La médecine homéopathique fait partie de ce que certains auteurs nomment maintenant « les systèmes complexes » propres aux médecines non conventionnelles (MNC). Ces médecines ne s'inscrivent pas de la même manière que les médecines alternatives et complémentaires (MAC) dans la réalité médicale ou sociale. Certaines recherches sociologiques ont été faites à propos des MNC ou des MAC, toutes thérapies confondues, mais très peu exclusivement sur la médecine homéopathique. L'homéopathie est à la fois, la plus controversée des MNC et la plus utilisée dans le monde. Comme dans la plupart des sociétés occidentales, le recours à la consultation en médecine homéopathique est en croissance constante, mais n'a pas chez nous de légitimité juridique. Dans ce contexte social, comment les gens arrivent-ils à consulter un homéopathe et pour quelles raisons ? Pourquoi adoptent-ils par la suite, cette pratique de santé? Quel en est l'impact médical et social sur leur santé à long terme et dans leur vie? Pour répondre à ces questions il est nécessaire de considérer d'abord le paradigme holiste selon lequel la médecine homéopathique aborde la santé, la maladie et les soins de santé. Ensuite, il convient de tenir compte de la façon dont l'homéopathe s'adresse à la personne qui consulte en l'envisageant comme un sujet actif, savant et compétant. Cette recherche, prenant la perspective du constructivisme social féministe et se servant de l'analyse thématique descriptive, présente le résultat de l'étude d'entrevues menées auprès de mères québécoises qui ont consulté un ou une homéopathe pour elles-mêmes et leurs enfants. En redonnant la place à leur discours et à leur expertise, ces femmes nous révèlent la complexe démarche qui les a conduites à la consultation en médecine homéopathique, les transformations qui s'y sont opérées à travers un empowerment et leur perception sur l'efficacité sans équivoque de cette médecine face à leurs divers problèmes de santé. Cette étude dévoile ainsi la singularité de la consultation homéopathique comme espace social unique, laquelle autorise un partage des savoirs, un apprentissage incomparable sur le couple santé-maladie et pourrait représenter une solution à long terme pour les besoins de santé d'une population. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Santé, Médecine homéopathique, Efficacité, Sociologie, Pratique de santé, Mères, Constructivisme social féministe, Consultation médicale.

Cette étude descriptive transversale visait à estimer la proportion de consultations en médecine familiale dans lesquelles sont observées une communication des risques et une clarification des valeurs et des préférences. Au sein de 238 dyades de cliniciens-patients (238 patients et 71 cliniciens), nous avons observé que 63 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 54 % - 70 %) des consultations comportaient ces deux éléments. Aussi, nous avons observé que six facteurs étaient associés à la présence de ces deux éléments lors de la consultation : 1) les nouvelles options thérapeutiques (rapport de cotes [RC] = 3,54; IC à 95 % : 1,32 - 9,48); 2) les options de traitement (RC = 3,56, IC à 95 % : 1,52 - 8,36); 3) la présence de cinq décisions et plus (RC = 5,00; IC à 95 % : 1,5 - 16,9); 4) report de la décision (RC = 4,92; IC à 95 % : 1,35 - 17,87); 5) la durée de la consultation (RC = 1,03; IC à 95 % : 1,002 - 1,07) et 6) le style de prise de décision collaboratif du clinicien (RC = 8,78; IC à 95% : 1,62 - 47,71). Des interventions ciblant directement les facteurs modifiables sont à considérer en vue d’augmenter la présence de ces deux éléments durant la consultation en médecine familiale. / We conducted a descriptive cross-sectional study to estimate the proportion of consultations in family medicine reporting risk communication, and clarification of values and preferences during the medical decision-making process. In 238 clinician-patient dyads (238 patients and 71 clinicians), we observed 63% (95% confidence interval [CI] 54% - 70%) of visits where risk communication, value clarification and preference elicitation occurred. We also observed that six factors were associated with the presence of these two elements during the discussion with: 1) new therapeutic options (OR = 3.54; 95% CI 1.32 - 9.48); 2) treatment options (OR = 3.56; 95% CI 1.52 - 8.36); 3) presence of five health decisions or more (OR = 5.00; 95% CI 1.5 - 16.9), 4) postponing a decision (OR = 4.92; 95% CI 1.35 - 17.87); 5) the longer visits (OR = 1.03; 95% CI 1.002 - 1.07) and the collaborative decision-making style of health professionals (OR = 8.78; 95% CI 1.62 - 47.71). Interventions directly targeting those that are modifiable should be considered to increase risk communication and values clarification during the process of medical decision making in primary care.

Les Jeux Sérieux (Serious Games) sont des jeux vidéo qui sont conçus avec un objectif premier qui n'est pas le divertissement. Les jeux sérieux sont de plus en plus utilisés dans le domaine de la santé en tant qu'outil éducatif dans le cadre de la formation à la médecine, ou pour aider au rétablissement des patients. Dans cette thèse, nous nous intéressons à la conception d'un jeu sérieux pour la formation des médecins généralistes, en nous intéressant tout particulièrement à l'apprentissage des compétences communicationnelles et interpersonnelles qui jouent un rôle très important dans le métier de médecin, et qui sont assez peu présentes dans les programmes des cursus de formation. Nous nous intéressons en particulier aux méthodologies de conception d'un tel jeu qui doit délivrer un contenu utilitaire tout en équilibrant apprentissage et divertissement. Afin de mener ce travail, nous présentons dans la première partie de la thèse une analyse des méthodes existantes de conception de jeux sérieux en étudiant en particulier les mécanismes permettant de motiver le joueur ainsi que les principaux design patterns de conception. Nous expliquons en quoi les jeux sérieux nécessitent une architecture particulière dont la principale caractéristique est de séparer clairement les concepts nécessaires à l'apprentissage de ceux liés à l'aspect ludique. Nous proposons ensuite une modélisation de la consultation médicale qui en plus de rendre compte du processus métier auquel elle correspond, permet de représenter les différents éléments nécessaires à l'implémentation algorithmique d'un moteur de dialogue entre un joueur et un patient virtuel. Cette modélisation utilise les ontologies pour décrire les connaissances impliquées et nous montrons comment un scénario de consultation médicale peut se décrire en termes d'instances de ces ontologies. Ces ontologies incluent quatre niveaux qui décrivent le profil du patient, le résultat de consultation, le scénario et la phrase. Cette description est accessible aux experts formateurs qui disposent donc d'un outil leur permettant de définir les objectifs pédagogiques que le joueur-apprenant doit atteindre au cours de la simulation. Ces analyses sont enfin appliquées au cas de la consultation médicale et nous décrivons l'architecture d'un jeu que nous avons conçu appelé AgileDoctor. Ce jeu a pour objectif de permettre à un apprenant de jouer le rôle d'un médecin qui mène des consultations médicales en accueillant des patients aux profils divers. / Serious games are games designed for a primary purpose other than pure entertainment. More and more, serious games are developed and used in the health area as educational tools dedicated to medical knowledge training, or helping with the recovery of the patients. Communication and interpersonal skills for general practitioners in medical consultation play an important role in providing high-quality health care and establishment of good doctor-patient relationship. However, specific trainings on communication skills for doctors and medical school students are often overlooked. Comparing to traditional training approaches by using role-playing and standardized patients, an educational tool in form of a game can maximize the variety of scenario, reduce the limitation and enhance learner's motivation. For the above purposes, in this thesis we are interested in the design of a serious game for training general practitioners, in particular on communication skills learning. We are particularly interested in design methodologies of such a game, which is able to deliver a utility content while balancing learning and entertainment. To conduct this work, firstly we present an analysis of existing methods of serious games design by studying the mechanisms to motivate the player as well as the main design patterns. We explain how serious games require a special architecture in the design phase whose main characteristic is to clearly separate the concepts necessary for learning to those associated with the fun aspect. We then propose a model of medical consultation based on our analyses of identification of key concepts in the medical consultation process. This model is used to represent the different elements required for algorithmic implementation of a dialogue engine between a doctor and a patient. Our modeling uses ontologies to describe involved domain knowledge and show how a medical consultation scenario can be described in terms of instances of these ontologies. The proposed ontologies include four levels which describe the patient's profile, the result of consultation, the scenario and the phrase respectively. This description is available to the trainers and domain experts by using the authoring tool thus allows them to define the educational objectives for the player-learner during the simulation process. Finally these models are implemented and applied to the case of medical consultation. We represent the architecture of a serious game that we've designed called AgileDoctor. This game aims to enable a learner to play the role of a doctor who conducts medical consultations facing the patients of various profiles.

Ma thèse s'intéresse aux politiques de santé conçues pour encourager l'offre de services de santé. L'accessibilité aux services de santé est un problème majeur qui mine le système de santé de la plupart des pays industrialisés. Au Québec, le temps médian d'attente entre une recommandation du médecin généraliste et un rendez-vous avec un médecin spécialiste était de 7,3 semaines en 2012, contre 2,9 semaines en 1993, et ceci malgré l'augmentation du nombre de médecins sur cette même période. Pour les décideurs politiques observant l'augmentation du temps d'attente pour des soins de santé, il est important de comprendre la structure de l'offre de travail des médecins et comment celle-ci affecte l'offre des services de santé. Dans ce contexte, je considère deux principales politiques. En premier lieu, j'estime comment les médecins réagissent aux incitatifs monétaires et j'utilise les paramètres estimés pour examiner comment les politiques de compensation peuvent être utilisées pour déterminer l'offre de services de santé de court terme. En second lieu, j'examine comment la productivité des médecins est affectée par leur expérience, à travers le mécanisme du "learning-by-doing", et j'utilise les paramètres estimés pour trouver le nombre de médecins inexpérimentés que l'on doit recruter pour remplacer un médecin expérimenté qui va à la retraite afin de garder l'offre des services de santé constant. Ma thèse développe et applique des méthodes économique et statistique afin de mesurer la réaction des médecins face aux incitatifs monétaires et estimer leur profil de productivité (en mesurant la variation de la productivité des médecins tout le long de leur carrière) en utilisant à la fois des données de panel sur les médecins québécois, provenant d'enquêtes et de l'administration. Les données contiennent des informations sur l'offre de travail de chaque médecin, les différents types de services offerts ainsi que leurs prix. Ces données couvrent une période pendant laquelle le gouvernement du Québec a changé les prix relatifs des services de santé. J'ai utilisé une approche basée sur la modélisation pour développer et estimer un modèle structurel d'offre de travail en permettant au médecin d'être multitâche. Dans mon modèle les médecins choisissent le nombre d'heures travaillées ainsi que l'allocation de ces heures à travers les différents services offerts, de plus les prix des services leurs sont imposés par le gouvernement. Le modèle génère une équation de revenu qui dépend des heures travaillées et d'un indice de prix représentant le rendement marginal des heures travaillées lorsque celles-ci sont allouées de façon optimale à travers les différents services. L'indice de prix dépend des prix des services offerts et des paramètres de la technologie de production des services qui déterminent comment les médecins réagissent aux changements des prix relatifs. J'ai appliqué le modèle aux données de panel sur la rémunération des médecins au Québec fusionnées à celles sur l'utilisation du temps de ces mêmes médecins. J'utilise le modèle pour examiner deux dimensions de l'offre des services de santé. En premierlieu, j'analyse l'utilisation des incitatifs monétaires pour amener les médecins à modifier leur production des différents services. Bien que les études antérieures ont souvent cherché à comparer le comportement des médecins à travers les différents systèmes de compensation, il y a relativement peu d'informations sur comment les médecins réagissent aux changementsdes prix des services de santé. Des débats actuels dans les milieux de politiques de santé au Canada se sont intéressés à l'importance des effets de revenu dans la détermination de la réponse des médecins face à l'augmentation des prix des services de santé. Mon travail contribue à alimenter ce débat en identifiant et en estimant les effets de substitution et de revenu résultant des changements des prix relatifs des services de santé. En second lieu, j'analyse comment l'expérience affecte la productivité des médecins. Cela a une importante implication sur le recrutement des médecins afin de satisfaire la demande croissante due à une population vieillissante, en particulier lorsque les médecins les plus expérimentés (les plus productifs) vont à la retraite. Dans le premier essai, j'ai estimé la fonction de revenu conditionnellement aux heures travaillées, en utilisant la méthode des variables instrumentales afin de contrôler pour une éventuelle endogeneité des heures travaillées. Comme instruments j’ai utilisé les variables indicatrices des âges des médecins, le taux marginal de taxation, le rendement sur le marché boursier, le carré et le cube de ce rendement. Je montre que cela donne la borne inférieure de l'élasticité-prix direct, permettant ainsi de tester si les médecins réagissent aux incitatifs monétaires. Les résultats montrent que les bornes inférieures des élasticités-prix de l'offre de services sont significativement positives, suggérant que les médecins répondent aux incitatifs. Un changement des prix relatifs conduit les médecins à allouer plus d'heures de travail au service dont le prix a augmenté. Dans le deuxième essai, j'estime le modèle en entier, de façon inconditionnelle aux heures travaillées, en analysant les variations des heures travaillées par les médecins, le volume des services offerts et le revenu des médecins. Pour ce faire, j'ai utilisé l'estimateur de la méthode des moments simulés. Les résultats montrent que les élasticités-prix direct de substitution sont élevées et significativement positives, représentant une tendance des médecins à accroitre le volume du service dont le prix a connu la plus forte augmentation. Les élasticitésprix croisées de substitution sont également élevées mais négatives. Par ailleurs, il existe un effet de revenu associé à l'augmentation des tarifs. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle structurel pour simuler une hausse générale de prix des services de 32%. Les résultats montrent que les médecins devraient réduire le nombre total d'heures travaillées (élasticité moyenne de -0,02) ainsi que les heures cliniques travaillées (élasticité moyenne de -0.07). Ils devraient aussi réduire le volume de services offerts (élasticité moyenne de -0.05). Troisièmement, j'ai exploité le lien naturel existant entre le revenu d'un médecin payé à l'acte et sa productivité afin d'établir le profil de productivité des médecins. Pour ce faire, j'ai modifié la spécification du modèle pour prendre en compte la relation entre la productivité d'un médecin et son expérience. J'estime l'équation de revenu en utilisant des données de panel asymétrique et en corrigeant le caractère non-aléatoire des observations manquantes à l'aide d'un modèle de sélection. Les résultats suggèrent que le profil de productivité est une fonction croissante et concave de l'expérience. Par ailleurs, ce profil est robuste à l'utilisation de l'expérience effective (la quantité de service produit) comme variable de contrôle et aussi à la suppression d'hypothèse paramétrique. De plus, si l'expérience du médecin augmente d'une année, il augmente la production de services de 1003 dollar CAN. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle pour calculer le ratio de remplacement : le nombre de médecins inexpérimentés qu'il faut pour remplacer un médecin expérimenté. Ce ratio de remplacement est de 1,2. / My thesis considers health-care policies that are designed to affect the supply of health services. Waiting times for health care are a major health policy concern in many industrialized countries. In Quebec, the median time between a referral from a general practitioner and an appointment with specialist was 7.3 weeks in 2012, compared to 2.9 weeks in 1993, despite increases in number of physicians over the same period. For policy makers contemplating such outcomes, it is of particular importance to understand the structure of physician labour supply and how it affects the supply of health services. I consider two main policies in this respect. First, I estimate how physicians react to monetary incentives and I use my estimates to consider how compensation policy can be used to determine the short-term supply of services. Second, I consider how physician productivity is affected by experience, through learning-by-doing, and I use my estimates to determine how many inexperienced physicians must be hired to replace a retiring experienced physician in order to keep the supply of services constant. My dissertation develops and applies economic and statistical methods to measure the reaction of physicians to monetary incentives and to estimate their productivity profiles (measuring how productivity varies with experience throughout a physician's career) using survey and administrative panel data on Quebec physicians. Our data contain information on the labour supply of each physician, the different types of services they produce and their prices. These data cover a period during which the Quebec government changed the relative prices of medical acts. I use a model-based approach to develop and estimate a structural model of physician behaviour with multitasking. In my model, physicians take the prices of different services as given and choose the number of hours they wish to work as well as how those hours are distributed across different services. The model generates an earnings equation that depends on the total hours worked and a price index that gives the marginal return to hours when hours are optimally distributed across services. The price index depends on the prices of services and technology parameters that determine how physicians react to changes in relative prices. I apply the model to panel data on payments to Quebec physicians matched to time-use data on the same physicians. I use the model to investigate two dimensions of the supply of health services. First, I look at the use of monetary incentives to induce physicians to alter their supply of different services. While previous studies have often sought to compare physician behaviour across different compensation systems, relatively little is known about how physicians respond to fee changes. Recent debates in Canadian health policy circles have focussed on the importance of income effects in determining the response of physicians to fee increases. My work contributes to this debate by identifying and estimating the substitution and income effects resulting from changes in the relative fees paid for services. Second, I look at how experience affects physician productivity. This has important implications for the hiring of physicians to meet increased demand from an ageing population, particularly when experienced physicians are retiring. First, I estimate the earnings function conditional on hours worked, using instrumental variables to control for the potential endogeneity of hours worked. As instruments, I use dummies of age, marginal tax rate, returns on market investments, its squared and cubed. I show that this provides a lower bound to the own-price elasticity of any particular service. This allows me to test if physicians respond to monetary incentives. I find that the lower bounds of own-price elasticities of services are positive and statistically significant, suggesting that physicians do respond to monetary incentives. A relative change in prices leads physicians to supply more of the services whose prices have risen. Second, I estimate the full model by explaining the variation in hours worked by physicians, the volume of services supplied, and individual earnings. I do so using a Simulated Method of Moment estimator. The results show that the own-price elasticities for services are large and positive, implying that the volume-increasing response of services to their own-price is strong. Cross-price elasticities are also large but negative. Furthermore, there is an income effect associated with fee increases. I use the structural model estimates to simulate the total effect of a recently observed price increase that was offered to physicians in Quebec, increasing the prices of all services by 32%. The results show that physicians would reduce their total hours worked (average elasticity of -0.02) and clinical hours worked (average elasticity of -0.07). They would also reduce the volume of services provided (average elasticity of -0.05). Third, I exploit the link between fee-for-service physicians'earnings and their productivity to estimate physician productivity profiles. To do so, I modify the specification of the modelto take into account the relationship between a physician's productivity and his/her experience. I estimate the earnings equation using an unbalanced panel dataset, correcting for non-randomly missing observations by estimating a selection model. The results suggest that productivity profiles are increasing concave functions of experience. Furthermore, the shape of the profile is robust to parametric assumptions. A one-year increase in experience increases the production of services by approximately 1,003 CAN dollars. I use the model estimates to calculate the replacement ratio: the number of inexperienced physicians needed

La communication patient-médecin est une composante clé des soins de santé et une bonne communication est liée à plusieurs bénéfices pour la santé du patient. Malgré ces bénéfices, les études documentent toujours des difficultés de communication entre patients et médecins, et ces difficultés seraient davantage présentes avec des patients de minorités ethniques et ethnolinguistiques. Bien que plusieurs études aient été effectuées pour investiguer la communication patient-médecin, la littérature comporte des lacunes qui limitent notre compréhension de cette communication. D’abord, la majorité des études ont été effectuées aux États-Unis ou en Europe. Ensuite, les études privilégient davantage des méthodes quantitatives, limitant ainsi notre compréhension de la perspective du patient quant à cette expérience. Enfin, les études négligent d’explorer les enjeux ethniques et ethnolinguistiques qui affectent l’expérience de ces groupes minoritaires. C’est à la lumière de ces constats que les objectifs du premier article inséré dans cette thèse ont été ciblés. Ce premier article consiste en une revue systématique et méta-ethnographie des études qualitatives qui explorent l’expérience des patients de divers ancrages ethniques et ethnolinguistiques en consultation avec les médecins. Les résultats de cette méta-ethnographie montrent que les patients vivent à la fois des expériences positives et négatives, qui découlent entre autres des compétences relationnelles et médicales des médecins. La majorité des études n’explorent pas les enjeux spécifiques aux minorités ethniques ou ethnolinguistiques, mais celles qui s’y sont penchées illustrent que ces groupes de patients rapportent davantage de difficultés de communication. Les résultats de cette revue de littérature confirment la pertinence des méthodes qualitatives pour bien saisir la perspective et l’expérience des patients. À la lumière de ces constats, l’étude doctorale a été développée afin d’explorer plus en profondeur l’expérience des patients appartenant à divers groupes ethniques et ethnolinguistiques en lien avec leurs expériences de communication et de relation avec des médecins. Lors des entretiens avec les soixante participants, il est devenu apparent que leurs expériences de participation dans la consultation représentaient un thème clé pour décrire leurs expériences de communication avec les médecins. Conformément à l’approche inductive, l’objectif émergeant fût d’explorer les expériences des patients relatives à leur participation dans la consultation médicale. D’autre part, l’étude cherchait à explorer les nuances spécifiques aux minorités ethniques et ethnolinguistiques en matière de participation. Les résultats montrent que la participation est un thème central aux expériences des patients. / Ces expériences participatives peuvent être classées selon deux dimensions clés, soit la dimension de participation sous forme d’échange d’information (p.ex., poser des questions) et la participation sous forme d’affirmation (p.ex., exprimer son point de vue). Pour chacune de ces dimensions, les patients discutent également de deux types de participation. Lorsque le patient initie cette participation, il s’agit de participation proactive, tandis que lorsque le médecin invite le patient à participer, il s’agit de participation réactive. Les patients discutent également d’expériences non-participatives, quoique ces expériences sont plus rares. En ce qui a trait aux particularités ethniques et ethnolinguistiques, ces minorités discutent moins fréquemment d’expériences participatives et attribuent ces difficultés de participation à des facteurs linguistiques, tels que la barrière linguistique et à leur identité ethnolinguistique. En conclusion, les minorités ethniques et ethnolinguistiques semblent faire face à des barrières additionnelles qui peuvent poser entrave à une bonne communication et à une participation active en consultation. Il importe de s’intéresser à ces barrières additionnelles, car il se peut que celles-ci expliquent, en partie, les inégalités de santé affectant ces groupes minoritaires. Un Modèle contextualisé de la participation des patients est présenté et discuté, afin de contextualiser les expériences des patients. / Physician-patient communication is a central element in care and a good communication is linked to several health benefits for the patient. However, communication difficulties persist in medical encounters and these difficulties are more present in consultations with ethnic and ethnolinguistic minorities. Previous literature on physician-patient communication present some limitations that restrict our understanding of communication difficulties. In order to improve care, patients’ experiences of this communication must be understood. The first article inserted in this doctoral dissertation consists of a systematic review and meta-ethnography of qualitative studies exploring patients’ experiences of communication with primary care physicians. Three concepts emerged from analyses: negative experiences, positive experiences and outcomes of communication. Most studies in this review did not explore ethnic and ethnolinguistic aspects, but the few studies which did show that ethnic and ethnolinguistic minorities face additional barriers that exert mainly a negative influence on patients’ experiences of communication, namely, language barriers and discrimination. This review illustrates the pertinence of exploring patients’ experiences, with different ethnic and ethnolinguistic backgrounds, with qualitative methods, in order to gain a deep understanding of their perspective. Ensuing from this observation, the doctoral study was developed to explore in detail patients’ experiences of communication. During the interviews, it became apparent that patient participation was a central theme to describe patients’ experiences of communication with physicians. Since an inductive approach was chosen, the emerging objective of this study was to explore patients’ experiences of participation in the medical consultation with physicians. Moreover, we aimed to explore nuances in these experiences of participation according to patients’ ethnic and ethnolinguistic background. Findings show that patient participation is a central theme to describe experiences of communication. Five themes emerged in response to the first objective and these themes are organized in two key dimensions: a) participation in terms of information exchange and b) participation in terms of assertiveness. Across these themes, two types of participation emerged: proactive participation (i.e. patient initiated) and responsive participation (i.e. physician initiated). Patients also discussed experiences of non-participation; however, these were less common. Ethnolinguistic minorities discussed less participative experiences and attributed these difficulties to language barriers and to their ethnolinguistic identity. In conclusion, ethnic and ethnolinguistic minorities seem to face additional barriers which exert mostly a negative influence on their experiences of communication and participation. In turn, these difficulties may engender negative consequences for the patients’ health, thus partly explaining health inequities affecting these minority groups. A contextual model of patient participation is presented and discussed to contextualize patients’ experiences of communication and participation.