El objetivo de esta tesis doctoral y de la producción científica derivada de la misma es la caracterización clínica del espectro de la miocardiopatía arritmogénica (bases genéticas, hallazgos inmunohistoquímicos de la unión intercelular, epidemiología y eventos arrítmicos). Esta aproximación es esencial para la mejora en el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el manejo clínico de la enfermedad. Los pacientes con el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica fueron reclutados y seguidos clínicamente en la Unidad de Cardiopatías Hereditarias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca entre los años 2003-2014. Las pruebas complementarias realizadas incluyeron ECG de 12 derivaciones, ECG de señal promediada, prueba de esfuerzo, Holter de 24 horas, ecocardiograma, resonancia magnética cardiaca, estudio electrofisiológico y biopsia endomiocárdica (estas dos últimas pruebas fueron únicamente realizada en una minoría de pacientes). El estudio inmunohistoquímico de las proteínas de la unión intercelular se realizó en las muestra de tejido miocárdico disponibles. A los probandos se les realizó estudio genético mediante secuenciación Sanger (hasta el año 2012) y Next Generation Sequencing a partir de dicha fecha. Los objetivos de esta tesis doctoral se han conseguido tal y como se ha expuesto a lo largo de los diferentes capítulos. • El primer capítulo (Objetivo 1) demuestra la importancia del screening familiar para alcanzar el diagnóstico correcto de miocardiopatía arritmogénica no solo entre los familiares sino también en el probando dado que en muchas ocasiones, no es posible realizar el diagnóstico clínico en una primera valoración. Dada la ausencia de una prueba definitiva para el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica, solo una evaluación clínica minuciosa que englobe los hallazgos arrítmicos y electrocardiográficos, las alteraciones morfológicas, la genética y la historia familiar permitirá alcanzar un diagnóstico de certeza. • El segundo capítulo estudia las diferencias entre la miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha y la predominantemente izquierda. Dado que estos pacientes presentan a menudo afectación biventricular, esta terminología ilustra de forma adecuada el amplio espectro de enfermedad. Las similitudes y diferencias en el perfil clínico, los eventos arrítmicos, bases genéticas y hallazgos patológicos entre ambos fenotipos se analizan en detalle: • Objetivo 2: - La supervivencia libre de muerte súbita en miocardiopatía arritmogénica es comparada con la de las miocardiopatías más prevalentes (miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía dilatada). - Este análisis muestra una incidencia de muerte súbita mucho más elevada en patientes con miocardiopatía arritmogénica, particularmente a partir de la cuarta década de la vida. - Se observa una alta prevalencia de mujeres entre los pacientes afectados con miocardiopatía predominantemente izquierda (al contrario de la mayoría de varones que se observa entre los pacientes afectados predominantemente con miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha). - Las mujeres presentan arritmias ventriculares a una mayor edad que los hombres. - Solamente un tercio de las arritmias ventriculares sostenidas y casos de muerte súbita se relacionaron con el ejercicio. - Un ratio volumen de ventrículo derecho/volumen de ventrículo izquierdo <1, dilación leve de ventrículo izquierdo, la presencia de realce tardío en la resonancia magnética y la no compactación de ventrículo izquierdo son características típicas de la miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda. - La no compactación de ventrículo izquierdo se detecta hasta en el 30% de los pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda. - Ni la presencia de no compactación ni la presencia de realce tardío se asoció con un mayor riesgo de muerte súbita, taquicardia ventricular sostenida o síncope. Sin embargo la prevalencia de no compactación fue mayor en los casos con disfunción ventricular más severa. - -Una fracción de eyección inferior al 45% en miocardiopatía predominantemente izquierda identifica a pacientes con un mayor riesgo de sufrir arritmias ventriculares. - Algunas de las familias estudiadas presentan una elevada prevalencia de cáncer. Esta combinación llevó al diagnóstico inicial erróneo de miocardiopatía dilatada secundaria a antraciclinas. La hipótesis de la exposición a antraciclinas como modulador de este fenotipo requiere ser investigada. - El estudio genético demostró importantes diferencias entre ambos fenotipos: Mutationes que causan el truncamiento en desmoplakina y la mutación fundadora Europea PLN p.R14del fueron frecuentemente identificadas entre los pacientes afectados con miocardiopatía predominantemente izquierda. Estas mutaciones muestran una elevada penetrancia. Por otro lado, los pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha presentaron una mayor variedad mutacional. Muchos de ellos eran portadores de mutationes missense o variantes de significado incierto. - La diferencia en las bases moleculares entre los dos fenotipos se aprecian también a nivel tisular. Estos hallazgos se descubrieron en el estudio inmunohistoquímico de algunos importantes componentes de la unión intercelular. - Un patrón inmunohistoquímico normal de Cx43 (uno de los componentes de las gap junctions y uno de los elementos clave para el intercelular coupling) y de en plakoglobina (una proteína desmosómica, responsable del anclaje mecánico y regulados de importantes vías de señalización) se observó en las muestras de miocardiopatía predominantemente izquierda. Este hallazgo contrasta con el remodelado frecuentemente observado en muestras provenientes de miocardiopatía predominantemente derecha. -La reducción en la expresión de plakoglobina y Cx43 en la unión intercelular depende del fenotipo predominante de enfermedad. -La redistribución de la plakoglobina (también conocida como ϒ-catenina) hacia el núcleo celular puede interferir con la actividad transcripcional regulada por el complejo β-catenina/T-cell factor/lymphoid enhancer factor. Sin embargo, el papel concreto de la interación β-catenina/ ϒ-catenina en la fisiopatología de la miocardiopatía arritmogénica debe ser aclarado. -El acoplamiento eléctrico entre células vecinas depende de la integridad de las gap junctions. Además de la reducción en la expresión de la Cx43 y de Nav1.5 (principal componente del canal de sodio), los modelos de miocardiopatía arritmogénica muestran una reducción de las corrientes iónicas INa y IK1 , lo que puede afectar a la propagación del impulso eléctrico. La significación de estas alteraciones en la arritmogénisis de la enferemdad deberá ser investigada. • Objetivo 3 -La afectación de ventrículo izquierdo en miocardiopatía arritmogénica ha sido considerado tradicionalmente un signo de enfermedad avanzada y signo de mal prognóstico, debido a la progresión a insuficiencia y arritmias ventriculares. Este estudio demuestra una incidencia de muerte súbita y arritmias ventriculares similar entre ambos fenotipos. - Especial interés se prestó a aquellos pacientes portadores de DAI. En este grupo, la incidencia anual de terapias apropiadas fue similar. Solamente aquellos pacientes portadores de DAI en prevención secundaria o en aquellos en los que la indicación fue una arritmias ventricular sostenida bien tolerada o síncope sufrieron terapias durante el seguimiento. -Este hallazgo es importante para optimizar la indicación de implante de DAI dada la elevada prevalencia de complicaciones (1 de cada 5 pacientes) relacionadas con el implante o detectadas durante el seguimiento. -Es importante subrayar la asociación entre valores reducidos de DTI tricuspídeo (<10 cm/s) y la presencia de arritmias ventriculares durante el seguimiento en pacientes portadores de DAI (tanto en casos de miocardiopatía predominantemente derecha como predominantemente izquierda). Esta asociación puede ser explicada por el hecho de que los fenotipos más severos (aquellos casos con mayor dilatación ventricular, mayor disfunción sistólica y afectación biventricular importante típicamente presentan DTI tricuspídeo reducido. -Del mismo modo, los casos más severos presentaron más taquicardias ventriculares no sostenidas en los electrogramas. Sin embargo, este hallazgo no se asoció con una mayor incidencia de terapias apropiadas durante el seguimiento. • Objetivo 4: -La identificación de signos precoces de enfermedad en familiares sanos es muy importante para la planificación del seguimiento cardiolólógico y la identificación de individuos potencialmente en riesgo. - Se diseñó un nuevo software para el análisis del ECG digital en estos pacientes y en sus familiares. El objetivo fue identificar signos de enfermedad precoz mediante el análisis detallado de la morfología del QRS, ST y onda T. -Se identificó la fragmentación del final del QRS asociada a una morfología plana o descendente del segmento ST en derivaciones inferolaterales como un hallazgo frecuente en portadores genéticos sanos. Por el contrario, la pendiente del segmento ST presenta una pendiente ascendente en el grupo control. -Esta sencilla herramienta diagnóstica permite optimizar el estudio familiar en miocardiopatía arritmogénica, señalando posibles potadores genéticos. - La hipótesis de la fragmentación final del QRS asociada a una morfología plana o ligeramente descendente del segmento ST como un signo que precede la inversión de la onda T deberá estudiarse en futuros estudios. • El tercer capítulo estudia las bases genéticas de la miocardiopatía arritmogénica y su correlación fenotípica. La investigación se centra en tres objetivos: el estudio genotipo-fenotipo en portadores de mutaciones que originan truncamientos en desmoplakina, la identificación de nuevos genes involucrados en miocardiopatía arritmogénica y la correlación genotipo-fenotipo de la mutación fundadora PLN p.R14del. • Objetivo 5: -Se centra en la caracterización clínica de la miocardiopatía predominantemente izquierda causada por la una mutación no descrita previamente en DSP (p.Q447*) y en todas la mutaciones de truncamiento en desmoplakina descritas hasta la fecha. - La desmoplakina se encuentra formada por tres dominios funcionales: cabeza, cuerpo y cola. El dominio carboxi-terminal (cola) es reponsable de la unión a los filamentos intermedios de desmina, mientras que el amino-terminal (cabeza) es responsable de la unión a la plakoglobina y plakofilina-2. El cuerpo es responsable de la formación de los dímeros de desmoplakina. -Esta mutación origina una sustitución C por T en el exón 11 del gen DSP lo que origina un codón de stop. Esta alteración se produce en el extremo amino-terminal, produciendo un truncamiento del 85% de la longitud de la proteína. El aminoácido afectado se encuentra en la posición 447, en la cabeza de la proteína. Como se ha señalado anteriormente, el análisis inmunohistoquímico realizado en biopsia endomiocárdica demostró un patrón normal de plakoglobina, desmoplakina, Cx43 y desmina. La presencia de patrón normal de desmoplakin sugiere un efecto dominante-negativo de esta mutación. -Los truncamientos de desmoplakina, independientemente de su posición en la proteína se comportan agresivamente causando una miocardiopatía generalmente precoz, que asocia elevada prevalencia de arritmias ventriculares y muerte súbita. -El diagnóstico de miocardiopatía predominantemente izquierda causada por un truncamiento en desmoplakina debería ser sospechada en presencia de miocardiopatía dilatada y/o miocardiopatía no compactada asociada a arritmias ventriculares e historia familiar de arritmias ventriculares o muerte súbita. Esta miocardiopatía presenta frecuentemente inversión de la onda T en derivaciones inferolaterales y realce tardío en la resonancia magnética cardiaca. -El reconocimiento de miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda causada por DSP p.447* u otras mutaciones de truncamiento en desmoplakina es importante debido a la elevada incidencia de arritmias ventriculares que presentan estos pacientes. Por este motivo, el implante de un DAI en prevención primaria debe ser considerado antes de alcanzar la disfunción sistólica severa. • Objetivo 6 - La utilización de Next Generation Sequencing permite la identificación de nuevos genes involucrados en el desarrollo de miocardiopatías. Por vez primera se describe una mutación (LDB3 p.T351A) in Cypher/ZASP, una proteína sarcomérica de la línea Z, en una familia afectada por miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha. -Esta mutación de tipo missense se localiza en el exon 7 y ha sido previamente asociada al desarrollo de miocardiopatía dilatada y miocardiopatía no compactada. -Cypher/ZASP se une a α-actinina en la línea Z del músculo esquelético y cardiaco y desempeña un importante papel en el mantenimiento de la estructura celular. Además de ser causa de miocardiopatía, mutaciones en este gen pueden producir afectación neuromuscular. -El mecanismo patogénico por el que esta mutación en LDB3 causa miocardiopatía arritmogénica requiere ser investigado. Este hallazgo subraya la complejidad de la base genética de la miocardiopatía arritmogénica al ser este un nuevo gen no desmosómico involucrado en esta enfermedad. -LDB3 debería ser incluido en el panel de genes a estudio en casos de miocardiopatía arritmogénica. • Objetivo 7 - Se identifica por primera vez una familia española afectada por miocardiopatía arritmogénica causada por la mutación Europea fundadora PLN p.R14del. -Fosfolamban es una proteina formada por 52 aminoácidos que regula la función de la bomba transportadora de calcio (SERCA2a) en el retículo sarcoplásmico del musculo cardiaco. Esta proteína inhibe SERCA2a en su forma no fosforilada. Esta inhibición cesa con su fosforilación. Fosfolamban es esencial en la regulación de la homeostasis del calcio y en la regulación del gasto cardiaco ante la respuesta del estímulo β-adrenergico. - PLN p.R14del causa una delección que no afecta al marco de lectura. Esta mutación causa miocardiopatía arritmogénica, miocardiopatía dilatada con frecuente afectación biventricular. -El estudio de microsatélites sugiere la existencia de un ancestro común Europeo. Esta familia es un ejemplo claro de la variabilidad fenotípica observada entre familiares y enfatiza el concepto de miocardiopatía arritmogénica como un amplio espectro de enfermedad. -La presencia de QRS de bajo voltaje en pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica es un “signo de alerta” que sugiere una posible mutación en PLN. • El cuarto capítulo (Objetivo 8) describe las bases genéticas de la inflamación en la miocardiopatía arritmogénica, así como sus implicaciones clínicas. Desde un punto de vista clínico, es importante reconocer los siguientes puntos de interés: -La miocarditis puede ser la primera manifestación clínica de la miocardiopatía arritmogénica. Este hecho debe ser tenido en cuenta especialmente cuando se la miocarditis se produce en familiares afectados por miocardiopatía arritmogénica. - Estos miocarditis-like episodios manifiestan una progresión de la enfermedad y pueden acompañarse de empeoramiento de la función sistólica, aumento del patrón de realce tardío en la resonancia magnética o arritmias ventriculares. -La concentración de episodios de miocarditis entre familiares portadores de la misma mutación sugiere una vulnerabilidad miocárdica determinada genéticamente. La etiología de estos episodios (origen vírico versus degeneración miocárdica primaria deberá ser investigada). - El estudio microbiológico de tejido miocárdico no demostró la presencia de ADN viral. -El estudio inmunohistoquímico demostró la presencia de linfocitos CD4+ y macrófagos CD68+ en el infiltrado inflamatorio. No se identificaron linfocitos CD8+. Este patrón inflamatorio es similar al encontrado en las reacciones de hipersensibilidad tipo IV. -El reconocimiento de que la miocarditis puede ser la manifestación inicial de una miocardiopatía arritmogénica es importante no sólo desde el punto de vista clínico, sino también desde el punto de vista anatomopatológico: o La presencia de una miocarditis linfocítica de afectación predominantemente derecha debería hacer sospechar el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica en un estadío precoz, antes que se produzca la sustitución fibroadiposa. En este contexto, el remodelado de plakoglobina y Cx43 de las uniones intercelulares sugiere el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica derecha. o El remodelado de plakoglobina ha sido descrito en casos de miocarditis altamente arritmogénica como la miocarditis de células gigantes y la sarcoidosis cardiaca. Sin embargo, esta alteración no ha sido descrita en miocarditis linfocítica. / SUMMARY The goal of this thesis and all the scientific production derived from this research is to characterize the whole spectrum of arrhythmogenic cardiomyopathy (genetic background, immunohistochemistry of the main proteins of the intercalated disks, epidemiology and arrhythmic outcomes). This multidisciplinary approach is essential to improve the diagnosis, risk stratification and clinical management of this disease. Patients diagnosed with ACM were consecutively enrolled in the Inherited Cardiac Disease Unit of the Virgen de la Arrixaca University Hospital between the years 2003-2014. The investigations carried out included 12 leads ECG, signal averaged-ECG, exercise test, 24-hour Holter monitor, 2D-echocardiogram, cardiac magnetic resonance, electrophysiological study and endomyocardial biopsy (the last two tests were performed in a minority of cases). Immunohistochemistry of the intercellular junctions were carried out in the myocardial samples available in addition to the conventional histology techniques. Probands underwent genetic testing (Sanger sequencing before 2012 and Next Generation Sequencing from 2012 onwards). The proposed aims for this research have been accomplished as it is explained throughout this thesis. • The first chapter (Aim 1) demonstrates the importance of the family screening for the correct diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy not only amongst the relatives but also in probands, in whom the definitive diagnosis is usually not made in the initial evaluation. In the absence of a gold standard test for the diagnosis of this disease, only a detailed clinical evaluation comprising electrocardiographic, arrhythmic and morphological abnormalities, genetics and a detailed family history will allow to reach the final diagnosis. • The second chapter (Aims 2-4) is focused on the differences between right and left dominant phenotypes. Since biventricular involvement is often found in both groups (either in imaging or pathologic studies) the terms right dominant (RDACM) and left dominant arrhythmogenic cardiomyopathy (LDACM) were adopted to illustrate the spectrum of the disease. Similarities and differences in the clinical profile, arrhythmic events, genetic background and pathological findings between phenotypes are analyzed in detail: • Aim 2: -The survival free from sudden death in arrhythmogenic cardiomyopathy patients is compared with that found in the most prevalent cardiomyopathies (hypertrophic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy). This analysis shows a remarkably higher incidence of sudden death in the arrhythmogenic cardiomyopathy group, particularly after the fourth decade of life. -There is a high prevalence of females amongst LDACM patients (contrary to the higher prevalence of males in RDACM). Females are usually diagnosed later in life. -Females usually suffer malignant arrhythmias later in life than their male counterparts. -The association of malignant arrhythmias and sudden death with exercise was low. In only one third of the cases that suffered the composite sudden death/ventricular fibrillation/sustained ventricular tachycardia was the event exercise related. - A RV/LV volume ratio <1 in cardiac magnetic resonance, a mildly dilated LV and a high prevalence of LGE and LVNC were distinctive features in LDACM compared to RDACM. -Superimposed LVNC was present in up to 30% of the LDACM patients. Neither LGE nor LVNC were associated with a higher risk of sudden death, sustained ventricular tachycardia or syncope. However, the presence of LVNC was associated with a more severe systolic disfunction. -A LVEF< 45% was found to be a sensitive cut-off value for the identification of subjects at risk of ventricular arrhythmias in LDACM. -Some families presented a high prevalence of cancer, which initially led to the diagnosis of anthracycline cardiomyopathy. The question whether anthracycline exposure may accelerate the development of the cardiomyopathy or modulate its expression resulting in a more severe phenotype will require further research. -The genetic testing demonstrated differences in the genetics between phenotypes: Desmoplakin truncating mutations and the European founder mutation PLN p.R14del were frequently identified in LDACM patients. These mutations segregated with a high prevalence in these families. On the other hand, a wider range of mutations were found in RDACM, many of them, bearing missense mutations and variants on unknown significance. -The difference in the molecular basis of the disease is not only present in their genetic basis but also did they exist at a tissue level. These finding was observed in the immunohistochemical analysis of some important proteins present in the intercalated disks: Normal Cx43 (one of the component of the gap junctions and a key responsible for the intercellular coupling) and plakoglobin patterns (a component of the desmosomes, responsible for the mechanical intercellular coupling and regulator of important intracellular signalling pathways) was consistently normal in LDACM, contrary to the abnormal expression found in RDACM samples. Therefore, the reduced junctional signal for plakoglobin and Cx43 appears to track with the predominant phenotype of the disease. -The redistribution of the plakoglobing (also known as ϒ-catenin) to the nucleous may interfere with the transcriptional activity regulated by the β-catenin/T-cell factor/lymphoid enhancer factor complex. However, the precise role of the interaction β-catenin/ ϒ-catenin in the pathogenesis of arrhythmogenic cardiomyopathy remains to be clarified. The electrical intercellular coupling between neighbour cells depends on the integrity of the gap junctions. Aside from a reduced Cx43 and Nav1.5 (the major protein of the Na channel), experimental models show abnormal ion currents (reduced INa and IK1) which could affect the electrical propagation of the electrical impulse. The role of these abnormalities in the arrhythmogenesis remains to be clarified. • Aim 3: -LV involvement in arrhythmogenic cardiomyopathy has been traditionally considered a sign of advanced disease and bad prognosis leading to heart failure and ventricular arrhythmias. However, the incidence of ventricular arrhythmias was similar in both phenotypes. -Special attention was paid to the carriers of an ICD in whom the annual rate of appropriate therapies was similar. Only patients fitted with an ICD for secondary prevention, hemodinamically stable sustained ventricular tachycardia or syncope suffered appropriate therapies during the follow-up. -The recognition of this fact in important in order to optimize the indications for an ICD, since this group of patient present a high rate of complications (almost 1 in 5 patients), either derived from the implantation or during the follow-up. -It is important to highlight the strong association between reduced tricuspid DTI values (<10 cm/s) in carriers of an ICD and sustained ventricular arrhythmias during the follow-up in both RDACM and LDACM patients. -This association may be explained by the fact that that the most severe phenotypes (severe ventricular dilatation, severe systolic dysfunction and extensive biventricular involvement) shows reduced DTI values. -The presence of non sustained ventricular tachycardia in the ICD electrograms was more frequently found in patients with the most severe phenotypes. However, they did not predict appropriate therapies during the follow-up. • Aim 4: -The identification of early signs of disease is healthy relatives of patients affected with arrhythmogenic cardiomyopathy is paramount to optimize the cardiac evaluation and the identification of individuals potentially at risk. -A novel informatic software was designed and implemented in order to analyze early electrocardiographic abnormalities in genotype positive-phenotype negative individuals. QRS, ST and T wave morphologies were analysed in detail. -This analysis allowed the identification of final inferolateral QRS fragmentation associated with a flat or negative ST slope as a frequent electrocardiographic finding found in healthy carriers. On the contrary, the ST slope presented a positive slope in healthy wild-type individuals. This is a useful tool in the family screening since it may indentify genetic carriers. -The question whether this finding will progress towards a future T wave inversion should be evaluated in future studies. • The third chapter focuses on the genetic background of the arrhythmogenic cardiomyopathy patients and its phenotypic correlation. It is focused on three issues: the genotype-phenotype correlation in desmoplakin truncating mutations, the identification of new genes involved in arrhythmogenic cardiomyopathy and the genotype-phenotype correlation of the European founder mutation PLN p.R14del. • Aim 5: -The first part describes the clinical characterization of LDACM caused by the novel DSP p.Q447* mutation and all the previously reported desmoplakin truncating mutations. -Desmoplakin comprises of three major functional domains: head, body and tail. The carboxy-terminal domain is responsible for binding to desmin intermediate filaments whilst the N-terminal domain links desmoplakin to plakoglobin and plakophilin-2. The body is responsible for the formation of protein dimmers. -The mutation was a C to T transition at exon 11 in the DSP gene leading to a premature stop codon. This change occurred at the N-terminal region, and it is thought to generate a truncated peptide (85% in length). The affected amino-acid at position p.Q447* is located in one of the globular head domains of desmoplakin. -As previously stated (Aim 2), myocardial samples from endomyocardial biopsy failed to demonstrate plakoglobin, desmoplakin, Cx43 or desmin remodelling. The presence of a normal desmoplakin pattern in the intercalated disk suggests a negative-dominant effect. -Truncating mutations in desmoplakin, regardless of their position on the protein, behave aggressively and are characterized by early clinical presentation, a high burden of arrhythmias and sudden death. -LDACM caused by DSP truncating mutations should be suspected in the presence of dilated cardiomyopathy and/or left ventricular non compaction associated with ventricular arrhythmias or family background of ventricular arrhythmias or sudden death. This phenotype frequently associates inferolateral T wave inversion and late gadolinium enhancement in cardiac magnetic resonance. -In view of the highly arrhythmic burden present amongst patients harbouring DSP p.Q447* or other desmoplakin truncating mutations, the indication of an ICD should be considered before reaching a severe systolic dysfunction. • Aim 6: -The implementation of Next Generation Sequencing allows the identification of new genes involved in cardiomyopathies. For the first time, we described a mutation in the Z-line protein (LDB3 p.T351A) in a family affected with classic RDACM. This missense mutation is localized in exon 7 has been previously reported to cause dilated cardiomyopathy and left ventricular non compaction. -Cypher/ZASP is a cytoskeletal protein which binds to α-actinin in the Z-line of skeletal and cardiac myocites. Aside from cardiomyopathies, mutations in this protein have been linked to neuromuscular diseases. This protein plays a key role in maintaining the cardiac structure through the interaction with other Z-line proteins. -The molecular mechanism that explains the link between LDB3 and arrhythmogenic cardiomyopathy will require further research. The present finding highlight the complexity of the genetic basis of the disease since a mutation in another non-desmosomal gene emerges as a cause of the disease. -LDB3 should be included in the screening panel for genetic testing alongside other non-desmosomal genes. • Aim 7: -A family affected with arrhythmogenic cardiomyopathy caused by the European founder mutation PLN p.R14del is studied. -Phospholamban is a 52 amino acid protein that regulates the sarcoplasmic reticulum Ca2+ (SERCA2a) pump in cardiac muscle. This protein is an inhibitor of SERCA2a in its unphosphorylated state. The inhibition is relieved upon phosphorylation. Phospholamban is essential for maintaining Ca2+ homeostasis and the cardiac output in response in response to β-adrenergic stimuli. -PLN p.R14del causes the deletion of three nucleotides that does not affect the reading frame. It is a European founder mutation that causes RDACM and dilated cardiomyopathy usually with biventricular involvement. -The microsatellite analysis suggests the existence of a common European ancestor. -This family is a clear example of the variability of the clinical phenotype of the disease in relatives. This fact highlights the concept of arrhythmogenic cardiomyopathy as a broad spectrum of disease. -The presence of Low QRS voltages in patients affected with arrhythmogenic cardiomyopathy is a red flag that may suggest an underlying mutation in PLN. • The fourth chapter (Aim 8) is focused on the genetic basis of inflammation and the clinical implications of myocarditis in arrhythmogenic cardiomyopathy. From a clinical perspective it is important to recognize the following facts: -Myocarditis may be the first clinical presentation of arrhythmogenic cardiomyopathy. This fact should be draw attention to the possible diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy in relatives. -These myocarditis-like episodes reflect a progression of the disease and it may associate impairment of the systolic function, gadolinium pattern on cardiac magnetic resonance or ventricular arrhythmias. -The myocarditis cluster found in relatives harbouring the same mutations suggests a genetically determined vulnerability to these episodes. The aetiology of these episodes (viral versus primary myocardial degeneration remains to be elucidated). -We failed to demonstrate the presence of viral DNA in myocardial samples. - Immunohistochemistry demonstrated the presence of lymphocytes CD8+ and macrophages CD68+, a pattern similar to that found in type 4-hypersensitivity response. - The recognition of the fact that myocarditis may be the first clinical manifestation of arrhythmogenic cardiomyopathy is not only important in clinical practise, but also in the pathological arena: o Lymphocytic myocarditis circumscribed to the RV should rise the suspicion of a very early stage RDACM. In this scenario, the remodelling of plakoglobin and Cx43 from the intercellular junctions suggests underlying RDACM. o Plakoglobin remodelling has been reported in highly arrhythmic granulomatous myocarditis such as giant cells myocarditis or cardiac sarcoidosis. However, this abnormality was not observed in cases of lymphocytic myocarditis.

Tesis por compendio de publicaciones / Over the last years, reproductive technologies as artificial insemination (AI) and semen conservation procedures are increasingly demanded in canine species and the optimization of these procedures are the main goal of numerous investigations. On the other hand, the study and development of new technologies applicable to the canine species in the area of reproductive biotechnology is also increasing. In this context, we have considered that the possible application of sex-sorting technology by flow cytometry in combination with other routine reproductive techniques mentioned above, could contribute relevantly to optimize the efficiency of canine breeding. The main objective of this Thesis was to optimize the protocols for chilling and cryopreservation of dog spermatozoa and to design an effective protocol for canine spermatozoa sex-sorting using flow cytometry. To achieve this objective, the following studies were developed. In the first study, the effects of various rapid cooling rates from room temperature (23 ºC) to 5ºC on sperm quality of chilled and cold-stored (96 h) canine spermatozoa, using a Tris fructose extender with 20% egg yolk was evaluated. For this purpose, sperm rich fraction samples were pooled (experiment 1) or processed individually (experiment 2) and split into different aliquots that were chilled to 5 °C using different cooling rates of 2.25, 0.9, 0.45, and 0.2 (control) °C/min. In the second study, the effects of rapid cooling prior to freezing on frozen-thawed canine sperm quality. For this purpose 2 experiment were carried out. In experiment 1, centrifuged ejaculates from 6 dogs were pooled, split into 4 aliquots and cryopreserved by the Uppsala procedure using different cooling rates (control, 0.2 C/min; rapid, 2.25 C/min) in combination with 2 glycerol addition protocols (fractionated or unfractionated). In experiment 2, centrifuged ejaculates from 4 dogs were processed individually using the same cooling rates described in experiment 1 in combination with an unfractionated glycerol addition protocol. In the third study, 3 the objective was to optimize Hoechst 33342 staining concentrations for the flow cytometric identification and separation of X- and Y-chromosome-bearing canine spermatozoa. Additionally, to determine whether variations between dogs exist that affect the sex-sorting of spermatozoa. Semen samples from six dogs were diluted to 100 × 106 sperm/mL, split into four aliquots, stained with increasing H-42 concentrations (5, 7.5, 10 and 12.5 μL, respectively) and sorted by flow cytometry. The rates of non-viable, percentages of oriented and selected spermatozoa, as well as the average sorting rates (sorted spermatozoa/s), were used to determine the sorting efficiency. The results achieved in these four studies have generated the following conclusions: the use of a rapid cooling rate of 2.25 ºC/min can be an efficient alternative to the use of a slow cooling rate in protocols for chilling canine semen using a TCF 20% egg yolk extender, maintaining optimal values of sperm quality during a long period of cold-storage (96 h). Dog spermatozoa can be cryopreserved using a rapid cooling rate of 2.25ºC/min prior to freezing with the Uppsala method, in combination with a fractionated or unfractionated glycerol addition procedure. Sperm sex-sorting by flow cytometry can be performed successfully in canine samples using between 7.5 and 12.5 μL of H-42. In addition, significant individual differences are evident in the sorting efficiency of canine spermatozoa. / Actualmente, biotecnologías reproductivas como la inseminación artificial (IA) y procedimientos para la conservación de espermatozoides como la refrigeración y criopreservación son técnicas muy demandadas en la especie canina. Así mismo, la optimización de estos protocolos ha sido y sigue siendo objetivo de la mayoría de investigaciones en el campo de la reproducción canina. Desde un punto de vista práctico, resultaría muy interesante la disminución del tiempo empleado en enfriar las muestras de semen hasta 5 ºC durante los procesos de conservación. Por otra parte, destacar la importancia que supondría en esta especie el desarrollo de nuevas biotecnologías reproductivas. En especial, sería muy interesante poder combinar técnicas utilizadas de forma rutinaria, como la IA y los protocolos de conservación seminal, con otras técnicas reproductivas como la preselección del sexo de la descendencia mediante separación de espermatozoides X e Y por citometría de flujo. Por todo lo mencionado anteriormente, la finalidad principal de esta Tesis fue optimizar los procedimientos de conservación de semen, así como diseñar un protocolo para la separación de espermatozoides X e Y mediante citometría de flujo en la especie canina. Para lograr este objetivo, los siguientes estudios fueron realizados. En el primer estudio, se evaluó el efecto de diferentes ratios de enfriamiento rápido, desde temperatura ambiente (23 ºC) hasta 5 ºC, sobre la calidad del semen canino refrigerado y conservado durante 96 horas, utilizando un medio de Tris fructosa con un 20% de yema de huevo. Para ello, las fracciones espermáticas procedente de 5 perros fueron agrupadas en un pool (experimento 1) o procesadas individualmente (experimento 2) y divididas en diferentes alícuotas las cuales fueron refrigeradas a 5 ºC utilizando diferentes ratios de enfriamiento de 2,25, 0,9, 0,45 y 0,2 (control) º C/min. En el segundo estudio, se evaluó el efecto de una ratio de enfriamiento rápido antes de la congelación sobre la calidad del semen canino criopreservado utilizando el método Uppsala, en combinación con la adición fraccionada o no de glicerol. Para ello, se llevaron a cabo 2 experimentos. En el experimento 1, las fracciones espermáticas de 6 perros fueron agrupadas en un pool, divididas en cuatro alícuotas y criopreservadas mediante el método Uppsala usando diferentes ratios de enfriamiento (control, 0,2 ºC/min y rápido, 2,25 ºC/min) en combinación con 2 protocolos de adicción del glicerol (fraccionado y no fraccionado). En el experimento 2, las fracciones espermáticas de 4 perros fueron procesadas usando los mismos ratios de enfriamiento que en el experimento 1 en combinación con una adicción no fraccionada de glicerol. En el tercer estudio, el objetivo fue optimizar las concentraciones de Hoechst 33342 (H-42) para la identificación y separación de los espermatozoides X e Y mediante citometría de flujo y determinar si existen variaciones entre individuos que afecten al proceso de separación espermática en la especie canina. Las fracciones espermáticas de seis perros fueron divididas en cuatro alícuotas y teñidas con concentraciones crecientes de H-42 (5, 7,5, 10 y 12,5 µL, respectivamente). La identificación y separación de espermatozoides X e Y fue realizada mediante citometría de flujo. Se analizaron los porcentajes de espermatozoides no viables, espermatozoides correctamente orientados, espermatozoides seleccionados o separados, así como finalmente la velocidad de separación (espermatozoides separados/s). Tras los resultados de estos estudios, podemos concluir que: Una ratio de enfriamiento rápido de 2,25 ºC/min puede ser utilizada de forma eficiente en protocolos para la refrigeración de semen canino, utilizando un medio tris fructosa con un 20% de yema de huevo, consiguiendo valores óptimos de calidad espermática durante largos periodos de conservación a 5 º C (96 h). Los espermatozoides caninos pueden ser criopreservados mediante el método Uppsala con una adición fraccionada o no de glicerol, utilizando una ratio de enfriamiento rápido de 2,25 ºC/min antes de la congelación. La separación de espermatozoides X e Y mediante citometría de flujo puede realizarse con éxito en la especie canina utilizando entre 7,5 y 12,5 μL de Hoechst 33342. Además, diferencias entre individuos pueden afectar significativamente a la eficiencia del proceso de separación.

Objetivo: El propósito de esta investigación fue conocer la afectación a nivel: i) psicopatológico, perfil internalizante y externalizante, y ii) de estrés postraumático, en niños/as expuestos a violencia de género, y su relación con el maltrato sufrido. La muestra estuvo compuesta por 153 menores, de edades comprendidas entre los 8 y 17 años (49.7% niños; 50.3% niñas). Método: Para la evaluación de las variables psicológicas descritas se aplicó el Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach y Edelbrock, 1983), y la Child PTSD Symtom Scale (CPSS; Foa, Johnson, Feen, y Tredwell, 2001). El análisis de frecuencias y tablas de contingencia se utilizó para hallar la prevalencia en los síndromes empíricos y estrés postraumático, por sexo y edad. La prevalencia de los síndromes empíricos se calculó en base a la puntuación del Pc ≥ 93. Respecto al estrés postraumático se han empleado diversos criterios: DSM-IV-TR, DSM-5 y criterios de TEPT Parcial (Asmundson, Norton, Allerdings, Norton y Larsen, 1998; Hickling y Blanchard, 1992; Jaycox et al., 2009; Scheeringa, et al., 2003, Scheeringa, Zeanah y Cohen, 2010; Stein, Walker, Hazen y Forde, 1997). Los análisis de varianza (ANOVAs), han permitido comparar los diferentes grupos (para comparaciones post-hoc se utilizó el valor del estadístico Dunn-Bonferroni). El análisis de correlaciones permitió establecer las relaciones entre variables. Resultados: Los escolares (8-12 años) presentaron mayor prevalencia que los adolescentes (13-17 años), tanto en sintomatología internalizante como externalizante (CBCL), significativa estadísticamente. Por sexo, no se encontraron diferencias significativas en relación a las anteriores agrupaciones. En estrés postraumático, las niñas manifestaron mayor prevalencia que los niños, aunque no fue significativa. Con respecto a la edad, los adolescentes informaron de más sintomatología TEPT que los escolares. Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de TEPT, según DSM-IV-TR, la prevalencia fue del 18.3%; según DSM-5, del 15%; y con criterios TEPT Parcial osciló entre el 28.8% y el 35.3%, de acuerdo con los distintos autores. Se encontraron tasas de prevalencia en sintomatología grave en el CBCL más elevadas que en sintomatología leve en aquellos menores que presentaron TEPT Parcial, resultando estadísticamente significativas. Se calculó el número de menores que manifestaron, a la vez, estrés postraumático y uno o más síndromes empíricos, mediante distintos criterios. Cabe señalar que el 54.6% de los menores mostró tres o más síndromes, además de sintomatología de TEPT Completo (DSM-IV-TR) y Parcial. Así mismo, se obtuvo una correlación marginalmente significativa de signo positivo entre el número de síndromes en el CBCL y la puntuación total de TEPT en la CPSS. El análisis correlacional, mostró que a mayor número de síndromes en el CBCL más intensidad en cada uno de los tipos de maltrato sufridos por los menores. Los análisis de varianza confirmaron que la gravedad clínica de la sintomatología de tipo Externalizante en comparación con los menores que no manifestaron sintomatología clínica, estaba relacionada significativamente con un mayor promedio de maltrato físico a la madre y trato negligente hacia el menor por parte del padre biológico, mientras que la gravedad clínica de la sintomatología Internalizante, lo estaba con mayor intensidad del maltrato físico y emocional a la madre, mayor exposición del menor a este tipo de maltrato, y mayor intensidad en el maltrato emocional ejercido contra el menor. Conclusiones: El número de tipos de maltrato y la intensidad de la violencia a la que están expuestos los menores, cuyas madres sufren violencia de género por parte de su pareja o expareja, se encuentran estrechamente relacionados con la gravedad de las manifestaciones de estrés postraumático y problemas psicológicos generales, así como de su frecuente comorbilidad. / Target: The purpose of this research was to know the effects on level: i) psychopathological, externalizing and internalizing profile, and ii) of posttraumatic stress, in children exposed to gender violence, and their relation to the abuse they have suffered. The sample was composed on 153 underages, with ages from 8 to 17 (49.7% boys; 50.3% girls). Method: In order to assess this psychological variables described it was applied the Child Behavior Checklist (CBCL: Achenbach and Edelbrock, 1983), and the Child PTSD Symptom Scale (CPSS; Foa, Johnson, Feen and Tredwell, 20001). The analysis of frequency and contingency tables was used to find out the prevalence in empirical syndromes and posttraumatic stress, classified by sex and age. The prevalence of the empirical syndrome was estimated according to score from Pc ≥ 93. According to posttraumatic stress different criteria where applied: DSM-IV-TR, DSM-5 and criteria from TEPT Partial (Asmundson, Norton, Allerdings, Norton y Larsen, 1998; Hickling y Blanchard, 1992; Jaycox et al., 2009; Scheeringa et al., 2003, Scheeringa, Zeanah y Cohen, 2010; Stein, Walker, Hazen y Forde, 1997). The analysis of variance (ANOVAs), has allowed to compare the different groups (in later comparisons the statistical value Dunn-Bonferroni was applied). The analysis of correlations allowed to establish the links among variables. Results: The children (8-12 years old) showed higher prevalence than teenagers (13-17 years old), both in internalizing symptomatology as in externalizing (CBCL), statistically significant. In terms of sex, no significant differences at all where found related to previous groups. In posttraumatic stress, girls showed a higher prevalence than boys, however it wasn’t significant. In term of age, teenagers showed more TEPT symptomatology than children. Considering the TEPT diagnostic criteria and according to DSM-IV-TR, there was a prevalence of 18.3%; according to DSM-V, it was 15%; and following others TEPT Partial criteria ranged between 28.8% and 35.3%, according to differents authors. It was found prevalence rates in serious symptomatology in CBCL higher than minor symptomatology in those underages that showed TEPT Partial, being statistically significant. It was estimated the number of underages that showed once at all posttraumatic stress and one or more empirical syndromes, through different criteria. We must indicate that 54.6% of the underages showed three or more syndromes, and Full and Partial TEPT symptomatology (DSM-IV-TR). Beside, a significant marginal correlations of positive symbol between the number of syndromes in CBCL and the TEPT total score in the CPSS was obtained. The correlational analysis, showed that the higher the number of syndromes in CBCL the more intensity in each one of the varieties of abuse suffered by the underages. The analysis of variance confirmed that the clinical gravity of the symptomatology externalizing type compared to the underages who didn’t showed clinical symptomatology was mainly related to a higher physical abuse rate to the mother and neglecting care towards the underages on the biological father’s side, otherwise the clinical gravity of the internalizing symptomatology was more intensely related to physical and emotional abuse to the mother, a higher exposure of the underage to this kind of abuse and higher intensity in the emotional care exerted against the underage. Conclusion: The number of the kinds of abuse and the intensity of the violence the underages are exposed, and whose mothers suffer to gender violence on their partner side or expartner, are tightly related to the gravity of the posttraumatic stress outbursts and psychological problems in

Durante años se ha tratado de simular in vitro el proceso de selección y capacitación espermática que lleva a cabo el tracto genital de la hembra en condiciones fisiológicas, pero los resultados mucho de la selección que ocurre en el oviducto in vivo. El objetivo principal de esta tesis fue: el estudio de las subpoblaciones espermáticas previamente seleccionadas a través de métodos in vitro (por gradientes de Percoll, Capítulo 1; en cultivo de células oviductales, Capítulo 2; y la combinación de ambos sistemas, Capítulo 3), ex vivo (en explantes oviductales, Capítulo 2) e in vivo (en el oviducto de la cerda tras una inseminación artificial, Capítulo 2), y su relación con la funcionalidad y el estado de capacitación, así como su capacidad fecundante. En el Capítulo 1 se analizó la centrifugación mediante gradientes de Percoll como método de selección y capacitación espermática y se evaluó la eficacia en la selección de espermatozoides en función del gradiente utilizado (45/60, 60/75 y 45/90%). En el experimento 1, se analizaron diferentes parámetros espermáticos de las poblaciones obtenidas a través de los 3 grupos experimentales. Los resultados demostraron que al aumentar la diferencia en la densidad del gradiente de Percoll se reduce el número de espermatozoides morfológicamente anormales o con fragmentación del ADN, recuperando principalmente, espermatozoides que han iniciado el proceso de capacitación (95% presentan fosforilación de tirosina en alguna zona). Podemos decir que la separación de espermatozoides mediante gradientes de Percoll se fundamenta en sus diferencias funcionales. En el experimento 2, se emplearon las poblaciones espermáticas en fecundación in vitro para evaluar su capacidad de penetración, y determinar qué gradiente selecciona los espermatozoides más aptos para fecundar y su posible relación con los parámetros estudiados en el experimento 1. Se evaluó el porcentaje de penetración y el número medio de espermatozoides que presentaba cada ovocito. Los resultados mostraron que aquellos espermatozoides obtenidos a partir del gradiente de Percoll más restrictivo (45/90%) dieron lugar a unos mayores niveles de penetración del ovocito. En el Capítulo 2 se estudió el efecto de las células epiteliales del oviducto sobre la capacitación espermática. Se evaluó el estado de capacitación (mediante la distribución de la fosforilación de la tirosina) de los espermatozoides seleccionados mediante células oviductales bajo tres condiciones experimentales: in vitro, ex vivo e in vivo. Los resultados mostraron que existen diferencias entre los espermatozoides unidos o no unidos a las células oviductales, lo que demuestra que este tipo de células seleccionan espermatozoides con bajo grado de fosforilación en tirosina en cualquiera de las condiciones estudiadas. En el Capítulo 3 se estudiaron qué características presentan los espermatozoides para ser seleccionados por las células oviductales y la capacidad de fecundación in vitro de estos espermatozoides doblemente seleccionados [a través de gradientes de Percoll (45/90%) y posteriormente incubados sobre cultivos in vitro de células epiteliales del oviducto]. En el experimento 1 se evaluó la capacidad para fecundar de las dos poblaciones de espermatozoides obtenidas mediante el análisis de diferentes parámetros de fecundación. Los resultados demostraron que los espermatozoides doblemente seleccionados dan mejores resultados de fecundación in vitro, mejorando las tasas de penetración del gameto femenino. En el experimento 2 se analizaron las características funcionales de los espermatozoides. Los resultados indicaron que las células oviductales unen espermatozoides de mayor calidad y realizan su propia selección incluso partiendo de espermatozoides previamente seleccionados. En resumen, los resultados de esta tesis doctoral muestran que las células epiteliales del oviducto son capaces de distinguir aquellos espermatozoides con una capacidad de fecundación superior, lo que en un futuro podría representar un incremento en la eficiencia de los sistemas de reproducción asistida evitando, de este modo, la selección parcialmente subjetiva que existe actualmente en las técnicas convencionales de selección espermática. / For many years, attempts have been made to control sperm selection and capacitation in order to simulate under in vitro conditions, but the results are highly variable and are far from in vivo ones. The aim of this thesis was the study of sperm subpopulations that have been previously selected by different methods: in vitro (Percoll gradients in Chapter 1, oviductal cells culture in Chapter 2 and by combining both in Chapter 3), ex vivo (in oviductal explants, Chapter 2) and in vivo (in the oviduct of the sow after insemination, Chapter 2), and their relationship with functionality, sperm capacitation status and fertilizing capacity. In Chapter 1 centrifugation by Percoll gradients was analysed as a sperm selection and capacitation method, and its efficiency for selecting sperm was evaluated. Three different Percoll gradient combinations (45/60, 60/75 and 45/90%) were used. In experiment 1, several parameters related to sperm function were analysed in the different sperm populations obtained through the three experimental techniques. The results of this experiment showed that as the Percoll gradient increased, the number of morphologically abnormal sperm or sperm with DNA fragmentation is reduced, recovering especially those sperm that have begun the process of sperm capacitation (since 95% of spermatozoa present tyrosine phosphorylation in any of the studied areas). So, we can say that the separation of sperm by Percoll gradients is primarily based on their functional differences. In experiment 2, the different sperm populations were used in an in vitro fertilization system to evaluate the penetration rate and checking which Percoll gradient selects the best sperm for fertilization purposes. The penetration rate and the mean number of spermatozoa found in each oocyte were evaluated. The results showed that spermatozoa obtained from the most restrictive Percoll gradient (45/90%) had higher levels of penetration. In Chapter 2 the capacitation status of sperm selected by the oviductal epithelial cells was evaluated (by measuring levels of tyrosine phosphorylation) under three conditions: in vitro, ex vivo and in vivo. The results showed that the phosphorylation pattern changes when sperm are incubated with the epithelial cells of the oviduct, with differences between sperm bound or unbound to the cells. It was concluded that the epithelial cells of the oviduct are able to select spermatozoa with a low level of tyrosine phosphorylation in any of the studied conditions. In Chapter 3 sperm selected by Percoll gradients (45/90%) were incubated with in vitro cultured oviductal epithelial cells. This incubation resulted in two distinct sperm populations: sperm bound to cells and sperm unbound. The study was divided into two experiments. In experiment 1 the ability of the two populations to fertilize was evaluated using different parameters. The results showed that the doubly selected sperm led to better results in the in vitro fertilization systems, significantly improving penetration rates. In experiment 2 the functional characteristics of sperm from the two populations were analysed. The results indicated that the oviductal epithelial cells bind higher quality sperm according to different functional parameters and perform their own sperm selection. In summary, the results of this thesis show that the oviductal epithelial cells are able to distinguish those sperm with a higher fertilization capacity. In the future this could provide an increase in the efficiency of assisted reproduction systems thereby preventing the partially subjective selection that currently exists in conventional sperm selection techniques.

OBJETIVOS: El objetivo de esta tesis es mejorar la precisión en el diagnóstico de las posibles alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial evaluada de forma ambulatoria (MAPA) y/o detectar otras patologías del sistema cardiovascular como la hipertensión mediante el registro combinado de termometría de la piel de la muñeca y de actimetría. Con este fin se plantearon los siguientes objetivos específicos: 1. Determinar simultáneamente los patrones de temperatura, posición y actividad de sujetos normotensos, analizando las relaciones de la presión arterial con el resto de variables. 2. Determinar simultáneamente los patrones de temperatura, posición y actividad de sujetos hipertensos analizando las relaciones entre la presión arterial y el resto de variables. 3. Evaluar el efecto de la administración de melatonina en los patrones de presión arterial, y el comportamiento de los ritmos de temperatura, posición y actividad de sujetos normotensos frente a la administración de placebo. METODOLOGÍA En esta tesis, se evaluó simultáneamente el ritmo de presión arterial, temperatura periférica, actividad motora y posición corporal. El ritmo circadiano de presión arterial se determinó mediante una MAPA con un holter de PA (Spacelabs®, USA), durante 24 horas. La monitorización ambulatoria de PA y FC se realizó siguiendo la práctica habitual con una medida cada 20 minutos durante el periodo de actividad (de 08:00 h a 23:00) y cada 40 minutos durante el periodo de descanso (de 23:00 h a 08:00 h). El ritmo de temperatura se evaluó mediante un sensor de temperatura (iButton, Maxim, USA) incorporado a una muñequera de modo que la superficie del sensor quedara en contacto con la arteria radial de la muñeca de la mano no dominante. Los ritmos de actividad motora y posición corporal se evaluaron mediante un actímetro (Hobo®, USA) colocado en el brazo no dominante utilizando un brazalete deportivo. De la información proporcionada por el actímetro, se definieron 2 variables: actividad motora, expresada como grados de cambio de posición por minuto y posición corporal, definida como el ángulo entre el eje X y el plano horizontal. Procesamiento de los datos: Cada variable se normalizó entre 0 y 1 después de haber eliminado los artefactos mediante inspección visual de los datos. Además, los datos de temperatura se invirtieron de modo que los valores máximos de todas las variables coincidieran en el mismo momento. Después, calculamos la media de las variables normalizadas para cada sujeto obteniendo la variable TAP cuyos valores varían entre 0 (para periodos de reposo) y 1 (para periodos activos). CONCLUSIÓN GENERAL: Es necesaria la incorporación de la variable posición por ser mejor determinante que la actividad motora para una mejora en la precisión del diagnóstico de posibles alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial. A falta de analizar grupos más numerosos de población, los índices no paramétricos de la presión arterial podrían ser también usados como diagnóstico. Además, la temperatura periférica y su ritmo circadiano pueden ser usados como cribado para la detección de patrones anómalos de presión arterial y patologías del sistema cardiovascular como la hipertensión. / OBJECTIVES: The aim of this thesis was to improve the diagnostic accuracy of the possible disturbances of circadian rhythm of blood pressure evaluated by ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) and/or to detect other diseases of the cardiovascular system such as hypertension by Thermometry and Actigraphy. To this end the following objectives were proposed: 1. To determine the relationship between arterial blood pressure and the rhythms of skin temperature, body position and activity in normotensive subjects. 2. To determine temperature, position, activity and blood pressure patterns in hypertensive subjects analyzing the relationship between blood pressure and the other variables simultaneously. 3. To assess the effect of melatonin administration on blood pressure, temperature, activity and position patterns versus placebo treatment. METHODOLOGY In this thesis, the simultaneous monitoring of blood pressure, skin temperature, body position and motor activity was evaluated. Circadian rhythm of blood pressure was measured by ABPM with a holter (Spacelabs®, USA) during 24 hours. Ambulatory BP and HR monitoring was performed following the usual practice with a measurement every 20 minutes during the activity period (08:00 to 23:00) and every 40 minutes during the rest period (from 23:00 to 08 : 00 h ) . Temperature was assessed using a temperature sensor (Thermochron®, Maxim, USA) sewn into a wristband so that the surface of the sensor remains in contact with the radial artery in the wrist of the nondominant hand. The rhythms of motor activity and body position were evaluated by an actimeter (Hobo®, USA) placed in the nondominant arm by a sports armband. Motor activity was expressed as degrees of change of position and body position was defined as the angle between the X axis and the horizontal plane. Data processing: Each variable was normalized between 0 and 1 after removing the artefacts by visual inspection of the data. Moreover, the temperature data is reversed so that the maximum values of all variables at the same time coincide. Next, we calculate the average of the standardized variables for each subject TAP obtaining the variable whose values range from 0 (for periods of rest) and 1 (for active periods). The measurements were performed in three groups of patients: normotensive, hypertensive and normotensive differentiating week with melatonin and placebo. GENERAL CONCLUSION: body position can be considered as a better determinant than motor activity on blood pressure, thus this variable should be incorporated to improve the accuracy of diagnosis of possible disturbances of circadian rhythm of blood pressure.. Although it is necessary to confirm our results in larger populations, nonparametric indices of blood pressure could also be used to define the circadian patterns of blood pressure. Furthermore, the peripheral temperature circadian rhythm can be used as screening for detecting abnormal patterns of blood pressure and disorders of the cardiovascular system such as hypertension.

VI Jornadas Nacionales de Bibliotecas Universitarias: “Redescubriendo la educación superior en la era del conocimiento" (Mesa 2: “Las bibliotecas y el desarrollo de metacompetencias para la era del conocimiento”) Organizadas por el Grupo de Bibliotecas Académicas ALTAMIRA, Lima, 29-30 de mayo del 2014. / El presente es un estudio de caso que describe y analiza la experiencia docente en el curso Tesis 1, de la Maestría en Gestión y Docencia en Alimentación y Nutrición de la Escuela de Postgrado de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). El planteamiento consistió en desarrollar un curso para el Desarrollo de Habilidades Informativas (DHI), orientado al campo de la salud que se complemente con recursos de información multidisciplinarios vinculados con el área de gestión empresarial y de negocios, permitiendo así al profesional del área de nutrición obtener un enfoque global del valor de la información para la investigación, docencia, gestión y práctica clínica. El curso forma parte del módulo de Investigación de la malla curricular de esta maestría. En este estudio de caso se desarrolla el proceso evolutivo del curso desde: a) la concepción, el cual involucró la investigación de experiencias internacionales de universidades que han aplicado el DHI en el área de Salud; b) el diseño del sílabo, en función de los objetivos planteados en el programa de la maestría de acuerdo a los estándares del Área de Gestión de la Calidad Académica de la Escuela de Postgrado; c) la metodología y aplicación del curso, en el cual se presenta el modelo propuesto del proceso de estrategia de investigación, la articulación del aprendizaje con su experiencia profesional y académica, y las expectativas halladas en los alumnos. Se concluye con los resultados de evaluación docente y del curso, los cuales evidencian la valoración de los alumnos. Finalmente, se brindan recomendaciones para docentes bibliotecólogos inmersos en cursos similares.

La videoconferencia internacional titulada “Visible Body: experiencia de aprendizaje con realidad aumentada” , fue organizada por la facultad de Ciencias de la Salud y la Dirección de Gestión del Conocimiento. Contó con la presencia de docentes y estudiantes de los programas académicos de Medicina, Terapia Física, Odontología, Nutrición y Dietética, Psicología y Medicina Veterinaria. El ponente Eduardo Bueno, Customer Success Consultant de Wolters Kluwer, interactuó con la base de datos Visible body, exploró los distintos sistemas del cuerpo humano, y manipuló imágenes en 3D para explicar a profundidad lesiones, enfermedades y patologías. La herramienta de Visible se puede acceder desde nuestro Portal de Recursos de investigación (http://recursosinvestigacion.upc.edu.pe/), contiene información sobre los sistemas: nervioso, esquelético, circulatorio, muscular, digestivo, urinario, linfático, endocrino y reproductivo. Los modelos tienen un gran nivel de detalle. Incluyen un cuadro de contenido con las definiciones y el nombre en latín del modelo. Esta información se puede configurar en 7 idiomas diferentes, incluyendo el español. Asimismo, permite añadir y quitar parte de los sistemas o elementos, cuenta con opciones para diseccionar, guardar, anotar y compartir imágenes.

Esta tesis doctoral aborda la situación actual de la Interpretación de Conferencias en el ámbito de las CC.SS. en España en la era del inglés como lingua franca (ELF) para la comunicación científica. Mediante un estudio cuantitativo y cualitativo, compuesto por más de 600 encuestas y 15 entrevistas en profundidad, se traza el mapa del mercado español actual en este sector para los intérpretes y se ahonda en las consecuencias que la prevalencia del ELF tiene para los científicos españoles. Las implicaciones del uso del inglés como lengua internacional se analizan desde la perspectiva de la Teoría de la Cortesía de Brown y Levinson (1987) y sus conceptos centrales de “imagen negativa”, “imagen positiva” y “acto amenazante a la imagen”. Los resultados de la investigación demuestran que, para los científicos españoles que no dominan el inglés, la ubicuidad del ELF constituye lo que llamamos una “circunstancia amenazante a la imagen” y que la Interpretación de Conferencias puede funcionar como acción compensatoria para preservar la imagen de este colectivo.

La humanidad atraviesa una de las más grandes crisis del último siglo por la aparición del virus SARS – Cov - 2, el cual afecta tanto la salud física y psicológica de la población; siendo el estrés y las estrategias de afrontamiento los principales fenómenos de interés por su repercusiónen el bienestar general de las personas, especialmente de los estudiantes de pregrado de Ciencias de la Salud, pues son más vulnerables ante el estrés producto de las demandas académicas que deben manejar. El objetivo general del estudio, fue analizar la relación entre estrés y estrategias de afrontamiento, además se buscó identificar los niveles de estrés y las estrategias de afrontamiento altamente utilizadas según sexo. El diseño fue no experimental de tipo descriptivo correlacional y contó con una muestra de 110 estudiantes, quienes fueron evaluados mediante la Escala de Percepción Global del Estrés y el Inventario de Estimación de Afrontamiento COPE. Encontrando correlación entre las dimensiones positiva y negativa del estrés con las estrategias de afrontamiento; por otro lado el nivel de estrés que predomina en ambos sexos es moderado y de forma general las estrategias de afrontamiento altamente utilizadas son la planificación y la supresión de actividades; de forma específica las mujeres obtienen como estrategias altamente utilizadas la planificación y la búsqueda de apoyo social por razones instrumentales y los hombres la planificación y la supresión de actividades.

La salud oral se considera un indicador clave de la salud en general, sin embargo, las enfermedades bucales siguen siendo un gran problema a nivel mundial y nacional. Por ello, se considera imperativo conocer las actitudes y comportamiento de los estudiantes universitarios. El objetivo de este estudio fue determinar las actitudes y comportamiento sobre salud oral en estudiantes de ciencias de la salud en una universidad privada, Chiclayo, 2022. Se aplicó un cuestionario online mediante la plataforma Google forms, conformado por tres secciones; el cuestionario presenta 2 dimensiones: Ambas dimensiones de actitudes y comportamiento, representadas por preguntas tipo Likert, ordenadas de mayor a menor intensidad. Se obtuvo que los estudiantes de ciencias de la salud presentan un 37.79 % de actitudes inadecuadas sobre salud oral, y en cuanto a comportamiento sobre salud oral los estudiantes presentan un comportamiento moderado con un 54.58%. Además, se encontraron diferencias estadísticamente significativas según escuela profesional. En conclusión, los estudiantes presentan actitudes inadecuadas sobre salud oral y comportamiento moderado sobre salud oral.