Haemophilus influenzae is an opportunistic pathogen that forms part of the human nasopharyngeal microbiota. This microorganism is classified into encapsulated and nonencapsulated or nontypeable (NTHi) isolates, depending on the presence of a polysaccharide capsule. Although H. influenzae is a common respiratory commensal, it is also able to cause several infections, especially in patients with comorbidities. The most common respiratory infections in which H. influenzae can be identified as the main etiological agent are exacerbations in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), community-acquired pneumonia (CAP), cystic fibrosis, and otitis media. In addition, this pathogen is also a common cause of invasive infections such as bacteraemia and meningitis. Before the introduction of the conjugate vaccine, H. influenzae serotype b (Hib) was the main cause of meningitis in children under five years. However, effective childhood vaccination has caused a dramatic reduction in Hib and allowed the expansion of NTHi, which is becoming more relevant in both respiratory and invasive infections. In this thesis, we studied three different aspects of the epidemiology of NTHi since the introduction of the vaccine. Our study focused on molecular genotyping, antimicrobial resistance and adhesion and biofilm formation of NTHi isolates from healthy children and from adult patients with CAP, COPD and invasive diseases. In the first part of this thesis, we set out to characterize the NTHi populations that are involved in adult infections in Bellvitge hospital. Furthermore, as humans are the only reservoir of NTHi, we aimed to identify the oropharyngeal carriage rate in healthy children attending day care centres in Oviedo. The aim of the second part of this thesis was to determine the antimicrobial susceptibility profile of clinical NTHi isolates, placing emphasis on the molecular characterization of B-lactam and fluoroquinolone resistance, the main antimicrobials used in the treatment of NTHi infections. The last part of this thesis focused on adhesion and biofilm formation. Biofilm is one of the mechanisms that microorganisms have developed in order to protect themselves and survive in hostile environments. Once the biofilm structure is formed, it is difficult to eliminate and, as a consequence, biofilm-associated infections commonly show recurrent symptoms. Although biofilm formation by NTHi remains controversial, biofilm-like structures have been observed in middle-ear mucosa in experimental chinchilla models of otitis media. Taken together, all the studies discussed in this thesis can improve our understanding of the clinical epidemiology of NTHi populations since the introduction of vaccination and of the mechanism of biofilm formation in clinical isolates of this microorganism. / Haemophilus influenzae és un patogen oportunista que forma part de la microbiota nasofaríngia humana. Aquest microorganisme es classifica en soques capsulades i no capsulades o no tipables (HiNT) depenent de la presència d’una càpsula polisacarídica. Tot i que H. influenzae és un comensal respiratori comú, posseeix la capacitat de causar diferents infeccions, especialment en pacients amb malalties de base. Les infeccions respiratòries més freqüents causades per H. influenzae són les exacerbacions agudes en pacients amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC), pneumònia adquirida en la comunitat (PAC), exacerbacions en pacients amb fibrosis quística i otitis mitjana. A més, aquest patogen és també una causa freqüent de malalties invasives com bacterièmia i meningitis. Abans de la introducció de la vacuna conjugada, H. influenzae serotipus b (Hib) fou la causa principal de meningitis en nens/es menors de cinc anys d’edat. No obstant, l'efectiva vacunació ha causat un dramàtic descens del Hib permetent l’expansió dels HiNT, que s’estan convertint en un patogen més rellevant tant en infeccions respiratòries com en infeccions invasives. Els objectius plantejats en aquesta tesis, foren l’estudi de tres aspectes de la epidemiologia dels HiNT en l'etapa posterior a la introducció de la vacuna en Barcelona: la genotipificació molecular, la resistència antibiòtica i la formació de biofilm en soques d’HiNT aïllades de nens/es sans i de pacients adults amb PAC, MPOC i malalties invasives. L’objectiu de la primera part d’aquesta tesis fou caracteritzar les poblacions d’HiNT involucrades en les infeccions en pacients adults de l’hospital de Bellvitge així com la determinació de la freqüència de colonització orofaríngia d’HiNT en nens/es sans que van a llars d’infants en Oviedo. L’objectiu de la segona part de la tesis fou determinar els perfils de susceptibilitat antibiòtica dels aïllats clínics d’HiNT, emfatitzant en la caracterització molecular de la resistencia a B-lactàmics i fluoroquinolones, ja que són els antibiòtics més utilitzats en el tractament de les infeccions per HiNT. L’última part de la tesis està enfocada a l’estudi de l’adhesió i la formació de biofilm. El biofilm és un dels mecanismes que els microorganismes han desenvolupat per a la protecció i supervivència en ambients hostils. Una vegada l’estructura del biofilm està formada és molt difícil d’eliminar i, com a conseqüència, les infeccions associades a biofilm presenten símptomes recurrents. Tot i que la formació de biofilm per HiNT roman controvertida, estructures tipus biofilm s’han observat en la mucosa de l’oïda mitjana en models experimentals d’otitis mitjana en xinxilla. En conjunt, tots els estudis discutits en aquesta tesis contribueixen a ampliar el coneixement de la epidemiologia clínica, la resistència antibiòtica i la formació de biofilm de les poblacions d’HiNT en un període posterior a la introducció de la vacuna.

L'oxaliplatí constitueix en l'actualitat un agent d'elecció en el tractament de quimioteràpia de malalts amb càncer colorrectal (CCR) avançat. Tot i els grans avenços en l'oncologia clínica i la genètica molecular, un dels principals obstacles de l'èxit del tractament del malalt oncològic segueix centrat en la resistència als tractaments de quimioteràpia. Actualment, els mecanismes de resistència a oxaliplatí són poc coneguts ja que la majoria de treballs sobre mecanismes d'acció i resistència a agents platinats han estat dirigits a l'estudi del cisplatí. Per aquesta raó, aquest treball pretén ampliar el coneixement sobre el mecanisme d'acció i el desenvolupament de resistència a oxaliplatí utilitzant models cel.lulars in vitro de càncer colorrectal i fer una posterior validació en una sèrie de pacients diagnosticats per a aquesta malaltia i que han estat tractats amb quimioteràpia basada en oxaliplatí, per establir el seu paper com a potencials marcadors de resistència al fàrmac. La primera part del projecte consisteix en determinar gens implicats en l'adquisició de resistència a oxaliplatí mitjançant la constitució d'un model cel.lular in vitro format per 4 línies tumorals de CCR i les seves 4 sublínies derivades resistents al fàrmac. Mitjançant la tecnologia microarray i PCR quantitativa a temps real (qRT-PCR), 6 gens (AKT1, CDK5, TRIP, RGS11, GARP i UGCGL1 han estat seleccionats com a relacionats amb l'adquisició de resistència a oxaliplatí. Aquests gens han estat utilitzats per a realitzar l'estudi in vivo del projecte, en el qual s'ha valorat el seu paper en la predicció de la resposta i el temps a la progressió en teixit tumoral d'una sèrie de 44 malalts amb CCR que seran tractats amb oxaliplatí, mitjançant la tècnica de qRT-PCR. El fet que no hagi existit correlació suposa que aquests gens d'adquisició de resistència a oxaliplatí no intervenen en la resistència al fàrmac que presenten els tumors d'entrada (intrínseca).La segona part del projecte consisteix en tipificar gens implicats en la capacitat de resposta cel.lular al tractament amb oxaliplatí, utilitzant un model in vitro basat en 14 línies cel.lulars de CCR que han estat classificades en 2 grups de sensibilitat al fàrmac (alta o baixa). Mitjançant la tecnologia microarray i l'anàlisi per qRT-PCR, 5 gens (VPS33A, GTF2H2, PRC1, ARAF i DUSP11) han estat relacionats amb la capacitat de resposta davant el tractament amb oxaliplatí. Segons els resultats obtinguts es pot concloure que els dos processos estudiats (resistència adquirida i capacitat de resposta a oxaliplatí) es desenvolupen per vies cel.lulars independents, ja que la majoria de gens obtinguts per a cada procés no semblen pertànyer als mateixos grups ontològics. Pel que fa a l'estudi in vivo, la resistència adquirida no es desenvoluparia mitjançant les mateixes vies que la resistència que presenten els tumors intrínsecament i, per no podrien ser utilitzats com a marcadors de resistència a oxaliplatí en la selecció de tractament del càncer colorrectal a partir d'una teràpia personalitzada. Amb tot això, aquestes troballes obren noves vies d'estudi tant a nivell d'ampliar el coneixement existent sobre els mecanismes que desencadena l'oxaliplatí com al descobriment de noves dianes terapèutiques per combatre la malaltia. / Nowadays, oxaliplatin is a chemotherapeutic agent widely used in the treatment of colorectal cancer (CRC). In spite of the large advances in clinical oncology and molecular genetics, one of the major obstacles to the ultimate success of cancer chemotherapy continues centered in the resistance to citotoxic compounds. Nowadays, mechanisms of oxaliplatin resistance are poorly understood as most studies about resistance to platinum agents have been focused on cisplatin. According to this, the aim of this work is to amplify the fields of study about this drug in order to understand better oxaliplatin response and resistance acquisition processes by using CRC in vitro models and tumor tissue samples of CRC patients treated with oxaliplatin based chemotherapy.The first objective of the work is based on the determination of oxaliplatin acquired resistance related genes by using 4 CRC cell lines and their 4 derivate oxaliplatin resistant sublines. According to expression analysis using microarray and quantitative real-time PCR (qRT-PCR) techniques, 6 oxaliplatin acquired resistance related genes were determined: AKT1, CDK5, TRIP, GARP, RGS11 and UGCGL1. In order to study the role of these genes as potential oxaliplatin intrinsic resistance predictive markers, their assessed by qRT-PCR in 44 tumor tissue samples of CRC patients treated with oxaliplatin. According to the results, these genes were not involved in oxaliplatin intrinsic resistance.The second objective of this work is based on the typification of genes involved in cellular response to oxaliplatin treatment by using 14 CRC cell lines classified in two groups (high or low) according to their oxaliplatin sensitivity. By using microarray and qRT-PCR, 5 genes were related with response capacity to oxaliplatin treatment: VPS33A, GTF2H2, PRC1, ARAF and DUSP11.To summarize the work taking to account the results obtained, we can conclude that resistance acquisition and treatment response to oxaliplatin processes are dependent of different pathways. Regarding to in vivo study, oxaliplatin resistance acquisition related genes are not involved in drug resistance initially present in some CRC tumors (intrinsic resistance). It is worth mentioning these findings are open new lines of study in order to amplify the information about the behaviour of this drug and to contribute in the novel therapeutic targets discovery to fight against CRC.

JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) grave tiene una incidencia de aproximadamente el 3-5% de los embarazos y se asocia al 30% de la morbi-mortalidad perinatal severa debido en parte a la prematuridad iatrogénica. Se han descrito numerosas complicaciones asociadas a la RCIU, a corto y a largo plazo. Se cree que sufren una programación metabólica intraútero que favorece el desarrollo de enfermedades en la vida adulta, pero los mecanismos subyacentes aún son poco conocidos. Hay pocos estudios en los que se haya realizado un seguimiento tan exhaustivo desde la etapa prenatal hasta la edad preescolar de una misma cohorte bien definida de pacientes prematuros RCIU de causa placentaria en comparación con una cohorte apareada no RCIU. Un mejor conocimiento de la relación entre el RCIU y las complicaciones postnatales a corto y medio plazo, así como el estudio de determinados biomarcadores, nos permitirá mejorar en el diagnóstico precoz de las complicaciones y poder en un futuro diseñar nuevas líneas de investigación que permitan desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas desde el útero materno a la etapa neonatal precoz. HIPÓTESIS: 1. Los recién nacidos prematuros afectos de RCIU presentan una mayor morbi-mortalidad neonatal que los recién nacidos prematuros no RCIU. 2. En edad preescolar los niños prematuros RCIU presentan diferencias en cuanto al desarrollo endocrino-metabólico y a los niveles de determinados biomarcadores en sangre periférica relacionados con el riesgo cardiovascular y síndrome metabólico en comparación con los niños prematuros no RCIU. 3. En edad preescolar los niños prematuros RCIU presentan un peor neurodesarrollo comparado con los niños prematuros no RCIU. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS Y CONCLUSIONES: 1. Los prematuros RCIU presentan mayor morbi-mortalidad neonatal. 2. Los prematuros RCIU presentan en edad preescolar un peso y un perímetro craneal inferiores, así como una distribución más central de la grasa corporal. 3. La prematuros RCIU presentan un perfil diferencial de biomarcadores plasmáticos relacionados con el riesgo metabólico y cardiovascular: un ambiente anti-angiogénico y con mayor estrés oxidativo intraútero (sFlt-1 y sEng superior, PlGF inferior y ADMA superior), un perfil lipídico y de función cardiovascular alterado al nacer (TG superior, colesterol total inferior; cTnT, NT-pro-BNP y sFlt-1 superiores) y un perfil compatible con alteración cardiovascular subclínica y mayor estrés oxidativo a los 3-4 años (NT-pro-BNP superior, MDA superior). 4. Los prematuros RCIU más graves presentan una mayor morbimortalidad neonatal, un menor crecimiento recuperador y un perfil de biomarcadores plasmáticos en sangre de cordón y en edad preescolar asociado a riesgo cardiovascular. 5. Los prematuros RCIU que realizan crecimiento postnatal recuperador presentan una distribución más central de la grasa a los 3-4 años y un perfil de biomarcadores plasmáticos asociado a riesgo metabólico. 6. Los prematuros RCIU con mayor distribución central de la grasa a los 3-4 años presentan un perfil de biomarcadores plasmáticos asociado a riesgo metabólico. 7. Los prematuros RCIU a los 3-4 años no presentan un peor neurodesarrollo que los prematuros no RCIU. 8. Las variables perinatales y postnatales que se asociaron con un menor riesgo de alteración del desarrollo neurológico a los 3-4 años, en el conjunto de ambas cohortes, fueron la asistencia a guardería, la lactancia materna, los estudios maternos y paternos superiores, la displasia broncopulmonar y la ausencia de morbi-mortalidad neonatal grave. En la cohorte RCIU en concreto, las variables que se asociaron con un menor riesgo de alteración del desarrollo neurológico a los 3-4 años fueron la lactancia materna y la ausencia de persistencia del conducto arterioso neonatal. / JUSTIFICATION OF THE INVESTIGATION PROJECT: Severe intrauterine growth restriction (IUGR) is present in approximately 3-5% of pregnancies and is associated with 30% of the severe perinatal morbi-mortality due in part to iatrogenic prematurity. IUGR has been associated with many short and long term complications. It is believed that IUGR fetuses suffer a metabolic programming in-uterus that promotes the development of diseases in adulthood, allthough the underlying mechanisms are still poorly understood. There are only few studies with such an extensive evaluation from the prenatal period to preschool ages of a well-defined cohort of premature patients with placental insufficiency IUGR compared with a matched cohort without IUGR. A better understanding of the relationship between placental insufficiency IUGR and postnatal complications in the short and medium term as well as the study of certain plasma biomarkers will allow us to improve the early diagnosis of the complications in the future and also to design new lines of research in order to develop preventive and therapeutic strategies from the womb to the early neonatal period. HYPOTHESIS: 1. Preterm infants with IUGR have an increased neonatal morbi-mortality when compared with non-IUGR preterm infants. 2. Preterm IUGR children at preschool age show differences in the endocrine-metabolic development and in the levels of certain plasma biomarkers associated with metabolic syndrome and cardiovascular risk, when compared with non-IUGR preterm children. 3. Preterm IUGR children at preschool age have a worse neurodevelopment when compared with non-IUGR preterm children. SUMMARY OF MAIN RESULTS AND CONCLUSIONS: 1. Premature IUGR infants have a higher incidence of neonatal morbi-mortality. 2. Premature IUGR children at preschool age have a lower weight and head circumference, as well as a more central distribution of body fat. 3. Premature IUGR children have a unique profile of plasma biomarkers associated with metabolic and cardiovascular risk: an anti-angiogenic environment with increased oxidative stress in uterus (higher levels of sFlt-1 and sEng, lower levels of PlGF and higher levels of ADMA), and an altered lipid profile and cardiovascular function at birth (higher levels of TG, lower levels of total colesterol; higher levels of cTnT, NT-pro-BNP and higher levels of sFlt -1) and a profile compatible with subclinical cardiovascular impairment and increased oxidative stress at 3-4 years of age (higher levels of NT-pro-BNP and MDA). 4. The most severe premature IUGR fetuses have an increased neonatal morbi-mortality, less postnatal catch-up growth and a profile of plasma biomarkers in cord blood and at preschool age associated with cardiovascular risk. 5. Preterm IUGR children who perform postnatal catch-up growth have a more central distribution of body fat at 3-4 years and a profile of plasma biomarkers associated with metabolic risk. 6. IUGR infants with increased central fat distribution at 3-4 years have a profile of plasma biomarkers associated with metabolic risk. 7. Premature IUGR children at 3-4 years do not have a worse neurodevelopment when compared with non-IUGR children. 8. Perinatal and postnatal variables that have been associated with less risk of impaired neurodevelopment at 3-4 years of age in both cohorts are: day-care attendance, breastfeeding, maternal and paternal level of education, bronchopulmonary dysplasia and absence of severe neonatal morbi-mortality. In the IUGR cohort in particular, the variables associated with less risk of impaired neurodevelopment at 3-4 years of age have been: breastfeeding and lack of persistence of ductus arteriosus in the neonatal period.

La present tesi s'ha centrat en l'estudi de l'efecte de l'estrès oxidatiu proteic en les malalties neurodegeneratives, concretament en el grup de les taupaties.El fenomen de l'estrès oxidatiu s'ha vist implicat en les malalties neurodegeneratives afectant als glúcids, als lípids, als àcids nucleics i a les proteïnes, representant aquestes últimes entre un 50-75% de les dianes d'oxidació dels radicals lliures. El fet de treballar amb teixit cerebral humà representa un gran avantatge doncs s'està analitzant directament el substrat real on s'ha desenvolupat la malaltia però s'han de tenir en compte diversos factors post mortem que poden interferir en la preservació del teixit, on el temps de retardament post mortem és un d'ells. Els resultats obtinguts, en mostres d'escorça frontal sotmeses a un retardament post mortem artificial a temperatura ambient, van permetre concloure que les modificacions d'oxidació i de nitració de les proteïnes es mantenen estables fins a les 8h post mortem observant-se modificacions a partir de les 20h. A partir d'aquí es va passar a esbrinar quines eren les dianes d'oxidació proteïques en l'escorça frontal de determinades taupaties utilitzant, principalment, tècniques de gels bidimensionals i western blot. En mostres de paràlisi supranuclear progressiva (PSP) es va observar un augment de l'adducte de lipoxidació 4-hidroxi-2-nonenal (HNE) en les proteïnes, comparant amb els casos controls. Es van identificar dos enzims: la fosfoglicerat cinasa-1 (FGC-1) i la fructosa difosfat aldolasa A (aldolasa A), ambdós implicats en el procés de la glicòlisi. Pel que fa a les malalties agrupades dins de la degeneració frontotemporal lobar (DFTL), es van estudiar la DFTL amb la mutació P301L (DFTL-tau), la DFTL amb inclusions negatives per la tau però immunoreactives per la ubiqüitina (DFTL-U) i la DFTL associada a l'esclerosi lateral amiotròfica (DFTL-ELA). En tots els casos de DFTL-tau, en 3 dels 10 de DFTL-U i 2 dels 3 de DFTL-ELA es va observar un increment de l'HNE que correlacionava amb la gliosis i on la GFAP es va identificar com la proteïna diana majoritàriament lipoxidada, mostrant que els astròcits són vulnerables a la lesió lipoxidativa. La majoria de proteïnes dianes, que s'han descrit a la bilbiografia, identificades com a modificades nitro/oxidativament van agrupar-se en diferents categories: vies metabòliques (incloses glicòlisi i metabolisme energètic), citoesquelet, xaperones, resposta a l'estrès cel·lular i elements del sistema ubiqüitina-proteosoma sent moltes d'aquestes proteïnes comunes en les diferents malalties neurodegeneratives. El fraccionament cel·lular, la utilització de diferents buffers, la detecció dels residus específics nitro/oxidats, la validació de la disfuncionalitat dels enzims mitjançant estudis d'activitats,... serien una sèrie de factors a tenir en compte en la tècnica dels gels bidimensionals i la posterior identificació de les proteïnes. / "Oxidative stress effect on tauopathies"TEXT:The aim of this thesis has been focused on the study of the oxidative stress effect on the proteins in neurodegenerative diseases, specifically on the tauopathies.The oxidative stress phenomenon has been involved in neurodegenerative diseases affecting to carbohydrates, lipids, nucleic acids and proteins being these last the great majority of oxidation targets.Brain samples may be modified by post mortem factors, so it's necessary to know how these influence. The effect of post-mortem delay on protein preservation largely depend on the temperature of storage. In our studies frontal cortex samples were subjected to progressive artificial post mortem delay at room temperature and several nitration and oxidation markers were used against proteins. The results showed protein modfications were stable during the first 8h but there were modifications from 20h onwards. Next step was to study which were the protein target of oxidation in frontal cortex in different tauopathies using, mainly, bidimensional gel electrophoresis and western blot. Progressive supranuclear palsy (PSP) samples revealed 4-hydroxi-2-nonenal (HNE) damage increased compared with control cases. Two proteins were identified: phosphoglycerate kinase-1 (PGK-1) and fructose bisphosphate aldolase A (aldolase A), both enzims are involved in glycolysis. Frontotemporal lobar degeneration (FTLD) designates a group of diseases which we studied FTLD with the P301L mutation in the tau gene (FTLD-tau), FTLD tau-negative ubiquitin-immunoreactive inclusions (FTLD-U) and DFTL associated to amyotrophic lateral sclerosis (DFTL-ALS). Most of the cases of these pathologies revealed an HNE-adducts increased which correlated with astrocytosis and discosed GFAP as a target of lipoxidation. Vulnerable proteins can be mostly grouped in defined metabolic pathways covering glycolysis and energy metabolism, cytoskeletal, chaperoning, cellular stress responses and members of the ubiquitin-proteasome system and most of these proteins are comuns in the different neurodegenerative diseases. Subcellular fraction of the sample, use different protocols and buffer to capture different proteins, detection of specific residues of oxidative modifications, enzymatic activities,..these points may improve the bidimensional gel electrophoresis tecniques and also the protein identification.

La carcinogénesis es un complejo proceso con base multigénico-ambiental; en el cual intervienen genes de control del ciclo celular, del metabolismo y de reparación del DNA, entre otros de funciones propias del órgano afectado. Los polimorfismos de estos genes, ya sea de manera individual o en combinación, pueden alterar la susceptibilidad a la carcinogénesis. El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino y contribuye en más del 50% a las muertes por cánceres de este origen. Sin embargo, no está esclarecido el mecanismo molecular que subyace en su malignización, ni cuál es la influencia de los distintos polimorfismos genéticos sobre su riesgo. Por ello se estudiaron 14 SNPs que afectan a genes del mecanismo de reparación por escisión de bases (XRCC1 y OGG1), del mecanismo de reparación por recombinación homóloga (XRCC2 y XRCC3), genes propios del tiroides (TG y TSHR) y genes de control del ciclo celular (PTPRJ). Para el genotipado se utilizaron técnicas de PCR RFLP, PCR en tiempo real con sondas FRET y PCR alelo específica con cebadores LNA. Se hizo el estudio de asociación alélica y el análisis de múltiples loci, además se evaluaron las interacciones entre los polimorfismos de los genes en estudio y la modulación del riesgo por efecto de la interacción genotipo-ambiente. Los mejores marcadores de susceptibilidad resultaron ser los SNPs del gen TG, sus alelos variantes analizados solos y en combinación haplotípica aumentaron la susceptibilidad al riesgo. El SNP Arg280His de XRCC1 se asoció con un incremento del riesgo de cáncer de tiroides, sobre todo con su variante papilar; por su parte el SNP del codón 194 de XRCC1 disminuyó la susceptibilidad para este carcinoma. Los haplotipos 399Gln-280His-194Arg y 399Arg-280His-194Arg incrementaron el riesgo e indicaron que los alelos 280His y 194Arg están en desequilibrio de ligamiento. Asimismo, en SNP de región intrónica IVS5-14 de XRCC3 y el del codón 188 de XRCC2 tuvieron efecto protector. El cambio de aminoácido que representa el polimorfismo Thr241Met de XRCC3 es irrelevante sobre el riesgo al cáncer de tiroides, pero el alelo Met en combinación haplotípica con el alelo A-IVS5-14 incrementó el riesgo, posiblemente por estar en desequilibrio con un SNP funcional y de susceptibilidad al cáncer de tiroides. Los resultados en relación a PTPRJ, sin ser significativos, sugieren que la sustitución en el codón 872 de PTPRJ pudiera tener un efecto protector frente al desarrollo del cáncer de tiroides. TSHR y OGG1 no parecen ser relevantes en la carcinogénesis tiroidea. La combinación de algunos genotipos de XRCC1 y de XRCC3, aumentan la susceptibilidad al cáncer y revelan la interacción entre enzimas de dos mecanismos reparadores. Las interacciones de los genotipos de las GST con las enzimas de reparación no tuvieron efecto significativo sobre el riesgo a desarrollar cáncer de tiroides, en tanto la susceptibilidad al cáncer de tiroides se incrementa por el genotipo NAT2 (en concreto por NAT2*5 +/+ y NAT2*6) en individuos donde los mecanismos reparadores están alterados por los polimorfismos en los codones 280 y 399 de XRCC1, y IVS5-14 de XRCC3. El sexo femenino hace más susceptible a los portadores de los genotipos de riesgo y, por el contrario, el hábito de consumir alcohol se relacionó con un efecto protector. No se detectaron interacciones significativas de los diversos genotipos con el hábito de fumar y con la edad. / Cancer is the result of complex interactions between inherited and environmental factors. Genetic predisposition to cancer acts via a combination of low and high-penetrance genes and, genetic variation in low-penetrance genes appears to constitute the most essential component of cancer risk heritability. Thyroid cancer is of special concern in the practice of endocrinology because it accounts for more than 90% of all endocrine cancers, and contributes to more than 50% of the deaths derived from this type of tumour. Nevertheless, little information is available about the eventual risk factors associated to thyroid cancer appearance. In this Thesis, we analysed SNPs in several genes, focusing on genes involved in base excision repair: 8-oxoguanine DNA glycosylase (OGG1), and x-ray repair cross-complementing group 1, (XRCC1), genes regulating the homologous recombination pathway of DNA double-strand-break repair (XRCC2 and XRCC3), genes participating in the thyroid hormonal homeostasis (TSHR and TG) or playing important roles in cell growth, differentiation and development (PTPRJ). A case-control study was carried out to determine if there was an association between germ-line variants and thyroid cancer risk. The study was carried out in a group of 455 Caucasians adults, where 248 were confirmed thyroid cancer patients. Peripheral blood lymphocytes and buccal cells were used as a source of genomic DNA. Polymorphisms were genotyped by TrueSNP Allele-Specific PCR in real time PCR, real time PCR with FRET probes, and by PCR-restriction length fragment polymorphism analysis. Analysis of association and analysis of interactions (gene-gene or gene-environment) were based on logistic regression. Linkage disequilibrium (LD) and haplotype analysis was also performed. The statistical analysis of these studies was done using the SPSS statistical packages, and the SNPstas software. Case control association studies demonstrated that an exon 10-12 SNPs cluster and an exon 33 SNP were significantly linked with thyroid cancer risk. Haplotype analyses also showed evidences for linkage with thyroid cancer, suggesting that TG is a strong susceptibility candidate gene for thyroid cancer. Our findings suggest that the XRCC1 Arg399Gln polymorphism is not associated with the risk of thyroid cancer; however, an increased risk was found for His allele of Arg280His at the XRCC1 gene. For the Arg194Trp polymorphism, we observed that Trp allele acts a protective factor. Haplotype analyses also confirmed these findings. A reduced risk was found for those individuals carrying the homozygous variants of Arg188His and IVS5-14 from the XRCC2 and XRCC3 genes, respectively. From our results, there are no significant associations between XRCC3 Thr241Met polymorphism and the overall risk of thyroid cancer, but increased risk was detected when Met allele was in haplotypic combination. On the other hand, no significant associations were detected between Ser326Cys, TSHR-Pro52Thr, TSHR-Asp727Glu and PTPRJ-Asp872Glu genotypes and thyroid cancer risk. Because of the multi-factorial nature of cancer, the interaction between genetic variants, or these with environmental factors, can potentially be quite important in determining the observed phenotype. In our study, we observed that the combination of two risk genotypes of XRCC1 and XRCC3 facilitate the to thyroid cancer progression. In addition, NAT2 status appears to modulate thyroid cancer risk associated with XRCC1 and XRCC3 polymorphisms.Alcohol consumption apparently modify the effect of the polymorphisms on thyroid cancer risk; thus, a decreased risk was found among individuals with the drinking habit carrying the risk alleles of Arg194Trp, Arg399Gln, Arg188His, Arg1980Trp polymorphisms. Finally, any of the interactions between age, smoking and genotypes were found to determine the individual susceptibility to thyroid cancer.

Introducción: La hiperhidrosis esencial se caracteriza por un exceso de sudoración a nivel de las palmas de las manos, plantas de los pies y las axilas, debido a una hiperestimulación del sistema nervioso simpático que pasa a través del segundo y tercer ganglio torácico simpático (T2-T3). El tratamiento de elección es la simpatectomía dorsal bilateral (SDB) por videotoracoscopia. Es un tratamiento seguro en el que se han descrito cambios en la función pulmonar, relacionados con la denervación simpática, lo que indica una mayor actividad del sistema nervioso autónomo en estos pacientes. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los efectos de la SDB sobre la función cardiopulmonar antes, a los tres meses y a los tres años de la cirugía. Material y métodos: Se estudiaron un grupo de 20 pacientes (2 hombres; 18 mujeres) con una edad media de 29 (rango 17-43) y que presentaban una clínica de hiperhidrosis esencial de más de cinco años de evolución. Se determinaron la espirometría, volúmenes pulmonares estáticos, determinación de óxido nítrico en aire exhalado, prueba de provocación con metacolina y prueba de esfuerzo máxima, antes y a los 3 meses de la cirugía. A los tres años se repitieron las mismas pruebas a excepción de la prueba de esfuerzo y se compararon con las previas a la cirugía. La SDB se realizó por videotoracoscopia y mediante electrocoagulación de los ganglios simpáticos entre T2 y T3. Resultados: Los valores de la espirometría (FVC, FEV1,FEV1/FVC) y volúmenes estáticos (RV, FRC y TLC) no mostraron diferencias estadísticamente significativas, antes y a los tres meses de la cirugía. La única variable que mostró modificaciones fue el MMEF que pasó de 105(26)% a 95(27)%; p<0.05. En 10 pacientes se observó una prueba de provocación bronquial positiva previa y se mantuvo en el mismo valor después de la cirugía, positivándose en dos pacientes más tras la intervención. La única variable que mostró modificaciones durante la prueba de esfuerzo fue la FC máxima que pasó de 172(17) lat/min a 162(15) lat/min; p<0.05. A los 3 años se detectó un incremento estadísticamente significativo del porcentaje de la capacidad vital forzada basal, que pasó de un valor medio (± desviación estándar) del 96 ± 10% al 101 ± 11% (p = 0,008). Respecto a las cifras iniciales del flujo máximo mesoespiratorio, se halló un descenso estadísticamente significativo a los 3 años de la cirugía: de un valor basal de 3,8 ± 0,9 l/s se pasó a 3,5 ± 0,9 l/s (p = 0,01). La prueba de provocación bronquial con metacolina y la concentración de óxido nítrico en aire espirado no experimentaron cambios a los 3 años. Conclusiones: La SDB es el tratamiento de elección de la hiperhidrosis esencial. Es una técnica quirúrgica segura, mínimamente invasiva y con buenos resultados a largo plazo. Las modificaciones en la función pulmonar indican una mínima afectación de la pequeña vía aérea, que persiste a los 3 años de la SDB, presencia de hiperrespuesta bronquial positiva y un ligero bloqueo sobre la frecuencia cardiaca, como consecuencia de la denervación simpática producida por la cirugía, pero sin ninguna significación clínica. / Background: Essential hyperhidrosis is characterized by an overactivity of the sympathetic fibres passing through the upper dorsal ganglia T2-T3 and the treatment of choice is video-assisted thoracoscopy sympathectomy. It is a safe treatment but alterations in cardiopulmonary function after treatment have been reported, related to an overactivity of the autonomic nervous system in these patients. Study objective: To evaluate cardiopulmonary function impairment after sympathectomy in patients with essential hyperhidrosis, before, at three months and three years after surgery.. Design and setting: Prospective controlled trial at a Pulmonary Function Unit of an university hospital. Patients: Twenty patients (M: 2; F: 18) with essential hyperhidrosis. At three years, eighteen patients (M: 3; F: 15) of twenty studied previously were revisited. Measurements and results: Pulmonary function tests—including spirometry and thoracic gas volume, bronchial challenge test with methacholine and maximal exercise test—were performed before and three months after T2-T3 sympathectomy. At three years we repeated the same test with an exception, maximal exercise test and we compare the results with initial values. Video-assisted sympathectomy was performed using a one-stage bilateral procedure with electrocoagulation of T2-T3 ganglia. Pulmonary function values (spirometrics and volumes) were not statistically different in the two groups. The maximal mid-expiratory flow (MMEF) was the only variable that shows significant changes from 101%(26) to 92%(27); p<0.05. Ten patients had positive bronchial challenge tests that remained positive three months after surgery and two patients whose challenge tests were negative before surgery became positive after sympathectomy. Significant reductions in maximal heart rate and oxygen and CO2 uptakes were observed during the maximal exercise test. There was a significant statistical increment in initial forced expiratory volume (FVC) at three years, changing from 96 ± 10% to 101 ± 11%(p= 0.008). The maximal mid-expiratory flow (MMEF) shows a significant decrease at three years, changing from 3,8 ± 0,9 L/s to 3,5 ± 0,9 L/s (p= 0.01). There were no changes in bronchial challenge tests and NO determination at three years. Conclusions: Video-assisted thoracoscopic is a safe treatment and the observed modifications in cardiopulmonary function only suggest a minimal small airway alterations in, presence of positive bronchial hyperresponsiveness and mild sympathetic blockade in heart rate that remained at three years after surgery. The clinical importance of these findings is not significant

Introducción La morbimortalidad materna ocurrida durante el embarazo, parto o el puerperio, pone en serias dificultades las metas del objetivo de desarrollo del milenio 5 (ODM5). Teniendo en cuenta que la mayoría de las muertes maternas son prevenibles y evitables y que ocurren en contextos de pobreza, hace necesario el abordaje de este problema. Uno de los factores que podría influenciar en esta carga de mortalidad es el escaso uso de investigación en las decisiones sanitarias. Este proyecto pretendió construir a partir de análisis de revisiones sistemáticas un mapa en el que quede reflejado cuales son las lagunas de conocimiento científico existente sobre intervenciones destinadas a reducir -directa o indirectamente- la mortalidad materna, asimismo identificar cuales preguntas de investigación se consideran prioritarias a responder con más investigación y por último, evaluar la calidad de los estudios contenidos en la revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane mediante la herramienta riesgo de sesgo, su variación en el tiempo. Cada etapa fue publicada y forman parte de un compendio de tres publicaciones secuenciales e interrelacionadas. Métodos Se realizó una búsqueda sistemática de las revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane publicadas o actualizadas de enero 2006 a marzo de 2011, con excepción del grupo EPOC de la Colaboración Cochrane. Se seleccionaron todas aquellas que tuvieran que ver con salud materna. Se evaluó la sección 'Implicaciones para la investigación' para identificar lagunas de investigación y se elaboraron preguntas de investigación con formato PICO, las cuales se clasificaron según determinantes de mortalidad materna. Se elaboró una encuesta online, se enviaron las 319 preguntas resultantes del mapeo en 12 grupos de encuestas a participantes seleccionados de 4 grupos de la Colaboración Cochrane, que directa o indirectamente tienen alguna relación con salud materna. Se hicieron 2 rondas de consulta tanto para refinar, como para agregar nuevas preguntas y priorizar. Se usó escala tipo Likert para la priorización. Se envió la encuesta a 155 participantes entre autores, referees y consumidores; además se enviaron cuatro recordatorios. La primera ronda se hizo entre 5 y 31 de agosto 2011. La segunda ronda se llevó a cabo entre el 11 de noviembre y 22 de diciembre 2011 con tres recordatorios. Se enviaron las preguntas priorizadas en la primera vuelta a 2.121 participantes. Para evaluar la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) incluidos en las revisiones Cochrane se utilizó la base de datos de revisiones sistemáticas Cochrane del número 12 del año 2012. Se seleccionaron de manera independiente y se incluyeron ECAs que al menos tuvieran un dominio de la herramienta riesgo de sesgo (RdS), informado. Todos los dominios de RdS se evaluaron según diferencias en el tiempo en cuatro estratos de acuerdo a fecha de publicación en a) 2006-2012, b) 2000-2005, c) 1990 - 1999, y d) ≤ 1,989. Teniendo en cuenta la cantidad de datos a manejar, a priori se determinaron evaluar cuatro dominios relevantes: generación de la secuencia, ocultación de la asignación, el cegamiento y, los datos de resultado incompletos. Se hizo además modelaje estadístico usando regresión logística para evaluar la asociación entre la presencia de bajo riesgo de sesgo según el dominio y el año de publicación del ensayo, el tipo de intervención, el tamaño de la muestra y el país del ECA. Resultados Se localizaron 204 RS y se incluyeron 178 RS. Se mapearon en total 319 preguntas. Finalmente 62 preguntas de investigación se priorizaron como muy relevantes. La mayoría fue de políticas y sistemas de salud, embarazo no planificado y aborto, hemorragia postparto y trastornos hipertensivos. Los tipos de intervención más frecuentemente implicados fueron drogas en un 31%, seguidos por intervenciones relacionadas con políticas y sistemas de salud (27%). La tasa de respuesta global fue del 47 % en la primera ronda y del 17% (363/2121) en la segunda. En la segunda ronda sólo el 12% (253/2121) de los participantes respondieron el cuestionario. Más mujeres (235) que hombres (128) participaron en la encuesta. Las mujeres sin embargo proporcionaron respuestas más incompletas que los hombres (49% versus 35%, p= 0,01). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas (ES) al comparar el grupo de preguntas muy relevantes según sexo del participante en seis preguntas; la mitad de ellas relacionados con diabetes. No se encontraron diferencias ES al comparar el grupo de preguntas muy relevantes por tipo de entrevistado ni país de procedencia ni número de ronda. Para la evaluación del riesgo de sesgo de los ECAs contenidos en las revisiones sistemáticas se incluyeron 1.732 ECA de 97 SR. Los ECA juzgados como de bajo y alto RdS aumentaron significativamente en el tiempo, mientras que las tasas de RdS poco claro disminuyeron con el tiempo en varios dominios. Los ECA publicados después de 2007 tuvieron las tasas más altas de bajo RdS acompañados de una disminución de las tasas de las categorías de alto y poco claro RdS como la mayoría de los dominios. Los ECAs que incluían drogas como intervención fueron más propensos a mostrar un menor riesgo de sesgo para 4 de los 6 dominios evaluados. El RdS para los dominios de cegamiento cuando se comparan exclusivamente los medicamentos frente a otros tipos de intervenciones, fue significativo. Estas diferencias no fueron significativas para los demás dominios de RdS. Discusión La utilización de la evidencia científica en las decisiones sanitarias es cada vez más frecuente. Para un uso efectivo y ético de las mismas en primer lugar se necesita saber con que evidencias se cuentan y en segundo lugar, su calidad. Bajo la hipótesis principal de esta tesis que no todo se conoce sobre mortalidad materna, tanto sobre sus caminos causales como en las intervenciones para abordarlas, nuestro primer trabajo consistió en mapear estas lagunas. Un segundo paso consistió en priorizarlas bajo forma de preguntas de investigación para conocer además, la percepción de los expertos. Por ultimo, mirar si estas evidencias que se producen en esta misma fuente, fueron mejorando en su calidad en el tiempo. Parte de la explicación del porque la mortalidad materna no alcanzaría la meta del ODM5 podría estar explicado por la profunda laguna existente y que fue sacada a la luz a través de más de 300 preguntas de investigación que necesitan respuesta. Una característica a remarcar es que los sistemas de salud aparecen como determinantes relevantes de la salud materna; tanto en el proceso de mapeo como en su priorización. Una de las ventajas a resaltar de estas dos etapas es que se uso una misma fuente y bajo los mismos estándares. La desventaja principal fue la baja tasa de respuesta. No encontramos patrones de oro para priorizar investigación en salud materna, incluso esta tesis hasta donde sabemos, fue un primer intento global. Creemos que nuestro proceso simple en el diseño pero complejo en la ejecución, nos permitió tener un ranking de más de 60 preguntas. Parte de esas respuestas también se muestran en los anexos de esta tesis. La propia autora esta participando en la elaboración de dos revisiones sistemáticas relevantes al campo de salud materna después de obtener estos resultados. Por ultimo decir que algunos esfuerzos internacionales para mejorar la calidad de los estudios están dando sus frutos. Hemos mostrado también que los ensayos clínicos que componen las revisiones sistemáticas mejoraron su calidad en el tiempo. Conclusiones Es posible identificar lagunas de investigación en salud materna mediante el uso de las revisiones sistemáticas como fuente de las mismas. Es posible también priorizar estas lagunas con la participación de distintos actores pertenecientes a la misma fuente de información. Es importante que quienes desarrollen investigaciones en este campo no solo cuenten con un mapa de preguntas priorizadas sino también tengan en consideración a los sistemas de salud como determinantes. Merece destacarse que las investigaciones que se están produciendo en diferentes campos de la salud (no solo maternos) como ECAs, han mejorado su reporte y mejorado en su validez. / Introduction Maternal morbidity and mortality during pregnancy, childbirth or the puerperium puts in serious difficulties the goals of the Millennium Development Goal 5 (MDG 5). Given that the majority of maternal deaths are preventable and avoidable and occur in contexts of poverty, we need to address this problem. One factor that may influence the burden of mortality is the limited use of research in health decisions. This project aims to build a map that reflect the gaps of scientific knowledge on interventions aimed at directly or indirectly reducing maternal mortality, also identify priority research questions and, evaluate the quality of the studies included in the systematic reviews of the Cochrane Collaboration through risk of bias tool and, its variation over time. Each stage was published and they are part of a compendium of three sequential and interrelated publications. Methods A systematic search for systematic reviews in the Cochrane Library published or updated from January 2006 to March 2011, except for the EPOC group. We selected all those that had to do with maternal health. The 'Implications for research' section was evaluated to identify research gaps and research questions were developed with PICO format, which were classified in determinants of maternal mortality. An online survey was elaborated, 319 questions were mapping and we built 12 groups of domains and 12 surveys. Four selected groups of the Cochrane Collaboration have participated, which directly or indirectly have some relationship with maternal health. Two rounds of consultation were made both to refine, to add new questions and prioritize. Likert scale was used for prioritization. We survey to 155 participants between authors, referees and consumers and we sent four reminders. The first round was between 5 and 31 August 2011. The second round was held between November 11 and December 22, 2011 with three reminders. Prioritized questions in the first round were sent to 2,121 participants in the second round. To assess the quality of randomized clinical trials (RCTs) included in systematic reviews of Cochrane database, the number 12 of the year 2012 was used and the RCTs were selected and included independently. The inclusion criteria was had at least one domain of risk of bias (RoB) tool informed. All RoB domains were assessed for differences in time into four strata according to date of publication in a) 2006-2012 b) 2000-2005, c) 1990 - 1999, d) ≤ 1.989. Considering the amount of data to be handled, were determined a priori evaluate four relevant domains: sequence generation, allocation concealment, blinding and incomplete outcome data. Statistical modeling was also done using logistic regression to assess the association between the presence of low risk of bias according to domain and year of publication of the trial, the type of intervention, sample size and country of ECA. Results 204 SR were located and included 178 RS. We mapped a total of 319 questions. Finally 62 research questions were prioritized as highly relevant. The majority was of policies and health systems, unintended pregnancy and abortion, postpartum hemorrhage and hypertensive disorders. The types of intervention most commonly implicated were drugs in 31%, followed by policies and health systems interventions (27%). The overall response rate was 47% in the first round and 17% (363/2121) in the second. In the second round only 12% (253/2121) of participants completed the questionnaire. More women (235) than men (128) participated in the survey. Women however provided incomplete answers more than men (49% versus 35%, p = 0.01). Statistically significant differences (ES) were found when comparing the group of very relevant questions by sex of participant on six questions; half of them related to diabetes. No differences were found when comparing the ES group of very important questions by type of respondent, or country or number of round. For the assessment of risk of bias we included 1,732 RCTs from 97 SR. The ECA judged low and high RoB increased significantly over time, while rates RoB unclear decreased over time in several domains. RCTs published after 2007 had the highest rates of low RoB accompanied by a decrease in the rates of the categories of high and unclear RoB like most domains. RCTs that included drugs as intervention were more likely to show a lower risk of bias for 4 of the 6 domains assessed. The RoB for blinding domains when compared only drugs versus other types of interventions was significative. These differences were not significant for the other domains RoB. Discussion The use of scientific evidence in healthcare decisions is increasingly common. For effective and ethical use first it needs to know that evidence there are and its quality. Under the main hypothesis of this thesis that not everything is known about maternal mortality, both on their causal pathways and interventions to address them, our first task was to map these gaps. A second step was to prioritize through experts. Finally, if the evidences produced in the same source were improving in quality over time. Part of the explanation of why maternal mortality did not achieve the target of MDG 5 could be explained by the deep gap and was brought to light through more than 300 research questions that need answering. One feature to note is that health systems were important determinants of maternal health; both in the mapping as well in the prioritization process. One advantage to highlight these two stages is that they use the same source and the same standards. The main disadvantage was the low response rate. We found no gold standards to prioritize maternal health research, including this thesis to our knowledge, was the first comprehensive attempt. We believe that our simple design but complex in implementation process allowed us to have a ranking of more than 60 questions. Some of these responses are also shown in the annexes of this thesis. The author herself is participating in the development of two relevant systematic reviews of maternal health after obtaining these results. Finally also conclude that some international efforts to improve the quality of the studies are paying off. We have also shown that clinical trials included in systematic reviews improved their quality over time. Conclusions It is posible identify research gaps in maternal health through the use of systematic reviews as a source of them. It may also prioritize these gaps with the participation of different actors belonging to the same source. It is important that those who conduct research in this field not only have a map of prioritized questions but also take into consideration the health systems as determinants. It is noteworthy that the RCTs taking place in different areas of health (not just in maternal health) have improved reporting and enhanced in its validity.

La mascarilla laríngea flexible (LMA-F) ha sido fundamentalmente utilizada en población infantil, durante procedimientos otorrinolaringológicos, cirugía intraoral u otros de corta duración, donde existe riesgo de acodamiento del tubo aéreo. Sin embargo existe poca información acerca de su morbilidad en la vía aérea. La finalidad de esta tesis es comparar dicho dispositivo de vía aérea con el tubo traqueal reforzado (TTR) en pacientes adultos ventilados mecánicamente durante la anestesia general para cirugía de cabeza, cuello y tórax superior de una supuesta duración de entre una y tres horas.Se han estudiado ciento veinte adultos sometidos a anestesia general para cirugía oncoplástica de cabeza, cuello y tórax superior. Los pacientes se han estratificado en dos grupos de vía aérea: LMA-F (n=60) o TTR (n=60). Dentro de cada uno de estos grupos, los pacientes han sido distribuidos de forma aleatoria en dos subgrupos de anestesia de mantenimiento: propofol (n=30) o sevoflurano (n=30). Para ambos dispositivos, y de forma comparativa, se han estudiado la facilidad de inserción, la respuesta hemodinámica a la colocación, la ventilación y la morbilidad postoperatoria. Los resultados obtenidos han sido los siguientes. La facilidad en la inserción ha sido mayor para la LMA-F (93% versus 77%; p=0,01) y la tasa total de correcta colocación para ambos dispositivos ha alcanzado el 100%. Los cambios hemodinámicos sufridos tras la inserción del TTR han sido significativamente mayores (p<0,001). La saturación arterial por pulsioximetría y la capnografía han sido comparables en ambos grupos, pero la presión de la vía aérea, durante la ventilación mecánica, ha sido menor con LMA-F (p=0,002). El dolor de garganta, la tos y la disfonía se han manifestado con menor frecuencia con la LMA-F (p<0,01). El sevoflurano ha proporcionado mejores resultados en el tiempo transcurrido desde el final de la cirugía hasta el despertar de los pacientes, independientemente del dispositivo de vía aérea utilizado. Podemos concluir que ambos dispositivos son seguros y estables durante la ventilación mecánica en pacientes adultos y que la LMA-F presenta una menor morbilidad postoperatoria que el TTR.

La cirurgia de Mohs (CMM) amb control intraoperatori microscòpic dels marges garanteix la negativitat dels marges quirúrgics al final de la intervenció amb el mínim malbaratament de pell sana perilesional. Tanmateix, aquesta tècnica té menor taxa de recurrència tumoral als 5 anys comparada amb la cirurgia convencional, especialment en aquell grup de pacients d’alt risc. Es tracta, emperò, d’una tècnica que troba moltes barreres en els hospitals en la seva configuració actual consumint recursos materials i humans així com endarrerint el temps fins al diagnòstic. Per això es necessiten noves eines de diagnòstic que ens permetin millorant l’eficiència de la tècnica de Mohs. La microscòpia confocal de fluorescència (MCF) ex vivo permet visualitzar la pell humana amb resolució cel·lular, en temps real i sense processament previ, mitjançant escombratge làser de la superfície a estudiar. L’objectiu d’aquesta tesi doctoral és demostrar l’aplicabilitat de la MCF ex vivo en la cirurgia del carcinoma basocel·lular (CBC) amb control intraoperatori de marges mitjançant la tècnica de Mohs. La tesi es presenta en format de tres articles científics publicats en revistes d’abast internacional i factor d’impacte dins del primer quartil de l’especialitat de Dermatologia. En el primer article es descriuen i validen vuit criteris per al diagnòstic del CBC a les imatges de MCF. Es reconeixen 69 tumors on s’avalua la presència i freqüència dels criteris i es compara amb les estructures de la pell normal (epidermis, dermis i estructures annexials) així com es fa l’estudi de concordança interobservador. A més, s’avalua la concordança entre la MCF i la histopatologia convencional per a classificar els diferents subtipus de CBC. Es conclou que els criteris de MCF són vàlids i reproduïbles amb observadors independents, que 4 d’ells són definitoris del carcinoma basocel·lular i que hi ha una alta concordança morfològica amb la histologia convencional. Al segon treball, s’utilitzen els criteris prèviament descrits per avaluar la sensibilitat (S), especificitat (E), valor predictiu positiu (VPP) i valor predictiu negatiu (VPN) de la MCF per a l’avaluació intraoperatòria dels marges quirúrgics durant la cirurgia de Mohs del carcinoma basocel·lular. Així, la S, E, el VPP i VPN foren de 88%, 99%, 98% i 97% respectivament de la MCF en la detecció de restes de CBC en els marges quirúrgics de CMM comparat amb el “patró or” que és la histopatologia en congelat. Així mateix, també es mesuren i comparen els temps emprats amb la MCF i amb el processament habitual en congelat de les mostres i es demostra que la MCF disminueix significativament els temps invertit en el processament de la mostra fins a obtenir les imatges comparar-la amb el processament en congelat clàssic. El tercer article explora les aplicacions clíniques pràctiques de la MCF en el maneig de pacients d’alt risc en tumors de difícil diagnòstic. Es descriuen dos casos clínics de dos pacients que presenten lesions clínica i dermatoscòpicament molt similars als dors nasal en les que no es pot descartar la presència de carcinoma basocel·lular. Mitjançant la MCF en poc més de 3 minuts tenim un resultat concloent per a seguir el tractament més adient en cada cas. Es conclou que la MCF és una eina vàlida per al diagnòstic intraoperatori en temps real del marges quirúrgics a la cirurgia oncològica cutània amb la tècnica de Mohs. Utilitzant els criteris descrits i validats s’obté una alta sensibilitat i especificitat per a la detecció de restes de carcinoma basocel·lular als marges quirúrgics en un menor temps que amb la tècnica convencional. La MCF podria suposar un augment en l’eficiència de la cirurgia de Mohs. / Real-time high-resolution imaging of human skin is possible with a confocal microscope. Fluorescence confocal microscopy (FCM) offers an attractive alternative to histopathologic analysis of frozen sections during Mohs surgery because cellular morphology can be observed, in real time, in thin optical sections and directly in freshly excised tissue. Furthermore, it takes only a few minutes to obtain a 12 × 12 mm FCM mosaic, compared with 15 to 30 minutes with classic pathologic analysis techniques. This represents a first step toward a rapid “bedside pathology.” There are a few articles analyzing the efficiency of FCM during Mohs surgery but, to our knowledge, the FCM fluorescence and morphological characteristics for basal cell carcinoma (BCC) have not been described thus far. In the first publication our group proposed, described, and validated 8 specific criteria for BCC diagnosis under FCM. Moreover, we demonstrated that there is a high correlation with the findings of the dermatopathologist when specimens are classified into the main BCC subtypes and an excellent correlation with frozen sections (kappa= 0.9). In the second publication we sought to evaluate the sensitivity and specificity of ex vivo imaging with FCM for the detection of residual BCC in Mohs tissue excisions, and to calculate the time invested up to the diagnosis for both FCM and frozen sections. For this aim, eighty consecutive BCCs were prospectively collected and the margins scanned with ex vivo FCM, including excisions with and without residual BCC of all major subtypes. Each mosaic was divided into two or four, resulting in 480 submosaics for study. Every confocal submosaic was assessed for the presence or absence of BCC and compared with standard frozen sections as the gold standard. Furthermore, the time spent for each technique was calculated and compared. THus, the overall sensitivity and specificity of detecting residual BCC were 88% and 99%, respectively. Moreover, the new technique reduced by almost two- thirds the time invested when compared with the processing of a frozen section (P < 0_001) These results demonstrate the feasibility of confocal mosaicing microscopy in fresh tissue for rapid surgical pathology, potentially to expedite and guide Mohs surgery with high accuracy. This observation is an important step towards the goal of using real-time surgical pathology for skin tumours.

Avaluació geriàtrica en pacients nonagenaris: factors pronòstics, intervencions interdisciplinàries i eficàcia sobre la capacitat funcional Objectius: 1.Demostrar si els pacients nonagenaris milloren la seva capacitat funcional durant l’ingrés en una unitat de convalescència geriàtrica. 2.Identificar els factors pronòstics de guany funcional, de mortalitat i d’institucionalització. 3.Elaborar un instrument predictiu de guany funcional i fer una validació pilot del mateix instrument. Pacients i mètode: estudi prospectiu de 212 pacients nonagenaris (75,94% dones; edat mitjana 92,02 anys), que van ingressar en la unitat durant el període de 6 anys. A tots els pacients se’ls va fer una avaluació geriàtrica integral, un programa d’intervencions interdisciplinàries i quan va estar indicat un programa de rehabilitació (fisioteràpia i teràpia ocupacional). Variables registrades: edat, sexe, procedència, antecedents patològics, nombre de fàrmacs previs a l’ingrés i a l’alta, capacitat funcional prèvia (índex de Lawton i de Barthel), en el moment de l’ingrés i a l’alta (índex de Barthel), capacitat i característiques de la marxa prèvies i en el moment de l’alta, convivència i suport social previs, diagnòstic principal a l’ingrés, funció cognitiva (MMSE de Folstein), depressió (pregunta screening i GDS de Yesavage si procedia), estat nutricional (albúmina sèrica, colesterol plasmàtic total, ingesta alimentària), comorbiditat (índex de Charlson), presència de síndromes geriàtriques, complicacions durant l’ingrés i destinació a l’alta. La millora de la capacitat funcional es va avaluar mitjançant el càlcul del guany funcional relatiu o índex de Heinemann corregit (GFR-IHC) (adequat GFR-IHC ≥35%). Resultats: Cent vint-i-nou pacients van assolir un GFR-IHC ≥35% (62,62%). Factors relacionats amb guany funcional adequat: diagnòstic de fractura i/o lesió, millor funció cognitiva, millor estat nutricional i major ingesta alimentària; menys comorbiditat i menys complicacions durant l’ingrés, menys nombre i freqüència de síndromes geriàtriques (incontinència urinària, delirium, immobilitat). Divuit pacients van morir durant l’ingrés (8,49%). Factors relacionats amb la mortalitat: viure en família, pitjor funció cognitiva, pitjor estat nutricional i menor ingesta alimentària, més complicacions durant l’ingrés i la presència d’incontinència urinària, delirium, immobilitat i úlceres per pressió. Cinquanta-quatre pacients van ser institucionalitzats a l’alta (32,53%). Factors relacionats amb la institucionalització: deteriorament cognitiu previ, pitjor estat funcional previ i a l’ingrés, viure sol, pitjor situació cognitiva, menor ingesta alimentària, més complicacions durant l’ingrés, menys capacitat de marxa a l’alta, major nombre i freqüència de síndromes geriàtriques (úlceres per pressió, incontinència urinària, immobilitat i delirium). Variables relacionades amb un GFR-IHC ≥ 35% en una anàlisi multivariada: MMSE de Folstein ≥13 punts [OR=2,63;(p=0,011)]; albúmina plasmàtica ≥2,9 g/dl [OR=2,61;(p=0,017)]; ingressar per qualsevol malaltia que no sigui neurològica o vascular [OR=4,92;(p<0,001)] i l’absència de síndrome d’immobilitat [OR=5,62;(p<0,001)]. Amb les variables obtingudes en l’anàlisi multivariada, es va elaborar un instrument predictiu [pRognostic rEhabilitation InsTrument In NonAgenarian (REITINA)] [puntuació entre 0 i 6 (0 = molt baixa probabilitat de millorar la capacitat funcional; 6 = màxima probabilitat de millorar) (GFR-IHC ≥ 35%)]. Aquest intrument va ser validat en una segona cohort de pacients nonagenaris (cohort de validació). Els punts de tall de l’instrument ≥ 5 i 6 van obtenir una capacitat predictiva amb una sensibilitat 51,9% i 33,3%, i especificitat 78,9%, i 85,7%, respectivament (àrea sota la corba ROC = 0,675). La probabilitat pretest de guany funcional va ser 65,85%; puntuacions de 5 i 6 en l’instrument predictiu van obtenir probabilitats posttest de 83,33% i 81,81%, i quocients de probabilitat de 2,605 i 2,335, respectivament (impacte clínic alt). Conclusions: 1.Un nombre important de nonagenaris van millorar la seva capacitat funcional amb un GFR-IHC ≥ 35%. 2.L’avaluació geriàtrica i la història clínica habitual permeten identificar la major part dels factors predictius de guany funcional, mortalitat i institucionalització. 3.S’ha elaborat un instrument predictiu de guany funcional que permet identificar fàcilment els pacients nonagenaris amb més probabilitats de millora. / Geriatric assessment in nonagenarian patients: prognostic factors, interdisciplinary interventions and effectiveness on functional ability Objectives: 1.To prove whether nonagenarian patients improve their functional ability while admitted to a geriatric convalescence unit. 2. To identify the prognostic factors of functional gain, mortality and institutionalization at discharge. 3. To develop a functional gain predictive instrument and conduct a pilot validation study. Patients and method: prospective study of 212 nonagenarian patients (75.94% women; average age 92.02 years), who were admitted to the unit over a period of six years. An overall geriatric assessment of all the patients was performed, as well as a program of interdisciplinary interventions and, when indicated, a rehabilitation program (physiotherapy and occupational therapy). Variables: age, gender, referralsource, past medical history, number of drugs taken prior to being admitted and when discharged, previous functional ability (Lawton and Barthel indices), at admission and at discharge (Barthel index), previous walking ability and characteristics at discharge, cohabitation and previous social support, main diagnosis at admission, cognitive function (Folstein MMSE), depression (screening question and Yesavage GDS if necessary), nutritional status (seric albumin, total plasmatic cholesterol, food intake), comorbidity (Charlson index), presence of geriatric syndromes, complications during the stay in the unit. Functional improvement was assessed using the relative functional gain calculation or corrected Heinemann index (RFG-CHI) (adequate RFG-CHI ≥ 35%). Results: One hundred and twenty nine patients obtained a RFG-CHI ≥ 35% (62,62%). Factors associated with adequate functional gain: fracture and/or injury diagnosis, better cognitive function, better nutritional status and increased food intake; less comorbidity and fewer complications during the stay in the unit, less frequency and fewer number of geriatric syndromes (urinary incontinence, delirium, immobility). Eighteen patients died during the study (8.49%). Factors associated with mortality: living with the family, lower cognitive function, worse nutritional status and reduced food intake, more complications during hospitalization and the presence of urinary incontinence, delirium, immobility and pressure ulcers. Fifty-four patients were institutionalized at discharge (32.53%). Factors associated with institutionalization: previous cognitive and functional impairment, living alone, lower cognitive function, reduced food intake, more complications during hospitalization, reduced walking ability at discharge, higher number of and more frequent geriatric syndromes (pressure ulcers, urinary incontinence, immobility and delirium). Variables associated with a RFG-CHI ≥ 35% in a multivariate analysis: Folstein MMSE ≥ 13 points [OR=2.63; (p=0.011)]; plasmatic albumin ≥ 2.9 g/dl [OR=2.61; (p=0.017)]; admitted for any non-neurological/vascular disease [OR=4.92; (p<0.001)] and absence of immobility syndrome [OR=5.62; (p<0.001)]. With the variables obtained in the multivariate analysis, a predictive instrument was devised [pRognostic rEhabilitation InsTrument In NonAgenarian (REITINA)] [score between 0 and 6 (0 = very low probability of improving the functional ability; 6 = maximum probability of improving) (RFG-CHI ≥ 35%)]. This instrument was validated in a second cohort of nonagenarian patients (validation cohort). The instrument cut-off points ≥ 5 and 6 obtained a predictive ability with a sensitivity of 51.9% and 33.3%, and a specificity of 78.9%, and 85.7%, respectively (area under the ROC curve = 0.675). The pre-test probability of functional gain was 65.85%; scores of 5 and 6 in predictive instrument scored post-test probabilities of 83.33% and 81.81%, and likelihood ratios of 2.59 and 2.33, respectively (high clinical impact). Conclusions: 1. A high number of nonagenarians improved their functional ability with a RFG-CHI ≥ 35%. 2. The geriatric assessment and the usual clinical history make it possible to identify most of the predictive factors of functional gain, mortality and institutionalization. 3. A functional gain predictive instrument has been constructed which allows to identify easily the nonagenarian patients with more probabilities of functional improvement