La résistance bactérienne aux antibiotiques est un problème de santé publique mondial principalement lié à un mésusage des antibiotiques (surconsommation et prescription inadéquate).Pour lutter contre cette menace, des recommandations diffusées par les sociétés savantes et des plans d’action ont été mis en place. Même si ils sont nécessaires, ils ne sont pas suffisants pour assurer une amélioration significative de l’usage des antibiotiques. Un fort taux de non-conformité de la prescription antibiotique au regard des recommandations est observé dans les établissements de santé (ES). La mise en place de programmes volontaristes de bon usage antibiotique au sein de chaque ES s’avère essentiel pour améliorer l’usage des antibiotiques : une action sur les comportements des prescripteurs est indispensable, par le biais de différentes stratégies. Qu’elles soient persuasives ou restrictives, celles-ci ont toutes montré leur efficacité, sans entraîner d’effets cliniques néfastes pour les patients (pas d’augmentation de la mortalité ni de la durée de séjour), tout en permettant une réduction des coûts liés aux anti-infectieux.Par le biais de nos travaux, nous avons cherché à étudier le bon usage antibiotique en milieu hospitalier, à l’échelle de différents types d’ES (hôpital local, centre hospitalier régional universitaire, cohorte de 259 ES), et en évaluant l’impact de recommandations nationales ou de programmes et de guides locaux. Ces travaux nous ont permis de constater que la diffusion de recommandations nationales pouvait permettre de réduire les consommations de carbapénèmes, et qu’un programme mené dans un hôpital local pouvait être très efficace pour réduire les consommations de fluoroquinolones, mais également la résistance bactérienne à plus long terme. Des audits ciblés sur la prescription des aminosides et l’antibioprophylaxie chirurgicale ont permis de mettre en évidence des non-conformités récurrentes orientant sur des actions d’amélioration ciblées à mener.En conclusion, ce travail souligne l’importance des programmes de bon usage antibiotique au sein de chaque ES, quel que soit le type et le nombre de lits. En effet, ces programmes venant en appui aux recommandations ont démontré leur efficacité pour réduire les consommations et améliorer la qualité des prescriptions antibiotiques, grâce à leur impact positif sur les comportements des prescripteurs. / Bacterial resistance to antibiotics is a worldwide public health issue which is mainly linked to antibiotic misuse (overconsumption and inappropriate prescription).To fight this threat, recommendations from learned societies and national action plans have been set up. Even if they are necessary, they are not sufficient to provide a significant improvement in the antibiotic use. A high rate of non-compliance with the recommendations is observed among healthcare facilities (HCFs). The setting up of proactive antimicrobial stewardship programs (ASP) among every HCF is essential to improve antibiotic use: an action on prescribers’ behavior is necessary, by using various strategies. These strategies, however persuasive or restrictive, have been shown to be effective, with no clinical negative effects for the patients (no increase in mortality and in length of stay), while reducing anti-infective costs.With this work, we aimed to study the appropriateness of antibiotic use in hospitals, at different HCFs levels (local hospital, university hospital, 259 French HCFs cohort), by assessing the impact of national recommendations or local ASP and guidelines. These studies showed that national recommendations could lead to a reduction in carbapenem consumptions, and that an ASP conducted in a local hospital could be very effective to reduce fluoroquinolones consumptions, and bacterial resistance at a longer term. Targeted audits on aminoglycosides prescription and on surgical antibioprophylaxis have permitted to highlight recurrent non-compliances, guiding improvement measures to set up.In conclusion, this work supports the weight of ASPs among each HCF, whatever type and size. Indeed, these ASPs, set up in support of the national recommendations, have demonstrated their effectiveness in reducing antibiotic consumptions and improving prescription appropriateness, by their positive impact on prescribers’ behaviors.

Pour enrayer la progression des résistances bactériennes aux antibiotiques (AB), liée, en partie, à un mésusage de ces médicaments, l’Union européenne (UE) s’est mobilisée en adoptant, en 2001, une recommandation prônant un usage prudent des AB. En 2008, sous l’égide de la Commission européenne, nous avons évalué la mise en œuvre de cette recommandation et son impact dans les Etats membres, et nous avons réalisé une analyse du cadre juridique développé dans 12 de ces Etats. De plus, une étude a été conduite entre 2005 et 2009 sur 74 établissements de santé (ES) volontaires du Sud-Ouest de la France pour identifier l’impact du cadre juridique sur l’évolution des consommations d’AB. Les Etats de l’UE ont engagé un grand nombre d’actions pour rationaliser l’utilisation des AB, mais des progrès dans le champ de l’évaluation demeurent nécessaires. Il ressort de l’analyse sur 12 Etats qu’un cadre juridique plus important semble associé à une plus grande sensibilisation de la population générale et à une meilleure maîtrise de la consommation de fluoroquinolones. Dans les ES du Sud-Ouest, les politiques locales de bon usage des AB ont progressé. Une combinaison de mesures telles que la présence d’un référent « AB », l’organisation de formations et le recours à des prescriptions à durée limitée, était associée à une réduction significative de la consommation des fluoroquinolones. L’amélioration de l’utilisation des AB implique de préciser les conditions d’efficacité optimale des actions et de renforcer l’encadrement juridique dans les Etats de l’UE, notamment en matière de surveillance, d’évaluation, de moyens d’incitation, en l’adaptant aux caractéristiques nationales. / Antimicrobial resistance (AMR) is a public health problem worldwide. As antibiotic (AB) use is one of the drivers of AMR, the Council of the European Union adopted in 2001 a recommendation on the prudent use of antimicrobial agents. To analyze the way Member States (MS) had implemented this recommendation and to approach its efficacy, we performed a survey under the auspices of the European Commission in 2008, completed by a thorough analysis of the legal framework in twelve Member States. In addition, relationships between AB stewardship programmes (ABS) and trends in AB consumption were studied from 2005 to 2009 in 74 voluntary hospitals in Southwestern France. MS had implemented a broad range of activities to improve AB use, but differences were seen namely in evaluation systems. Further analysis in 12 MS highlighted discrepancies regarding the scope of the legal framework, incentives for its enforcement, and means of evaluation. A legal framework regarding surveillance and national organisation seemed in favor of higher citizens’ knowledge and awareness and appeared to be associated with lower increase in fluoroquinolone (FQ) use. In French hospitals, ABS had sharply improved and AB consumption remained stable when adjusted on activity. The presence of an antibiotic advisor combined with provision of training and use of prescriptions with stop-orders was associated with a significant decrease in FQ use. Progress in the use of AB could be achieved by sharing experience on best practices and by enforcing legal framework, tailored to MS organisation and epidemiology, targeting activities such as surveillance and evaluation

Malgré la fréquence d’utilisation des psychotropes chez les personnes plus âgées et leur propension aux événements indésirables liés aux médicaments, peu d’études se sont intéressées au respect des règles de bon usage des psychotropes dans cette population. L’objectif de ce travail était d’évaluer les modalités d’utilisation des psychotropes et le respect des recommandations de bon usage publiées en France. Deux types de population ont été inclus : un échantillon clinique constitué de patients âgés d’au moins 65 ans hospitalisés dans deux Pôles de psychiatrie à Bordeaux, et un échantillon de la population générale âgée d’au moins 65 ans, à partir d’une base de données de l’assurance maladie française. En population clinique, les règles de bon usage étaient plutôt bien respectées, avec, pour les benzodiazépines, la prescription d’une produit à demi-vie courte dans près de trois quarts des prescriptions et une posologie adéquate dans près de deux tiers des cas. Toutefois, un arrêt de traitement n’était jamais prévu dès l’initiation du traitement et le rythme de prescription était discontinu dans seulement un tiers des cas. Dans la population générale âgée, la durée et la surveillance biologique des traitements antidépresseurs étaient conformes chez moins de 20% des sujets, alors que près des trois quarts des sujets initiant un traitement par benzodiazépine recevaient une durée adéquate. En revanche moins de la moitié des délivrances concernaient une benzodiazépine anxiolytique à demi-vie courte. L’étude de l’impact de la publication des recommandations n’a pas montré qu’elle permettait une amélioration de l’utilisation des psychotropes. Il est nécessaire d’accompagner la publication des recommandations d’autres mesures, afin d’insister sur le bon usage des psychotropes, notamment la durée nécessaire de traitement antidépresseur et le choix d’un anxiolytique à demi-vie courte. / Despite a high frequency of use and a tendency to present with adverse events of drugs, few studies assessed compliance with guidelines related to proper use of psychotropic drugs in the older population. The aim was to assess the patterns of psychotropic drugs use in this population, as well as the compliance with French guidelines. Two population samples were included, a clinical sample of older psychiatric inpatients and a sample of the older general population using claims database of the national health insurance. In clinical population, compliance with guidelines was rather good, with prescription of a short half-life benzodiazepine in nearly three quarters of prescriptions and adequate dosage in nearly two third of cases. However, treatment discontinuation was never specified at the time of treatment initiation and rhythm of prescription was discontinuous in only one third of cases. In the older general population, duration of antidepressant treatment and biological monitoring was appropriate in only 20 % of patients, whereas nearly three quarters of subjects initiating a benzodiazepine treatment were treated over an appropriate duration. However, less than half of them had received a benzodiazepine anxiolytic of short half-life. The assessment of the impact of practice guidelines publication found no improvement of psychotropic drugs use. Other interventions should accompany guidelines publication in order to underline the importance of proper use of drugs, particularly antidepressant treatment duration and use of short half-life benzodiazepine drugs.

Le circuit du médicament à l’hôpital comporte quatre principales phases successives pour la prise en charge du patient hospitalisé : prescription, dispensation, administration, suivi du traitement. Toutefois, le médicament en tant que produit dispose traditionnellement d’un circuit logistique comprenant les étapes de sélection, achat et gestion de stocks. Chacune de toutes ces étapes du circuit du médicament fait intervenir différents acteurs et la pharmacie hospitalière en reste l’organe pivot à l’hôpital. La performance et la sécurisation du circuit du médicament font partie intégrante d’un système de santé efficace et doivent constituer une priorité du système de soins.Madagascar se trouve dans un contexte d’extrême pauvreté alors que 40% des dépenses de santé sont à la charge des ménages. Dans ce contexte, l’opérationnalité d’une pharmacie hospitalière est essentielle dans les hôpitaux publics dont les utilisateurs principaux sont particulièrement les populations de classe moyenne ou pauvre. Or, cette pharmacie hospitalière n’est qu’en phase de structuration à ce jour pour deux raisons : le manque d’effectifs pharmaceutiques disponibles pour ce secteur et la politique pharmaceutique hospitalière nationale encore mal définie.L'objectif de cette thèse est de contribuer à l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins de la population dans les hôpitaux publics de Madagascar en proposant un modèle optimal et justifié du circuit du médicament en tenant compte des ressources humaines, matérielles et financières. Dans une première étape, afin de compléter la littérature grise disponible au pays, une description et une analyse de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière ainsi que de tout le circuit du médicament dans les hôpitaux publics ont été réalisées par une recherche qualitative. Pour cela, des interviews semi-structurés des acteurs de santé du circuit ont été menés. Les résultats mettent en évidence les lacunes en termes de cadrage de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière à Madagascar. Le circuit du médicament est compliqué : sans méthode standardisée de référencement des médicaments, quantification des besoins ne tenant pas compte de méthodes validées, gestion des stocks manuelle rendant difficile la supervision, prescription sans protocoles thérapeutiques standards, délivrance nominative par du personnel non qualifié, administration sans assistance pharmaceutique. Par la suite, un focus sur l’approvisionnement, l’essentiel des activités actuelles de la pharmacie hospitalière malgache dans le circuit du médicament, a été réalisé dans un établissement hospitalier de référence choisi. Une étude rétrospective évaluative du circuit de médicaments traceurs : les antidouleurs a été menée. Les principaux indicateurs sont des indicateurs harmonisés de gestion des achats et des stocks définis par l’OMS. Le calcul des différents indicateurs montre un système d’approvisionnement suboptimal. Les pratiques de référencement, d’achat, de commande et de gestion des médicaments devront être définies. Pour arriver à cerner les priorités stratégiques de mise en œuvre de ces améliorations à Madagascar, une enquête d’évaluation auprès des acteurs de santé les plus impliqués dans le circuit du médicament a été conduite sur les 75 recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière en terme de leur importance, de leur capacité de mise en œuvre efficace et de leur réalisabilité. 32/75 (42,7%) de ces recommandations internationales pourraient être priorisées. Sur la base de tous ces préalables, un modèle optimal d'organisation du circuit du médicament à l’hôpital est proposé et sera mis à la disposition du Ministère de la Santé pour être testé dans les hôpitaux publics. Le modèle visera principalement une « pharmaceutisation » des ressources humaines et des différentes étapes du circuit du médicament. / Hospital drug supply chain consists of four major phases in patient management: prescription, dispensing, administration and monitoring of the treatment. However, as a product, medicine has traditionally logistic supply chain including selection, procurement and stock management. Each of these steps of drug supply chain involves different actors but hospital pharmacy remains their focal point in hospital. Drug supply chain performance and safety are essential parts of an effective health care system and had become priorities for public health.Madagascar is a very poor country whereas 40% of health expenditures in charge of households. In this context, making operational the hospital pharmacy is essential in public hospitals whose main users are especially the middle class and the poor. Yet, hospital pharmacy is only on a structuring phase for two reasons: the lack of available pharmacists for this sector and the unclear national pharmaceutical policy for hospitals.The objective of this thesis is to contribute to the improvement of accessibility and quality of public health care in public hospitals of Madagascar by providing a proposal of an optimal and justified model of drug supply chain taking account the human, material and financial resources.First, description and analysis of hospital pharmacies and the drug supply chain in public hospitals were done from qualitative research. For that purpose, semi-structured interviews have been conducted with health actors of the supply chain. The principal issue perceived by interviewees was the heterogeneity of the system in terms of technical and financing management. The drug supply chain is not under control: no internal procedure has been established for the selection of pharmaceutical products, the quantification of needs is complex, the stock management is difficult to supervise, a standard prescription protocol is lacking, the dispensing is performed by unqualified staff, no pharmaceutical preparation is manufactured in the hospitals and the administration occurs without pharmaceutical support. Then, we focused on procurement, the essential of current activities of Malagasy hospital pharmacies in drug supply chain. Our retrospective and evaluative study was conducted in a university hospital and utilized indicators for assessing the procurement management of medicines and preventing stock-outs and overstocking. The calculations of these indicators show a suboptimal drug supply chain. The drug supply chain needs some improvements. In order to define some strategic priorities of the implementation of these improvements, a survey on health actors was conducted in line with the international recommendations for hospital pharmacy. 32/75 (42,7%) of these recommendation could be conducted according to the participants. An optimal organizational model of drug supply chain is proposed and will be made available to the Ministry of health to be tested in public hospitals. This model aims at implementing the « pharmaceutization » of the resources and the different steps of the drug supply chain.

L'usage excessif et inapproprié des antibiotiques a été décrit dans le monde entier depuis 25ans, tant en ville qu'à l'hôpital. En plus des effets délétères sur les patients l'utilisation abusive des antibiotiques contribue à l'émergence de résistances bactériennes et à l'augmentation des dépenses hospitalières. Dans les années 1990 plusieurs organisations du monde de la santé ont publié des plans et des recommandations visant à contrôler les consommations en antibiotiques afin de limiter la pression de sélection sur les bactéries et d'en diminuer les coûts. Au CHU de Nancy une politique de bon usage des antibiotiques a été instaurée au milieu des années 1990 puis renforcée en 2006, avec une réorganisation complète du mode prescription et de la délivrance des antibiotiques dans tout l'établissement. Une équipe opérationnelle en infectiologie (EOI) composée d'un infectiologue et d'un pharmacien est intervenue dans une partie des services afin d'améliorer la qualité des prescriptions. Pour évaluer l'impact de l'intervention de l'EOI sur les consommations antibiotique et les coûts qui en découlent, une étude contrôlée en cluster avant/après a été réalisée .Nous avons comparé les consommations globale et par classes antibiotiques ainsi que les coûts « avant » et « après » dans 2 groupes (contrôle et intervention).Les résultats ont montré qu'après l'intervention de l'EIO les consommations globales avaient diminué de 34% dans le groupe intervention et de 3% dans le groupe contrôle ( P=0,003). Pour une même activité, la réduction du coût était 14 fois plus élevée dans le groupe intervention. Nous pouvons donc avancer que l'intervention d'une EOI constitue un moyen efficace pour réduire la consommation hospitalière en antibiotiques et les coûts qui en découlent. / Overuse and inappropriate use of antibiotics has been described worldwide for about 25 years, in both community and hospital settings. In addition to its deleterious effect on patients, antibiotic misuse can lead to the emergence of bacterial resistance and increased the cost of hospitalization. Indeed, during the 1990s several organizations published plans to control the costs of antibiotics and limit selective pressure on microorganisms through surveillance and interventions promoting rational use. An antimicrobial policy has been implemented at the University Hospitals of Nancy since the mid-1990s. This antibiotic policy was therefore reinforced the beginning of 2006, changes included complete reorganization of the methods of prescribing and delivering antibiotics in all wards of the University hospitals of Nancy. In addition, an Operational Multidisciplinary Antibiotic Team (OMAT) including an infectious disease physician and a clinical pharmacist was established in some wards. To evaluate the effectiveness of this OMAT, in reducing the hospital antimicrobial consumption and costs a cluster controlled "before-after" study was performed. We compared consumption of antibiotics overall and by therapeutic class and cost savings between "before" and "after" in both groups (control and intervention). The results of this study have shown that overall consumption of antibiotics decreased after implementation of the OMAT by 34% in the intervention group and by 3% in the control group (p = 0.003). For the same activity, the total cost savings were 14-fold higher in the intervention group. Establishment of an operational multidisciplinary team may be an effective way to reduce hospital antibiotic use and cost.