Com o intuito de estudar a histopatologia da placenta na insuficiência grave desse órgão, foram selecionados preparados histológicos de 140 placentas oriundas de gestações com diástole zero (DZ) ou diástole reversa (DR) à dopplervelocimetria das artérias umbilicais, acompanhadas no Setor de Avaliação da Vitalidade Fetal da Clínica Obstétrica do HCFMUSP, de 1992 a 2000. Para tal fim, foram revisadas as lâminas histológicas arquivadas na Divisão de Anatomia Patológica do HCFMUSP. Em etapa inicial, foi efetuado um estudo descritivo das lesões encontradas e relatadas, em freqüência, no grupo de DZ e no grupo de DR. Na segunda etapa, os casos foram discriminados em cinco grupos, segundo uma classificação etiopatogênica, para cotejá-los aos aspectos clínicos como: idade gestacional (IG) no nascimento, ocorrência de restrição do crescimento fetal (RCF), peso do recém-nascido (RN) e peso da placenta. Em complemento, os grupos constituídos foram relacionados à gravidade da insuficiência placentária, confrontando-se os grupos de DZ e DR.A análise histopatológica demonstrou que o infarto viloso foi o tipo de lesão isolada mais freqüente, e que o Grupo 2 (Lesões envolvendo patologia vascular uteroplacentária e dano em vilosidades secundárias), foi o grupo etiopatogênico mais freqüente na população geral. Não houve correlação dos achados histológicos com a IG no nascimento, RCF e peso do RN. Nas placentas gravemente insuficientes (DR), a proporção de infartos vilosos, trombose intervilosa e as lesões pertencentes ao grupo 3 (lesões envolvendo coagulação) foi significativamente maior do que nas de gravidade menor (DZ). O conhecimento mais profundo dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na insuficiência placentária, cujos reflexos se manifestam nos achados histopatológicos, são essenciais para a busca de novas alternativas para promover melhorias na condução desses casos, principalmente no que concerne à instituição de terapêutica específica e adequada. No presente trabalho ficou evidente a importância da presença de lesões envolvendo coagulação como marcadores de gravidade na insuficiência placentária. / Histological features of 140 placentas from pregnancies with absent or reversed end-diastolic velocity flow were selected for the study of placental histopathology in cases of severe failure of the organ. All the pregnancies were followed-up in the Fetal Surveillance Unit of the Department of Obstetrics - HC FMUSP, from 1992 to 2000. For this purpose, the review of the histological features archived in the Department of Pathology - HCFMUSP was performed. The first step of the process involved a descriptive study of the findings reported, in frequency, in the AEDVF and REDVF groups. In the following step, cases were separated into five groups, according to an etiopathogenic classification, for the purpose of comparing clinical aspects such as: gestational age at birth, occurrence of fetal growth restriction, newborn weight and placental weight.In addition, the correlation between those groups and the severity of placental insufficiency/failure was analyzed, and both groups of absent and reversed end-diastolic velocity flow were compared. The histopathological analysis showed that villous infarcts were the most frequent lesion found in the histological features, and Group 2 (lesions involving uteroplacental vascular pathology and secondary villous damage) was the most frequent etiopathogenic group in general population. No correlation was found between the histological findings and gestational age, fetal growth restriction and weight of the newborn. In those placentas in which severe failure was detected, the proportional rate of villous infarcts, intervillous thrombosis and lesions found in Group 3 (lesions involving coagulation) was significantly higher than in those with less severe failure (absent end-diastolic velocity flow). Further studies of the pathophysiological mechanisms of placental insufficiency which result in the histopathological findings are essential for improving the follow-up in those cases, principally when specific and appropriate therapy is considered. In this study, the importance of the presence of lesions presenting coagulation as markers of severity in the placental insufficiency is evident.

Estudo longitudinal, prospectivo, comparativo de avaliação dopplervelocimétrica das artérias uterinas direita e esquerda em 37 gestantes normais em três períodos da gestação, acompanhadas na Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Análise da relação S/D, índice de pulsatilidade e índice de resistência, relação com o número de incisuras e com posição da placenta. Foi observada redução nos valores dos índices durante a gestação. A relação S/D AUTE com placenta a direita apresentou média superior. A incidência de incisura foi maior no período entre a 16ª e a 24ª semana de gestação. A análise da relação entre os índices dopplervelocimétricos e a presença de incisura não teve resultados significativos / Prospective, longitudinal, comparative study of Doppler evaluation of the right and left uterine arteries of 37 healthy women with singleton pregnancies, performed in three periods of pregnancy, at the Pre-Natal Care Unit HCFMUSP. S/D ratio, pulsatility index and resistance index, number of notches and placental position were analysed. A decrease in the indices was observed with advancing gestation. When placenta was on the right side, the left uterine artery S/D ratio showed increased mean values. The incidence of uterine notch was higher between the 16th and 24th week of gestation in both arteries. No correlation was found between the presence of uterine notch and the placental position

A administração intravenosa de solução salina hipertônica (HSS) induz alterações sistêmicas circulatórias como o aumento da pressão arterial e do volume circulante efetivo, além de ter efeitos locais sobre a microcirculação. No presente estudo foram analisados os efeitos produzidos pela administração de solução salina hipertônica 7,5% sobre a hemodinâmica do tumor através de estudos de imagem funcional e posteriormente, foi avaliado o seu potencial de otimizar a entrega de moléculas no tumor. A velocidade do sangue nos vasos tumorais estimada por Ultrassom Color Doppler foi aumentada após a injeção da HSS em comparação ao controle PBS em tumores de melanoma (B16F10 (p=0,019), SK-MEL-147 (p =0,028)) e de mama (4T1 (p=0,015)). Este mesmo efeito não foi observado nas artérias segmentarias do rim (p=0,476). Ultrassonografia com contraste por microbolhas (CEUS) foi realizada em xenoenxertos de tumor de melanoma (B16F10), carcinoma de cólon (HCT-116) e mama (MDA-MB-231), e como controle foi realizada imagem no rim e no músculo nos animais portadores destes tipos tumorais (n=3 por grupo). Após a injeção da HSS, o volume relativo de sangue foi aumentado nos tumores B16F10 (p=0,022) e HCT-116 (P = 0,039), mas o mesmo não foi observado com o tumor MDA-MB-231 (p=0,186). Além disso, não houve alterações nos tecidos normais (rim p = 0,957; músculo p = 0,104). Todos os testes estatísticos foram bicaudais. Quando a HSS foi utilizada como veículo para entrega de moléculas de baixo peso molecular como cisplatina e doxorrubicina no tratamento de tumores B16F10 e 4T1 respectivamente, não houve aumento da eficácia terapêutica, avaliada através do crescimento tumoral e peso dos tumores. O efeito da HSS sobre a retenção de macromoléculas nos tumores SK-Mel- 147 e 4T1, avaliado através de imagem por epifluorescência do contraste ótico IR-783, não foi suficientemente notório para rejeitar a hipótese nula. Assim, a HSS induz um aumento transitório na velocidade do sangue e do volume sanguíneo, de maneira relativamente seletiva para os tumores avaliados, com exceção do MDA-MB-231. Portanto, esta pode ser uma estratégia útil para aumentar a entrega de moléculas e otimizar tanto o efeito terapêutico, quanto o diagnóstico por imagem / Intravenous administration of Hypertonic saline solution (HSS) induces systemic circulatory changes including blood pressure rising, effective circulating volume increase as well as local effects on microvasculature. We analyzed the effects produced by Hypertonic Saline 7,5% administration on tumor hemodynamics through functional imaging studies as well as whether it enhances molecular delivery in tumor tissue when used as a vehicle. Blood velocity assessed by Color Doppler Ultrasound was increased after HSS injection compared to PBS in the following tumors: B16F10 (p=0,019), SKMEL- 147 (p=0,028) and 4T1 (p=0,015). No statistical difference was observed on the segmental kidney arteries (p=0,476). Dynamic Contrast enhanced ultrasound (CEUS) was done in B16F10, HCT-116 and MDA-MB-231 tumor xenografts, kidney and muscle tissues (n=3 per group). After HSS injection, relative blood volume was increased in B16F10 (p=0,022) and HCT-116 (p=0,039) but not on MDA-MB-231 (p=0,186). Changes on normal tissues were not statistically different (kidney p=0,957; muscle p=0,104). All statistical tests were two-sided. Administration of HSS as a vehicle for low molecular weight molecules cisplatin and doxorubicin in the treatment of B16F10 and 4T1 tumors respectively had no significant improvement of therapeutic efficacy, estimated by tumor growth and tumor weight measurements. Effect of HSS over retention of macromolecules in tumors SK-Mel-147 and 4T1, evaluated by epifluorescence imaging of the optical contrast IR- 783 was not large enough to reject the null hypothesis. HSS induces a transient increase in velocity of the blood as well as the blood volume that is relatively selective for the evaluated tumors with exception of MDA-MB-231. Data suggest that HSS administration might be a useful strategy to increase the delivery of molecules and optimize both therapy and diagnostic imaging

Estudo longitudinal, prospectivo, comparativo de avaliação dopplervelocimétrica das artérias uterinas direita e esquerda em 37 gestantes normais em três períodos da gestação, acompanhadas na Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Análise da relação S/D, índice de pulsatilidade e índice de resistência, relação com o número de incisuras e com posição da placenta. Foi observada redução nos valores dos índices durante a gestação. A relação S/D AUTE com placenta a direita apresentou média superior. A incidência de incisura foi maior no período entre a 16ª e a 24ª semana de gestação. A análise da relação entre os índices dopplervelocimétricos e a presença de incisura não teve resultados significativos / Prospective, longitudinal, comparative study of Doppler evaluation of the right and left uterine arteries of 37 healthy women with singleton pregnancies, performed in three periods of pregnancy, at the Pre-Natal Care Unit HCFMUSP. S/D ratio, pulsatility index and resistance index, number of notches and placental position were analysed. A decrease in the indices was observed with advancing gestation. When placenta was on the right side, the left uterine artery S/D ratio showed increased mean values. The incidence of uterine notch was higher between the 16th and 24th week of gestation in both arteries. No correlation was found between the presence of uterine notch and the placental position

Com o intuito de estudar a histopatologia da placenta na insuficiência grave desse órgão, foram selecionados preparados histológicos de 140 placentas oriundas de gestações com diástole zero (DZ) ou diástole reversa (DR) à dopplervelocimetria das artérias umbilicais, acompanhadas no Setor de Avaliação da Vitalidade Fetal da Clínica Obstétrica do HCFMUSP, de 1992 a 2000. Para tal fim, foram revisadas as lâminas histológicas arquivadas na Divisão de Anatomia Patológica do HCFMUSP. Em etapa inicial, foi efetuado um estudo descritivo das lesões encontradas e relatadas, em freqüência, no grupo de DZ e no grupo de DR. Na segunda etapa, os casos foram discriminados em cinco grupos, segundo uma classificação etiopatogênica, para cotejá-los aos aspectos clínicos como: idade gestacional (IG) no nascimento, ocorrência de restrição do crescimento fetal (RCF), peso do recém-nascido (RN) e peso da placenta. Em complemento, os grupos constituídos foram relacionados à gravidade da insuficiência placentária, confrontando-se os grupos de DZ e DR.A análise histopatológica demonstrou que o infarto viloso foi o tipo de lesão isolada mais freqüente, e que o Grupo 2 (Lesões envolvendo patologia vascular uteroplacentária e dano em vilosidades secundárias), foi o grupo etiopatogênico mais freqüente na população geral. Não houve correlação dos achados histológicos com a IG no nascimento, RCF e peso do RN. Nas placentas gravemente insuficientes (DR), a proporção de infartos vilosos, trombose intervilosa e as lesões pertencentes ao grupo 3 (lesões envolvendo coagulação) foi significativamente maior do que nas de gravidade menor (DZ). O conhecimento mais profundo dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na insuficiência placentária, cujos reflexos se manifestam nos achados histopatológicos, são essenciais para a busca de novas alternativas para promover melhorias na condução desses casos, principalmente no que concerne à instituição de terapêutica específica e adequada. No presente trabalho ficou evidente a importância da presença de lesões envolvendo coagulação como marcadores de gravidade na insuficiência placentária. / Histological features of 140 placentas from pregnancies with absent or reversed end-diastolic velocity flow were selected for the study of placental histopathology in cases of severe failure of the organ. All the pregnancies were followed-up in the Fetal Surveillance Unit of the Department of Obstetrics - HC FMUSP, from 1992 to 2000. For this purpose, the review of the histological features archived in the Department of Pathology - HCFMUSP was performed. The first step of the process involved a descriptive study of the findings reported, in frequency, in the AEDVF and REDVF groups. In the following step, cases were separated into five groups, according to an etiopathogenic classification, for the purpose of comparing clinical aspects such as: gestational age at birth, occurrence of fetal growth restriction, newborn weight and placental weight.In addition, the correlation between those groups and the severity of placental insufficiency/failure was analyzed, and both groups of absent and reversed end-diastolic velocity flow were compared. The histopathological analysis showed that villous infarcts were the most frequent lesion found in the histological features, and Group 2 (lesions involving uteroplacental vascular pathology and secondary villous damage) was the most frequent etiopathogenic group in general population. No correlation was found between the histological findings and gestational age, fetal growth restriction and weight of the newborn. In those placentas in which severe failure was detected, the proportional rate of villous infarcts, intervillous thrombosis and lesions found in Group 3 (lesions involving coagulation) was significantly higher than in those with less severe failure (absent end-diastolic velocity flow). Further studies of the pathophysiological mechanisms of placental insufficiency which result in the histopathological findings are essential for improving the follow-up in those cases, principally when specific and appropriate therapy is considered. In this study, the importance of the presence of lesions presenting coagulation as markers of severity in the placental insufficiency is evident.

A hemólise decorrente da doença aloimune desencadeia mecanismos adaptativos hematológicos e hemodinâmicos fetais, com intuito de garantir o suprimento adequado de oxigênio para todos os tecidos e órgãos. Na anemia grave, a sobrecarga imposta ao coração fetal, devido ao fluxo hiperdinâmico, tem sido considerada responsável pela insuficiencia cardiaca, e posterior desenvolvimento de hidropisia fetal. No entanto, a literatura médica ainda apresenta controvérsias acerca da integridade da função cardiaca nesta doença. O índice de performance miocárdico (IPM) é uma ferramenta propedêutica não invasiva, derivada do Doppler pulsátil, que permite avaliar a função cardíaca global (sistólica e diastólica). Objetivo: Estudar a função cardíaca fetal, na doença aloimune, utilizando o índice de performance miocárdica. Métodos: Foram seguidos, prospectivamente, fetos únicos, de gestantes sensibilizadas pelo antígeno eritrocitário D, sem malformações estruturais, na Clinica Obstétrica, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de São Paulo. A cada avaliação ultrassonográfica, o IPM foi investigado por meio de Doppler pulsátil, com janela de 2-4mm, filtro>190Hz e velocidade de varredura que permitisse observar de 3 a 4 ciclos cardíacos simultâneos no ecrã. O IPM corresponde à soma dos tempos isovolumétricos (contração e relaxamento) dividido pelo tempo de ejeção do ciclo cardíaco. O IPM do ventrículo equerdo (IPM VE) foi realizado em ciclo único, sendo possível obter seus componentes: tempo de contração isovolumétrico (TCI), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI) e tempo de ejeção (TE). O IPM do ventrículo direito (IPM VD) foi obtido em dois tempos. Os valores obtidos de IPM VE, seus componentes foram convertidos em escore zeta para a idade gestacional. Frente à suspeita de anemia fetal, realizou-se cordocentese com determinação dos níveis de hemoglobina fetal antes e após a transfusão intra-uterina. Os respectivos valores foram convertidos em escore-zeta (Hb zeta). Na análise estatística, foram incluidas avaliações do IPM realizadas com menos de 72 horas antes, e até 24 horas após cada transfusão. Para cada transfusão foi calculada a variação no IPM (delta IPM = IPM antes - IPM após). O nível de significância estatísca adotado foi de 0,05. Análises por regressão linear simples e logística foram utilizadas para examinar a associação entre os valores de IPM e delta IPM e as seguintes variáveis: idade gestacional no procedimento, múltiplos da mediana (MoM) da Vmax ACM, Hb zeta pré e após TIU, volume de sangue transfundido e porcentagem da expansão do volume feto-placentário (EVFP). Resultados: Foram incluidas 14 gestações submetidas a 31 procedimentos de cordocentese para transfusão intra-uterina. A idade gestacional média na 1ª transfusão foi de 28,2 ± 4,1 semanas Em 6 procedimentos, a avaliação do IPM pós transfusional foi incompleta, e esses dados não foram incluídos na análise. Quanto à análise dos dados obtidos nas cordocenteses, observou-se correlação significativa entre os valores de escore zeta de IPM VE (r= 0,59, p <0,001), TRI (r= 0,45, p =0,01) e o TE (r= 0,42, p=0,2) e o escore zeta da hemoglobina fetal. Não foi observada correlação significativa com o escore zeta do TCI (r= 0,35, p=0,054) e do IPM VD (r=0,12, p= 0,53). Quando comparados aos valores observados antes das transfuões intra-uterinas, observou-se aumento significativo do escore zeta de IPM VE após os procedimentos (Delta MPI = 1,10 ± 2,47, p = 0,036). Não foi observada correlação entre os valores de escore zeta de IPM antes e após TIU. Delta MPI do VE se correlacionou inversamente, e de forma significativa, com a idade gestacional no procedimento (r= 0,47, p=0,018), escore zeta IPM VE pré-TIU (r= 0,50, p=0,012) e EVFP (r= 0,41, p=0,044). Conclusões: O desempenho miocárdico do ventriculo esquerdo fetal permanece preservado frente a anemia, e nos casos de anemia moderada e grave encontra-se ainda mais eficiente. Após a realização da transfusão intrauterina, observou-se aumento significativo do índice de performance miocárdica, e este aumento esteve relacionado com idade gestacional no procedimento, valores de IPM pré-transfusionais e a expansão do volume feto-placentário / Fetal anemia is associated with several adaptative mechanisms in order to maintain adequate tissue oxygenation. Circulatory changes play a key role in such circumstances. In severe anemia, the overload imposed on the fetal heart, due to the hyperdynamic flow, has been considered to be responsible for cardiac failure and finally hydrops fetalis. However, cardiac failure in this pathology remains controversy. Myocardial performance index (MPI) is a novel technique, Doppler derived and non-invasive that allows assesses global cardiac function (systolic and diatolic). Objective: Evaluate global cardiac function in alloimune disease through myocardial performance index. Methods: This prospective study was carried out at a tertiary referral center for fetal medicine (Clínica Obstetrica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Women with singleton pregnancies and Rh D alloimmune disease were invited to take part in the study and gave informed consent. Fetal examinations did not show structural abnormalities. At every ultrasonography evaluation, MPI was examined with Doppler sample gate set between 2-4mm, wall motion filter >190Hz and high sweep-speed to allow simultaneous identification of 3-4 cardiac cycles on the screen. MPI is the sum of isovolumetric times (contraction and relaxation) divided by ejection time. Left ventricle MPI (LV MPI) was obtained in a single cycle and the MPI components were obtained: isovolumetric contraction time (ICT), isovolumetric relaxation time (IRT) and ejection time (ET). Right ventricle MPI (RV MPI) was obtained in two cycles. The values obtained for LV MPI and its components were converted in zeta score for gestacional age. Cordocentesis was perfomed if fetal anemia was suspicion and fetal hemoglobin levels were determined: before and after intrauterine transfusion. Hemoglobin values were converted into the zeta score (Hb zeta). Statistical analysis included MPI evaluations performed within less than 72 hours before and until 24 hours after every transfusion. Variation in the MPI was calculated for every transfusion (delta MPI = MPI before - MPI after). Significance level was set at 0,05. Linear and regression analyses were made in order to examine association between MPI values and delta MPI gestational age at procedure, fetal ACM multiples of median (MoM), Hb zeta before and after the IUT, volume of blood transfused and percentage of the feto-placental expansion volume (FPEV). Results: 14 pregnancies were included. Overall 31 cordocentesis for intrauterine transfusion were performed at mean gestational age of 28,2 ± 4,1 weeks. In 6 procedures, post transfusion MPI evaluation was incomplete and these data were not included in the analysis. Zeta-score values LV MPI (r= 0,59, p < 0,001), IRT (r= 0,45, p =0,01) and ET (r= 0,42, p=0,02) correlated significantly with fetal hemoglobin zeta score. Left ventricle ICT zeta-score (r= 0,35, p=0,054) and RV MPI (r=0,12, p= 0,53). did not show significant correlation. After intrauterine transfusion, LV MPI z-score ]increases and it was statistical significant (Delta MPI = 1,10 ± 2,47, p = 0,036). No correlation was observed between MPI zeta score values before and after the IUT. Delta LV MPI had inverse and significant correlation with pregnancy age in the proceedings (r= 0,47, p=0,018), LV MPI zeta score before IUT (r= 0,50, p=0,012) and FPEV (r= 0,41, p=0,044). Conclusions: Left ventricle myocardial performance not only remains preserved but is actually enhanced in cases of moderate/severe fetal anemia. After intrauterine transfusion procedure, left ventricle myocardial performance index increases significantly and greater changes are associated with procedures at earlier gestational age, lower pre transfusion MPI z-scores and smaller feto-placental volume expansion

INTRODUÇÃO: Estenose e obstruções venosas são achados frequentes após o implante de cabos-eletrodos transvenosos. Manifestações clínicas dessas lesões venosas, entretanto, são raramente reportadas. Embora exista consenso de que fenômenos tromboembólicos sejam mais comuns após reoperações que envolvam o implante de novos cabos-eletrodos ou procedimentos de extração transvenosa, ainda não existem evidências que comprovem essa observação. OBJETIVOS: Em pacientes submetidos a reoperações para corrigir disfunção em cabos-eletrodos ou para mudar o modo de estimulação, o estudo visou identificar: a) a incidência de tromboembolia pulmonar (TEP) e de trombose venosa profunda (TVP) do membro superior ipsilateral ao procedimento; b) a prevalência de lesões venosas prévias ao procedimento cirúrgico, pelo estudo venográfico, e a ocorrência de modificações desse padrão seis meses após o procedimento; e c) fatores prognósticos para a ocorrência dos eventos clínicos e das alterações venográficas. MÉTODOS: No período de abril de 2013 a julho de 2016 foram estudados 84 pacientes. A avaliação pré-operatória incluiu: ultrassonografia com doppler dos membros superiores, angiotomografia de tórax com protocolo para TEP, venografia por subtração digital e coleta de biomarcadores laboratoriais específicos do sistema de coagulação e hemostasia. Os exames diagnósticos foram repetidos no momento pós-operatório para detectar os desfechos do estudo. Todos os pacientes foram acompanhados por 12 meses. Os desfechos primários foram a ocorrência de TEP ou TVP em até 30 dias após o procedimento. Os desfechos secundários foram as alterações venográficas no sexto mês após a intervenção cirúrgica. Na análise da associação das variáveis demográficas, clínicas, operatórias e laboratoriais com os desfechos do estudo, empregou-se os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher ou \"t\" de Student. Modelos de regressão logística multivariados foram utilizados para identificar fatores prognósticos. RESULTADOS: Entre os 84 pacientes incluídos, houve equilíbrio entre os sexos e a idade média de 59,3 ± 15,2 anos. O principal motivo para realizar o procedimento cirúrgico foi a disfunção de cabos-eletrodos (75%). A remoção de cabos-eletrodos foi efetuada em 52,4% dos casos. A taxa de eventos clínicos e subclínicos pós-operatórios foi de 35,7%, representada por TVP em 24 (28,6%) casos e TEP em seis (7,1%). Alterações no padrão venográfico seis meses após a operação foram identificadas em 34,5% dos pacientes. Os fatores prognósticos independentes para TVP foram: a presença de circulação colateral significativa na venografia pré-operatória ([odds ratio (OR) = 4,7]), (intervalo de confiança de 95% (IC 95%); 1,1 - 19,8; P = 0,037), a extração transvenosa de cabos-eletrodos (OR = 27,4; IC 95%; 5,8 - 128,8; P < 0,0001) e o aumento do fibrinogênio no pós-operatório (OR = 1,02; IC 95%; 1,01 - 1,03; P = 0,018). O histórico de tabagismo foi o único fator prognóstico relacionado com a ocorrência de TEP (OR = 14,6; IC 95%; 2,3 - 91,8; P = 0,004). Somente a extração transvenosa de cabos-eletrodos foi fator prognóstico independente (OR = 5,0; IC 95%; 1,6 - 15,4; P = 0,004) para alterações venográficas pós-operatórias. CONCLUSÃO: Reoperações envolvendo o manuseio de território venoso com cabos-eletrodos previamente implantados apresentam elevados índices de complicações tromboembólicas e de alterações venográficas. Extração transvenosa de cabos-eletrodos apresentou impacto significativo no desenvolvimento de TVP e de alterações venográficas. Esses resultados mostram a necessidade de novos estudos específicos para avaliar o papel de estratégias preventivas para esse subgrupo de pacientes / INTRODUCTION: Venous stenosis or occlusion is a frequent finding in patients with previously-implanted transvenous leads. Clinical manifestations of these venous lesions, however, are rarely reported. Although there is a consensus that thromboembolic events are more frequent after reoperation involving the implantation of new leads or lead removal, there is still no evidence to support this observation. OBJECTIVES: In patients submitted to reoperations due to lead dysfunction or device upgrade, the study aimed to determine: a) the incidence of pulmonary embolism (PE) and upper extremity deep venous thrombosis (UEDVT) ipsilateral to the cardiac device; b) the prevalence of venous lesions determined by preoperative venography, and the occurrence of modifications or progression of these lesions six months after the procedure; and c) prognostic factors for clinical and venographic outcomes. METHODS: From April/2013 to July/2016, 84 patients were studied. The preoperative evaluation included: upper extremity venous ultrasound, computed tomography pulmonary angiography, digital subtraction venography and specific laboratory tests for coagulation and hemostasis. Diagnostic exams were repeated postoperatively to detect the study outcomes. All patients were followed for 12 months. Primary outcomes were occurrence of PE or UEDVT within 30 days after the procedure. Secondary outcomes were venographic changes six months after the surgical intervention. Student\'s t test, Chi-square or Fisher\'s Exact test were used in the univariate analysis of demographic, clinical, operative and laboratory variables. Multivariate logistic regression models were used to identify prognostic factors. RESULTS: Among the 84 patients included, there was a balance between gender and the mean age was 59.3 ± 15.2 years. Lead malfunctioning (75%) was the main surgical procedure indication. Lead removal was performed in 52.4% of the cases. The rate of postoperative clinical and subclinical events was 35.7%, represented by UEDVT in 24 (28.6%) cases and PE in 6 (7.1%). Alterations in the venography findings six months after the surgery were identified in 34.5% of the patients. Independent prognostic factors for UEDVT were: the presence of significant collateral circulation in the preoperative venography ([odds ratio (OR)= 4.7; [95% confidence interval (CI): 1.1 - 19.8; P=0.037), transvenous lead extraction (OR= 27.4; 95% CI 5.8-128.8; P < 0.0001) and fibrinogen variation (OR= 1.02; 95% CI 1.01 - 1.03; P=0.018). Smoking history was the only prognostic factor related to the occurrence of PE (OR= 14.6; 95% CI 2.3 - 91.8; P=0,004). Transvenous lead extraction was the only independent prognostic factor (OR= 5.0; 95% CI 1.6 - 15.4; P=0.004) for postoperative venographic endpoints. CONCLUSION: Reoperations involving previously transvenous implanted leads present high rates of thromboembolic complications and venographic alterations. Transvenous lead extraction had a significant impact on the development of UEDVT and venographic alterations. These results show the need for further studies to evaluate the role of preventive strategies for this subgroup of patients

A arteriografia é um exame radiológico invasivo que permite ver as características da luz das artérias tronculares e de pequenos ramos musculares e colaterais, tornando possível constatar alterações parietais mínimas através da injeção intravascular de meio de contraste. Apesar do grande desenvolvimento tecnológico que experimentou nas últimas décadas, tem limitações para definir a extensão da obstrução e o leito arterial pósobstrução na Doença Arterial Oclusiva de Membros Inferiores (DAO). Alguns estudos já analisaram a arteriografia quanto à visibilização do leito distal em pacientes com DAO femoropoplítea, porém nenhum estudou a extensão do segmento ocluído no território aortoilíaco utilizando a arteriografia intra-operatória com injeção distal de contraste como teste padrão. Este estudo clínico, prospectivo, conduzido no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi desenvolvido para avaliar a arteriografia pré-operatória em sua capacidade de detectar a real extensão das oclusões arteriais, e o leito arterial distal a estas. A Ecografia com Doppler colorido também foi avaliada nesses mesmos aspectos. A extensão da oclusão foi definida como sendo a distância entre o ponto de oclusão e o ponto de reenchimento (PR) da luz arterial, e o leito distal (LD) definido como o conjunto de todas as artérias que mantêm continuidade com este ponto de reenchimento. Todos os pacientes incluídos foram submetidos, em mesmo intervalo determinado de tempo, a uma Arteriografia com injeção de meio de contraste Proximal à obstrução (AP), uma Ecografia com Doppler colorido (Eco-Doppler) e ao padrão-ouro para diagnóstico do PR e LD, que é a Arteriografia com injeção de contraste Distal à obstrução (AD). Foram estudados 47 membros inferiores, de 33 pacientes. Trinta e quatro casos de doença aortoilíaca e 13 casos de doença arterial infrainguinal femoropoplítea. A AP detectou o verdadeiro PR em apenas 53,2% de toda a amostra, revelando uma reprodutibilidade ruim em relação à AD (k = 0,44, P < 0,001). Ao passo que o Eco-Doppler foi capaz de identificar o PR em 74,5% das vezes, revelando uma boa reprodutibilidade comparada ao teste padrão (k = 0,68, P < 0,001). Na visibilização do leito distal, a AP e o Eco-Doppler identificaram, respectivamente, 125 e 167 das 183 artérias vistas à AD. Esta diferença foi estatisticamente significativa (P = 0,001). Na análise da relação entre as variáveis estudadas e os resultados, o único fator significativamente associado com a discordância entre os métodos foi a localização anatômica da doença arterial. Com estes dados, concluí-se que a arteriografia préoperatória não identifica corretamente o PR e o LD em um número significativo de casos de DAO aortoilíaca. A Ecografia demonstrou neste estudo, uma concordância significativa com arteriografia intraoperatória, tanto na DAO aortoilíaca, quanto na femoropoplítea. / Arteriography is an invasive method of imaging the vascular system that allows assessment of the intraluminal characteristics of the arteries. It detects minimal arterial wall changes with intravascular injections of contrast agents. Dispite significant advances in lasts decades, some pitfalls remain in determining the extension of arterial occlusions and the run-off vessels in cases of arterial occlusive disease in the lower extremities (LEAOD). Some authors have already studied the extension of the disease, by arteriography, in patients with femoropopliteal disease; nevertheless, none of them has so far used the Intraoperative Distal Prebypass Arteriography (IDA) as the goldstandard in patients with disease in the aortoiliac territory. This study is a clinical, prospective trial, developed by the Division of Vascular Surgery at the University of Sao Paulo to analyse the pre-operative arteriography (POA) in its capacity of showing the true extension of the arterial occlusion and the run-off vessels in LEAOD. The Duplex Ultrasound Arterial Mapping (DUAM) was also tested in the same situations. Extension of the arterial occlusion was defined as the length between the point where the contrast agent leaves the main vessel, and the point where the contrast come back to it, in the arterial system, the later called Refilling Point (RP). Run-off was defined as the sum of the distal arteries continuous with the RP. All of the patients included in this study were subjected in a determined time interval to a POA, a DUAM and a IDA. Forty seven lower extremities were studied in 33 patients (34 with aortoiliac, and 13 with femoropopliteal disease). POA detected the true RP in 53% of the instances, with a bad reprodutibility of the gold-standard (k = 0,44, P > 0,001). The DUAM detected the RP 74,5%, with a good results reprodutibliity (k = 0,68, P < 0,001). In the assessment of run-off vessels POA and DUAM have detected, respectively, 125 and 167 of the 183 arteries showed in IDA. This disagreement between POA and DUAM was estastistically significant (P = 0,001). The only clinical characteristic associated with the results was the anatomical location of the arterial disease. We concluded that the POA does not identify the true RP and the run-off vessels in the aortoiliac LEAOD. The DUAM showed a good agreement with the IDA, and so it can be considered a good choice to assess the RP and the run-off in aortoiliac and femoropopliteal LEAOD.

A administração intravenosa de solução salina hipertônica (HSS) induz alterações sistêmicas circulatórias como o aumento da pressão arterial e do volume circulante efetivo, além de ter efeitos locais sobre a microcirculação. No presente estudo foram analisados os efeitos produzidos pela administração de solução salina hipertônica 7,5% sobre a hemodinâmica do tumor através de estudos de imagem funcional e posteriormente, foi avaliado o seu potencial de otimizar a entrega de moléculas no tumor. A velocidade do sangue nos vasos tumorais estimada por Ultrassom Color Doppler foi aumentada após a injeção da HSS em comparação ao controle PBS em tumores de melanoma (B16F10 (p=0,019), SK-MEL-147 (p =0,028)) e de mama (4T1 (p=0,015)). Este mesmo efeito não foi observado nas artérias segmentarias do rim (p=0,476). Ultrassonografia com contraste por microbolhas (CEUS) foi realizada em xenoenxertos de tumor de melanoma (B16F10), carcinoma de cólon (HCT-116) e mama (MDA-MB-231), e como controle foi realizada imagem no rim e no músculo nos animais portadores destes tipos tumorais (n=3 por grupo). Após a injeção da HSS, o volume relativo de sangue foi aumentado nos tumores B16F10 (p=0,022) e HCT-116 (P = 0,039), mas o mesmo não foi observado com o tumor MDA-MB-231 (p=0,186). Além disso, não houve alterações nos tecidos normais (rim p = 0,957; músculo p = 0,104). Todos os testes estatísticos foram bicaudais. Quando a HSS foi utilizada como veículo para entrega de moléculas de baixo peso molecular como cisplatina e doxorrubicina no tratamento de tumores B16F10 e 4T1 respectivamente, não houve aumento da eficácia terapêutica, avaliada através do crescimento tumoral e peso dos tumores. O efeito da HSS sobre a retenção de macromoléculas nos tumores SK-Mel- 147 e 4T1, avaliado através de imagem por epifluorescência do contraste ótico IR-783, não foi suficientemente notório para rejeitar a hipótese nula. Assim, a HSS induz um aumento transitório na velocidade do sangue e do volume sanguíneo, de maneira relativamente seletiva para os tumores avaliados, com exceção do MDA-MB-231. Portanto, esta pode ser uma estratégia útil para aumentar a entrega de moléculas e otimizar tanto o efeito terapêutico, quanto o diagnóstico por imagem / Intravenous administration of Hypertonic saline solution (HSS) induces systemic circulatory changes including blood pressure rising, effective circulating volume increase as well as local effects on microvasculature. We analyzed the effects produced by Hypertonic Saline 7,5% administration on tumor hemodynamics through functional imaging studies as well as whether it enhances molecular delivery in tumor tissue when used as a vehicle. Blood velocity assessed by Color Doppler Ultrasound was increased after HSS injection compared to PBS in the following tumors: B16F10 (p=0,019), SKMEL- 147 (p=0,028) and 4T1 (p=0,015). No statistical difference was observed on the segmental kidney arteries (p=0,476). Dynamic Contrast enhanced ultrasound (CEUS) was done in B16F10, HCT-116 and MDA-MB-231 tumor xenografts, kidney and muscle tissues (n=3 per group). After HSS injection, relative blood volume was increased in B16F10 (p=0,022) and HCT-116 (p=0,039) but not on MDA-MB-231 (p=0,186). Changes on normal tissues were not statistically different (kidney p=0,957; muscle p=0,104). All statistical tests were two-sided. Administration of HSS as a vehicle for low molecular weight molecules cisplatin and doxorubicin in the treatment of B16F10 and 4T1 tumors respectively had no significant improvement of therapeutic efficacy, estimated by tumor growth and tumor weight measurements. Effect of HSS over retention of macromolecules in tumors SK-Mel-147 and 4T1, evaluated by epifluorescence imaging of the optical contrast IR- 783 was not large enough to reject the null hypothesis. HSS induces a transient increase in velocity of the blood as well as the blood volume that is relatively selective for the evaluated tumors with exception of MDA-MB-231. Data suggest that HSS administration might be a useful strategy to increase the delivery of molecules and optimize both therapy and diagnostic imaging

INTRODUÇÃO: Estenose e obstruções venosas são achados frequentes após o implante de cabos-eletrodos transvenosos. Manifestações clínicas dessas lesões venosas, entretanto, são raramente reportadas. Embora exista consenso de que fenômenos tromboembólicos sejam mais comuns após reoperações que envolvam o implante de novos cabos-eletrodos ou procedimentos de extração transvenosa, ainda não existem evidências que comprovem essa observação. OBJETIVOS: Em pacientes submetidos a reoperações para corrigir disfunção em cabos-eletrodos ou para mudar o modo de estimulação, o estudo visou identificar: a) a incidência de tromboembolia pulmonar (TEP) e de trombose venosa profunda (TVP) do membro superior ipsilateral ao procedimento; b) a prevalência de lesões venosas prévias ao procedimento cirúrgico, pelo estudo venográfico, e a ocorrência de modificações desse padrão seis meses após o procedimento; e c) fatores prognósticos para a ocorrência dos eventos clínicos e das alterações venográficas. MÉTODOS: No período de abril de 2013 a julho de 2016 foram estudados 84 pacientes. A avaliação pré-operatória incluiu: ultrassonografia com doppler dos membros superiores, angiotomografia de tórax com protocolo para TEP, venografia por subtração digital e coleta de biomarcadores laboratoriais específicos do sistema de coagulação e hemostasia. Os exames diagnósticos foram repetidos no momento pós-operatório para detectar os desfechos do estudo. Todos os pacientes foram acompanhados por 12 meses. Os desfechos primários foram a ocorrência de TEP ou TVP em até 30 dias após o procedimento. Os desfechos secundários foram as alterações venográficas no sexto mês após a intervenção cirúrgica. Na análise da associação das variáveis demográficas, clínicas, operatórias e laboratoriais com os desfechos do estudo, empregou-se os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher ou \"t\" de Student. Modelos de regressão logística multivariados foram utilizados para identificar fatores prognósticos. RESULTADOS: Entre os 84 pacientes incluídos, houve equilíbrio entre os sexos e a idade média de 59,3 ± 15,2 anos. O principal motivo para realizar o procedimento cirúrgico foi a disfunção de cabos-eletrodos (75%). A remoção de cabos-eletrodos foi efetuada em 52,4% dos casos. A taxa de eventos clínicos e subclínicos pós-operatórios foi de 35,7%, representada por TVP em 24 (28,6%) casos e TEP em seis (7,1%). Alterações no padrão venográfico seis meses após a operação foram identificadas em 34,5% dos pacientes. Os fatores prognósticos independentes para TVP foram: a presença de circulação colateral significativa na venografia pré-operatória ([odds ratio (OR) = 4,7]), (intervalo de confiança de 95% (IC 95%); 1,1 - 19,8; P = 0,037), a extração transvenosa de cabos-eletrodos (OR = 27,4; IC 95%; 5,8 - 128,8; P < 0,0001) e o aumento do fibrinogênio no pós-operatório (OR = 1,02; IC 95%; 1,01 - 1,03; P = 0,018). O histórico de tabagismo foi o único fator prognóstico relacionado com a ocorrência de TEP (OR = 14,6; IC 95%; 2,3 - 91,8; P = 0,004). Somente a extração transvenosa de cabos-eletrodos foi fator prognóstico independente (OR = 5,0; IC 95%; 1,6 - 15,4; P = 0,004) para alterações venográficas pós-operatórias. CONCLUSÃO: Reoperações envolvendo o manuseio de território venoso com cabos-eletrodos previamente implantados apresentam elevados índices de complicações tromboembólicas e de alterações venográficas. Extração transvenosa de cabos-eletrodos apresentou impacto significativo no desenvolvimento de TVP e de alterações venográficas. Esses resultados mostram a necessidade de novos estudos específicos para avaliar o papel de estratégias preventivas para esse subgrupo de pacientes / INTRODUCTION: Venous stenosis or occlusion is a frequent finding in patients with previously-implanted transvenous leads. Clinical manifestations of these venous lesions, however, are rarely reported. Although there is a consensus that thromboembolic events are more frequent after reoperation involving the implantation of new leads or lead removal, there is still no evidence to support this observation. OBJECTIVES: In patients submitted to reoperations due to lead dysfunction or device upgrade, the study aimed to determine: a) the incidence of pulmonary embolism (PE) and upper extremity deep venous thrombosis (UEDVT) ipsilateral to the cardiac device; b) the prevalence of venous lesions determined by preoperative venography, and the occurrence of modifications or progression of these lesions six months after the procedure; and c) prognostic factors for clinical and venographic outcomes. METHODS: From April/2013 to July/2016, 84 patients were studied. The preoperative evaluation included: upper extremity venous ultrasound, computed tomography pulmonary angiography, digital subtraction venography and specific laboratory tests for coagulation and hemostasis. Diagnostic exams were repeated postoperatively to detect the study outcomes. All patients were followed for 12 months. Primary outcomes were occurrence of PE or UEDVT within 30 days after the procedure. Secondary outcomes were venographic changes six months after the surgical intervention. Student\'s t test, Chi-square or Fisher\'s Exact test were used in the univariate analysis of demographic, clinical, operative and laboratory variables. Multivariate logistic regression models were used to identify prognostic factors. RESULTS: Among the 84 patients included, there was a balance between gender and the mean age was 59.3 ± 15.2 years. Lead malfunctioning (75%) was the main surgical procedure indication. Lead removal was performed in 52.4% of the cases. The rate of postoperative clinical and subclinical events was 35.7%, represented by UEDVT in 24 (28.6%) cases and PE in 6 (7.1%). Alterations in the venography findings six months after the surgery were identified in 34.5% of the patients. Independent prognostic factors for UEDVT were: the presence of significant collateral circulation in the preoperative venography ([odds ratio (OR)= 4.7; [95% confidence interval (CI): 1.1 - 19.8; P=0.037), transvenous lead extraction (OR= 27.4; 95% CI 5.8-128.8; P < 0.0001) and fibrinogen variation (OR= 1.02; 95% CI 1.01 - 1.03; P=0.018). Smoking history was the only prognostic factor related to the occurrence of PE (OR= 14.6; 95% CI 2.3 - 91.8; P=0,004). Transvenous lead extraction was the only independent prognostic factor (OR= 5.0; 95% CI 1.6 - 15.4; P=0.004) for postoperative venographic endpoints. CONCLUSION: Reoperations involving previously transvenous implanted leads present high rates of thromboembolic complications and venographic alterations. Transvenous lead extraction had a significant impact on the development of UEDVT and venographic alterations. These results show the need for further studies to evaluate the role of preventive strategies for this subgroup of patients