Le cannabis est la substance illicite la plus consommée à l’adolescence et ce, mondialement. Nous savons qu’un usage problématique de cannabis est susceptible d’entraîner une multitude de conséquences sur les plans physiques, psychologiques, sociaux et économiques. Or, les consommateurs constituent un groupe au profil hétérogène et n’expérimenteront pas tous des problèmes significatifs reliés à cet usage. Il s’avère donc important d’identifier les usagers à risque élevé de conséquences et de spécifier la nature de ces problèmes afin d’intervenir de façon efficace auprès de cette clientèle. Pourtant, bien que la littérature scientifique soulève l’idée que certains types de consommateurs présentent davantage de risques, l’état des connaissances ne révèle que peu d’informations de nature empirique qui permettraient de distinguer des autres usagers les profils d’adolescents davantage à risque. À cet effet, les typologies disponibles à ce jour sont généralement théoriques ou limitées aux études cliniques, font référence à des problèmes particuliers ou se basent sur des indicateurs spécifiques de la consommation tels que la fréquence d’usage. De plus, aucune étude jusqu’à maintenant n’est en mesure de nous pister quant aux types de problèmes associés plus spécifiquement à certains profils de consommation ni de préciser quels profils sont davantage représentés pour des conséquences données. Cette étude est basée sur les classes latentes de consommation découvertes dans l’étude de Fallu, Brière et Janosz (2014) à partir de plusieurs caractéristiques de consommation et comparées sur plusieurs prédicteurs et problèmes associés à la consommation. Son échantillon est constitué de 1618 élèves consommateurs de cannabis en secondaire 4. Cette étude examine quels sont les problèmes attribués et non-attribués les plus fréquents pour chacune des classes. Elle examine également quelles sont les classes les plus représentées pour différents problèmes attribués et non-attribués. Enfin, elle compare les résultats obtenus pour les problèmes attribués et non-attribués. La stratégie analytique employée a consisté à conduire des analyses descriptives, des analyses de Chi carrés ainsi que des analyses de variance univariée, parfois suivies d’une analyse post-hoc. Les résultats ont démontré que la classe d’appartenance peut prédire la survenue des différents problèmes que rencontrent les jeunes consommateurs, que certaines classes sont plus représentées pour certains problèmes et que les adolescents aux profils les plus lourds sont à risque de sous-estimer certains problèmes liés à leur consommation. L’une des principales découvertes concerne les deux classes précoces. Il semble que la classe des consommateurs modérés précoces présente un profil de problèmes davantage intériorisé et la classe des polyconsommateurs lourds précoces, davantage extériorisé. Les implications de ces résultats sont finalement discutées. / Cannabis is the most widely used illicit substance among adolescents worldwide. We know that cannabis misuse is likely to cause a variety of effects at physical, psychological, social and economic levels. However, consumers are a heterogeneous group and not all will experience significant problems associated with such use. It is therefore important to identify high-risk users and to specify the nature of these problems in order to intervene effectively with this clientele. Yet, although the scientific literature raises the idea that certain types of consumers are at higher risk, the current state of knowledge reveals little empirical information that would distinguish adolescents with higher risk profiles. To this end, the typologies available today are generally limited to theoretical or clinical studies, refer to specific problems, or are based on specific consumption indicators such as frequency of use. Furthermore, no study has yet been able to reveal the types of problems associated specifically with certain consumer profiles or to specify which profiles are more prone to various consequences. The present study is based on a latent class consumption model developed from several consumer characteristics found in the study by Fallu, Briere and Janosz (2014). They were compared with several predictors and problems associated with the consumption. The sample comes from within the context of evaluation of the New Approaches New Solutions (NANS) dropout prevention program, and consists of 1618 students who used cannabis in 10th grade. The subjects were annually evaluated from the 7th grade until the 11th. This study examines which attributed and non-attributed problems are most common for each class. It also examines which classes are most frequently assigned to different attributed and non-attributed problems. Finally, it compares the results obtained for the attributed and non-attributed problems. The analytical strategy used was to conduct descriptive analysis, chi-square analysis and univariate analysis of variance (ANOVA), sometimes followed by post-hoc tests when relevant. The results show that the class can predict the occurrence of various problems that young people face, that some classes are more represented for some problems, and that teenagers with heavier profiles are at risk of underestimating certain problems associated with their consumption. One of the main findings regarding the two early classes. It seems that early-moderate use students have a more internalized problems profile and those with early-heavy and polydrug use, a more externalized problems profile. Finally, the implications of these results are discussed.

Les études diagnostiques correspondent à l’ensemble des études cliniques qui ont pour objectif l’évaluation d’un nouveau test diagnostique. Dans la démarche d’évaluation, l’étape centrale est l’évaluation de la performance du nouveau test par estimation de sa sensibilité et de sa spécificité. De manière classique, la performance du nouveau test est évaluée par comparaison à un test de référence supposé parfait, appelé un « gold standard » qui permet la connaissance du statut réel de chaque sujet vis-à-vis de la pathologie étudiée. Cependant, dans de très nombreuses situations cliniques, différentes difficultés existent : l’absence de gold standard parfait, l’impossibilité de réalisation du gold standard à tous les sujets, la dépendance des résultats des tests réalisés, la variabilité de la sensibilité et/ou de la spécificité du test en fonction de certaines conditions de réalisation, la multiple réalisation du test dans le temps ou sa multiple interprétation.Une revue méthodologique systématique a été effectuée pour faire l’état des lieux des méthodes d’inférence bayésienne disponibles dans les études diagnostiques et de leur utilisation en pratique. Le focus sur les méthodes bayésiennes a été retenu du fait de leurs avantages théoriques contrastant avec leur relative sous-utilisation dans le domaine médicale. Actuellement, de nombreuses méthodes ont été proposées pour répondre à ces différentes difficultés, avec des développements très complexes en cas de combinaison de plusieurs difficultés dans une même situation. Nous avons ainsi pu établir une cartographie des combinaisons de méthodes disponibles. Cependant leur utilisation en clinique reste encore limitée, même si elle est en augmentation ces dernières années.En pratique, nous avons été confrontés à la problématique du diagnostic de pneumopathie à Pneumocystis jirovecii (PJ) (champignon ubiquitaire opportuniste responsable de mycose profonde chez les patients immunodéprimés). Dans ce projet, nous disposions des résultats de quatre techniques de PCR (Polymerase chain reaction) différentes mais sans gold standard, avec la difficulté supplémentaire de dépendance conditionnelle entre les tests du fait du principe commun à l’origine de ces quatre tests. Deux développements ont été réalisés en parallèle pour répondre à cette problématique : d’une part, un travail sur les méthodes d’élicitation des informations a priori adaptées spécifiquement aux études diagnostiques, et d’autre part, un travail de mise en œuvre d’un modèle statistique adapté à la problématique de quatre tests dépendants en l’absence de gold standard. En l’absence de données informatives dans la littérature, l’élicitation des a priori, étape obligatoire pour l’utilisation des méthodes d’inférence bayésienne, est réalisée par l’interrogation d’experts du domaine. Notre travail a consisté en une adaptation des méthodes existantes, disponibles dans le domaine des essais cliniques, spécifiquement aux études diagnostiques pour obtenir des a priori informatifs. Cette méthode a été appliquée à notre cas des PCR diagnostiques pour PJ. L’estimation des performances diagnostiques des tests en l’absence de gold standard repose de manière efficiente sur les modèles à classes latentes. Trois modèles ont été développés pour le cas de deux tests diagnostiques : un modèle à indépendance conditionnelle, un modèle à dépendance conditionnelle à effets fixes et un modèle à dépendance conditionnelle à effets aléatoires. Nous proposons dans cette thèse une adaptation de ces trois modèles à la situation de quatre tests diagnostiques avec une formulation des paramètres permettant une interprétation clinique des covariances entre les tests dans un souci de transmission des méthodes de la théorie à la pratique. Une application et une comparaison de ces modèles ont été faites pour l’estimation des sensibilités et spécificités des quatre techniques de PCR à PJ en utilisant les a priori informatifs obtenus auprès des experts. / Diagnostic studies include all clinical studies the aim of which is the evaluation of a new diagnostic test. In the evaluation process, the main step is the evaluation of the performance of the new test i.e. its sensitivity and specificity. Usually, the performance of a new test is assessed by comparison to a test of reference which is supposed to be perfect, i.e. a "gold standard", and specifies the actual patient’s status for the disease of interest (“Diseased” or “Not-Diseased” status). However, in many clinical situations, different pitfalls exist such as (i) a gold standard is not available, (ii) the gold standard is not applicable to all patients, (iii) a conditional dependence exists between test results, (iv) the performance of a test is not constant and depends on the conditions of achievement of the test, (v) the tests are repeated in time or by several machines or read by several readers, together with multiple interpretation of the results. A systematic methodological review has been performed to inventory all Bayesian inference methods available in the field of diagnostic studies and their use in practice. The focus on Bayesian methods was based on the theoretical advantages of these methods contrasting with their relative underutilization in the medical field. Finally, several interesting methods have been proposed to address methodological issues of diagnostic studies, with very complex developments when several issues were combined in the same clinical situation. We propose to map the development methods and combinations that have already been done or not. However, their clinical use is still limited, although it has increased in recent years.In practice, we met the problem of the diagnosis of pneumonia due to Pneumocystis jirovecii (PJ). PJ is an ubiquitous opportunistic fungus leading to deep mycosis in immunocompromised patients. In this study, the results of four PCR (polymerase chain reaction) assays were available, but without any gold standard, and the supplementary difficulty of conditional dependence between tests because the four tests were based on the same principle. Two works were performed in parallel to address this issue: on one hand, an adaptation of methods to elicit prior information specifically in diagnostic studies, and on the other hand, the implementation of specific Bayesian statistical models adapted to the context of four-dependent tests in the absence of gold standard. When informative information is not available in the literature, the elicitation of priors, the mandatory first step of a Bayesian inference, is carried out by registering experts’ beliefs in the field. Our work consisted in an adaptation of existing methods, available in clinical trials, specifically for diagnostic studies to obtain informative priors. We then applied this method to our four PJ PCR assays. Estimation of the diagnostic test performance in absence of gold standard is efficiently based on latent class models (LCM). Three LCM were developed for the case of two diagnostic tests: a simple LCM assuming conditional independence between tests, a fixed effects LCM and a random effects LCM providing an adjustment for conditional dependence between tests. We extended these three models to a situation where four diagnostic tests are involved and proposed a formulation that enables an interpretation of between tests covariances in a clinical perspective in order to bind theory to practice. These models were then applied and compared in an estimation study of the sensitivities and specificities of the four PJ PCR assays, by using informative priors obtained from experts.

Depuis les années 70, la littérature économique sur les systèmes financiers a développé une série de concepts théoriques autour des notions de rationnement, de défaillances de marchés et d’imperfections informationnelles, afin de mieux saisir la complexité réelle inhérente au fonctionnement de ces systèmes. Etant donné le caractère vivant, les mutations et la vitesse à laquelle ces mutations s’opèrent dans les systèmes financiers, la question, qui pourtant semblait avoir trouvé un espace consensuel d’analyse et de réflexion autour de ces notions de défaillances de marché, mérite d’être, sinon reposée, du moins actualisée.Actualiser le débat sur les défaillances des marchés financiers implique, symétriquement,d’actualiser le débat sur la place et les modalités d’intervention des politiques publiques dans ceux-Ci. Nous pouvons dès lors poser la problématique générale de notre travail :comment définir, ajuster, calibrer des politiques économiques dans des systèmes financiers hétérogènes et en constante mutation ?Afin d’essayer de répondre à cette problématique, il convient de mieux saisir la complexité des interactions entre le système productif et le système financier, dans les pays en développement. Mieux saisir cette complexité implique de mieux comprendre les mutations des systèmes financiers, de leurs institutions et de leurs acteurs. Cela implique également d’intégrer, en amont, une vision théorique acceptant l’hétérogénéité des acteurs productifs et financiers, et de leurs dynamiques respectives.« Mutations » et « hétérogénéité » sont les deux entrées conceptuelles à travers les quelles nous avons choisi d’analyser les systèmes financiers pour le développement. Cependant, ces deux concepts s’engendrent réciproquement, ce qui présente l’avantage de saisir plus finement la complexité de la problématique mais dont le défi reste de trouver une synthèse appropriée.Les enjeux de développement sous-Jacents à cette problématique seront exposés dans le premier chapitre. Il devrait nous permettre de comprendre en quoi un accès différencié et hétérogène des acteurs économiques aux services financiers a pour conséquence la genèse d’inégalités en termes de dynamiques de développement.Cela suppose, par ailleurs, la prise en compte de l’hétérogénéité des mécanismes de rationnement financier.Dans le deuxième chapitre, nous introduirons la notion de « poches multiples de rationnement » pour traiter des problèmes de contraintes financières à plusieurs niveaux de la structure productive. Nous proposerons un modèle théorique permettant de modéliser cette pluralité de situations de rationnement, que nous chercherons à tester empiriquement par la suite, pour le cas du Maroc, à travers des modèles de frontières stochastiques à classes latentes.La dimension spatiale du rationnement sera un élément traité dans le troisième chapitre et nous permettra de comprendre, à la fois les mutations des systèmes financiers (notamment micro-Financiers) et l’accès inégal des régions boliviennes aux services financiers. Après avoir présenté le concept de Rationnement Spatial du Crédit, nous étudierons, empiriquement, les déterminants de ce phénomène.Cette lecture actualisée et approfondie des mécanismes de rationnement et d’accès inégal aux services financiers devrait permettre de jeter les bases d’un système, amélioré, de calibrage des politiques publiques dans le secteur financier. Ce sont là des éléments que l’on explorera dans les deux derniers chapitres, en étudiant, notamment, les systèmes de gestion et la performance des Banques Nationales de Développement en Amérique Latine. / Sine the 70's, the economic literature on financial systems has developed a series of concepts as "credit rationing", "informational asymmetries" and "market failures" in order to better explain financial systems' real functioning. Giving all transformations lived by financial systems in the last decades, market failures and rationing entries need to be actualized in order to better understand those systems. Actualizing market failures debate means, symmetrically, to actualize the debate about public policies on financial systems. So, the main issue of this theses can be exposed : how to define, design and calibrate economic policies in heterogeneous and constantly evolving financial systems ?Main development issues behind this question are presented in the first chapter. This chapter is important in order to understand the heterogeneity of rationing mechanisms in developing countries' financial systems.In the second chapter, we explore this heterogeneity of rationing mechanisms, analyzing Morocco's financial system. Spatial dimensions of credit rationing are introduced in chapter three in order to understand Micro Finance Institutions' location in Bolivia. This actualized lecture of credit rationing phenoma es useful for sesigning better and calibrated policies in financial systems. In chapter four and five, we analyze modern financial policies, especially through the study of National Development Banks' performance in Latin America.

Ce mémoire a été fait sous la tutelle de Jean Proulx. Il a été évalué par un jury composé de Denis Lafortune, Jean Proulx et Catherine Arseneault. Suite à l'évaluation du mémoire, ce dernier a été recommandé à la liste d'honneur du doyen et du recteur, et a été soumis pour le prix du meilleur mémoire de la FESP 2022. / Encore à ce jour, le portrait de l’agresseur sexuel sadique rapporté dans la littérature ne fait pas consensus, et ce notamment dû aux limites des études desquelles il découle (ex. : définition du sadisme sexuel qui ne fait pas consensus, échantillon hétérogène, temporalité fixée à l’âge adulte). Dans l’objectif de combler ces limites, nous avons examiné, à partir d’un échantillon composé de 206 agresseurs sexuels de femmes adultes, incarcérés au Québec (Canada), et sur la base d’une définition du sadisme sexuel validée empiriquement, la Severe Sexual Sadism Scale (SESAS), et d’une centaine de variables s’étalant de l’enfance à la phase post-délictuelle, ce qui distingue les agresseurs sexuels sadiques (n = 69) des non-sadiques (n = 137). Pour ce faire, des analyses bivariées (chi-deux) ont été réalisées. Ces analyses ont révélé que les agresseurs sexuels sadiques et non-sadiques de femmes adultes se distinguent sur plusieurs aspects, notamment de nature développementale (ex. : victimisation avant l’âge de 18 ans), psychologique (ex. : personnalité, psychopathologie), sexologique (ex. : fantaisies sexuelles déviantes) et criminologique (ex. : modus operandi). En outre, nous avons examiné, auprès du même échantillon, si le sadisme sexuel constitue ou non un phénomène hétérogène. À cette fin, des analyses de classes latentes ont été réalisées sur les items de la SESAS, lesquelles nous ont révélé que le sadisme sexuel ne constitue pas un phénomène hétérogène, se manifestant différemment selon les caractéristiques de l’agresseur sexuel. Les résultats susmentionnés et leurs implications théoriques et cliniques sont discutés. / To date, there has been no consensus in the literature on the characteristics of the sadistic sexual aggressor. This has been largely the result of the limitations of studies of this phenomenon (e.g., idiosyncratic definitions of sexual sadism, heterogeneous samples, temporality fixed at adulthood). In an effort to address these limitations, we identified the distinguishing features of sadistic (n = 69) and nonsadistic (n = 137) sexual aggressors against adult women, all of whom were incarcerated in Quebec (Canada), using the Severe Sexual Sadism Scale (SESAS), an empirically validated measurement instrument for sexual sadism, as well as other variables. Bivariate (chi-square) analyses revealed that sadistic and nonsadistic sexual aggressors of adult women differed in several ways, including developmental (e.g., victimization before age 18), psychological (e.g., personality, psychopathology), sexological (e.g., deviant sexual fantasies), and criminological (e.g., modus operandi). To determine whether sexual sadism is a heterogeneous phenomenon, latent class analyses were conducted on the SESAS items. These analyses revealed that sexual sadism is not heterogeneous, manifesting itself differently depending on the characteristics of the sexual aggressor. The above results and their theoretical and clinical implications are discussed.

L’objectif de la présente étude est de soutenir l’utilisation d’une approche écologique pour l’analyse des données d’une évaluation standardisée. Nous implémentons cette approche en utilisant une Analyse de Classes Latentes (ACL) avec covariables sur les données du test de lecture du Programme d’Analyse des Systèmes Éducatifs de la CONFEMEN (PASEC) des élèves francophones de 6e année du primaire au Cameroun (N=617) et montrons comment une telle approche peut susciter un regard nouveau sur les résultats de cette évaluation. En effet, les programmes d’Évaluations standardisées à Larges Échelles (ELE) visent à évaluer les apprentissages et les compétences des individus et fournissent des données d’aide à la décision dans beaucoup de pays (Hogan, 2017 ; Loye, 2011 ; Wagemaker, 2014). Dans le cadre de ces ELE, les performances sont estimées uniquement sur la base des réponses que fournissent les candidats et donc de leurs capacités cognitives (Zumbo et al, 2015). Pourtant, de plus en plus de recherches suggèrent de considérer la performance à un test comme un phénomène qui se réalise dans un réseau interconnecté de connaissances, de caractéristiques individuelles et de contextes particuliers (McNamara, 2007 ; McNamara et Roever, 2006 ; Mislevy, 2018 ; Zumbo et al, 2015). L’approche écologique, qui s’inscrit dans cette perspective, s’intéresse aux hypothèses contextuelles, sociales et culturelles lors de l’estimation des performances à un test (McNamara, 2007 ; McNamara et Roever, 2006 ; Zumbo et al, 2015). Nos résultats mettent en évidence des écologies de performances en lecture qui varient en fonction des régions. Dans chacune de ces écologies, les profils de performances en lecture qui s’y dégagent dépendent des caractéristiques des élèves et des caractéristiques des milieux scolaires et extrascolaires dans lesquels ils évoluent. Nous mettons ainsi l’emphase sur le caractère situé des performances à un test permettant une lecture plus équitable des performances des différents candidats. Ce faisant, nous formulons des recommandations qui tiennent compte des réalités contextuelles des candidats contrairement aux recommandations uniformes souvent formulées à la suite des résultats aux ELE. / The purpose of this study is to support the use of an ecological approach for the analysis of standardized data assessment. This study is implimented by Latent Classes Analysis (ACL) with covariables on the test reading data of the « Programme d’Analyse des Systèmes Éducatifs de la CONFEMEN » (PASEC) french-speaking students of 6th grade primary school in Cameroon (N = 617) and shows how this approach can change the way we interpret the results of this study. Indeed, Standardized Large Scale Assessments (ELE) programs aim to appraise the learning and skills of individuals and provide decision support data in many countries (Hogan, 2017 ; Loye, 2011; Wagemaker, 2014). In the context of these ELEs, performance is estimated solely based on the responses provided by the candidates and therefore of their cognitive abilities (Zumbo et al, 2015). Yet a growing body of research suggests viewing test performance as a phenomenon that occurs in an interconnected network of knowledge, individual characteristics, and particular contexts (McNamara, 2007 ; McNamara and Roever, 2006 ; Mislevy, 2018 ; Zumbo et al. , 2015). The ecological approach, which is part of this perspective, is interested in the contextual, social and cultural hypotheses when estimating the performance of a test (McNamara and Roever, 2006 ; McNamara, 2007 ; Zumbo et al, 2015). Our results highlight reading performance ecologies that vary by region. In each of these ecologies, the reading performance profiles that emerge depend on the characteristics of the students and the characteristics of the school and out-of-school environments in which they operate. We therefore put the emphasis on the situated character of the performances on a test allowing a fairer reading of the performances of the different candidates. In doing so, we formulate recommendations that take into account the contextual realities of applicants, unlike the standard recommendations often made following ELE results.

Réalisé en cotutelle avec l'Université de Paris-Sud / La thèse a pour objectif d’étudier les rapports entre les besoins typiquement hétérogènes des personnes âgées vivant dans la communauté et l’utilisation conséquente des services médicaux et sociaux. Inspirée du concept de la fragilité, l’approche a d’abord consisté à modéliser l’hétérogénéité des besoins en classant les individus – par l’analyse de classes latentes (ACL) – dans des profils-types, chacun représentant une constellation particulière de problèmes de santé. Appliquée aux données recueillies dans le cadre du projet de démonstration du SIPA (Système de services intégrés pour personnes âgées en perte d’autonomie), l’ACL a révélé 4 profils qui se distinguent sur le plan qualitatif par les dimensions physique et cognitive, et sur le plan quantitatif par la gravité des incapacités que les individus manifestent (Article 1). L’analyse des transitions entre les profils sur 1 an et 22 mois montre des changements différenciés selon les profils et le sexe, et confirme la stabilité de la classification et sa sensibilité aux changements d’état de santé. En outre, les profils sont robustes aux effets de la mortalité et de l’attrition due aux sorties d’étude. Les rapports entre les profils, les variables sociodémographiques et les indicateurs de résultats tel l’hébergement et la mortalité appuient la validité de la classification. Les profils ont ensuite servi à modéliser les besoins dans des modèles économétriques ajustés pour étudier l’utilisation et les coûts par profil d’état de santé pour une gamme de services financés par le système public (Article 2). Ces analyses montrent que les profils permettent d’identifier des configurations distinctes d’utilisation et de coûts pour des sous-groupes représentatifs de la population âgée fragile. La sensibilité des profils aux différences d’accès et aux différences d’intensité d’utilisation révèle les choix de ces groupes cibles par les autorités locales dans la prestation des services institutionnels et des services de proximité. Enfin, une analyse fine de ces relations a été menée pour la couteuse période précédant le décès dans le but d’établir si l’intensification des coûts en fin de vie concerne les personnes âgées de manière homogène quelque soit la gravité de leur état de santé (Article 3). Les analyses comparatives des survivants et des décédés montrent une tendance inverse dans les coûts des services selon l’état de santé. Les personnes qui survivent dans des états de santé compromis coûtent significativement plus que leurs homologues relativement sains. En revanche, c’est chez les individus relativement sains, indépendamment de l’âge, qu’on retrouve les coûts de fin de vie les plus élevés – liés principalement aux hospitalisations de courte durée. Combiné aux résultats qui montrent que les coûts sont significativement moindres chez les sujets de plus de 85 ans, ce travail confirme l’hypothèse d’une compression des coûts attribuables à la morbidité chez les décédés les plus âgés. L’originalité de cette thèse tient au fait que très peu de travaux ont tenté de modéliser l’hétérogénéité de l’état de santé dans le but d’étudier ses conséquences sur l’accès, l’intensité et les coûts des services sociaux et médicaux pour notre population de référence. En outre, alors que la pertinence des soins de fin de vie et le maintien à domicile sont au cœur des préoccupations, ce travail est le premier à décrire les rapports entre l’état de santé et les coûts en fin de vie pour les personnes âgées fragiles vivant dans la communauté. / Abstract This thesis aims to study the relationship between the typically heterogeneous needs of community-living elderly and their consequent utilization of health and social services. Inspired by the concept of frailty, the approach consisted in modeling the heterogeneity – by latent class analysis (LCA) – to group individuals into homogenous categories of health status, each representing a constellation of health problems. Applied to the data collected for the demonstration project of the system of integrated services for frail elderly (SIPA), LCA revealed four health state profiles that distinguish the physical and cognitive dimensions of health and capture severity along the disability dimension (Article 1). Transition analyses over 1 year and 22 months showed differentiated and gender-specific patterns of transition probabilities, confirming the sensitivity of the profiles to change in health status. The profiles are stable over time and robust to mortality and lost to follow-up attrition. Relationships between the profiles, sociodemographic characteristics and distal outcomes, such as mortality and institutionalization, confirm the classification’s validity. These profiles were then used in two-part econometric models to study access and costs of several measures of publicly funded services (Article 2). Our results show the profiles are able to identify distinct configurations of service utilization and costs in substantially meaningful subgroups of the frail elderly population. What is important here is that the health state profiles are sensitive to differences, and changes, in available patterns of care in a specific milieu. These differences reveal choices of target groups by local authorities in delivering institutional and community-based services. Finally, a fine analysis of these differences was performed for the costly period preceding death to establish whether the high end-of-life costs affect all elderly homogenously irrespective of the severity of their health state (Article 3). A comparative analysis revealed that survivors’ and decedents’ costs of care trends according to health status go in opposite directions. Severely disabled survivors cost significantly more compared to their relatively healthy counterparts. In contrast, the highest end-of-life costs – driven by acute hospitalizations – belong to the relatively healthy, independent of age. Among survivors and among decedents, the oldest old (85+) cost significantly less compared to younger age groups. Combined, these results support the notion of a compression of costs due to morbidity in the oldest old decedents. The originality of this thesis rests on the fact that few very few studies attempted to model heterogeneity in health status with the goal of estimating its effect on patterns of service utilization. Moreover, in light of the shift towards community-based care as a response to economic pressures and population aging, our work is the first to describe the relationship between health status and end-of-life care in frail community-living elderly.

La thèse a pour objectif d’étudier les rapports entre les besoins typiquement hétérogènes des personnes âgées vivant dans la communauté et l’utilisation conséquente des services médicaux et sociaux. Inspirée du concept de la fragilité, l’approche a d’abord consisté à modéliser l’hétérogénéité des besoins en classant les individus – par l’analyse de classes latentes (ACL) – dans des profils-types, chacun représentant une constellation particulière de problèmes de santé. Appliquée aux données recueillies dans le cadre du projet de démonstration du SIPA (Système de services intégrés pour personnes âgées en perte d’autonomie), l’ACL a révélé 4 profils qui se distinguent sur le plan qualitatif par les dimensions physique et cognitive, et sur le plan quantitatif par la gravité des incapacités que les individus manifestent (Article 1). L’analyse des transitions entre les profils sur 1 an et 22 mois montre des changements différenciés selon les profils et le sexe, et confirme la stabilité de la classification et sa sensibilité aux changements d’état de santé. En outre, les profils sont robustes aux effets de la mortalité et de l’attrition due aux sorties d’étude. Les rapports entre les profils, les variables sociodémographiques et les indicateurs de résultats tel l’hébergement et la mortalité appuient la validité de la classification. Les profils ont ensuite servi à modéliser les besoins dans des modèles économétriques ajustés pour étudier l’utilisation et les coûts par profil d’état de santé pour une gamme de services financés par le système public (Article 2). Ces analyses montrent que les profils permettent d’identifier des configurations distinctes d’utilisation et de coûts pour des sous-groupes représentatifs de la population âgée fragile. La sensibilité des profils aux différences d’accès et aux différences d’intensité d’utilisation révèle les choix de ces groupes cibles par les autorités locales dans la prestation des services institutionnels et des services de proximité. Enfin, une analyse fine de ces relations a été menée pour la couteuse période précédant le décès dans le but d’établir si l’intensification des coûts en fin de vie concerne les personnes âgées de manière homogène quelque soit la gravité de leur état de santé (Article 3). Les analyses comparatives des survivants et des décédés montrent une tendance inverse dans les coûts des services selon l’état de santé. Les personnes qui survivent dans des états de santé compromis coûtent significativement plus que leurs homologues relativement sains. En revanche, c’est chez les individus relativement sains, indépendamment de l’âge, qu’on retrouve les coûts de fin de vie les plus élevés – liés principalement aux hospitalisations de courte durée. Combiné aux résultats qui montrent que les coûts sont significativement moindres chez les sujets de plus de 85 ans, ce travail confirme l’hypothèse d’une compression des coûts attribuables à la morbidité chez les décédés les plus âgés. L’originalité de cette thèse tient au fait que très peu de travaux ont tenté de modéliser l’hétérogénéité de l’état de santé dans le but d’étudier ses conséquences sur l’accès, l’intensité et les coûts des services sociaux et médicaux pour notre population de référence. En outre, alors que la pertinence des soins de fin de vie et le maintien à domicile sont au cœur des préoccupations, ce travail est le premier à décrire les rapports entre l’état de santé et les coûts en fin de vie pour les personnes âgées fragiles vivant dans la communauté. / Abstract This thesis aims to study the relationship between the typically heterogeneous needs of community-living elderly and their consequent utilization of health and social services. Inspired by the concept of frailty, the approach consisted in modeling the heterogeneity – by latent class analysis (LCA) – to group individuals into homogenous categories of health status, each representing a constellation of health problems. Applied to the data collected for the demonstration project of the system of integrated services for frail elderly (SIPA), LCA revealed four health state profiles that distinguish the physical and cognitive dimensions of health and capture severity along the disability dimension (Article 1). Transition analyses over 1 year and 22 months showed differentiated and gender-specific patterns of transition probabilities, confirming the sensitivity of the profiles to change in health status. The profiles are stable over time and robust to mortality and lost to follow-up attrition. Relationships between the profiles, sociodemographic characteristics and distal outcomes, such as mortality and institutionalization, confirm the classification’s validity. These profiles were then used in two-part econometric models to study access and costs of several measures of publicly funded services (Article 2). Our results show the profiles are able to identify distinct configurations of service utilization and costs in substantially meaningful subgroups of the frail elderly population. What is important here is that the health state profiles are sensitive to differences, and changes, in available patterns of care in a specific milieu. These differences reveal choices of target groups by local authorities in delivering institutional and community-based services. Finally, a fine analysis of these differences was performed for the costly period preceding death to establish whether the high end-of-life costs affect all elderly homogenously irrespective of the severity of their health state (Article 3). A comparative analysis revealed that survivors’ and decedents’ costs of care trends according to health status go in opposite directions. Severely disabled survivors cost significantly more compared to their relatively healthy counterparts. In contrast, the highest end-of-life costs – driven by acute hospitalizations – belong to the relatively healthy, independent of age. Among survivors and among decedents, the oldest old (85+) cost significantly less compared to younger age groups. Combined, these results support the notion of a compression of costs due to morbidity in the oldest old decedents. The originality of this thesis rests on the fact that few very few studies attempted to model heterogeneity in health status with the goal of estimating its effect on patterns of service utilization. Moreover, in light of the shift towards community-based care as a response to economic pressures and population aging, our work is the first to describe the relationship between health status and end-of-life care in frail community-living elderly. / Réalisé en cotutelle avec l'Université de Paris-Sud

A fibrose hepática é o aspecto mais relevante e o mais importante determinante de morbimortalidade na hepatite C crônica (HCC). Historicamente, a biópsia hepática é o método de referência para avaliação da fibrose causada pela HCC, apesar de apresentar limitações. O estudo de marcadores não invasivos, que possam obviar a necessidade da biópsia, é uma área de constante interesse na hepatologia. Idealmente, a avaliação da fibrose hepática deveria ser acurada, simples, prontamente disponível, de baixo custo e informar sobre o prognóstico da patologia. Os marcadores não invasivos mais estudados são a elastografia hepática transitória (EHT) e os laboratoriais. A EHT já foi extensamente validada na HCC e está inserida na rotina de avaliação destes pacientes. Dentre os laboratoriais, existem diversos testes em continua experimentação e, até o momento, nenhum foi integrado à prática clínica no Brasil, embora já aplicados rotineiramente em outros países. O Enhanced Liver Fibrosis (ELF), um teste que dosa no soro ácido hialurônico, pró-peptídeo amino-terminal do colágeno tipo III e inibidor tissular da metaloproteinase 1, tem se mostrado bastante eficaz na detecção de fibrose hepática significativa e de cirrose na HCC. Neste estudo o ELF teve o seu desempenho avaliado em relação a biópsia hepática e demonstrou apresentar boa acurácia na detecção tanto de fibrose significativa quanto de cirrose. Na comparação com a EHT apresentou acurácia semelhante para estes mesmos desfechos, com significância estatística. No entanto, foi observada uma superestimação da fibrose com a utilização dos pontos de corte propostos pelo fabricante. Este achado está em acordo com a literatura, onde não há consenso sobre o melhor ponto de corte a ser empregado na prática clínica. Com a ampliação da casuística foi possível propor novos pontos de corte, através da análise clássica, com a biópsia hepática como padrão ouro. O resultado obtido vai ao encontro do observado por outros autores. Em seguida, os novos pontos de corte do ELF foram reavaliados sem que a biópsia hepática fosse a referência, através da análise de classes latentes. Mais uma vez o ELF apresentou bom desempenho, inclusive com melhora de suas sensibilidade e especificidade em comparação com a análise clássica, onde a biópsia hepática é a referência. Assim sendo, é possível concluir que o ELF é um bom marcador não invasivo de fibrose hepática. No entanto, para detecção de fibrose significativa e cirrose, deve ser considerada a aplicação na prática clínica dos novos pontos de corte aqui propostos. / Liver fibrosis is the most relevant issue concerning chronic hepatitis C (CHC) and determines its prognosis. Historically, liver biopsy has been the reference method for evaluating fibrosis related to CHC, though it presents many drawbacks. There is a continuing interest in the development of non invasive markers capable of replacing liver biopsy. The ideal surrogate for fibrosis evaluation should be accurate, simple, low cost and yield prognostic information. So far, the most well known non invasive methods are transient hepatic elastography (TE) and laboratory panels. TE has already been extensively validated and is integrated in patients routine. There is plenty of laboratory panels in continuing evaluation and some are already integrated in daily practice abroad. In Brasil, until the present moment, it is not a reality. Enhanced Liver Fibrosis (ELF) panel comprises the serum concentration of hyaluronic acid, tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-1, and aminoterminal propeptide of type III procollagen and has demonstrated good performance in detecting significant fibrosis and cirrhosis in CHC patients. In the present study ELF had its performance evaluated against liver biopsy and obtained satisfactory accuracy in detecting significant fibrosis and cirrhosis. In comparison to TE no statistically significant diference was observed, for the same endpoints mentioned before. However, the application of manufacturers cutoff points produced overestimation of fibrosis stages. These findings are in accordance with other authors results, in that there is no consensus so far on the most adequate cutoff points for main clinical end points. Enlarging the data permited calculating new cutoff points, through the classical statistical approach, using liver biopsy as the gold standard. The results once more matched those published in literature. Following this, the ELF new cutoff points were evaluated in a statistical modeling where there are no gold standards, the latent classes analysis. Besides showing a satisfactory performance, in this new approach, ELF experimented an improvement in sensitivity and specificity, if compared with the classical analisys, with liver biopsy as reference. ELF panel has a good performance as a noninvasive fibrosis marker. However, new cutoff points need to be applied to improve its performance for the discrimination of different stages of fibrosis in CHC patients.

L'accident vasculaire cérébral et la sclérose en plaques figurent parmi les maladies neurologiques les plus destructrices du système nerveux central. L'accident vasculaire cérébral est la deuxième cause de décès et la principale cause de handicap chez l'adulte dans le monde alors que la sclérose en plaques est la maladie neurologique non traumatique la plus fréquente chez l'adulte jeune. L'imagerie par résonance magnétique est un outil important pour distinguer le tissu cérébral sain du tissu pathologique à des fins de diagnostic, de suivi de la maladie, et de prise de décision pour un traitement personnalisé des patients atteints d'accident vasculaire cérébral ou de sclérose en plaques. La prédiction de l'évolution individuelle de la maladie chez les patients atteints d'accident vasculaire cérébral ou de sclérose en plaques constitue un défi pour les cliniciens avant de donner un traitement individuel approprié. Cette prédiction est possible avec des approches statistiques appropriées basées sur des informations cliniques et d'imagerie. Toutefois, l'étiologie, la physiopathologie, les symptômes et l'évolution dans l'accident vasculaire cérébral et la sclérose en plaques sont très différents. Par conséquent, dans cette thèse, les méthodes statistiques utilisées pour ces deux maladies neurologiques sont différentes. Le premier objectif était l'identification du tissu à risque d'infarctus chez les patients atteints d'accident vasculaire cérébral. Pour cet objectif, les méthodes de classification (dont les méthodes de machine learning) ont été utilisées sur des données d'imagerie mesurées à l'admission pour prédire le risque d'infarctus à un mois. Les performances des méthodes de classification ont été ensuite comparées dans un contexte d'identification de tissu à haut risque d'infarctus à partir de données humaines codées voxel par voxel. Le deuxième objectif était de regrouper les patients atteints de sclérose en plaques avec une méthode non supervisée basée sur des trajectoires individuelles cliniques et d'imagerie tracées sur cinq ans. Les groupes de trajectoires aideraient à identifier les patients menacés d'importantes progressions et donc à leur donner des médicaments plus efficaces. Le troisième et dernier objectif de la thèse était de développer un modèle prédictif pour l'évolution du handicap individuel des patients atteints de sclérose en plaques sur la base de données démographiques, cliniques et d'imagerie obtenues a l'inclusion. L'hétérogénéité des évolutions du handicap chez les patients atteints de sclérose en plaques est un important défi pour les cliniciens qui cherchent à prévoir l'évolution individuelle du handicap. Le modèle mixte linéaire à classes latentes a été utilisé donc pour prendre en compte la variabilité individuelle et la variabilité inobservée entre sous-groupes de sclérose en plaques / Stroke and multiple sclerosis are two of the most destructive neurological diseases of the central nervous system. Stroke is the second most common cause of death and the major cause of disability worldwide whereas multiple sclerosis is the most common non-traumatic disabling neurological disease of adulthood. Magnetic resonance imaging is an important tool to distinguish healthy from pathological brain tissue in diagnosis, monitoring disease evolution, and decision-making in personalized treatment of patients with stroke or multiple sclerosis.Predicting disease evolution in patients with stroke or multiple sclerosis is a challenge for clinicians that are about to decide on an appropriate individual treatment. The etiology, pathophysiology, symptoms, and evolution of stroke and multiple sclerosis are highly different. Therefore, in this thesis, the statistical methods used for the study of the two neurological diseases are different.The first aim was the identification of the tissue at risk of infarction in patients with stroke. For this purpose, the classification methods (including machine learning methods) have been used on voxel-based imaging data. The data measured at hospital admission is performed to predict the infarction risk at one month. Next, the performances of the classification methods in identifying the tissue at a high risk of infarction were compared. The second aim was to cluster patients with multiple sclerosis using an unsupervised method based on individual clinical and imaging trajectories plotted over five 5 years. Clusters of trajectories would help identifying patients who may have an important progression; thus, to treat them with more effective drugs irrespective of the clinical subtypes. The third and final aim of this thesis was to develop a predictive model for individual evolution of patients with multiple sclerosis based on demographic, clinical, and imaging data taken at study onset. The heterogeneity of disease evolution in patients with multiple sclerosis is an important challenge for the clinicians who seek to predict the disease evolution and decide on an appropriate individual treatment. For this purpose, the latent class linear mixed model was used to predict disease evolution considering individual and unobserved subgroup' variability in multiple sclerosis

A fibrose hepática é o aspecto mais relevante e o mais importante determinante de morbimortalidade na hepatite C crônica (HCC). Historicamente, a biópsia hepática é o método de referência para avaliação da fibrose causada pela HCC, apesar de apresentar limitações. O estudo de marcadores não invasivos, que possam obviar a necessidade da biópsia, é uma área de constante interesse na hepatologia. Idealmente, a avaliação da fibrose hepática deveria ser acurada, simples, prontamente disponível, de baixo custo e informar sobre o prognóstico da patologia. Os marcadores não invasivos mais estudados são a elastografia hepática transitória (EHT) e os laboratoriais. A EHT já foi extensamente validada na HCC e está inserida na rotina de avaliação destes pacientes. Dentre os laboratoriais, existem diversos testes em continua experimentação e, até o momento, nenhum foi integrado à prática clínica no Brasil, embora já aplicados rotineiramente em outros países. O Enhanced Liver Fibrosis (ELF), um teste que dosa no soro ácido hialurônico, pró-peptídeo amino-terminal do colágeno tipo III e inibidor tissular da metaloproteinase 1, tem se mostrado bastante eficaz na detecção de fibrose hepática significativa e de cirrose na HCC. Neste estudo o ELF teve o seu desempenho avaliado em relação a biópsia hepática e demonstrou apresentar boa acurácia na detecção tanto de fibrose significativa quanto de cirrose. Na comparação com a EHT apresentou acurácia semelhante para estes mesmos desfechos, com significância estatística. No entanto, foi observada uma superestimação da fibrose com a utilização dos pontos de corte propostos pelo fabricante. Este achado está em acordo com a literatura, onde não há consenso sobre o melhor ponto de corte a ser empregado na prática clínica. Com a ampliação da casuística foi possível propor novos pontos de corte, através da análise clássica, com a biópsia hepática como padrão ouro. O resultado obtido vai ao encontro do observado por outros autores. Em seguida, os novos pontos de corte do ELF foram reavaliados sem que a biópsia hepática fosse a referência, através da análise de classes latentes. Mais uma vez o ELF apresentou bom desempenho, inclusive com melhora de suas sensibilidade e especificidade em comparação com a análise clássica, onde a biópsia hepática é a referência. Assim sendo, é possível concluir que o ELF é um bom marcador não invasivo de fibrose hepática. No entanto, para detecção de fibrose significativa e cirrose, deve ser considerada a aplicação na prática clínica dos novos pontos de corte aqui propostos. / Liver fibrosis is the most relevant issue concerning chronic hepatitis C (CHC) and determines its prognosis. Historically, liver biopsy has been the reference method for evaluating fibrosis related to CHC, though it presents many drawbacks. There is a continuing interest in the development of non invasive markers capable of replacing liver biopsy. The ideal surrogate for fibrosis evaluation should be accurate, simple, low cost and yield prognostic information. So far, the most well known non invasive methods are transient hepatic elastography (TE) and laboratory panels. TE has already been extensively validated and is integrated in patients routine. There is plenty of laboratory panels in continuing evaluation and some are already integrated in daily practice abroad. In Brasil, until the present moment, it is not a reality. Enhanced Liver Fibrosis (ELF) panel comprises the serum concentration of hyaluronic acid, tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-1, and aminoterminal propeptide of type III procollagen and has demonstrated good performance in detecting significant fibrosis and cirrhosis in CHC patients. In the present study ELF had its performance evaluated against liver biopsy and obtained satisfactory accuracy in detecting significant fibrosis and cirrhosis. In comparison to TE no statistically significant diference was observed, for the same endpoints mentioned before. However, the application of manufacturers cutoff points produced overestimation of fibrosis stages. These findings are in accordance with other authors results, in that there is no consensus so far on the most adequate cutoff points for main clinical end points. Enlarging the data permited calculating new cutoff points, through the classical statistical approach, using liver biopsy as the gold standard. The results once more matched those published in literature. Following this, the ELF new cutoff points were evaluated in a statistical modeling where there are no gold standards, the latent classes analysis. Besides showing a satisfactory performance, in this new approach, ELF experimented an improvement in sensitivity and specificity, if compared with the classical analisys, with liver biopsy as reference. ELF panel has a good performance as a noninvasive fibrosis marker. However, new cutoff points need to be applied to improve its performance for the discrimination of different stages of fibrosis in CHC patients.