Los tumores estromales del tracto gastrointestinal (GISTs) son las neoplasias estromales más frecuentes en esta localización. Expresan c-kit (CD117) y CD34 de forma característica. Los GIST presentan mutaciones (“gain-of-function”) en uno de los dos genes de receptores tirosinquinasa (c-KIT y PDGFRA), aunque en el 10% no se detectan mutaciones (GIST “wild-type”). En los GISTs, destaca la implicación de los microRNA-221, 222 y 494. Estos microRNA se unen al mRNA del gen c-KIT y su infraregulación implica un aumento de expresión proteica de c-kit. Los objetivos planteados en este estudio son los siguientes, aplicados a una serie de casos de GIST estudiados en Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari: determinar la asociación entre parámetros clínico-patológicos, inmunohistoquímicos e índice de proliferación celular Ki-67; determinar las mutaciones de los genes c-KIT y PDGFRA y niveles de expresión de miRNA-221, 222 y 494 y correlacionar con los grupos de riesgo pronóstico (criterios AFIP-Miettinen 2006), parámetros clínico-patológicos e inmunohistoquímicos y progresión tumoral; establecer un patrón molecular diferencial entre los diferentes grupos de riesgo y aplicar y determinar el “nomograma” del SKCC para predecir la probabilidad de supervivencia libre de recurrencia a los 2 y 5 años y comparar con las probabilidades observadas. Las conclusiones obtenidas en nuestro estudio son las siguientes: La presencia de necrosis, positividad de intensidad marcada (3+) para c-kit, positividad para c-kit con patrón de Golgi, expresión elevada de Ki-67 y elevada tendencia a presentar metástasis, se asocian con más frecuencia a GISTs del grupo de alto riego. Los GISTs con morfología fusocelular y mixta se asocian a peor comportamiento biológico que los GISTs con morfología epitelioide. La mutación en el exón 11 se asocia con más frecuencia a pacientes de edad más avanzada, mujeres, localización en intestino delgado, morfología fusocelular y positividad con intensidad marcada (3+) para c-kit. Los tipos de mutación deleción/indel tienen más tendencia a distribuirse en GISTs localizados en intestino delgado, de alto riesgo y muestran menor supervivencia global que los GISTs con mutaciones puntuales. La mutación en el exón 9 se asocia con más frecuencia a GISTs localizados en intestino delgado, de morfología de tipo mixto y con valores de expresión de Ki-67 elevados. Los casos con mutación en el exón 9 de c-KIT y en el 18 de PDGFRA tienen más tendencia a expresar CD34 que el resto de mutaciones. La mutación en el exón 18 se asocia con más frecuencia a sexo masculino, localización gástrica, morfología epitelioide, matriz mixoide y grupo de muy bajo riesgo. Los GISTs wild-type se localizan con más frecuencia en estómago, presentan morfología fusocelular y vacuolización citoplasmática. En relación a los niveles de expresión de miRNAs: la mayoría de casos presentan niveles de expresión inferiores a 1. Diferencias de expresión en los distintos miRNAs se han asociado a parámetros clínico-patológicos y evolutivos como: localización, positividad para CD34, grupos de riesgo, tipo histológico, intensidad y patrón de c-kit y supervivencia específica. Todos los casos de GISTs wild-type de nuestra serie han mostrado niveles de expresión de miRNAs inferiores a 0,7. Aplicado el nomograma se observa que las predicciones tienden a cumplirse en los casos con alta probabilidad de supervivencia libre de recurrencia a los 2 años (80-100%), aunque no se demuestran diferencias estadísticamente significativas. / Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are the most common stromal malignancies in this location. GISTs express c-kit (CD117) and CD34 characteristically. Mutations (gain-of-function) are detected in one of two receptor tyrosine kinase genes (c-KIT and PDGFRA), although in 10% of GISTs mutations are not detected (GIST "wild-type"). In these tumors, involvement of microRNA-221, 222 and 494 has been described. These miRNAs bind to mRNA of c-KIT gene and its downregulation implies increased expression of c-kit protein. The aims of this study, applied in a series of GIST cases studied in Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari, are: to determine the association between clinicopathological and immunohistochemical parameters and cell proliferation index (Ki-67); to determine the mutations of c-KIT and PDGFRA genes and expression levels of miRNA-221, 222 and 494 and correlate with prognostic risk groups (criteria AFIP-Miettinen 2006), clinicopathological and immunohistochemical parameters, and tumor progression; to establish a differential molecular signature between different risk groups; and to determine the "nomogram" of the SKCC for predicting the probability of recurrence-free survival at 2 and 5 years and compare with the observed probabilities. Conclusions obtained from our study are: Presence of necrosis, strong intensity (3+) for c-kit, c-kit-positive Golgi pattern, high expression of Ki-67 and high tendency to metastasize, are most often associated with GISTs of high-risk group than the other risk groups. GISTs with spindle and mixed cell morphology are associated with worse biological behaviour than GISTs with epithelioid morphology. Mutation in exon 11 is most often associated with older patients, women, small bowel localization, spindle cell morphology and strong intensity (3 +) for c-kit. Delection/indel types of mutation are more likely to be distributed in GISTs located in small bowel and high-risk group, and show lower overall survival that GISTs with punctual mutations. Mutation in exon 9 is more often associated with small bowel location, mixed morphology and high expression values of Ki-67. GIST with mutation in exon 9 of c-KIT and exon 18 of PDGFRA are more likely to express CD34 than other mutations. Mutation in exon 18 is more often associated with male gender, gastric location, epithelioid morphology, myxoid matrix and very low-risk group. The wild-type GISTs are found more often in stomach, with spindle cell morphology and cytoplasmic vacuolization. In relation with the expression levels of miRNAs, most cases present expression levels below 1. Differences in expression of the different miRNAs have been associated with some clinicopathological and biological behaviour parameters as: location, CD34 positivity, risk groups, histological type, intensity and pattern of c-kit and specific survival. All cases of wild-type GISTs in our series have shown miRNAs expression levels less than 0.7. When applying the nomogram, predictions and real values tend to coincide in cases with high probability of recurrence-free survival at 2 years (80-100%), although no statistically significant differences were found.

La Síndrome Metabòlica (SM) a Lleida des d’una perspectiva clínica i epidemiològica. Introducció Des de finals del segle XX fins ara, de forma paral·lela a l’augment de l’esperança de vida, s’ha produït un canvi important en les principals causes de mortalitat. Durant aquests anys la Malaltia Cardiovascular (MCV) s’ha convertit en la principal causa de mort a nivell mundial. El Risc Cardiometabòlic (RCM) representa la probabilitat de desenvolupar Diabetes Mellitus tipus 2 (DM 2) o MCV. El RCM s’associa a un grup de factors de risc, alguns modificables i altres no, així com uns marcadors d’inflamació. Entre els factors de risc, comptem amb uns considerats clàssics, com el tabaquisme, el colesterol-LDL alt, la hipertensió (HTA) i la hiperglucèmia. Darrerament s’han identificat factors de risc relacionats amb l’obesitat abdominal: Resistència a la insulina (RI), colesterol-HDL baix, Triglicèrids (TG) alts. Considerem la síndrome metabòlica (SM) com el fenotip de la persona que en un curtmig termini té altes probabilitats de presentar una MCV o de desenvolupar una DM 2. És a dir, la SM és la part visible de la persona amb un RCM elevat. La gran diversitat de definicions de la SM fan necessari estudiar la prevalença des d’una perspectiva multifocal. Objectiu Conèixer la prevalença de la SM a la província de Lleida segons les diferents definicions clíniques que més s’adapten en l’àmbit de l’atenció primària. A la vegada descriure els factors relacionats amb la SM i el seu abordatge per part del metge de família. Material i mètodes Es tracta d’un estudi descriptiu transversal d’una mostra de 293 individus seleccionats a partir del cens de 2006 de la província de Lleida. Pel que fa a l’objectiu principal, la prevalença de la SM, hi va haver una pèrdua no prevista en la determinació del colesterol-HDL en 9 individus. Per tant, la mostra final per aquest objectiu va ser de 284 persones. Amb una probabilitat d’error alfa de 0.05 (5%) tenim una precisió de 0.0486 (4.86%) per als 284 individus de la mostra. També, i a mesura que anaven apareixent publicacions sobre la SM i els diferents factors que n’influeixen, es van anar afegint en el full de recollida de dades les diferents preguntes, sobre tot, d’aspectes sociològics i conductals. Resultats 1-La prevalença de la SM a la província de Lleida: oSegons criteris de l’ATP-III és del 22.5%[17.7-27.4], o25.2% [17.4-33] en homes i 20.6%[14.7-26.8] en dones. oSegons criteris de l’IDF és del 34% [28.6-39.5], o40 % [31.2-48.8] en homes i 29.8% [22.8-36.7] en dones. oSegons criteris de l’AHA és del 31.3% [25.9-36.7], o37 % [28.3-45.6] en homes i 27.3% [20.5-34.1] en dones. oSegons criteris de l’IDF-R (PC de 94 cm en homes y 80 cm en dones) és del 36.27% [30.68-41.86]. Això representa un augment de la prevalença. o42.86% [35.31-50.41] en homes i 31.52% [23.17-39.86] en dones. 7 oSegons criteris de l’IDF-R (PC de 102 cm en homes y 88 cm en dones) és del 31.34%[25.94-36.73]. o 36.97% [29.61-44.34] en homes i 27.27% [19.27-35.27] en dones. 2- La prevalença dels diferents components de la SM en les persones amb SM segons criteris de l’ATP-III son: ·El 90.63% [83.48-97.77] presenta obesitat central. ·El 85.94% [77.42-94.45] presenta alteració de les xifres de tensió arterial. ·El 71.88% [60.86-82.89] presenta alteració dels nivells glucídics. ·El 51.56% [39.32-63.81] presenta alteració dels TG. ·Tan sols el 28.13% [17.11-39.14] té baixa les xifres de colesterol-HDL. 3-Un 63.4% de la població de la província de Lleida no compleix cap criteri de la SM, ni pels criteris de l’ATP-III, ni de l’IDF, ni de l’AHA. 4-La prevalença d’obesitat abdominal en població general ·Amb PC>o=102 cm en homes i >o=88 cm dones és del 44.7% [39.0-50.4]. Amb diferències significatives entre gènere. o35.2% [26.8-43.7] en homes i 51.5% [44.0-59.0] en dones. ·Amb PC>o=94 cm en homes y>o=80 cm en dones és del 70.6% [65.4-75.9]. Amb diferències significatives entre gènere. o63.9% [55.4-72.5] en homes i 75.4% [69.0-81.9] en dones. 5-La prevalença en població general d’obesitat per IMC>o=30 és del 27.99% [22.85- 33.13]. Sense diferències entre gènere. ·29.51% [21.42-37.6] en homes i ·26.90% [20.25-33.55] en dones. 6-Existeixen un 15.6% [11.4-19.8] d’obesos saludables, ·5% [1.1-8.9] homes i ·23.1% [16.7-29.4] dones. 7-Els tres components més prevalents de la SM, augment del PC, TA i glicèmia, presenten una alta sensibilitat, propera al 100%, i una moderada especificitat, aproximadament del 50%, com a criteri únic per fer el cribatge de la SM segons criteris de l’ATP-III. 8-Els tres components més prevalents de la SM, augment del PC, TA i glicèmia, presenten un risc atribuïble poblacional (RAP) marcat principalment per la freqüència d’aquests en la població. Més que per la seva associació a la SM, és a dir, pel seu RA. Així, el factor que al eliminar-lo suposaria un major descens de la SM en la població seria l’obesitat central, 18.76% [15.44-22.25], seguit de les xifres elevades de TA, 16.47% [12.84-20.29], i en tercer lloc les alteracions glucídiques, 14.03% [11.61- 16.82]. D’altra banda, els factors que més íntimament estan associats a la SM, pel seu RA, són les alteracions en la glucosa, en els TG i l’obesitat abdominal. 9-L’autopercepció de “pes inadequat” en les persones amb obesitat central i prehipertensió o HTA, classifica correctament com a SM segons criteris de l’ATP-III un 82.5% [72.9-92.1]. Sense necessitat de realitzar una analítica. 10-No hi ha diferències en quant a la prevalença de la SM entre l’àmbit urbà, semiurbà i el rural a la província de Lleida. 8 11-Únicament el 26% de la població presenta el colesterol-HDL de risc, és a dir <40 mgr/dl en homes i < 50 mgr/dl en dones. 12-Les persones amb SM presenten més MCV i un Risc Cardiovascular (RCV) major determinat per les cinc principals taules de risc: Framingham, REGICOR, SCORE, PROCAM i Framingham-IMC. 13-En la nostra població la DM 2 es situa en el 10.92% [7.4-14.5]. 14-En la nostra població l’HTA és del 24.5% [19.6-29.5]. La prevalença de la SM segons criteris de l’ATP-III entre els hipertensos és del 40% [30.63-49.37]. 15-La prediabetis en la nostra població és del 11.65% [10.09-18.83]. La prevalença de la SM segons criteris de l’ATP-III en prediabètics és del 68.57% [53.19-83.95]. 16-La Malaltia Hepàtica No Alcoholica (MHNA) en la nostra població es situa en el 14.14% [10.13-18.15]. La prevalença de la SM segons criteris de l’ATP-III entre els que presenten MHNA és del 82% [77.58-86.44]. 17-Determinants sociobiològics i conductals relacionats amb la SM: ·La prevalença de fumadors és del 24.23% [14.27-34.2] i d’exfumadors del 22.53% [12.45-32.6]. L’hàbit de fumar no influeix en la prevalença de la SM. ·La menopausa otorga un RR de 2.57 vegades més de presentar SM segons criteris de l’ATP-III. ·Les persones que s’autopercebeixen com a “pes inadequat” presenten significativament més prevalença de la SM segons criteris de l’ATP-III. ·Aproximadament la meitat de la nostra població, 49.83% [44.08-55.57] realitza exercici físic, >o= 150 min/semana. L’exercici físic no influeix en la prevalença de la SM, segons criteris de l’ATP-III. ·La meitat de la població, 51.34% [45.28-57.4], presenta un nivell d’estudis de batxiller. El fet d’haver realitzat >o= 8 anys d’estudis otorga una menor prevalença de SM, segons criteris de l’ATP-III. ·El consum d’alcohol en la nostra població és de 5 UB/semana, DE de 10.65. En els homes és de 9.67 UB/semana, DE de 14.17, i en les dones de 1.65 UB/semana, DE de 4.98. No hi ha diferència de consum respecte a la presència de la SM, segons criteris de l’ATP-III. Però sí és significatiu en els homes, siguin o no SM, un major consum d’alcohol que en les dones. Conclusions 1-La SM és moderadament prevalent a la província de Lleida, sense existir diferències entre l’àrea urbana, semiurbana i rural. Els seus components també ho són, excepte la prehipertensió i/o hipertensió i l’obesitat abdominal que estan en quasi la meitat de la població, amb diferències molt significatives en quant a gènere. Més de la meitat dels homes tenen alterades les xifres tensionals i més de la meitat de les dones son obeses abdominals. 2-L’obesitat abdominal acostuma a presentar-se amb la resta de components de la SM. En cas contrari, “obesitat saludable”, aquests son dones. 3-El cribatge de la SM en la nostra població es pot realitzar per l’edat, presència de prediabetis, xifres tensionals elevades i per l’obesitat abdominal. 9 4-La major eficiència per al metge de família en el cribatge de la SM és preguntar l’autopercepció respecte al pes en aquelles persones que presenten alteració de les xifres tensionals i son obeses abdominals, ja que si opinen que el seu pes és inadequat, un 82.5%, presentaran una SM. 5-La SM es veu continguda en la nostra població per la baixa prevalença de les alteracions glucídiques, prediabetis i DM 2, i de lípids, colesterol-HDL i TG. 6-Dels determinants sociobiològics i conductals que influeixen en la prevalença de la SM en la nostra població hem identificat la menopausa, l’autopercepció de pes inadequat i el nivell d’estudis realitzat. Paradoxalment no hem trobat relació amb l’hàbit tabàquic, l’exercici físic i el consum d’alcohol. / El Síndrome Metabólico (SM) en Lleida desde una perspectiva clínicoepidemiológica. Introducción Desde finales del siglo XX y hasta hoy de forma paralela al aumento de la esperanza de vida se ha producido un cambio importante en las principales causas de mortalidad. Durante estos años la Enfermedad cardiovascular (ECV) se ha convertido en la principal causa de muerte a nivel mundial. El Riesgo Cardiometabólico (RCM) representa la probabilidad de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) o ECV atribuible a un grupo de factores de riesgo y marcadores, algunos modificables y otros no. Estos son los factores de riesgo clásicos, como el tabaquismo, colesterol-LDL alto, HTA e hiperglucemia, y los recientemente identificados factores de riesgo estrechamente relacionados con la obesidad abdominal: Resistencia a la Insulina (RI), colesterol-HDL bajo, triglicéridos (TG) altos y marcadores de inflamación. Consideramos al SM como el fenotipo de la persona que en un corto-medio plazo tiene altas probabilidades de presentar una ECV o de desarrollar DM 2. Es decir, el SM es la parte visible del paciente con un RCM alto. La variedad de definiciones del SM hace necesario estudiar su prevalencia de una forma multiperspectiva. Objetivo Conocer la prevalencia del SM en la provincia de Lleida según las definiciones clínicas que más se adaptan en el ámbito de la atención primaria. A la vez describir los factores relacionados con el SM y su abordaje por parte del médico de familia. Material y métodos Se trata de un estudio descriptivo transversal de una muestra de 293 individuos a partir del censo de 2006 de la provincia de Lleida. Para el objetivo principal que es la prevalencia del SM hubo una pérdida no prevista en la determinación del colesterol-HDL en 9 individuos. Por lo que la muestra final para el objetivo principal resultó de 284 personas. Con una probabilidad de error alfa de 0.05 (5%) tenemos una precisión de 0.0486 (4.86%) para 284 individuos en cuanto al objetivo principal de prevalencia de SM en la provincia de Lleida. También, y a medida que iban apareciendo publicaciones sobre SM y los diferentes factores que influyen en él, se añadieron al cuaderno de campo diferentes preguntas, sobre todo, de aspectos sociológicos y conductuales Resultados 1-La prevalencia del SM en la provincia de Lleida: oSegún criterios del ATP-III es del 22.5% [17.7-27.4], o 25.2% [17.4-33] en hombres y 20.6% [14.4-26.8] en mujeres. oSegún criterios de la IDF es del 34% [28.6-39.5], o 40% [31.2-48.8] en hombres y 29.8% [22.8-36.7] en mujeres. oSegún criterios de la AHA es del 31.3%[25.9-36.7], o 37% [28.3-45.6] en hombres y 27.3% [20.5-34.1] en mujeres. oSegún criterios de la IDF-R con un aumento de riesgo (PC de 94 cm en hombres y 80 cm en mujeres) es del 36.27% [30.68-41.86], o 42.86% [35.31-50.41] en hombres y 31.52% [23.17-39.86] en mujeres. 3 oSegún criterios de la IDF-R con aún un riesgo superior (PC de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres) es del 31.34%[25.94-36.73], o 36.97% [29.61-44.34] en hombres y 27.27% [19.27-35.27] en mujeres. 2-Los componentes del SM en las personas afectas de SM según criterios del ATP-III son: ·El 90.63% [83.48-97.77] presenta obesidad central. ·El 85.94% [77.42-94.45] presenta alteración de las cifras de TA. ·El 71.88% [60.86-82.89] presenta alteración de los niveles glucídicos. ·El 51.56% [39.32-63.81] presenta alteración de los TG. ·Tan solo el 28.13% [17.11-39.14] tiene bajo las cifras de colesterol-HDL. 3-Un 63.4% de la población de la provincia de Lleida no cumple ningún criterio de SM, ni por los criterios del ATP-III, ni de la IDF, ni de la AHA. 4-La prevalencia en población general de obesidad abdominal ·Con PC>o=102 cm en hombres y >o=88 cm mujeres es del 44.7% [39.0-50.4]. Con diferencias significativas entre género. o35.2% [26.8-43.7] en hombres y o51.5% [44.0-59.0] en mujeres. oCon PC>o=94 cm en hombres y>o=80 cm en mujeres es del 70.6% [65.4-75.9]. Con diferencias significativas entre género. o63.9% [55.4-72.5] en hombres y o75.4% [69.0-81.9] en mujeres. 5-La prevalencia en población general de obesidad por IMC>o=30 es del 27.99% [22.85-33.13]. Sin diferencias entre género. ·29.51% [21.42-37.6] en hombres y ·26.90% [20.25-33.55] en mujeres. 6-Existen un 15.6% [11.4-19.8] de obesos saludables, ·5% [1.1-8.9] hombres y ·23.1% [16.7-29.4] mujeres. 7-Los tres componentes más prevalentes del SM, aumento del PC, TA y glicemia, presentan una alta sensibilidad, cercana al 100%, y una mediana especificidad, aproximadamente del 50%, en cuanto a criterio único para el cribado del SM según criterios del ATP-III. 8- Los tres componentes más prevalentes del SM, según criterios del ATP-III, aumento del PC, TA y glicemia, presentan un RAP marcado principalmente por la frecuencia de estos en la población. Más que por su asociación al SM, es decir, por su RA. Así, el factor que al eliminarlo supondría un mayor descenso de SM en la población sería la obesidad central, 18.76% [15.44-22.25], seguido por las cifras elevadas de la TA, 16.47% [12.84-20.29], y en tercer lugar las alteraciones glucídicas, 14.03% [11.61-16.82]. Sin embargo, los factores que más íntimamente están asociados al SM, por su RA, son las alteraciones en la glucosa, en los TG y la obesidad central. 9-La autopercepción de “peso inadecuado” en las personas con obesidad central y pre- HTA o HTA clasifica correctamente como SM según criterios del ATP-III en un 82.5% [72.9-92.1]. Sin necesidad de realizar una analítica. 10-No hay diferencia en cuanto a prevalencia de SM entre el medio urbano, semiurbano y el rural en la provincia de Lleida. 4 11-Tan solo el 26% de la población presenta el colesterol-HDL de riesgo, es decir <40 mgr/dl en hombres y <50 mgr/dl en mujeres. 12-Las personas afectas de SM presentan más ECV y un Riesgo Cardiovascular (RCV) mayor determinado por las cinco principales tablas de riesgo: Framingham, REGICOR, SCORE, PROCAM y Framingham-IMC. 13-En nuestra población la DM 2 se sitúa en el 10.92% [7.4-14.5]. 14-En nuestra población la HTA es del 24.57% [19.6-29.5]. La prevalencia de SM según criterios del ATP-III entre los hipertensos es del 40% [30.63-49.37]. 15-La prediabetes en nuestra población es del 11.65% [10.09-18.83]. La prevalencia de SM según criterios del ATP-III en prediabéticos es del 68.57% [53.19-83.95]. 16-La Enfermedad Hepática No Alcohólica (EHNA) en nuestra población se sitúa en el 14.14% [10.13-18.15]. La prevalencia de SM según criterios del ATP-III entre los que presentan EHNA es del 82% [77.58-86.44]. 17-Determinates socio-biológicos y conductuales relacionados con el SM: ·La prevalencia de fumadores es del 24.23% [14.27-34.2] y de ex fumadores del 22.53% [12.45-32.6]. El hábito de fumar no influye en la prevalencia de SM. ·La menopausia confiere un RR de 2.57 veces más de presentar SM según criterios del ATP-III. ·Las personas que se autoperciben como peso inadecuado presentan significativamente más prevalencia de SM según criterios del ATP-III. ·Aproximadamente la mitad de nuestra población, 49.83% [44.08-55.57] realiza ejercicio físico, >o=150 min/semana. El ejercicio físico no influye en la prevalencia de SM, según criterios del ATP-III. ·La mitad de la población, 51.34% [45.28-57.4], presenta un nivel de estudios de bachiller. El haber realizado >o=8 años de estudio confiere menor prevalencia de SM, según criterios del ATP-III. ·El consumo de alcohol en nuestra población es de 5 UB/semana, DE de 10.65. En los hombres de 9.67 UB/semana, DE de 14.17, y en las mujeres de 1.65 UB/semana, DE de 4.98. No hay diferencias de consumo respecto a la presencia de SM, según criterios del ATP-III. Pero sí es significativo en los hombres, sean o no SM, un consumo mayor de alcohol que las mujeres. Conclusiones 1-El SM es moderadamente prevalente en nuestra provincia de Lleida, sin existir diferencias entre el área urbana-semiurbana y rural. Sus componentes también lo son, excepto la prehipertensión y/o hipertensión y la obesidad abdominal que están en casi la mitad de la población, con diferencias muy significativas en cuanto a género. Más de la mitad de los hombres tienen alteradas las cifras tensionales y más de la mitad de las mujeres son obesas abdominales. 2-La obesidad abdominal suele presentarse junto con el resto de componentes del SM. En el caso contrario, “obeso saludable”, estos son mujeres. 3-El cribado de SM en nuestra población se puede realizar por la edad, presencia de prediabetes, cifras tensionales alteradas y por la obesidad abdominal. 5 4-La mayor rentabilidad para el médico de familia en el cribado del SM es preguntar la autopercepción respecto al peso en aquellas personas que presentan alteración de las cifras tensionales y son obesas abdominales, ya que si se perciben como peso inadecuado seguramente, 82.5%, presentaran un SM. 5-El SM queda contenido en nuestra población por la baja prevalencia de las alteraciones en los glúcidos, prediabetes y DM 2, y lípidos, colesterol-HDL y TG. 6-De los determinantes socio-biológicos y conductuales que influyen en la prevalencia del SM en nuestra población hemos identificado la menopausia, la autopercepción de peso inadecuado y el nivel de estudios realizados. Paradójicamente no hemos encontrado relación con el hábito tabáquico, el ejercicio físico y el consumo de alcohol. / Metabolic Syndrome (MS) in Lleida from a clinical and epidemiological perspective. Introduction Since the late twentieth century until today, in parallel to increased life expectancy there has been a dramatic change in the leading causes of mortality. During these years, cardiovascular disease (CVD) has become the leading cause of death worldwide. Cardiometabolic risk (CMR) represents the likelihood of developing diabetes mellitus type 2 (DM 2) or CVD attributable to a group of risk factors and markers, some modifiable and others not. These are classic risk factors such as smoking, high LDL cholesterol, hypertension and hyperglycemia, and the newly identified risk factors closely related to abdominal obesity, insulin resistance (IR), low HDL -cholesterol, triglycerides ( TG) and- high- inflammatory -markers. We consider the MS as the phenotype of the person who in a short-medium term is likely to have high CVD or develop type 2 diabetes mellitus. That is, the MS is the visible part of the patient with a high CMR. The variety of definitions of SM make necessary to study the prevalence from a multiperspective form. Objective Determine the prevalence of MS in the province of Lleida as clinical definitions which are most suited in the field of primary care. At the same time describe the factors associated with MS and its management by the family doctor. Material and methods This is a descriptive study of a sample of 293 individuals from the 2006 census of the province-of-Lleida. For the main objective is the prevalence of MS was a loss not covered by the determination of HDL cholesterol in 9 individuals. So the final sample for the main purpose was for 284 people. With an alpha error probability of 0.05 (5%) have an accuracy of 0.0486 (4.86%) for 284 individuals as the main objective of prevalence of MS in the province of Lleida. Also, and as they published about MS and the various factors that influence it, were added to the field notebook different questions, especially, sociological and behavioral aspects Results 1-The prevalence of MS in the province of Lleida: oAccording to ATP-III criteria is 22.5% [17.7-27.4] and 25.2% [17.4-33] in men and 20.6% [14.4-26.8] in women. oAccording to the IDF criteria was 34% [28.6-39.5] or 40% [31.2-48.8] in men and 29.8% [22.8-36.7] in women. oAccording to the AHA criteria is 31.3% [25.9-36.7] or 37% [28.3-45.6] in men and 27.3% [20.5-34.1] in women. 11 oAccording to the criteria of the IDF-R with an increased risk Waist Perimeter (WP) of 94 cm in men and 80 cm in women) is 36.27% [30.68-41.86] or 42.86% [35.31-50.41] in men and 31.52% [23.17-39.86] in women. oAccording to the criteria of the IDF-R with even higher risk (WP of 102 cm in men and 88 cm in women) is 31.34% [25.94-36.73] or 36.97% [29.61-44.34] in men and 27.27% [19.27-35.27] in women. 2-The components of metabolic syndrome in people suffering from MS according to ATP-III criteria are: oThe 90.63% [83.48-97.77] has central obesity. oThe 85.94% [77.42-94.45] has altered the numbers of Blood Pressure (BP). oThe 71.88% [60.86-82.89] has altered carbohydrate levels. oThe 51.56% [39.32-63.81] presents alteration of TG. oOnly 28.13% [17.11-39.14] has under-HDL cholesterol levels. 3-A 63.4% of the population of the province of Lleida does not meet any criteria of MS, or by ATP-III criteria, or the IDF, or the AHA. 4-The general population prevalence of abdominal obesity oWith WP> or = 102 cm in men and> or = 88 cm in women is 44.7% [39.0- 50.4]. With significant differences between gender. or 35.2% [26.8-43.7] in men and or 51.5% [44.0-59.0] in women. oWith WP > or = 94 cm in men and> or = 80 cm in women is 70.6% [65.4- 75.9]. With significant differences between gender. or 63.9% [55.4-72.5] in men and or 75.4% [69.0-81.9] in women. 5-The general population prevalence of obesity by BMI> or = 30 is 27.99% [22.85- 33.13]. No differences between genders. o29.51% [21.42-37.6] in men and o26.90% [20.25-33.55] in women. 6-There are 15.6% [11.4-19.8] in obese healthy o5% [1.1-8.9] and men o23.1% [16.7-29.4] women. 7-The three most prevalent components of MS, increased WP, BP and glucose, have high sensitivity, approaching 100% and a median specificity, approximately 50%, as a sole criterion for the screening of SM according to criteria ATP-III. 8 - The three most prevalent components of MS, according to ATP-III criteria, increased WP, BP and glucose, have a population attributable risk (PAR) mainly marked by the frequency of the population. Rather than its association with the SM, i.e. by attributable risk (AR). Thus, the factor that would eliminate a further decline of MS in the population would be central obesity, 18.76% [15.44-22.25], followed by high levels of TA, 16.47% [12.84-20.29], and thirdly: glucidic alterations, 14.03% [11.61-16.82]. However, the factors most closely associated with MS, by AR, are the alterations in glucose, triglycerides and central obesity. 9-The self-perception of "appropriate weight" in people with central obesity and prehypertension or hypertension correctly classified as MS according to ATP-III criteria to 82.5% [72.9-92.1]of people. Without any analysis 12 10-No differences found in prevalence of MS among urban, semi-urban and rural areas in the province of Lleida. 11-Only 26% of the population has risk-HDL cholesterol, i.e. <40 mg / dl in men and <50 mg / dl in women. 12-MS affected persons have more cardiovascular disease and increased cardiovascular risk determined by the five main tables of risk: Framingham, REGICOR, SCORE, PROCAM and Framingham-IMC. 13-DM 2 prevalence is in our population 10.92% [7.4-14.5]. 14-Hypertension is in our population 24.57% [19.6-29.5]. The prevalence of MS according to ATP-III criteria among hypertensive patients is 40% [30.63-49.37]. 15-The prediabetes in our population is 11.65% [10.09-18.83].The prevalence of MS according to ATP-III criteria in prediabetic is 68.57% [53.19-83.95]. 16-No Alcoholic Liver Disease (NALD) in our population stood at 14.14% [10.13- 18.15]. The prevalence of MS according to ATP-III criteria among those with NALD was 82% [77.58-86.44]. 17-Determinate socio-biological and related behavioral MS: oThe prevalence of smokers was 24.23% [14.27-34.2] and 22.53% ex-smokers [12.45-32.6]. Smoking does not affect the prevalence of MS. oMenopause confers a RR of 2.57 times more MS present as ATP-III criteria. oPeople who perceive themselves as inadequate weight have significantly higher prevalence of MS according to ATP-III criteria. oAbout half of our population, 49.83% [44.08-55.57] performed physical exercise,> or = 150 min /week. Exercise does not affect the prevalence of MS, according to ATP-III criteria. oHalf of the population, 51.34% [45.28-57.4], has the high school level of education. Having done> or = 8 years of study gives a lower prevalence of MS, according to ATP-III criteria. oConsumption of alcohol in our population is 5 BU / week, SD of 10.65. 9.67 in men BU / week, SD of 14.17, and 1.65 in women BU / week, SD of 4.98. No differences in consumption for the presence of MS, according to ATP-III criteria. But it is significant in men, whether or not SM, higher alcohol consumption than women. Conclusions 1-MS is moderately prevalent in our province of Lleida, no differences between urban, semi-urban and rural scopes. Its components are as well moderately prevalent, except the prehypertension and/or hypertension and abdominal obesity with are in nearly half the population, with very significant differences in gender. More than half of men have altered the blood pressure and more than half of women with abdominal obesity 2-Abdominal obesity is often accompanied by other components of metabolic syndrome. In the opposite case of those considered “healthy fat”, they are mostly women. 3-The screening of MS in our population may be initiated by age, presence of prediabetes, altered blood pressure and abdominal obesity. 13 4-The best value for general practitioner screening MS is to ask about weight selfperception in those with alteration of blood pressure and abdominal obese, because if they perceive as inadequate weight probably, 82.5%, submit a MS. 5-The MS in our population is modulated by the low prevalence of alterations in carbohydrates, prediabetes and type 2 diabetes mellitus, and lipid, HDL-cholesterol and TG. 6-In the sociobiological and behavioral influence on the prevalence of MS in our population we have identified the menopause, the perception of inadequate weight and level of studies. Paradoxically we have not found any relationship with smoking, exercise and alcohol consumption.

Las salmonelas no-tifoideas que causan actualmente infecciones en seres humanos son frecuentemente epidémicas y resistentes a los antimicrobianos (R), además de virulentas (V). La evolución de las bacterias en cuanto a la adquisición de determinantes-V y/o -R se debe,fundamentalmente, a la incorporación, a menudo secuencial, de piezas de ADN, cuya combinación origina nuevos elementos genéticos, que quedan inmediatamente sometidos a la selección natural en un ambiente cambiante.Los genes-V y -R pueden estar aislados, formando pequeñas agrupaciones (islotes) y/o en agrupaciones mayores (islas genómicas o de patogenicidad) y pueden ser de localización cromosómica o plasmídica. Los genes-R, una vez seleccionados, pueden mantenerse en las bacterias originarias y su descendencia o bien diseminarse entre bacterias más o menos relacionadas a través de los elementos genéticos móviles (EGMs) entre los que destacan el sistema integrón-casete génica, los transposones, los plásmidos y las islas gen.En la presente tesis se llevaron a cabo estudios de epidemiología molecular en 176 aislamientos de Salmonella enterica pertenecientes a tres serotipos no prevalentes, aunque causantes de alertas epidemiológicas: Hadar, Brandenburg y Ohio. Se determinó el impacto epidemiológico de los mismos, identificando los tipos endémicos y prevalentes en el Principado de Asturias y su posible presencia en otras áreas geográficas. Los subtipos fueron trazados mediante análisis de macrorrestricción genómica-PFGE y genotipos-R y -V. Como ejemplo tenemos que los subtipos prevalentes de Hadar se pueden considerar endémicos en España y uno de ellos causó un brote nacional asociado a la salsa de pollos asados comerciales en 2005. Los estudios de resistencia revelaron un amplio porcentaje de cepas con resistencia múltiple (RM) y una correlación entre ésta y la presencia de EGMs. En los tres serotipos se identificaron plásmidos-R, de tamaño variable (9-300 Kb) y diferentes genotipos-R, la mayoría de los cuales resultaron conjugativos. En aislamientos con RM de Brandenburg y Ohio, pero no de Hadar, se detectó un integrón de clase 1 (1600/dfrA1-aadA1), asociado a transposones de tipo Tn21 y estos, a su vez, a Tn9. En aquellos resistentes a tetraciclina se encontraron transposones de tipo Tn1721 y Tn10, portadores de los genes tet(A) y tet(B), respectivamente. Esta es la primera vez que se estudian los perfiles de genes-R en los plásmidos del serotipo Hadar y la organización de los EGMs implicados en la RM en los serotipos Brandenburg y Ohio. La determinación de los perfiles-V reveló pequeñas diferencias intra-serotipo en el caso de Hadar y Brandenburg (presencia/ausencia de sopE). Las variaciones inter-serotipo eran mayores: Hadar carecía de los genes agfA, sugR y rhuM, presentes en los otros dos serotipos, mientras que todos los aislamientos de Ohio presentaron un gen sugR delecionado y fueron negativos para sopE. Todos los aislamientos poseían las cinco islas de patogenicidad (SPI1-5) identificadas en la cepa tipo S. Typhimurium LT2.

El pacient obès mòrbid candidat a cirurgia bariàtrica (CB) és un model ideal extrem que permet estudiar la Síndrome d’apnea-hipoapnea obstructiva del Son (SAOS) i les seves conseqüències cardio-metabòliques, associades o no a la pròpia obesitat. Resulta també interessant investigar si existeix alguna manera d’optimitzar la detecció dels pacients que pateixen una SAOS greu abans de la cirurgia per agilitzar el seu maneig respiratori peri-operatori. I també falta per conèixer l’efecte de la CB sobre la resolució de la SAOS. PRIMER TREBALL: Hipòtesis: La presencia d’una SAOS se associa a un pitjor perfil metabòlic en els pacients amb obesitat mòrbida. Metodologia: Estudi prospectiu transversal de cohorts en 159 pacients inclosos de manera consecutiva en el programa de CB. La SAOS es defineix amb un índex d’apnea-hipoapnea (IAH) >=15 events/hora mitjançant una polisomnografia intrahospitalària (PSG). Les determinacions analítiques, antropomètriques i pressió arterial es van recollir el matí següent a la PSG. La síndrome metabòlica (MetS) es defineix en base als criteris modificats de la National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. Resultats: La SAOS es molt prevalent: 98% (IAH ≥5 events/h). Els pacients amb SAOS presenten més MetS que els pacients sense SAOS (70% vs 36%, p 0.001). A mesura que augmenta la gravetat de la SAOS, el perfil metabòlic progressivament empitjora. L’IAH se associa amb la majoria de components metabòlics independentment. La presencia de SAOS quasi triplica l’odds ratio de presentar MetS (2.8, 95% CI 1.3–6.2; p0.009) després d’ajustar per edat, sexe i IMC. SEGON TREBALL: Hipòtesis: En pacients candidats a CB es pot construir un model predictiu per detectar una SAOS greu basant-se en variables clíniques senzilles evitant la necessitat de realitzar un estudi reglat de son. Metodologia: igual que el primer treball. Variable dependent: SAOS greu definit com un IAH >= 30 events/hora mitjançant PSG. Variables independents potencialment predictives: antropomètriques i clíniques en el primer model i afegint dades de la pulsi-oximetria (índex de dessaturació d’oxigen >=3%, ODI3%) en el segon model. Resultats: La aplicació del model descarta el 45% dels pacients de forma ràpida i segura: el 15% amb paràmetres clínics (edat, diàmetre cintura, pressió arterial sistòlica e apnees nocturnes objectivades) i el 30% restant afegint l’ODI3%. Els valors predictius del model son: Se 91%, Sp 90%, VPP 92%, VPN 89% i precisió global 0.90 (95% CI 0.84 - 0.94). TERCER TREBALL Hipòtesis: En pacients amb obesitat mòrbida i SAOS, la pèrdua de pes post-quirúrgica no sempre determina la curació de la SAOS. Metodologia: Estudi de dades aparejades intra-subjecte: avaluar la presencia/gravetat de la SAOS pre i post-CB. Els pacients amb un IAH preCB >15 events/hora van ser revaluats 1 any post-CB (n=59). Resolució de la SAOS si IAH postCB <5events/hora i milloria si (IAH preCB – IAH postCB)/IAH preCB >= 0.5. Resultats: La pèrdua ponderal un any post-CB es relaciona amb una milloria significativa de la SAOS en la gran majoria dels pacients (88% presenten un IAH postCB <30); no obstant, la presencia d’una SAOS moderada (IAH postCB 30-15) persisteix en un 27% i la resolució completa només en un 19% (IAH postCB <5). Una reducció significativa de l’IMC postCB no reflecteix necessàriament una reducció significativa de l’IAH postCB en tots els casos. CONCLUSIONS La SAOS s’associa amb un pitjor perfil metabòlic en el pacient obès mòrbid candidat a CB independentment de l’edat, el sexe i l’adipositat central. El modelo de predicció proposat podria ser una eina inicial molt útil per detectar precoçment la SAOS greu en programes multidisciplinaris de CB. La pèrdua ponderal post-CB a l’any de seguiment suposa una milloria significativa de la gravetat de la SAOS en la majoria dels pacients. Però més de una tercera part continuen presentant una SAOS residual de caràcter lleu-moderada malgrat haver assolit la pèrdua ponderal optima. . / Morbidly obese (MO) patients submitted to bariatric surgery (BS) can be an ideally extreme model to investigate the association between obstructive sleep apnea (OSA) and its cardio-metabolically consequences related or not to severe obesity. A systematic OSA screening before BS should be an optimal recommendation; however there is still no reliable way to detect this condition without an objective sleep study. It is also becoming a major healthcare challenge to better understand the specific BS outcomes on OSA severity after one-year follow-up. This thesis consists of 3 related works. The first 2 works were derived from a prospective multicentre cross-sectional study in 159 consecutive subjects before BS. OSA was defined as an apnoea/hypopnoea index(AHI) ≥15 events/hour by an overnight polysomnography. Anthropometrical, blood pressure and fasting blood measurements were obtained the morning after. Metabolic syndrome (MetS) was defined according to National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III modified criteria. The first work analyzed the association between OSA and MetS regardless of severe obesity. The second work attempted to find a simple predictive model to detect those patients suffering from severe OSA before BS using clinical parameters and pulse oximeter data. The last work was obtained from a previous retrospective sleep database where 61 patients with OSA diagnosis done before BS were revaluated one year after surgery. The overall main results were the following: OSA was associated with a more severe metabolic profile in MO patients, independent of age, sex, and central adiposity and smoking. The proposed two-step predictive model based on clinical parameters +/- pulse oximeter data could be a useful first screening tool to detect those patients suffering from severe OSA before BS avoiding more complex sleep studies and optimizing sleep unit resources. Bariatric weight loss resulted in significant OSA improvement after medium-term follow-up in most patients, but some of them persisted having residual OSA although they achieved optimal weight loss.

Tesi realitzada a: Unitat d‟Endoscòpia. Servei de l‟Aparell Digestiu Hospital Universitari de Bellvitge–IDIBELL, Universitat de Barcelona / Introducció: l’ecoendoscòpia (USE) digestiva ha evolucionat d’un paper diagnòstic, a una indicació més intervencionista. A més, presenta una relació estreta amb la colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica (CPRE) en la patologia biliopancreàtica. Hipòtesis: La USE té un gran potencial intervencionista diagnòstic i terapèutic en hospitals terciaris. Les innovacions tecnològiques afavoreixen el seu paper. La combinació de la USE amb la CPRE, com tècniques intervencionistes, presenta uns beneficis clínics i econòmics al ser complementàries. Objectius: avaluar: 1) la utilitat de la USE-PAAF en el diagnòstic de tumors neuroendocrins; 2) el drenatge de col•leccions pancreàtiques guiat per USE mitjançant una pròtesis metàl•lica d’aproximació luminal; 3) la combinació de la USE i CPRE en un mateix procediment en patologia biliopancreàtica: impacte clínic i econòmic. Metodologia: Estudi 1: inclusió de 55 pacients amb sospita de T. Neuroendocrí estudiats per USE. En 15 casos, es realitzaren USE-PAAF i en 12 casos, estudi immunocitoquímic. Estudi 2: inclusió de 19 drenatges transmurals de col•leccions per USE. Nou casos amb pròtesi metàl•lica de disseny ‘diàbolo’ comparats amb 10 drenatges previs amb pròtesis plàstica. Estudi 3: inclusió prospectiva de procediments combinats USE-CPRE entre abril 2009 - Març 2012. Registre de variables clíniques, tècniques, i econòmiques. Anàlisi estadístic univariant (X2 i test de t Student). Resultats: Estudi 1: Sensibilitat del 100%, precisió i valor predictiu positiu del 89%. No complicacions relacionades amb la USE-PAAF. Estudi 2: pròtesis metàl•liques AXIOS: temps del procediment 25±13 min, èxit tècnic 88.8%, 1 complicació, no migracions, 1 recurrència. Pròtesis plàstiques: 2 migracions, 2 recurrències, 2 complicacions. El número de stents (n=15) i el temps (42.8±3.1 min) són significativament superiors utilitzant pròtesis plàstiques. Estudi 3: procediments combinats; USE + CPRE (n=9), USE-PAAF+CPRE (n=32) i drenatge biliar guiat per USE després de CPRE fallida (n=16). Duració mitjana, 65±22.2 min. Cost estimat de l’estratègia combinada de 3.437€, i de 4.095€ en sessions separades. Estimació d’un estalvi de 658€ per procediment combinat (total 36.189€). / Background: Endoscopic ultrasonography (EUS) and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) are often required in patients with pancreaticobiliary disorders. Aims: to assess the clinical impact and costs savings of a single session EUS-ERCP. Methods: Patient and intervention data from April 2009 to March 2012 were prospectively recruited and retrospectively analyzed from a database at a tertiary hospital. Indications, diagnostic yield, procedure details, complications and costs were evaluated. Results: Fifty-five scheduled combined procedures were done in 53 patients. The accuracy of EUS-FNA for malignancy was 90%. The main clinical indication was a malignant obstructing lesion (66%). The ERCP cannulation was successful in 67%, and in 11/15 failed ERCP(73%), drainage was completed thanks to an EUS-guided biliary drainage (BD): 6 transmurals, 5 rendezvous. Eight patients(14%) had related complications: bacteremia (n=3), pancreatitis (n=2), bleeding (n=2) and perforation(n=1). The mean duration was 65±22.2min. The mean estimated cost for a single session was €3,437, and €4,095 for two separate sessions. The estimated cost savings using a single-session strategy was €658 per patient, representing a total savings of €36,189. Conclusion: Combined EUS and ERCP is safe, technically feasible and cost beneficial. Furthermore, in failed ERCP cases, the endoscopic BD can be completed with EUS-guided biliary access in the same procedure.

Tesi realitzada en el Programa de Doctorat de Biomedicina / El Rabdomiosarcoma (RMS) es el tumor de partes blandas más común en la infancia. Los pacientes con enfermedad diseminada continúan teniendo un mal pronóstico a pesar del uso de terapias intensivas. En este trabajo se evidencia la expresión y activación notable de la vía Notch en RMS y se demuestra la implicación de la vía como elemento clave en la regulación de mecanismos de adhesividad, movilidad e invasividad en células de RMS. Además se propone un mecanismo de regulación de estos procesos, mediado por Notch, a través de la regulación positiva de varias moléculas de adhesión, tales como la N-Caderina e Integrina-α9. Así mismo, se describen los efectos observados de la inhibición de la vía Notch in vivo y se profundiza en la caracterización del estado muscular inmaduro propio del RMS según los niveles de expresión de varios genes claves para el proceso de la miogénesis, tales como la vía Notch, la N-Caderina y la Integrina-α9 en un amplio abanico de tumores de RMS. / Rhabdomyosarcoma (RMS) is the commonest type of soft-tissue sarcoma in children. Patients with metastatic RMS continue to have very poor prognosis. This work provides evidence of Notch pathway expression and activation in RMS and it demonstrates a critical role of the Notch pathway in the activation of the process that leads to cell mobility and invasiveness in RMS cells. Furthermore N- cadherin and α9-integrin are postulated as leading actors in the association between the Notch pathway and promotion of cell adhesion, motility and invasion, pointing to these proteins and the Notch pathway itself as interesting putative targets for new molecular therapies against metastases in RMS. It also describes the observed effects of the inhibition of the Notch pathway in vivo.

Programa Doctorat de "Medicina", línia Fisiopatologia de les Malalties Medicoquirúrgiques, grup de recerca Malalt Crític i Emergències. / Antecedents del tema Posteriorment a l’estudi de Van den Berghe, es van anar aplicant a les diferents UCI’s els protocols de Intensive Insulin Therapy (IIT, insulinoteràpia intensiva) en base a la disminució de la morbimortalitat en pacients tractats amb IIT respecte el tractament amb Conventional Insulin Therapy (CIT, insulinoteràpia subcutània convencional amb sliding-scales). Els protocols de IIT van comportar un increment de la incidència d’hipoglicèmia greu, que es va relacionar amb la mortalitat, a l’igual que la variabilitat de la glicèmia. Cal considerar l’extracció de mostres de sang a través del catèter arterial, per evitar les puncions capil•lars de repetició per l’anàlisi de la glicèmia. Objectius Analitzar la hipoglicèmia, hiperglicèmia i variabilitat de la glicèmia en pacients tractats amb dos protocols diferents de IIT vs CIT, en funció del tipus de mostra utilitzada per l’anàlisi de la glicèmia. Avaluar les complicacions associades al catèter arterial quan s’utilitza per l’extracció horària de mostres de sang, comparant dos tipus de circuits arterials diferents. Analitzar la fiabilitat dels valors de glicèmia obtinguts de sang arterial i glucòmetres portàtils (POC). Metodologia Article 1: estudi descriptiu de la prevalença de hipoglicèmia greu (<50 mg/dL) i moderada (entre 50-80 mg/dL) associada al tipus de insulinoteràpia, i segons tipus de mostra utilitzada per l’anàlisi, sempre amb POC. Article 2: estudi prospectiu de cohorts amb dos períodes d’estudi: període 1, protocol IIT amb rang de control glicèmic estricte (110-140 mg/dL) vs període 2, IIT amb rang més laxe (140-180 mg/dL) comparant la incidència d’hipoglicèmia, hiperglicèmia (> 216 mg/dL) i variabilitat de la glicèmia entre protocols IIT i CIT. Article 3: assaig clínic obert a 90 pacients portadors de catèter arterial radial randomitzats a circuit arterial xeringa vs connector clau (needleless). Les glicèmies obtingudes de sang arterial i punció capil•lar amb POC es van comparar amb les obtingues de sang venosa i anàlisi al laboratori de l’hospital. Resultats En l’article 1, es van analitzar 6636 glicèmies de 144 pacients crítics. Es van detectar més hipoglicèmies moderades en sang arterial que per punció capil•lar (4,5% vs 2,8%; P = 0,014). No es van trobar diferències en el nombre d’hipoglicèmies entre IIT vs CIT al comparar només glicèmies obtingudes per punció capil•lar (2,3% vs 2,8%; P = 0,213). Hipoglicèmia greu igual en ambdós tractaments. En l’article 2: es van estudiar 221 pacients, amb 12825 valors de glicèmia. La hipoglicèmia es va relacionar amb ingesta nutricional discontínua, rang de control glicèmic de 110-140 mg/dL i IMC baix (P = 0,002). La hiperglucèmia es va relacionar exclusivament amb l’antecedent de diabetis mellitus (OR 2,6 [IC95% 1,6-4,5]). La variabilitat de la glicèmia es va relacionar amb una ingesta nutricional discontínua, IMC baix, insulinització amb CIT, ser diabètic, edat avançada i APACHE II elevat (P < 0,001). En l’article 3, cap dels 90 pacients randomitzats va presentar bacterièmia per catèter arterial (12776 manipulacions) en comparació al grup control (0,38 episodis x 1000 catèters/dia, 13075 manipulacions). Les complicacions del catèter no foren significatives en cap de les branques. La glicèmia obtinguda de sang arterial i POC fou igual de fiable que l’obtinguda per sang venosa i anàlisi al laboratori excepte quan l’hematòcrit era < 25%. Conclusions Els protocols de IIT són efectius per disminuir la variabilitat de la glicèmia i controlar la hiperglicèmia en comparació a la CIT. Un rang òptim de 110-140 mg/dL és segur sense augmentar la incidència d'hipoglicèmia greu (< 50 mg/dL). El nombre d'hipoglicèmies moderades (entre 50-80 mg/dL) és major respecte el tractament amb CIT, però només es detecten quan s'utilitzen mostres de sang arterial per l'anàlisi de la glicèmia. Per aquest motiu, caldria utilitzar el catèter arterial per l'extracció horària de les mostres de sang arterial, ja que l'alta freqüència en la manipulació del catèter i la reintroducció del volum de rebuig per evitar l'anèmia iatrogènica, no incrementa les complicacions associades al catèter. / Background Van den Berghe reported lower morbidity and mortality rates with Intensive Insulin Therapy (IIT) than with sliding-scale, Conventional Insulin Therapy (CIT). Intensive care units implemented IIT protocols, and severe hypoglycemia incidence (associated with mortality, as was glycemic variability) increased. Frequent glycemia testing is needed; drawing blood from arterial catheters is preferable to repeated fingersticks. However, accuracy of each method requires analysis. Objectives To analyze hypoglycemia, hyperglycemia, and glucose variability incidence in two patient groups treated with different IIT protocols vs CIT, based on sample type (arterial or fingerstick). To evaluate complications associated with hourly arterial catheter handling, comparing two types of arterial setup. To assess the accuracy of glycemia values obtained from arterial blood samples using point-of-care (POC) glucometers. Methodology Article 1: descriptive study of severe (<50 mg/dL) and mild (50-80 mg/dL) hypoglycemic events by type of insulin therapy and type of blood sample analyzed at POC. Article 2: two-level prospective cohort study: IIT protocol with strict glycemic control (110-140 mg/dL) vs IIT with higher range (140-180 mg/dL), comparing hypoglycemia, hyperglycemia (>216 mg/dL), and glucose variability index for IIT protocols and CIT. Article 3: open clinical trial; 90 patients with radial arterial catheter, randomized to an arterial circuit with a syringe or needleless setup. Glycemia values in POC analysis of arterial and fingerstick blood were compared with venipuncture samples analyzed by the hospital laboratory (gold standard). Results Article 1: 6636 glycemias, 144 critical patients. Moderate hypoglycemia was more frequent in arterial than fingerstick samples (4.5% vs 2.8%; P=0.014), with no differences between IIT and CIT in number of hypoglycemias in fingerstick samples (2.3% vs 2.8%; P=0.213) or in severe hypoglycemias. Article 2: 12,825 glycemias, 221 patients. Hypoglycemia was related to nutritional disruption, glycemic range 110-140 mg/dL and low body mass index (BMI) (P=0.002). Hyperglycemia was related only to history of diabetes mellitus (OR 2.6 [95%CI 1.6-4.5]). Glucose variability was related to nutritional disruption, low BMI, CIT, diabetes, age, and high APACHE II (P<0.001, all). Article 3: 90 patients, randomized. No bacteremia in 12776 catheter manipulations; control group had 0.38 episodes x1000 catheter-day in 13075 manipulations. Catheter-related complications were nonsignificant. Glycemic values in arterial blood (POC) did not differ from gold standard results except when hematocrit was <25%. Conclusions Both IIT protocols produced lower glucose variability and controlled hyperglycemia better than CIT. Blood glucose target of 11-140 mg/dL was accurate without increasing severe hypoglycemia incidence. Mild hypoglycemia was more frequent in arterial blood, compared to CIT. Arterial catheters are preferable for hourly blood extractions; frequent handling and reintroduction of clearing volume to avoid iatrogenic anemia did not increase catheter-related complications.

Tots els estudis presentats en aquest treball tenen com a objectiu ampliar el coneixement del gen CD40 i el seu paper en l’activació del sistema immune. Per estudiar aquesta funció es va aplicar un silenciament gènic mitjançant la tecnologia RNAi en models experimentals, tant in vitro com in vivo; en un model de malaltia autoimmune, com la nefritis lúpica, i un de malaltia al•loimmune, com és el cas del trasplantament renal. El senyal de coestimulació de CD40-CD40L juga un paper molt important en l’activació del sistema immunitari. En el cas del trasplantament renal se sap que CD40 juga un paper molt important en el reconeixement de l’al•loantigen i la inflamació provocada per la isquèmia reperfusió. En el cas de la nefropatia lúpica es dóna un reconeixement autoimmune que també inicia una cascada inflamatòria. La teràpia gènica contra CD40 permetrà un tractament més específic i eficient d’aquesta diana, amb una tecnologia d’aplicació futura probablement més efectiva que les teràpies convencionals. La teràpia gènica contra CD40 utilitzant la tecnologia de RNA interferència, permetria evitar la sobre activació del sistema immunitari tant en un context al•loimmune com autoimmune i controlar el dany inflamatori derivat. El nostre primer estudi es va proposar per a veure com afecta la isquèmia freda sobre la funció renal en un model de rebuig agut mediat per anticossos, veure com modifica l’estructura molecular, tissular i cel•lular de l’empelt renal. Analitzar també quin paper juga CD40 en aquest procés. No se saben en profunditat els mecanismes pels quals la isquèmia accelera el rebuig agut i preveu una pitjor evolució de l’empelt. Els nostres resultats apunten també cap a l’alteració de la barrera de filtració glomerular com a una causa important de deteriorament de l’empelt i la seva evolució. Es va poder comprovar que la isquèmia provocada en un procés de trasplantament renal augmenta la síntesis de col•lagen IV i el seu dipòsit en la capsula de Bowman. També provoca l’activació de la immunitat innata i augmenta l’expressió de CD40. Tots aquests mecanismes i els consecutius mediadors inflamatoris alliberats, indueixen una major amplificació del dany i activació de la resposta immune adaptativa, perpetuant així, el cicle de dany i reparació de l’empelt que podria donar lloc a la seva disfunció crònica. Un cop posat el model a punt i caracteritzat, tenint en compte el paper de la senyal coestimuladora CD40 en l’activació de la resposta immune; es va proposar un segon estudi on es va dissenyar un siRNA anti CD40 específic de rata. L’objectiu principal era estudiar el paper i el potencial terapèutic del fàrmac administrat de forma local, en un model de resposta de tipus al•logènica com és el cas del trasplantament renal. En aquest model en el qual l’administració del fàrmac era local intra-arterial, es va administrar el siRNA acomplexat amb un vector de tipus liposoma. En aquest estudi vam observar que el silenciament local intra-renal, previ al trasplantament, amb siRNA anti CD40 amb una dosis única en un model de rebuig humoral va causar un canvi de patró en el tipus de rebuig, es va aconseguir reduir els anticossos donant específics de l'hoste desprès del trasplantament i es va millorar la supervivència. El tractament local de l'òrgan aïllat va aconseguir bloquejar l’expressió gènica de CD40 a l’empelt, donant lloc a un canvi en l’ambient immunològic, els grups de silenciament de CD40 van experimentar un canvi de tipus de rebuig cap a un rebuig cel•lular, més fàcilment abordable des d’un punt de vista terapèutic. La histologia dels empelts del grup no tractat mostrava lesions típiques del rebuig humoral. La majoria dels empelts del grup de tractament amb siRNA anti CD40 mostraven un patró de rebuig cel•lular. Els animals no tractats tenien dipòsits de complement als capil•lars peritubulars, tant C4d com IgG, mentre que el grup de tractament amb siRNA anti CD40, aquests es van veure reduïts. Una altra evidència de la disminució de l’activació del sistema del complement, a conseqüència del silenciament de CD40, també va ser la reducció de l’expressió gènica de proteïnes reguladores de complement, com són CFH i CFI. Es va confirmar l’aparició d’anticossos donant específics a la majoria d’animals del grup no tractat, que eren absents prèviament al trasplantament, així doncs, hi ha una formació massiva d’aquests degut a una ràpida activació de les cèl•lules B, en el nostre estudi, aquest anticossos donant específic es van reduir parcialment en el grup de tractament amb rapamicina, siRNA anti CD40, i al grup de combinació de teràpia. Per tant en aquest treball es demostra que el silenciament de CD40 com a tractament local previ a la implantació de l’empelt renal és una estratègia efectiva i abordable per prevenir el rebuig humoral. Aquest resultats preliminars obren les portes a aplicar aquest tipus de teràpia gènica en altres models de trasplantament o altres malalties inflamatòries o autoimmunes on les cèl•lules B hi tinguin un paper important. Així doncs es va proposar un tercer treball l’objectiu del qual era analitzar el paper de CD40 en aquest model de nefritis lúpica, de caràcter autoimmune. Inicialment es va fer un estudi in vitro utilitzant un cultiu de cèl•lules dendrítiques derivades de moll d’os. Primer vam comparar l’entrada cel•lular del siRNA modificat químicament amb un siRNA nu sense modificar mitjançant citometria de flux; vam observar que ambdós molècules tenien un 100% d’entrada, però que el siRNA modificat tenia una MFI més elevada. Per microscòpia confocal vam confirmar una localització citoplasmàtica del siRNA i que l’entrada era rapida. Posteriorment es va estimular les cèl•lules dendrítiques amb LPS durant 12h i, un cop comprovat que l’estímul fos eficaç, vam observar que el siRNA anti CD40 era capaç d’inhibir de manera evident l’augment d’expressió de CD40 induït per LPS. Per conèixer millor l’eficiència de l’administració sistèmica del siRNA es va escollir un model amb ratolins ICR en el qual vam comprovar la cinètica d’expressió de CD40 després d’un estímul de LPS en diferents teixits. Vam observar que l’estímul de LPS induïa un augment de l’expressió de CD40, tenint un pic màxim passades 4h de la injecció del LPS, i que aquesta tornava a nivells basals en 24-48h. Un cop caracteritzada, es van fer grups de tractament amb el siRNA per valorar el potencial del fàrmac i vam observar que el siRNA era capaç de reduir significativament aquesta expressió durant tres o quatre dies Es va avaluar la biodistribució del compost injectant un siRNA marcat amb un fluorocrom (Cy5.5) a ratolins ICR i vam observar que la distribució del fàrmac a l’organisme era major en fetge, melsa i ronyó independentment de si l’administració era intravenosa o intraperitoneal, ja que no hi havia diferències entre aquestes. 30 minuts després de l’administració ja vam observar una internalització del siRNA a les cèl•lules dels teixits. Es va comprovar que en un teixit patològic, com és el cas d’un ronyó afectat per nefritis lúpica, la distribució del siRNA era semblant com en el cas d’un teixit sa, per tant, no hi ha diferències entre l’alliberament de la molècula en un teixit sa i patològic. Aquest resultats ens van permetre establir un protocol de tractament dels animals amb nefropatia lúpica, es va decidir administrar el siRNA intraperitonealment i dos cops per setmana. El model animal que es va escollir per l’experiment de nefritis lúpica va ser NZB/W F1, un dels models més utilitzats i ben establert experimentalment. En el nostre estudi, els resultats obtinguts van demostrar que el silenciament de CD40 en aquest model muri millora la supervivència i frena l’evolució de la malaltia. Clínicament s’observa una disminució de la proteïnúria, albuminúria i dels anticossos circulants anti dsDNA. A part del grup tractat amb ciclofosfamida, que és un control positiu de tractament, també es va incloure el CTLA4, com a control de bloqueig de coestimulació: Aquest últim tot i mostrar diversos graus d'activitat en diversos assajos, només va resultar ser tan potent com el tractament amb una dosi única setmanal de siRNA anti CD40 per aturar la progressió de la proteïnúria, clarament una dosi sub-terapèutica en comparació amb els efectes del tractament amb siRNA anti CD40 dos cops per setmana. També vam observar una millora de les lesions histològiques típiques de la malaltia, els grups de bloqueig de coestimulació van ser els més eficaços en prevenir les lesions histològiques, destacant el grup tractat amb siRNA dos cops per setmana on l’infiltrat intersticial, l’atròfia tubular, i l’infiltrat intersticial eren absents. També es va observar una reducció de la infiltració renal per cèl•lules T i cèl•lules que segreguen immunoglobulines. En la patologia de la nefritis lúpica se sap que el dany renal és iniciat amb els dipòsits glomerulars d’immunocomplexes, aquests juguen un paper molt important i són predominantment anticossos contra ssDNA, dsDNA, histones, proteïnes de complement, etc. Aquests immunocomplexes localitzats tant al mesangi com de forma subendotelial, contribueixen al reclutament de cèl•lules inflamatòries. En el nostre estudi vam observar que els ratolins no tractats tenien dipòsits d’immunoglobulina G en el parènquima renal, mentre que tots els tractaments aconseguien reduir-los, cal remarcar que els grups de tractament amb bloqueig de coestimulació van ser més efectius que el grup tractat amb CYP. L’anàlisi de l’expressió gènica de CD40 demostra, com era previsible, una disminució significativa en el parènquima renal. El silenciament de CD40 també va induir una disminució de citosines pro inflamatòries com és el cas de la IL6; gens relacionats amb l’inflammosoma es mostren elevats en el grup no tractat, mentre que en els grups de tractament estan disminuïts. Tot això suggereix també un efecte de modulació local de la resposta inflamatòria. Podem concloure que els nostres resultats evidencien el potencial terapèutic i els efectes del silenciament específic de CD40 mitjançant el siRNA com una forma de disminuir i modular l'activació del sistema immune en els ronyons inflamats, tant en el cas del trasplantament d’òrgans sòlids com en el cas de malalties autoimmunes. / All studies presented in this paper are intended to expand the knowledge of the gene CD40 and its role in activating the immune system. To study this function we applied gene silencing by RNAi technology in experimental models, both in vitro and in vivo, in a model of autoimmune disease such as lupus nephritis, and loimmune allergic disease, such as the transplantation. The signal of CD40-CD40L costimulation plays an important role in activating the immune system. In the case of kidney transplantation is known that CD40 plays an important role in recognizing the reference alloantigen and inflammation caused by ischemia-reperfusion. In the case of lupus nephritis occurs an autoimmune recognition that also initiates an inflammatory cascade. Gene therapy against CD40 allow a more efficient and specific for this target application technology with future probably more effective than conventional therapies. Gene therapy against CD40 using RNA interference technology would prevent the activation of the immune system both in the context al•loimmune and autoimmune inflammatory damage and control derivative. Our first study was proposed to see the affect of cold ischemia on renal function in a model of acute rejection mediated by antibodies, see how modifying the molecular structure, tissue and cell graft. Also analyze what role CD40 plays in this process. Mechanisms by which ischemia accelerates acute rejection and predicts a worse graft outcome are not well known. Our results also point to the disruption of the glomerular filtration barrier as a major cause of deterioration of the graft and its evolution. It was found that ischemia caused in the process of kidney transplantation increases the synthesis of collagen IV and its deposit in the Bowman's capsule. It also causes the activation of innate immunity and increases the expression of CD40. All these mechanisms and consecutive inflammatory mediators released, induce a greater amplification of damage and activation of the adaptive immune response, thus perpetuating the cycle of damage and repair of the graft that could lead to chronic dysfunction. Once the model set up, taking into account the role of the CD40 costimulatory signal in the activation of the immune response, proposed a second study where we designed a siRNA specific rat anti-CD40. The main objective was to study the role and therapeutic potential of the drug administered locally in a model of type allogeneic response such as renal transplantation. In this model drug administration was local intra-arterial with a siRNA liposome vector type. In this study, we observed that silencing local intra-renal pre-transplant anti-CD40 siRNA with a single dose in a model of humoral rejection caused a change of pattern in the type of rejection was reduced donor antibodies specific host after transplantation and improved survival. Local treatment of the isolated organ was able to block CD40 gene expression in the graft, resulting in a change in the environment immune silencing CD40 groups showed a shift towards a type of rejection cellular rejection more easily approachable from a therapeutic point of view. The histology of the grafts in the untreated group showed lesions typical of humoral rejection damage. Most of the grafts treated with siRNA group showed a pattern of anti CD40 cell rejection. Non treated animals presented deposits in peritubular capillaries, both C4d and IgG, while the group treated with anti-CD40 siRNA, these were reduced. Further evidence of decreased activation of the complement system, due to the silencing of CD40 was also reduced gene expression of complement regulatory proteins such as CFH and CFI. We confirmed the appearance of donor-specific antibodies in the majority of animals not treated group, which were absent prior to transplant, so there is a massive formation of these due to a rapid activation of cells B, in our study, this donor specific antibodies were partially reduced in the group treated with rapamycin, anti-CD40 siRNA, and the combination therapy group. Therefore in this paper we show that the silencing of CD40 as a local treatment prior to implantation of the graft is an effective and affordable strategy to prevent humoral rejection. The preliminary results open the door to apply this type of gene therapy in other models of transplantation and other autoimmune or inflammatory diseases where B cells have an important role there. So he proposed a third work whose aim was to analyze the role of CD40 in this model of lupus nephritis, autoimmune in nature. Initially we performed a study using an in vitro dendritic cell culture of derived from bone marrow. We first compared the cell entry of chemically modified siRNA with a naked unmodified siRNA by flow cytometry, we found that both molecules had 100% input, but the modified siRNA had a higher MFI. For confocal microscopy we confirm a cytoplasmic localization of siRNA and the entrance was quick. Later stimulate dendritic cells with LPS for 12 hours and, once confirmed that the stimulus was effective, we observed that anti-CD40 siRNA was able to clearly inhibited the increased expression of CD40 induced LPS. To better understand the efficiency of systemic administration of siRNA molecule we perform an study with ICR mice in which we found the kinetics of expression of CD40 after LPS stimulation in different tissues. We observed that LPS stimulation induced an increased expression of CD40, having a peak past 4 hours after the injection of LPS, and this returned to baseline levels within 24-48h. Once characterized, were the groups treated with siRNA to assess the potential of the drug was observed that the siRNA was able to significantly reduce this expression for three or four days. We evaluated the biodistribution of the compound injected siRNA labeled with a fluorochrome (Cy5.5) and ICR mice, we observed that the distribution of the drug in the body was greater in liver, spleen and kidney whether intravenous administration was or intraperitoneally, as there were no differences between them. 30 minutes after the administration we observed internalization of siRNA in cells of tissues. It was found that in a pathological tissue, such as a kidney affected by lupus nephritis, the distribution of siRNA was similar as in the case of healthy tissue, so there is no difference between the release of molecule in healthy and pathological tissue. These results allowed us to establish a protocol for treatment of the animals with lupus nephritis; it was decided to administer siRNA and intraperitoneally twice a week. The animal model chosen for the experiment was lupus nephritis NZB / W F1, one of the models used and well established experimentally. In our study, the results showed that silencing of CD40 in the murine model improves survival and slows disease progression. A decrease of proteinuria, albuminuria and anti dsDNA antibodies was seen. In the group treated with cyclophosphamide, a positive control treatment was also included CTLA4 as a costimulation blockade control: The latter even showed varying degrees of activity in several tests, proved to be just as powerful treatment with a single dose of weekly anti CD40 siRNA to stop the progression of proteinuria clearly a sub-therapeutic dose compared with the effects of treatment with anti-CD40 siRNA twice a week. We also observed an improvement of histological lesions typical of the disease in groups with costimulation blockade treatment, treatment was most effective in preventing histological lesions, highlighting the group treated with siRNA twice a week where the interstitial infiltrate, atrophy tubular and interstitial infiltrates were absent. We also observed a reduction in renal infiltration by T cells and cells that secrete immunoglobulins. In the pathology of lupus nephritis is known that kidney damage is initiated glomerular deposits of immunocomplexes, they play an important role and are predominantly antibodies against ssDNA, dsDNA, histone protein complement, etc. These immunocomplexes located either in the subendothelial mesangium contribute to the recruitment of inflammatory cells. In our study we found that the non treated mice had deposits of IgG in the renal parenchyma, while all treatments were able to reduce them, we should note that the treatment groups with costimulation blockade was more effective than group treated with CYP. The analysis of gene expression of CD40 demonstrated, as expected, a significant decrease in the renal parenchyma. Silencing CD40 also induced a decrease in pro-inflammatory cytokines such as IL6, genes related inflammosoma are elevated in the untreated group, whereas treatment groups are diminished. This also suggests an effect of modulation of the local inflammatory response. In conclusion, our results demonstrate the potential therapeutic effects of CD40-specific silencing using siRNA as a way to reduce and modulate the activation of the immune system in inflamed kidneys, in the case of solid organ transplants as in the case of autoimmune diseases.

La hiperhidrosis primaria esencial es una entidad clínica caracterizada, principalmente, por una sudoración excesiva a nivel palmar, plantar y axilar, asociándose una sintomatología general sugestiva de hiperactividad simpática, como es el enrojecimiento facial, palpitaciones, temblor, cefalea y un elevado nivel de ansiedad, síntomas difíciles de considerar como causa o consecuencia. No se conoce la etiología de este trastorno; sin embargo, existen diferentes explicaciones acerca del mecanismo de producción del mismo, y tampoco se conoce con exactitud la anatomía del sistema nervioso simpático de la vía ocular. Los tratamientos médicos son ineficaces y/o temporales, lo cual ha motivado la búsqueda de una solución quirúrgica. Por el momento, la denervación simpática torácica es un procedimiento eficaz para el control de la sudoración palmar, axilar y plantar. La simpaticolisis torácica superior puede presentar el inconveniente de presentar efectos colaterales secundarios a la propia denervación simpática, tanto a nivel sistémico, como sobre la región craneofacial, siendo la función oculomotora una de ellas. La simpaticolisis lumbar puede presentar complicaciones graves como eyaculación precoz en el caso de los hombres, o problemas en el control de esfínteres en el caso de las mujeres. Al estar implicados en el tratamiento quirúrgico de este trastorno, una vez confirmado y ratificado el tratamiento quirúrgico como tratamiento estándar nos vemos obligados a enfocar nuestra investigación sobre los efectos secundarios de la técnica quirúrgica y sus repercusiones. Por todo ello hemos dirigido la atención al estudio de la denervación simpática T2-T3 y su efecto sobre la vía óculo-simpática y la redistribución del sudor en pacientes con hiperhidrosis primaria.

L’arteritis de cèl.lules gegants (ACG) és una vasculitis granulomatosa que afecta a artèries de mitjà i gran calibre amb una predilecció especial per les branques de la caròtida. La malaltia acostuma a respondre inicialment de manera satisfactòria al tractament amb glucocorticoids (GC) tot i que sovint els pacients requereixen un tractament prolongat i a vegades indefinit amb la iatrogènia que aquest fet comporta. Existeixen evidències de que la major part de manifestacions clíniques i complicacions isquèmiques dels pacients són atribuibles als potents efectes biològics que les citocines i factors de creixement exerceixen sobre la paret vascular i també a distància originant una resposta inflamatòria sistèmica. A nivell dels petits vasos que envolten l’adventicia de l’artèria, es produeixen interaccions complexes entre l´endoteli i els leucòcits amb activació de les cèl.lules inflamatòries Els limfòcits i els macròfags activats produeixen citocines proinflamatòries (TNFα i IL-1) que entre d’altres accions, indueixen l’expressió de molècules d’adhesió de l’endoteli vascular. Els factors de creixement afavoreixen l’angiogènesi i els vasos neoformats incrementen la superfície d’interacció amb les cèl•lules inflamatòries. S’ha demostrat que les interleucines IL-12, IL-23 i IL-17 tenen un rol molt destacat en la inflamació crònica i són també dianes terapèutiques en algunes malalties, l’objectiu principal d’aquesta tesi és estudiar el seu paper en l’ACG. Objectius i Mètodes: 1. Investigar l´expressió de p40/p35 (IL-12) i p19/p40 (IL-23) i IL-17 en artèries temporals de pacients amb arteritis de cèl.lules gegants, tractats i seguits prospectivament mitjançant tècniques de RT- PCR quantitativa a temps real i immunohistoquímica. 2. Determinar les concentracions de p40, p35, p19 i IL-17 en sèrum de pacients amb ACG obtinguts abans d’iniciar el tractament mitjançant tècniques d´ELISA. 3. Estudiar la possible correlació entre l’expressió arterial i concentracions sèriques d´aquestes citocines, la intensitat de la resposta inflamatòria sistèmica en el moment del diagnòstic i la resposta al tractament en una sèrie àmplia de pacients tractats i seguits prospectivament. 4. Investigar mitjançant RT-PCR quantitativa, ELISA i western-blot, la producció de les citocines IL12-IL23 en cèl•lules endotelials estimulades amb lligants dels TLRs com LPS entre d´altres. 5. Induir sobreexpressió de IL23p19 en les cèl•lules endotelials i estudi dels seus efectes en la funció inflamatòria de les mateixes, estudiant canvis en el mRNA de gens inflamatoris d’aquestes cèl•lules mitjançant PCR quantitativa. 6. Estudiar l´efecte de la sobreexpressió de IL23p19 en les cèl.lules endotelials i els seus efectes en respostes relacionades amb l´angiogènesi com a mecanisme de persistència de la inflamació, mitjançant estudis in vitro de migració i diferenciació. 7. Determinar l´efecte in vivo de la IL23p19 en les cèl.lules endotelials mitjançant l´implant de plaques de matrigel amb injecció de cèl.lules endotelials amb sobreexpressió de p19 i estudiar diferències en angiogènesi mitjançant immunotinció. Resultats: 1. Les interleucines IL-12 i IL-23 es troben altament expressades en l’ACG tan en forma de mRNA com de proteina a nivell local. No hem pogut establir la seva relació amb les característiques fenotípiques dels pacients i pel que fa a la persistència de la malaltia nivells elevats inicials en el mRNA de la subunitat p40, semblen relacionar-se amb una millor resposta al tractament. 2. Correlació entre els nivells de mRNA d’IL-23 i els d’IL-17 en l’ACG i una important expressió d’IL-17 en aquesta malaltia. Contràriament al que podíem esperar, hem detectat la IL-17 com a factor predictor de bon pronòstic, pacients amb nivells més alts de IL-17mRNA abandonen abans el tractament de forma significativa. 3. Estimuls inflamatoris com el TNFα o l’IFNγ afavoreixen la producció d’IL-23p19 per part de les cèl.lules endotelials. No hem pogut detectar la co-producció de p40, en principi necessària per la secreció de la citocina amb activitat biològica (IL-23). 4. La IL-23p19 derivada de les cèl.lules endotelials pot ser funcional, tot i que amb els nostres resultats encara no podem establir cap mecanisme que ho expliqui. / Background: The giant cell arteritis (GCA) is a granulomatous vasculitis affecting large and medium sized vessels with a special predilection for branches of the carotid artery. Most patients respond dramatically to high-dose corticosteroids, but the subsequent outcome is highly variable. Corticosteroid-related side effects are frequent during the follow-up of GCA patients. Although corticosteroids induce an important symptomatic improvement, they appear to be insufficient to completely suppress essential pathways involved in disease persistence. IL-12, IL-23 and IL-17 play an important role in chronic inflammation and they are therapeutic targets in some autoimmune diseases. Our aim was to study the role of these cytokines in GCA. Objectives and Methods: 1. To investigate IL-12 p40, IL-12 p35, IL-23 p19 and IL-17A expression in temporal artery lesions from patients with giant-cell arteritis (GCA), and its relationship with disease outcome. (RT-PCR, ELISA, Immunostaining) 2. To investigate by real-time quantitative PCR, immunostaining, ELISA and western-blot production of IL12 and IL23 cytokines in endothelial cells following stimulation with TLRs ligands as LPS (TLR4) and others. 3. To study the effect of IL23 p19 overexpression in pro-inflammatory and angiogenic functions of endotelial cells (EC). By real-time quantitative RT-PCR of inflammatory genes and in vitro angiogenesis assays (migration and differentiation). 4. To determine in vivo the effect of overexpression of IL23 p19 in endotelial cells by injection of matrigel plugs with EC and to study differences in angiogenesis by immunostaining. Results: 1. IL-12 and IL-23 were significantly more abundant in temporal arteries from untreated patients than in arteries from controls. We found a lack of correlation between the expression of these cytokines and systemic inflammatory findings. 2. IL-17A expression was significantly increased in temporal artery samples from GCA patients compared to controls. Surprisingly, patients with strong IL-17A expression tended to experience less relapses, and required significantly shorter treatment periods. 3. Estimuls inflamatoris com el TNFα o l’IFNγ afavoreixen la producció d’IL-23p19 per part de les cèl.lules endotelials. No hem pogut detectar la co-producció de p40, en principi necessària per la secreció de la citocina amb activitat biològica (IL-23). 4. La IL-23p19 derivada de les cèl.lules endotelials pot ser funcional, tot i que amb els nostres resultats encara no podem establir cap mecanisme que ho expliqui