El consum de tabac segueix sent actualment, en els països industrialitzats, la primera causa prevenible de mort i invalidesa. Entre altres processos que s'esdevenen en l'adolescencia, l'inici al consum de tabac es situa principalment en aquesta etapa de la vida, i segons els darrers estudis al voltant d'un 21% dels joves del nostre territori són fumadors. Tot i el gran número d'estudis sobre programes d'educació en l'àmbit de la salut, existeix controversia en relació a l'eficacia, efectivitat i cost-benefici sobre els programes centrats en el tabac. Objectiu: analitzar l'efecte d'una intervenció educativa de llarga duració, dirigida a adolescents per a la prevenció del tabaquisme i integrada en el sistema educatiu, observant el seu efecte en la percepció del tabac i la seva relació amb el consum. Participaren en l'estudi tots els centre d'educació secundaria de les ciutats de Reus i Tarragona. El treball de camp de l'assaig es va iniciar durant el curs escolar 2007/08, i es va realitzar un seguiment de 3 anys. Dues infermeres realitzaren el treball de camp; recolecció de les dades i les intervencions d'educació sanitaria. Es va utilitzar un qüestionari validat en el Programa Marc Euroepu de Prevenció del tabaquisme (ESFA) a l'inici que va ser subjecte d'analisis estadístic. Es van recollir anotacions de camp per al seu estudi qualitatiu. La percepció incorrecta del tabac es relaciona amb una major prevalença i incidencia de consum de tabac. Activitas d'educació sanitaria integrades en l'àmbit escolar sobre el tabac milloren la percepció correcta del tabac i disminueixen el consum d'aquest entre els joves. / El consumo de tabaco sigue siendo actualmente, en los países industrializados, la primera causa prevenible de muerte e invalidez. Entre otros procesos que acontecen en la adolescencia, el inico al consumo de tabaco se sitúa principalmente en esta etapa de la vida, y según los últimos estudios alrededor de un 21% de los jóvenes de nuestro territorio son fumadores. A pesar del gran numero de estudios sobre programas de educación en el ámbito de la salud, existe controversia en relación a la eficacia, efectividad y coste-beneficio sobre los programas centrados en el tabaco. Objetivo: Analizar el efecto de una intervención educativa de larga duración, dirigida a adolescentes para la prevención del tabaquismo e integrada en el sistema educativo, observando su efecto en la percepción del tabaco y su relación con el consumo. Participaron en el estudio todos los centros de educación secundaria de las ciudades de Reus y Tarragona. El trabajo de campo del ensayo se inició durante el curso escolar 2007/08, y se hizo un seguimiento durante 3 años. Dos enfermeras realizaron el trabajo de campo; recolección de los datos y las intervenciones de educación sanitaria. Se utilizó un cuestionario validado en el Programa Marco Europeo de Prevención del tabaquismo (ESFA) al inicio que fue sujeto de análisis estadístico. Se recogieron anotaciones de campo para su estudio cualitativo. La percepción incorrecta del tabaco se relaciona con una mayor prevalencia e incidencia de consumo de tabaco. Actividades de educación sanitaria integradas en el ámbito escolar sobre el tabaco mejoran la percepción correcta del tabaco y disminuyen el consumo de este entre los jóvenes. / Tobacco consumption remains today, in industrialized countries, the leading preventable cause of death and disability. Other processes that occur in adolescence, starting tobacco consumption is mainly in this stage of life, and according to recent studies about 21% of young people of our country are smokers. Despite the large number of studies on educational programs in the field of health, there is controversy regarding the efficacy, effectiveness and cost-benefit programs focusing on tobacco. To analyze the effect of a long-term educational intervention aimed at teenagers to smoking prevention and integrated in the educational system, noting its effect on the perception of tobacco and its relation to consumption. They participated in the study all secondary schools of the cities of Reus and Tarragona. The field trial was initiated during the school year 2007/08, and were followed for 3 years. Two nurses made the field work; data collection and health education interventions. A validated in the European Framework Programme for Prevention of smoking (ESFA) at the start that was the subject of statistical analysis questionnaire was used. Field notes were collected for qualitative study. The wrong perception of tobacco is associated with a higher prevalence and incidence of consumption. Integrated health education activities in schools on tobacco improve the correct perception and decrease the consumption in young people.

Les col·lisions de trànsit són un problema de Salut Pública que es pot mesurar i prevenir. Hi ha problemes de salut de risc per a la conducció que van ser categoritzats pel projecte EU-IMMORTAL. També hi ha fàrmacs de risc per a la conducció que van ser categoritzats pel projecte DRUID. L’augment de l’esperança de vida i la desacceleració del creixement de la població està provocant un augment progressiu, d’una banda, de la gent major de 64 anys i, de l’altra, de la gent que pateix problemes de salut crònics. La llei espanyola de trànsit i seguretat vial exigeix una autorització administrativa que implica un reconeixement mèdic que garanteixi les capacitats de la persona per a conduir amb seguretat. No existeix, tanmateix, un protocol que indiqui què cal fer en cas de pèrdua d’aquestes capacitats en els terminis entre reconeixements quan ho detecta la pròpia persona conductora ni tampoc en cas de ser detectades per un professional sanitari en una visita ordinària. Tampoc es coneix la relació entre la percepció del risc de patir una col·lisió per la persona conductora i el seu estat de salut ni existeixen programes de suport i assessorament per la presa de decisions sobre el cessament de la conducció. La feina de l’Atenció Primària de Salut consisteix a fer prevenció, promoure la salut, atendre els malalts i fer recerca per a aconseguir la millora de la salut de la població atesa. Hi ha una població de persones conductores susceptibles de rebre accions de prevenció i promoció de la salut en l’àmbit de la seguretat vial duta a terme per l’Atenció Primària de Salut. L’objectiu general d’aquesta tesi és conèixer les característiques de les persones conductores ateses a 25 Centres d’Atenció Primària de Catalunya. També per una banda, es vol estudiar la percepció del risc de col·lisió i els seus factors associats i per altra, estimar la incidència de col·lisió a la població d’estudi i el seus factors associats. Amb aquesta finalitat, es va dur a terme un estudi observacional, multicèntric, amb dues fases: la primera va ser una fase transversal (2009) i la segona, una fase de seguiment prospectiu de dos anys (2010-2020). A la primera es van realitzar enquestes presencials a un total de 1.949 persones (56,5% homes i 43,5% dones); i a la segona, enquestes telefòniques que van permetre contactar amb el 95% de la població inicial. Aquesta tesi aporta dades sobre les diferències per sexe i edat en les característiques de la població de persones conductores. Ha permès apropar-se a la valoració de la percepció del risc de patir una col·lisió de trànsit i els seus factors associats. Alhora ha permès estimar el càlcul de la incidència de col·lisió de trànsit de la població de persones conductores estudiades durant el període de seguiment. També estat possible estimar aquesta incidència tenint en compte si: hi va caldre atenció mèdica o no; si hi va haver problemes de salut de risc o no i si van consumir fàrmacs de risc per la conducció. En aquest cas, també es van estudiar els factors associats. Finalment, ha posat de manifest que és possible la recerca sobre Seguretat Vial des de l’Atenció Primària de Salut. / Las colisiones de tráfico suponen un problema de Salud Pública medible y evitable. Por un lado, existen problemas de salud y fármacos que suponen un riesgo para la conducción, los primeros han sido categorizados por el proyecto EU-IMMORTAL y los segundos por el proyecto DRUID. La desaceleración del crecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida han provocado un aumento progresivo tanto del porcentaje de población mayor de 64 años como el de la población que padece problemas crónicos de salud y consume fármacos de forma crónica. Por otro lado, la Ley de Tráfico y Seguridad Vial española exige una autorización administrativa que implica un reconocimiento médico que garantice las capacidades de la persona para conducir de forma segura. Pero no está bien protocolizado qué hacer en caso de perder esas capacidades en los periodos inter-reconocimientos percibidos por la propia persona conductora ni tampoco en caso de ser detectados por un profesional sanitario en una visita ordinaria. Tampoco se conoce la percepción del riesgo de colisión en función del estado de salud de la persona conductora ni existen programas de apoyo y asesoramiento en la toma de decisiones sobre el cese de la conducción. Las labores de la Atención Primaria de Salud (APS) abarcan la prevención y promoción de la salud, la asistencia de las personas y la investigación encaminada a mejorar la salud de la población que atiende. La población de personas conductoras es susceptibles de recibir acciones de prevención y de promoción de la salud en el campo de la seguridad vial desde la APS. El objetivo general de esta tesis consiste en conocer las características de las personas conductoras, atendidas en 25 Centros de Atención Primaria de Cataluña, además de conocer la percepción del riesgo de colisión y sus factores asociados, así como también calcular la incidencia de colisión en esta población y sus factores asociados. Para ello, se llevó a cabo un estudio observacional, multicéntrico, con dos fases: una primera transversal (2009), basada en entrevistas personales a una población de 1.949 personas conductoras (56,5% hombres y 43,5% mujeres), y una segunda de seguimiento prospectiva de 2 años de duración (2010-2012), basada en entrevistas telefónicas consiguiéndose contactar con el 95% de la población inicial. Esta tesis proporciona datos sobre las diferencias por sexo y edad en las características de la población de personas conductoras atendidas en la APS. Ha permitido realizar una aproximación a la valoración de la percepción del riesgo de sufrir una colisión de tráfico por dichas personas, encontrándose factores asociados. Al mismo tiempo, ha permitido estimar la incidencia total de colisión de tráfico de la población estudiada durante el periodo de seguimiento, y también teniendo en cuenta: si precisaron atención médica o no; si existían problemas crónicos de salud de riesgo para la conducción o no; y si existía consumo crónico de fármacos de riesgo para la conducción o no. También en este caso, se estudiaron los factores asociados. Finalmente, este trabajo ha puesto de manifiesto que la investigación en Seguridad Vial desde la Atención Primaria de Salud es posible. / Motor vehicle collisions (MVC) are a measurable preventable Public Health concern. EU-project IMMORTAL categorised medical conditions associated with an increased risk of being involved in a motor vehicle crash. DRUID classification system established criteria to categorise commonly used medicines based on their influence on fitness to drive. Against a backdrop of lower population growth and longer life expectancy, people aging 64 or more and people with chronic diseases are making up an increasing share of the total population. According to the Spanish Road Safety and Traffic Law , driving license applicants must complete their medical examination with authorised physicians before receiving their official permit. There is currently no proper protocol to follow in case of loss of fitness to drive detected either by the driver or by physicians before the following mandatory medical examination. The connection between motor vehicle collision risk perception and driver’s health condition is unknown to date . There are no available programs to help drivers with decision-making about giving up driving. Primary Care Health Physicians carry out preventive medicine, health promotion and patient assistance activities, as well as, research to improve patients’ condition. Primary Health Care can carry out Road Traffic Injury Preventive and Promotion efforts on its driving population too. This thesis’ overall aim is to determine the characteristics of drivers treated by 25 Catalonian Primary Health Centres. As well as to study the connection between MVC risk perception and its related factors and to estimates MVC incidence rate and its related factors. To that end, a two-stage multi-centre observation-based study was designed. The first stage was a cross-sectional study based on face-to-face interviews conducted in 2009 on 1.949 people (56,5% men and 43,5% women). The second stage was a two-year-prospective-follow-up study based on phone interviews conducted between 2010 and 2012. It was possible to contact with the 95% of the initial studied population. This thesis provides data about drivers’ characteristics disaggregated by sex and age. It approaches MVC risk perception assessment and its related factors. At the same time, it has also estimated MVC incidence rate (MVCIR) along the follow-up period and its related factors. In order to estimates MVCIR following circumstances were also taken into consideration: whether medical attention was required or not; whether drivers suffered from chronic medical conditions that increased risk of being involved in a MVC or not; and whether drivers took medicines that impaired fitness to drive or not. MVCIR related factors were also studied. Lastly, it has demonstrated the feasibility of road safety research by Primary Health Care.

To carry out an appropriate nursing intervention in women diagnosed of breast cancer, it is necessary to know the needs of this group and to have instruments that allow a reliable and valid assessment of their needs. The main objective of this study is to identify the needs of women diagnosed of breast cancer at different times since the diagnosis. Needs were assessed through The Patient Needs Assessment Tool (PNAT) in a sample of 256 women between 31 and 83 years who were or had been attended in several healthcare services of Girona Health Region. Women of the different periods studied have the same physical, psychological and social needs. In general, women diagnosed of breast cancer have an active coping style characterized by a positive attitude towards the illness, acceptance and fighting spirit. / Per poder realitzar una acurada intervenció d’infermeria en les dones diagnosticades de càncer de mama, cal conèixer les necessitats d’aquest col·lectiu i disposar d’eines que permetin una avaluació fiable i vàlida de les seves necessitats. L’objectiu principal d’aquest estudi és identificar les necessitats de les dones diagnosticades de càncer de mama en diferents períodes des del diagnòstic de la malaltia. Les necessitats s’han avaluat mitjançant The Patient Needs Assessment Tool (PNAT) en una mostra de 256 dones d’entre 31 i 83 anys que estan o han estat essent ateses en diversos dispositius assistencials de la Regió Sanitària de Girona. Les dones dels diferents períodes estudiats presenten les mateixes necessitats físiques, psicològiques i socials. En general, les dones diagnosticades de càncer de mama presenten un estil d’afrontament actiu que es caracteritza per una actitud positiva davant de la malaltia, acceptació i esperit de lluita.

La Atención Primaria (AP) es un nivel clave en un sistema sanitario y la evaluación es una de las principales herramientas básicas para mejorar los servicios. Según el modelo de AP definido por B Starfield y de amplio consenso internacional, ésta debe: a) ser accesible y ser utilizada como el primer contacto con el sistema de salud; b) ofrecer una atención continuada y global, y c) estar coordinada con los otros niveles del sistema sanitario, además de tener un enfoque familiar y comunitario, y competencia cultural. Así, B Starfield definió las cuatro dimensiones esenciales de la atención primaria como: primer contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinación; y las dimensiones relacionadas: enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural. En Estados Unidos, Starfield y Shy diseñaron un conjunto de instrumentos para valorar las dimensiones de la AP, Primary Care Assessment Tools (PCAT). El objetivo general de esta tesis fue obtener instrumentos de evaluación del modelo teórico de la Atención Primaria (AP) que permitan su utilización en Catalunya y en el contexto español, y a partir de ellos hacer una primera evaluación en Catalunya bajo la perspectiva de desigualdades sociales. Para ello se realizaron dos procesos independientes de adaptación del cuestionario Primary Care Assessment Tools (PCAT), uno para poder utilizarlo en una encuesta de salud y otro para obtener medidas de los Equipos de Atención Primaria (EAP). La metodología ha sido en gran parte la misma, en base a las recomendaciones de adaptación transcultural, siguiendo los siguientes pasos: traducción, retrotraducción, comité de expertos, prueba pretest y medición de propiedades psicométricas del cuestionario obtenido. Para la valoración de la AP en Catalunya se incluyó en el cuestionario de la encuesta de Salud de Catalunya del año 2006 el conjunto de ítems seleccionados en uno de los trabajos que se presentan en esta tesis doctoral. Se aplicó a una muestra representativa de la población mayor de 15 años (N=13.292). Se ajustaron modelos multivariados de regresión negativa para la obtención de las razones de prevalencia y sus intervalos de confianza del 95%. Como resultados de esta tesis doctoral, se han obtenido dos instrumentos independientes, ambos en catalán y en castellano: a) un conjunto de ítems para poder incluir en la encuesta de salud, un PCAT abreviado de 10 ítems para adultos, y 2) el PCAT-Equipo de Atención Primaria versión extensa que permitirá el análisis de todas las dimensiones de la AP definidas por B Starfield (primer contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación, enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural). El PCAT-10 incluido en la Encuesta de Salud de Catalunya del año 2006 permitió conocer que la valoración de la AP obtenía una puntación de 7 sobre 10, y sin presentar un patrón de desigualdad, ya que no se mostraron diferencias en las puntuaciones según clase social. En conclusión, a partir del trabajo realizado se encuentran ya disponibles unos instrumentos en catalán y castellano que amplían el marco de evaluación de la AP en el contexto del sistema sanitario en España y Catalunya. Además permiten utilizar el enfoque de evaluación desde la población potencialmente usuaria así como de los equipos encargados de realizar la atención, los Equipos de Atención Primaria. Desde la perspectiva de la población, el PCAT-10 ha presentado buenas propiedades métricas, proporciona un índice para la evaluación de la AP y permitirá la monitorizado en el tiempo y el análisis en subgrupos y en el total de la población. A partir de la valoración de los directores/as de EAP se podrá evaluar el modelo teórico completo de la AP definido por B. Starfield. / Primary Care is a key level in the health system, and evaluation is one of the main instruments to improve services. According to the model defined by B Starfield, one with broad international consensus, PC has to be: a) accessible and used as the first contact with the health system; b) it must offer longitudinal and comprehensiveness attention, and c) it must be coordinated with the other levels of the health care system, be focused on family, with community orientation, and demonstrate cultural competence. B. Starfield defines the four essential dimensions of PC: first contact, longitudinality, comprehensiveness and coordination; and as related dimensions: family focus, community orientation and cultural competence. In the United States, Starfield and Shy designed a group of instruments to evaluate the PC dimensions, the Primary care Assessment Tools (PCAT). The main objective of this thesis is to obtain instruments for the evaluation of the theoretical model of Primary Care (PC) for use in Catalonia, and in the Spanish context in general, and from them to make a first evaluation in Catalonia from the perspective of social inequalities. To this end, two independent processes of adapting the Primary Care Assessment Tool (PCAT) questionnaire have been made, one to use in a health survey and the other to obtain measurements of the PC facilities. To a great extent, the methodology has been the same for both, based of the recommendations for transcultural adaptation: translation, retro translation, committee of experts, pretest and measurement of psychometric properties of the obtained questionnaire. For the assessment of PC in Catalonia, the set of items selected in one of the works presented in this doctoral thesis was included in the questionnaire of 2006 – the Catalan Health Survey. It was conducted on a representative sample of the population over 15 years (N=13.292). It has been adjusted with multivariate negative binomial regression models to obtain prevalence ratios and their 95% confidence intervals. Two independent instruments have been obtained, in Catalan and Spanish: a) a set of items to be included in the health survey, a brief PCAT of 10 items for adults and b) PCAT- PC team, extended version, which will allow the analysis of all the dimensions of the PC defined by B Starfield (first contact, longitudinality, comprehensiveness, coordination, family centeredness, community orientation and cultural competence). The PCAT-10 included in the Health Survey of Catalonia in 2006 revealed that the evaluation of the AP resulted in a mark of 7 over 10, showing no pattern of inequality, since differences in the scores were not according to social class. In conclusion, there are already available instruments in Catalan and Spanish that extend the frame of evaluation of the PC in the context of the health system in Spain and Catalonia. From the perspective of the population, the abbreviated PCAT-10 has presented good metric properties and provides an index for the evaluation of the PC that will allow monitoring over time and analysis in sub-groups, as well as in the total population. Through the evaluation of directors of PC teams, the complete theoretical model of the AP defined by B Starfield will be able to be evaluated.

Introducció: La violència contra la dona i en particular la violència de parella (VP), constitueix un important problema en la societat actual. Els professionals de la salut i en particular les infermeres (es), estan en una posició privilegiada per identificar i ajudar a les dones víctimes de VP, ja que sovint, són el seu primer contacte en els serveis de salut. Per poder desenvolupar accions formatives encaminades a la capacitació dels futurs professionals, un element previ és conèixer la percepció dels estudiants respecte a aquesta problemàtica. Objectiu: Adaptar i validar l'escala per avaluar la percepció de la violència de parella, dels autors australians Beccaria, et al. (2011). Metodologia: Es va desenvolupar un estudi mètric i descriptiu en una mostra de 1064 estudiants de primer a quart curs d'infermeria de quatre universitats públiques de Catalunya. Traducció, adaptació i validació de contingut dels ítems. Es van realitzar anàlisis estadístiques i exploració de l'estructura factorial i de fiabilitat de l'instrument. Resultats: L'escala obtinguda, de quatre factors i 32 ítems, es va denominar escala de Percepció de la Violència de Parella a Estudiants d'Infermeria (EPVP-EE). La mateixa va mostrar nivells acceptables de consistència interna i aportar evidències de la seva validesa de constructe. Conclusions: Es va concloure que l'instrument és fiable i vàlid; aplicar-lo permetrà estudiar la percepció de la violència de parella dels estudiants i planificar accions formatives per a la capacitació d'aquests futurs professionals, a les escoles i facultats d'infermeria de les universitats de la Comunitat Autònoma de Catalunya. / Introducción: La violencia contra la mujer y en particular la violencia de pareja (VP), constituye un importante problema en la sociedad actual. Los profesionales de la salud y en particular las enfermeras(os), están en una posición privilegiada para identificar y ayudar a las mujeres víctimas de VP, dado que a menudo, son su primer contacto en los servicios de salud. Para poder desarrollar acciones formativas encaminadas a la capacitación de los futuros profesionales, un elemento previo es conocer la percepción de los estudiantes respecto a esta problemática. Objetivo: Adaptar y validar la escala para evaluar la percepción de la violencia de pareja, de los autores australianos Beccaria, et al. (2011). Metodología: Se desarrolló un estudio métrico y descriptivo en una muestra de 1064 estudiantes de primero a cuarto curso de enfermería de cuatro universidades públicas de Cataluña. Traducción, adaptación y validación de contenido de los ítems. Se realizaron análisis estadísticos y exploración de la estructura factorial y de fiabilidad del instrumento. Resultados: La escala obtenida, de cuatro factores y 32 ítems, se denominó Escala de Percepción de la Violencia de Pareja en Estudiantes de Enfermería (EPVP-EE). La misma mostró niveles aceptables de consistencia interna y aportó evidencias de su validez de constructo. Conclusiones: Se concluyó que el instrumento es fiable y válido; aplicarlo permitirá estudiar la percepción de la violencia de pareja en dichos estudiantes y planificar acciones formativas para la capacitación de estos futuros profesionales, en las escuelas y facultades de enfermería de las universidades de la Comunidad Autónoma de Cataluña. / Background: Violence against women, particularly intimate partner violence (IVP), is a major problem in today's society. Health professionals, particularly nurses, are in a unique position to identify and help women who are victims of IPV, since they often are the first contact in the health services. To develop training programs aimed to prepare future professionals, a previous element is to understand the perceptions of nursing students regarding the problematic. Objective: To adapt and validate the scale for assessing perceptions of IVP, of Australian authors Beccaria, et al. (2011). Methodology: A metric and descriptive study was conducted on a sample of 1064 students in first through fourth year nursing degree at four public universities in Catalonia. Translation, adaptation and validation of item content were done. Statistical analysis and exploration of the factor structure and reliability of the instrument were performed. Results: The obtained scale with four factors and 32 items was called Perception Scale Partner Violence in Nursing Education (PSPV -NE). It showed acceptable levels of internal consistency and provided evidence of its construct validity. Conclusions: It was concluded that the instrument is reliable and valid ; applying it allow to study the perception of the intimate partner violence, in these students and planning training actions for these future professionals, nursing schools and colleges in Catalonia.

Justificació: La posició semiincorporada (PS) (elevació del capçal a >30º) en pacients amb ventilació mecànica s’inclou dins les guies de prevenció de la pneumònia associada a ventilació mecànica. En canvi, la seva aplicació està per sota del recomanat i la mitjana d’elevació del capçal es situa en 21-30º segons diferents autors. Objectius: Conèixer els factors relacionats amb el compliment de la PS. Avaluar els factors influents segons els professionals. Metodologia: Estudi observacional, prospectiu realitzat a 6 unitats de cures intensives (UCIs) espanyoles. Es va crear i validar un qüestionari mitjançant el mètode Delphi. Es va mesurar el capçal tres vegades al dia durant un màxim de 28 dies amb el mesurador BOSCH GLM80® a tots els pacients inclosos. En cas d’incompliment, es va preguntar la causa a la infermera. Es va realitzar un anàlisi estadístic bivariat i multivariat. Resultats: Es van incloure 276 pacients amb 6894 observacions. El 45.9% estava per sota de 30º. L’elevació mitjana va ser de 30.1(6.7)º i el compliment dels pacients del 53.6(26.1)%. Es van obtenir 223 qüestionaris. Els factors associats a major compliment van ser la unitat, l’experiència de la infermera, el catèter de pressió intracranial, els llits amb mesurador del capçal, la patologia mèdica, neurocrítica o quirúrgica i l’edat del pacient. Contràriament, els factors associats a menor compliment van ser el torn, el decúbit lateral, el reemplaçament renal, l’abdomen obert, la teràpia de buit abdominal i l’agitació. Els principals motius d’incompliment, segons les infermeres, van ser la percepció visual, l’accés femoral pel reemplaçament renal, la inestabilitat hemodinàmica i l’agitació. Els factors descrits com més influents segons el qüestionari van ser les contraindicacions per la PS, la incomoditat o desig del pacient, l’abdomen obert, el reemplaçament renal amb accés femoral i la disponibilitat de llits amb mesurador del capçal. / Justificación: La posición semiincorporada (PS) (elevación del cabezal >30º) en pacientes con ventilación mecánica se incluye dentro las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Sin embargo, su aplicación está por debajo del recomendado y la media de elevación del cabezal se sitúa entre los 21º-30º según diferentes autores. Objetivos: Conocer los factores relacionados con el cumplimiento de la PS. Evaluar los factores influyentes según los profesionales. Metodología: Estudio observacional, prospectivo realizado en 6 unidades de cuidados intensivos (UCIs) españolas. Se creó y validó un cuestionario mediante el método Delphi. Se midió el cabezal tres veces al día durante un máximo de 28 días con el medidor BOSCH GLM80® a todos los pacientes incluidos. En caso de incumplimiento, se preguntó la causa a la enfermera. Se realizó un análisis estadístico bivariado y multivariado. Resultados: Se incluyeron 276 pacientes con 6894 observaciones. El 45.9% de ellas estuvo por debajo de 30º. La elevación media fue de 30.1(6.7)º y el cumplimiento de los pacientes del 53.6(26.1)%. Se obtuvieron 223 cuestionarios. Los factores asociados a mayor cumplimiento fueron la unidad de estudio, la experiencia de la enfermera, el catéter de presión intracraneal, las camas con medidor del cabezal, la patología médica, neurocrítica o quirúrgica y la edad del paciente. Contrariamente, los factores asociados a menor cumplimiento fueron el turno, el decúbito lateral, el reemplazo renal, el abdomen abierto, la terapia de vacío abdominal y la agitación. Los principales motivos de incumplimiento, según las enfermeras, fueron la percepción visual, el acceso femoral para el reemplazo renal, la inestabilidad hemodinámica y la agitación. Los factores descritos como más influyentes según el cuestionario fueron las contraindicaciones para la PS, la incomodidad o deseo del paciente, el abdomen abierto, el reemplazo renal con acceso femoral y la disponibilidad de camas con medidor del cabezal. / Background: Semirecumbent position (SP) (head of bed elevation >30º) in patients with mechanical ventilation is included in ventilator-associated pneumonia prevention’ guidelines. However, its application is below the recommended and the mean elevation angle is about 21-30º depending on the author. Aims: To know the related factors with SP compliance. To evaluate the influencing factors according to the professionals. Methodology: Observational, prospective study carried out in 6 Spanish intensive care units (ICUs). A questionnaire was created and validated through Delphi method. The head of bed elevation was measured thrice a day for a maximum of 28 days with the Device BOSCH GLM80® to all included patients. In case of non-compliance, the investigator asked the cause to the nurse. Bivariate and multivariate statistical analyses were performed. Results: Two hundred and seventy six patients were included representing 6894 measurements. The 45.9% of them were below 30º. The mean elevation was 30.1(6.7)º and patients’ compliance was 53.6(26.1)%. Two hundred and twenty three questionnaires were obtained. The factors related to an increased compliance were the intensive care unit, nursing experience, intracranial pressure catheter, beds with a head of bed measurement device, the type of pathology (medical, neurocritical or surgical) and patient’s age. On the opposite, the factors related to a decreased compliance were the nursing shift, lateral position, renal replacement, open abdomen, abdominal vacuum assisted therapy and agitation. The main causes for non-compliance according to the nurses were visual perception, femoral access for renal replacement, hemodynamic instability and agitation. The most influencing factors according to the questionnaire were SP contraindications, discomfort or patient’s desire, open abdomen, renal replacement with femoral access and availability of beds with head of bed elevation measurement device.

ANTECEDENTES: La enfermera de práctica avanzada aparece a mediados del siglo XX en EE.UU. y ha ido progresando hacia otros países como Canadá, Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda entre otros. En España hace escasamente una década que oímos hablar de la práctica avanzada. Como autoras, destacaremos a Patricia Benner(1), a la que se considera precursora de la práctica avanzada por su teoría sobre la progresión de la enfermera y el nivel de expertez. De los diferentes modelos para conceptualizar la práctica avanzada, el modelo de integración de Ann B. Hamric(2) es uno de los más completos ya que tiene una mirada más allá de la formación y la competencia clínica, integrando un conjunto de competencias que ella denomina adicionales, a la vez que integra los elementos del entorno que influyen en el desarrollo de la práctica avanzada. OBJETIVO: Comprender el significado que se le da a la enfermera de práctica avanzada en el ámbito hospitalario del contexto sanitario catalán, basándose en el modelo de integración de Hamric. ÁMBITO DE ESTUDIO: Hospitales de la provincia de Barcelona. METODOLOGÍA: Es una investigación con metodología cualitativa, porque lo que interesa es estudiar el fenómeno de la práctica avanzada en el entorno de Barcelona y profundizar en el ámbito de estudio para poder generar conocimiento. El diseño de estudio se circunscribe en el paradigma constructivista. Se realiza desde una perspectiva fenomenológica interpretativa y la metodología sigue la teoría heideggeriana. Las técnicas de generación de datos son las entrevistas y el grupo de discusión, realizándose un análisis de contenido. Se han aplicado, también, criterios de rigor científico de confiabilidad y reflexibilidad, además de criterios de rigor ético. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Las tipologías de enfermeras que se identifican como EPA son aquellas que atienden a un grupo determinado de personas/pacientes que comparten una situación de salud-enfermedad común. También presentan algunas características que las diferencia de la enfermera convencional como son: las actitudes y habilidades comunicativas, la capacidad para realizar cuidados avanzados y gestión clínica, el pensamiento experto y reflexión crítica además de la capacidad de liderazgo y trabajo en equipo. En la comparación con el modelo de integración, la formación y la certificación presenta claras diferencias habiendo consenso en algunos aspectos competenciales, como son: la perspectiva holística, la prevención y educación a los pacientes, el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad, el control del paciente, la coordinación y gestión de pacientes y también en algunos referidos al liderazgo y la colaboración. Los aspectos con más dificultades son las capacidades para hacer frente a situaciones emocionalmente críticas, el desarrollo proactivo de la reflexión crítica sobre la práctica, las habilidades en la utilización de la evidencia como guía para la práctica, especialmente en la búsqueda activa de artículos científicos, en la práctica sensible a los resultados de investigaciones y la dificultad en actuar como finalistas en sus procesos por motivos relacionados con la prescripción entre otras. La situación de la prescripción es el aspecto legislativo actual que más está afectando a la práctica avanzada, aunque las políticas de salud parecen alineadas con un desarrollo a corto plazo de la misma. El análisis también evidencia una confusión en los términos relacionados con la práctica avanzada, como son: la competencia, la expertez, la especialidad, la competencia avanzada y el rol avanzado. CONCLUSIONES: La práctica avanzada en el contexto sanitario catalán requiere realizar un recorrido tanto a nivel legislativo, universitario, de política sanitaria y organizacional en las empresas sanitarias y también requiere recorrido por parte de las enfermeras de práctica avanzada y de las enfermeras en general. / BACKGROUND: The Advanced Practice Nurse (APN) appears in mid-20th Century in United States and it has been progressing into other countries such as Canada, United Kingdom, Australia, and New Zealand among many others. In Spain, scarcely for decade now, we have been hearing about Advanced Practice. As an author, P.Benner(1) stands out since she is considered one of the precursors of Advanced Practice due to her theory about the improvement of the nurse and the level of expertise. Among the different models to conceptualise Advanced Practice, A.B. Hamric’s(2) model of integration is one of the most complete since it looks further ahead of training and the clinical competence integrating a set of competencies that she refers to as additional, at the same time that it integrates the elements in an environment that affects the development of Advanced Practice. AIM: Understanding the meaning given to the Advanced Practice Nurse in the hospital scope of the Catalan Healthcare context, based on Hamric’s Integration model. FIELD OF STUDY: Hospitals of the area of Barcelona METHODOLOGY: It is an investigation conducted with qualitative methodology, since the interesting focus was on studying the phenomenon of Advanced Practice nursing in the environment of Barcelona and deepen the field of study in order to generate knowledge. The study design is circumscribed by constructivist paradigms. It is carried out from a phenomenological interpretative perspective and the methodology follows Heidegger’s theory. The techniques of data generation are the interviews and group discussion. Besides, an analysis of the content has been carried out. Criteria on the scientific rigour of trustworthiness and reflectivity have also been applied, as well as ethic criteria. RESULTS AND DISCUSSION: The types of nurses who identify themselves as APN are those who care for a particular group of people/patient that share a common health-disease condition. Besides, they present some features that distinguish them from the conventional nurse: communicative attitudes and skills, abilities to perform advanced care and clinical management, expert and critic thinking and leadership and teamwork capability. The comparison with the integration model, the training and the accreditation show clear differences. On the competence aspects there is consensus on some aspects like the holistic perspective, prevention and patient’s training, the pathophysiological knowledge of the illness, patient’s control, patients’ coordination and management, and also, some aspects of leadership and collaboration. The aspects with more difficulty are the capacities to face critic emotional situations, the proactive development of the critic reflection about the practice, the abilities in the use of evidence as a practice guide especially in the active search of scientific articles and sensitive practice according to the results of the investigations and the difficulty in acting as finalists in their processes for reasons related to the prescription among others. The situation of the prescription is the current legislative aspect which is affecting Advanced Practice the most, although health policies seem aligned with a short-term development of advanced practice. The analysis demonstrates confusion on the terms related to Advanced Practice such as competency, expertise, speciality, advanced competency and advanced role. CONCLUSIONS: Advanced Practice in the Catalan health-care contexts requires conducting a review on the following levels: legislative, academic, health-care and organisational policy in health-care companies. It also requires a review by advanced practice nurses and nurses in general.

INTRODUCCIÓ La MPOC és una patologia amb una elevada morbimortalitat. L’exacerbació és freqüent en la història natural de la malaltia i s’associa a una declinació irreversible de la capacitat pulmonar, a una pitjor qualitat de vida i a una disminució en la supervivència. L’objectiu de la tesi va ser estudiar la incidència i els factors de risc associats a l’exacerbació de la MPOC i determinar les efectivitats de les vacunacions antigripal i antipneumocòccica 23V. METODOLOGIA Es van realitzar quatre estudis observacionals: el primer va ser prospectiu i els tres següents retrospectius. El segon i el tercer estan fets en base a la mateixa població (2.501 malalts MPOC de la Regió Sanitària de Lleida). El primer en base a una mostra de 512 pacients diagnosticats de l’ABS Pla d’Urgell i el quart emprant una mostra de 1.323 de la mateixa ABS. Les variables depenents van ser la exacerbació, l’ingrés hospitalari i la mort. La resta de les variables recollides foren: demogràfiques, paràmetres espiromètrics, gravetat (GOLD), hàbit tabàquic, antecedent d’exacerbació, vacunacions (antigripal i antipneumocòccica 23V), comorbiditat associada (Charlson), BODEx, ansietat/sd depressiva (HAD), grau dispnea, qualitat de vida (EuroQOL 5D). A través de models de regressió logística s’han determinat les variables associades a l’exacerbació, a l’ingrés hospitalari i a la mortalitat global. Alhora, s’han dissenyat models score de predicció del risc. RESULTATS L’efectivitat de la vacunació antigripal per evitar l’ingrés per exacerbació va ser del 90,8% durant els 3 mesos de màxima activitat gripal; i per evitar la mortalitat global, del 33%. Tanmateix, la cobertura vacunal antigripal va ser del 55,3%, La incidència anual d’exacerbació de la MPOC va ser del 61,7%, la d’ingrés hospitalari anual per agudització del 10,8% i la de mortalitat global anual, del 4,2%. Es varen objectivar diferents factors associats sent els més rellevant l’antecedent d’agudització i el d’ingrés per exacerbació. CONCLUSIONS La cobertura de vacunació antigripal en la població és baixa. L’efectivitat de la vacunació antigripal és alta. L’antecedent d’exacerbació resultaria una variable clau a tenir en compte per part del metge i que discriminaria aquells pacients amb un risc major d’exacerbació. / INTRODUCCIÓN La EPOC es una patología con una elevada morbimortalidad. La exacerbación es frecuente en la historia natural de la enfermedad y se asocia a una declinación irreversible de la capacidad pulmonar, a una peor calidad de vida y a una disminución en la supervivencia. El objetivo de la tesis fue estudiar la incidencia y los factores de riesgo asociados a la exacerbación de la EPOC y determinar las efectividades de las vacunaciones antigripal y antineumocócica 23V. METODOLOGÍA Se realizaron cuatro estudios observacionales: el primero fue prospectivo y los tres siguientes retrospectivos. El segundo y el tercero han utilizado la misma población (2.501 enfermos EPOC de la Región Sanitaria de Lleida). El primero está realizado en base a una muestra de 512 pacientes diagnosticados del ABS Pla d’Urgell y el cuarto utilizando una muestra de 1.323 pacientes de la misma ABS. Las variables dependientes fueron la exacerbación, el ingreso hospitalario y la muerte. Las demás variables recogidas fueron: demográficas, parámetros espirométricos, gravedad (GOLD), hábito tabáquico, antecedente de exacerbación, vacunaciones (antigripal y antineumocócica 23V), comorbilidad asociada (Charlson), Bodex, ansiedad/sd depresiva (HAD), grado de disnea, calidad de vida (EuroQOL 5D). A través de modelos de regresión logística se han determinado las variables asociadas a la exacerbación, al ingreso y a la mortalidad global. Al mismo tiempo se han diseñado modelos score de predicción del riesgo. RESULTADOS La efectividad de la vacunación antigripal para evitar el ingreso por exacerbación fue del 90,8% durante los 3 meses de máxima actividad gripal; y para evitar la mortalidad, del 33%. Sin embargo, la cobertura vacunal antigripal fue del 55,3%. La incidencia anual de exacerbación de la EPOC fue del 61,7%, la de ingreso hospitalario anual por exacerbación del 10,8% y la de mortalidad global anual del 4,2%. Se objetivaron diferentes factores asociados siendo los más relevantes el antecedente de agudización y el de ingreso por exacerbación. CONCLUSIONES La cobertura de vacunación antigripal en la población es baja. La efectividad de la vacunación es alta. El antecedente de exacerbación resultaría una variable clave a tener en cuenta y que discriminaría aquellos pacientes con un riesgo mayor de exacerbación. / INTRODUCTION COPD is a disease with high morbidity and mortality. The exacerbation is common in the natural history of the disease, which is associated with an irreversible decline in lung capacity, a worse quality of life and a decrease in survival. The aim of the thesis was to study the incidence and risk factors associated with the exacerbation of COPD and to determine the effectiveness of flu vaccinations and antipneumococcal 23v. METHODS Four observational studies were conducted: the first was prospective and other three were retrospective. The second and third were carried out on the basis of the same population (2,501 COPD patients within the Lleida Health Care Region). The first was based on a sample of 512 patients diagnosed at the Pla d'Urgell Health Care Centre and the fourth using a sample of 1,323 at the same centre. The dependent variables were exacerbations, hospitalization and death. The remaining variables compiled were: demographics, spirometric parameters, severity (GOLD), smoking habit, a history of exacerbations, vaccination (flu and antipneumococcal 23v) associated comorbidity (Charlson) BODEx, anxiety/depressive ds (HAD), dyspnea level and quality of life (EuroQol 5D). Using logistic regression models we determined the variables associated with exacerbation, hospital admission and overall mortality. At the same time, models/score have been designed for predicting risk. RESULTS The effectiveness of flu vaccinations to prevent admission due to exacerbation was 90.8% during the three months of peak flu activity; and to prevent overall mortality, 33%. However, flu vaccination coverage was 55.3%, the annual incidence of COPD exacerbation was 61.7%, the annual hospitalization for deterioration was 10.8% and annual global mortality was 4.2%. We were able to interpret different factors associated with being the most important antecedent in the intensification and exacerbation of admission. CONCLUSIONS Flu vaccination coverage in the population is low. The effectiveness of the flu vaccine is high. The antecedent of exacerbation would be a key variable for the doctor to take into account, who would differentiate between patients with an increased risk of exacerbation.

Introducció La variabilitat en la pràctica mèdica és un dels fenòmens més àmpliament estudiats en la investigació en serveis sanitaris, acceptant-se l’anomenada hipòtesi de la incertesa como a factor causal. Per a avaluar el grau d’adequació dels servei sanitaris es requereix establir criteris amb l’objectiu de millorar l’atenció al pacient i els resultats en salut de forma cost-efectiva. Un dels procediments que suscita gran interès quan a l’anàlisi de la seva variabilitat i adequació és el tractament quirúrgic de l’Aneurisma d’Aorta Abdominal (AAA). L’AAA se defineix com l’augment del diàmetre en més del 50% de la seva mida original. La seva prevalença augmenta amb l’edat paral·lelament a l’increment de l’esperança de vida. Els recents avenços tecnològics estan ocasionant un canvi en el seu abordatge, doncs el tractament convencional de reparació quirúrgica oberta està sent substituït per la reparació endovascular (EVAR), menys invasiva i, en teoria, igualment efectiva. Objectius L’objectiu del treball és analitzar la variabilitat i l’adequació clínica del tractament quirúrgic de l’AAA. Es plantegen 3 objectius específics: 1) Revisar i analitzar l’evidència existent sobre el tractament quirúrgic de l’AAA. 2) Analitzar la variabilitat assistencial del tractament quirúrgic de l’AAA a España i a Catalunya. 3) Analitzar la variabilitat assistencial i clínica del tractament quirúrgic de l’AAA i la seva adequació. Metodologia Per al primer objectiu, es va realitzar l’Estudi 1: Revisió i anàlisis de l’evidencia sobre el tipus de tractament quirúrgic de l’AAA. Elaboració de les recomanacions de la cirurgia de l’AAA en base als criteris GRADE. Per al segon, l’Estudi 2: Anàlisis de les dades dels hospitals espanyols referits als pacients intervinguts per un AAA en el període 2002-2012. Per el tercer, l’Estudi 3: Anàlisis de les característiques clíniques, del tractament quirúrgic i del seguiment dels pacients intervinguts per un AAA en 5 hospitals espanyols. Anàlisis de l’adequació del tipus de tractament quirúrgic. Anàlisis dels costos de les intervencions. Resultats Estudi 1: Respecte al resum de l’ evidència, la mortalitat després de l’EVAR mostra una reducció significativa respecte a la cirurgia oberta a curt i mig termini mentre que s’iguala a llarg termini, amb un increment de reintervencions i una major freqüència d’efectes adversos. La qualitat de l’evidència és moderada o baixa. Respecte a les recomanacions per a la pràctica clínica en pacients de baix risc quirúrgic, per als més joves es suggereix individualitzar l’elecció del procediment, mentre que en els > 80 anys es suggereix utilitzar l’EVAR. En pacients entre 65 i 80 anys, es suggereix la cirurgia oberta, tenint en compte les seves preferències. En la resta de les situacions, es suggereix individualitzar la decisió. Totes aquestes recomanacions tenen una fortalesa dèbil. En les anàlisis de recursos i costos, l’EVAR no és cost-efectiva considerant els resultats a llarg termini dels assaigs realitzats en centres europeus. Estudi 2: Es demostra una gran variabilitat entre els dos procediments en els hospitals, independent de les característiques dels pacients, del centre i de l’any de la intervenció, amb un important increment de l’EVAR al llarg del període de l’estudi. La mortalitat va descendint, principalment en la cirurgia oberta, mostrant-se l’EVAR i el volum d’activitat de l’hospital, factors protectors independents. Estudi 3: Es demostra gran variabilitat entre els 5 hospitals, independent de les característiques dels pacients. Respecte a la mortalitat, l’EVAR es manté com a únic factor de risc independent. La supervivència a 3 anys és inferior per a l’ EVAR de forma significativa, sense diferències entre els centres. Conclusions. El tratamiento del AAA mediante EVAR está substituyendo al abordaje convencional por cirugía abierta, si bien la evidencia ha demostrado que sólo se benefician los pacientes mayores de 80 años con un bajo riesgo quirúrgico. Para los pacientes más jóvenes no es posible sugerir un procedimiento sobre el otro, por lo que la elección debe ser individualizada y deben tenerse en cuenta las preferencias de los pacientes que podrían valorar mejor los resultados a largo plazo. No se ha demostrado que la EVAR sea coste-efectiva frente a la cirugía abierta. L’anàlisi de les dades assistencials i clíniques dels hospitals espanyols demostren una gran variabilitat entre els centres, amb un augment progressiu de la utilització de l’EVAR al llarg dels anys. La mortalitat ha anat disminuint principalment entre els pacients intervinguts mitjançant cirurgia oberta i l’EVAR mostra una menor supervivència a mig termini. És necessari continuar la investigació sobre l’adequació del tractament quirúrgic de l’AAA en estudis comparatius multicèntrics. Per a les situacions en les quals existeix evidència s’han de seguir les recomanacions, mentre que en la resta s’ha d’individualitzar la decisió. El tractament quirúrgic electiu de l’AAA s’hauria de realitzar en centres amb àmplia experiència, decidint de forma individualitzada la tècnica més adequada per a cada pacient. / Introducción La variabilidad en la práctica médica es uno de los fenómenos más ampliamente estudiados en la investigación en servicios sanitarios, aceptándose la denominada hipótesis de la incertidumbre como factor causal. Para evaluar el grado de adecuación de los servicios sanitarios se requiere establecer criterios con el objetivo de mejorar la atención al paciente y los resultados en salud de forma coste-efectiva. Uno de los procedimientos que suscita gran interés en cuanto al análisis de su variabilidad y adecuación es el tratamiento quirúrgico del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA). El AAA se define como el aumento del diámetro en más del 50% de su tamaño original. Su prevalencia aumenta con la edad paralelamente al incremento de la esperanza de vida. Los recientes avances tecnológicos están ocasionando un cambio en su abordaje, pues el tratamiento convencional de reparación quirúrgica abierta está siendo substituido por la reparación endovascular (EVAR), menos invasiva y, en teoría, igualmente efectiva. Objetivos El objetivo del trabajo es analizar la variabilidad y la adecuación clínica del tratamiento quirúrgico del AAA. Se plantean 3 objetivos específicos: 1) Revisar y analizar la evidencia existente sobre el tratamiento quirúrgico del AAA. 2) Analizar la variabilidad asistencial del tratamiento quirúrgico del AAA en España y en Cataluña. 3) Analizar la variabilidad asistencial y clínica del tratamiento quirúrgico del AAA y su adecuación. Metodología Para el primer objetivo, se realizó el Estudio 1: Revisión y análisis de la evidencia sobre el tipo de tratamiento quirúrgico del AAA. Elaboración de las recomendaciones de la cirugía del AAA en base a los criterios GRADE. Para el segundo, el Estudio 2: Análisis de los datos de los hospitales españoles referidos a los pacientes intervenidos por un AAA en el periodo 2002-2012. Para el tercero, el Estudio 3: Análisis de las características clínicas, del tratamiento quirúrgico y del seguimiento de los pacientes intervenidos por un AAA en 5 hospitales españoles. Análisis de la adecuación del tipo de tratamiento quirúrgico. Análisis de los costes de las intervenciones. Resultados Estudio 1: Respecto al resumen de la evidencia, la mortalidad tras la EVAR muestra una reducción significativa respecto a la cirugía abierta a corto y mediano plazo mientras que se iguala a largo plazo, con un incremento de reintervenciones y una mayor frecuencia de efectos adversos. La calidad de la evidencia es moderada o baja. Respecto a las recomendaciones para la práctica clínica en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, para los más jóvenes se sugiere individualizar la elección del procedimiento, mientras que en los > 80 años se sugiere utilizar la EVAR. En pacientes entre 65 y 80 años, se sugiere la cirugía abierta, teniendo en cuenta sus preferencias. En el resto de las situaciones, se sugiere individualizar la decisión. Todas estas recomendaciones tienen una fortaleza débil. En los análisis de recursos y costes, la EVAR no es coste-efectiva considerando los resultados a largo plazo de los ensayos realizados en centros europeos. Estudio 2: Se demuestra una gran variabilidad entre los dos procedimientos en los hospitales, independiente de las características de los pacientes, del centro y del año de la intervención, con un importante incremento de la EVAR a lo largo del periodo del estudio. La mortalidad va descendiendo, principalmente en la cirugía abierta, mostrándose la EVAR y el volumen de actividad del hospital, factores protectores independientes. Estudio 3: Se demuestra gran variabilidad entre los 5 hospitales, independiente de las características de los pacientes. Respecto a la mortalidad, la EVAR se mantiene como único factor de riesgo independiente. La supervivencia a 3 años es inferior para la EVAR de forma significativa, sin diferencias entre los centros. Conclusiones. El tratamiento del AAA mediante EVAR está substituyendo al abordaje convencional por cirugía abierta, si bien la evidencia ha demostrado que sólo se benefician los pacientes mayores de 80 años con un bajo riesgo quirúrgico. Para los pacientes más jóvenes no es posible sugerir un procedimiento sobre el otro, por lo que la elección debe ser individualizada y deben tenerse en cuenta las preferencias de los pacientes que podrían valorar mejor los resultados a largo plazo. No se ha demostrado que la EVAR sea coste-efectiva frente a la cirugía abierta. El análisis de los datos asistenciales y clínicos de los hospitales españoles demuestran una gran variabilidad entre los centros, con un aumento progresivo de la utilización de la EVAR a lo largo de los años. La mortalidad ha ido descendiendo principalmente entre los pacientes intervenidos mediante cirugía abierta y la EVAR muestra una menor supervivencia a medio plazo. Es necesario continuar la investigación sobre la adecuación del tratamiento quirúrgico del AAA en estudios comparativos multicéntricos. Para las situaciones en las que existe evidencia deben seguirse las recomendaciones, mientras que en el resto debe individualizarse la decisión. El tratamiento quirúrgico electivo del AAA debería realizarse en centros con amplia experiencia, decidiendo de forma individualizada la técnica más adecuada para cada paciente. / Study 1: Regarding the summary of evidence, mortality after EVAR shows a significant reduction compared to open surgery in the short and intermediate term, but it is levelled in the long term, together with an increase of reoperation rates and adverse effects. The quality of the evidence is moderate to low. Regarding the recommendations for clinical practice on low risk surgery patients, we suggest to individualise the choice of the procedure for younger patients but using EVAR in patients > 80 years old. Open surgery is recommended for patients from 65 to 80, considering their preferences. Otherwise we suggest individualising the decision. These are all weak recommendations. In the resource and costings analyses EVAR appears not to be cost-effective considering the long term results of the trials performed in European centres. Study 2: We observed a large variability between the two procedures in the hospitals, regardless the characteristics of the patient, centre, and year of intervention. There is a strong increase of EVAR throughout the study period. Mortality decreases, mainly in open surgery, showing EVAR and the volume of hospital activity –independent protective factors. Study 3: A large variability between the five hospitals is proved, regardless of the patient characteristics. As for mortality, EVAR remains as the only independent risk factor. Three-year survival is significantly lower for EVAR, with no differences among centres. Conclusions AAA treatment with EVAR is taking over open-surgery conventional approach; although evidence has shown proved that it only benefits a low risk surgical patients > 80 years old. For younger patients it is not possible to suggest a procedure, so the choice should be individualized and should take into account the preferences of patients who could better assess the long-term results. EVAR has not proven to be cost-effective compared to open surgery. The analysis of the care and clinical data of Spanish hospitals demonstrates a large variability among the centres, with a progressive increase on the use of EVAR over the years. Mortality has decreased, mainly among patients undergoing open surgery, and EVAR shows lower intermediate-term survival rates. Continuing the research on the appropriateness of AAA surgery in multicentre comparative studies is required. Those cases for which there is available evidence should follow the recommendations, otherwise the decision should be individualised. Elective AAA surgery should be performed in highly experienced centres, deciding for each patient the most appropriate technique.

El consum de tabac ha esdevingut un risc per a la salut prevenible vinculat a un 25% de les morts que es produeixen abans dels 65 anys en els països desenvolupats, sent la principal causa de mort prematura en aquesta població i d’altra banda el tabac és una substància que genera dependència a causa de la nicotina, comparable a la dependència que produeixen els opiacis, les amfetamines i la cocaïna. El centre d’atenció primària de salut és un espai d’oportunitat per abordar el consum de tabac, ja que la majoria de persones el visiten com a mínim un cop a l’any. No solament la dependència a la nicotina és raó perquè les persones tenen dificultats per deixar de fumar, sinó que deixar de fumar és també una pràctica social fruit d’activitats reflexives de les persones, que tan emergeixen i reforcen el context ,i és des d’aquí que ens interessa comprendre de manera profunda com les persones donen sentit i interpreten deixar de fumar en el context sanitari. L’objectiu general d’aquesta tesi és descriure el procés de deixar de fumar en el context d’atenció primària. Es tracta de captar aquest procés tenint en compte la complexitat d’aquest a través dels aspectes següents: la percepció de risc sobre la conducta de fumar; els valors i les creences sobre la qual es construeix el procés de deixar de fumar; els diferents contextos en els quals es fuma; la diferència de papers que té el professional de la salut i la persona que fuma dins el context sanitari i la utilitat de les intervencions professionals en els contextos de vida de les persones. A partir d’aquí s’han desenvolupat tres estudis des de la perspectiva de la sociologia comprensiva microsociològica. A continuació es presenten els principals resultats: Estudi sobre la percepció de risc que tenen les persones que fumen: El principal resultat d’aquest estudi és que la construcció de risc de fumar de les persones fumadores té un caràcter multidimensional, interpretatiu i dinàmic. Estudi sobre com s’organitza una intervenció per motivar a les persones a deixar de fumar: El principal resultat que es deriva d’aquest estudi és que el professional de la salut (sigui metge de família o infermera) construeix diferents tipus de sessions d’entrevista motivacional, és més, s’identifiquen accions comunicatives que provoquen que la conversa es centri en la persona o en el professional. En concret, les habilitats interpersonals del professional, l’ús del llenguatge o com s’aplica el protocol de la sessió d’entrevista motivacional generen dos tipus de pràctiques diferents: la que he anomenat “pràctica centrada en el pacient” contra “pràctica centrada en el problema”. Estudi sobre el procés de deixar de fumar assistit pel professional de la salut: L’estudi aporta un model explicatiu on el procés de deixar de fumar assistit pel professional de la salut és un procés d’aprenentatge i interpretatiu, on les creences i els contextos tenen un paper clau que podrien explicar l’èxit o el fracàs de l’intent de deixar de fumar. A més, és un procés que es construeix en el marc del coneixement expert del professional i s’aborda com un problema de salut, amb els seus signes i símptomes i tractament. Conseqüències d’aquest abordatge, l’estudi aporta que deixar de fumar en la consulta d’atenció primària es pot explicar com una pràctica de medicalització de la conducta de fumar. / Tobacco use is a preventable health problem linked to 25% of deaths before age 65 in developed countries and the principal cause of premature death in these populations. Tobacco is also a substance that produces dependence due to nicotine, comparable to that produced opiates, amphetamines and cocaine. The primary health care center gives a great opportunity to address the tobacco consumption problem. Almost anyone visit it at least once a year. Not only is the nicotine dependence the reason why people find it so difficult to quit. Quitting smoking is also a social outcome, product of reflexive activities that emerge and reinforce the context. Is from this point of view that we want to deeply understand how people interpret and give meaning to quit smoking in the health context. The overall objective of this thesis is to describe the process of quitting smoking in the context of primary health care. The aim is to capture this process, taking account it's complexity through the following: the risk perception of smoking behaviour; values and beliefs upon which is built the process of quitting smoking; the different contexts in which people smoke; the different roles that plays the health professional and the person who smokes into the health context and the use of professional interventions into the context of people's lives. It's from here that three studies have been developed on the perspective of microsociological comprehensive sociology. Study on the risk perception of the smokers: The main result of this study is that the construction of the risk of smoking has a multidimensional character, dynamic and individuals interpreted the objective risk communicated by healthcare professionals in the context of their lives. Study on how to organize a motivational interviewing to motivate people to quit smoking: The main result derived from this study is that the health professional (either family physician or nurse) builds different types of sessions motivational interviewiewing. Also identified communicative actions that cause the conversation to focus on the person or professional. Specifically how the professional interpersonal skills, the use of language and how the protocol is applied during the session of motivational interviewing, generate two different practices: one I labeled as "practice patient-centered" versus the one "centered practice the problem". Study on the process of quitting smoking assisted by health professional: The study provides an explanatory model where the quitting smoking assisted by health professional becomes a process of learning and interpretation, where beliefs and the contexts play a key role that could explain the success or failure of the attempt to quit smoking. It is a process that builds on a framework from the professional expertise point of view and therefore is addressed as a health problem, according to signs, symptoms and treatment. As a consequence of this approach, the study contribution shows how quitting smoking in the primary health care context is explained as a practice of medicalizing of smoking behavior.