A proposta deste trabalho é estudar as teorias de análise de qualidade de rede GPS, baseando-se nas teorias de confiabilidade de rede propostas por Baarda, em 1968. As hipóteses estatísticas para detecção de "outliers" constituem a base desse estudo, pois são fundamentais para elaboração dos testes de detecção de "outliers", localização e eliminação de erros grosseiros e, também, para a análise da confiabilidade da rede. A confiabilidade, que traduz a controlabilidade da rede e depende do número de redundância, é estudada em dois aspectos: confiabilidade interna e confiabilidade externa. A rede de referência cadastral do município de Vitória – ES, escolhida para o estudo de caso foi estabelecida por GPS, em 2001, tendo como concepção básica a implantação de 37 pares de vértices intervisíveis, privilegiando locais públicos e de livre acesso. Essa rede foi ajustada em 2001 pela Prefeitura Municipal de Vitória, e as coordenadas ajustadas dos vértices são usadas, deste então, para apoiar todos os levantamentos topográficos e cadastrais realizados no município. O ajustamento dessa rede, em 2001, constituiu-se de um ajustamento simples em que os testes estatísticos de detecção de "outliers", a localização e eliminação dos erros grosseiros não foram levados em conta. A parte prática desta pesquisa compreendeu a medição de 21 novos vetores (linhas bases) para formar uma rede de controle, conforme estabelece a NBR-14166, o ajustamento dessa rede de controle (15 vértices) e o ajustamento da rede principal (78 vértices), tendo por injunção a rede de controle previamente ajustada. A principal diferença ente o ajustamento de 2001, feito pela Prefeitura Municipal de Vitória, e ajustamento de 2004, feito para esta pesquisa, foi a consideração no novo ajustamento dos testes estatísticos baseados nas teorias de confiabilidade propostas por Baarda. A comparação entre os resultados dos dois ajustamentos da rede cadastral de Vitória não apontou diferenças significativas entre as coordenadas ajustadas / The proposal of this work is to study the theories of analysis of network quality GPS, basing on the theories of reliability network proposed by Baarda, in 1968. The statistical hypotheses for outlier's detection constitute the base of this study, because they are fundamental for elaboration of the tests of outlier's detection tests, location and elimination of observations with gross errors as well as for the analysis of the realiability of the network. The reliability, that translates the controllability of the network and it depends of the redundancy number, it was studied in two aspects: internal reliability and external reliability. The network of cadastral reference of the municipal district of Vitória (ES), chosen for the case study it established by GPS, in 2001. The basic conception of this network was the implantation of 37 pair of vertexes inter-visible, privileging public places (of free access), as sidewalks and central stonemasons. This network adjusted in 2001 by the Municipal City Hall of Vitória, and the adjusted coordinates of the vertexes used, of this then, to support all topographical and cadastral survey accomplished in the municipal district. The adjustment of this network, in 2001, constituted of a simple adjustment in that did not take into account the statistical tests of outlier's detection and location and elimination of observations with gross errors. The practical part of this research was constituted of the measurement of 21 new vectors (line bases) to form a control network, as it establishes NBR-14166, the adjustment of that control network (15 vertexes) and the adjustment of the main network (78 vertexes), tends previously for injunction the control network adjusted. To principal it differentiates being the adjustment of 2001, done by the Municipal City Hall of Vitória, and adjustment of 2004, done for this research; it was the consideration in the new adjustment of the based statistical tests, mainly, in the reliability theories proposed by Baarda. The results of the adjustment of 2001 and of 2004 compared, and it verified that, in the case of the cadastral network of Vitória, there was not significant difference among results found in the two adjustments

O sucesso da terapêutica com antibióticos e o desenvolvimento da resistência bacteriana dependem de diversos fatores, sendo que os relacionados ao cuidado de enfermagem são o seu preparo e a sua administração. O objetivo desta investigação foi analisar a sistemática aliada ao conhecimento dos profissionais de enfermagem na administração de cefepima por via intravenosa a pacientes adultos. O estudo foi observacional com análise descritiva dos dados e utilizado o teste exato de Fisher e Qui quadrado para estabelecer a significância estatística. Foram observados e entrevistados 33 auxiliares e técnicos de enfermagem preparando e administrando 1 ou 2 gramas de cefepima, em 99 ocasiões das quais 20 (20%) foram realizadas corretamente. Foram observadas 79 (80%) administrações com 126 erros, 79 (62%) dos quais foram por tempos de infusão e intervalos entre as doses incorretas. Doses incompletas foram infundidas em 11(11%) ocasiões relacionadas a conteúdos residuais no equipo de infusão. Quando ocorreram erros por doses incompletas, com erros por doses demasiado concentradas a dose total administrada foi ainda menor. Erros no preparo representaram 5%, o risco de contaminação pelo modo de desprezar o conteúdo do equipo foi de 6% e a infusão de conteúdo desconhecido que havia ficado no equipo de preparações anteriores representou 16%. As apresentações de uma grama do antibiótico apresentaram tendência de concentração significativamente maior que as apresentações de 2 gramas quando as diluições foram preparadas. O pessoal treinado diluiu mais corretamente com diferença estatisticamente significativa em relação aos não treinados. Não houve diferença estatisticamente significativa entre haver recebido a forma específica de treinamento da instituição e outras variáveis, assim como entre conhecimentos e as administrações corretas e incorretas. Foi identificada tendência significativa de começo 10 minutos ou mais, mais cedo comparativamente ao começo atrasado. Apesar dos profissionais demonstrarem conhecimentos básicos sobre administração de antibióticos existem lacunas na prática de preparo e infusão de cefepima no que se refere a tempo e preparo. O treinamento da instituição não teve relação com os erros e acertos exceto no que se refere à concentração. Com base nos achados deste estudo são sugeridas medidas com vistas ao melhor cuidado dos pacientes e prática profissional segura.

O sucesso da terapêutica com antibióticos e o desenvolvimento da resistência bacteriana dependem de diversos fatores, sendo que os relacionados ao cuidado de enfermagem são o seu preparo e a sua administração. O objetivo desta investigação foi analisar a sistemática aliada ao conhecimento dos profissionais de enfermagem na administração de cefepima por via intravenosa a pacientes adultos. O estudo foi observacional com análise descritiva dos dados e utilizado o teste exato de Fisher e Qui quadrado para estabelecer a significância estatística. Foram observados e entrevistados 33 auxiliares e técnicos de enfermagem preparando e administrando 1 ou 2 gramas de cefepima, em 99 ocasiões das quais 20 (20%) foram realizadas corretamente. Foram observadas 79 (80%) administrações com 126 erros, 79 (62%) dos quais foram por tempos de infusão e intervalos entre as doses incorretas. Doses incompletas foram infundidas em 11(11%) ocasiões relacionadas a conteúdos residuais no equipo de infusão. Quando ocorreram erros por doses incompletas, com erros por doses demasiado concentradas a dose total administrada foi ainda menor. Erros no preparo representaram 5%, o risco de contaminação pelo modo de desprezar o conteúdo do equipo foi de 6% e a infusão de conteúdo desconhecido que havia ficado no equipo de preparações anteriores representou 16%. As apresentações de uma grama do antibiótico apresentaram tendência de concentração significativamente maior que as apresentações de 2 gramas quando as diluições foram preparadas. O pessoal treinado diluiu mais corretamente com diferença estatisticamente significativa em relação aos não treinados. Não houve diferença estatisticamente significativa entre haver recebido a forma específica de treinamento da instituição e outras variáveis, assim como entre conhecimentos e as administrações corretas e incorretas. Foi identificada tendência significativa de começo 10 minutos ou mais, mais cedo comparativamente ao começo atrasado. Apesar dos profissionais demonstrarem conhecimentos básicos sobre administração de antibióticos existem lacunas na prática de preparo e infusão de cefepima no que se refere a tempo e preparo. O treinamento da instituição não teve relação com os erros e acertos exceto no que se refere à concentração. Com base nos achados deste estudo são sugeridas medidas com vistas ao melhor cuidado dos pacientes e prática profissional segura.

O sucesso da terapêutica com antibióticos e o desenvolvimento da resistência bacteriana dependem de diversos fatores, sendo que os relacionados ao cuidado de enfermagem são o seu preparo e a sua administração. O objetivo desta investigação foi analisar a sistemática aliada ao conhecimento dos profissionais de enfermagem na administração de cefepima por via intravenosa a pacientes adultos. O estudo foi observacional com análise descritiva dos dados e utilizado o teste exato de Fisher e Qui quadrado para estabelecer a significância estatística. Foram observados e entrevistados 33 auxiliares e técnicos de enfermagem preparando e administrando 1 ou 2 gramas de cefepima, em 99 ocasiões das quais 20 (20%) foram realizadas corretamente. Foram observadas 79 (80%) administrações com 126 erros, 79 (62%) dos quais foram por tempos de infusão e intervalos entre as doses incorretas. Doses incompletas foram infundidas em 11(11%) ocasiões relacionadas a conteúdos residuais no equipo de infusão. Quando ocorreram erros por doses incompletas, com erros por doses demasiado concentradas a dose total administrada foi ainda menor. Erros no preparo representaram 5%, o risco de contaminação pelo modo de desprezar o conteúdo do equipo foi de 6% e a infusão de conteúdo desconhecido que havia ficado no equipo de preparações anteriores representou 16%. As apresentações de uma grama do antibiótico apresentaram tendência de concentração significativamente maior que as apresentações de 2 gramas quando as diluições foram preparadas. O pessoal treinado diluiu mais corretamente com diferença estatisticamente significativa em relação aos não treinados. Não houve diferença estatisticamente significativa entre haver recebido a forma específica de treinamento da instituição e outras variáveis, assim como entre conhecimentos e as administrações corretas e incorretas. Foi identificada tendência significativa de começo 10 minutos ou mais, mais cedo comparativamente ao começo atrasado. Apesar dos profissionais demonstrarem conhecimentos básicos sobre administração de antibióticos existem lacunas na prática de preparo e infusão de cefepima no que se refere a tempo e preparo. O treinamento da instituição não teve relação com os erros e acertos exceto no que se refere à concentração. Com base nos achados deste estudo são sugeridas medidas com vistas ao melhor cuidado dos pacientes e prática profissional segura.

Orientador: Marcelo Muniz Silva Alves / Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Matematica, Estatistica e Computação Cientifica / Made available in DSpace on 2018-08-12T16:23:24Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Ritter_Donizete_M.pdf: 621556 bytes, checksum: 2bf0368b784f3a2be59ca3c2552f4908 (MD5) Previous issue date: 2009 / Resumo: Neste trabalho abordamos a teoria dos Códigos Corretores de Erros clássica e também os códigos sobre ordens parciais, com algumas comparações entre os dois casos. Enfocamos, particularmente, a definição de Alfabeto, a distância de Hamming, os códigos lineares e a definição de matriz geradora de um código; o estudo dos limitantes de Singleton e de Hamming, além de tratar dos Códigos de Hamming. Em relação aos Códigos em Conjuntos Parcialmente Ordenados, apresentamos a definição de ordens parciais, métricas sobre conjuntos ordenados, contagem dos elementos da "bola", resultados sobre Ideais e o Código de Hamming Estendido; estudamos o caso da ordem cadeia ("chain poset"), analisando os códigos de uma cadeia e os códigos de duas cadeias de mesmo comprimento e, por fim, nos dedicamos ao estudo das "Métricas POSET", que admitem códigos binários perfeitos de codi-mensão m, caracterizando assim os Códigos Posets m-corretores de erros. Nosso objetivo é apresentar um texto, acessível a alunos de graduação, que contemple a teoria básica dos Códigos Corretores de Erros, no entanto, forneça uma noção sobre os códigos sobre ordens parciais. / Abstract: In this work, we address the classical theory of error-correcting codes and the theory of codes over poset spaces, also known as poset codes, establishing comparisons between these two cases. In particular, we present the definition of alphabet, the Hamming distance, linear codes and the definition of a generating matrix for a linear code; we also present the Singleton and Hamming bounds, alongside with the Hamming codes. With respect to poset codes, we present the definitions of partial orders and of the poset metric, the counting of the number of elements in a ball in a poset space, some results on ideals in posets and the extended Hamming code; we study the chain poset case, analysing the cases of codes over a chain poset and codes over a union of two chains of the same length and, finally, we study the poset metrics that allow m-perfect binary codes of codimension m, thus characterizing these codes. Our aim is to present a text, accessible for undergraduates, that encompasses the basic theory of error-correcting codes and, nonetheless, also provides some notions on poset codes. / Mestrado / Teoria dos Erros / Mestre em Matemática

[pt] Sistemas formados por componentes distribuídos possibilitam a ocorrência de falhas provenientes da interação entre componentes. A etapa de testes desta classe de sistemas é árdua, já que prever todas as interações entre componentes de um sistema é inviável. Portanto, ainda que um sistema de componentes seja testado, a ocorrência de erros em tempo de execução continua sendo possível e, evidentemente, esses erros devem ser observados disparando alguma ação que impeça de causarem grandes danos. Este trabalho apresenta um mecanismo de identificação de erros de inconsistência semântica de tipos baseado em logs estruturados. Falhas de inconsistência semântica de tipos são falhas decorrentes da interpretação errônea de valores que são representados sintaticamente sob os mesmos tipos básicos. O mecanismo proposto consiste na geração de logs estruturados conforme a definição de interfaces de comunicação e a identificação de anomalias através de uma técnica existente de verificação de contratos. Além disso, o mecanismo propõe um modelo de gestão taxonômica de tipos semânticos utiliza a técnica de Raciocínio Baseado em Casos (RBC). O mecanismo de identificação de falhas foi implementado através de uma extensão do middleware Robot Operation System (ROS). O mecanismo, além de observar erros, gera informação complementar que visa auxiliar a diagnose da causa do erro observado. Finalmente, uma prova de conceito aplicada a um sistema de controle de locomoção de um robô híbrido, adaptado de um sistema real, foi desenvolvida para a validação da identificação de falhas. / [en] Systems formed by distributed components enable the occurrence of faults arising from the interaction between components. The stage of testing this class of systems is difficult, since foresee all interactions between components of a system is not feasible. Therefore, even if a component system is tested, the occurrence of run-time errors is still possible and, of course, these errors should be seen shooting some action that prevents them from causing major damage. This paper presents an identification mechanism of errors given by semantic inconsistency typed data, based on structured logs. Semantic inconsistency of typed data could cause failures due to the misinterpretation of values that are represented syntactically under the same basic types. The proposed mechanism consists in generating structured logs according to the definition of communication interfaces, and identifying anomalies by an existing contract verification technique. In addition, the mechanism proposes a management model of taxonomic semantic types using the Case-Based reasoning technique (CBR). The fault identification mechanism was implemented through an extension of the Robot Operation System middleware (ROS). The mechanism, in addition to observing errors, generates additional information which aims to assist the diagnosis of the cause of the observed error. Finally, a proof of concept applied to a locomotion control system for a hybrid robot, adapted from a real system, has been developed for fault identification validation.

Este trabalho foi proposto com o objetivo de implementar uma ferramenta computacional para estimar os estados (tensões complexas nodais) de um sistema elétrico de potência e aplicar métodos alternativos para o processamento de erros topológicos, erros de parâmetros e/ou de erros grosseiros em medidas, baseados na interpretação geométrica dos erros e no conceito de inovação das medidas. O método utilizado para a resolução do problema de estimação de estado é o de mínimos quadrados ponderados. Através da interpretação geométrica, demonstrou-se matematicamente que o erro da medida é constituído de uma componente detectável e uma não-detectável, entretanto, as metodologias até então utilizadas para o processamento de erros consideram apenas a componente detectável do erro e, como consequência, podem falhar. Na tentativa de contornar essa limitação e baseado nos conceitos citados previamente, foi estudada e implementada uma metodologia alternativa para processar tais erros baseada na análise das componentes dos erros das medidas. Em primeiro lugar, é testado se o conjunto de medidas possui erros utilizando, para isso, o valor do erro de medida composto normalizado. Em seguida, diferencia-se se um ou outro erro ocorreu, ou mesmo se mais de um tipo de erro ocorreu. A correção a ser feita no parâmetro de linha ou na medida com erro grosseiro será o erro normalizado composto correspondente. A abordagem proposta neste trabalho requer somente um conjunto de medidas, e no mesmo instante. Para validação do programa, foram feitas diversas simulações nos sistemas de 14 e 57 barras do IEEE. / This work was proposed with the objective to implement a computational tool to estimate the states (nodal complex voltages) of a power system and apply alternative methods for the processing of topological errors, parameter errors and/or gross errors in measurements, based on the geometric interpretation of the errors and the innovation concept of measurements. The method used to solve the state estimation problem is the weighted least squares. Through geometric interpretation, it has been demonstrated mathematically that the measurement error is composed by a detectable component and a non-detectable, however, the methodologies heretofore used for error processing consider only the detectable component of the error and, consequently, can fail. In an attempt to overcome this limitation and based on the concepts mentioned previously, an alternative approach to process such errors was studied and implemented based on the analysis of the components of the measurements errors. Firstly, it is tested if the set of measurements has errors using, for that, the value of the composed measurement error in its normalized way. Next, it diers if either an error has occurred, or if more than one type of error occurred. The correction to be made in the line parameter or the measurement with gross error is the correspondent composed normalized error. The proposed approach in this paper requires only a set of measures, and at the same instant. To validate the software, several simulations were performed in the IEEE 14-bus and 57-bus systems.

Introdução: A segurança do paciente é tema de grande importância pois muitos pacientes hospitalizados são vítimas de eventos adversos (EAs). Evento adverso é um incidente que resulta em dano desnecessário ao paciente, de caráter não intencional, e que está associado à assistência prestada, e não com a evolução natural da doença do indivíduo. As unidades de terapia intensiva (UTIs) são ambientes propícios à ocorrência de EAs, porém não há dados abrangentes sobre EAs em UTIs no Brasil. Além disso é preciso verificar se a ocorrência de EAs é fator de risco para morte em UTI, e quais são os fatores de risco para sua ocorrência. Objetivos: Identificar e caracterizar EAs em UTIs do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), avaliar se há relação entre ocorrência de EAs e morte em UTIs, e identificar quais os fatores de risco para a ocorrência de EAs nesses locais. Métodos: Estudo observacional do tipo coorte que analisou admissões consecutivas em UTIs no HC-FMUSP entre Junho e Agosto de 2009. Os casos foram acompanhados até a saída da UTI, seja alta ou óbito. Foram coletados dados sobre aspectos clínicos, escores de gravidade (APACHE II, SAPS II, SOFA), carga de trabalho de enfermagem (NAS) e intervenções realizadas. EAs foram identificados através da revisão de prontuários e observação dos profissionais médicos e de enfermagem, sendo classificados quanto ao tipo e grau de dano conforme classificação da Organização Mundial da Saúde. Foi feita análise multivariada com regressão logística para analisar se EAs são fatores de risco independentes para morte em UTI. Foi feita uma segunda análise multivariada com regressão logística para verificar quais são os fatores de risco para ocorrência de EAs com alto grau de dano (AGD). Resultados: Ocorreram 1126 EAs em 81,7% das 202 admissões estudadas. Os EAs mais frequentes foram os das categorias processo clínico/procedimento (54% dos EAs), medicação (25,8%), nutrição (13,9%), e infecção (5,5%). Quanto ao dano, 74,4% foram EAs leves, 19,4% moderados, 4,1% graves e 2,1% associados a óbito. A ocorrência de 4 a 6 EAs na internação mostrou-se um fator de risco para óbito em UTI (OR:18,517; IC95%:1,043-328,808; P=0,047), assim como a ocorrência de >= 7 EAs (OR:32,084; IC95%:1,849-556,684; P=0,017). Quanto aos tipos, a ocorrência de EA do tipo processo clínico/procedimento mostrou-se fator de risco para óbito em UTI (OR:9,311; IC95%:1,283-67,556; P=0,027), bem como a ocorrência de EA com AGD (OR:38,964; IC95%:5,620-270,151; P < 0,001). Foram identificados os seguintes fatores de risco para ocorrência de EAs com AGD: NAS médio de 70,1% a 82,3% (OR:6,301; IC95%:1,164- 34,117; P=0,033), NAS médio >= 82,4% (OR:9,068; IC95%:1,729-47,541; P=0,009), SOFA médio entre 4,5 a 6,7 (OR:6,934; IC95%:1,239-38,819; P=0,028), e um SOFA médio >= 6,8 (OR:10,293; IC95%:1,752-60,474; P=0,010). Conclusões: EAs acometeram muitas admissões das UTIs estudadas, sendo que mais da metade destes eventos foi do tipo processo clínico/procedimento. Cerca de 6% dos EAs foi considerado grave ou associado ao óbito do paciente. A ocorrência de EAs foi um fator de risco independente para óbito, principalmente EAs do tipo processo clínico/procedimento e EAs com AGD. Os fatores de risco para ocorrência de EAs com AGD foram a carga de trabalho de enfermagem e a gravidade do paciente / Introduction: Patient safety is a matter of great importance because many hospitalized patients are victims of adverse events (AEs). Adverse event is an unintentional incident that results in unnecessary patient harm, that is associated with the care provided, and not with the natural evolution of the individual\'s disease. The intensive care units (ICUs) are prone environments to the occurrence of AEs, but there is no comprehensive data on AEs in ICUs in Brazil. Is not known for sure if AEs are risk factors for death in ICUs, and what are the most important risk factors for AEs occurrence in ICUs. Objectives: To identify and characterize AEs in ICUs of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), to evaluate relationship of AEs with death in ICUs, and to identify risk factors for the occurrence of AEs. Methods: This is an observational cohort study of consecutive admissions to ICUs of HC-FMUSP analyzed between June and August 2009. The cases were followed until discharge from the ICU, dead or alive. Data on clinical features, severity scores (APACHE II, SAPS II, SOFA), nursing workload (NAS) and interventions were collected. AEs were identified by reviewing medical records and observation of medical and nursing professionals, and they were classified according to type and degree of harm as classified by the World Health Organization. Multivariate analyzes were performed with logistic regression to examine whether EAs are independent risk factors for death in the ICU. A second multivariate logistic regression analysis was performed to verify what are the risk factors for the occurrence of AEs with high damage (HD). Results: There were 1126 AEs in 81.7% of 202 admissions studied. 1126 AEs occurred in 81.7% of 202 admissions studied. The most common AEs were the categories of clinical process / procedure (54% of AEs), medication (25.8%), nutrition (13.9%), and healthcare-associated infection (5.5%). The occurrence of 4-6 AEs at admission was a risk factor for death in the ICU (OR:18.517; 95%CI:1,043-328,808; P=0.047 ), as well as the occurrence of >= 7 AEs (OR:32.084; 95%CI:1,849-556,684; P=0.017). Regarding the types, the occurrence of AE of clinical process / procedure type was as risk factor for death in the ICU (OR:9.311; 95%CI:1,283-67,556; P=0.027) as well as the occurrence of AE with HD (OR:38.964; 95%CI:5,620-270,151; P < 0.001) . The following risk factors were identified for the occurrence of AEs with HD: mean NAS of 70.1% to 82.3% (OR:6.301; 95%CI:1,164-34,117; P=0.033), mean NAS >= 82.4% (OR:9.068; 95%CI:1,729-47,541; P=0.009), mean SOFA between 4.5 and 6.7 (OR:6.934; 95%CI:1,239 - 38,819; P=0.028), and mean SOFA >= 6,8 (OR:10.293; 95%CI:1,752-60,474; P=0.010). Conclusions: AEs occurred in many studied ICU admissions, and more than half of these events was clinical process / procedure type. About 6% of AEs were considered serious or associated with death of the patient. The occurrence of AEs was a independent risk factor for death, especially the clinical process / procedure type, and AEs with HD. Risk factors for the occurrence of AEs with HD were the nursing workload and the patient severity

Introdução: A segurança do paciente é tema de grande importância pois muitos pacientes hospitalizados são vítimas de eventos adversos (EAs). Evento adverso é um incidente que resulta em dano desnecessário ao paciente, de caráter não intencional, e que está associado à assistência prestada, e não com a evolução natural da doença do indivíduo. As unidades de terapia intensiva (UTIs) são ambientes propícios à ocorrência de EAs, porém não há dados abrangentes sobre EAs em UTIs no Brasil. Além disso é preciso verificar se a ocorrência de EAs é fator de risco para morte em UTI, e quais são os fatores de risco para sua ocorrência. Objetivos: Identificar e caracterizar EAs em UTIs do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), avaliar se há relação entre ocorrência de EAs e morte em UTIs, e identificar quais os fatores de risco para a ocorrência de EAs nesses locais. Métodos: Estudo observacional do tipo coorte que analisou admissões consecutivas em UTIs no HC-FMUSP entre Junho e Agosto de 2009. Os casos foram acompanhados até a saída da UTI, seja alta ou óbito. Foram coletados dados sobre aspectos clínicos, escores de gravidade (APACHE II, SAPS II, SOFA), carga de trabalho de enfermagem (NAS) e intervenções realizadas. EAs foram identificados através da revisão de prontuários e observação dos profissionais médicos e de enfermagem, sendo classificados quanto ao tipo e grau de dano conforme classificação da Organização Mundial da Saúde. Foi feita análise multivariada com regressão logística para analisar se EAs são fatores de risco independentes para morte em UTI. Foi feita uma segunda análise multivariada com regressão logística para verificar quais são os fatores de risco para ocorrência de EAs com alto grau de dano (AGD). Resultados: Ocorreram 1126 EAs em 81,7% das 202 admissões estudadas. Os EAs mais frequentes foram os das categorias processo clínico/procedimento (54% dos EAs), medicação (25,8%), nutrição (13,9%), e infecção (5,5%). Quanto ao dano, 74,4% foram EAs leves, 19,4% moderados, 4,1% graves e 2,1% associados a óbito. A ocorrência de 4 a 6 EAs na internação mostrou-se um fator de risco para óbito em UTI (OR:18,517; IC95%:1,043-328,808; P=0,047), assim como a ocorrência de >= 7 EAs (OR:32,084; IC95%:1,849-556,684; P=0,017). Quanto aos tipos, a ocorrência de EA do tipo processo clínico/procedimento mostrou-se fator de risco para óbito em UTI (OR:9,311; IC95%:1,283-67,556; P=0,027), bem como a ocorrência de EA com AGD (OR:38,964; IC95%:5,620-270,151; P < 0,001). Foram identificados os seguintes fatores de risco para ocorrência de EAs com AGD: NAS médio de 70,1% a 82,3% (OR:6,301; IC95%:1,164- 34,117; P=0,033), NAS médio >= 82,4% (OR:9,068; IC95%:1,729-47,541; P=0,009), SOFA médio entre 4,5 a 6,7 (OR:6,934; IC95%:1,239-38,819; P=0,028), e um SOFA médio >= 6,8 (OR:10,293; IC95%:1,752-60,474; P=0,010). Conclusões: EAs acometeram muitas admissões das UTIs estudadas, sendo que mais da metade destes eventos foi do tipo processo clínico/procedimento. Cerca de 6% dos EAs foi considerado grave ou associado ao óbito do paciente. A ocorrência de EAs foi um fator de risco independente para óbito, principalmente EAs do tipo processo clínico/procedimento e EAs com AGD. Os fatores de risco para ocorrência de EAs com AGD foram a carga de trabalho de enfermagem e a gravidade do paciente / Introduction: Patient safety is a matter of great importance because many hospitalized patients are victims of adverse events (AEs). Adverse event is an unintentional incident that results in unnecessary patient harm, that is associated with the care provided, and not with the natural evolution of the individual\'s disease. The intensive care units (ICUs) are prone environments to the occurrence of AEs, but there is no comprehensive data on AEs in ICUs in Brazil. Is not known for sure if AEs are risk factors for death in ICUs, and what are the most important risk factors for AEs occurrence in ICUs. Objectives: To identify and characterize AEs in ICUs of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), to evaluate relationship of AEs with death in ICUs, and to identify risk factors for the occurrence of AEs. Methods: This is an observational cohort study of consecutive admissions to ICUs of HC-FMUSP analyzed between June and August 2009. The cases were followed until discharge from the ICU, dead or alive. Data on clinical features, severity scores (APACHE II, SAPS II, SOFA), nursing workload (NAS) and interventions were collected. AEs were identified by reviewing medical records and observation of medical and nursing professionals, and they were classified according to type and degree of harm as classified by the World Health Organization. Multivariate analyzes were performed with logistic regression to examine whether EAs are independent risk factors for death in the ICU. A second multivariate logistic regression analysis was performed to verify what are the risk factors for the occurrence of AEs with high damage (HD). Results: There were 1126 AEs in 81.7% of 202 admissions studied. 1126 AEs occurred in 81.7% of 202 admissions studied. The most common AEs were the categories of clinical process / procedure (54% of AEs), medication (25.8%), nutrition (13.9%), and healthcare-associated infection (5.5%). The occurrence of 4-6 AEs at admission was a risk factor for death in the ICU (OR:18.517; 95%CI:1,043-328,808; P=0.047 ), as well as the occurrence of >= 7 AEs (OR:32.084; 95%CI:1,849-556,684; P=0.017). Regarding the types, the occurrence of AE of clinical process / procedure type was as risk factor for death in the ICU (OR:9.311; 95%CI:1,283-67,556; P=0.027) as well as the occurrence of AE with HD (OR:38.964; 95%CI:5,620-270,151; P < 0.001) . The following risk factors were identified for the occurrence of AEs with HD: mean NAS of 70.1% to 82.3% (OR:6.301; 95%CI:1,164-34,117; P=0.033), mean NAS >= 82.4% (OR:9.068; 95%CI:1,729-47,541; P=0.009), mean SOFA between 4.5 and 6.7 (OR:6.934; 95%CI:1,239 - 38,819; P=0.028), and mean SOFA >= 6,8 (OR:10.293; 95%CI:1,752-60,474; P=0.010). Conclusions: AEs occurred in many studied ICU admissions, and more than half of these events was clinical process / procedure type. About 6% of AEs were considered serious or associated with death of the patient. The occurrence of AEs was a independent risk factor for death, especially the clinical process / procedure type, and AEs with HD. Risk factors for the occurrence of AEs with HD were the nursing workload and the patient severity

Este trabalho foi proposto com o objetivo de implementar uma ferramenta computacional para estimar os estados (tensões complexas nodais) de um sistema elétrico de potência e aplicar métodos alternativos para o processamento de erros topológicos, erros de parâmetros e/ou de erros grosseiros em medidas, baseados na interpretação geométrica dos erros e no conceito de inovação das medidas. O método utilizado para a resolução do problema de estimação de estado é o de mínimos quadrados ponderados. Através da interpretação geométrica, demonstrou-se matematicamente que o erro da medida é constituído de uma componente detectável e uma não-detectável, entretanto, as metodologias até então utilizadas para o processamento de erros consideram apenas a componente detectável do erro e, como consequência, podem falhar. Na tentativa de contornar essa limitação e baseado nos conceitos citados previamente, foi estudada e implementada uma metodologia alternativa para processar tais erros baseada na análise das componentes dos erros das medidas. Em primeiro lugar, é testado se o conjunto de medidas possui erros utilizando, para isso, o valor do erro de medida composto normalizado. Em seguida, diferencia-se se um ou outro erro ocorreu, ou mesmo se mais de um tipo de erro ocorreu. A correção a ser feita no parâmetro de linha ou na medida com erro grosseiro será o erro normalizado composto correspondente. A abordagem proposta neste trabalho requer somente um conjunto de medidas, e no mesmo instante. Para validação do programa, foram feitas diversas simulações nos sistemas de 14 e 57 barras do IEEE. / This work was proposed with the objective to implement a computational tool to estimate the states (nodal complex voltages) of a power system and apply alternative methods for the processing of topological errors, parameter errors and/or gross errors in measurements, based on the geometric interpretation of the errors and the innovation concept of measurements. The method used to solve the state estimation problem is the weighted least squares. Through geometric interpretation, it has been demonstrated mathematically that the measurement error is composed by a detectable component and a non-detectable, however, the methodologies heretofore used for error processing consider only the detectable component of the error and, consequently, can fail. In an attempt to overcome this limitation and based on the concepts mentioned previously, an alternative approach to process such errors was studied and implemented based on the analysis of the components of the measurements errors. Firstly, it is tested if the set of measurements has errors using, for that, the value of the composed measurement error in its normalized way. Next, it diers if either an error has occurred, or if more than one type of error occurred. The correction to be made in the line parameter or the measurement with gross error is the correspondent composed normalized error. The proposed approach in this paper requires only a set of measures, and at the same instant. To validate the software, several simulations were performed in the IEEE 14-bus and 57-bus systems.