Objetivos: comparar las características dosimétricas, la supervivencia global y la calidad de vida de pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con dos técnicas de radioterapia: 3D e IMRT. Metodología: se estudia el tratamiento y la evolución clínica de 168 pacientes consecutivos remitidos para tratamiento radioterápico a nuestra unidad desde agosto de 2005 hasta diciembre del 2009. Resultados: nuestros resultados muestran dosis de radiación menores en los tejidos sanos adyacentes al tumor con IMRT (p<0,001), con una supervivencia global de los pacientes similar en ambas técnicas y mejor calidad de vida en los pacientes tratados con IRMT a 2 y 3 años de seguimiento (p>0,001), fundamentalmente por el estado de dientes y saliva; observándose, además, una disminución significativa de intervenciones quirúrgicas en los pacientes tratados con IMRT (p<0,01). La técnica IMRT permite un mayor control dosimétrico de la radiación administrada al paciente con el aumento de su calidad de vida, aunque sin un incremento significativo de su supervivencia global. / Objectives: To compare dosimetric characteristics, global survival rates and quality of life (QoL) in head and neck cancer patients treated via two radiotherapy techniques: 3D and IMRT (intensity-modulated radiation therapy). Methodology: Treatment and clinical evolution of 168 consecutive patients referred to our unit for radiotherapy treatment from August 2005 to December 2009 were studied. Results: our results show lower radiation doses in healthy tissue surrounding the tumor when using IMRT (p<0.001), together with a similar global survival rate for both techniques and a higher quality of life at 2 and 3 year follow ups in those patients treated via IMRT (p<0.001), mainly due to the better condition of teeth and saliva; furthermore a significant decrease in surgical interventions required in patients treated via IMRT (p<0.01) was observed. IMRT allows for improved dosimetric control of the radiation administered in head and neck cancer patients with a resultant increase in quality of life, albeit without a significant increase in global survival rates.

En nuestro trabajo nos planteamos conocer los posibles efectos de los flavonoides apigenina y naringenina potásicas sobre un modelo experimental de osteoporosis inducida mediante ovariectomía en conejas albinas Nueva Zelanda. El estudio “in vitro” demostró que los flavonoides ensayados, no afectaban de forma negativa a la viabilidad celular. En el “in vivo”, la deprivación estrogénica mediante la ovariectomía, fue suficiente en un plazo de ocho meses, para provocar la osteoporosis. Los estudios: bioquímico, de microCT, anatomopatológico (óptico y MEB) e ionómico (icp-oes), confirmaron la eficacia, tanto de la apigenina como de la naringenina potásicas, como agentes protectores frente a la pérdida ósea inducida por la ovariectomía, constituyéndose así, en una medida complementaria frente a la osteoporosis, a la vez que abre nuevas vías de investigación para la utilización de terapias preventivas minimizando los problemas de los efectos secundarios que caracterizan a otros tratamientos. / The effects of the flavonoids potassium apigenin and naringenin were studied in an experimental model of osteoporosis induced by ovariectomy in New Zealand albino/white rabbits. The in vitro study showed that cell viability was unaffected by either flavonoid, while in vivo experiments showed that estrogenic deprivation caused by ovariectomy provoked osteoporosis after eight months. Biochemical, microCT, anatomical-pathological (optical and SEM) and ionomic (icp-oes) studies confirmed the effectiveness of both potassium apigenin and naringenin as protective agents against bone loss induced by ovariectomy, representing a complementary measure against osteoporosis, while opening up new research pathways into using preventative therapies that minimise the secondary effects associated with other treatments.

Objetivos El objetivo de esta tesis fue determinar las concentraciones de distintos elementos traza en suero con el fin de evaluar la capacidad discriminatoria de los elementos traza de forma individual y conjunta para diagnosticar las muertes por sumersión y diferenciar las muertes por sumersión en agua salada de las muertes por sumersión en agua dulce y analizar si existe una correlación significativa entre las concentraciones de estos elementos traza en suero y la edad, el sexo, el intervalo post-mortem, el tiempo de permanencia del cadáver en el agua y las concentraciones de los elementos traza en el medio de sumersión. Material y métodos Estudiamos 140 cadáveres seleccionados de las autopsias médico-legales llevadas a cabo en el Instituto de Medicina Legal de Cádiz. De acuerdo con la escena, causa y circunstancias de la muerte, además de los hallazgos de la autopsia, los 140 casos fueron clasificados en los siguientes grupos diagnósticos: (a) sumersión (n=67) (sumersión en agua dulce (n=14); sumersión en agua salada (n=53)), (b) otras asfixias (n=44) (ahorcadura (n=33); sofocación (n=9); aspiración (n=2)) y (c) otras causas de muerte (n=29) (traumatismo múltiple (n=17); disparo con arma de fuego (n=8); enfermedad cardiovascular (n=4)). Se llevó a cabo un estudio a doble ciego analizando las muestras en el laboratorio sin conocer los resultados de las autopsias. De cada cadáver se extrajeron muestras de sangre de ventrículo izquierdo, derecho y de vena femoral mediante técnicas estándares y se conservaron a -70ºC. En todas ellas se determinó el estroncio en sangre total y el magnesio, sodio, cloro, calcio, hierro, urea, creatinina y troponina T en suero. En los casos de sumersión se determinó además el estroncio, magnesio, sodio, cloro, calcio y hierro en las muestras de agua del lugar del suceso. Para llevar a cabo el análisis estadístico de los datos se ha utilizado el programa SPSS versión 19.0. Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos, de comparación de medias, de correlación, de Curvas ROC y análisis discriminante. Resultados Nuestros resultados ponen de manifiesto una correlación positiva entre las concentraciones de los elementos traza en el agua de sumersión y en sangre, lo que sugiere la existencia de difusión post-mortem desde el agua de sumersión a la circulación sanguínea. Sin embargo, cuando se eliminaron los cinco casos que permanecieron más de 3 días en el agua, la correlación significativa entre las variables desapareció, dando importancia a la utilidad de los elementos traza, pero sólo dentro de la primeros 3 días después de la muerte. Obtenemos que las concentraciones medias de estroncio, cloro y magnesio en ambos ventrículos, en sangre periférica y las diferencias entre ventrículo izquierdo y ventrículo derecho y las concentraciones de calcio en ventrículo izquierdo y las de sodio en ventrículo derecho presentan valores significativamente más altos al comparar los casos de sumersión con el resto de causas de muerte. En los casos de sumersión en agua salada, las concentraciones de estroncio, magnesio, calcio, sodio y cloro fueron significativamente más elevadas en ventrículo izquierdo que en derecho como resultado de la aspiración de agua hipertónica con altas concentraciones de estos elementos. Por el contrario, la hemodilución es evidente debido a niveles de hierro y urea significativamente más elevados en ventrículo derecho que en ventrículo izquierdo en los casos de sumersión en agua salada, y por los niveles más elevados de magnesio y creatinina en ventrículo derecho comparado con el ventrículo izquierdo en los casos de sumersión en agua dulce. En los casos de sumersión en agua salada, las concentraciones sanguíneas de estroncio se confirman como el mejor parámetro para su diagnóstico, aunque otros elementos traza también pueden también ser útiles, como es el caso de las concentraciones séricas de magnesio y cloro. En el caso de las sumersiones en agua dulce, la determinación conjunta de estroncio y otros marcadores bioquímicos, especialmente el hierro, puede aumentar la posibilidad de un diagnóstico correcto, siendo especialmente útiles los elementos traza en estos casos. / "Serum biochemical markers in drowning: diagnostic efficacy of strontium and other trace elements" Objetives The aim of our study was to analyse several serum biochemical markers in order to evaluate the discriminant capacity of trace elements individually and jointly in drowning (seawater drowning and freshwater drowning) and their correlation with age, sex, postmortem interval, time in water and concentrations of the trace elements in the drowning medium. Materials and methods We studied 140 cadavers selected from medico-legal autopsies performed in the Institute of Forensic Medicine of Cadiz. According to the scene, cause and circumstances of death, besides the autopsy findings, the 140 cases were classified into the following diagnostics groups: (a) drowning (n = 67) (53 seawater drowning; 14 freshwater drowning), (b) other asphyxias (n = 44) (33 hanging; 9 suffocation; 2 aspiration), and (c) other causes (n = 29) (17 multiple trauma; 8 gunshot; 4 cardiovascular disease). A double blind study was carried out in the laboratory without knowing the autopsy results. Blood samples were obtained in the autopsies from the right and left ventricle and the femoral vein using standard techniques and they were stored at -70ºC. Strontium in blood samples and magnesium, sodium, chloride, calcium, iron, urea, creatinine and cardiac Troponine T serum levels were measured in the serum of all cadavers and, in the case of drowning, strontium, magnesium, sodium, chloride, calcium and iron in the water medium itself. For statistical analyses of the data, the SPSS 19.0 software was used. A descriptive analysis of the data, comparison of means, correlation, a receiver operating characteristic curve (ROC) and a discriminant analysis was made. Results Our results show a positive correlation between the concentrations of trace elements in water medium and blood concentrations, suggesting the existence of a post-mortem diffusion from water medium into the bloodstream. However, when the five cases which remained more than 3 days in the water were removed, the significant correlation between variables disappeared, giving importance to the usefulness of trace elements but only within the first 3 days of death. Mean concentrations of strontium, chloride and magnesium in both ventricles and peripheral blood and left ventricle –right ventricle (Lv-Rv) differences and calcium in left ventricle and sodium in right ventricle were significantly higher in cases of drowning than for other causes of death. In seawater drowning, strontium, magnesium, calcium, sodium and chloride were significantly higher in left ventricle than in right ventricle as a result of aspirating hypertonic water with high concentrations of these trace elements. In contrast, haemodilution is evident from the significantly higher levels of iron and urea in right ventricle than in left ventricle in cases of seawater drowning, and from the higher magnesium and creatinine levels in right ventricle than in left ventricle in freshwater drowning. In the case of seawater drowning, blood levels of strontium are confirmed as the best parameter for diagnosis, although other trace elements may also be useful, such as the serum concentrations of magnesium and chloride. In the case of freshwater drowning, the joint determination of strontium and other biochemical markers, especially iron, may increase correct diagnosis, being especially useful trace elements in these cases.

Objetivo: El presente trabajo pretende evaluar la creatividad y estudiar el aprendizaje en el colectivo enfermero, con el fin de establecer la relación entre ambas variables. Metodología: Se presenta como un estudio cuantitativo de tipo analítico; en cuanto que pretende especificar las relaciones entre las variables objeto de estudio “Aprendizaje” y “Creatividad”, en enfermeras del hospital y de los centros de salud del Área V de Yecla. Los datos se han obtenido a través de la aplicación de un cuestionario que en realidad es la unión de varias pruebas en una sola aplicación. Resultados: Se ha obtenido como resultados principales que la creatividad difiere entre los dos grupos de enfermeras estudiados, de tal modo que las enfermeras que trabajan en atención primaria tienen un nivel más alto de dicha variable que las hospitalarias. Con relación a las tres dimensiones del Aprendizaje también poseen niveles más elevados. Las dimensiones relacionadas con el Aprendizaje tienen influencias diferentes sobre el nivel de creatividad: la relación es muy fuerte entre aprendizaje y Creatividad, pero en cuanto a realización personal y estilos de aprendizaje, cuando sus valores aumentan, aumenta también el nivel de creatividad. Conclusión: Podemos concluir entonces que el tener un aprendizaje desarrollado ayuda a ser más creativos. / Purpose: This work evaluates creativity and study learning in the nursing , in order to establish the relationship between the two variables. Methodology: It is presented as a quantitative analytical study; in that it seeks to specify the relationships between the variables under study, " Learning " and " Creativity " in nurses of hospital and health centers in the area V of Yecla. The data were obtained through a questionnaire which is actually the union of several tests in one application. Results: Was obtained as main results that creativity differs between the two groups of nurses studied, so that nurses working in primary care have a higher level of both variables than hospital care. With regard to the three dimensions of learning also have higher levels. The dimensions related to learning have different influences on the level of creativity: the relationship is very strong between learning and creativity, but as for personal development and learning styles, when their values increase, so does the level of creativity. Conclusion: It can be concluded, that having a developed learning helps to be more creative.

Tesis por compendio de publicaciones / Los avances tecnológicos en la reproducción porcina han ocurrido, en parte, debido a la creciente comprensión de las ventajas de la utilización de verracos con características superiores en programas genéticos. Tecnologías reproductivas como la criopreservación y la separación espermática mediante citometría de flujo, como método para predeterminar el sexo de la progenie, proporcionan una valiosa herramienta para la mejora genética. Sin embargo, estos procedimientos normalmente tienen un impacto perjudicial sobre la calidad espermática, en cierta medida, atribuida a la dilución que se produce durante el procesamiento, y la consiguiente disminución en la concentración del plasma seminal (PS). Por ello, esta Tesis Doctoral propone una serie de experimentos orientados a mejorar el conocimiento sobre la influencia del PS de porcino en la criopreservación espermática, evaluando la influencia de la incubación antes de la congelación de las muestras espermáticas en su propio PS, proveniente bien del eyaculado completo o bien de alguna de sus fracciones/porciones, sobre la calidad y la funcionalidad espermática tras la descongelación y capacidad de separación de espermatozoides X e Y por citometría de flujo, evaluando la relevancia del PS en la variabilidad observada en la eficiencia del proceso de separación y su posterior repercusión en la calidad y funcionalidad de los espermatozoides separados conservados a 15-17 °C. En su conjunto estos estudios demuestran que la incubación de los espermatozoides de porcino en su propio PS influye sobre la capacidad de dichos espermatozoides para soportar la criopreservación y también la separación espermática en poblaciones X e Y mediante citometría flujo. El PS de la fracción post FRE tendría un efecto negativo sobre la congelabilidad espermática, mientras que la incubación de los espermatozoides en presencia de una alta proporción de PS perjudicaría la eficiencia del proceso de separación. / Technological advances in pig reproduction have occurred in part because of the growing understanding of the benefits of using boars with superior characteristics in genetic programs. Reproductive technologies such as sperm cryopreservation and sperm sex-sorting by flow cytometry as a method to predetermine the sex of offspring provide a valuable tool for the genetic improvement. However, these methods usually have a detrimental impact on sperm quality, to some extent, attributed to the dilution that occurs during processing, and the resulting decrease in the concentration of seminal plasma (PS). Thus, the present Doctoral Thesis proposes a series of experiments aimed to improve the knowledge of the putative effects of porcine SP on sperm cryopreservation by evaluating the influence of holding time of ejaculate sperm before freezing surrounded in their own SP, from either entire ejaculate or some ejaculate specific fractions/portions, on post-thawing sperm quality and functionality and on sperm sex-sorting procedure; by evaluating the relevance of ejaculate SP on inter- and intra-boar variability in sperm sortability and on capability of sex-sorted sperm to tolerate liquid storage at 15-17 °C, assessed according to sperm quality and functionality. Taken together these experiments show that holding boar sperm in their own SP negatively influences their ability to withstand cryopreservation, particularly the SP from post-SRF, and flow-based sex-sorting procedure.

Conocer las características de la profesión matrona a través de los manuales escritos por parteras europeas del siglo XVII, valorando la incidencia de los mismos en el proceso de profesionalización de la partería. Objetivos específicos.  Identificar la incidencia de los manuales escritos por matronas en el siglo XVII en el proceso de socialización profesional de las mismas.  Conocer y valorar la identidad doméstica en los orígenes de la profesión matrona en la Europa del siglo XVII, a través de los textos escritos por parteras derivada del vínculo cultural que establece la profesión matrona con las mujeres.  Valorar tanto los contenidos dedicados a la crítica a la partería tradicional doméstica como aquellos otros que se ocupan del desarrollo profesional de la matrona a través de manuales escritos por matronas del siglo XVII.  Establecer a través de los manuales escritos por matronas del siglo XVII, las bases ideológicas y prácticas de una partería humanista en la que se une ciencia y estética. METODOLOGÍA Estudio enfermero con perspectiva antropológica, fundamentado en el paradigma Hermenéutico y en la Historia Cultural de los Cuidados como teoría base. El objeto de investigación es el colectivo profesional de matronas europeas del siglo XVII, estudiado a través de las percepciones plasmadas por las mismas matronas a través de la escritura de manuales de partería. Se eligen métodos cualitativos y se selecciona una muestra de cinco libros como fuentes directas, elaborados por cuatro matronas y un cirujano del siglo XVII europeo (1609-1690). Se le aplican técnicas cualitativas como la observación documental y el análisis de contenido desde una mirada rigurosa y ética. RESULTADOS De la categorización temática de los manuales seleccionados surgen tres categorías: la primera centrada en la consideración de los manuales como unidad funcional de la profesión matrona en cuanto a su poder de cohesionar al colectivo en torno a valores, creencias, sentimientos, aptitudes y actitudes, docencia y licencias que convirtieran a las matronas en profesión. La segunda categoría se interesa en conocer el marco funcional donde se desarrollan los cuidados así como los utensilios empleados por las parteras. La tercera categoría expone los aspectos relacionados con el elemento funcional, las matronas, y las relaciones que establecen con otros profesionales implicados en la asistencia al parto. CONCLUSIONES El movimiento de escritura de manuales por parte de las matronas en la Europa de la Temprana Edad Moderna, supuso el inicio de una conciencia crítica en el contexto pre-profesional de las matronas como grupo. La incidencia de los manuales elaborados por matronas en el siglo XVII en el proceso de socialización profesional, fue de un inestimable valor simbólico transmitiendo una nueva “cultura de matronas” y destapando las aspiraciones de estas mujeres de ser partícipes de este proceso profesionalizador. Las matronas del siglo XVII, a través de la escritura de sus manuales, se muestran como modelos y fundadoras de una partería humanista fundamentada en paradigmas de respeto a la fisiología, fomento y prevención de la salud, altos valores éticos y una anclada en una formación teórica rigurosa, valorando el poder de la experiencia empírica. / General objective To explore the features of the midwifery profession through the study of manuals written by European midwives in the 17th century, evaluating their impact on the process of the midwifery professionalization. Specific objectives  Identifying the impact of manuals written by midwives in the 17th century on the process of their professional socialisation.  Recognising and evaluating the role played by domestic identity in the origins of the midwifery profession in the 17th century in Europe, through the texts written by midwives. This identity comes from the cultural link set up between professional midwives and the women they serve.  Using these manuals to examine both content that critiques traditional domestic midwifery practices and content that discusses the professional development of the role of the midwife.  Using these resources to promote an ideological and practical basis of a humanistic midwifery where science and aesthetics are combined. METHODOLOGY This study in the field of nursing used an anthropological perspective based on the Hermeneutic Paradigm, taking the Cultural History of Care as a base theory. The research objective was the professional collective of European midwives of the 17th century, studied through the perceptions expressed by the midwives themselves through the midwifery manuals they wrote. Qualitative methods were chosen and a sample of five books was selected as direct source, written by four midwives and a surgeon from the 17th European century (1609-1690). Qualitative techniques such as documentary observation and content analysis were applied from a rigorous and ethical view. RESULTS After categorization of the selected manuals by theme, three categories emerged. The first focused on taking the manuals as a functional unit of the midwifery profession, in terms of its power to bring together the collective with regard to values, beliefs, feelings, aptitudes, attitudes, teaching and licences, all of which were key in turning midwifery into a profession. The second category aimed to explore the functional frame where the care was developed as well as the tools used by midwives. The third category explains certain aspects related to the functional elements of midwifery and the relationships these women made with other professionals involved in birth assistance. CONCLUSIONS The act of writing manuals by midwives in the Early Modern Age of Europe meant the establishment of a critical conscience by midwives as a group in a pre-professional context. The influence of these manuals in the professional socialization process had an invaluable symbolic worth because it spread a new “culture of midwives” and uncovered the wishes of these women to take part in this process of professionalization. Midwives of the 17th century, by writing their manuals, are seen as models and founders of a humanistic midwifery based on paradigms of respect to physiology, promotion of health and prevention of ill health, high ethical values and a deep rigorous theoretical training, valuing the power of empirical experience.

Objetivos: 1. Describir el uso de antibióticos en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) 2012. 2. Valorar la influencia de la protocolización del tratamiento antibiótico en la evolución del paciente con proceso infeccioso 3. Analizar los patrones de cambio en el uso de antibióticos (1978-1982-2012) 4. Evaluar los conocimientos, actitudes y las prácticas de prescripción de antibióticos entre los médicos del HCVA Pacientes y métodos: 1. Estudio prospectivo de todos los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico a lo largo del mes de Abril de 2012. 2. Se analizaron los factores asociados a mortalidad y fallo terapéutico, definido como, persistencia microbiológica, recidiva o muerte. La significación estadística p <0,05 3. Las prescripciones de antibióticos fueron analizadas y comparados con las del mes de abril de 1978 (sin protocolo), 1982 (creación de comisión de enfermedades infecciosas y establecimiento de las líneas generales del control de antibióticos) y 2012 (protocolos bien establecidos y definidos incluyendo directrices para el tipo de infección y gravedad). Significación estadística p <0,05 4. Cuestionarios autoadministrados. Resultados: 1. 602 pacientes de 1265 pacientes ingresados durante el mes de estudio recibieron tratamiento antibiótico, siendo 178 considerado como prescripciones profilácticas y 342 tratamientos como empíricos. Ceftriaxona y levofloxacino fueron los antibióticos administrados con mayor frecuencia; 69% de los 424 tratamientos (no profilácticos) fueron considerados como adecuados. Hubo fracaso clínico en 110 casos (27%), fracaso microbiológico en 49 (13%), recaída en 31 (8%) y muerte en 30 (7,5%). 2. Los factores asociados al fallo clínico fueron, tratamiento inadecuado (OR 5.68, IC 95%: 2,898 a 11,217) y aislamiento de E. coli con producción de BLEE (OR 4,43 (IC del 95%: 1,492 a 13,184). 3. En el año 1978, el 46% de los pacientes ingresados recibieron tratamiento antibiótico, el 33% en 1982 y 49% en 2012 (p <0,05). En cuanto a los servicios médicos, la prescripción de antibióticos afectaba al 37%, 47% y 59% de los pacientes, en 1978, 1982 y 2012, respectivamente (p <0,05). La tasa de adecuación fue de 49%, 53% y 69% en los 3 periodos diferentes (p <0,05 para el año 2012 en comparación con 1978 o 1982); 35%, 32% y 21% de los pacientes recibieron más de 2 antibióticos en 1978, 1982 y 2012, respectivamente (p <0,05 para el año 2012 en comparación con 1978 o 1982). 4. Se completaron un total de 316 cuestionarios; dosis de antibiótico, vía de administración y duración del tratamiento se ajustaron siempre según la localización de la infección y las condiciones subyacentes en un 65%, 68% y 45%, respectivamente. La desescalada antibiótica fue reconocida como práctica habitual en el 20%; las posibles resistencias microbiológicas y el coste económico fueron considerados en un 31% y el 10% respectivamente; el 69% admite la administración de AB con, probablemente, ninguna indicación clínica. Conclusiones: 1. De 1265 pacientes ingresados en el HCUVA, 602 (49%) recibieron tratamiento antibiótico. Los antibióticos más usados fueron ceftriaxona y levofloxacino en los tratamientos terapéuticos y amoxicilina/ clavulánico en los profilácticos. La elección del antibiótico según protocolo fue adecuada en un 68,9% con una curación del 72,13%. 2. Como factores independientes asociados a peor evolución en el análisis multivariante encontramos, el tratamiento empírico y dirigido no adecuado a protocolo ; infección por E.coli multiresistente con BLEE y/o R a ciprofloxacino ; duración no adecuada del tratamiento antibiótico y la gravedad clínica inicial crítica 3. Como patrones de cambio en 2012 encontramos que el uso de antibióticos se asoció de forma significativa, con mayor adecuación, incremento de las prescripciones en los Servicios Médicos y aumento de la monoterapia como principal régimen terapéutico en comparación a los estudios de 1978 y 1982. No encontramos diferencias de su consumo entre 1978 y 2012. 4 .Las respuestas obtenidas en esta encuesta ponen de manifiesto el aparentemente limitado conocimiento de los médicos hospitalarios / Objetives: 1. To descriptive the use of antibiotics in the Clinical Univertitary Hospital Virgen de la Arrixaca (HCUVA). 2. To analyze factors associated to “failure” in patients under antibiotic treatment with infectious process 3. To analyze antibiotic prescription (ABP) at our hospital comparing 3 different periods of time with different ABP policies (ABPP). 4. To evaluate knowledges attitudes and practices of antibiotic prescribing among doctors at a university hospital. Patients and methods: 1. all patients receiving an antibiotic treatment along April 2012 were prospectively observed. 2. Factors associated to mortality and clinical failure were analyzed. Failure was defined as microbiological failure, relapse or death. Statistically significance was established as p<0.05 3. all ABP per in-patients along April were analyzed and compared in 1978 (no special ABPP), 1982 (an infectious diseases comity was created and general lines of ABPP were established) and 2012 (ABPP were well established and defined including guidelines by infection and severity). Statistically significance was established as p<0.05 4. self-administered questionnaires. Results: 1. 602 of 1265 admitted patients during the study month included an AB in their medical prescriptions, being 178 considered as prophylactic AB prescriptions and 342 as empiric treatments. Ceftriaxone and levofloxacin were the most frequent AB; 69% of the 424 AB (non prophylactic) treatments were considered as adequate. 2. Clinical failure was recognized in 110 cases (27%), microbiological failure in 49 (13%), relapse in 31 (8%) and death in 30 (7.5%). Factors associated to “failure” were and Charlson score ≥3 ( OR 3.35, 95% CI 1.602-7.009); inadequate empirical treatment (OR 5.68, 95%CI 2.898-11.217) and ESBL producing E. coli isolation (OR 4.43 (95% CI 1.492-13.184). 3. in 1978, 46% of admitted patients included an AB in their treatments, 33% in 1982 and 49% in 2012 (p<0.05 as for 1982 compared to 1978 or 2014). As for medical departments, AB prescription affected 37%, 47% and 59% of the patients, in 1978, 1982 and 2012 respectively (p<0.05). Rate of adequacy was 49%, 53% and 69% in the 3 different periods (p<0.05 as for 2012 compared to 1978 or 1982); 35%, 32% and 21% of the patients received >2 antibiotics in 1978, 1982 and 2012 respectively (p<0.05 as for 2012 compared to 1978 or 1982). 4. a total of 316 questionnaires were completed; antibiotic dose, route of administration and treatment duration were always adjusted according to site of infection and underlying conditions in 65%, 68% and 45%, respectively. Antibiotic de-escalation was recognized as usual practice in 20%; 31% and 10% considers potential microbiological resistances and economical-cost when taking prescription decisions, respectively; 69% admits AB administration with probably no clinical indication. Conclusions: 1. 49% of admitted patients received antibiotic treatment, being ceftriaxone and levofloxacin the most used antibiotic in therapeutic and amoxicilin/ clavulanic in prophylactic. The choice of antibiotic was adequate in 68.9% with a 72.13% succes rate. 2. E.coli ESBL and / or R to ciprofloxacin; inadequate duration of antibiotic treatment and initial clinical severity is associated to clinical or microbiological failure and death. 3. increasing higher rates of in-patients include an AB in their treatments, being monotherapy and prescription in medical departments more frequent in the recent cohort. The rate of adequacy is higher in 2012 than in previous cohorts, probably related to the implement of ABPP 4. answers of questionary shows the apparently limited knowledge of physicians so an antibiotic stewardship program is needed in our hospital .

Introducción Los trastornos plaquetarios congénitos son un grupo heterogéneo de enfermedades raras que se caracterizan por alterar la producción/función plaquetaria, dando lugar a diátesis hemorrágica. A pesar de que estas enfermedades son muy conocidas, la identificación temprana y la caracterización de los pacientes sigue siendo difícil debido a la heterogeneidad clínica y de laboratorio; la falta de especificidad y la complejidad de los ensayos de la función plaquetaria; el gran número de genes causales; y la ausencia de correlación genotipo-fenotipo. Los proyectos multicéntricos sobre estos trastornos, guías consenso para el diagnóstico y redes de centros de referencia, podrían ayudar a abordar este problema. Objetivos 1. Facilitar el acceso al diagnóstico funcional y molecular de trastornos plaquetarios congénitos, para la comunidad médica de la Península Ibérica, promoviendo y apoyando la formación de un proyecto de colaboración para el reclutamiento y estudio de pacientes con un diagnóstico previo o con sospecha clínica de estos trastornos. 2. Realizar una evaluación cuantitativa de diátesis hemorrágica en los pacientes por medio de una escala común de sangrado. 3. Completar un análisis detallado y estandarizado de la función plaquetaria en los pacientes reclutados, con el objetivo de confirmar o descartar el diagnóstico funcional. 4. Lograr un diagnóstico molecular en los individuos con un diagnóstico funcional confirmado. 5. Establecer las posibles relaciones entre fenotipo clínico y/o de laboratorio y genotipo. Métodos En cinco años, 70 pacientes (no emparentados) con sospecha de trastorno plaquetario congénito, se remitidos desde hospitales de España y Portugal. Las características clínicas y manifestaciones hematológicas fueron evaluadas mediante una escala de sangrado. Se caracterizó el fenotipo plaquetario mediante un hemograma y un frotis; test PFA-100; ensayos de agregación plaquetaria; evaluación de los receptores de superficie plaquetarios y el estado de activación y secreción de gránulos por citometría de flujo; en algunos casos se realizó el ensayo de retracción del coágulo, la absorción/liberación de serotonina-14C, y microscopía electrónica. Se estudió en paralelo un control extraído a la vez que el paciente y un voluntario sano extraído en el momento del estudio. El análisis genético consistió, principalmente, en la secuenciación de regiones codificantes de los genes de interés. Resultados y Conclusiones 1. Hemos promovido un proyecto de colaboración para promocionar el diagnóstico funcional y molecular de pacientes con sospecha clínica de trastornos plaquetarios congénitos. Esto ha permitido el diagnóstico de un elevado número de pacientes. 2. Esta tesis comprende el estudio de 70 pacientes, siendo la cohorte de pacientes con sospecha clínica de trastornos plaquetarios congénitos más extensa de la Península Ibérica. 3. Nuestro estudio demuestra que mientras que una estrategia para el envío de muestras de sangre a una instalación distante puede no ser ideal y supone limitaciones técnicas, es válido para la identificación funcional de los pacientes con fenotipos severos. 4. En el 67% de los casos remitidos, se confirmó el diagnóstico, mientras que en el 33% restante no se ratificó la sospecha clínica. 5. El 40% de los pacientes obtuvo un diagnóstico a nivel molecular, el 28,8% con TG, y el 17,7% con SBS. La caracterización molecular de estos pacientes reveló 22 mutaciones, 11 fueron descritas aquí por primera vez. 6. Se identificaron dos nuevas variantes de SCH. Describimos por primera vez un caso de la forma severa de la enfermedad debido a una mutación missense en homocigosis. 7. Se describe el segundo caso de la caracterización molecular de un paciente con SHP en España, mediante secuenciación directa de gen HPS1. También se describió una mutación en el gen HPS7 en otro paciente, empleando el mapeo de marcadores microsatélites para detectar el gen candidato para secuenciación. 8. El análisis de otros casos con sospecha de trastornos plaquetarios congénitos, confirmó el diagnóstico molecular de CAMT, THC2 y MYH9-RD en 5 pacientes 9. El estudio del paciente con trombocitopenia crónica y tendencia hemorrágica leve, puso de manifiesto la primera evidencia de un autoanticuerpo IgM que causa la activación y agregación de plaquetas autólogas y alogénicas dependiente de temperatura, vía GPVI. En resumen, esta Tesis destaca la necesidad de mejorar el diagnóstico de los trastornos plaquetarios congénitos a nivel funcional y molecular. Se debe considerar el establecimiento de criterios estandarizados para evitar la heterogeneidad entre las distintas instalaciones, y la creación de centros de referencia para colaborar y favorecer el diagnóstico correcto de estas enfermedades. / Introduction Inherited platelet disorders (IPDs) comprise a heterogeneous group of rare diseases characterized by abnormalities of platelet production or function giving rise to lifelong bleeding diathesis. Despite a century of research on IPDs, early identification and characterization of affected patients remain a challenge due to: heterogeneity of clinical and laboratory presentation; lack of specificity and complexity of platelet function assays; large number of causative genes; and absence of genotype-phenotype correlations. Multicenter projects on IPDs, consensus guides for diagnosis, and reference centers networks, could help to overcome this challenge. Objectives 1. To facilitate access to the specialized functional and molecular diagnosis of IPDs, for the medical community of the Iberian Peninsula, by promoting and initiating a collaborative project for the recruitment and study of patients with a previous diagnosis or clinical suspicion of either inherited thrombocytopenias or congenital disorders of platelet function. 2. To perform a quantitative re-evaluation of bleeding diathesis in the recruited patients by means of a common bleeding scale. 3. To complete a detailed and standardized analysis of platelet function in the samples from recruited patients, aiming to confirm or discard a functional diagnosis. 4. To achieve a molecular diagnosis in the individuals with a confirmed laboratory diagnosis. 5. To establish potential relationships between clinical and/or laboratory phenotype and genotype, in different types of IPDs. Methods In five years, seventy unrelated patients with suspected IPD were referred from hospitals of Spain and Portugal. Clinical features were assessed by their hematological and bleeding manifestations graded by a unique simple scale. We received blood samples and performed a platelet phenotype characterization including: full blood count and film examination; PFA-100 tests; light transmission aggregation (LTA); flow cytometry assessment of surface receptors, activation status and granule secretion; and in some cases clot retraction assay, 14C-serotonin uptake/release, and electron microscopy. A patient´s parallel control and a healthy volunteer freshly extracted were studied in parallel. Genetic analysis was mainly performed by sequencing of coding regions of the genes of interest. Results and Conclusions 1. The collaborative project promoted through this Thesis has permitted the accurate diagnosis of a high number of patients that will benefit from more specific medical management. 2. This Thesis comprises the largest cohort of patients with IPDs ever investigated in the Iberian Peninsula. 3. Our study demonstrates that despite a strategy for sending blood samples to a distant facility may not be ideal and not free of technical limitations, it is valid for functional identification of patients with severe phenotypes. 4. The clinical diagnosis of an IPD was confirmed in 67% of the 70 cases referred, while in the remaining 33% was not. Thus, our study demonstrates that correct diagnosis of IPDs may not be straightforward even for severe disorders and supports the benefit of specialized platelet laboratories for the diagnostic confirmation in these patients. 5. A high percentage of patients (40%) achieved a diagnosis at a molecular level, 28.8% with GT, and 17.7% with BSS. The molecular characterization of patients with GT revealed sixteen mutations along both genes encoding for the IIb3 receptor, 8 not reported previously. In the case of BSS, six mutations were identified, 3of them firstly described in this study. 6. We identified two new variants of CHS in this study. Noteworthy, we describe for the first time a case of a severe infant-onset CHS due to a homozygous missense mutation. 7. We characterized at the molecular level the second case of HPS-1 in Spain. A novel mutation in the HPS7 gene was identified in another HPS patient following autozygosity mapping using microsatellite markers to identify the candidate gene for Sanger sequencing. 8. Other cases with IPDs attained a molecular diagnosis of CAMT, THC2, and MYH9-RD. 9. The study of a patient with lifelong chronic thrombocytopenia and mild bleeding tendency, provided the first evidence of an IgM autoantibody causing temperature-dependent activation and aggregation of autologous and allogeneic platelets, through interaction with the platelet collagen receptor GPVI. In summary, this Thesis highlights the need to improve the diagnosis of IPDs at the level of the functional and by molecular analysis. Standardized criteria for diagnosis of IPDs would overcome the present heterogeneity between facilities, and the creation of reference centers should be considered to help healthcare providers in the diagnosis of these disorders.

La Atención Temprana en España ha ido evolucionando junto con la sociedad y con los avances científicos, experimentando una serie de cambios conceptuales y metodológicos que han influido directamente tanto en el modo de trabajar de los profesionales, como en la organización y el funcionamiento de los propios centros. Creemos que en este desarrollo ha influido, al menos en parte, la publicación del Libro Blanco de la Atención Temprana. Consideramos que esta publicación constituye el punto de inflexión a partir del cual se han empezado a constatar dichos cambios. En este sentido, nuestro interés al desarrollar esta tesis doctoral, se dirige a conocer si ha existido una evolución en la población atendida y objeto de estudio, así como en los modelos de intervención aplicados a ella desde esta publicación. Pensamos que la descripción y el análisis de estos avances pueden ser relevantes para aportar conclusiones que puedan mejorar el futuro de esta disciplina. Para ello hemos analizado la evolución de un Centro de Desarrollo Infantil y Atención Temprana de carácter público, desde su creación hasta la actualidad, concretamente el CDIAT municipal de Águilas, Murcia. Hemos elegido dos décadas: 1990-2000 y 2001-2010, porque son representativas del desarrollo de estos centros y porque justamente en el año 2000 se publicó el “Libro Blanco de la Atención Temprana” y este hecho nos permite conocer en qué medida los cambios de paradigma formulados en él tuvieron repercusión en la evolución de la AT. Hemos realizado un registro de variables sociodemográficas, variables concretas de la población atendida, como las patologías o los tipos de tratamiento recibidos y variables más ambientales, como diferentes escolarizaciones o fuentes de derivación, para posteriormente realizar un análisis descriptivo de todos estos datos, comparándolos a través de las dos décadas de existencia de este centro. En este estudio han participado la totalidad de la población de niños y familias atendidos en el CDIAT de Águilas, en concreto 660 niños que han sido dados de alta y baja en este centro a lo largo de los 20 años señalados, de ellos 442 eran niños (67%) y 218 niñas (33%), de edades comprendidas entre los 0 y los 6 años, que presentaban algún tipo de trastorno en su desarrollo o que tenían algún riesgo de padecerlo. Los resultados de esta tesis han constatado un gran numero de cambios entre estas dos décadas, entre los más significativos estarían la evolución del modelo rehabilitador al psicoeducativo, la transformación a equipos multidisciplinares con funcionamiento interdisciplinar, el aumento de la prevención que entre otras consecuencias baja la edad de inicio de los tratamientos y aumenta el tiempo de permanencia en el centro. Existen cambios en las derivaciones, en la estructura de la familia y en las intervenciones realizadas con ella. Las patologías atendidas también sufren transformaciones, aparecen los Riesgo biológico/social y alteraciones psicomotoras, lo que provoca que la frecuencia y los tipos de tratamientos también sufran modificaciones. De los resultados obtenidos, deducimos que han existido importantes cambios con respecto a los conceptos, metodología, estructura, organización, composición del equipo y población atendida en las dos décadas que han sido sometidas a estudio y que efectivamente la edición del Libro Blanco parece haber constituido un hito importante, al impulsar objetivos, conceptos y procedimientos diferentes que han quedado reflejados en los cambios observados de la segunda década. Podemos afirmar que la publicación del LBAT ha tenido una gran repercusión en la A.T. actual, impulsando todos los cambios y la evolución producida hasta ahora y que además sigue en plena vigencia. / In Spain, the practice of Early Intervention has been evolving alongside societal and scientific advances, experiencing a series of conceptual and methodological changes that have directly influenced as much the way professionals work, as the organization and functioning of the centres themselves. We believe that this development has influenced, at least in part, the publication of the Libro Blanco de la Atención Temprana. We believe that this publication is the turning point from which we have begun to see those changes. The thesis aims to find out if there has been an evolution in the population served, the object of study and the intervention models applied from this publication. We think that description and analysis of these developments may produce conclusions that can improve the future of the discipline. We have analyzed the evolution of a Center for Child Development and Early Intervention (CDIAT), a municipal centre in Águilas, Murcia, from its inception to the present. We have chosen two decades: 1990-2000 and 2001-2010, as they are representative of the development of these centres and because it is precisely in the year 2000 that the Libro Blanco de la Atención Temprana (LBAT) was published. This fact allows us to see the extent to which changes of the formulated paradigm impact the evolution of Early Intervention. We have taken into account socio-demographic variables, variables specific to the population served such as the diseases or the types of treatment received and additional environmental variables, like different schooling or sources of referrals and then performed a descriptive analysis of the data, comparing it through the two decades of the centre's existence. The study includes data from all children and families served by the CDIAT in Águilas. Of the 660 children admitted and discharged in this center over the 20 years, 442 of them were children (67 %) and 218 girls (33 %), between the ages of 0 and 6 years. All were identified as having some kind of disorder in their development or were at risk of developing one. The results of this thesis show a large number of changes between these two decades. Among the most significant are the evolution of the rehabilitative model to the psycho-educational, the transformation to multidisciplinary teams with interdisciplinary functions and increased prevention that lowers the age at which treatment starts and increases the time spent in the center. There are also changes in the types of referrals, in the family structure and interventions made within it. The pathologies also undergo transformations. The appearance of biological/social risk factors and psychomotor alterations, all cause the frequency and the types of treatments to be modified. Of the results obtained, we can deduce that there have been significant changes with respect to the concepts, methodology, structure, organization and composition of the team and population served in the two decades under consideration. In addition, the issuing of the LBAT seems to have constituted an important milestone to promote objectives, concepts and different procedures that have been reflected in the observed changes of the second decade. We can affirm that the publication of the LBAT has had a great impact in current Early Intervention, impelling all of the changes and developments produced so far and that continue to be implemented.

Caracterizar el estado nutricional y la calidad de vida en pacientes de Esclerosis Múltiple (EM), y su relación con el grado de discapacidad física. Material y Métodos: Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal, en el que se incluyeron 31 pacientes diagnosticados de Esclerosis Múltiple. Dichos pacientes pertenecían al Centro Integral de Enfermedades Neurológicas de la ciudad de Albacete o a la Asociación de Esclerosis Múltiple de Almería. Para la caracterización nutricional se emplearon: a) Datos analíticos (bioquímica clásica, perfil lipídico y perfil hepático); b) Medidas antropométricas; c) Cuestionario de frecuencia de consumo; d) Recordatorio de 24 horas; e) Cuestionario Nutrition Screening Initiative Check List. Para la caracterización de la calidad de vida se emplearon: a) Cuestionario EuroQol-5D; b) Cuestionario MSQOl-54; c) Índice de Barthel; d) Índice de Katz; e) Test de Tinetti para evaluar la movilidad y la marcha. Resultados: 14 pacientes presentaban un grado de discapacidad física leve y 17 pacientes un grado de discapacidad moderado-severo. Los pacientes con EM presentaron unos valores en la analítica (bioquímica general, perfil lipídico y perfil hepático) dentro del intervalo óptimo, sin diferencias significativas entre los dos grupos de estudio. Los datos antropométricos fueron similares en ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias, atendiendo al grado de discapacidad, en la evaluación nutricional realizada mediante el Cuestionario de frecuencia de consumo y el Recordatorio de 24 horas. En relación a los macronutrientes, destacó un alto aporte de lípidos, principalmente ácidos grasos saturados, y un alto contenido en proteínas. Además, era una dieta pobre en hidratos de carbono y algo baja en fibra. Respecto a los micronutrientes, el contenido en zinc, iodo, folato y retinol también se encontró por debajo de los requerimientos diarios. Mediante el Cuestionario Nutrition Screening Initiative Check List se comprobó que los pacientes con grado de discapacidad moderado-severo presentaron un riesgo de malnutrición más elevado que los pacientes con grado de discapacidad leve, sin que esta diferencia fuese estadísticamente significativa. Los pacientes con grado de discapacidad moderado-severo presentaron una evaluación inferior de calidad de vida que los pacientes con grado de discapacidad leve. Las dimensiones en las que se observaron diferencias estadísticamente significativas fueron la movilidad (p=0.028), salud física (p=0.04), energía (p=0.019), percepción de salud (p=0.026), calidad de vida en su conjunto (p=0.029) y dimensión física (p=0.026). La dimensión mental no se vio tan afectada por el grado de discapacidad. Los pacientes con grado de discapacidad moderado-severo presentaron un nivel de dependencia mayor que los pacientes con grado de discapacidad leve para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Atendiendo al índice de Barthel, los ítems más afectados fueron: baño, movilidad, subir y bajar escaleras y el control de la vejiga. Atendiendo al índice de Katz, el nivel de dependencia fue mayor en los pacientes con grado de discapacidad moderado-severo, aunque sin alcanzar la significación estadística. Los pacientes con grado de discapacidad leve no presentaron riesgo de caídas, sin embargo los pacientes con grado de discapacidad moderado-severo tenían un alto riesgo de caídas. Conclusiones: La caracterización nutricional de los pacientes con EM es similar en ambos grupos de estudio. Existen desequilibrios en la alimentación por un aporte insuficiente de hidratos de carbono, zinc, iodo, folato y retinol. Por el contrario, existe un alto consumo de proteínas y grasas. Se recomienda aumentar el consumo de frutas, verduras, cereales integrales y reducir el consumo de mantequilla, bollería, embutidos y otros alimentos ricos en grasas saturadas. Los pacientes con grado de discapacidad moderado-severo presentan una peor puntuación en la calidad de vida, una menor capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria y un mayor riesgo de caídas. / Characterize nutritional condition and quality of life in patients with multiple sclerosis (ME), and their connection with the degree of physical capacity. Material and methods: It was carried out a study of descriptive and transversal type, on which 31 patients diagnosed of Multiple Sclerosis were included. Such patients belonged to the Integral Centre of Neurological Diseases of Albacete city or to the Multiple Sclerosis Association of Almería. For the nutritional characterization it was employed: a) Analytic data (classic biochemistry, lipid profile and hepatic profile; b) Anthropometric measures; c) Questionnaire of consumption frequency; d) 24 hour reminder; e) Nutrition questionnaire “Nutrition Screening Initiative Check List”. For the quality of life characterization it was employed: a) EuroQol-5D questionnaire; b) MSQOl-54 questionnaire; c) Barthel index ; d) Katz index ; e) Tinetti test to assess mobility and walk. Results: 14 patients showed a degree of slight physic disability and 17 patients a degree of moderate-severe disability. Patients with ME showed some values in the analytics (general biochemistry, lipid profile and hepatic profile) within the peak interval, without significant differences between the two study groups. Anthropometric data were similar in both groups. Paying attention to the degree of disability, there were not observed differences either in the nutritional assessment, carried out through Questionnaire of consumption frequency and 24 hour reminder. With regard to macronutrients, it was stressed a high contribution of lipids, mainly saturated fat acids, and a high content in proteins. Besides, it was a poor diet in carbohydrates and a bit low in fibre. With regard to micronutrients, content in zinc, iodine, folate and retinol was also found below the daily requirements. Through Nutrition Screening Initiative Check List Questionnaire it was checked that patients with a degree of moderate-severe disability showed a higher malnutrition risk than patients with a degree of slight physic disability, without that this difference were statistically significant. Patients with a degree of moderate-severe disability showed a lower assessment of quality of life than patients with a degree of slight disability. The dimensions on which there were observed statistically significant differences, were mobility (p=0.028), physic health (p=0.04), energy (p=0.019), health perception (p=0.026), quality of life as a whole (p=0.029) and physic dimension (p=0.026). Mental dimension was not seen so affected by the disability degree. Patients with a degree of moderate-severe disability showed a higher level of dependence than patients with a degree of slight disability, for executing daily life basic activities. With regard to Barthel index, the items more affected were: bathing, mobility, going up/down the stairs, and bladder control. With regard to Katz index, dependence level was higher in patients with a degree of moderate-severe disability, although without reaching the statistic significance. Patients with a degree of slight disability did not showed fall risk, however patients with a degree of moderate-severe disability had a high risk of falls. Conclusions: Nutritional characterization of ME patients is similar to both study groups. There exist imbalances in diet by an insufficient contribution of carbohydrates, zinc, iodine, folate and retinol. On the contrary, there exists a high consumption of proteins and fats. It is recommended to increase fruit consumption, vegetables, wholemeal cereals and to reduce butter consumption, pastries, sausages and other foods rich in saturated fats. Patients with a degree of moderate-severe disability show a worse mark on quality of life, a less capacity to carry out daily life basic activities and a higher risk of falls.