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No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Tese - Edward Esteves Pereira - 2014.pdf: 3062182 bytes, checksum: b2366df8d0af64a6c1f0291e7a1025e8 (MD5) Previous issue date: 2014-06-17 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás - FAPEG / Background: Children with gastroesophageal reflux disease (GERD) are a heterogeneous group of patients who receive their treatments, usually subjectively and with unexpected outcomes. The preferences for long-term medical or a unique surgical management have caused problems, because not all patients have the same degree of reflux, especially neurologically normal children (NNC). No pediatric classification or GERD severity scale has been reported so far. Objective: To develop a GERD severity scale in NNC and validate it in population of previously treated NNC. Patients and methods: A retrospective cross-sectional cohort study of NNC with GERD, up to the age of 18, admitted from May/1995 to May/2008. The charts data were reviewed for the statistical selection of 10 preoperative parameters related to GERD, to compose the Pediatric Gastroesophageal Reflux Scale (PEGERS). Each parameter received numerical values, proportional to its severity degree, whose sum in a patient resulted in his reflux severity score. After exclusion criteria, 399 patients were avaiable and received 409 treatment regimens (events for scoring). Besides medical treatment for mild cases, the patients had undergone partial anterior fundoplication (PFP, 270º) for estimated moderately severe GERD and total fundoplication (TFP, 360º) for estimated severe cases. To correlate the scores to the long-term results and validate the scale, the outcomes were compared according to GERD severity grades Results: The scores ranged from 3 to 26, forming 3 severity grades: low severity reflux (LS, scores ≤ 12, n=66), moderate (MS, 13-18, n=141) and high (HS, ≥ 19, n=202). Cases treated coincidentally to their optimal severity scores formed the i-PEGERS group (n=345). The others were treated off their ideal score, forming the o-PEGERS group. The i-PEGERS events had statistically more favorable rates than o-PEGERS concerning cure or improvement of GERD, postoperative complications, recurrences and quality of life. The PEGERS could evaluate the severity of all kinds of reflux. Conclusions: It is possible to apply a gastroesophageal reflux severity scale in NNC, which allows appropriate tailored treatments with the best chance for cure of GERD, few recurrences and better QOL than using subjective or unique treatment plans for all cases. / Introdução: As crianças com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) formam um grupo heterogêneo de pacientes que recebem um tratamento usualmente de modo subjetivo e com resultados imprevisíveis. O uso de uma única conduta clínica ou cirúrgica tem provocado problemas, porque nem todos pacientes têm o mesmo grau de refluxo, sobretudo os pacientes não neuropatas (PNN). Não existe nenhuma classificação ou escala dos graus de severidade da DRGE pediátrico. Objetivo: Desenvolver uma nova escala de gravidade de DRGE pediátrico em PNN e validá-la em uma população já tratada em nosso serviço. Métodos: Estudo retrospectivo de coorte transversal, de PNN com DRGE, idades até 18 anos, atendidos no período de maio/1995 a maio/2008 em serviço de cirurgia pediátrica. Os dados dos prontuários relativos ao refluxo e seu tratamento foram coletados. Entre diversos fatores, foram testados estatisticamente como fatores de riscos e selecionados 10 parâmetros para compor a Escala de Refluxo Gastroesofágico Pediátrico (ERGEP), cada um recebendo valores numéricos proporcionais à gravidade de cada um, cuja soma total resultou em escores de severidade. Critérios de seleção definiram amostra de 399 pacientes, submetidos a 409 tratamentos prévios diferentes (eventos ) para cálculo do escore pré-tratamento. Além do tratamento clínico indicado para casos de DRGE leve, havia sido realizada fundoplicatura parcial (270º) para DRGE considerada de moderada gravidade e a total (360º) para os considerados graves. Foram comparados os resultados daqueles tratamentos, em relação aos graus de gravidade de seus escores agora calculados. Resultados: Os escores variaram de 3 a 26, formando 3 grupos de gravidade: baixa (BG, escores ≤ 12, n=66), média (MG, 13-18, n=141) e alta gravidade (AG, ≥19, n=202). Os casos tratados coincidentemente com seu escore ideal de gravidade formaram o grupo D-ERGEP (n=345). Os outros foram considerados fora da faixa ideal de gravidade (grupo F-ERGEP, n=64). Os casos D-ERGEP apresentaram estatisticamente melhores taxas de cura ou melhora da DRGE, qualidade de vida, menos complicações pósoperatórias e recidivas do que os F-ERGEP. Qualquer tipo de RGE pôde ser avaliado pela ERGEP. Conclusões: É possível aplicar uma escala de RGE em PNN, definir 3 graus progressivos de severidade e definir um tratamento específico a cada grau, com melhores chances de cura, menos recidivas e melhor QV do que o uso subjetivo ou uma conduta única para todos os casos. (375 palavras)

Por padronização aceita internacionalmente, posiciona-se o sensor distal de pH-metria esofágica a 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago, identificado por manometria esofágica. Porém, vários autores sugerem técnicas alternativas de posicionamento que prescindem da manometria; dentre essas, destaca-se a da viragem do pH. Esse tema é controverso: alguns autores consideram a técnica da viragem confiável, outros afirmam que não é. Considerando-se a polêmica existente e o pequeno número de trabalhos prospectivos com amostra e metodologia adequadas, idealizamos o presente estudo, que tem por objetivos avaliar a adequação do posicionamento do sensor distal de pH-metria baseado na técnica da viragem, analisando-se a presença, o grau e o tipo de erro de posicionamento que tal técnica proporciona e a influência da posição adotada pelo paciente durante a manobra. Foram estudados, de modo prospectivo, 1031 pacientes encaminhados para realização de pH-metria esofágica. Durante entrevista clínica, foram registrados os dados demográficos e as queixas clínicas apresentadas. Todos pacientes foram submetidos à manometria esofágica para localização do esfíncter inferior do esôfago e à técnica da viragem do pH, que consiste na introdução do sensor de pH-metria na câmara gástrica e na tração gradual do mesmo até que o pH vire para níveis superiores a 4. A identificação do ponto de viragem foi realizada de dois modos distintos, caracterizando dois grupos de estudo: com o paciente sentado (Grupo I - 450 pacientes) e em decúbito dorsal horizontal (Grupo II - 581 pacientes). Após a identificação do ponto de viragem, o sensor distal de pH-metria era posicionado na posição padronizada, baseada na localização manométrica do esfíncter. Registrava-se onde seria posicionado o sensor de pH se fosse adotada a técnica da viragem. Para avaliação da adequação do posicionamento, considerou-se que o erro é representado pela diferença (em centímetros) entre a localização padronizada e a localização que seria adotada caso fosse empregada a técnica da viragem. Considerou-se que o erro seria grosseiro se fosse maior que 2 cm. Analisou-se também o tipo de erro mais freqüente: se acima ou abaixo da posição padronizada. Observou-se que se fosse adotada a técnica da viragem, haveria erro no posicionamento do sensor em 945 pacientes (91,6%). Quanto ao grau de erro, haveria erro grosseiro em 597 (63,2%) casos. Em relação ao tipo de erro, o sensor seria posicionado abaixo do local padronizado em 857 (90,7%) pacientes. Em relação à interferência da posição adotada pelo paciente durante a técnica da viragem, observou-se que não houve diferença significante entre os grupos de estudo, em nenhum dos parâmetros analisados. Conclui-se que: 1. o posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem não é confiável; 2. a técnica da viragem proporciona margem de erro expressiva; 3. o tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona é o posicionamento mais distal do sensor, que pode superestimar a ocorrência de refluxo; 4. não há influência da posição adotada pelo paciente durante a realização da técnica da viragem do pH, na eficiência do método / By internationally accepted standardization, the esophageal pH-meter distal sensor is positioned 5 cm above the superior border of the esophagus lower sphincter, identified by esophageal manometry. However, several authors suggest alternative positioning techniques that leave out the manometry; among such techniques, the pH step-up is the one to be pointed out. This subject is controversial; some publications state that the step-up technique is not reliable while some others consider it reliable. Considering the existent controversy and the small number of prospective works with suitable sample and methodology, we have idealized the present study, that aims the evaluation of the suitability of the pH-meter distal sensor positioning based on the step-up technique, by analyzing the presence, the degree and the type of the error of positioning that such technique provides and the influence of the position adopted by the patient during the procedure. 1031 patients conducted to the esophageal pH-meter procedure were studied in a prospective way. During the clinical interview, the demographic data and the presented clinical complaints were registered. All the patients were submitted to both esophageal manometry in order to localize the esophagus lower sphincter and the pH step-up technique, that consists of the introduction of the pH-meter sensor in the gastric chamber and in the sensors gradual traction until the pH steps up to levels over 4. The step-up point was identified by two distinct ways, characterizing two study groups: with the setting patient (Group I - 450 patients) and in supine position (Group I I- 581 patients). After the step-up point identification, the pH-meter distal sensor was placed in the standard position, based on the sphincter manometric placement. It was registered where the pH sensor would be positioned if the step-up technique were adopted. To evaluate the positioning suitability, the error was considered to be represented by the difference (in centimeters) between the suitable placement (manometry) and the one that would be adopted in case the step-up technique were adopted. The positioning error was considered rough if it were larger than 2 cm. The most frequent type of error was also analyzed: if above or below the standard position. It was observed that if the step-up technique were adopted, there would be error in the sensor positioning in 945 patients (91.6%). In terms of error degree, there would be a rough error in 597 (63.2%) cases. Concerning the type of error, the sensor would be positioned below the standard place in 857 (90.7%) patients. As to the interference of the position adopted by the patient during the step-up technique, it was observed that there was no significant difference among the groups of study, in any of the analyzed parameters. It was concluded that: 1. the positioning of the pH-meter distal sensor by the step-up technique is not reliable; 2. the step-up technique provides expressive error margin; 3. the most common type of error that such technique mode provides is the placement of the sensor below the standard positioning, which may overestimate the reflux occurrence; 4. there is no influence in the position adopted by the patient during the pH step-up technique procedure, in terms of method efficiency

A pHmetria esofágica é considerada o melhor método diagnóstico do refluxo ácido gastroesofágico. Contudo, é bastante incômoda e restringe consideravelmente as atividades cotidianas do paciente. A pHmetria sem cateter foi desenvolvida para contornar tais limitações. OBJETIVOS: Comparar as pHmetrias convencional e sem cateter em relação: ao grau de incômodo e limitações das atividades cotidianas, à ocorrência de falhas técnicas relevantes, à capacidade de detecção do refluxo e de relacionar as queixas clínicas com o mesmo. Objetiva-se também, verificar se a monitorização mais prolongada (48 horas) oferece vantagens em relação à monitorização usual (24 horas). MÉTODOS: Foram estudados, de modo prospectivo, 25 pacientes encaminhados para realização de pHmetria esofágica, com sintomas típicos da doença do refluxo gastroesofágico, como queixa predominante. Todos pacientes foram submetidos à entrevista clínica, manometria esofágica e realização, com período inicial simultâneo, de pHmetrias com cateter (24 horas) e sem cateter (48 horas). Foi aplicado questionário para avaliação do grau de incômodo, após o término das pHmetrias. RESULTADOS: Quanto ao incômodo na introdução dos sensores de medida de pH, quinze (60%) pacientes apontaram a cápsula como mais incômoda e dez (40%) o cateter (p=0,327). Durante a monitorização, o incômodo foi menor no segundo dia em relação ao primeiro, em todos os itens do questionário (p<0,05). Houve queda precoce da cápsula em um (4%) paciente e nenhuma falha técnica relevante na pHmetria com cateter (p=0,463). As porcentagens de tempo de refluxo (total, ortostático e supino) foram mais elevadas na pHmetria sem cateter (p<0,05). O Índice de Sintomas foi positivo em 12 (48%) pacientes na pHmetria com cateter e em 13 (52%) na pHmetria sem cateter (p=0,777). O Índice de Sintomas foi positivo em 13 (52%) pacientes na pHmetria por tempo usual (24h) e em 14 (56%) na mais prolongada (48h) (p=1,000). CONCLUSÕES: Nas condições da presente pesquisa: 1) Não há diferença significante entre as duas modalidades de pHmetria, em relação ao grau de incômodo na introdução dos sensores de pH (cápsula X cateter) e nem quanto à ocorrência de falhas técnicas relevantes durante o exame; 2) A monitorização do refluxo pela pHmetria sem cateter é menos incômoda que a com cateter. A pHmetria sem cateter detecta refluxo em porcentagens superiores aos detectados pela pHmetria convencional; 3) Os dois métodos de pHmetria têm capacidades semelhantes de relacionar as queixas clínicas com o refluxo; 4) A monitorização mais prolongada (48h) não proporciona incremento significante na capacidade de relacionar as queixas clínicas com o refluxo, em relação à monitorização por tempo usual (24h). / Esophageal pH monitoring is considered to be the gold standard for the diagnosis of gastroesophageal acid reflux. However, this method is very troublesome and considerably limits the patients routine activities. Wireless pH monitoring was developed to avoid these restrictions. OBJECTIVES: To compare conventional and wireless pH monitoring in relation to: routine activity limitations and degree of discomfort, the occurrence of relevant technical failures, the ability to detect reflux and to correlate the clinical symptoms to it. An additional objective is to determine if longer monitoring (48-hour) offers any advantages over usual monitoring (24-hour). METHOD: Twenty-five patients referred for esophageal pH monitoring and with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease as the main complaint were studied prospectively. All patients underwent clinical interview, esophageal manometry and were submitted, with a simultaneous initial period, to 24-hour catheter pH monitoring and 48-hour wireless pH monitoring. After each pH-metry the patients completed a questionnaire on the degree of discomfort. RESULTS: Fifteen (60%) patients reported a higher level of discomfort to introduce the capsule and ten (40%) to introduce the catheter (p=0.327). For all questionnaire items, less discomfort was reported during the second day of monitoring in comparison to the first day (p<0.05). Early capsule detachment occurred in one (4%) case and there were no relevant technical failures with the catheter pH monitoring (p=0.463). Percentages of reflux time (total, upright and supine) were higher with the wireless pH monitoring (p<0.05). The Symptom Index was positive in 12 (48%) patients with catheter pH monitoring and in 13 (52%) with wireless pH monitoring (p=0.777). The Symptom Index was positive in 13 (52%) patients with usual 24-hour pH-metry and in 14 (56%) with longer pH-metry (48-hour) (p=1.000). CONCLUSIONS: Under the conditions of the current research: 1) No significant differences were reported between the two methods of pH monitoring, in relation to the degree of discomfort to introduce the pH sensors (capsule X catheter) or in regard to relevant technical failures; 2) During pH monitoring, the wireless system is better tolerated than the catheter. Wireless pH monitoring detected higher percentages of reflux time than the conventional pH-metry; 3) The two methods of pH monitoring were comparable in correlating the clinical symptoms with the reflux; 4) The longer 48-hour pH monitoring does not significantly improve the ability to correlate the clinical symptoms with the reflux in relation to the 24-hour pH monitoring.

Racional: Para a monitorização do refluxo ácido gastroesofágico, por pHmetria, convencionalmente, posiciona-se o sensor de pH 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago. Porém, esta parece não ser a localização ideal para estabelecer-se o diagnóstico da doença do refluxo, visto que as alterações da mucosa esofágica decorrentes do refluxo ocorrem, principalmente, no segmento mais distal do órgão e que a exposição ácida diminui progressivamente do segmento mais distal do esôfago em direção ao proximal. Objetivos: Comparar dois níveis de mensuração do refluxo: o convencional com um mais distal (3 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago) quanto à: ocorrência de alterações no traçado sugestivas de detecção de pH intragástrico, quantificação do refluxo e relação do mesmo com as queixas clínicas. Objetiva-se ainda, comparar duas modalidades de estudo da relação entre queixa clínica e refluxo: o Índice de Sintomas e a Probabilidade de Associação de Sintomas. Material e métodos: Foram estudados, prospectivamente, pacientes com sintomas típicos da doença do refluxo, submetidos à: entrevista clínica, endoscopia digestiva alta, manometria esofágica e pHmetria com dois sensores de registro: um proximal posicionado na localização convencional e um mais distal (3 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago). Resultados: Foram incluídos 105 pacientes; 47 (44,8%) com esofagite erosiva, 34 (32,4%) com esofagite não-erosiva e 24 (22,9%) sem esofagite ao estudo endoscópico. Não houve alterações no traçado sugestivas de detecção de pH intragástrico em nenhum paciente. A quantificação do refluxo foi significantemente maior no segmento distal do esôfago, em relação ao proximal, em todos os parâmetros analisados: percentagem de tempo total de refluxo, percentagem do tempo de refluxo em posição ortostática, percentagem de refluxo em posição supina, número de episódios de refluxos, número de refluxos com duração maior que 5 minutos, duração do episódio mais longo de refluxo e pontuação de DeMeester. O Índice de Sintoma foi positivo em 46 (67,7%) pacientes no local convencional e em 49 (72,1%) no local mais distal; a Probabilidade de Associação de Sintomas foi positiva em 10 (14,4%) pacientes no local convencional e em nove (13,8%) no mais distal. Não se observou diferença significante entre os dois locais de monitorização, quanto à positividade dos índices utilizados. O Índice de Sintomas foi mais eficiente que a Probabilidade de Associação de Sintomas, em relação à capacidade de relacionar as queixas clínicas com o refluxo. Conclusões: 1. Em pacientes selecionados, não há evidências sugestivas de migração do sensor distal de pH para a câmara gástrica; 2. A quantificação do refluxo ácido foi significantemente maior na monitorização mais distal em relação à convencional; 3. A monitorização mais distal não promoveu incremento significante na capacidade de relacionar a queixa clínica com o refluxo, em relação à monitorização convencional e 4. O Índice de Sintomas foi mais eficiente que a Probabilidade de Associação de Sintomas, quanto à capacidade de relacionar a queixa clínica com o refluxo / Background: For conventional gastroesophageal acid reflux monitoring, by pH-metry, a pH sensor is positioned 5cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter. However, this appears to not be the ideal position to diagnose reflux disease, seeing as the alterations of the esophageal mucosa, arising due to reflux, mainly occur in the more distal section of the organ and that acid exposure reduces progressively from the distal section toward the proximal esophagus. Aims: to compare two levels of measurement of reflux: the conventional one with a more distal one (3cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter) regarding: occurrence of alterations in the tract suggestive of intragastric pH detection, quantification of reflux and relation with the clinical complaints. It further aims to compare two methods of study of the relation between clinical complaints and reflux: Symptom Index and the Symptom-Association Probability. Material and Methods: Patients were studied prospectively, with typical symptoms of reflux disease, submitted to: clinical interview, upper gastrointestinal endoscopy, esophageal manometry and pH-metry with two sensors: a proximal, conventionally positioned, one and a more distal one (3cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter). Results: 105 patients were included; 47 (44.8%) with erosive esophagitis, 34 (32.4%) with non-erosive esophagitis and 24 (22.9%) without esophagitis at endoscopic study. There were no alterations in the measurements which would suggest the detection of intragastric pH in any patient. The quantification of reflux was significantly higher in the distal section of the esophagus compared to the proximal, in all of the analyzed parameters: percentage of total time of reflux, percentage of time of reflux in orthostatic position, percentage of reflux in supine position, number of reflux episodes, number of refluxes with duration longer than 5 minutes, duration of the longest reflux episode and DeMeester Score. The Symptom Index was positive in 46 (67.7%) patients in the conventional position and in 49 (72.1%) in the more distal position; the Symptom- Association Probability was positive in 10 (14.4%) patients in the conventional position and in nine (13.8%) in the more distal one. No significant difference was observed between the two monitoring positions, or the positivity of the indices used. The Symptom Index was more efficient than the Symptom-Association Probability, in relation to its capacity to link the clinical complaints with reflux. Conclusions: 1. in selected patients, there was not suggestive evidence of migration of the distal pH sensor to the gastric chamber; 2. The quantification of acid reflux was significantly higher in the more distal compared to the conventional monitoring; 3. The most distal measurement did not promote significant increase in the ability to relate the clinical complaint with reflux, compared to conventional measurement and 4. The Symptom Index was more efficient than the Symptom-Association Probability in the capacity of relating the clinical complaints with reflux

Objetivo: Avaliar o teste de contato atópico (TCA) em pacientes com alergia ao leite de vaca (APLV) IgE mediada - grupo 1 e naqueles com doenças eosinofílicas do trato digestório (DETD) - grupo 2, comparando os extratos de leite de vaca (LV) a 20% com o leite in natura, o tempo ideal de oclusão do teste e o valor preditivo positivo do TCA na identificação do leite como desencadeante no grupo 2, avaliada pela melhora clinica e endoscópica após dieta de restrição. Métodos: Estudo de corte transversal, com avaliação de 45 pacientes e 9 controles. O grupo 1 (n=15) com APLV IgE mediada foram diagnosticados pelo teste de provocação e prick teste positivo para LV e o grupo 2 (n=30) pela biópsia mostrando esofagite eosinofílica (15 eosinófilos/cga) ou enterocolite eosinofílica (>20 eosinófilos/cga), prick teste positivo para LV (n=15) e sintomas desencadeados pelo leite. O grupo 3 (n=9) incluiu pacientes com exclusão do diagnóstico de APLV. Utilizou-se câmaras de 12mm e LV in natura e LV a 20% como extratos ( IPI ASAC, Espanha). Os tempos de leitura foram de 24, 48 e 72 horas e considerou-se como TCA positivo, a presença de hiperemia com infiltração e formação de pápulas ou vesículas. Para avaliação do valor preditivo positivo do TCA, considerou-se pacientes com DETD com sintomas associados ao leite, sem melhora com tratamento adequado, IgE específica ao LV e melhora clínica e histológica com a instituição da dieta de restrição. Resultados: Considerando ambos os extratos, houve semelhança quanto à frequência de positividade do TCA nos três tempos de leitura em ambas situações clínicas. Com relação à concordância entre os tempos de leitura do TCA com ambos extratos, observou-se diferença estatisticamente significante entre o tempo de 24 hs com aqueles de 48 e 72hs (p=0,031 em ambas comparações), o mesmo não ocorrendo entre o tempo de 48 e 72hs tanto na APLV como nas DETD. Isoladamente, o LV a 20% mostrou comportamento semelhante em ambas as doenças, com diferença entre o tempo de 24 e aqueles de 48 (p=0,031 / 0,000) e 72hs (p=0,031/ 0,002) respectivamente na APLV e DETD. O extrato de leite in natura nos pacientes com APLV não mostrou diferença estatisticamente significante entre os tempos avaliados, enquanto nos pacientes com DETD observou-se diferença entre 24 hs e os tempos de 48hs (p=0,003) e 72hs (p=0,003). A restrição dietética do leite naqueles pacientes com DETD e TCA positivo foi associada à melhora clínica em 80% dos pacientes e associação com melhora histológica em 65% destes. Conclusões: O TCA utilizando tanto LV in natura como extrato LV a 20%, com leitura após 48 ou 72hs da sua aplicação mostrou-se útil na identificação de pacientes com DETD desencadeada pelo LV. A instituição de dieta restrita neste alimento contribuiu para a melhora dos sintomas e para a redução do número de eosinófilos na biópsia de controle / Objective: To evaluate the atopic patch test (APT) in IgE mediated cow\'s milk allergic patients (CMA) - Group 1 and those with gastrointestinal eosinophilic diseases (GED) - Group 2, comparing extracts of cow\'s milk (CM) 20% protein concentration and fresh milk, the optimal time reading and the positive predictive value of APT in the identification of milk as a trigger food in the group 2, as assessed by clinical and endoscopic improvement after dietary restriction. Methods: Cross-sectional study with evaluation of 45 patients and 9 controls. The group 1 (n = 15) with IgE-mediated CMA was diagnosed by provocation test and positive skin prick test for CM in all patients and group 2 (n = 30) by biopsy showing eosinophilic esophagitis ( 15 eosinophils / hpf) or eosinophilic enterocolitis (> 20 eosinophils / hpf ), prick test positive for CM (n = 15) and symptoms triggered by milk. Group 3 (n = 9) included patients which CMA was excluded. It was used 12mm a plastic chamber of inert material, and as extracts the fresh milk and CM at 20% (IPI ASAC, Spain). The reading times were 24, 48 and 72 hours and was considered as APT positive, the presence of hyperemia with infiltration and papules or vesicles. To evaluate the positive predictive value of the APT, it was considered GED patients with symptoms associated to milk, no response to treatment, specific IgE to CM and clinical and histological improvement after the restricted diet institution. Results: Considering both extract, there was similarity in the frequency of positive APT evaluating all the reading times in both clinical situations. Regarding the agreement between the reading times with both extracts, there was a statistically significant difference between the time of 24 hours with those of 48 and 72 hours (p = 0.031 for both comparisons). This fact was not observed between the time of 48 and 72 hours in both diseases. The CM 20% extract showed a similar pattern in both diseases, with difference between the reading time of 24 with the 48 hours (p = 0.031/0.000) and 72 hours (p = 0.031/ 0.002) respectively in both diseases. The fresh milk extract in CMA patients showed no statistically significant difference between the reading times evaluated, while in GED patients it was observed difference between 24 hours with the time of 48 hours (p = 0.003) and 72 hours (p = 0.003). The milk restricted diet for GED patients with positive APT was associated to clinical improvement in 80% of patients and in both clinical and histological response in 65% of them. Conclusions: The APT using both fresh CM and CM 20% extract with reading time of 48 or 72 hours showed useful in identifying GED patients triggered by CM. The establishment of milk restricted diet contributed to the improvement of symptoms and to reduce the number of eosinophils in the control biopsy

Objetivo: Avaliar o teste de contato atópico (TCA) em pacientes com alergia ao leite de vaca (APLV) IgE mediada - grupo 1 e naqueles com doenças eosinofílicas do trato digestório (DETD) - grupo 2, comparando os extratos de leite de vaca (LV) a 20% com o leite in natura, o tempo ideal de oclusão do teste e o valor preditivo positivo do TCA na identificação do leite como desencadeante no grupo 2, avaliada pela melhora clinica e endoscópica após dieta de restrição. Métodos: Estudo de corte transversal, com avaliação de 45 pacientes e 9 controles. O grupo 1 (n=15) com APLV IgE mediada foram diagnosticados pelo teste de provocação e prick teste positivo para LV e o grupo 2 (n=30) pela biópsia mostrando esofagite eosinofílica (15 eosinófilos/cga) ou enterocolite eosinofílica (>20 eosinófilos/cga), prick teste positivo para LV (n=15) e sintomas desencadeados pelo leite. O grupo 3 (n=9) incluiu pacientes com exclusão do diagnóstico de APLV. Utilizou-se câmaras de 12mm e LV in natura e LV a 20% como extratos ( IPI ASAC, Espanha). Os tempos de leitura foram de 24, 48 e 72 horas e considerou-se como TCA positivo, a presença de hiperemia com infiltração e formação de pápulas ou vesículas. Para avaliação do valor preditivo positivo do TCA, considerou-se pacientes com DETD com sintomas associados ao leite, sem melhora com tratamento adequado, IgE específica ao LV e melhora clínica e histológica com a instituição da dieta de restrição. Resultados: Considerando ambos os extratos, houve semelhança quanto à frequência de positividade do TCA nos três tempos de leitura em ambas situações clínicas. Com relação à concordância entre os tempos de leitura do TCA com ambos extratos, observou-se diferença estatisticamente significante entre o tempo de 24 hs com aqueles de 48 e 72hs (p=0,031 em ambas comparações), o mesmo não ocorrendo entre o tempo de 48 e 72hs tanto na APLV como nas DETD. Isoladamente, o LV a 20% mostrou comportamento semelhante em ambas as doenças, com diferença entre o tempo de 24 e aqueles de 48 (p=0,031 / 0,000) e 72hs (p=0,031/ 0,002) respectivamente na APLV e DETD. O extrato de leite in natura nos pacientes com APLV não mostrou diferença estatisticamente significante entre os tempos avaliados, enquanto nos pacientes com DETD observou-se diferença entre 24 hs e os tempos de 48hs (p=0,003) e 72hs (p=0,003). A restrição dietética do leite naqueles pacientes com DETD e TCA positivo foi associada à melhora clínica em 80% dos pacientes e associação com melhora histológica em 65% destes. Conclusões: O TCA utilizando tanto LV in natura como extrato LV a 20%, com leitura após 48 ou 72hs da sua aplicação mostrou-se útil na identificação de pacientes com DETD desencadeada pelo LV. A instituição de dieta restrita neste alimento contribuiu para a melhora dos sintomas e para a redução do número de eosinófilos na biópsia de controle / Objective: To evaluate the atopic patch test (APT) in IgE mediated cow\'s milk allergic patients (CMA) - Group 1 and those with gastrointestinal eosinophilic diseases (GED) - Group 2, comparing extracts of cow\'s milk (CM) 20% protein concentration and fresh milk, the optimal time reading and the positive predictive value of APT in the identification of milk as a trigger food in the group 2, as assessed by clinical and endoscopic improvement after dietary restriction. Methods: Cross-sectional study with evaluation of 45 patients and 9 controls. The group 1 (n = 15) with IgE-mediated CMA was diagnosed by provocation test and positive skin prick test for CM in all patients and group 2 (n = 30) by biopsy showing eosinophilic esophagitis ( 15 eosinophils / hpf) or eosinophilic enterocolitis (> 20 eosinophils / hpf ), prick test positive for CM (n = 15) and symptoms triggered by milk. Group 3 (n = 9) included patients which CMA was excluded. It was used 12mm a plastic chamber of inert material, and as extracts the fresh milk and CM at 20% (IPI ASAC, Spain). The reading times were 24, 48 and 72 hours and was considered as APT positive, the presence of hyperemia with infiltration and papules or vesicles. To evaluate the positive predictive value of the APT, it was considered GED patients with symptoms associated to milk, no response to treatment, specific IgE to CM and clinical and histological improvement after the restricted diet institution. Results: Considering both extract, there was similarity in the frequency of positive APT evaluating all the reading times in both clinical situations. Regarding the agreement between the reading times with both extracts, there was a statistically significant difference between the time of 24 hours with those of 48 and 72 hours (p = 0.031 for both comparisons). This fact was not observed between the time of 48 and 72 hours in both diseases. The CM 20% extract showed a similar pattern in both diseases, with difference between the reading time of 24 with the 48 hours (p = 0.031/0.000) and 72 hours (p = 0.031/ 0.002) respectively in both diseases. The fresh milk extract in CMA patients showed no statistically significant difference between the reading times evaluated, while in GED patients it was observed difference between 24 hours with the time of 48 hours (p = 0.003) and 72 hours (p = 0.003). The milk restricted diet for GED patients with positive APT was associated to clinical improvement in 80% of patients and in both clinical and histological response in 65% of them. Conclusions: The APT using both fresh CM and CM 20% extract with reading time of 48 or 72 hours showed useful in identifying GED patients triggered by CM. The establishment of milk restricted diet contributed to the improvement of symptoms and to reduce the number of eosinophils in the control biopsy

Racional: Para a monitorização do refluxo ácido gastroesofágico, por pHmetria, convencionalmente, posiciona-se o sensor de pH 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago. Porém, esta parece não ser a localização ideal para estabelecer-se o diagnóstico da doença do refluxo, visto que as alterações da mucosa esofágica decorrentes do refluxo ocorrem, principalmente, no segmento mais distal do órgão e que a exposição ácida diminui progressivamente do segmento mais distal do esôfago em direção ao proximal. Objetivos: Comparar dois níveis de mensuração do refluxo: o convencional com um mais distal (3 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago) quanto à: ocorrência de alterações no traçado sugestivas de detecção de pH intragástrico, quantificação do refluxo e relação do mesmo com as queixas clínicas. Objetiva-se ainda, comparar duas modalidades de estudo da relação entre queixa clínica e refluxo: o Índice de Sintomas e a Probabilidade de Associação de Sintomas. Material e métodos: Foram estudados, prospectivamente, pacientes com sintomas típicos da doença do refluxo, submetidos à: entrevista clínica, endoscopia digestiva alta, manometria esofágica e pHmetria com dois sensores de registro: um proximal posicionado na localização convencional e um mais distal (3 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago). Resultados: Foram incluídos 105 pacientes; 47 (44,8%) com esofagite erosiva, 34 (32,4%) com esofagite não-erosiva e 24 (22,9%) sem esofagite ao estudo endoscópico. Não houve alterações no traçado sugestivas de detecção de pH intragástrico em nenhum paciente. A quantificação do refluxo foi significantemente maior no segmento distal do esôfago, em relação ao proximal, em todos os parâmetros analisados: percentagem de tempo total de refluxo, percentagem do tempo de refluxo em posição ortostática, percentagem de refluxo em posição supina, número de episódios de refluxos, número de refluxos com duração maior que 5 minutos, duração do episódio mais longo de refluxo e pontuação de DeMeester. O Índice de Sintoma foi positivo em 46 (67,7%) pacientes no local convencional e em 49 (72,1%) no local mais distal; a Probabilidade de Associação de Sintomas foi positiva em 10 (14,4%) pacientes no local convencional e em nove (13,8%) no mais distal. Não se observou diferença significante entre os dois locais de monitorização, quanto à positividade dos índices utilizados. O Índice de Sintomas foi mais eficiente que a Probabilidade de Associação de Sintomas, em relação à capacidade de relacionar as queixas clínicas com o refluxo. Conclusões: 1. Em pacientes selecionados, não há evidências sugestivas de migração do sensor distal de pH para a câmara gástrica; 2. A quantificação do refluxo ácido foi significantemente maior na monitorização mais distal em relação à convencional; 3. A monitorização mais distal não promoveu incremento significante na capacidade de relacionar a queixa clínica com o refluxo, em relação à monitorização convencional e 4. O Índice de Sintomas foi mais eficiente que a Probabilidade de Associação de Sintomas, quanto à capacidade de relacionar a queixa clínica com o refluxo / Background: For conventional gastroesophageal acid reflux monitoring, by pH-metry, a pH sensor is positioned 5cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter. However, this appears to not be the ideal position to diagnose reflux disease, seeing as the alterations of the esophageal mucosa, arising due to reflux, mainly occur in the more distal section of the organ and that acid exposure reduces progressively from the distal section toward the proximal esophagus. Aims: to compare two levels of measurement of reflux: the conventional one with a more distal one (3cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter) regarding: occurrence of alterations in the tract suggestive of intragastric pH detection, quantification of reflux and relation with the clinical complaints. It further aims to compare two methods of study of the relation between clinical complaints and reflux: Symptom Index and the Symptom-Association Probability. Material and Methods: Patients were studied prospectively, with typical symptoms of reflux disease, submitted to: clinical interview, upper gastrointestinal endoscopy, esophageal manometry and pH-metry with two sensors: a proximal, conventionally positioned, one and a more distal one (3cm above the upper edge of the lower esophageal sphincter). Results: 105 patients were included; 47 (44.8%) with erosive esophagitis, 34 (32.4%) with non-erosive esophagitis and 24 (22.9%) without esophagitis at endoscopic study. There were no alterations in the measurements which would suggest the detection of intragastric pH in any patient. The quantification of reflux was significantly higher in the distal section of the esophagus compared to the proximal, in all of the analyzed parameters: percentage of total time of reflux, percentage of time of reflux in orthostatic position, percentage of reflux in supine position, number of reflux episodes, number of refluxes with duration longer than 5 minutes, duration of the longest reflux episode and DeMeester Score. The Symptom Index was positive in 46 (67.7%) patients in the conventional position and in 49 (72.1%) in the more distal position; the Symptom- Association Probability was positive in 10 (14.4%) patients in the conventional position and in nine (13.8%) in the more distal one. No significant difference was observed between the two monitoring positions, or the positivity of the indices used. The Symptom Index was more efficient than the Symptom-Association Probability, in relation to its capacity to link the clinical complaints with reflux. Conclusions: 1. in selected patients, there was not suggestive evidence of migration of the distal pH sensor to the gastric chamber; 2. The quantification of acid reflux was significantly higher in the more distal compared to the conventional monitoring; 3. The most distal measurement did not promote significant increase in the ability to relate the clinical complaint with reflux, compared to conventional measurement and 4. The Symptom Index was more efficient than the Symptom-Association Probability in the capacity of relating the clinical complaints with reflux

A pHmetria esofágica é considerada o melhor método diagnóstico do refluxo ácido gastroesofágico. Contudo, é bastante incômoda e restringe consideravelmente as atividades cotidianas do paciente. A pHmetria sem cateter foi desenvolvida para contornar tais limitações. OBJETIVOS: Comparar as pHmetrias convencional e sem cateter em relação: ao grau de incômodo e limitações das atividades cotidianas, à ocorrência de falhas técnicas relevantes, à capacidade de detecção do refluxo e de relacionar as queixas clínicas com o mesmo. Objetiva-se também, verificar se a monitorização mais prolongada (48 horas) oferece vantagens em relação à monitorização usual (24 horas). MÉTODOS: Foram estudados, de modo prospectivo, 25 pacientes encaminhados para realização de pHmetria esofágica, com sintomas típicos da doença do refluxo gastroesofágico, como queixa predominante. Todos pacientes foram submetidos à entrevista clínica, manometria esofágica e realização, com período inicial simultâneo, de pHmetrias com cateter (24 horas) e sem cateter (48 horas). Foi aplicado questionário para avaliação do grau de incômodo, após o término das pHmetrias. RESULTADOS: Quanto ao incômodo na introdução dos sensores de medida de pH, quinze (60%) pacientes apontaram a cápsula como mais incômoda e dez (40%) o cateter (p=0,327). Durante a monitorização, o incômodo foi menor no segundo dia em relação ao primeiro, em todos os itens do questionário (p<0,05). Houve queda precoce da cápsula em um (4%) paciente e nenhuma falha técnica relevante na pHmetria com cateter (p=0,463). As porcentagens de tempo de refluxo (total, ortostático e supino) foram mais elevadas na pHmetria sem cateter (p<0,05). O Índice de Sintomas foi positivo em 12 (48%) pacientes na pHmetria com cateter e em 13 (52%) na pHmetria sem cateter (p=0,777). O Índice de Sintomas foi positivo em 13 (52%) pacientes na pHmetria por tempo usual (24h) e em 14 (56%) na mais prolongada (48h) (p=1,000). CONCLUSÕES: Nas condições da presente pesquisa: 1) Não há diferença significante entre as duas modalidades de pHmetria, em relação ao grau de incômodo na introdução dos sensores de pH (cápsula X cateter) e nem quanto à ocorrência de falhas técnicas relevantes durante o exame; 2) A monitorização do refluxo pela pHmetria sem cateter é menos incômoda que a com cateter. A pHmetria sem cateter detecta refluxo em porcentagens superiores aos detectados pela pHmetria convencional; 3) Os dois métodos de pHmetria têm capacidades semelhantes de relacionar as queixas clínicas com o refluxo; 4) A monitorização mais prolongada (48h) não proporciona incremento significante na capacidade de relacionar as queixas clínicas com o refluxo, em relação à monitorização por tempo usual (24h). / Esophageal pH monitoring is considered to be the gold standard for the diagnosis of gastroesophageal acid reflux. However, this method is very troublesome and considerably limits the patients routine activities. Wireless pH monitoring was developed to avoid these restrictions. OBJECTIVES: To compare conventional and wireless pH monitoring in relation to: routine activity limitations and degree of discomfort, the occurrence of relevant technical failures, the ability to detect reflux and to correlate the clinical symptoms to it. An additional objective is to determine if longer monitoring (48-hour) offers any advantages over usual monitoring (24-hour). METHOD: Twenty-five patients referred for esophageal pH monitoring and with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease as the main complaint were studied prospectively. All patients underwent clinical interview, esophageal manometry and were submitted, with a simultaneous initial period, to 24-hour catheter pH monitoring and 48-hour wireless pH monitoring. After each pH-metry the patients completed a questionnaire on the degree of discomfort. RESULTS: Fifteen (60%) patients reported a higher level of discomfort to introduce the capsule and ten (40%) to introduce the catheter (p=0.327). For all questionnaire items, less discomfort was reported during the second day of monitoring in comparison to the first day (p<0.05). Early capsule detachment occurred in one (4%) case and there were no relevant technical failures with the catheter pH monitoring (p=0.463). Percentages of reflux time (total, upright and supine) were higher with the wireless pH monitoring (p<0.05). The Symptom Index was positive in 12 (48%) patients with catheter pH monitoring and in 13 (52%) with wireless pH monitoring (p=0.777). The Symptom Index was positive in 13 (52%) patients with usual 24-hour pH-metry and in 14 (56%) with longer pH-metry (48-hour) (p=1.000). CONCLUSIONS: Under the conditions of the current research: 1) No significant differences were reported between the two methods of pH monitoring, in relation to the degree of discomfort to introduce the pH sensors (capsule X catheter) or in regard to relevant technical failures; 2) During pH monitoring, the wireless system is better tolerated than the catheter. Wireless pH monitoring detected higher percentages of reflux time than the conventional pH-metry; 3) The two methods of pH monitoring were comparable in correlating the clinical symptoms with the reflux; 4) The longer 48-hour pH monitoring does not significantly improve the ability to correlate the clinical symptoms with the reflux in relation to the 24-hour pH monitoring.

Por padronização aceita internacionalmente, posiciona-se o sensor distal de pH-metria esofágica a 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago, identificado por manometria esofágica. Porém, vários autores sugerem técnicas alternativas de posicionamento que prescindem da manometria; dentre essas, destaca-se a da viragem do pH. Esse tema é controverso: alguns autores consideram a técnica da viragem confiável, outros afirmam que não é. Considerando-se a polêmica existente e o pequeno número de trabalhos prospectivos com amostra e metodologia adequadas, idealizamos o presente estudo, que tem por objetivos avaliar a adequação do posicionamento do sensor distal de pH-metria baseado na técnica da viragem, analisando-se a presença, o grau e o tipo de erro de posicionamento que tal técnica proporciona e a influência da posição adotada pelo paciente durante a manobra. Foram estudados, de modo prospectivo, 1031 pacientes encaminhados para realização de pH-metria esofágica. Durante entrevista clínica, foram registrados os dados demográficos e as queixas clínicas apresentadas. Todos pacientes foram submetidos à manometria esofágica para localização do esfíncter inferior do esôfago e à técnica da viragem do pH, que consiste na introdução do sensor de pH-metria na câmara gástrica e na tração gradual do mesmo até que o pH vire para níveis superiores a 4. A identificação do ponto de viragem foi realizada de dois modos distintos, caracterizando dois grupos de estudo: com o paciente sentado (Grupo I - 450 pacientes) e em decúbito dorsal horizontal (Grupo II - 581 pacientes). Após a identificação do ponto de viragem, o sensor distal de pH-metria era posicionado na posição padronizada, baseada na localização manométrica do esfíncter. Registrava-se onde seria posicionado o sensor de pH se fosse adotada a técnica da viragem. Para avaliação da adequação do posicionamento, considerou-se que o erro é representado pela diferença (em centímetros) entre a localização padronizada e a localização que seria adotada caso fosse empregada a técnica da viragem. Considerou-se que o erro seria grosseiro se fosse maior que 2 cm. Analisou-se também o tipo de erro mais freqüente: se acima ou abaixo da posição padronizada. Observou-se que se fosse adotada a técnica da viragem, haveria erro no posicionamento do sensor em 945 pacientes (91,6%). Quanto ao grau de erro, haveria erro grosseiro em 597 (63,2%) casos. Em relação ao tipo de erro, o sensor seria posicionado abaixo do local padronizado em 857 (90,7%) pacientes. Em relação à interferência da posição adotada pelo paciente durante a técnica da viragem, observou-se que não houve diferença significante entre os grupos de estudo, em nenhum dos parâmetros analisados. Conclui-se que: 1. o posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem não é confiável; 2. a técnica da viragem proporciona margem de erro expressiva; 3. o tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona é o posicionamento mais distal do sensor, que pode superestimar a ocorrência de refluxo; 4. não há influência da posição adotada pelo paciente durante a realização da técnica da viragem do pH, na eficiência do método / By internationally accepted standardization, the esophageal pH-meter distal sensor is positioned 5 cm above the superior border of the esophagus lower sphincter, identified by esophageal manometry. However, several authors suggest alternative positioning techniques that leave out the manometry; among such techniques, the pH step-up is the one to be pointed out. This subject is controversial; some publications state that the step-up technique is not reliable while some others consider it reliable. Considering the existent controversy and the small number of prospective works with suitable sample and methodology, we have idealized the present study, that aims the evaluation of the suitability of the pH-meter distal sensor positioning based on the step-up technique, by analyzing the presence, the degree and the type of the error of positioning that such technique provides and the influence of the position adopted by the patient during the procedure. 1031 patients conducted to the esophageal pH-meter procedure were studied in a prospective way. During the clinical interview, the demographic data and the presented clinical complaints were registered. All the patients were submitted to both esophageal manometry in order to localize the esophagus lower sphincter and the pH step-up technique, that consists of the introduction of the pH-meter sensor in the gastric chamber and in the sensors gradual traction until the pH steps up to levels over 4. The step-up point was identified by two distinct ways, characterizing two study groups: with the setting patient (Group I - 450 patients) and in supine position (Group I I- 581 patients). After the step-up point identification, the pH-meter distal sensor was placed in the standard position, based on the sphincter manometric placement. It was registered where the pH sensor would be positioned if the step-up technique were adopted. To evaluate the positioning suitability, the error was considered to be represented by the difference (in centimeters) between the suitable placement (manometry) and the one that would be adopted in case the step-up technique were adopted. The positioning error was considered rough if it were larger than 2 cm. The most frequent type of error was also analyzed: if above or below the standard position. It was observed that if the step-up technique were adopted, there would be error in the sensor positioning in 945 patients (91.6%). In terms of error degree, there would be a rough error in 597 (63.2%) cases. Concerning the type of error, the sensor would be positioned below the standard place in 857 (90.7%) patients. As to the interference of the position adopted by the patient during the step-up technique, it was observed that there was no significant difference among the groups of study, in any of the analyzed parameters. It was concluded that: 1. the positioning of the pH-meter distal sensor by the step-up technique is not reliable; 2. the step-up technique provides expressive error margin; 3. the most common type of error that such technique mode provides is the placement of the sensor below the standard positioning, which may overestimate the reflux occurrence; 4. there is no influence in the position adopted by the patient during the pH step-up technique procedure, in terms of method efficiency

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