A diferenciação sexual cerebral é um fenômeno importante que ocorre no período perinatal essencial para definir alguns padrões comportamentais na orientação sexual na fase adulta. Este evento ocorre após uma descarga abrupta da testosterona testicular no recém-nascido que é convertido em estrógeno E2 pela aromatase no hipotálamo do neonato e, juntamente com aquela de origem materna promove as alterações no cérebro que determinam a orientação sexual masculina do neonato. Em fêmeas, o E organiza o cérebro feminino e a orientação sexual. Assim, investigou-se o efeito do Citrato de Clomifeno, um inibidor da aromatase em ratos machos e fêmeas tratados perinatalmente. Os resultados mostraram alterações comportamentais e bioquímicas compatíveis com a desmasculinização, alteração do comportamento sexual de ambos os sexos, comportamento homossexual, ciclo estral, alteração dos níveis de testosterona, estrógeno, FSH e LH e do peso dos órgãos na fase adulta. Os resultados são explicados pelo bloqueio da aromatase, no período da diferenciação sexual cerebral. / Sexual differentiation of the brain is an important phenomenon that occurs perinatally essential to define some behavioral patterns of sexual orientation in adulthood. This event occurs after an abrupt discharge of testicular testosterone in newborns that E2 is converted into estrogen by aromatase in the hypothalamus of the newborn and, along with that of maternal origin promotes changes in the brain that determine sexual orientation male neonate. In females, the E organizes the female brain and sexual orientation. Thus, we investigated the effect of clomiphene citrate, aromatase inhibitor in male and female rats treated perinatally. The results showed behavioral and biochemical changes consistent with demasculinization, altered sexual behavior of both sexes, homosexual behavior, estrous cycle, changing levels of testosterone, estrogen, FSH and LH and organ weight in adulthood. The results are explained by blocking the aromatase during the period of sexual differentiation of the brain.

A diferenciação sexual cerebral é um fenômeno importante que ocorre no período perinatal essencial para definir alguns padrões comportamentais na orientação sexual na fase adulta. Este evento ocorre após uma descarga abrupta da testosterona testicular no recém-nascido que é convertido em estrógeno E2 pela aromatase no hipotálamo do neonato e, juntamente com aquela de origem materna promove as alterações no cérebro que determinam a orientação sexual masculina do neonato. Em fêmeas, o E organiza o cérebro feminino e a orientação sexual. Assim, investigou-se o efeito do Citrato de Clomifeno, um inibidor da aromatase em ratos machos e fêmeas tratados perinatalmente. Os resultados mostraram alterações comportamentais e bioquímicas compatíveis com a desmasculinização, alteração do comportamento sexual de ambos os sexos, comportamento homossexual, ciclo estral, alteração dos níveis de testosterona, estrógeno, FSH e LH e do peso dos órgãos na fase adulta. Os resultados são explicados pelo bloqueio da aromatase, no período da diferenciação sexual cerebral. / Sexual differentiation of the brain is an important phenomenon that occurs perinatally essential to define some behavioral patterns of sexual orientation in adulthood. This event occurs after an abrupt discharge of testicular testosterone in newborns that E2 is converted into estrogen by aromatase in the hypothalamus of the newborn and, along with that of maternal origin promotes changes in the brain that determine sexual orientation male neonate. In females, the E organizes the female brain and sexual orientation. Thus, we investigated the effect of clomiphene citrate, aromatase inhibitor in male and female rats treated perinatally. The results showed behavioral and biochemical changes consistent with demasculinization, altered sexual behavior of both sexes, homosexual behavior, estrous cycle, changing levels of testosterone, estrogen, FSH and LH and organ weight in adulthood. The results are explained by blocking the aromatase during the period of sexual differentiation of the brain.

Objetivo: Avaliar as evidências disponíveis comparando a eficácia da estimulação ovariana (EO) com uso de citrato de clomifeno (CC) e/ ou letrozol (LTZ) para reduzir o consumo de FSH, em relação à estimulação ovariana padrão (EOP). Métodos: Realizamos uma revisão sistematizada e meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam os desfechos reprodutivos na fertilização in vitro. As buscas foram realizadas em onze bancos de dados eletrônicos e avaliamos manualmente a lista de referência dos estudos incluídos e revisões similares. Nós estratificamos os resultados separando os estudos baseados no agente oral utilizado (CC ou LTZ) e nas características da mulher incluída (em que se espera e em que não se espera má resposta ovariana). Os desfechos avaliados foram risco relativo (RR) para nascimento vivo, gravidez clínica, aborto, e taxa de cancelamento de ciclo, Peto Odds Ratio (OR) para síndrome de hiperestímulo ovariano (SHO), e diferença média (MD) para número de óocitos captados e consumo de FSH (ampolas). Resultados: Foram incluídos 22 estudos nesta revisão. Considerando o grupo de mulheres em que se espera má resposta, a evidência sugere que o uso de CC durante a estimulação ovariana resulta em similares taxas de nascidos vivos (RR= 0,9, IC95% = 0,6 a 1,2, evidência de moderada qualidade) e de gravidez clínica (RR= 1,0, IC95% = 0,8 a 1,4, evidência de moderada qualidade); o uso de LTZ não causa alteração significativa no número de oócitos captados (MD= -0,4, IC95% = -0,9 a +0,1, evidência de alta qualidade). Considerando os estudos que avaliaram mulheres em que não se esperava má resposta, a evidência sugere que o uso de CC reduz o número de oócitos captados (MD= -4,6, IC95%= -6,1 a -3,0, evidência de alta qualidade) e o risco de SHO (Peto OR= 0,2, IC95%= 0,1 a 0,3, evidência de moderada qualidade), enquanto os resultados são semelhantes para taxas de nascidos vivos (RR= 0,9, IC 95% = 0,7 a 1,1, evidência de moderada qualidade) e de gravidez clínica (RR= 1,0, IC95% = 0,9 a 1,2, evidência de alta qualidade). Para os demais desfechos a qualidade das evidências foi baixa ou muito baixa. Conclusões: A utilização de CC em mulheres em que se espera má resposta tem a vantagem de alcançar resultados reprodutivos semelhantes com redução dos custos. Para as demais mulheres, o uso do CC tem a vantagem adicional de reduzir o risco de SHO, mas também reduz o número de oócitos captados. Mais estudos seriam necessários para avaliar o efeito do LTZ com o mesmo propósito. Estudos futuros devem ter como objetivo estudar a taxa de gravidez cumulativa por oócito captado, insatisfação da paciente e aceitação para repetir o ciclo se não engravidar, que são dados importantes para a tomada de decisões clínicas. / Objective: To assess the available evidence comparing effectiveness of ovarian stimulation (OS) using clomiphene citrate (CC) and/or letrozole (LTZ) for reducing FSH consumption compared with standard OS. Methods: We performed a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) that compared the reproductive outcomes following in vitro fertilization. We searched eleven electronic databases and hand-searched the reference list of included studies and related reviews. We stratified the results separating the studies depending on the oral agent (CC or LTZ) and on the characteristics of the included women (expected poor ovarian response or other women). When combining the results of included studies, we assessed the relative risk (RR) for live birth, clinical pregnancy, miscarriage, and cycle cancelation, Peto Odds Ratio (OR) for OHSS, and mean difference (MD) for the number of oocytes retrieved and FSH consumption. Results: A total of 22 studies were included in this review. Considering women with expected poor ovarian response, the available evidence suggests that using CC for reducing FSH consumption during OS provide similar live birth (RR=0.9, 95%CI=0.6-1.2, moderate quality evidence) and clinical pregnancy rates (RR=1.0, 95%CI=0.8-1.4, moderate quality evidence); the use of LTZ doesn\'t cause a relevant change on the number of oocytes retrieved (MD=-0.4, 95%CI= -0.9 to +0.1, high quality evidence). Considering the studies evaluating other women, the available evidence suggests that using CC for reducing FSH consumption during OS reduces the number of oocytes retrieved (MD=-4.6, 95%CI=-6.1 to -3.0, high quality evidence) and the risk of OHSS (Peto OR=0.2, 95%CI=0.1-0.3, moderate quality evidence), while results in similar live birth (RR=0.9, 95%CI=0.7-1.1, moderate quality evidence) and clinical pregnancy rates (RR=1.0, 95%CI=0.9-1.2, high quality evidence). The quality of the evidence was low or very low for the other outcomes. Conclusion: The use of CC for reducing FSH consumption in women with expected poor ovarian response has the advantage of providing similar reproductive outcomes with reduced costs. For the other women, the use of CC for reducing FSH consumption has the additional advantage of reducing OHSS, but also reduces the total number of oocytes retrieved. More studies are necessary to evaluate the effect of LTZ for the same purpose. Future studies should aim on cumulative pregnancy per oocyte retrieval, patient dissatisfaction and agreement to repeat the cycle if not pregnant; which are important outcomes for clinical decisions.

Objetivo: Avaliar as evidências disponíveis comparando a eficácia da estimulação ovariana (EO) com uso de citrato de clomifeno (CC) e/ ou letrozol (LTZ) para reduzir o consumo de FSH, em relação à estimulação ovariana padrão (EOP). Métodos: Realizamos uma revisão sistematizada e meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam os desfechos reprodutivos na fertilização in vitro. As buscas foram realizadas em onze bancos de dados eletrônicos e avaliamos manualmente a lista de referência dos estudos incluídos e revisões similares. Nós estratificamos os resultados separando os estudos baseados no agente oral utilizado (CC ou LTZ) e nas características da mulher incluída (em que se espera e em que não se espera má resposta ovariana). Os desfechos avaliados foram risco relativo (RR) para nascimento vivo, gravidez clínica, aborto, e taxa de cancelamento de ciclo, Peto Odds Ratio (OR) para síndrome de hiperestímulo ovariano (SHO), e diferença média (MD) para número de óocitos captados e consumo de FSH (ampolas). Resultados: Foram incluídos 22 estudos nesta revisão. Considerando o grupo de mulheres em que se espera má resposta, a evidência sugere que o uso de CC durante a estimulação ovariana resulta em similares taxas de nascidos vivos (RR= 0,9, IC95% = 0,6 a 1,2, evidência de moderada qualidade) e de gravidez clínica (RR= 1,0, IC95% = 0,8 a 1,4, evidência de moderada qualidade); o uso de LTZ não causa alteração significativa no número de oócitos captados (MD= -0,4, IC95% = -0,9 a +0,1, evidência de alta qualidade). Considerando os estudos que avaliaram mulheres em que não se esperava má resposta, a evidência sugere que o uso de CC reduz o número de oócitos captados (MD= -4,6, IC95%= -6,1 a -3,0, evidência de alta qualidade) e o risco de SHO (Peto OR= 0,2, IC95%= 0,1 a 0,3, evidência de moderada qualidade), enquanto os resultados são semelhantes para taxas de nascidos vivos (RR= 0,9, IC 95% = 0,7 a 1,1, evidência de moderada qualidade) e de gravidez clínica (RR= 1,0, IC95% = 0,9 a 1,2, evidência de alta qualidade). Para os demais desfechos a qualidade das evidências foi baixa ou muito baixa. Conclusões: A utilização de CC em mulheres em que se espera má resposta tem a vantagem de alcançar resultados reprodutivos semelhantes com redução dos custos. Para as demais mulheres, o uso do CC tem a vantagem adicional de reduzir o risco de SHO, mas também reduz o número de oócitos captados. Mais estudos seriam necessários para avaliar o efeito do LTZ com o mesmo propósito. Estudos futuros devem ter como objetivo estudar a taxa de gravidez cumulativa por oócito captado, insatisfação da paciente e aceitação para repetir o ciclo se não engravidar, que são dados importantes para a tomada de decisões clínicas. / Objective: To assess the available evidence comparing effectiveness of ovarian stimulation (OS) using clomiphene citrate (CC) and/or letrozole (LTZ) for reducing FSH consumption compared with standard OS. Methods: We performed a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) that compared the reproductive outcomes following in vitro fertilization. We searched eleven electronic databases and hand-searched the reference list of included studies and related reviews. We stratified the results separating the studies depending on the oral agent (CC or LTZ) and on the characteristics of the included women (expected poor ovarian response or other women). When combining the results of included studies, we assessed the relative risk (RR) for live birth, clinical pregnancy, miscarriage, and cycle cancelation, Peto Odds Ratio (OR) for OHSS, and mean difference (MD) for the number of oocytes retrieved and FSH consumption. Results: A total of 22 studies were included in this review. Considering women with expected poor ovarian response, the available evidence suggests that using CC for reducing FSH consumption during OS provide similar live birth (RR=0.9, 95%CI=0.6-1.2, moderate quality evidence) and clinical pregnancy rates (RR=1.0, 95%CI=0.8-1.4, moderate quality evidence); the use of LTZ doesn\'t cause a relevant change on the number of oocytes retrieved (MD=-0.4, 95%CI= -0.9 to +0.1, high quality evidence). Considering the studies evaluating other women, the available evidence suggests that using CC for reducing FSH consumption during OS reduces the number of oocytes retrieved (MD=-4.6, 95%CI=-6.1 to -3.0, high quality evidence) and the risk of OHSS (Peto OR=0.2, 95%CI=0.1-0.3, moderate quality evidence), while results in similar live birth (RR=0.9, 95%CI=0.7-1.1, moderate quality evidence) and clinical pregnancy rates (RR=1.0, 95%CI=0.9-1.2, high quality evidence). The quality of the evidence was low or very low for the other outcomes. Conclusion: The use of CC for reducing FSH consumption in women with expected poor ovarian response has the advantage of providing similar reproductive outcomes with reduced costs. For the other women, the use of CC for reducing FSH consumption has the additional advantage of reducing OHSS, but also reduces the total number of oocytes retrieved. More studies are necessary to evaluate the effect of LTZ for the same purpose. Future studies should aim on cumulative pregnancy per oocyte retrieval, patient dissatisfaction and agreement to repeat the cycle if not pregnant; which are important outcomes for clinical decisions.

To investigate the in vitro antioxidant properties of the ovulation induction drug, Citrate clomiphene (CC), and to access whether its effects are influenced by the Ala16Val polymorphism in the SOD2 gene, which encodes mitochondrial manganese superoxide dismutase (SOD), an in vitro experimental study testing the effect of different concentrations of CC on antioxidant capacity, reactive oxygen species (ROS) production and peripheral blood mononuclear cells (PBMC) culture viability was performed. A total of 58 healthy adult women were genotyped for the Ala16Val SOD2 polymorphism, and blood samples were collected to perform in vitro experiments analyzing the biological antioxidant effects of CC. Free radical production and cytotoxicity assays were performed on blood and peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) with different Ala16Val SOD2 genotypes. According to the observations described here, CC exhibited antioxidant effects. Additionally, the CC treatments led to a decrease in ROS production, with blood samples from the AA genotype displaying a more responsive antioxidant effect from CC than other genotypes. AA and AV PBMCs showed an increase in viability following treatment with 10 μM CC when compared with PMBCs from control groups. In the VV PBMC group, only the 5 μM and 10 μM CC treatments presented a significant positive viability effect. The CC exhibits antioxidant activity, similar to that observed with other Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs), in the presence of the Ala16Val-SOD2 polymorphism suggesting pharmacogenetic effect. / Para investigar in vitro as propriedades antioxidantes de drogas que induzem a ovulação, como citrato de clomifeno (CC) e verificar se os efeitos são influenciados pelo polimorfismo Ala16Val do gene da SOD2, o qual codifica a superóxido dismutase (SOD) mitocondrial dependente de manganês. Um estudo experimental in vitro foi conduzido testando o efeito de diferentes concentrações de CC sobre a capacidade antioxidante, produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) e na viabilidade de células mononucleadas de sangue periférico (CMSP) em cultura celular. Um total de 58 mulheres adultas saudáveis foram genotipadas para o polimorfismo Ala16Val do gene da SOD2, e sangue foi coletado para realizar os experimentos in vitro e analisar os efeitos antioxidantes biológicos do CC. A produção de radicais livres e análise de citotoxicidade foram conduzidas em sangue e CMSP com diferentes genótipos do Ala16Val SOD2. De acordo com as observações descritas aqui, o CC exibiu um efeito antioxidante. Adicionalmente, os tratamentos com CC levaram a um decréscimo na produção de EROs, com amostras de sangue o genótipo AA desenvolveu um efeito antioxidante mais responsivo para o CC do que os outros genótipos. A cultura de CMSP dos genótipos AA e AV mostraram um aumento na viabilidade seguida do tratamento com 10μM CC quando comparada com as culturas CMSP do grupo controle. No grupo de cultura CMSP do genótipo VV, somente os tratamentos com 5μM e 10μM de CC apresentaram efeito positivo na viabilidade. O CC apresentou uma atividade antioxidante similar à observada com outros moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs). Entretanto, essa atividade foi influenciada pelos diferentes genótipos do polimorfismo Ala16Val SOD2 sugerindo efeito farmacogenético.

Introduction: Male idiopathic infertility is a rising problem globally and a significant challenge in clinical practice. Clomiphene citrate emerges as a promising therapy. Our objective is to synthesize available primary evidence about the efficacy and safety of clomiphene citrate treatment for male idiopathic infertility. Materials and Methods: We carried out a Systematic Review. We performed the primary search in PubMed/MEDLINE, Embase, WoS, Medline, Scopus, Cochrane and Trip Database until December 2020 for RCTs evaluating the effect of clomiphene citrate therapy compared to placebo and other therapies on adult males from any age group with idiopathic infertility diagnosis according to WHO 2010 criteria and ICD-10. The outcomes we studied were divided between efficacy: pregnancy and spermogram changes; and security: adverse effects. We evaluated the risk of bias using the Cochrane® Risk of Bias tool. Results: From 1010 registries, we selected 11 RCTs. Sample sizes varied between 23 and 141 participants. Five studies compared clomiphene citrate versus placebo and the remaining six compared clomiphene versus other therapies. The clomiphene doses used in the intervention group were 25mg and 50mg. For the main outcome, pregnancy, nine studies presented results, only one had a positive effect with unclear results (Ghanem et al. RR 3,00; 95% CI; 1,09 –8,25; p<0,05). Seven trials reported a significant increase in sperm concentration, three reported increased motility and one in morphology. However, these changes did not reflect on the increase in pregnancies. Six studies reported adverse effects out of 291 patients that received clomiphene citrate. 12 participants (4.12%) reported adverse effects, including headache and visual symptoms, no serious adverse effects were presented. Conclusion: Due to the variability and heterogeneity of the studies, a qualitative synthesis could not be realized. Nevertheless, evidence suggests pregnancy would not be achieved and so, their use in male idiopathic infertility could not be recommended. Furthermore, better quality randomized controlled trials with a larger sample size are required to measure its effect more validly and reliably. / Introducción: La infertilidad idiopática masculina es un problema creciente a escala global y un desafío importante en la práctica clínica. El citrato de clomifeno se presenta como una terapia prometedora. El objetivo de nuestro estudio fue sintetizar la evidencia primaria disponible respecto a la eficacia y seguridad del tratamiento con citrato de clomifeno en la infertilidad idiopática masculina. Métodos: Llevamos a cabo una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Realizamos la búsqueda primaria en PubMed/Medline, Embase, WOS, Medline, Scopus, Cochrane y Trip Database hasta diciembre de 2020 para estudios que evalúan el efecto del tratamiento con citrato de clomifeno en comparación con placebo u otras terapias en pacientes adultos de cualquier grupo etario con diagnóstico de infertilidad idiopática masculina según los criterios de la OMS 2010 y el CIE-10. Los desenlaces que evaluamos fueron de eficacia: embarazo y cambios en el espermograma, y de seguridad: Eventos adversos (EA) totales, EA serios y que conllevan a EA descontinuar la terapia. Evaluamos el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane®. Resultados: De un total de 1010 registros, seleccionamos 11 estudios. Los tamaños de muestra variaron entre 23 a 141 pacientes. Cinco estudios comparan clomifeno frente a placebo y los seis restantes clomifeno frente a otras terapias. Las dosis de clomifeno usadas en el grupo intervención fueron de 25mg y 50mg. Para el desenlace principal en nuestra revisión, embarazo, nueve de los once ensayos presentaron resultados. Solo uno de ellos presentó efecto positivo para el embarazo, aunque con resultados imprecisos (Ghanem et al. RR 3,00; IC 95%; 1,09 –8,25; p<0,05). Siete ensayos reportaron aumento significativo de la concentración espermática, tres reportaron aumento en la motilidad y uno en morfología. Sin embargo, estas mejoras laboratoriales no se reflejaron en el aumento del número de embarazos. Por el lado de seguridad, de los seis estudios que reportaron este desenlace, de un total de 291 pacientes que recibieron Clomifeno, 12 personas (4,12%) reportaron EA, de los cuales tres descontinuaron la terapia por cefalea y molestias visuales, no se reportó EA serios. Conclusión: Dada la variabilidad y heterogeneidad de los estudios no se pudo realizar una síntesis cualitativa. No obstante, la evidencia apunta a que no habría efecto en el logro del embarazo, siendo este la finalidad principal de la terapia. Por, ende basados en la evidencia analizada no se podría recomendar su uso en el tratamiento de infertilidad idiopática. Se requieren estudios aleatorizados controlados de mejor calidad y con mayor tamaño de muestra, para medir de manera más válida y confiable su efecto. / Tesis