No Brasil, o câncer atualmente é a segunda causa de morte e algumas das explicações devem-se ao fato do melhor controle das doenças infectocontagiosas e ao envelhecimento populacional global, uma vez que o câncer é considerado uma doença cuja idade média está acima de 60 anos. As comorbidades as quais estão diretamente associadas ao envelhecimento e o uso de diversos medicamentos são necessários para o controle adequado das outras patologias, por outro lado, representa um importante fator de risco para resultados negativos de saúde. A conciliação de medicamentos visa a redução de medicamentos desnecessários, com uma avaliação criteriosa do farmacêutico, que pode ajudar a otimizar a terapia medicamentosa, reduzir custos, aumentar a conformidade e reduzir a toxicidade e eventos adversos relacionados aos medicamentos. OBJETIVO: Avaliar a prevalência da polifarmácia, automedicação, a adesão e conhecimento da farmacoterapia domiciliar; as principais dúvidas e as necessidades de orientação em relação à farmacoterapia em geral; harmonização farmacoterapêutica, discrepâncias, interações medicamentosas, medicamentos inapropriados para idosos e duplicidade terapêutica. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Pacientes admitidos dos pelo Serviço de Oncologia Clínica e Ginecologia do HCFMRPUSP com idade igual ou superior a 60 anos e diagnóstico confirmado de neoplasia maligna. Foram aplicados os testes de adesão e conhecimento da farmacoterapia domiciliar e após a saída hospitalar do paciente realizada a revisão das farmacoterapias (domiciliar e hospitalar) e a conciliação de medicamentos. RESULTADOS: Foram incluídos 157 pacientes, idade média 68,4 anos, maioria do gênero feminino (60,5%), raça branca (84,1%), ensino básico (40,1%), neoplasia maligna em mama feminina (26,1%), em uso de polifarmácia (70,7%) e adepto de automedicação (50,3%), em que o uso de medicamentos (p= 0,01) e a automedicação (p= <0,01) foram significativamente correlacionados com o gênero feminino. Na farmacoterapia domiciliar, a média de conhecimento total foi de 62,9% e maioria caracterizada como não aderente (73,4%), o armazenamento dos medicamentos foi prevalente na cozinha (51%) e as principais dúvidas relacionam-se à caligrafia (79%). A harmonização farmacoterapêutica foi observada em 82,3% dos pacientes. A discrepância foi observada em 90,5% dos pacientes, prevalecendo a omissão (304). Foi significativamente diferente a interação medicamentosa quando comparada as farmacoterapias, domiciliar e hospitalar (p <0,01). Em ambas farmacoterapias, a maioria dos pacientes fez uso de medicamentos inapropriados para idosos, 84,1% (132 pacientes) e 85,3% (134 pacientes), respectivamente. A duplicidade terapêutica observada foi mínima, 18 pacientes (11,7%) na farmacoterapia domiciliar e 29 pacientes (18,8%) na hospitalar. CONCLUSÃO: a inserção do cuidado farmacêutico pode contribuir na educação do paciente em relação aos riscos da automedicação, melhoria no conhecimento, adesão e armazenamento dos medicamentos; e o processo de conciliação de medicamentos pode auxiliar a prática clínica na harmonização farmacoterapêutica e reduzir as discrepâncias, principalmente em relação à omissão. A inclusão de sistemas de alertas na prescrição médica pode reduzir os riscos de interações medicamentosas e uso de medicamentos inapropriados para idosos. / In Brazil, cancer is currently the second cause of death and some of the explanation is due to better control of infectious diseases and global aging, since cancer is considered a disease whose average age is over 60 years. Comorbidities that are directly associated with aging and the use of several medications are necessary for the adequate control of other pathologies, on the other hand, it represents an important risk factor for negative health outcomes. Medication reconciliation is aimed at reducing unnecessary medications, with careful evaluation by the pharmacist, which can help optimize drug therapy, reduce costs, increase compliance, and reduce toxicity and drug-related adverse events. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of polypharmacy, self-medication, adherence and knowledge of home pharmacotherapy; the main doubts and orientation needs regarding pharmacotherapy in general; pharmacotherapeutic harmonization, discrepancies, drug interactions, inappropriate medications for the elderly and therapeutic duplicity. MATERIALS AND METHODS: Patients admitted to the HCFMRP-USP Clinical Oncology and Gynecology Service aged 60 years or older and confirmed diagnosis of malignant neoplasia. The adherence tests and knowledge of home pharmacotherapy were applied and after the patient\'s hospital discharge, the pharmacotherapies (home and hospital) and medication reconciliation were reviewed. RESULTS: A total of 157 patients, mean age 68.4 years old, female (60.5%), Caucasian (84.1%), primary education (40.1%) and malignant neoplasia (P = 0.01) and self-medication (p = <0.01), using polypharmacy (70.7%) and adept of self-medication (50.3%), Were significantly correlated with the female gender. In home pharmacotherapy, the mean total knowledge was 62.9% and most characterized as non-adherent (73.4%), drug storage was prevalent in the kitchen (51%) and the main doubts related to calligraphy (79%). Pharmacotherapeutic harmonization was observed in 82.3% of the patients. The discrepancy was observed in 90.5% of the patients, with omission prevailing (304). Drug interaction was significantly different when compared to pharmacotherapies, home and hospital (p <0.01). In both pharmacotherapies, the majority of patients used drugs inappropriate for the elderly, 84.1% (132 patients) and 85.3% (134 patients), respectively. The therapeutic duplicity observed was minimal, 18 patients (11.7%) in the home pharmacotherapy and 29 patients (18.8%) in the hospital. CONCLUSION: the insertion of pharmaceutical care can contribute to the education of the patient in relation to the risks of self-medication, improved knowledge, adherence and storage of medications; and the medication reconciliation process can help clinical practice in pharmacotherapeutic harmonization and reduce discrepancies, especially in relation to omission. The inclusion of alert systems in the medical prescription can reduce the risks of drug interactions and the use of drugs inappropriate for the elderly.

No Brasil, o câncer atualmente é a segunda causa de morte e algumas das explicações devem-se ao fato do melhor controle das doenças infectocontagiosas e ao envelhecimento populacional global, uma vez que o câncer é considerado uma doença cuja idade média está acima de 60 anos. As comorbidades as quais estão diretamente associadas ao envelhecimento e o uso de diversos medicamentos são necessários para o controle adequado das outras patologias, por outro lado, representa um importante fator de risco para resultados negativos de saúde. A conciliação de medicamentos visa a redução de medicamentos desnecessários, com uma avaliação criteriosa do farmacêutico, que pode ajudar a otimizar a terapia medicamentosa, reduzir custos, aumentar a conformidade e reduzir a toxicidade e eventos adversos relacionados aos medicamentos. OBJETIVO: Avaliar a prevalência da polifarmácia, automedicação, a adesão e conhecimento da farmacoterapia domiciliar; as principais dúvidas e as necessidades de orientação em relação à farmacoterapia em geral; harmonização farmacoterapêutica, discrepâncias, interações medicamentosas, medicamentos inapropriados para idosos e duplicidade terapêutica. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Pacientes admitidos dos pelo Serviço de Oncologia Clínica e Ginecologia do HCFMRPUSP com idade igual ou superior a 60 anos e diagnóstico confirmado de neoplasia maligna. Foram aplicados os testes de adesão e conhecimento da farmacoterapia domiciliar e após a saída hospitalar do paciente realizada a revisão das farmacoterapias (domiciliar e hospitalar) e a conciliação de medicamentos. RESULTADOS: Foram incluídos 157 pacientes, idade média 68,4 anos, maioria do gênero feminino (60,5%), raça branca (84,1%), ensino básico (40,1%), neoplasia maligna em mama feminina (26,1%), em uso de polifarmácia (70,7%) e adepto de automedicação (50,3%), em que o uso de medicamentos (p= 0,01) e a automedicação (p= <0,01) foram significativamente correlacionados com o gênero feminino. Na farmacoterapia domiciliar, a média de conhecimento total foi de 62,9% e maioria caracterizada como não aderente (73,4%), o armazenamento dos medicamentos foi prevalente na cozinha (51%) e as principais dúvidas relacionam-se à caligrafia (79%). A harmonização farmacoterapêutica foi observada em 82,3% dos pacientes. A discrepância foi observada em 90,5% dos pacientes, prevalecendo a omissão (304). Foi significativamente diferente a interação medicamentosa quando comparada as farmacoterapias, domiciliar e hospitalar (p <0,01). Em ambas farmacoterapias, a maioria dos pacientes fez uso de medicamentos inapropriados para idosos, 84,1% (132 pacientes) e 85,3% (134 pacientes), respectivamente. A duplicidade terapêutica observada foi mínima, 18 pacientes (11,7%) na farmacoterapia domiciliar e 29 pacientes (18,8%) na hospitalar. CONCLUSÃO: a inserção do cuidado farmacêutico pode contribuir na educação do paciente em relação aos riscos da automedicação, melhoria no conhecimento, adesão e armazenamento dos medicamentos; e o processo de conciliação de medicamentos pode auxiliar a prática clínica na harmonização farmacoterapêutica e reduzir as discrepâncias, principalmente em relação à omissão. A inclusão de sistemas de alertas na prescrição médica pode reduzir os riscos de interações medicamentosas e uso de medicamentos inapropriados para idosos. / In Brazil, cancer is currently the second cause of death and some of the explanation is due to better control of infectious diseases and global aging, since cancer is considered a disease whose average age is over 60 years. Comorbidities that are directly associated with aging and the use of several medications are necessary for the adequate control of other pathologies, on the other hand, it represents an important risk factor for negative health outcomes. Medication reconciliation is aimed at reducing unnecessary medications, with careful evaluation by the pharmacist, which can help optimize drug therapy, reduce costs, increase compliance, and reduce toxicity and drug-related adverse events. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of polypharmacy, self-medication, adherence and knowledge of home pharmacotherapy; the main doubts and orientation needs regarding pharmacotherapy in general; pharmacotherapeutic harmonization, discrepancies, drug interactions, inappropriate medications for the elderly and therapeutic duplicity. MATERIALS AND METHODS: Patients admitted to the HCFMRP-USP Clinical Oncology and Gynecology Service aged 60 years or older and confirmed diagnosis of malignant neoplasia. The adherence tests and knowledge of home pharmacotherapy were applied and after the patient\'s hospital discharge, the pharmacotherapies (home and hospital) and medication reconciliation were reviewed. RESULTS: A total of 157 patients, mean age 68.4 years old, female (60.5%), Caucasian (84.1%), primary education (40.1%) and malignant neoplasia (P = 0.01) and self-medication (p = <0.01), using polypharmacy (70.7%) and adept of self-medication (50.3%), Were significantly correlated with the female gender. In home pharmacotherapy, the mean total knowledge was 62.9% and most characterized as non-adherent (73.4%), drug storage was prevalent in the kitchen (51%) and the main doubts related to calligraphy (79%). Pharmacotherapeutic harmonization was observed in 82.3% of the patients. The discrepancy was observed in 90.5% of the patients, with omission prevailing (304). Drug interaction was significantly different when compared to pharmacotherapies, home and hospital (p <0.01). In both pharmacotherapies, the majority of patients used drugs inappropriate for the elderly, 84.1% (132 patients) and 85.3% (134 patients), respectively. The therapeutic duplicity observed was minimal, 18 patients (11.7%) in the home pharmacotherapy and 29 patients (18.8%) in the hospital. CONCLUSION: the insertion of pharmaceutical care can contribute to the education of the patient in relation to the risks of self-medication, improved knowledge, adherence and storage of medications; and the medication reconciliation process can help clinical practice in pharmacotherapeutic harmonization and reduce discrepancies, especially in relation to omission. The inclusion of alert systems in the medical prescription can reduce the risks of drug interactions and the use of drugs inappropriate for the elderly.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / Introduction. Medication reconciliation is a process designed to promote communication and teamwork to prevent medication errors at transition of care points. In Brazil studies on the medication reconciliation are still incipient. Aim. To analyze the medication reconciliation under aspects related to risk factors for unintentional discrepancies, documentation of the practice and development of instrument to evaluate the medication reconciliation. Methods. The study was conducted in three stages. The first one was a prospective, case-control study with the aim of identifying the potential risk factors for unintentional medication discrepancies (UMD) at hospital admission. In addition, another study was carried out bringing reflections on the quality of documentation of the history of use of medicines in hospitals and the need for improvements in this process. The second step consisted of a cross-sectional study conducted in a teaching hospital. The clinical notes of nurses, pharmacists and physicians were evaluated to characterize the records on medication use, additionally analysis of communication failures was carried out in all medical records. The last step corresponded to a methodological development study to elaborate and validate the content of a survey questionnaire on the accomplishment of the medication reconciliation in Brazilian hospitals. Results. The findings of the first stage showed that patients submitted to admission procedures after transfers between hospitals were three times more likely to have an UMD compared to patients who were admitted directly from home. In the second stage, it was evidenced that the inefficient communication among the care teams may have been the primary cause of the findings of the previous study. Regarding the evaluation of written documentation, there were no reports of allergies and adverse drug reactions in 44 (21.9%) of nurses, 8 (22.9%) of pharmacists and 54 (26.8%) of physician’s clinical notes. In addition, 1,588 changes in prescriptions were identified in the data collection period, where only 390 (24.5%) of these changes were justified. Furthermore, it was possible to identify 485 communication failures on medications in 65.3% (n = 132) of the evolutions evaluated. In relation to the development of the questionnaire, three preliminary versions were elaborated. The third version was submitted to the content validation process through Delphi resulting in the final version of the questionnaire with 17 questions. Conclusion. Inefficient communication, especially on medication, among the various actors in the care team can greatly influence the achievement of drug reconciliation and hence patient safety in the care transition. / Introdução. A conciliação de medicamentos é um processo delineado para promover a comunicação da equipe de saúde, visando prevenir erros de medicação nos pontos de transição de cuidados. No Brasil, estudos sobre este tema, bem como sobre a importância da comunicação escrita para sua completa execução ainda são incipientes. Objetivo. Analisar a conciliação de medicamentos sob aspectos relacionados a fatores de risco para discrepâncias não intencionais, documentação da prática e desenvolvimento de instrumento para avaliação da conciliação de medicamentos. Metodologia. O estudo foi realizado em três etapas. A primeira correspondeu a um estudo prospectivo, do tipo caso-controle para identificar fatores de risco potenciais para discrepâncias não intencionais da farmacoterapia (DNIF) na admissão hospitalar. Adicionalmente outro trabalho foi realizado trazendo reflexões sobre a qualidade da documentação do histórico de uso de medicamentos nos hospitais e a necessidade de melhoras neste processo. A segunda etapa consistiu em um estudo transversal realizado nos prontuários dos pacientes admitidos em um hospital ensino entre dezembro de 2016 e fevereiro de 2017. As evoluções de enfermeiros, farmacêuticos e médicos foram avaliadas para caracterizar o registro de informações sobre o uso de medicamentos em todos os prontuários. A última etapa correspondeu a um estudo de desenvolvimento metodológico para elaborar e validar o conteúdo de um questionário para survey sobre a realização da conciliação de medicamentos em hospitais do Brasil. Resultados. Os achados da primeira etapa evidenciaram que pacientes submetidos a processos de admissão após as transferências entre hospitais tiveram três vezes mais chances de ter uma DNIF em comparação a pacientes que foram admitidos diretamente de casa. Na segunda etapa ficou evidenciada que a comunicação ineficiente entre as equipes de cuidado pode ter sido a causa primária dos achados da primeira etapa. Quanto à avaliação da comunicação escrita, foram identificadas 1.588 alterações nas prescrições durante a coleta de dados eapenas 390 (24,5%) destas alterações foram justificadas. Ainda, foi possível identificar 485 falhas de comunicação sobre medicamentos em 65,3% (n=132) das evoluções avaliadas. Em relação ao desenvolvimento do questionário, três versões preliminares foram elaboradas. A terceira versão foi submetida ao processo de validação de conteúdo por meio do Delphi resultando na versão final do questionário com 17 questões. Conclusão. A comunicação ineficiente, especialmente sobre medicamentos, entre os vários atores da equipe de cuidados pode influenciar sobremaneira a realização da conciliação de medicamentos e, por conseguinte, a segurança de pacientes na transição de cuidados. / Aracaju

BACKGROUND. The patient safety is a global concern. In this context, practices for the prevention and correction of drugs arise such as medication reconciliation. Thus, investigations on obtaining the history of use of pharmacotherapy on admission are required for such actions. OBJECTIVE. Investigate the history of medication use in patients admitted to a University Hospital (HU/UFS). METHODS. Step 1 corresponds to a systematic review which selected articles about medication reconciliation conducted by pharmacists at time of hospital admission. Step 2, corresponded to the assessment of discrepancies in the pharmacotherapy of patients admitted to the HU/UFS. RESULTS. The systematic review (step 1) evaluated 12 articles, which showed that medication reconciliation was a routine practice of hospital in three studies, in seven articles was informed that the pharmacist had clinical training and two studies reported having conducted a training for perform the reconciliation. About the evaluation of discrepancies (step 2), 358 patients were evaluated and 150 patients had one or more unintentional discrepancies in drug therapy during admission, 327 discrepancies were identified in total. CONCLUSION. A systematic review showed that most studies do not follow guidelines for medication reconciliation and that the discussion between pharmacists and physicians is the most widely used way to assess the clinical relevance of discrepancies. The cross-sectional article showed that discrepancies are prevalent in the hospital evaluated. Thus, actions that promote patient safety in hospital admission should be deployed. / INTRODUÇÃO. A segurança ao paciente é uma preocupação mundial. Neste contexto surgem práticas voltadas para a prevenção e correção de erros de medicamentos, como a conciliação de medicamentos. Assim, investigações sobre a obtenção da história de uso da farmacoterapia na admissão são necessárias para tais ações. OBJETIVO. Investigar a história do uso de medicamentos em pacientes admitidos em um Hospital Universitário (HU/UFS). METODOLOGIA. A etapa 1 correspondeu a uma revisão sistemática a qual selecionou artigos sobre a conciliação de medicamentos conduzida por farmacêuticos na admissão hospitalar. A etapa 2 correspondeu à avaliação das discrepâncias na farmacoterapia dos pacientes admitidos no HU/UFS. RESULTADOS. A revisão sistemática (etapa 1) avaliou 12 artigos, os quais mostraram que a conciliação de medicamentos era uma prática da rotina hospitalar em três estudos, em sete investigações foi informado que o farmacêutico possuía formação clínica e em dois estudos relataram ter conduzido um treinamento para realizar a conciliação. Quanto a avaliação das discrepâncias encontradas (etapa 2), foram avaliados 358 pacientes e destes 150 pacientes apresentaram uma ou mais discrepâncias não intencionais na farmacoterapia durante a admissão, sendo identificadas 327 discrepâncias no total. CONCLUSÃO. A revisão sistemática mostrou que a maior parte dos estudos não segue guias durante a prática da conciliação e que a discussão entre farmacêuticos e médicos é a forma mais utilizada para avaliar a relevância clínica das discrepâncias. A avaliação das discrepâncias mostrou que essas são prevalentes no hospital. Assim, ações que promovam a segurança do paciente na admissão hospitalar devem ser implantadas.