatose macrovesicular, esteatose microvesicular, infiltrado inflamatório acinar e portal, balonização hepatocelular, corpúsculos hialino de Mallory, alterações ductulares e fibrose perissinusoidal, perivenular, portal, sobrecarga de ferro e pseudoinclusão nuclear de glicogênio. Para o diagnóstico de EHNA, foi utilizado o escore de atividade da doença hepática gordurosa não alcoólica (NAS). Os 161 pacientes foram distribuídos em três grupos formados a partir do resultado da histopatologia hepática: Grupo A - colelitíase sem esteatose (n = 98), Grupo B - colelitíase com esteatose (n = 51) e Grupo C - colelitíase com esteatohepatite (n = 12). Resultados: Entre os 161 pacientes submetidos à colecistectomia com biópsia hepática, 63 (39,1%) eram portadores de DHGNA, dentre eles, 12/161 (7,4%) com EHNA. Cento e trinta e sete (85%) pacientes eram do sexo feminino; 125 (78%) eram brancos. A idade média global foi de 45 anos. A hipertensão arterial sistêmica esteve presente em 40 (25%), diabetes mellitus tipo 2 em 17 (11%) e a síndrome metabólica em 39 (24%). Os aspectos clínicos, laboratoriais e comorbidades que apresentaram diferença estatística significantes entre o grupo A e os grupos B e C foram: idade, IMC, circunferência abdominal, glicemia em jejum, ALT. A síndrome metabólica, a resistência insulínica, diabetes mellitus tipo 2, AST e o colesterol total registraram diferença estatisticamente significante apenas entre os grupos A e C. Não existiram aspectos clínicos, laboratoriais ou de comorbidades que diferenciaram os portadores de esteatose e EHNA. Os exames de US I e II nas duas ocasiões revelaram sensibilidade de 57% e 59%, especificidade de 91% e 90%, respectivamente, e em ambos USs a acurácia foi de 78%. No exame de TC, o índice e o nível de corte de maior sensibilidade (50%), especificidade, (90,72%) e acurácia (74,53%) foi o índice TC 2 (h/e), com nível de corte menor que 1,0 para o diagnóstico da DHGNA. Os parâmetros histopatológicos que apresentaram diferença estatística significante entre os grupos A e C e entre os grupos B e C foram: corpúsculos hialino de Mallory, infiltrado inflamatório portal e fibrose perivenular, perissinusoidal e portal. Houve maior grau de intensidade do infiltrado inflamatório portal nos pacientes do grupo C. Houve diferença estatística significante entre os grupos B e C com relação à esteatose microvesicular e a pseudoinclusão nuclear de glicogênio. Pela regressão logística, foi avaliada a probabilidade de os pacientes portadores de colelitíase apresentarem DHGNA. Os fatores preditivos foram: aumento da glicemia, HOMA-IR, colesterol total, circunferência abdominal e esteatose ao US. Na presença de três ou quatro destes fatores de risco a probabilidade de DHGNA foi de 91%. Conclusão: A prevalência de EHNA em pacientes com colelitíase foi de 7,4% neste grupo de pacientes Assim, é de fundamental importância o reconhecimento dos fatores de risco para a DHGNA em pacientes com colelitíase que serão submetidos à intervenção cirúrgica. Assim sendo, a biópsia hepática durante o procedimento cirúrgico deve ser preconizada na vigência de fatores preditivos, pois é o único método para diferenciar esteatose de EHNA / Cholelithiasis is a very common disease in the population at large, and one of the risk factors is type II diabetes mellitus, which is related to metabolic disorders associated with overweight, obesity, insulin resistance, hypertriglyceridemia and dietary abnormalities. Similar risk factors are found in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). NAFLD covers a spectrum of pathological conditions that can range from steatosis to steatohepatitis (NASH), fibrosis, cirrhosis and even liver cancer. The distinction between steatosis and NASH is of great importance in clinical practice because the former is a benign, reversible condition whereas the latter can progress to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Only a liver biopsy, however, can be used to classify and stage NAFLD. NAFLD and cholelithiasis have similar pathogenesis and risk factors, a fact which led us to undertake this study, the aims of which were: a) to define the frequency of hepatic steatosis and NASH in patients with cholelithiasis undergoing laparoscopic cholecystectomy; b) to assess the accuracy of abdominal ultrasound imaging (US) and computed tomography (CT) in the diagnosis of NAFLD; c) to assess histological alterations caused by NAFLD in patients with cholelithiasis; d) to relate clinical, laboratory and imaging findings to histopathological diagnoses of steatosis and NASH in cholelithiasis; and e) to analyze predictors of NAFLD used when referring patients with cholelithiasis already scheduled for laparoscopic cholecystectomy for liver biopsy as well. Methods: We performed a prospective sequential study of patients with cholelithiasis who had been referred for surgery and had signed a voluntary informed-consent form. A total of 161 patients were analyzed after they had undergone a laparoscopic cholecystectomy and liver biopsy. Besides sex and age, clinical and medical history were recorded, with emphasis being placed on comorbidities related to metabolic syndrome. The anthropometric measurements weight (kg), height (m) and abdominal circumference (cm) were recorded during the physical examination and the body mass index was calculated. Biochemical and metabolic assessment parameters, including fasting blood sugar and fasting insulin, which were used to calculate the HOMA-IR index, and fasting lipid profile, were evaluated. Patients had two ultrasounds at different times to assess the gallbladder and bile ducts as well as the quantitative and qualitative diagnosis of hepatic steatosis. In the abdominal tomography, the attenuation coefficients of the liver and spleen were measured for diagnosis of steatosis based on two indices: CT1 (S-L), given by the difference between spleen and liver attenuations, and CT2 (L/S), given by the attenuation of the liver divided by the attenuation of the spleen. Before laparoscopic cholecystectomy with bile duct exploration, a liver biopsy with a tru-cut was performed. The following histological parameters were used to evaluate the liver biopsies: macrovesicular steatosis, microvesicular steatosis, acinar and portal inflammatory infiltrate, hepatocellular ballooning, Mallory bodies, ductal changes, perisinusoidal, perivenular and portal fibrosis, iron overload and glycogenated nuclei. The NAFLD activity score was used to diagnose NAFLD in the steatosis or NASH phases. A comparative analysis of the 161 patients was carried out after they had been divided into three groups according to the results of the liver histopathology: group A cholelithiasis without steatosis (n=98), group B - cholelithiasis with steatosis (n=51) and group C - cholelithiasis with NASH (n=12). Results: Of the 161 patients subjected to cholecystectomy with a liver biopsy, 63 (39.1%) had NAFLD, of whom 12 (7.4%) also had NASH. A total of 137 (85%) of the patients were female, and 125 (78%) were Caucasian. Average age was 45 years. Arterial hypertension was observed in 40 (25%) patients, 17 (11%) had diabetes mellitus and 39 (24%) had metabolic syndrome. The clinical and laboratory findings with a statistically significant difference between group A and/or groups B and C were age, BMI, abdominal circumference, fasting blood sugar, total cholesterol, ALT and AST. Metabolic syndrome, insulin resistance and diabetes mellitus only exhibited a statistically significant difference between groups A and C. There were no clinical or laboratory findings or image abnormalities that differentiated steatosis from NASH. The first and second ultrasounds, which were carried out at different times, had sensitivities of 57% and 59% and specificities of 91% and 90%, respectively; both had accuracies of 78%. In the computed tomography, the index with the greatest sensitivity (50%), specificity (90.72%) and accuracy (74.53%) was CT2 (L/S), with a cutoff level of 1.0 for diagnosis of NAFLD. The histopathological parameters with statistically significant differences between the group without steatosis and group C and between groups B and C were Mallory bodies, portal inflammation and perivenular, perisinusoidal and portal fibrosis. Portal inflammation was more intense in patients in group C. There was a statistically significant difference in the intensity of macrovesicular steatosis between groups B and C; this was mild in 42 (82.4%) of the patients in the former group and in only 2 (3.9%) in the latter. There was a statistically significant difference in microvesicular steatosis and glycogenated nuclei between groups B and C. Logistic regression revealed that the associated risk factors for determining the probability of patients with cholelithiasis having NAFLD are increased values of blood glucose, HOMA-IR, total cholesterol abdominal circumference and steatosis on ultrasound. In the presence of three or four risk factors the probability of NAFLD was 91%. Conclusion: The prevalence of NASH in cholelithiasis patients was 7.4%, indicating that NAFLD is a serious problem in this group of patients. It is therefore very important to determine the risk factors for NAFLD in cholelithiasis patients who will be submitted to surgery in order to decide whether a liver biopsy should be performed, as this is the only diagnostic method for differentiating between steatosis and NASH

A colelitíase é uma doença frequente na população geral. Um dos seus fatores de risco é a diabetes melitus tipo 2, relacionada à anormalidades metabólicas associadas a sobrepeso, obesidade, resistência à insulina, hipertrigliceridemia e hábitos dietéticos. Fatores de risco semelhantes são encontrados na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). A DHGNA engloba um espectro de condições patológicas que pode evoluir da esteatose, para esteato-hepatite (EHNA), fibrose, cirrose e neoplasia hepática. A distinção entre esteatose e EHNA é de grande relevância na prática clínica, em virtude de a primeira ser uma condição benigna e reversível, enquanto que a segunda apresenta potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular. Somente a biópsia hepática pode classificar e estadiar a DHGNA. A DHGNA e a colelitíase têm similaridade quanto à patogênese e aos fatores de risco, o que nos motivou a realizar este estudo. Os objetivos do trabalho foram: a) Definir a frequência da esteatose hepática e da EHNA em pacientes com colelitíase submetidos à colecistectomia laparoscópica. b) Avaliar as alterações histopatológicas da DHGNA nos pacientes com colelitíase. c) Avaliar a acurácia dos exames de imagem-ultrassonografia abdominal (US) e tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico da DHGNA. d) Relacionar aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem com diagnósticos histopatológicos de esteatose e EHNA em portadores de colelitíase. e) Analisar variáveis preditivas da DHGNA na indicação da biópsia hepática para os pacientes com colelitíase a serem submetidos à colecistectomia laparoscópica. Método: Foi realizado estudo prospectivo sequencial de pacientes portadores de colelitíase com indicação cirúrgica que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram analisados 161 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica e à biópsia hepática. Os pacientes foram avaliados quanto ao sexo, à idade, história clínica e aos antecedentes pessoais, com ênfase nas comorbidades relacionadas à síndrome metabólica. Foram realizadas as seguintes medidas antropométricas: peso (kg), altura (m) e circunferência abdominal (cm), sendo calculado o Índice de Massa Corpórea (IMC). Além da avaliação bioquímica, foram avaliados parâmetros metabólicos através da dosagem da glicemia e insulinemia de jejum, índice de HOMA IR e perfil lipídico. Os pacientes foram submetidos a dois USs em momentos distintos, nos quais foram avaliados a vesícula biliar, as vias biliares e os possíveis diagnósticos qualitativo e quantitativo da esteatose hepática. Na tomografia abdominal, foram medidos os coeficientes de atenuação hepática e esplênica. O diagnóstico de esteatose foi determinado através de dois índices: TC1 (e-h) calculado pela diferença entre o valor da atenuação esplênica e hepática e o TC2 (h/e) medido pela fração da atenuação hepática sobre a esplênica. Antes da colecistectomia laparoscópica com exploração de vias biliares, foi realizada biópsia hepática com agulha de tru-cut no mesmo tempo cirúrgico. Os parâmetros histopatológicos utilizados para avaliar as biópsias hepáticas foram: esteatose macrovesicular, esteatose microvesicular, infiltrado inflamatório acinar e portal, balonização hepatocelular, corpúsculos hialino de Mallory, alterações ductulares e fibrose perissinusoidal, perivenular, portal, sobrecarga de ferro e pseudoinclusão nuclear de glicogênio. Para o diagnóstico de EHNA, foi utilizado o escore de atividade da doença hepática gordurosa não alcoólica (NAS). Os 161 pacientes foram distribuídos em três grupos formados a partir do resultado da histopatologia hepática: Grupo A - colelitíase sem esteatose (n = 98), Grupo B - colelitíase com esteatose (n = 51) e Grupo C - colelitíase com esteatohepatite (n = 12). Resultados: Entre os 161 pacientes submetidos à colecistectomia com biópsia hepática, 63 (39,1%) eram portadores de DHGNA, dentre eles, 12/161 (7,4%) com EHNA. Cento e trinta e sete (85%) pacientes eram do sexo feminino; 125 (78%) eram brancos. A idade média global foi de 45 anos. A hipertensão arterial sistêmica esteve presente em 40 (25%), diabetes mellitus tipo 2 em 17 (11%) e a síndrome metabólica em 39 (24%). Os aspectos clínicos, laboratoriais e comorbidades que apresentaram diferença estatística significantes entre o grupo A e os grupos B e C foram: idade, IMC, circunferência abdominal, glicemia em jejum, ALT. A síndrome metabólica, a resistência insulínica, diabetes mellitus tipo 2, AST e o colesterol total registraram diferença estatisticamente significante apenas entre os grupos A e C. Não existiram aspectos clínicos, laboratoriais ou de comorbidades que diferenciaram os portadores de esteatose e EHNA. Os exames de US I e II nas duas ocasiões revelaram sensibilidade de 57% e 59%, especificidade de 91% e 90%, respectivamente, e em ambos USs a acurácia foi de 78%. No exame de TC, o índice e o nível de corte de maior sensibilidade (50%), especificidade, (90,72%) e acurácia (74,53%) foi o índice TC 2 (h/e), com nível de corte menor que 1,0 para o diagnóstico da DHGNA. Os parâmetros histopatológicos que apresentaram diferença estatística significante entre os grupos A e C e entre os grupos B e C foram: corpúsculos hialino de Mallory, infiltrado inflamatório portal e fibrose perivenular, perissinusoidal e portal. Houve maior grau de intensidade do infiltrado inflamatório portal nos pacientes do grupo C. Houve diferença estatística significante entre os grupos B e C com relação à esteatose microvesicular e a pseudoinclusão nuclear de glicogênio. Pela regressão logística, foi avaliada a probabilidade de os pacientes portadores de colelitíase apresentarem DHGNA. Os fatores preditivos foram: aumento da glicemia, HOMA-IR, colesterol total, circunferência abdominal e esteatose ao US. Na presença de três ou quatro destes fatores de risco a probabilidade de DHGNA foi de 91%. Conclusão: A prevalência de EHNA em pacientes com colelitíase foi de 7,4% neste grupo de pacientes Assim, é de fundamental importância o reconhecimento dos fatores de risco para a DHGNA em pacientes com colelitíase que serão submetidos à intervenção cirúrgica. Assim sendo, a biópsia hepática durante o procedimento cirúrgico deve ser preconizada na vigência de fatores preditivos, pois é o único método para diferenciar esteatose de EHNA / Cholelithiasis is a very common disease in the population at large, and one of the risk factors is type II diabetes mellitus, which is related to metabolic disorders associated with overweight, obesity, insulin resistance, hypertriglyceridemia and dietary abnormalities. Similar risk factors are found in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). NAFLD covers a spectrum of pathological conditions that can range from steatosis to steatohepatitis (NASH), fibrosis, cirrhosis and even liver cancer. The distinction between steatosis and NASH is of great importance in clinical practice because the former is a benign, reversible condition whereas the latter can progress to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Only a liver biopsy, however, can be used to classify and stage NAFLD. NAFLD and cholelithiasis have similar pathogenesis and risk factors, a fact which led us to undertake this study, the aims of which were: a) to define the frequency of hepatic steatosis and NASH in patients with cholelithiasis undergoing laparoscopic cholecystectomy; b) to assess the accuracy of abdominal ultrasound imaging (US) and computed tomography (CT) in the diagnosis of NAFLD; c) to assess histological alterations caused by NAFLD in patients with cholelithiasis; d) to relate clinical, laboratory and imaging findings to histopathological diagnoses of steatosis and NASH in cholelithiasis; and e) to analyze predictors of NAFLD used when referring patients with cholelithiasis already scheduled for laparoscopic cholecystectomy for liver biopsy as well. Methods: We performed a prospective sequential study of patients with cholelithiasis who had been referred for surgery and had signed a voluntary informed-consent form. A total of 161 patients were analyzed after they had undergone a laparoscopic cholecystectomy and liver biopsy. Besides sex and age, clinical and medical history were recorded, with emphasis being placed on comorbidities related to metabolic syndrome. The anthropometric measurements weight (kg), height (m) and abdominal circumference (cm) were recorded during the physical examination and the body mass index was calculated. Biochemical and metabolic assessment parameters, including fasting blood sugar and fasting insulin, which were used to calculate the HOMA-IR index, and fasting lipid profile, were evaluated. Patients had two ultrasounds at different times to assess the gallbladder and bile ducts as well as the quantitative and qualitative diagnosis of hepatic steatosis. In the abdominal tomography, the attenuation coefficients of the liver and spleen were measured for diagnosis of steatosis based on two indices: CT1 (S-L), given by the difference between spleen and liver attenuations, and CT2 (L/S), given by the attenuation of the liver divided by the attenuation of the spleen. Before laparoscopic cholecystectomy with bile duct exploration, a liver biopsy with a tru-cut was performed. The following histological parameters were used to evaluate the liver biopsies: macrovesicular steatosis, microvesicular steatosis, acinar and portal inflammatory infiltrate, hepatocellular ballooning, Mallory bodies, ductal changes, perisinusoidal, perivenular and portal fibrosis, iron overload and glycogenated nuclei. The NAFLD activity score was used to diagnose NAFLD in the steatosis or NASH phases. A comparative analysis of the 161 patients was carried out after they had been divided into three groups according to the results of the liver histopathology: group A cholelithiasis without steatosis (n=98), group B - cholelithiasis with steatosis (n=51) and group C - cholelithiasis with NASH (n=12). Results: Of the 161 patients subjected to cholecystectomy with a liver biopsy, 63 (39.1%) had NAFLD, of whom 12 (7.4%) also had NASH. A total of 137 (85%) of the patients were female, and 125 (78%) were Caucasian. Average age was 45 years. Arterial hypertension was observed in 40 (25%) patients, 17 (11%) had diabetes mellitus and 39 (24%) had metabolic syndrome. The clinical and laboratory findings with a statistically significant difference between group A and/or groups B and C were age, BMI, abdominal circumference, fasting blood sugar, total cholesterol, ALT and AST. Metabolic syndrome, insulin resistance and diabetes mellitus only exhibited a statistically significant difference between groups A and C. There were no clinical or laboratory findings or image abnormalities that differentiated steatosis from NASH. The first and second ultrasounds, which were carried out at different times, had sensitivities of 57% and 59% and specificities of 91% and 90%, respectively; both had accuracies of 78%. In the computed tomography, the index with the greatest sensitivity (50%), specificity (90.72%) and accuracy (74.53%) was CT2 (L/S), with a cutoff level of 1.0 for diagnosis of NAFLD. The histopathological parameters with statistically significant differences between the group without steatosis and group C and between groups B and C were Mallory bodies, portal inflammation and perivenular, perisinusoidal and portal fibrosis. Portal inflammation was more intense in patients in group C. There was a statistically significant difference in the intensity of macrovesicular steatosis between groups B and C; this was mild in 42 (82.4%) of the patients in the former group and in only 2 (3.9%) in the latter. There was a statistically significant difference in microvesicular steatosis and glycogenated nuclei between groups B and C. Logistic regression revealed that the associated risk factors for determining the probability of patients with cholelithiasis having NAFLD are increased values of blood glucose, HOMA-IR, total cholesterol abdominal circumference and steatosis on ultrasound. In the presence of three or four risk factors the probability of NAFLD was 91%. Conclusion: The prevalence of NASH in cholelithiasis patients was 7.4%, indicating that NAFLD is a serious problem in this group of patients. It is therefore very important to determine the risk factors for NAFLD in cholelithiasis patients who will be submitted to surgery in order to decide whether a liver biopsy should be performed, as this is the only diagnostic method for differentiating between steatosis and NASH

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) tornou-se a hepatopatia crônica mais comum no mundo, afetando principalmente alguns grupos de pacientes, como os diabéticos tipo II. A biópsia hepática permanece como método padrão ouro para o seu diagnóstico. A prevalência da DHGNA e seus subtipos, em especial a esteatohepatite (EH), pode estar subestimada por métodos não invasivos de diagnóstico ou superestimada pela realização da biópsia em pacientes selecionados por alterações na ultrassonografia (US) ou nas aminotransferases. Os objetivos deste estudo foram: determinar a prevalência da DHGNA (esteatose, EH e cirrose) em uma amostra de pacientes diabéticos tipo II, com base na biópsia hepática; quantificar a esteatose, inflamação e fibrose quando presentes; identificar fatores preditivos de DHGNA, EH e fibrose significativa (&#8805; estágio 2) e avaliar o valor das aminotransferases e da US de abdome para o diagnóstico de EH e fibrose significativa. Todos os diabéticos tipo II, entre 18 e 70 anos, consecutivamente atendidos no ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto, eram candidatos a participar do estudo. Foram excluídos pacientes com sorologias positivas para hepatite B ou C, outras doenças hepáticas crônicas, uso de drogas hepatotóxicas ou esteatogênicas, etilismo (&#8805;20g/dia), obesidade grau III, comorbidades graves, gravidez ou por recusa em participar do estudo. Dos 396 pacientes triados com critérios de inclusão, 85 foram incluídos. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, exames laboratoriais, US de abdome e biópsia hepática. As lâminas foram analisadas por dois patologistas independentes e a DHGNA foi graduada pelo NASH Clinical Research Network Scoring System. A concordância entre os patologistas foi medida pelo coeficiente Kappa (k) e foi realizada análise multivariada por regressão logística para avaliação dos fatores associados de forma independente à DHGNA, EH e fibrose significativa. A prevalência de DHGNA na amostra foi de 92%, sendo 50% esteatose simples, 40% EH e 2% cirrose. A concordância (k) entre os patologistas foi 0,78. A esteatose foi leve na maior parte dos pacientes com esteatose simples e predominantemente acentuada nos pacientes com EH (p<0,001). A fibrose foi verificada em 76% dos pacientes com EH, sendo significativa em 41% deles. A presença de síndrome metabólica foi associada de forma independente à DHGNA, o índice de massa corporal e a circunferência abdominal aumentada à EH e a dosagem de alanina aminotransferase (ALT) à EH e à fibrose significativa. Apenas um de 21 pacientes (5%) com US e ALT normais apresentou EH. A prevalência da EH aumentou progressivamente com o aumento do grau de esteatose na US e com o aumento da ALT. Conclusão: A prevalência da DHGNA estimada pela biópsia hepática sem vieses de seleção foi muito elevada. Apesar de alto, o percentual de EH e fibrose significativa foi inferior ao dos estudos com biópsias em diabéticos selecionados por alterações na US e aminotransferases. EH foi associada a esteatose acentuada na histologia. A obesidade foi um cofator importante no diagnóstico de EH. O melhor desempenho da ALT e da US foi o de excluir as formas graves de DHGNA quando normais. / Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) has become the most common chronic liver disease worldwide, especially in some groups of patients, as type II diabetic. Liver biopsy remains the gold standard method for diagnosis of the disease. Current prevalences of NAFLD and its subtypes, as steatohepatitis (NASH), can be underestimated due to the non invasive tests for diagnosis or overestimated due to liver biopsy in patients selected by changes in ultrasonography (US) or aminotransferases. The objectives of this study were: define the prevalence of NAFLD (bland steatosis, NASH and cirrhosis) in type II diabetic patients, based on liver biopsy; quantify steatosis, inflammation and fibrosis when present; identify predictive factors of NAFLD, NASH and significant fibrosis (&#8805; stage 2) and analyse the value of aminotransferases and abdominal US for diagnosis of NASH and significant fibrosis. All type II diabetic patients, from 18 to 70 years, consecutively evaluated in the outpatient Clinic of Diabetes Mellitus of a terciary care University Hospital, were considered for enrollment. Patients were excluded if they had positive serology for hepatitis B or C, other chronic liver diseases, used medications associated with steatosis or hepatotoxic drugs, consumed &#8805; 20g alcohol per day, had other serious diseases, grade III obesity, were pregnant or declined participation. From 396 patients evaluated, 85 were included. Patients were submitted to clinical and laboratory examinations, abdominal US and liver biopsy. The slides were analysed by two independent pathologists and graded according to NASH Clinical Research Network Scoring System. Agreement between pathologists was accessed by kappa coefficients (k) and factors independently associated to NAFLD, NASH and significant fibrosis by multivariate logistic regression. Prevalence of NAFLD was 92%, being 50% bland steatosis, 40% NASH and 2% cirrhosis. Agreement between pathologists (k) was 0,78. Steatosis was mild in the majority of patients with bland steatosis and mostly severe in NASH patients (p<0,001). Fibrosis occurred in 76% of NASH patients, being significant in 41% of them. Metabolic syndrome was independently associated to NAFLD, body mass index and increased waist circumference to NASH and alanine aminotransferase (ALT) to NASH and significant fibrosis. Metabolic syndrome was independently associated to NAFLD; body mass index and increased waist circumference were associated to NASH; and ALT was associated to NASH and significant fibrosis. Only one from 21 patients (5%) with normal US and ALT had NASH. The prevalence of NASH progressively increased as the steatosis grade on US and the liver enzymes got worse. Conclusion: Prevalence of NAFLD estimated by liver biopsy in T2DM patients without selection bias was very high. Although elevated, prevalence of NASH and significant fibrosis were lower than defined by studies with biopsies in patients with changes in US or aminotransferases. NASH was associated to severe steatosis on histology. Obesity was an important factor in NASH diagnosis. The best performance of ALT and US was in exclude severe subtypes of NAFLD when normal.

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a prevalent condition and frequently diagnosed in ultrasonography (US). Bidimensional ultrasonography steatosis grading is subjective and subject to interobserver and intraobserver variability. Hepatic biopsy is the standard diagnostic method, but its indication has some controversies. For clinical practice, noninvasive, objective and reproducible steatosis quantification is necessary. The aim of this study is to assess the performance of Doppler US indices of the three major hepatic vessels in steatosis diagnosis and grading, having histological study as reference. Doppler US was performed in 98 volunteers, including 49, with NAFLD who were submitted to liver biopsy. The other 49, without steatosis in US and without risk factors for NAFLD, were included as the healthy group and were not submitted to biopsy due to ethical reasons. Portal venous pulsatility index (PVI) was calculated by subtracting the minimal peak of portal velocity from the maximum peak and dividing the result by the maximum peak. Right hepatic vein waveform pattern (HVWP) was classified as monophasic, biphasic or triphasic. Hepatic artery resistance index (HARI) was calculated by subtracting end diastolic velocity from systolic peak velocity and dividing the result by systolic peak velocity. Hepatic artery pulsatility index (HAPI) was calculated subtracting end diastolic velocity from systolic peak velocity and dividing the result by mean velocity. Hepatic biopsy specimens were classified in mild steatosis (less than 33% of fatty hepatocytes), moderate (33 to 66%) and severe (more than 66%). Inflammation and fibrosis were classified according to intensity and localization in hepatic acini. PVI had inverse and significant correlation with steatosis presence in biopsy (r= - 0.69; p <0.0001). PVI media and standard deviation in healthy group was 0.35 ±0.08 and in steatosis group was 0.21±0.10 (p<0.0001). HVWP was predominantly triphasic in healthy group and in mild steatosis subgroup while monophasic pattern was the most frequent in moderate and severe steatosis. HARI and HAPI did not distinguish healthy from steatosis group. None of the indices significantly correlated with steatosis grading. Hemodynamic changes in portal and hepatic veins allow noninvasive steatosis diagnoses. In order to improve diagnostic capacity, a discriminant function was obtained using these two parameters, resulting in improvement of Doppler specificity, sensibility and accuracy for steatosis diagnostic. This is a simple and clinical applicable analysis. Doppler indices have limitations in quantifying steatosis as in diagnosing inflammation and fibrosis. / A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é prevalente e frequentemente diagnosticada à ultrassonografia (US). A gradação da esteatose pela US bidimensional é subjetiva e sujeita à variabilidade inter e intra-observador. A biópsia hepática é o método diagnóstico padrão, havendo, porém, controvérsias sobre sua indicação. É necessária, para a prática clínica, a quantificação não invasiva, objetiva e reprodutível da esteatose. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho dos índices do Doppler hepático dos três principais vasos no diagnóstico e gradação da esteatose, comparando-se com análise histológica. US com Doppler foi realizada em 98 voluntários, entre os quais 49, com DHGNA, foram submetidos à biópsia. Os demais 49, sem esteatose à US e sem fatores risco para DHGNA foram incluídos como controles e não submetidos à biópsia por motivos éticos. O índice de pulsatilidade venosa portal (IVP) foi calculado subtraindo-se o pico mínimo de velocidade portal do pico máximo e dividindo-se pelo pico máximo. A onda de velocidade de fluxo (OVF) da veia hepática direita foi classificada em monofásica, bifásica e trifásica. O índice de resistividade (IR) da artéria hepática foi calculado subtraindo-se a velocidade diastólica final do pico de velocidade sistólica e dividindo-se pelo pico de velocidade sistólica. O índice de pulsatilidade (IP) da artéria hepática foi calculado subtraindo-se a velocidade diastólica final do pico de velocidade sistólica e dividindo-se pela velocidade média. Os espécimes obtidos por biópsia hepática por agulha foram classificados em esteatose discreta (até 33% dos hepatócitos infiltrados por gordura), moderada (de 33 a 66%) e acentuada (mais de 66%). A fibrose e a inflamação foram classificadas segundo sua intensidade e localização no ácino hepático. O IVP apresentou correlação inversa e significante com a presença de esteatose à biópsia (r= -0,69; p <0,0001). A distribuição do padrão da OVF da veia hepática direita foi predominantemente trifásico nos controles e no subgrupo com esteatose discreta enquanto o padrão monofásico foi mais frequente na esteatose moderada e acentuada. IR e IP da artéria hepática não distinguiram grupo controle do grupo com esteatose. Nenhum dos índices correlacionou-se significativamente com a gradação da esteatose. As alterações hemodinâmicas das veias porta e hepática permitem o diagnóstico não invasivo da esteatose. Para melhorar a capacidade diagnóstica obteve-se uma função discriminante com estes dois parâmetros, que aumentou especificidade, sensibilidade e acurácia do Doppler para o diagnóstico de esteatose, com uma análise de simples realização e passível de aplicabilidade clínica. Os parâmetros hemodinâmicos estudados mostraram limitações para diagnóstico de inflamação, fibrose e para a gradação da esteatose. / Mestre em Ciências da Saúde